II. — MALADIES DE L’URÈTHRE ET DU MÉAT URINAIRE

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LURÈTHRE ET DU MÉAT URINAIRE 1° Inflammation. — IJrélhrite.

Étiologie. — Les auteurs ont distingué, suivant son étiologie, une uréthrite simple et une uréthrite virulente.

La première variété est très rare et reconnaît pour causes les traumatismes consécutifs soit à des opérations pratiquées sur la vessie ou la région vulvaire, soit à des excitations diverses de l’urèthre (onanisme, introduction de corps étrangers, etc.).

L uréthrite virulente existe rarement isolée et est toujours la conséquence d une inflammation du vagin ou de la vulve propagée par extension. G est donc dans les inflammations spécifiques de la vulve et du

vagin qu il haut chercher les véritables causes de l’uréthrite chez la femme.

Il n est pas rare, cependant, de voir l’inflammation blennorrhagique commencer par 1 urèthre, puis se propager au vagin. La coïncidence de uréthrite et de la vaginite spécifique est un fait presque constant, quoi

qu’en aient dit Bell et Cullerier (1), qui considéraient l’uréthrile blennorrhagique de la femme comme une rareté.

Symptomatologie. — Les symptômes de l’uréthrite chez la femme présentent une certaine analogie avec ceux de l’uréthrite chez l’homme, mais ils sont beaucoup moins intenses, surtout en ce qui concerne la douleur qui est à peu près nulle. Le symptôme principal est une sensation de brûlure dans le canal et au niveau du méat au moment de la miction. Les malades éprouvent du ténesme et de fréquents besoins d’uriner. Ces symptômes appartiennent à la période aiguë ou subaiguë de la maladie; arrivée à l’état chronique, l’affection ne donne lieu à aucun symptôme caractéristique, et sa présence ne peut être constatée que par l’examen local.

Cet examen doit être fait avec soin. Pour bien reconnaître l’uréthrite chronique, il faut préalablement essuyer la vulve, puis introduire l’index dans le vagin, le recourber en crochet et presser l’urèthre d’arrière en avant contre le pubis en suivant la courbure de la symphyse et du canal jusqu’au méat. Le pus qui se montre alors à l’entrée du méat permet d’établir le diagnostic. Il faut, pour que ce mode d’exploration ait de la valeur, que la malade n’ait pas uriné depuis quelque temps.

La coexistence de l’urétbrite et de la vaginite est considérée par tous les auteurs comme la meilleure preuve de la spécificité de ces affections. « Quand l’uréthrite, dit A. Guérin, coexiste avec la vaginite et la vulvite, on peut être sûr qu’elle est le résultat d’une contagion blennorrhagique; quand la vulvite et la vaginite existent sans uréthrile, il y a de grandes présomptions pour que la maladie soit de nature simple. » Nous admettons avec Guérin les présomptions, mais non la certitude qui ne saurait être établie en matière semblable. Jusqu’à ce que les recherches histologiques nous aient fourni un signe caractéristique permettant de distinguer le pus simple du pus blennorrhagique, il sera impossible de se prononcer avec certitude snr la nature des inflammations des organes génitaux de la femme, du moins en ce qui concerne la spécificité.

L’uréthrite chronique est, chez la femme, l'analogue de la goutte militaire chez l’homme et se présente avec des symptômes analogues.

Traitement. — Rien n’est plus rebelle que cette affection, et le nombre des traitements proposés n’a d’égal que leur impuissance.

Il est à peu près démontré que l’emploi du copahu, du cubèbe, du santal et des autres balsamiques est sans action appréciable sur la muqueuse uréthrale de la femme. Il faut donc se borner au traitement local.

Quand l’affection est à l’état aigu, on aura d’abord recours aux bains et lotions émollients, puis aux injections astringentes dans le canal

(1) Traité des affections hlennorrhagiques, p. 205.

uréthral. Nous recommandons particulièrement la cautérisation avec le nitrate d’argent introduit dans l’urèthre. En répétant cette petite opération tous les deux jours, on arrive assez rapidement à modifier l’état de la muqueuse. Il faut aussi conseiller le repos et soustraire la femme aux influences contagieuses et excitantes qui peuvent résulter du coït.

On a également obtenu de bons résultats en introduisant dans l’urèthre des crayons médicamenteux contenant de l’alun, du nitrate d’argent, du sulfate de zinc, etc. Lorsqu’ils peuvent être supportés par les malades, ces crayons constituent un excellent mode de traitement. L eau oxygénée, employée en injections, semble également avoir donné de bons résultats à l’infirmerie de Saint-Lazare.

Un grand nombre de tumeurs peuvent se développer au méat ou dans l’intérieur de l’urèthre. Nous basant sur les caractères anatomiques de ces tumeurs, nous décrirons successivement : Y hypertrophie de la muqueuse, les polypes, les tumeurs vasculaires et le prolapsus.

A. Hypertrophie de la muqueuse. — Elle consiste dans un épaississement de tous les éléments de la muqueuse, portant principalement sur le bord postérieur du méat. La tumeur, ayant l’aspect d’un mamelon rouge vif, parfois recouvert de petites papilles, peut devenir assez volumineuse et former un bourrelet qui fait saillie entre les petites lèvres. Elle atteint parfois, par le frottement et principalement pendant la période menstruelle, un degré de turgescence qui la rend très sensible.

B. Polypes. — Les polypes de l’urèthre peuvent se diviser en deux classes, suivant qu’ils se développent aux dépens des papilles qui avoisinent le méat, ou des follicules qui prédominent à la partie moyenne de la muqueuse. Dans le premier cas, l’excroissance est désignée sous le nom de tumeur papillaire , dans le second, sous celui de tumeur folliculeuse de l’urèthre.

Au début, les tumeurs papillaires ressemblent à des granulations de la conjonctiVe. Elles peuvent occuper toutes les parois de l'urèthre indistinctement; leur volume dépasse rarement celui d’une lentille ou d’un pois ; elles sont quelquefois isolées, mais le plus souvent multiples et présentent une coloration rouge ou violacée. Ces tumeurs sont souvent le siège d’une douleur très vive qu’il faut plutôt attribuer à l’action qu’elles exercent sur les parties voisines , puisque Verneuil n’a pu y découvrir aucun filet nerveux.

Menetrez (1) a décrit sous le nom de tumeur papillaire maligne de 1 urèthre une variété caractérisée cliniquement par la récidive.

Les tumeurs folliculaires sont produites par un accroissement de

(1) Des polypes (le l'urèthre chez, la femme. Thèse de Paris, 1874.

;)10 MALADIKS DISS RÉGIONS.

volume des follicules uréthraux. La tumeur une fois constituée, tantôt se développe sur place, tantôt tend à s’avancer vers le méat : les unes adhèrent par une large base à la muqueuse; Iss autres l’entraînent sous la forme d un pédicule, qui s’effile et qui présente en général le volume ■d une plume de corbeau. Ces tumeurs sont molles, rouges, rarement turgescentes et le plus souvent uniques; elles sont peu douloureuses.

Giraldès a présenté à la Société de chirurgie une tumeur dans le genre de celle que nous venons de décrire. Quelques jours après l’opération, le chirurgien reconnut que l’urèthre était dilaté et que la muqueuse était recouverte d’une masse pulpeuse qui fut excisée. Celle-ci étaittransparen te, gélatineuse, et l’examen microscopique y démontra l’hypergenèse des follicules mucipares.

C. Tumeurs vasculaires. — On peut observer tantôt des tumeurs consistant dans un épaississementde la muqueuse accompagné d’un état variqueux des vaisseaux, tantôt de véritables angiomes, sessiles ou pédiculés. Ces tumeurs sont assez fréquentes; elles siègent ordinairement sur les bords du méat et de préférence sur la paroi inférieure ; quelquefois elles sont cachées dans l’intérieur même du canal; elles sont le plus souvent solitaires et du volume d’un petit pois; leur couleur est variable; tantôt elles sont d’un rouge vif, tantôt d’un rouge brun ou violacé.

Ces tumeurs ont été décrites par Richet sous le nom d’ hémorrhoides ou végétations hémorrhoïdales de l’urèthre. Elles se présentent, en effet, sous l’aspect de franges ou de végétations irrégulièi'es , aplaties, sillonnées de bosselures, et sont adhérentes à la muqueuse par une large base.

Le mode de formation des tumeurs vasculaires est simple. Il comprend deux phases : une première, dans laquelle on observe simplement des végétations vasculaires ressemblant jusqu’à un certain point aux tumeurs hémorrhoïdales de l’anus; une seconde phase, dans laquelle le tissu conjonctif devient le siège d’un développement hypertrophique, à tel point que c’est l’élément conjonctif qui semble, à lui seul, constituer la tumeur.

D. Prolapsus. — C’est une affection très rare et dont on ne possède

Fig. 115. — Tumeur vasculaire de l'urèthre.

qu’un polit nombre d’observations. Quelques auteurs, s’appuyant sur les dispositions anatomiques de la région, contestent même la possibilité d’un prolapsus de la muqueuse uréthrale de la femme. En etfet, l’adhérence de cette muqueuse avec la couche musculeuse sous-jacente ne semble pas permettre son déplacement, et on peut supposer que les cas de prolapsus, cités par les auteurs, se rapportaient à des tumeurs hypertrophiques ayant entraîné la muqueuse.

Diagnostic. — Les principaux états morbides qu’on pourrait confondre avec les tumeurs de l’urèthre sont les végétations, les polypes et le prolapsus de la vessie. Mais le diagnostic peut, en général, être facilement établi à l’aide des caractères que nous avons décrits plus haut et en pratiquant un examen attentif de la région.

Traitement. — L’intervention chirurgicale est presque toujours nécessitée par la tendance de ces tumeurs à augmenter de volume et par la gêne et les inconvénients plus ou moins graves qu’elles entraînent pour la marche, le coït, la miction, etc.

Yidal (de Cassis) a obtenu quelques succès par la méthode d'exsiccation, qui consiste à appliquer une poudre desséchante sur la tumeur (sulfate de cuivre et sabine, parties égales). Ce procédé, qui a l’avantage d’empêcher le développement de la tumeur, peut toujours être employé; mais nous ne pensons pas qu’on puisse compter sur lui pour procurer la guérison définitive.

On devra donc avoir recours à l'ablation ou à la destruction de la tumeur. L’ablation, qui peut être faite par la ligature, se pratique plus aisément à l’aide du bistouri ou des ciseaux qui divisent la base de la tumeur préalablement saisie avec des pinces. On cautérise ensuite la plaie avec du nitrate d’argent ou du perchlorure de fer pour éviter l’hémorrhagie.

La destruction de la tumeur avec le chlorure de zinc ou tout autre caustique devra être employée de préférence pour les tumeurs très vasculaires et implantées par une large base. Lorsque la tumeur est intra-uréthrale, Courty conseille de la broyer avec des pinces à polypes ou à pansement et d’en cautériser ensuite légèrement les débris ou le pédicule, en ayant soin de revenir au besoin plusieurs fois à cette opération.

Alors même que la tumeur siège à une certaine profondeur, on peut encore l’atteindre à l’aide d’un tout petit cautère rougi à la lampe à l’alcool, ou mieux encore en se servant d’un petit galvanocautère; on aura soin de protéger la paroi opposée de l’urèthre à l’aide d une curette de Récamier. Ce procédé, qui est peu douloureux, est très avantageux lorsque les tumeurs n’ont pas atteint un grand développement.

3° Rétrécissements de l’urèthre.

Cette affection est passée sous silence dans les traités de gynécologie.

Cependant les observations publiées dans ces dernières années et notre expérience personnelle nous permettent d’affirmer que le rétrécissement uréthral, sans être fréquent, est moins rare chez la femme que ne le ferait supposer le silence des auteurs.

Un mémoire de Newmann (1), paru dans les Archives générales , une thèse récente de Fissiaux (2), et plusieurs observations publiées dans la presse médicale nous ont fourni d’utiles documents sur cette question.

Étiologie. — La plupart des rétrécissements uréthraux de la femme sont organiques et reconnaissent pour cause des opérations intempestives pratiquées à la vulve, des brûlures accidentelles, des cautérisations trop énergiques du canal ou du méat, et plus fréquemment encore les altérations résultant de néoplasmes, tels que le lupus ou le cancer.

En outre Churchill a décrit un rétrécissement essentiel ou spasmodique, et Newmann a rapporté des cas où l’obstacle à la miction était passager et ne semblait nullement lié à une lésion organique. Nous pensons que les faits de ce genre sont nombreux et que les rétrécissements sont le plus souvent passagers et rentrent dans la catégorie des cas observés après l’accouchement et dans d’autres circonstances pathologiques.

Traitement. — Nous n’avons à nous occuper au point de vue chirurgical que des rétrécissements organiques et persistants. Newmann a employé avec succès l’électrolyse dans quatre cas. Voici comment Fissiaux propose de procéder: on introduit dans l’urèthre une petite bougie métallique terminée par une portion conique de 2 millimètres de large et communiquant par le pôle négatif avec une pile au bisulfate de mercure. La tige communiquant avec la partie conique doit être recouverte d’une couche isolatrice afin de préserver les parois de l’urèthre. Le pôle positif, formé d’une plaque métallique, recouverte de peau de chamois imbibée d’eau salée, doit être appliquée sur la région lombaire de la patiente.

L'uréthr otomie et la dilatation brusque ontété proposées et pratiquées. Mais nous pensons que ces procédés doivent être réservés pour les cas où les moyens ordinaires de traitement auraient échoué.

Parmi ceux-ci nous donnons la préférence à la dilatation graduelle. On la pratiquera à l’aide de bougies dont on augmentera progressivement le volume, comme dans la cure des rétrécissements chez l’homme. On peut encore employer à cet effet la tige de laminaire, mais il arrive souvent que la patiente ne peut tolérer le corps étranger dans l'urèthre un temps assez long pour obtenir la dilatation nécessaire.

4° Dilatation de l’urèthre (Uréthrocèle. — Poches urineuscs).

Cette affection, qui paraît assez rare, si l’on en juge par le silence que

(1) Traduit par Lutaud, décembre 1875

(2) Thèse de Paris, 1879.

gardent à son sujet les auteurs classiques, est caractérisée par la présence sur le trajet de l’urèthre d’une poche liquide, en communication avec ce canal et donnant accès à l’urine. Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine de 1880, j’ai rassemblé les quelques faits publiés, se rapportant à cette affection, dont j’ai pu observer pour ma part deux exemples.

Ainsi que je l’ai dit, l’uréthrocèle vaginale consiste dans une sorte de diverticule de l’urèthre donnant accès à l’urine et comparable aux poches urineuses que l'on observe assez fréquemment chez l’homme.

La dissection n’a pas encore permis de déterminer si la cavité anormale est constituée par une dilatation partielle de l’urèthre, comprenant sa paroi inférieure tout entière, ou s’il s’agit d’une cavité accidentelle, creusée dans l’épaisseur des tissus péri-uréthraux , et communiquant avec l’urèthre à travers une perte de substance de sa paroi inférieure.

Ces deux variétés semblent pourtant exister, d’après les rares faits publiés, et si dans une observation de G. Simon, peut-être dans deux autres faits de Foucher et de Gillette, on peut admettre la dilatation sacciforme de l’urèthre, il n’en est certainement pas de même dans les observations de Priestley, de Lawson Tait et dans celles qui me sont personnelles; car, dans ces derniers cas, la poche urineuse communiquait avec l’urèthre par un orifice relativement étroit, au delà et en deçà duquel l’urèthre conservait son calibre normal.

Relativement à la pathogénie de l’uréthrocèle, les avis des auteurs sont partagés. Tandis que L. Tait pense qu’il s’agit d’une disposition congénitale, ce qui paraît inadmissible pour la plupart des cas, Priestley explique la formation de la poche urineuse par l’ouverture dans l’urèthre d’un kyste voisin, dans la cavité duquel l’urine aurait ensuite pénétré. Cette étiologie, qui semble possible, d’après un seul fait où l’ouverture d’un kyste dans' d’urèthre a été réellement constatée, reste absolument exceptionnelle.

Dans la majorité des cas, il semble que l’affection soit le résultat d’une lésion accidentelle de la paroi inférieure de l’urèthre, dans la production de laquelle la grossesse et l’accouchement ont eu le plus souvent une large part. En effet, dans presque tous les cas, il s’agit de femmes ayant eu un ou plusieurs enfants, et c’est à la suite des couches que les premiers sympLômes de la maladie se sont manifestés.

On peut donc supposer que, pendant le travail de l’accouchement, lors du passage de la tête du fœtus, il s’est produit unelésion de l’urèthre, consistant soit dans une compression, un tiraillement du canal, déterminant un affaiblissement, un relâchement de la paroi inférieure de 1 urèthre, d où résulte la dilatation simple; soit une éraillure, une déchirure limitée de cette même paroi, permettant la sortie de quelques gouttes d urine et donnant lieu peu à peu à la formation d’une poche urineuse, comme on 1 observe chez l'homme.

Symptomatologie. Les malades accusent parfois de la gène, de la douleur dans la miction, le plus souvent une légère incontinence après a\oii uiinc, lorsqu elles restent longtemps debout, qu’elles font un effort ou pendant le coït; dans le cas de G. Simon il existait une incontinence d urine complète. Enfin, chez l’une des malades que j’ai observées, il se pi oduisait de temps en temps des crises douloureuses extrêmement pénibles, qui semblaient coïncider avec l’état de réplétion de la poche.

Par 1 examen direct, on trouve sur la paroi antérieure du vagin et sur le trajet de l’urèthre, une tumeur plus ou moins volumineuse, hémisphérique, recouverte par la muqueuse vaginale, rénitente, fluctuante, susceptible de diminuer ou même de disparaître complètement par la compression. Cette manœuvre fait sortir par le méat une quantité variable d’urine, plus ou moins mélangée de pus.

Le cathéLérisme montre que ceLle poche est en communication avec l’urèthre, tantôt se continuant avec lui sans ligne de démarcation et constituant une véritable dilatation du canal, tantôt, au contraire, formant une cavité plus isolée, ne communiquant avec le canal que par un orifice plus ou moins étroit, dans lequel on ne parvient pas toujours du premier coup à insinuer la sonde ( poche urineuse proprement dite).

Diagnostic. — Grâce à ces symptômes, il sera le plus souvent facile de reconnaître la véritable nature de l’affection et de la distinguer d’une cystocèle vaginale, avec laquelle elle présente à priori une certaine analogie. Le siège de la tumeur qui dans un cas répond â l’urèthre, et dans l’autre est placée plus en arrière, la possibilité de vider le contenu de la Lumeur dans l’urèthre, lorsqu’il s’agit d’une poche urineuse ou d’uno simple dilatation sacciforme du canal, symptôme qui manque dans la cystocèle; enfin les renseignements fournis parle cathétérisme, préviendront toute erreur de la part du chirurgien.

Il sera encore plus aisé d’établir le diagnostic différentiel avec un simple kyste du vagin, en raison de son indépendance et de l’absence de communication avec l’urèthre.

Traitement. — Une opération est seule capable de guérir l’urétbrocèle, et la guérison a suivi, dans tous les cas, l’intervention chirurgicale. Celleci me paraît devoir varier suivant la nature de l’affection. S’il s’agit d'une dilalaLion sacciforme de l’urèthre, après avoir incisé la tumeur sur la ligne médiane, on réséquera de chaque côté un lambeau semi-elliptique de la paroi uréthrale et on réunira les bords de la solution de continuité sur la ligne médiane.

S’agit-il d’une poche urineuse? L’incision simple, soit avec le bistouri, soit avec le thermocautère, ainsi que je l’ai fait dans les cas qui me sont personnels, me paraît suffisante. Par suite du bourgeonnement et de la rétraction des parois de la cavité, l’orifice de communication avec l’urèthre se ferme en même temps que la poche accidentelle s’oblitère. L’usage de la sonde pour vider la vessie, indispensable dans la première opération, n’est même pas nécessaire dans la seconde.

VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DE L’tlttÈTHKE

Les divers vices de conformation de l’urèthre de la femme qui ont été signalés n’ont guère d”intérêt qu’au point de vue de la tératologie; tels sont les cas d'absence totale ou partielle de l’urèthre, de duplicité de ce canal, etc. Nous dirons seulement quelques mots de Y imperforation du méat urinaire qui peut exiger l’intervention chirurgicale.

L’ imperforation du méat urinaire, qui se rencontre d’ailleurs rarement, se reconnaît peu de temps après la naissance; les cris, l’agitation de l’enfant et l’absence de l’urine sur les langes attirent l’attention du côté des organes génitaux et amènent à constater l’imperforation.

Le plus souvent l’obturation est due à la présence d’une membrane très mince à l’orifice de l’urèthre, et il suffit de l’inciser pour rétablir le cours de l’urine. Il faut avoir la précaution de maintenir l’ouverture dilatée à l’aide d’une petite bougie en gomme, jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète.