LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU VAGIN

§ — Maladie* inflammatoires du vagin.

Les phlcgmasies de la muqueuse vaginale sont fréquentes et présentent des symptômes variables, en rapport avec l’intensité de l’inflammation.

ous étudierons successivement la vaginite aiguë et chronique, puis nous donnerons une description succincte de la vaginite diphthéritique, de la gangrène et des abcès du vagin.

Bureaud, Essai sur la leucorrhée vaginale. Paris, 1834. - Robert, Mémoire sur l inflammation des follicules du vagin {Archives générales de médecine, août 18 i l). — Deville, De la vaginite granuleuse (Archives générales de médecine, juillet et août 1844). — Oldham, Folliéular affection of llie vagina {Lancet, mai 1866). — Hii.derrand, Sur une forme particulière de la vaginite {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 16 octobre 1868).

1° Vaginite aiguë. — Leucorrhée vaginale. — Vaginite blennorrhagique.

Nous réunissons dans une description commune ces différents étals morbides, qui sont généralement séparés dans les ouvrages classiques. Le diagnostic de la vaginite simple aiguë et de la vaginite blennorrhagique est extrêmement difficile à établir, et, lorsque le médecin ignore les commémoratifs, rien dans les lésions, les symptômes ou la marche de la maladie ne peut faire distinguer ces deux variétés.

Etiologie. — La vaginite aiguë peut succéder aux diverses irritations, de quelque nature qu’elles soient, portées sur le vagin; tels sont l’introduction et le long séjour de pessaires, les excès de coït, les pratiques lascives; enfin la vaginite réelle parfois de l’extension au vagin d’une inflammation vulvaire. L’action de ces causes est plus ou moins favorisée par l’état général des malades ; les individus lymphatiques étant, comme on le sait, particulièrement sujets aux affections catarrhales.

Valleix (1) remarque avec raison qu’il est assez rare que les traumatismes agissent avec un suffisant degré d’intensité sur les parois du vagin pour déterminer leur inflammation, et il en conclut que la vaginite simple aiguë , la vaginite non vénérienne, est une affection relativement rare, beaucoup plus rare que la vulvite de même nature, par la raison que la vulve est presque uniquement exposée aux violences, et que, dans les cas mêmes où leur action se porte sur le vagin, celui-ci, plus extensible, leur échappe plus facilement. Nous adoptons cette manière de voir, et nous pensons que la cause la plus fréquente de la vaginite aiguë est le contact du pus blennorrhagique. 11 est cependant incontestable que la vaginite peut exister à l’état idiopathique, et sans qu’aucune cause traumatique ou virulente explique son apparition.

Symptomatologie. — L’affection débute souvent par du prurit, accompagné de vives démangeaisons. Les malades éprouvent ensuite une sensation de chaleur, de cuisson, de pesanteur et de plénitude dans le vagin. Si la phlegmasie est intense, la douleur apparaît et se fait sentir jusque vers les cuisses et l’abdomen. Le plus souvent on observe concurremment les symptômes d’une cystite plus ou moins intense.

Les lésions inflammatoires sont quelquefois assez étendues pour occasionner des symptômes généraux : lièvre, douleurs lombaires, etc., et pour faire soupçonner une affection plus ou moins grave des organes abdominaux.

(I) Guide du médecin praticien, 5e édit., I. Vr p. 22.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Dl.)

Les parties génitales sont d’abord sèches, luisantes et gonllées, puis on observe, au bout de deux ou trois jours, un écoulement d’abord muqueux ou muco-purulent, puis franchement purulent. Tyler Smith (1) a considéré cet écoulement comme formé par des débris épithéliaux au milieu d’un plasma acide; mais cette opinion est combattue par plusieurs histologistes, qui ne voient aucune différence appréciable entre le pus de la vaginite et celui produit par les autres maladies inflammatoires des muqueuses. Donné y a signalé un animalcule infusoire, le trichomonas vaginalis. Quoi qu’il en soit, on trouve un mélange de globules de pus avec des débris d’épithélium lorsque l’écoulement dure depuis un certain temps.

Aussitôt que l’écoulement est franchement établi, la douleur locale et les symptômes inflammatoires diminuent.

L’examen au spéculum, difficile à cause de la douleur, n’est nullement nécessaire pour établir le diagnostic; on trouve le calibre du vagin très diminué et la membrane muqueuse tuméfiée. Cette dernière présente une coloration rouge vif, pouvant aller jusqu’au violet foncé. Au toucher, on sent de la chaleur, la muqueuse est boursouflée et les grandes lèvres sont généralement le siège d’un œdème plus ou moins considérable.

Le diagnostic différentiel de la vaginite simple et de la vaginite blennorrhagique est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible. On admet cependant que, toutes choses égales d’ailleurs, les symptômes sont moins intenses et ont une durée moins longue dans la vaginite simple. En outre, l’inflammation blennorrhagique se termine rarement sans passer à l’état chronique ; la vaginite simple, au contraire, peut guérir rapidement sans passer par la chronicité. On a prétendu également que, dans la vaginite spécifique, il existe constamment des érosions sur la muqueuse, et plus spécialement sur le col utérin; cette opinion, émise par Ricord, est combattue par un grand nombre de gynécologistes, et nous n’avons pu nous-même le constater que très rarement.

Le diagnostic de la vaginite simple et de la leucorrhée u térine est moins difficile. En premier lieu, l’examen du col utérin avec le spéculum peut fournir des indices précieux. Dans les cas où cet examen n’est pas possible, soit à cause de la douleur qu’il provoque, soit à cause de la résistance des malades, on aura recours aux signes suivants, qui ont été fournis par Donné et Robin. Dans la vaginite, l’écoulement a une réaction acide, tandis que dans la leucorrhée utérine il est alcalin. Les Allemands et Ch. Robin (2) ont en outre signalé dans la vaginite, qu’elle soit blennorrhagique ou simplement inflammatoire, la présence de

(1) Cite par Churchill, traduction française, p. 132.

(2) Histoire naturelle des végétaux parasites nui croissent sur l’homme et sur les animaux. Paris, 1813, p. 315.

MALADIES IHCS RÉGIONS, nombreux cryptogames el cl infusoires désignés sous le nom de trichomonas. Donné (1) a également trouvé dans le pus de la vaginite le leptothrix vaginalis, qui présente une grande analogie avec le leptotlirix buccalis, trouvé par Leber et llottcnstein (2) dans certaines affections de la bouche.

Traitement. Quelques auteurs conseillent de pratiquer au début, lorsque les phénomènes inflammatoires sont très prononcés, une saignée générale; mais cette pratique n’est pas nécessaire, et il suffit, lorsque 1 inflammation est intense et s’accompagne de réaction fébrile, d appliquer quelques sangsues autour de la vulve ou sur l’hypogastre. Dans tous les cas, on prescrira le repos absolu, un-régime sévère, l’usage de boissons délayantes, des bains entiers ou des bains de siège tièdes et émollients. Lorsque la vulve est très enflammée et douloureuse, on conseillera l’application de cataplasmes émollients sur les cuisses, le basventre et la région périnéale. On peut également combattre les douleurs par des lavements émollients et laudanisés. i

L isolement des surfaces doit être pratiqué avec les ab s ornants de diverses natures qui sont à la disposition du médecin : charpie, linges fins, poudre de lycopode, de bismuth, etc. Ricord a insisté sur l'isolement qu’on peut obtenir au moyen du tamponnement avec la charpie, et il préconisait l’emploi de tampons trempés dans un glycérolé au tanin. Mais ces procédés se rattachent surtout au traitement de la vaginite chronique, el nous y reviendrons un peu plus loin.

2° Vaginite chronique. — Leucorrhée vaginale chronique.

A toutes les périodes de leur existence les femmes sont exposées à la leucorrhée vaginale, qui n’est autre chose qu’une vaginite chronique. Churchill a prétendu que cette affection était plus fréquente pendant la période cataméniale, mais c’est là une assertion qui est loin d’être justifiée.

Étiologie. — Ainsi que nous l’avons dit plus haut, la vaginite chronique succède généralement à la vaginite aiguë. Mais il n’est pas rare de voir la leucorrhée vaginale survenir chez des femmes qui n’ont jamais eu d’état inflammatoire aigu. C’est surtout chez les personnes lymphatiques et scrofuleuses que surviennent ces écoulements chroniques.

Parmi les causes qui entretiennent la vaginite, il faut citer : le coït trop fréquemment répété, les accouchements fréquents, la présence d’un corps étranger (pessaire) dans le vagin ou les organes voisins, les déplacements de l’utérus, etc. Mais l’étiologie de la vaginite chronique est le plus souvent liée à la constitution de l’individu et les femmes chlorotiques et scrofuleuses y sont plus particulièrement sujettes.

(1) Cours de microscopie, 1844, p. 157.

{‘i) Untersuchungen ïiber die Caries der Zaline. Berlin, 18C7.

Symptomatologie. — Les caractères de l’écoulement sont variables : tantôt celui-ci est jaune, verdâtre et abondant, comme dans la vaginite aiguë ; tantôt il est incolore, crémeux ou blanchâtre. 11 est d’une réaction acide et ordinairement sans action sur les parties environnantes. En général l’écoulement incolore constitue un signe favorable.

3 La douleur éprouvée par les malades est à peu près nulle et il n’existe que rarement des troubles du côte de la vessie et du rectum. Cependant, lorsque l’écoulement est très ancien et très intense, les malades accusent de la pesanteur dans les cuisses, le dos et les reins, en môme temps que des tiraillements dans la région abdominale.

Le spéculum fournira des indications utiles pour le diagnostic. Il permettra de constater une coloration plus intense de la muqueuse vagi-

nale et la présence de granulations rougeâtres, d’un diamètre variant d’un demi-millimètre à 2 millimètres. Ces petites saillies, qui constituent le signe caractéristique de la vaginite chronique, ont le plus souvent la forme d’une demi-sphère adhérente par la base, mais elles acquièrent quelquefois un plus grand développement, et on peut alors les sentir par le toucher. Ces granulations, qui ont une certaine importance pour le diagnostic de la vaginite chronique, manquent cependant dans un grand nombre de cas.

La marche de la vaginite chronique n’a rien de régulier et est le plus

souvent influencée par l’état général de la malade.

La durée est illimitée et l’on voit la maladie se perpétuer pendant des années. Il ne faut pas en espérer la guérison spontanée. La marche, la fatigue, les excitations sexuelles, peuvent provoquer des exacerbations et transformer la vaginite chronique en une vaginite aiguë.

Diagnostic. — Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit à propos de la vaginite aiguë. Il est, en effet, impossible de distinguer, d’après les symptômes et l’écoulement, si l’affection est spécifique ou simplement inflammatoire. La solution de cette question a cependant une importance énorme au point de vue de la contagion. On s’est, en effet, demandé si l’écoulement leucorrhéique simple pouvait déterminer la gonorrhée ou l’uréthrite chez l’homme. Les opinions les plus contradictoires ont été émises à ce sujet. Un grand nombre d’auteurs pensent que la vaginite non vénérienne ne peut jamais communiquer à l’homme aucun écoulement; mais tous les cliniciens ont observé chez l’homme des uréthrites survenues à la suite d’un coït avec une femme présentant une leucorrhée vaginale.

Beaucoup de pathologistes, distinguant chez l’homme l’uréthrite simple de l’uréthrite blennorrhagique, pensent que la première affection peut prendre naissance soit spontanément, soit à la suite du coït avec une femme leucorrhéique, et que la seconde ne peut se manifester qu’à la suite du contact direct avec le virus blennorrhagique.

11 est impossible de trancher aujourd’hui cette question, qui sera peutêtre résolue un jour par la découverte d’un microbe spécifique de la

° — MALADIES DES DÉGIONS.

blennorrhagie. Nous pensons cependant que, s’il est extrêmement rare d observer chez l’homme une uréthrile aiguë sans coït infectant il est cependant possible d’admettre une uréthrite simple aiguë, survenant en dehors de toute cont&gion blennorrh&gicjue.

Traitement. — La médication antiphlogistique, qui convient quelquefois à la vaginite aiguë, est c.onlre-indiquée dans la vaginite chronique. Le traitement de cette affection doit s’adresser tantôt à l’état local, tantôt à la diathèse qui a occasionné ou qui entretient la maladie.

A. Traitement local. On se trouve bien, dans un certain nombre de cas, des tampons de charpie, d’ouate, renfermant dans leur intérieur de la poudre d’alun ; ces tampons restent en place plusieurs jours. On pourra de même se servir d’autres substances absorbantes et isolantes, telles que la poudre de bismuth.

Dans d’autres cas. on donnera la préférence aux injections vaginales. On emploiera d'ahord des injections astringentes à l’alun, au sulfate de zinc, à l’acétate de plomb. Si la maladie persiste, il sera préférable de faire usage d’une forte solution de nitrate d’argent avec laquelle on touche les points enflammés de la muqueuse vaginale en s’aidant du spéculum. Dans les cas rebelles, Aimé Martin propose un procédé énergique qui donne d excellents résultats. On fait pénétrer dans le vagin un spéculum de Fergusson dans lequel on place une solution de nitrate d argent (sel et eau distillée à parties égales). On relire lentement 1 insti ument en barbouillant avec un balai de charpie les parois depuis le col jusqu’à la vulve. Dans les cas où la maladie s’est localisée dans les follicules, le même auteur s’est bien trouvé d’y injecter une solution de nitrate d'argent, au moyen de la seringue de Pravaz.

B. Traitement général. — L’opium à petites doses a été préconisé à cause de sa propriété de diminuer les sécrétions, mais nous ne saurions conseiller l’usage de ce médicament. Il en est de même des balsamiques (copahu, cubèbe, etc.), dont Futilité est fort contestable, malgré leur action sur les muqueuses.

Lorsque la leucorrhée sera entretenue parla débilité constitutionnelle, on aura recours aux reconstituants habituels : quinquina, iodure de fer, bains de mer, hydrothérapie, etc.

3° Vaginite tlipliUiéritiquc.

La vaginite diphlliéri tique, longuement décrite dans les ouvrages classiques, est peu fréquente et rentre dans le cadre des affections générales. Nous n’en ferons donc qu’une courte mention.

La diphthérite du vagin est extrêmement rare en tant qu’affection idiopathique. Elle s’observe quelquefois après l’accouchement, pendant le cours de la péritonite et de la pyohémie puerpérales. Elle règne alors épidémiquement dans les Maternités et se présente avec des caractères e x c epl ionnellemenl graves.

L’affection décrite par Barnes (4) sous le nom de vaginite diphthéritique n’appartient pas certainement à la diphthérie. Dans cette allection la muqueuse est couverte de pellicules ou de flocons blancs, très friables, qui se desquament rapidement et se renouvellent avec une grande facilité. Il s’agit là d’un état inflammatoire analogue à l'angine pultacée. Nous pensons qu’elle serait mieux désignée sous le nom de vaginite pseudo-diphthéritique. Cette forme de vaginite ne s’accompagne pas de symptômes fébriles très marqués; elle est exactement limitée à la muqueuse et les pellicules sont presque uniquement formées de cellules épithéliales agglomérées. La formation de ces pellicules semble due simplement à l’excès relatif des cellules sur le mucus.

Le traitement de la vaginite diphthéritique ne présente du reste pas de particularités notables et ne diffère en rien de celui de la diphthérie siégeant sur d’autres points de l’organisme.

4° Gangrène du vagin.

Ce que nous avons dit pour la diphthérie s’applique à la gangrène du vagin, affection qui ne s’observe que très rarement d’emblée; lorsqu’elle survient, elle est presque toujours consécutive à la gangrène de la vulve ou de l’utérus.

Étiologie. — Les auteurs ont rapporté des observations dans lesquelles la simple présence d’un pessaire dans le vagin a pu produire la gangrène. Nonat (2) cite le cas d’une femme âgée de quarante ans, qui fut admise à la Charité pour une métrite interne avec abaissement de l’utérus. Sur les conseils d’un médecin, elle portait un pessaire ; mais cet instrument ayant occasionné des douleurs intolérables, Nonat le retira et put constater nne gangrène du vagin. La malade succomba après avoir présenté tous les symptômes d’une périLonite suraiguë.

De même que pour la gangrène de la vulve et de la vessie, les causes les plus fréquentes de la gangrène du vagin résident dans le traumatisme et se rattachent à l’obstétrique. Le plus souvent, en effet, la gangrène du vagin est due à un accouchement laborieux, à la compression produite par la tête dans le détroit inférieur, à l’emploi parfois intempestif du céphalotribe, du forceps ou de tout autre instrument.

Symptomatologie. — Les symptômes de la gangrène vaginale ne diffèrent pas de ceux de la gangrène de la vulve dont nous avons donné plus haut la description. Les lésions de continuité qu’elle entraîne sont cependant plus étendues et donnent lieu à des conséquences beaucoup plus graves. Nous verrons plus loin, en étudiant l’étiologie des fistules vésico-vaginales, que ces affections sont presque toujours dues à la gangrène du vagin survenant pendant ou après le travail. Ajoutons qu’il

(1) Traité clinique des maladies des femmes, traduction Cordes. Paris, 1876, p. 725.

(2) Maladies de l’utérus, 2e édit., p. 138.

n est pas rare de voir la gangrène du vagin donner lieu à des symptômes inflammatoires rapidement mortels.

Traitement. — Les indications que nous avons données pour la gangrène de la vulve peuvent être rappelées ici. En raison du peu d’épaisseur des parois vaginales et de la proximité d’organes importants, il ne laut pas songer à circonscrire le travail de mortification par des moyens chirurgicaux. 11 faut favoriser autant que possible l’élimination des eschares et des autres produits pathologiques par des injections désinfectantes. Dans les cas où la maladie suit une marche favorable, il importe de surveiller attentivement le travail de réparation, afin de prévenir la formation de brides et de cicatrices vicieuses. C’est là en effet une complication fréquente, contre laquelle le chirurgien doit toujours être en garde. Nous verrons plus tard les moyens à employer contre cet accident, lorsqu’on n’a pu l’éviter.

5° Abcès du vagin.

Ces abcès, qui sont assez fréquents, peuvent occuper tous les points du conduit vaginal ; mais on les observe plus particulièrement sur les parois antérieure et postérieure et dans le voisinage de la vulve.

Etiologie. — Les abcès du vagin peuvent être spontanés, mais ils sont le plus souvent consécutifs à une vaginite aiguë. L’inflammation des follicules mucipares de la muqueuse vaginale nous paraît devoir figurer au premier rang parmi les causes occasionnelles de ces abcès. Nonat, qui leur a le premier consacré un article spécial, les attribue souvent au traumatisme. Cette opinion ne nous paraît pas justifiée.

Symptomatologie.— Au début on observe les symptômes de la vaginite aiguë. Les malades accusent une sensation de chaleur et de plénitude, bientôt suivie de douleurs lancinantes, irradiant dans le bassin, les régions inguinales et le rectum. Ces douleurs sont presque toujours accompagnées de ténesme vésical et rectal. Les mouvements et la marche sont difficiles, la miction et la défécation sont extrêmement pénibles. Parfois il existe de la rétention d’urine.

Le toucher vaginal permet de constater la présence d’une tumeur, de grosseur variable, qui forme une saillie et obstrue le conduit vaginal, et qui donne aisément la sensation de fluctuation. L’examen au spéculum est douloureux et devra être évité; on pourra cependant, avec le spéculum de Sims, examiner la paroi vaginale sans comprimer l’abcès.

Le diagnostic a quelque importance. Il ne faut pas confondre les abcès limités au vagin et s’y formant d’emblée avec les fusées purulentes provenant d’inflammation des régions voisines et notamment de phlegmons péri-utérins. La marche des symptômes est bien différente dans les deux cas. Les abcès du vagin ne donnent généralement pas lieu à de graves accidents généraux, tandis que les phlegmons péri-

utérins sont toujours accompagnés de l’ensemble des symptômes qui caractérisent les affections aiguës de l’appareil utérin.

Les tumeurs kystiques qu’on observe parfois dans la région vulvovaginale pourraient donner lieu h des erreurs de diagnostic et être confondues avec des abcès du vagin, quoique ceux-ci s’accompagnent de phénomènes douloureux qui manquent dans les kystes. C’est là du reste une erreur qui ne peut entraîner aucune conséquence grave.

Traitement. — Il faut se hâter d’ouvrir les abcès du vagin lorsqu’ils sont bien constatés, dans la crainte de les voir se frayer un chemin dans la vessie ou le rectum. On prendra ensuite les mesures antiseptiques habituelles, en pratiquant de fréquentes injections phéniquées ou boriquées.

Il n’est pas rare de voir les abcès récidiver fréquemment en un môme point. Dans ces cas, l’abcès reconnaît pour point de départ un follicule kystique du vagin. Il convient, dans ce cas, d’exciser la poche où se collectionne le pus afin d’empêcher la récidive.

§ II. — Tumeurs du vagin.

Les tumeurs du vagin sont rares et nous n’aurons à décrire que trois variétés : les kystes, les tumeurs polypeuses et le cancer.

1° Kystes.

Ces tumeurs, décrites par Huguier sous le nom de kystes muqueux folliculaires du vagin , ont généralement pour point de départ les follicules superficiels et profonds contenus dans la muqueuse vaginale.

D’après leur situation, ces kystes ont été divisés par A. Guérin en deux catégories : les kystes superficiels et les kystes profonds.

Les premiers se rencontrent le plus souvent près de l’orifice inférieur du vagin, et sur sa partie antérieure ou latérale, dans le voisinage de la vulve. Ils sont simples ou multiples; ils présentent une forme sphérique et leur volume dépasse rarement celui d’une petite noisette. Leur contenu est un liquide lilant et visqueux.

Les kystes profonds siègent habituellement sur la paroi antérieure du vagin, mais plus près de l’orifice utérin. Ils sont le plus souvent uniques et peuvent acquérir le volume d’un œuf de poule. Sessiles au début, ces kystes deviennent parfois pédiculés, s’allongent en môme temps qu’ils augmentent de volume et viennent se présenter à l’orifice vulvaire. Ils sont généralement opaques et contiennent, comme les kystes superficiels, une matière gélatineuse et filante.

Les kystes superficiels se développent dans les glandes munies d’un canal excréteur qui se rencontrent à la surface libre de la muqueuse vaginale ; les kystes profonds prennent naissance dans les glandes closes siluées entre la muqueuse et le tissu sous-jacent.

Diagnostic. A cause de leur volume parfois considérable, les kystes profonds peuvent quelquefois être confondus avec des tumeurs utérines qui feraient saillie dans le vagin. La ponction pourra cependant éclairer le diagnostic, car les kystes séreux, sanguins ou purulents, qu’on peut rencontrer dans le voisinage du vagin, ont une forme moins régulière et ne contiennent pas de liquide visqueux.

Les kystes de la paroi antérieure du vagin pourraient être confondus

à un examen superficiel avec la cystocèle. Outre les caractères qui leur sont propres, il suffit de rappeler que ces kystes sont irréductibles, tandis que la cystocèle disparaît par la pression.

Traitement. — Pour les kystes superficiels peu volumineux, il suffit d’inciser le sac et de cautériser la cavité avec le crayon de nitrate d’argent. Les kystes profonds seront d’abord ponctionnés, puis on pratiquera l’énucléation de la poche à l’aide de ciseaux ou du bistouri. Si la tumeur est pédiculée, on peut la faire disparaître soit en appliquant une ligature, soit plus simplement en pratiquant l’excision avec les ciseaux.

2° Polypes.

Ils sont rares et la science n'en possède qu’un petit nombre d’observations. Les variétés qu’on a rencontrées jusqu’à présent sont des polypes muqueux et des polypes fibreux. Ils sont le plus souvent pédiculés; leur point d’insertion est variable et a lieu tantôt sur la paroi postérieure du vagin, tantôt sur la paroi antérieure.

Symptomatologie. — En général, les polypes du vagin ne déterminent d’autres symptômes que la gêne qui résulte de leur présence. Cependant, lorsqu’ils sont volumineux, ils occasionnent un écoulement fétide et donnent lieu à des troubles plus ou moins graves des fonctions génito-urinaires. Les malades ressentent une sensation de pesanteur d;ms le vagin, des envies fréquentes d’uriner, des alternatives de constipation et de diarrhée. Ces symptômes sont encore plus prononcés lorsque, comme dans une observation rapportée par Mac-Clintock, la tumeur fait saillie à l’orifice vulvaire. Churchill cite un cas de polype du vagin assez volumineux pour devenir un obstacle à l’accouchement.

Traitement. — Lorsque le polype est peu volumineux et supporté par un pédicule étroit, on peut en pratiquer simplement l’excision avec des ciseaux, en prenant les précautions nécessaires contre l’hémorrhagie.

MALADIES DES OllGANES GÉNITAUX. DE LA FEMME. 527

Mais, lorsqu’il acquiert un certain volume, il faut employer l’écraseur linéaire, la ligature extemporanée ou le thermocautère, Ges procédés, qui n’exposent pas à l'hémorrhagie, doivent être préférés à l’excision.

3" Cancer.

Le cancer du vagin est le plus souvent une extension du cancer de la vessie, du rectum ou de l’utérus. On a cependant exagéré la rareté du cancer primitif du vagin, car Rondot (i) en a pu réunir sept observations chez des malades qui toutes avaient dépassé l’âge de quarante ans.

Il est d’ailleurs rare que le chirurgien assiste à la première période du développement du cancer primitif du vagin. Les malades se plaignent d’abord d’un écoulement fétide, qui devient plus tard légèrement sanguinolent. Le toucher révèle un certain degré d’induration dans les tissus et c’est généralement lorsque l’allection est avancée et que les ganglions sont envahis, que le chirurgien peut établir son diagnostic. Le plus souvent le néoplasme occupe une partie assez étendue du conduit vaginal, lorsque les malades sollicitent l’intervention du chirurgien.

Parfois le cancer du vagin précède ou suit le cancer de la vulve, que nous avons décrit plus haut, et qui, par sa situation, appelle plus rapidement l’attention.

Rondot distingue dans le cancer vaginal trois formes, qui peuvent se combiner ou rester isolées : la forme végétante, la forme infiltrée , diffuse et enfin la forme globuleuse ou nodulaire , donnant lieu à de véritables tumeurs. Ces diverses formes peuvent aboutir à l’ulcération et donner lieu à des pertes de substance irrégulières, déchiquetées, parfois superficielles et peu étendues, souvent larges et profondes et à fond grisâtre.

Un des symptômes les plus constants, lorsque la maladie est avancée, consiste dans un rétrécissement notable du vagin et un engorgement des ganglions lombaires.

Comme symptômes fonctionnels, on observe souvent des douleurs locales, vives et lancinantes, des douleurs extensives, sourdes et conti-

nues, une rachialgie précoce, des hémorrhagies venant du vagin ou tenant à des troubles menstruels.

Les accidents de voisinage, qui portent surtout sur la vessie et le rectum, sont extrêmement graves ; on observe des adhérences du vagin a\ec ces organes, qui finissent presque toujours par être envahis.

Diagnostic. En se reportant à l’article que nous avons consacré plus haut à 1 esthiomène de la vulve, on comprendra les difficultés que 1 on peut éprouver pour distinguer cette affection du cancer du vagin, du moins pendant sa première période. A une époque plus avancée de la maladie, les troubles fonctionnels qui ne tardent pas à survenir, 1 existence d engorgements ganglionnaires profonds, la rapidité de la

(1) Gazelle hebdomadaire, 1875, u“» U, 15 et IG.

marche, la cachexie, tous les signes enfin qui appartiennent au cancer en général, permettent d'établir plus facilement le diagnostic.

Traitement. — Comme pour le cancer de la vulve, l’extirpation de la tumeur constitue le seul moyen curatif à employer; mais ce moyen ne peut être effectif et prolonger l’existence des malades qu’à la condition d’ètre appliqué pendant la première période de la maladie. On ne devra donc pas hésiter à opérer dès le début et aussitôt que le diagnostic aura été établi. On emploiera selon les cas l’écrasement linéaire, la ligature galvanocaustique ou l’excision, en prenant les précautions nécessaires pour éviter la rétraction cicatricielle, les adhérences et surtout le rétrécissement du vagin, du rectum et de l’urèthre. On introduira à cet effet des bougies et des corps dilatants dans le vagin après chaque intervention.

On a conseillé l’emploi des caustiques pour détruire le cancer du vagin; mais l’expérience a démontré que ce traitement est le plus souvent illusoire et peut même, dans certains cas, activer la marche de la maladie. Lorsque l’intervention opératoire est contre-indiquée, on préviendra le séjour des liquides sanieux dans le vagin par des injections désinfectantes ; on veillera à l’accomplissement des fonctions de la vessie et du rectum, et on instituera un traitement général approprié.

§ III. — Hernies et déplacements du vagin.

Nous décrirons dans cet article les hernies vaginales, c’est-à-dire les tumeurs formées par la saillie dans l’intérieur du vagin de 1 un des viscères qui sont en rapport avec ce canal ( cystocèle , recto cèle et entcrocèle vaginales), et le prolapsus du vagin, affection dans laquelle le vagin luimême est déplacé.

lu Cystocèle vaginale. — Prolapsus de la paroi antérieure vésico-vaginalc.

Cette affection a ôté décrite pour la première fois par Verdier. A une époque plus récente, elle a été bien étudiée par Boudet, Foiget, Malgaigne, Huguicr et Fritsche.

Boudet, Mémoire sur la cystocèle vaginale, 1835. — Forget, Cystocèle vaginale

{Bulletin de thérapeutique, janvier 1841). — Fritsche, Centralblatt fiir gynécologie, 1851.

Étiologie. La cystocèle est constituée par cette portion de la vessie

qui est en rapport immédiat avec TïHiaroi antérieure du vagin. La production de ce prolapsus lient à diverses conditions, et principalement à la perte d’élasticité et de îvsisLncc du vagin. Le séjour trop prolongé du foc tus dans l’excavation, l'accouchement arliliciel soit par la version, soit par le forceps, le séjour trop prolongé de pcssaires volumineux, les

MALADIES DES OUGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. D^y

déchirures du périnée, les grossesses nombreuses, l’atrophie sénile, doivent figurer au premier rang parmi les causes prédisposantes et occasionnelles; il faut encore citer les efforts violents et toutes les causes qui peuvent provoquer les hernies abdominales. On a remarque, en effet, que cette affection se rencontre plutôt chez les femmes appartenant aux classes laborieuses de la société.

Le mécanisme par lequel le prolapsus se produit est facile à comprendre. Sous l’influence de ces différentes causes, la paroi antérieure du vagin se relâche, puis, lorsque 1 urine vient à s accumuler dans la

Fig. U7. — Cyslocèle vaginale.

vessie, celle-ci distendue presse sur la paroi antérieure du vagin et la refoule vers la cavité. La répétition fréquente de ce phénomène finit par produire un prolapsus complet, et c’est alors qu’on voit apparaître à la vulve la paroi vaginale qui forme le sac de la hernie.

Symptomatologie. — La tumeur formée par la cystocèle est molle, fluctuante, arrondie et de couleur plus ou moins violacée. Son volume varie selon le moment où l’examen est pratiqué; il est plus considérable pendant la réplélion de la vessie et diminue après la miction ; mais il dépasse rarement celui d’un œuf de poule. Rénitente et présentant une surface unie et brillante lorsqu’elle est distendue par l’urine, la cystocèle est molle et sillonnée de plis lorsque la vessie est vidée. La compression exercée sur la tumeur fait généralement refluer l’urine par le méat urinaire. En introduisant une sonde dans la vessie, on peut en sentir le bec à travers la paroi de la cystocèle.

vii. — 34

Les troubles fonctionnels varient selon le volume de la tumeur. Les malades accusent généralement une sensation de pesanteur, de tension dans le vagin ; la vessie ayant perdu sa contractilité ne se vide que lentement et incomplètement; il en résulte de la dysurie, de la cystite et du catarrhe vésical. L’urine, s’accumulant dans le bas-fond du réservoir, devient rapidement fétide et ammoniacale. L’état général ne tarde pas à se ressentir de cette situation.

Diagnostic. — C’est surtout avec le prolapsus utérin qu’on a confondu la cystocèle. On évitera cette erreur en se rappelant que, dans la cvstocèle, la tumeur est molle, globuleuse, et donne au doigt une sensation de fluctuation ; enfin le toucher permet de découvrir le col utérin au fond du vagin.

Nous avons vu que l’uréthrocèle se distinguait facilement de la cystocèle par ses symptômes propres, et surtout par les renseignements que donne le cathétérisme de l’urèthre.

Dans le prolapsus formé par la hernie de l’intestin, la tumeur occupe la paroi postérieure du vagin, et il n’existe aucun trouble du côté de la vessie.

Enfin, dans l’inversion utérine, la tumeur est dure, résistante et occupe la totalité du vagin.

Traitement. — La tumeur étant distendue par l’urine, il faut d’abord prévenir l’accumulation de liquide dans la vessie; on y arrivera soit en pratiquant fréquemment le cathétérisme, soit en plaçant une sonde à demeure, qui aurait le double avantage d’évacuer le liquide et de maintenir la vessie dans une position plus normale. Mais, si ces moyens palliatifs peuvent suffire quelquefois à procurer la guérison, lorsque l’affection est récente, il n’en est plus de même lorsque la tumeur est volumineuse et date de plusieurs années. Le traitement présente alors de sérieuses difficultés et nécessite l’intervention du chirurgien. Les méthodes opératoires applicables à la cystocèle seront examinées plus loin, à l’occasion du traitement du prolapsus de l’utérus.

2° Rectocèle vaginale. — Prolapsus de la paroi recto-vaginale.

Dans la rectocèle vaginale, c’est la paroi postérieure du vagin qui fait une saillie anormale dans la cavité de ce conduit. Cette variété de hernie vaginale a été bien étudiée pour la première fois par Malgaigne.

Ma lg A igné, Mémoire sur un prolapsus particulier du rectum dans le vagin ou

à travers la vulve, ou rectocèle vaginale { Mémoires de l’Academie de médecine, 1838, vol. VII). — Léon Coze. üe la rectocèle vaginale. Thèse de Strasbourg, 1842. — Cavelier, Du rectocele vaginal. Thèses de Paris, 1868.

Étiologie. — Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit propos de l’étiologie de la cystocèle. Le mécanisme qui produit les deux affections est, à peu de chose près, le même. La paroi postérieure du

vagin affaiblie, cessant de soutenir la paroi antérieure du rectum, il se forme graduellement une poche dans laquelle s’accumulent les matières fécales.

Quant aux causes d’affaiblissement de la paroi recto-vaginale, comme pour la cystocèle, elles doivent être surtout considérées comme le résultat des accouchements répétés et laborieux. Cependant il convient d’y ajouter encore une cause spéciale : c’est la constipation. Malgaigne et Huguier ont rapporté des observations de rectocèles survenues à la suite des efforts de défécation, chez des malades atteintes de constipation opiniâtre. Churchill, Baker-Brown considèrent aussi l’abus des purgatifs comme une cause fréquente de rectocèle.

Symptomatologie. — Les symptômes de la rectocèle diffèrent peu de ceux déterminés par le prolapsus de la vessie, sauf que la tumeur siège sur la paroi postérieure du vagin. Cette tumeur varie de volume; tantôt c’est un simple pli qui dépasse à peine l'orifice du vagin ; tantôt la saillie formée par le rectum peut acquérir le volume d’un œuf ou même du poing. La tumeur est parfois molle et réductible; mais il arrive souvent que l’accumulation des fèces la rend dure et inégale. De même que la cystocèle, elle augmente par la toux et par l’effort.

Si l’examen est pratiqué pendant le décubitus, le doigt ne sent quelquefois rien d’anormal, ce qui explique pourquoi la rectocèle passe souvent inaperçue. Il faut donc avoir soin d’examiner la malade debouL et avant la défécation, pour bien se rendre compte du degré de distension de la paroi vaginale.

Le toucher rectal peut fournir d’utiles indications. Avec le doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet, la pulpe tournée vers le vagin, on pénètre dans une poche circonscrite et correspondant à la tumeur vaginale; un autre doigt introduit clans le vagin permet de compléter l’examen et d’acquérir une notion exacte sur les dimensions de cette poche et sur l’épaisseur de la paroi vaginale.

Lorsque la rectocèle est volumineuse, elle détermine chez les malades une sensation de pesanteur dans le vagin et dans la région sacrée. La défécation est parfois difficile et douloureuse. La constipation opiniâtre peut aussi donner lieu à des accidents plus ou moins graves.

Diagnostic. — La situation de la tumeur sur la paroi postérieure du vagin, sa diminution après la défécation et l’absence de troubles vésicaux feront facilement distinguer cette affection de la cystocèle.

Le toucher vaginal, permettant de sentir le col utérin au-dessus de la tumeur, empêchera de confondre celle-ci avec le prolapsus utérin.

Traitement. Il consiste à faire disparaître la cause du prolapsus au moyen de lavements et de purgatifs et â empêcher l’accumulation des matières dans 1 intestin. On cherchera ensuite â rendre à la paroi vaginal sa tonicité normale par des lotions froides et astringentes et à combattre par les moyens ordinaires la constipation et les symptômes

pénibles qui en résultent. Si ce traitement échoue, on aura recours aux procédés chirurgicaux que nous exposerons un peu plus loin.

3° Entérocèlfi vaginale.

Un désigne aussi cette affection, d'ailleurs très rare, sous le nom de hernie entéi-o-vaginale, et l’on en distingue deux variétés, suivant que l’intestin, ordinairement l’intestin grêle, vient faire saillie dans le culde-sac antérieur ou dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Ainsi qu’on pouvait le prévoir, d’après les dispositions anatomiques, cette dernière variété est beaucoup plus commune que la première.

Dans la hernie enter o-vaginale postérieure, on comprend, en effet, qu’une anse intestinale emprisonnée dans le cul-de-sac de Douglas, puisse dilater peu à peu la portion correspondante, s’insinuer entre le rectum et le vagin, en déprimant la paroi recto-vaginale. On a vu la tumeur ainsi formée venir faire saillie à la vulve. L’adhérence solide de la vessie avec le vagin et le col de l’utérus rend une hernie intestinale très difficile en avant.

L’entérocèle vaginale n’est grave qu’en raison des accidents d’étranglement qui peuvent se produire, surtout pendant le travail de l’accouchement. On possède quelques exemples rares d’anus contre nature ouverts dans le vagin et consécutifs à l’étranglement et à la gangrène p’une hernie entéro-vaginale.

Nous renvoyons le lecteur, pour tout ce qui concerne la symptomatologie et le traitement, h l’histoire générale des hernies et de l’anus contre nature.

4° Prolapsus du vagin.

Le prolapsus de toute la circonférence du vagin, sans déplacement de la vessie, du rectum ou de l’utérus, est une affection rare. Il résulte du relâchement et de l’engorgement de la muqueuse vaginale, qui glisse sur la tunique sous-jacente sans l’entraîner dans sa chute. Cette affection reconnaît généralement pour causes : la distension qu’éprouve le vagin pendant l’accouchement, l’affaiblissement du muscle constricteur du vagin, les ruptures du périnée, la pression d’un organe voisin, etc.

Symptomatologie. — Les symptômes varient selon le degré du prolapsus. Au début, on trouve à l’intérieur môme du vagin une sorte de bourrelet plissé, formé par la muqueuse vaginale relâchée. Un peu plus tard, la tumeur occupe l’entrée du vagin et augmente ou diminue de volume, selon que la malade est debout ou couchée et selon les efforts d’expulsion. Quand le vagin tout entier est en prolapsus, on voit saillir à l’orifice vulvaire une tumeur analogue à celle que l’on rencontre dans le prolapsus du rectum et qui présente à sa partie inférieure l’ouverture d’un canal qui conduit jusqu à 1 orifice utérin.

Le prolapsus du vagin, lorsqu’il atteint un certain degré, coïncide

souvent avec une chute de l’utérus et donne naissance à des symptômes analogues : difficulté de la marche, sensation de pesanteur et de tension dans le vagin et l’abdomen, envies fréquentes d’uriner, constipation, etc. Les rapprochements sexuels sont évidemment impossibles.

Si l’affection est abandonnée à elle môme, la tumeur exposée au contact de l’air et de l’urine, au frottement des cuisses pendant la marche, se tuméfie, s’enflamme, s’ulcère et finit par être le point de départ de troubles fonctionnels plus ou moins graves.

Diagnostic. — Lorsque l’affection est récente et peu développée, le

Fig. 118. — Prolapsus du vagin.

diagnostic est facile à établir d’après les signes que nous avons décrits. Mais, lorsque le prolapsus est ancien et volumineux et que la tumeur a été longtemps exposée à l’air, on peut croire à une chute de l’utérus. Il est rare, cependant, qu’on rencontre de sérieuses difficultés, car on peut, par le toucher rectal et par d’autres signes que nous indiquerons plus loin, s’assurer que l’utérus est toujours à sa place et que la tumeur est simplement constituée par la muqueuse vaginale.

Traitement. — Si le prolapsus est arrivé subitement, il faut immédiatement procéder à la réduction et maintenir les parties réduites par des moyens appropriés. La vessie et le rectum étant préalablement vidés, la malade sera placée dans la position génu-pectorale et le chirurgien pratiquera des pressions continues sur les parties déplacées, en cherchant à les refouler dans l’axe du détroit inférieur. Afin de prévenir

une rechute après la réduction, la malade sera maintenue dans le décubiLus dorsal avec le bassin élevé; le ténesme rectal sera soulagé par l’emploi des narcotiques et le vagin tonifié par des injections astringentes.

Mais les cas où le prolapsus se produit subitement sont très rares et le chirurgien a le plus souvent à traiter des cas dans lesquels la maladie est survenue lentement et graduellement, et qui sont ordinairement tenaces et très rebelles. Les moyens thérapeutiques à employer peuvent être classés de la manière suivante : 1° Astringents locaux et toniques; ~° Support mécanique ; 3° Opérations chirurgicales.

1“ h emploi des astringents peut procurer la guérison dans les cas légers et de date récente, mais ces moyens sont absolument insuffisants lorsque le prolapsus a atteint un certain degré.

2° Le support mécanique peut être obtenu à l’aide d’une ceinture abdominale munie d’une bande périnéale ou par l’emploi d’un pessaire approprié.

Dans quelques cas, on prescrira avec avantage le pessaire simplement composé d’une boule de verre ou d’argent et le pessaire à air de Gariel, constitué par un ballon de caoutchouc, de volume variable et que l’on distend avec de l’air. Ces instruments sont surtout indiqués dans les cas où le rectum et la vessie participent au prolapsus ; mais ils ne peuvent donner que des résultats palliatifs; car, s’ils remédient au manque de tonicité des parois du vagin, par contre ils augmentent la faiblesse déjà existante par la distension continuelle qu’ils exercent sur la paroi du canal.

3° Plusieurs opérations chirurgicales peuvent être appliquées au traitement du prolapsus vaginal. Si l’affection reconnaît pour point de départ une rupture périnéale, la périnéorrhaphie devra être pratiquée et souvent la guérison du prolapsus sera obtenue.

Dans un certain nombre de cas où le déplacement de la muqueuse vaginale n’a pas entraîné la chute de l’utérus et où par suite de l’àge de la malade l’oblitération partielle de l’orifice vaginal est sans inconvénient, on a pratiqué la suture des grandes lèvres sur les trois quarts de leur étendue. Ce procédé opératoire, qui a reçu le nom d ’épisiorrhapliie , a été proposé en 1832 par Fricke (de Hambourg).

Ce chirurgien a présenté à l’Académie de médecine trois cas où le prolapsus avait été guéri par cette méthode. En 1839, Geddengs (de Charleston) a pratiqué quatre fois celte opération avec succès. Cet exemple a été suivi depuis par Scanzoni, Houx, Velpeau, Simon, Sloltz, Malgaigne, etc., avec des résultats divers. L’opération consiste à enlever les petites lèvres, à aviver les grandes lèvres et à réunir les surfaces avivées par la suture.

Si le prolapsus est très prononcé et accompagné de cyslocèle et de rectocèle, la guérison radicale ne peut être obtenue que par l’élytrorrhaphie, opération qui consiste à diminuer le calibre du vagin.

MALADIES DES OllGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Le traitement chirurgical des hernies du vagin présente, du reste, la plus grande analogie avec le traitement du prolapsus de l’utérus. Nous aurons donc l’occasion d’y revenir, lorsque nous étudierons cette ailec-

tion.

^ IV. — Fistules vaginales.

On désigne sous le nom de fistules vaginales les communications anormales qui peuvent s’établir d’une manière permanente entre le vagin et les viscères voisins. On peut ranger en deux grandes classes les variétés nombreuses de ces fistules, suivant qu elles donnent pas-

FlC. 119. — - Schéma montrant les principales variétés de fistules vaginales : 1. Fistule vésico-vaginale ; 2. Fistule utéro-vaçinale ; 3. Fistule uréthro-vaginale ; 4. Fistule recto-vaginale.

sage à l’urine ou aux matières fécales et admettre : 1° des fistules vaginales urinaires ; 2° des fistules vaginales fécales.

1° Fistules vaginales urinaires.

Cette classe renferme un grand nombre de variétés comprenant : les fistules vésico-vaginales, uréthro-vaginales, vésico-utéro-vaginales, vésico-utérines, uréléro-vaginales, urétéro-utérines. Ces désignations suffisent pour faire comprendre en quoi consistent ces diverses formes de fistules urinaires vaginales, dont les principales se trouvent représentées dans le schéma ci-dessus.

La fistule vésico-vaginale est de beaucoup la plus fréquente de toutes les variétés, et il arrive souvent, dans le langage chirurgical, d’employer le terme de fistule vésico-vaginale comme synonyme de fistule vaginale

urinaire. La fistule vésico-vaginale nous servira donc de type pour la description. * J 1

A. Fistules vésico-vaginales. — La thérapeutique de ces fistules a fait dans ces dernières années des progrès considérables, et la chirurgie peut, à juste titre, s enorgueillir d’avoir assuré la guérison d’une infirmité qui avait été longtemps considérée comme étant au-dessus des ressources de l’art.

Les travaux publiés sur ce sujet sont nombreux et nous nous bornerons à indiquer les principaux.

Jobert, Traité des fistules vésico-utérines. Paris, 1852. — G. Simon Uber die Heilung der Blasenscheidenfistelns. Giessen, 1854. — Follin, Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guérison des fistules vésicovaginales (Archives gén. de méd., 1860). — Verneuil, Perfectionnement à l operation de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine (Gazette hebdom., janvier-février 1859J. — Verneuil, Nouvelles observations et

remarques sur les procédés américains (Archives génér. de méd., 1862).

Andrade, Essai sur le traitement des fistules vésico-vaginales par le traitement américain modifié par Bozeman. Thèse de Paris,' 1860. — Monteros, Essai sur le traitement des fistules génito-urinaires chez la femme. Thèse de Paris, 1864. Deroubaix, Traité des fistules uro-génitales de la femme. Bruxelles, 1870.

Étiologie. Les causes qui peuvent produire la fistule vésico-vaginale agissent tantôt de dedans en dehors, c est-à-dire de la vessie vers le vagin; tantôt de dehors en dedans, c’est-à-dire du vagin vers la vessie.

Dans la première catégorie, il faut ranger les perforations occasionnées par la présence dans la vessie de calculs déterminant des inllammaLions et des ulcérations de l’organe. Jobert (1) a cité plusieurs cas dans lesquels des corps étrangers, introduits dans la vessie par les voies naturelles, ont donné lieu à des perforations de la paroi vésico-vaginale; mais ces causes sont rares et n’occupent pas une grande place dans l’étiologie des fistules.

Les causes de la seconde catégorie ont une tout autre importance. On admet généralement que les fistules vésico-vaginales sont le plus souvent consécutives à des pressions exercées sur la paroi du vagin par la tête du fœLus pendant le travail, d’où résultent des inflammations gangreneuses, suivies elles mêmes de perforation. Celle-ci s’observe généralement cinq ou six jours après la délivrance, au moment de la chute des eschares. On a même vu la séparation de l’eschare se faire le vingtième ou le trentième jour, alors que la production d’une fistule ne semblait plus être à craindre.

Cependant la perforation de la paroi vésico-vaginale peut se manifester beaucoup plus tôt, et presque immédiatement après l’accouche-

(1) Jobert, Traité cle chirurgie, t. Il, p. 123.

ment; dans ces conditions, son mécanisme est différent, et la perforation est le fait de l’accoucheur lui-même ; elle résulte alors le plus souvent de l’emploi maladroit ou intempestif des instruments, tels que le forceps, les crochets, le céphalotribe. D’autres fois, dans la céphalotripsie, ce sont les fragments du crâne du fœtus qui déchirent la paroi vésico-vaginale.

Il faut encore ajouter à ces causes les perforations résultant du séjour trop prolongé de corps étrangers dans le vagin ou des efforts faits pour les extraire, ou de l’ouverture d’abcès de la région vésico-vaginale.

Enfin il n’est pas rare encore d’observer la destruction du septum vésico-vaginal par une affection cancéreuse; mais, comme les fistules ainsi produites sont irrémédiables et qu’elles accompagnent une affection dont la marche est rapidement fatale, elles n’attirent pas l’attention des chirurgiens.

Anatomie patoologique. — La fistule vésico-vaginale est caractérisée par une communication directe entre le vagin et la vessie, et le plus souvent la perforation porte sur le bas-fond de cet organe (trigone vésical). La perte de substance peut être très étroite et admettre seulement une sonde cannelée, un stylet de trousse, ou bien très étendue et comprenant une grande partie ou même la totalité du septum vésicovaginal. Entre ces deux extrêmes, on observe tous les degrés intermédiaires.

La forme de la fistule est aussi très variable ; dans les cas de moyenne dimension, elle est le plus souvent ovalaire, elliptique, tantôt régulière, tantôt irrégulière, elle offre parfois une forme triangulaire. Enfin dans certains cas, surtout dans les fistules de causes traumatiques, la perforation est linéaire.

Il n’est pas rare de constater une hernie de la muqueuse vésicale à travers l’ouverture de la fistule, dont les bords sont tantôt minces, tantôt épais, durs, calleux.

La fistule vésico-vaginale se complique souvent de lésions du côté des voies urinaires, telles que rétrécissements de l’urèthre, cystites chroniques, calculs vésicaux, ou du côté du vagin, comme les rétrécissements cicatriciels, qui gênent beaucoup le chirurgien au moment de 1 opération et nécessitent même parfois un traitement préparatoire.

Symptomatologie. — A part les signes physiques de la lésion, le seul symptôme important consiste dans l’écoulement de l’urine qui a lieu par le vagin et non par l’urèthre. Le liquide urinaire pénétrant dans la vessie et ne trouvant plus dans les parois vésicales la résistance habituelle, s’échappe par l’ouverture artificielle. Ce symptôme peut cependant varier suivant certaines circonstances : il est intermittent ou continu et subit certaines modifications, suivant que les malades sont debout ou dans le décubilus; certaines femmes peuvent conserver 1 urine pendant la station, et la perdent dans la position horizontale. Ce fait s explique parce que, dans la position verticale, la paroi supé-

rieure de la vessie, étanl pressée par la masse intestinale, se déprime et vient obstruer l’orifice fistuleux, silué sur le bas-fond.

Ou comprend encore que, dans les cas oii la fistule est située au-dessus de l’embouchure des uretères dans la vessie, les malades puissent conserver une certaine quantité d’urine pendant la station debout.

Cette incontinence d’urine constitue une grave infirmité, qui entraîne à sa suite des accidents plus ou moins pénibles. Irritées par le contact incessant de l’urine plus ou moins altérée, les parties sexuelles, la peau des cuisses, du périnée, s’enflamment et deviennent le siège d’éruptions, d’érosions, d’ulcérations plus ou moins profondes. Le vagin, également enflammé, se couvre parfois de concrétions calcaires et est le point de départ d’une sécrétion plus ou moins abondante. Dans ces conditions, et malgré les soins dé propreté les plus minutieux, les malades répandent une odeur infecte, qui ajoute encore aux tourments qu’elles endurent par le fait de leur infirmité.

Par la persistance de ces accidents, la santé générale peut s’altérer à la longue, et il peut arriver que la mort survienne, le plus souvent déterminée par une pyélo-néphrite ascendante.

Diagnostic. — S’il est aisé de diagnostiquer l’existence d’une fistule vésico-vaginale, il est souvent assez difficile de se rendre un compte exact de sa situation et de ses dimensions. Cependant cette question présente une grande importance au point de vue du pronostic et du traitement.

C’est surtout lorsque la perforation est petite qu’elle peut déjouer les recherches les plus minutieuses du chirurgien. On devra avoir recours au spéculum de Sims et placer les malades dans le décubilus latéral, indiqué par cet auteur, en faisant écarter les lèvres par des aides. Ce procédé n’est pas toujours suffisant pour faire découvrir la fistule lorsqu’elle est extrêmement petite. Il faut, dans ce cas, injecter de l’eau dans la vessie et rechercher avec soin le point où elle s’échappe dans le vagin. On pourra avec avantage remplacer l’eau par un liquide coloré avec de l’indigo ou de la cochenille ou plus simplement par du lait.

Une fois qu’on aura découvert l’ouverture vaginale de la fistule, il sera toujours facile d'explorer son parcours à l’aide d’un stylet, et on pourra mieux préciser encore le siège et le trajet de la fistule en introduisant par l’urèthre dans la vessie une sonde avec laquelle on ira à. la recherche du stylet introduit par l’orifice vaginal.

Pronostic. — Si la fistule vésico-vaginale peut parfois guérir spontanément ou sous l’influence d’un traitement simple, ce n’est que dans les premiers temps de son existence. Indépendamment des cas récents, on peut dire qu’il n’y a aucune chance de guérison spontanée.

Quoique la mort puisse survenir, ainsi que nous l’avons dit, par suite de complications du côté des reins, la fistule vésico-vaginale ne compromet pas directement l’existence, mais constitue une infirmité des

plus pénibles, par suite des conséquences qu’elle entraîne et que nous avons indiquées.

Le pronostic est encore assombri par la difficulté que l’on rencontre à obtenir la guérison de ces fistules, qui exige des opérations délicates et d’une exécution difficile. Cependant on peut dire que, depuis quelques années, le pronostic des fistules vésico-vaginales s’est beaucoup amélioré, grâce aux perfectionnements apportés par la chirurgie américaine dans la pratique des opérations qui leur sont applicables, en sorte que les chances de guérison sont aujourd’hui bien plus grandes, quoique dépendant encore non seulement du siège et de l’étendue de la perforation, mais aussi des complications qu’on peut rencontrer, soit du côté du vagin (rétrécissements, inflammations, etc.), soit du côté des voies urinaires (rétrécissements de l’urèthre, cystite, calculs).

Traitement. — C’est à Ambroise Paré que revient le mérite d’avoir le premier proposé un traitement méthodique pour la cure radicale de la fistule vésico-vaginale ; mais, malgré tous les efforts des chirurgiens, malgré toutes les modifications apportées aux procédés opératoires, depuis cette époque jusqu’à ces dernières années, les résultats du traitement chirurgical de la fistule vésico-vaginale étaient encore très incertains, et les succès étaient considérés comme exceptionnels.

11 serait injuste cependant de méconnaître la part qui revient à Jobert (de Lamballe) dans le perfectionnement des méthodes opératoires pour la cure des fistules vésico-vaginales. Jobert a eu l’incontestable mérite d’insister sur la nécessité de traiter les fistules vésico-vaginales par la réunion immédiate et de montrer tout le parti qu’on pouvait tirer du détachement des insertions du vagin à la lèvre antérieure du col de 1 utérus pour relâcher la lèvre postérieure de la fistule et en faciliter le rapprochement avec la lèvre antérieure. Cependant cette méthode ne donnait encore qu’un très petit nombre de succès parce que l’avivement portait seulement sur les bords de la fistule, c’est-à-dire sur des parties si étroites qu’il était impossible de les affronter exactement et d’empêcher le passage de l'urine entre les sutures. Ce qui caractérise essentiellement le perfectionnement de la méthode américaine, c’est qu’au lieu de simples bords, le chirurgien avive largement et affronte des surfaces et que 1 avivement porte sur la paroi du vagin et non sur celle de la vessie. 11 faut encore ajouter que l’emploi des fils métalliques pour la suture a réalisé un progrès réel, en assurant une coaptation plus exacte.

La méthode américaine, inaugurée par Sims en 1852 et modifiée depuis par Bozeman et Simon, a été popularisée en Europe par Follin, Verneuil, Deroubaix, Baker Brown et Simpson. Avant d’entrer dans la dcsciiption de ces méthodes nouvelles, nous dirons quelques mots des difléients modes de traitement qui éLaient jadis mis en usage pour la guéiison de la fistule vésico-vaginale, et dont quelques-uns peuvent eni core trouver leur application.

1° Emploi de la sonde à demeure. — Lorsque l’on constate la présence d’une fistule vésico-vaginale peu de jours après l’accouchement, on peut, dans quelques rares circonstances, et lorsque la fistule est très petite, espérer qu’elle guérira spontanément, à la condition de placer une sonde à demeure et de condamner la malade au repos absolu. On ne doit pas beaucoup compter sur cette guérison, qui n’a été que très rarement obtenue. D’ailleurs on pourra combiner i\ l’emploi de la sonde à demeure l’usage du moyen suivant.

2° Cautérisation. — Malgaigne a parfaitement indiqué la place que ' la cautérisation devait occuper dans le traitement de la fistule vésicovaginale, lorsqu’il dit qu’on ne doit y recourir que dans le cas où la fistule est à peine perceptible, qu’il s’agisse d’une fistule récente ou , d’une fistule plus ou moins ancienne. Voici comment on procédera à la cautérisation :

Après avoir exposé le point fistuleux à l’aide du spéculum de Sims, on touchera les bords de l’ouverture avec le crayon de nitrate d’argent ou un cautère actuel très pointu. Le thermocautère, le galvanocautère pourront être très avantageusement employés. 11 ne faut pas répéter la cautérisation avant que l’eschare produite par la précédente opération soit tombée. Il va sans dire que l’usage de la sonde à demeure est nécessaire pendant la durée de ce traitement, afin de prévenir la distension de la vessie par l’urine.

3° Avivement et suture. — L’emploi méthodique de la suture constitue la méthode de traitement par excellence des fistules vésico-vaginales, quelle que soit leur étendue. Toutefois, avant d’appliquer cette méthode , on devra s’enquérir avec soin de l’état général des malades, et, si celui-ci laisse à désirer, il importe de modifier la constitution par un traitement approprié avant de pratiquer l’opération. 11 est indispensable aussi de ne pas opérer pendant la période puerpérale et d’attendre au moins qu’une époque menstruelle ait eu lieu.

Certaines complications, qui accompagnent fréquemment la fistule vésico-vaginale, doivent être préalablement traitées; tels sont : les rétrécissements de l’urèthre, les adhérences de la vulve et les brides cicatricielles du vagin. Il est parfois aussi nécessaire de pratiquer certaines manœuvres préliminaires, pour abaisser la fistule et la rendre accessible. Cependant ces manœuvres, qui s’exécutent directement sur la fistule, sur la cloison vaginale ou le col de l’utérus, et qui consistent à abaisser ces parties avec des pinces, sont moins utiles depuis que la méthode américaine s’est généralisée. L’emploi du spéculum de Sims et de la position latérale permet en effet d’opérer, dans la plupart des cas, sans avoir recours aux manœuvres violentes auxquelles il fallait se livrer autrefois.

Les procédés opératoires qui ont été appliqués pour la suture des fistules vésico-vaginales sont au nombre de quatre. Nous serons très bref pour les trois premiers, qui ne sont plus guère employés aujourd’hui, et

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. o41

nous entrerons dans plus de détails au sujet du procédé américain, qui s’est à peu près complètement substitué aux autres.

Procédé de Jobert. Cystoplastie par glissement ou autoplastie vaginale par locomotion. — Dans ce procédé indiqué par Jobert (de Lamballe) en 1849, la malade étant couchée sur le dos dans la position de la taille périnéale, le chirurgien commence par attirer le col utérin vers la vulve il l’aide de fortes érignes doubles, puis par une incision semilunaire, pratiquée sur le vagin à son insertion sur le col, il décolle la muqueuse par une dissection lente d avant en arrière. Gela fait, on procède à l’avivement large des bords de la fistule et à la suture qui est pratiquée à l’aide d’aiguilles courbes portées sur un porte-aiguille spécial. Chaque point de suture doit traverser toute l’épaisseur de la paroi. Si la tension des bords de la fistule est trop grande, on peut faire sur le vagin des incisions libératrices. Une sonde à demeure est placée dans la vessie.

Jobert (1) avait en outre fait connaître en 1834, sous le nom d 'élytroplastie, une méthode qui a été depuis modifiée par Yelpeau, Gerdy et Leroy (d’Étiolles). L’operation se composait de quatre temps bien distincts : 1° attirer la fistule en dehors et bien aviver ses bords; 2° tailler un lambeau au-dessous de la grande lèvre et de la fesse ; 3° lorsque le lambeau est taillé, on traverse son sommet par un double fil ciré que l’on fait sortir par le canal de l’urèthre à l’aide de la sonde de Belloc ; 4° section du pédicule. Au moyen de ce fil et avec un doigt introduit dans le vagin, le chirurgien met la surface saignante du lambeau en contact avec les bords de la fistule. Il traverse ensuite le lambeau et les bords de la fistule avec des fils qui lui permettent de les amener en contact.

L’élytroplastie a donné quelques résultats à Jobert et elle pourrait encore être employée dans les cas où la perte de substance est considérable.

Procédé de Simon ( méthode allemande , procédé de réunion par la suture à deux rangées). — L’avantage des sutures à deux rangées a été signalée par Simon (2) en 1854. Ce procédé, qui remédie à la tension trop considérable des bords de la plaie et permet d’éviter les incisions de Jobert, avait déjà été appliqué par Dieffenbach au traitement de la déchirure du périnée. C’est en 1862 que Simon (3) a publié les détails de son procédé.

La malade est placée dans la position sacro-dorsale : elle est couchée sur le dos avec le sacrum tellement élevé que celui-ci est un peu audessus du niveau de l’abdomen et de la poitrine ; les cuisses sont rabattues sur 1 abdomen ; les jambes sont étendues ou fléchies sur les cuisses ; 1 ouverture de la vulve regarde en avant et en haut. Cette position rend

(1) Bulletin de l'Académie de médecine , t. II, 1837.

(2) tjuslave Simon, Zur Heilung der Blasen-Scheidenfisteln. Giesscn, 1851.

(3) Ueber die opération der Blasen-Scheidenfisteln. Roslock, 1862.

le champ opératoire complètement libre et permet l’emploi des leviers latéraux.

Au lieu d attirer le col utérin vers la vulve avec de fortes érignes comme le conseillait Jobert, Simon se sert de deux anses de fil fort passées à travers les deux lèvre du col.

ltr temps : Avivement. — Après avoir découvert suffisamment la fistule et introduit une sonde à demeure dans la vessie, le chirurgien avive les bords de la fistule avec un bistouri. Il faut donner à l'avivement la forme d un cône dont la base correspond au vagin et le sommet à la vessie. de telle manière que les surfaces avivées mesurent de 6 à 8 millimètres.

LemPs : Réunion des* sur faces avivées. — Pour éviter la tension des 1

Fio. 120. — Spéculum de Sims appliqué.

lèvres de la fistule après leur réunion, Jobert détachait le vagin à son insertion au col utérin; Simon atteint le même but en multipliant les points de suture et, au lieu d’une seule rangée, il en pratique deux : la suture de détension, qui, saisissant les bords au loin, les rapproche; cl la suture de réunion , qui assure la coaptation exacte des surfaces rafraîchies. Les sutures doivent être très rapprochées : trois environ par centimètre. Une fois les fils en place, ils sont serrés modérément par un double nœud. On les enlève du cinquième au douzième jour.

Une fois l’opération terminée, Simon supprime la sonde à demeure, qu’il considère comme inutile et qu’il accuse même de produire du ténesme vésical. 11 n’applique aucun pansement sur la plaie. Pour éviter autant que possible les évacuations alvines, on donne peu d’aliments aux malades, mais on leur laisse prendre autant de boissons qu’elles le désirent. Le huitième jour on leur permet de se lever alors même que tous les fils n’auraient pas été enlevés.

Procédé de Sims ( méthode américaine). — On place la malade dans la demi-pronation ou le décubitus latéral gauche. La femme est couchée sur le côté gauche, les cuisses fléchies à angle droit sur le bassin, la cuisse droite un peu plus flechie que la gauche.

La malade est rapprochée sur le bord de la table : un premier aide soulève la fesse droite, un second déprime la gauche et le chirurgien introduit le spéculum de Sims. La ligure ci-contre montre comment le spéculum de Sims appliqué met largement à découvert la paroi vésicovaginale et permet l’accès des instruments.

1er temps : Avivement des bords de la fistule. — Les bords de la fistule sont saisis avec un peLit tenaculum ou une pince k griffes et l’avivement pratiqué avec de longs ciseaux ou un bistouri. Cet avivement ne doit pas porter sur la muqueuse vésicale ni sur le bord même de la fistule, mais sur la surface voisine, de manière à former une plaie circulaiie, taillée en biseau aux dépens de la muqueuse vaginale (fig. 121). Il faut

«iiawiffimiwtoMa

Fig. 121. — Avivement en entonnoir Hc la fistule : a, muqueuse vésicale ; b, muqueuse vaginale; ce', lignes de l’incision.

Fig. 122. — Suture : a, muqueuse vésicale ; b, muqueuse vaginale; c, point d’entrée de l’aiguille; <1, point de sortie de l’aiguille, sans pénétrer dans la vessie.

avoir bien soin d’aviver dans tout le pourtour de la fistule; c’est de là que dépend en grande partie le succès définitif.

La surface avivée, comme on vient de le dire, doit avoir de 8 à 10 millimètres de largeur ; elle doit atteindre le bord vésical de la fistule sans que la muqueuse de la vessie elle-même ait été intéressée. L’ensemble de la plaie circulaire doit présenter l’aspect d’un entonnoir très évasé.

2e temps : Passage des fils. — Les sutures sont passées à l’aide de petites aiguilles très courtes que l’on saisit avec des pinces spéciales. On passe dans chaque aiguille un double fil mince de soie qui servira em suite à passer les fils métalliques qu’il serait difficile de faire pénétrer directement.

Après avoir soulevé avec une pince ou une érigne une des lèvres de la plaie, on enfonce l’aiguille perpendiculairement à un centimètre du bord de la fistule; après un court trajet dans les tissus on la fait sortir au niveau du liséré marquant la limite de la muqueuse vésicale. On dégage ensuite la pointe de l’aiguille avec une pince, puis on l’extrait. La même opération est répétée avec la même aiguille dans la lèvre opposée, mais en sens inverse.

Après avoir passé un fil, on enlève l’aiguille et on en fixe les deux bouts

sur une lige de bois, afin de ne pas le confondre avec les autres fils. Lorsque fous les fils de soie ont été placés, il faut les remplacer par des 1 fils métalliques. On passe dans l’anse de chaque fil un fil d’argent que 1 on toid légèrement, puis, soutenant ce fil d’argent, on tire l’extrémité libre du fil de soie qui entraîne à son tour le fil métallique et lui fait traverser les lèvres de la fistule. Tous les fils de soie sont remplacés

de la même manière. On passe ensuite au troisième temps de l’opération.

3 temps . Fixation et torsion des sutures. — Les extrémités des fils ayant été légèrement tirées et les lèvres de la plaie rapprochées, ils sont intioduits dans la cannelure du fulchruni à l’aide d’une pince. Le fulchrum n est autre chose qu’une petite sonde cannelée munie d’un manche et qui sert à faire glisser les fils, les réfléchir et les fixer. Une fois les fils introduits dans le fulchrum, on opère une légère traction pour juxtaposer exactement les lèvres de la plaie et on pratique la torsion avec la pince. Cette opération doit être faite avec beaucoup de ménagements, afin de ne pas étrangler les tissus. Les fils ainsi tordus sont ensuite coupés à un centimètre de la plaie et aplatis à l aide d’une pince pour qu’ils ne puissent léser les parties voisines.

En résumé , les sutures doivent être placées à un centimètre des surfaces avivées; elles doivent être nombreuses, éloignées les unes des autres de 5 à G millimètres. Il faut que la coaptation soit aussi complète que possible. On surveillera surtout les angles de la plaie où il est nécessaire de mettre un point de suture, afin d’éviter la formation d’une petite encoche qui pourrait donner passage à l’urine.

Une fois l’opération terminée, on fera des injections d’eau tiède dans la vessie afin de la débarrasser des caillots qui pourraient occasionner du ténesme ou oblitérer l’orifice uréthral. Enfin la malade étant couchée dans le décubitus dorsal, les jambes relevées par un coussin, on applique la sonde à demeure.

On devra employer le cathéter sigmoïde de Sims, qui est très léger et qui n’exige aucun moyen artificiel pour être maintenu en place. Deux fois par jour on retire la sonde pour la nettoyer.

11 importe que la malade observe le repos le plus absolu et qu’il n’y ait pas de garde-robe pendant une huitaine de jours. Dans ce but, on prescrira les préparations opiacées et un régime alimentaire spécial. Les sutures seront enlevées de huit à douze jours après l’opération; Sims estime qu’il n’est pas nécessaire de laisser les fils plus de huit jours, mais d’autres chirurgiens, pensant que le séjour des sutures est d'une innocuité absolue, les laissent plus longtemps. Pour enlever les fils, on introduit un petit spéculum, on saisit l’extrémité tordue avec une pince et l’on coupe un des côtés de l’anse. La suture est ensuite facilement retirée en pratiquant une légère traction.

Procédé de Bozeman. — Ce procédé, qui n’est qu’une modification de celui de Sims, consiste dans un avivement plus superficiel et dans l'ap-

plication d’une plaque métallique dans le but d’assujettir les sutures, de les rendre toutes solidaires et d’immobiliser la région opérée.

La malade est placée dans le décubitus antérieur, dans la position des genoux et des coudes. Dans cette position, le chirurgien opère de haut en bas, ce qui est très commode; il n’a pas à craindre la hernie vésicale, et l’écoulement du sang produit par l’avivement, au lieu d’obscurcir la manœuvre, tombe dans la vessie, d’où il peut être facilement retiré. Mais il est difficile d’employer l’anesthésie par ce procédé et on devra redoubler de précautions si l’on ne craint pas d’endormir la malade.

L 'avivement, le passage des fils à suture ne diffèrent pas notablement du procédé de Sims.

Bozeman emploie la suture en bouton ( button suture). Il se sert d’abord d’un instrument désigné sous le non d'ajusteur, espèce de bouton métallique perforé à son centre et porté sur un manche. Il passe les deux extrémités de chaque fil dans le trou central de l’ajusteur, et, les tenant solidement de la main gauche, il appuie fortement sur les tissus. Cette manœuvre a pour but de redresser les fils et d’amener ainsi en contact les deux bords de la plaie. Quand cette opération a été pratiquée pour chaque suture, on passe ensuite à l’application de la plaque. Le chirurgien prend une plaque de plomb de un à deux millimètres d’épaisseur et ayant une longueur et une largeur suffisantes pour recouvrir toute la solution de continuité. Il pratique ensuite sur cette plaque une série de petits trous placés à la même distance les uns des autres que les points de suture, puis il prend chaque couple de fils formant anse et les passe dans le trou respectif de la plaque. Ceci fait, il presse le morceau de plomb en divers sens, afin qu’il se moule bien sur les parties. Il prend enfin de petits grains de plomb perforés, dans lesquels il fait passer les fils, les fait glisser jusqu’à la rencontre de la plaque et les écrase. On coupe ensuite l’extrémité des fils tout près de la plaque.

Les avantages de ce petit appareil sont de protéger les parties avivées contre l’action des liquides du vagin, d'opérer une compression modérée et égale sur les tissus, et d’empêcher les fils de s’enfoncer dans les téguments.

On enlève la plaque et les sutures au bout de dix jours. Pour cela, on coupe les fils entre la petite boule de plomb écrasée et la plaque. On retire ensuite la plaque, avec une pince, puis les fils métalliques.

Modifications aux procédés opératoires I précédents . — Les principales modifications apportées aux procédés américains ont surtout trait au mode d application des fils à suture. Ce temps opératoire a été simplifié par 1 invention d’aiguilles spéciales (aiguilles à chas mobile placé près delà pointe, aiguilles tubulées, etc.), permettant de passer directement les fils métalliques, sans l’intermédiare des fils de soie. On trouvera dans les Traités de médecine opératoire la description de ces instruments spéciaux.

Pour ce qui est de la lixation des fils, on a généralement abandonné aussi les plaques de plomb de Bozeman, cL on se borne à tordre les (ils à 1 aide d un instrument spécial, appelé lord-lil, et composé d’une petite plaque montée sur un manche et munie de deux trous, dans lesquels on introduit les deux extrémités du fil métallique. 11 suffit de faire exécuter au manche de l’instrument un mouvement de rotation sur son axe pour que les fils se tordent sur eux-mémes.

Nous signalerons encore deux modifications importantes introduites dans 1 opération de la fistule vésico-vaginale : le procédé de Duboué (de Pau) et celui d’Amabile.

Duboué (1), de Pau, a proposé un procédé autoplastique qui diffère sensiblement de ceux dont nous avons donné la description. Ce procédé consiste d’une manière générale : 1° à dédoubler par une dissection attentive chacune des deux lèvres opposées de la fistule, tantôt en avant et en arrière, tantôt sur les côtés, suivant la disposition qu’alfecle la fistule elle-même ; 2° à écarter de chaque côté les deux surfaces saignantes ainsi obtenues et à les affronter par des fils métalliques qui embrassent une étendue suffisante de tissus et traversent ceux-ci au niveau de la ligne d’union des pédicules des lambeaux vaginaux avec les lambeaux plus profonds intra-vésicaux ; 3° à maintenir cet affrontement symétrique des tissus à l’aide d’un mode particulier de suture cnchevillée.

Un chirurgien italien, le docteur Amabile (2), a récemment proposé de remplacer l’avivement pur une simple cautérisation des bords de la fistule à l’aide de l’acide nitrique. 11 pratique ensuite la réunion immédiate secondaire par une suture spéciale, à l’aide de griffes de son invention. Verneuil, qui se déclare partisan de celte méthode, a proposé de se servir du thermocautère pour l’avivement, et emploie pour la réunion secondaire la suture avec les fils métalliques, comme dans les procédés de réunion primitive.

Complications cle V opération. — Des complications plus ou moins graves peuvent se produire pendant les divers temps de l’opération ou pendant les quelques jours qui suivent. Courly (3) a observé une rupture de la paroi postérieure du vagin, près de l’utérus, par suite de la tension que le spéculum de Sims avait fait subir au vagin lorsqu’il est tiré trop fortement en bas. Le péritoine rétro-vaginal formait hernie à travers la déchirure. La plaie fut immédiatement réunie par des fils métalliques et la malade guérit.

L’hémorrhagie qui se produit pendant l’avivement peut être assez abondante pour causer des inquiétudes et retarder l’opération, Horte-

(1) Mémoire sur un nouveau procédé autoplastique dans l'opération de la fistule vésicovaginale ( Mémoires de la Société de chirurgie, 1865, t. VI).

(2) Il Movimiento medico-chirurgico, août, septembre, octobre 187-i . — Il Morgagni, janvier, février, mars, avril 1875.

(3) Maladies de l’utérus, 2° édit., p. 1216.

loup (1) a présenté à la Société de chirurgie une pièce anatomique recueillie sur une femme qui avait succombé à une hémorrhagie résultant de l’avivement. Ces hémorrhagies graves sont heureurement fort rares, et dans le cas de Horteloup elle était due au développement anormal d’une branche artérielle provenant des artères utérines.

Parmi les complications qui se montrent surtout dans les salles d’hôpital et qui compromettent toujours le succès de l’opération lorsqu’elles ne sont pas mortelles, il faut citer l’érysipèle, la diphthérie et la pourriture d’hôpital.

On observe assez souvent à la suite de l’opération de la fistule vésicovaginale des congestions de l’utérus, des inflammations péri-utérines, des ovarites et péri-ovarites. La phlébite utéro-ovarienne, le phlegmon du ligament large peuvent également se développer, quoique plus rarement.

Mais la péritonite pelvienne est sans contredit la complication la plus dangereuse. Quoiqu’elle .reste le plus souvent limitée à la fosse pelvienne rétro-utérine, la péritonite peut se généraliser et devenir rapidement mortelle.

Verneuil (2) a récemment publié la relation des cas de sa pratique où l’opération de la fistule vésico-vaginale avait été suivie d’accidents mortels. Ces cas, au nombre de cinq sur quatre-vingts opérations, étaient tous dus à des péritonites généralisées, il faut donc surveiller avec le plus grand soin les symptômes inflammatoires et les combattre avec énergie dès leur apparition.

4° Occlusion du vagin. — Cette opération a été conseillée dans le cas où l’âge ou la volonté de la malade permettent de ne pas tenir compte des fonctions physiologiques du vagin. Elle est loin de présenter les avantages de la suture immédiate des bords de l’orifice listuleux, puisqu’elle entraîne comme conséquence inévitable le séjour de l’urine dans le vagin; mais elle peut cependant être tentée lorsque l’étendue de la fistule rend peu probable la guérison par les procédés que nous avons décrits ou lorsque ces procédés ont déjà été appliqués plusieurs fois' sans succès. Par cette opération, le vagin et la vessie deviennent le réceptacle commun de l’urine et du sang menstruel qui peuvent s’échapper à volonté par l’orifice uréthral.

Deux procédés ont été proposés pour arriver à ce résultat : Yépisiorrhaphie et Y oblitération du vagin.

h'épisiorrhaphie, qui consiste à aviver la face interne des grandes lèvres et à les réunir par des sutures, a été pratiquée pour la première fois par Vidal (de Cassis) en 1833 (3). L’opération est très simple, mais- il

(I) 5 mai 18GU.

léthalilé des fistules vésico-vaginales ( Annales de gynécologie, t. Vif, (3) Traité de pathologie externe, t. V, p. 56.

jan-

est extrêmement difficile d’obtenir l’oblitération complète de l’orifice vaginal au niveau du méat urinaire.

Le second procédé est de beaucoup préférable. Il consiste à aviver non les grandes lèvres, mais les parois du vagin. Les surfaces cruentées sont ensuite réunies par des sutures et la vessie est maintenue vide par une sonde à demeure jusqu’à ce que la réunion soit complète. Cette opération a été pratiquée pour la première fois par Simon en 1855. lille a donné entre les mains de cet opérateur un grand nombre de succès dans le cas où l’étendue considérable de la fistule rendait peu probable le succès par les méthodes américaines.

Résumé du traitement. — Nous rappellerons que la première indication consiste à faire subir à la malade un traitement reconstituant et à la placer dans les meilleures conditions hygiéniques. Si la fistule est très petite, on tentera la guérison par la cautérisation simple ou parla cautérisation suivie de réunion par seconde intention, comme le conseille Amabile.

Lorsque l’opération sanglante est décidée, le chirurgien aura à choisir entre les quatre procédés que nous avons décrits, tout en adoptant les modifications les plus récentes. En ce qui concerne la position de la malade, par exemple, il pourra prendre celle qui lui paraîtra le mieux appropriée au cas particulier et l’adapter au manuel opératoire qu’il aura choisi.

La demi-pronation ou le décubitus latéral gauche préconisé par Sims présente des avantages au point de vue de la fixité et du repos, mais elle est peu commode pour la régularité de la manœuvre et ne se prête pas facilement à l’anesthésie. Cette position est peu employée en France, mais elle est très répandue en Angleterre et en Amérique.

La position sur les coudes et sur les genoux, préconisée par Bozeman, est avantageuse pour le chirurgien, car elle permet d’opérer de haut en bas et sans être incommodé par le sang; mais elle gêne l’emploi des anesthésiques et constitue pour la malade un véritable supplice. Ces raisons suffisent' pour que cette position, soit réservée à quelques cas spéciaux, ceux, par exemple, où la fistule est très étendue et où le prolaj sus de la vessie s’oppose à l’avivement.

Les deux positions américaines n’ont pu se vulgariser dans la pratique chirurgicale de notre pays, et la plupart des chirurgiens français se servent toujours de la position sacro-dorsale de Simon, dans laquelle le bassin est beaucoup plus élevé et les cuisses rabattues sur l’abdomen. Cette position a l’avantage de rendre le champ de l’opération complètement libre.

Le chirurgien devra, sauf des cas exceptionnels, donner la préférence à la méthode de Sims, avec ou sans les modifications de Simon et de Bozeman. Les incisions, les débridements et les décollements, qui constituent l’essence de la méthode de Jobert, sont rejetés par la plupart des

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. ü4y

chirurgiens, car ils compliquent l’opération et exposent à des dangers sans assurer mieux la réussite.

Les points importants auxquels le chirurgien doit s’attacher, quelle que soit la méthode à laquelle il ait donné la préférence, sont les suivants : respecter la muqueuse vésicale, aviver largement au détriment de la paroi vaginale, éviter la tension des bords, bien placer les sutures de manière à obtenir une coaptation parfaite. Le choix de la suture a moins d’importance; la modification apportée par Bozeirian à ce temps de l’opération est sans avantage sérieux, et elle a l'inconvénient de prolonger la durée totale de l’opération.

2° Des autres variétés de fistules urinaires vaginales.

Outre les fistules vésico-vaginales proprement dites, que nous venons de décrire et qui sont de beaucoup les plus fréquentes parmi les fistules urinaires vaginales, il existe un certain nombre d’autres variétés de ces fistules, plus on moins rares, et que nous avons déjà eu à mentionner dans la classification générale.

Nous rappellerons en premier lieu, comme se rapprochant le plus des fistules vésico-vaginales proprement dites, les fistules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales , dans lesquelles la vessie communique soit avec la cavité du corps ou du col de l’utérus, soit à la fois avec la cavité du col utérin et avec le vagin.

Dans une autre variété, ce n’est plus avec la vessie qu’a lieu la communication anormale, mais avec l’urèthre ( fistules uréthro-vaginales).

Enfin, il existe une dernière variété de fistule urinaire vaginale, d’ailleurs extrêmement rare, dans laquelle l’urine qui s’écoule par le vagin ne vient plus de la vessie, mais de l’un ou l’autre uretère, qui s’ouvre soit dans la cavité utérine, soit dans le vagin ( fistules urétéro-utérine et urétéro-vaginale ). Il nous suffira d’indiquer brièvement les particularités relatives à ces diverses variétés de fistules urinaires vaginales et qui concernent presque exclusivement le diagnostic et le traitement; car, pour la pathogénie et les troubles fonctionnels, nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit à l’occasion des fistules vésico-vaginales.

A. Fistules vésico-utérines. — L’orifice de communication occupe une hauteur variable, tantôt intéressant la lèvre antérieure du col utérin et par conséquent très peu élevé ; tantôt, au contraire, remontant plus ou moins dans la cavité utérine. L’ouverture fistuleuse est souvent étroite, soit du côté de l’utérus, soit du côté de la vessie ; elle peut cependant atteindre plus d’un centimètre de large. Le trajet est tantôt court et direct, tantôt plus ou moins oblique ou sinueux.

Le diagnostic s’établira facilement par l’examen direct. Avec le spéculum, on constatera que l’urine s’écoule à travers l’ouverture du col, soit d’une façon continue, soit par intermittence. On pourrait rendre

cet écoulement à travers le col plus manifeste, en injectant par l’urèthre un liquide coloré.

Dans certains cas où la fistule s’ouvre au voisinage du museau de tanche, lorsque celui-ci est entr’ouvert par suite de déchirures anciennes, on peut voir directement l’orifice de la fistule, ou bien le sentir en introduisant le doigt dans la cavité du col. On s’aidera parfois avec avantage, comme pour la fistule vésico-vaginale, de l’emploi simultané d’un stylet introduit travers le col utérin et d’une sonde métallique portée dans la vessie à travers l’urèthre. Ce mode d’exploration est quelquefois le seul moyen de diagnostic, lorsque la fistule située très haut ne peut être abordée ni par la vue ni par le toucher. Dans ces cas, il pourrait être utile de dilater la cavité du col de l’utérus pour se rendre un compte exact de la situation de la fistule.

Les fistules vésico-utérines, longtemps regardées comme incurables, peuvent souvent guérir, lorsqu’elles sont de petites dimensions, par l’emploi de moyens simples, tels que la cautérisation et la sonde à demeure.

Lorsqu’elles sont plus larges ou qu’elles ont résisté aux moyens précédents, il est nécessaire de recourir à une opération. Les procédés de la méthode américaine, décrits pour la fistule vésico-vaginale, seront quelquefois applicables dans les cas où la fistule est très voisine de l’orifice du museau de tanche et par suite relativement accessible. On pourrait recourir à la manœuvre suivante, consistant à fendre la lèvre antérieure du col utérin, jusqu’à ce qu’on ait atteint la fistule, à aviver les bords de celle-ci, puis à placer des points de suture de telle sorte qu’ils réunissent à la fois les lèvres de l’incision du col et les bords de la fistule compris dans cette incision.

Ce procédé est plus simple et probablement plus efficace que celui qui avait été primitivement décrit par Jobert, et qui consistait à diviser les commissures du museau de tanche et les parties latérales du vagin, de manière à permettre de relever la lèvre antérieure du col jusqu’à ce que la fistule soit à découvert. On avivait alors les bords de celle-ci, puis on plaçait les sutures.

Enfin, lorsque l’ouverture de la fistule est trop élevée pour qu’on puisse l’atteindre, la dernière ressource opératoire est l’oblitération du col utérin, que l’on obtient par l’avivement de sa surface interne et la suture. Par ce moyen, la cavité utérine est transformée en une sorte de vessie supplémentaire; le sang menstruel s’écoule par l’orifice fistuleux et par la vessie.

B. Fistules vésico-utéro-vaginales. — Dans cette variété, la fistule intéresse à la fois l’utérus et le vagin, et l’on observe la plus grande diversité dans la forme et l’étendue de la perte de substance. Parfois la paroi vésico-vaginale est détruite dans une grande étendue et le col utérin a pour ainsi dire complètement disparu. Le plus souvent la perte de substance du vagin est limitée à la partie supérieure, mais la fistule pré-

sente encore différentes formes. Tantôt le vagin est comme détaché de son insertion au col utérin, qui est seulement entamé en avant ; tantôt la lèvre antérieure du col est détruite dans toute son épaisseur.

Ces fistules se compliquent souvent de rétrécissement du vagin, de hernies delà muqueuse de la vessie, d’adhérences plus ou moins solides de celles-ci à l’utérus et à ses annexes. Ces complications rendent difficiles les manœuvres opératoires.

Relativement au traitement des fistules vésico-utéro-vaginales, on peut lui appliquer tout ce que nous avons dit à l’occasion des fistules vésico-vaginales proprement dites. Les procédés de la méthode américaine devront être préférés, quoique d’une application plus difficile, soit au point de vue de l’avivement, soit au point de vue de la suture. On sera souvent obligé, pour obtenir la guérison de ces fistules, de suivre le conseil donné par Courty, c’est-à-dire d’incarcérer le col utérin dans la vessie, en affrontant la paroi vaginale de la fistule avec la lèvre correspondante du col utérin.

En pareil cas, il sera nécessaire de prévenir la malade que ce mode de traitement entraînera fatalement la stérilité et aura pour conséquence le passage du sang menstruel par la vessie et par l’urèthre.

C. Fistules uréthro-vaginales. — Les fistules uréthro-vaginales constituent la variété la moins incommode et la plus facilement curable des fistules urinaires du vagin.

Situées moins profondément que les fistules vésico-vaginales, généralement à 3 ou 4 centimètres de la vulve, de dimensions souvent petites, elles ne donnent pas lieu à un écoulement continu de l’urine; celle-ci peut, en effet, s’accumuler dans la vessie, comme à l’état normal, et c’est seulement au moment de la miction qu’elle s’échappe par l’ouverture listuleuse.

Le traitement est rendu facile par le peu de profondeur de la lésion. On peut donc appliquer aisément les différents procédés d’avivement et de suture et plus spécialement ceux de la méthode américaine, qui réussissent presque toujours.

L’qmploi de la sonde à demeure n’est pas nécessaire, ce qui constitue encore une condition favorable. Il suffira, en effet, de sonder la malade chaque fois que le besoin d’uriner se fait sentir.

D. Fistules urètéro-vaginales et urêtéro-utérines.— Ces fistules, caractérisées pari abouchement anormal de l’uretère, soit dans la partie supérieuie du vagin, soit dans la cavité de l’utérus, sont extrêmement rares et n ont d intérêt qu’au point de vue du diagnostic et du traitement. Les fistules urétéro-utérines surtout pourraient être confondues avec les fistules vésico-utérines, en raison de l’écoulement continu de l’urine • travers le col de 1 utérus. Un examen attentif permettra, cependant, d établir le diagnostic.

Dans un cas de fistule urétéro-utérine observé par Berard, la nature de Ica fistule fut reconnue d’après les symptômes suivants:

MALAD1HS DliS RÉÜIONS.

L urine s échappait continuellement par le col utérin, alors même que la vessie étaiL vide; cette urine était beaucoup plus limpide que celle contenue dans la vessie.

En prenant toutes les précautions nécessaires pour conserver l’urine qui s était échappée du vagin pendant l’espace de deux heures, on trouva que la quantité était égale à celle qui s’était accumulée dans la vessie durant le même laps de temps.

En pratiquant dans la vessie des injections colorées avec de l’indigo, on constata que l’urine qui s’échappait par la fistule restait limpide.

Enfin, une sonde étant introduite dans l’utérus etl’aulre dans la vessie, on s’aperçut que leurs extrémités ne pouvaient être mises en contact.

Le diagnostic d’une fistule urétéro-vaginale repose en partie sur les mêmes symptômes, comme l’absence de reflux par la fistule d’un liquide coloré injecté dans la vessie, la conservation du besoin d’uriner et la faculté de rendre l’urine par le méat. En outre, la fistule étant accessible à l’exploration directe, on peut remarquer qu'elle siège habituellement près du col utérin et sur la partie latérale du cul-de-sac vaginal ; un stylet introduit dans la fistule ne rencontre pas la sonde placée dans la vessie; il se dirige en arrière et sur les côtés et on sent qu’il ne pénètre pas dans une cavité où il pourrait se mouvoir librement, mais qu’il est serré dans un trajet plus ou moins étroit.

Ces signes, considérés comme pathognomoniques de la fistule urétérovaginale par tous les auteurs, peuvent cependant faire défaut, et il devient pour ainsi dire impossible d’établir le diagnostic avec une fistule vésico-vaginale. J’ai rapporté à la Société de chirurgie (séance du 4 février 1880) un fait curieux, dans lequel l’erreur n’a pu être évitée. Il s’agissait d’une fistule peu étendue, placée à la partie supérieure du vagin, donnant issue à un écoulement continu d’urine. Le stylet, introduit par cette fistule, rencontrait la sonde placée dans la vessie et pouvait se mouvoir en tous sens dans la cavité vésicale; de plus une injection de lait poussée par le méat ressortait librement par la fistule. On n’hésita donc pas à diagnostiquer une fistule vésico-vaginale. La malade étant morte, l’autopsie donna la raison de l’erreur de diagnostic. On constata que la vessie était intacte. L’uretère gauche avait été rompu près de son abouchement dans la vessie, à G ou 7 millimètres. A ce niveau il existait une petite cavité capable de recevoir l’extrémité du doigt où se terminait l’uretère; cette cavité s’ouvrait presque immédiatement dans la vessie, d’une part, et d’autre part dans le vagin. Le stylet introduit par cette dernière ouverture, traversait la petite cavité répondant à la déchirure de l’uretère et pénétrait presque immédiatement dans la vessie, où il rencontrait la sonde introduite par le méat; de même le liquide injecté dans la vessie pénétrait dans la petite cavité pour refluer par l’ouverture fistuleuse de 1 uretère. 11 est évident qu’en pareil cas l’erreur de diagnostic était inévitable.

Les fistules urétéro-utérines et urétéro-vaginales échappent d’ailleurs

à tout traitement chirurgical direct, car l’occlusion de la fistule entraînerait celle de l’uretère correspondant, qui serait suivie d’accidents graves faciles à comprendre. Le seul traitement rationnel consisterait à pratiquer l’ablation, du rein correspondant. Mais on hésitera souvent devant une opération aussi grave, qu’il ne faudrait se décider à entreprendre que sur les instances de la malade et après que l’on aurait acquis une certitude absolue sur le côté affecté.

3° Fistules fécales du vagin.

Ces fistules, qui consistent, comme nous l’avons dit. en une communication anormale entre le vagin ou la vulve et un point quelconque de l’intestin, présentent deux variétés : les fistules recto-vaginales ou recto-vulvaires et les fistules enter o -vaginales.

A. Fistules recto-vaginales et recto-vulvaires. — Étiologie. — Les causes de ces fistules sont en tous points comparables à celles qui donnent lieu aux fistules vésico-vaginales, ce qui nous permettra de les mentionner rapidement. Elles succèdent le plus souvent à l’accouchement et résultent soit de la pression prolongée de la tête, déterminant la gangrène immédiate ou des inflammations violentes suivies d’eschares, soit des manœuvres obstétricales produisant la déchirure de la paroi recto-vaginale. Dans un grand nombre de cas les fistules recto-vaginales résultent de déchirures complètes du périnée, dans lesquelles la peau s’est réunie seule, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement imparfait.

Les fistules recto-vaginales peuvent encore être la conséquence du port prolongé de pessaires, de la présence de corps étrangers du vagin ou du rectum ayant déterminé l’ulcération et la perforation de la cloison recto-vaginale.

Les fistules recto-vaginales et surtout recto-vulvaires reconnaissent assez fréquemment pour cause les abcès développés au voisinage de la cloison recto- vaginale, dans l’épaisseur du périnée, et succèdent à l’ouverture de la collection purulente à la fois dans le rectum et à l’extrémité inférieure du vagin ou au niveau des lèvres de la vulve.

Enfin nous rappellerons pour mémoire les fistules recto-vaginales ou recto-vulvaires consécutives aux ulcérations syphilitiques et cancéreuses.

Anatomie pathologique. — Déformé et de dimensions variables, les fistules recto-vaginales sont le plus souvent disposées longitudinalement et de forme elliptique; elles présentent parfois 3 ou 4 centimètres dans leur plus grand diamètre, ou bien elles sont réduites à un simple pertuis. Entre ces deux extrêmes on observe tous les intermédiaires. Leur trajet est presque toujours direct et par conséquent très court. Les bords de la fistule sont lisses et parfois indurés par suite de l’irritation causée par le passage des matières fécales.

La plupart des fistules recto-vaginales sont placées à une petite distance de 1 entrée du vagin; dans un grand nombre de cas même, elles

méritent plutôt le nom de fistules recto-vulvaires, tant elles sont rapprochées de 1 orifice de la vulve, dont elles sont seulement distantes de « 12 à 15 millimètres.

Symptomatologie et Diagnostic. — La présence d’une fistule rectovaginale est caractérisée par le passage involontaire des matières fécales et des gaz par le vagin. L’incontinence gazeuse est constante, quelles que soient les dimensions de la fislule; lorsque celle-ci est très étroite, les matières fécales solides peuvent être retenues; mais, dès qu’il existe de la diarrhée, les matières liquides s’échappent à travers la fistule et s’écoulent par le vagin. On conçoit les ennuis de toutes sortes qui résultent de ces conditions anormales, qui deviennent un véritable supplice pour les malheureuses femmes atteintes de fistules recto- vaginales et les obligent à se séquestrer du monde.

Quoique le diagnostic puisse être établi d’après les simples renseignements fournis par la malade, il est nécessaire de procéder à un examen direct pour établir l’existence de la fistule et déterminer son siège, sa forme, ses dimensions. On procédera à cet examen à l’aide d’une valve de Sims appliquée sur la paroi antérieure du vagin, ou avec deux écarteurs placés sur les parties latérales. On pourra dès lors, par le cathétérisme de la fistule, et en s’aidant d’un doigt introduit dans le rectum, acquérir des notions exactes sur les conditions du trajet anormal.

Pronostic. — Les fistules recto-vaginales, malgré les inconvénients sérieux qu’elles entraînent avec elles, sont peut-être moins graves que les fistules vésico-vaginales. Leur pronostic est encore, à un autre point de vue, plus favorable ; elles peuvent, en effet, guérir assez souvent par les seuls efforts de la nature ou sous l’influence de moyens simples.

Traitement. — D’après ce qui précède, on ne devra donc pas trop se hâter d’intervenir chirurgicalement dans le traitement des fistules recto-vaginales, surtout de celles qui succèdent à l’accouchement. La cautérisation, aidée d’une compression légère, a souvent suffi à donner la guérison dans des cas de fistules peu étendues.

Lorsque ces moyens ont échoué ou que la fistule présente des dimensions assez grandes, il faut, de toute nécessité, pour obtenir la guérison, recourir à une opération.

On pourra employer les différents procédés de suture déjà décrits pour le traitement des fistules vésico-vaginales, et avoir recours soit à la réunion immédiate après avivement, soit à la réunion secondaire après cautérisation, selon le procédé d’Amabile (de Naples).

Parmi tous les procédés de suture, on devra donner la préférence à la méthode américaine, c’est-à-dire pratiquer un large avivement du côté du vagin, puis avoir soin de placer les point de suture dans l’épaisseur de la paroi recto-vaginale, sans intéresser la muqueuse du rectum.

Lorsque la fistule est placée à une petite distance de l’orifice du vagin, ce qui coïncide toujours avec une déchirure incomplète de la fourchette,

je conseille expressément de pratiquer une véritable périnéorrhaphie, dont l’avivement comprendra nécessairement les bords mêmes de la fistule, qui se trouveront de la sorte naturellement rapprochés par le passage des points de suture. En se reportant à la partie de ce livre où j’ai décrit le manuel opératoire de la périnéorrhaphie, selon le procédé d’Emmet, le lecteur comprendra facilement comment cette opération s’appliquera avec avantage à la cure d’une fistule recto-vulvaire. Cette pratique, que Trélat a préconisée dans une discussion à la Sociélé de chirurgie (29 mars et 10 mai 1882), m’a donné dans plusieurs cas des succès remarquables.

De même, lorsque la fistule est très étendue, qu’elle a résisté à tous les moyens de traitement, on pourra, comme l’ont conseillé quelques chirurgiens, inciser toutes les parties molles depuis la fistule jusqu’au périnée inclusivement, puis, à l’aide de mèches, diriger la cicatrisation des parties profondes vers les téguments. On pourrait ensuite pratiquer ultérieurement une périnéorrhaphie, comme dans le cas de rupture complète du périnée.

B. Fistules entéro-vaginciles. — Ces fistules sont constituées par un trajet anormal établi entre le vagin et un point quelconque du canal intestinal au-dessus du rectum. Elles sont fort rares et leur histoire rentre dans celle de l’anus contre nature ou des fistules stercorales qui ont été étudiés dans une autre partie de cet ouvrage. Nous y renvoyons le lecteur.

§ V. — Névroses du vagin.

Les affections névralgiques du vagin sont rares et la plupart des états morbides qu’on avait autrefois rangés dans cette catégorie ne sauraient être aujourd’hui considérés comme des névroses. C’est ainsi que le vaginisme et la contracture spasmodique du vagin, que les auteurs regardaient comme des affections idiopathiques, doivent le plus souvent être considérés comme symptomatiques d une lésion quelconque des organes génitaux.

Nous décrirons néanmoins dans cet article les principaux états morbides que leur symptomatologie peut, de près ou de loin, rattacher aux . névroses et qui présentent un caractère chirurgical. Tels sont le prurit, la névralgie et l’ hyperesthésie du vagin, et cet état morbide complexe désigné sous le nom de vaginisme.

1“ Prurit, névralgie et hyperesthésie du vagin.

La névralgie se montre au vagin avec les caractères positifs qui lui

sont pi optes et les caractères négatifs qui la distinguent de l’inflammation.

Le prurit, qu’on observe fréquemment à la vulve, peut également se

manifester dans le vagin, mais rarement l’état idiopathique. L’affection, qui présente des exacerbatione notables pendant les époques mens- , truelles, est généralement consécutive à une maladie inflammatoire ou cutanée de la vulve ou du vagin.

On la combattra par des bains de siège, des injections froides ou émollientes. Dans les cas rebelles, Scanzoni conseille l’emploi d’un Uniment composé de chloroforme et d’huile (chloroforme, 2 grammes; huile d’amandes, 30 grammes), et dont on badigeonne les parois vaginales avec un pinceau.

L 'hyperesthésie est, dans le plus grand nombre de cas, un épiphénomène de la vaginite aiguë ou chronique. Cependant on a observé des cas dans lesquels l’hyperesthésie existait indépendamment de toute lésion appréciable. Simpson et Barnes, qui ont rapporté des exemples de cette affection, la considèrent comme un mode particulier de névralgie du nerf honteux interne. Ils l’ont traitée avec succès par la section simple ou sous-cutanée de ce nerf. Mais nous pensons que l’hyperesthésie de la vulve et du vagin est presque toujours accompagnée d’une contracture spasmodique de l’anneau vulvaire, et doit par conséquent être décrite avec l’affection qu’on a désignée sous le nom de vaginisme.

2° Vaginisme.

La description méthodique du vaginisme remonte seulement à quelques années. C’est Huguier (1) qui a, le premier, en 1834, décrit sous le nom de contracture spasmodique du sphincter du vagin « une affection qui a la plus grande analogie avec la constriction spasmodique de l’anus, qui peut être essentielle ou symptomatique, mais qui est presque toujours produite par diverses espèces d’herpès ou d’eczéma ». Borelli et Hervez de Chégoin, en France, Grean et Rurns, en Angleterre, Busch et Kiwisch, en Allemagne, ont rapporté des cas analogues ; mais la question était encore obscure lorsque Sims attira de nouveau l’attention sur ce sujet en 1861. Dans un mémoire présenté à la Société obstétricale de Londres, cet auteur a parfaitement décrit l’affection qui nous occupe et lui a donné le nom de vaginisme , qui lui a été conservé. Les observations et les travaux se sont succédé h partir de ce moment. Nous indiquerons seulement les principaux mémoires publiés sur ce sujet :

Charrier, De la constriction spasmodique du sphincter vaginal. Thèse de Paris, 1862. — Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utérine. Paris, 1866, traduction Lhérilier, p. 394. — Visca, Du vaginisme. Thèse de Paris, 1870. — Seney, Contribution à l’étude du rétrécissement de l’œsophage et du vaginisme. Thèse de Paris, 1873. — Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, traduction Chantreuil, Paris, 1874, p. 766. — Lutaud, Du vaginisme. Thèse de Paris, 1874.

Le vaginisme est une affection caractérisée par une hyperesthésie (1) Dissertation sur quelques points d'anatomie et de physiologie. Thèse de Paris, 1884.

excessive de la vulve et du vagin, le plus souvent accompagnée de contracture spasmodique, reconnaissant pour cause des lésions variables de ces organes et s’opposant au coït.

Quelques auteurs définissent encore le vaginisme : une contracture spasmodique du sphincter vaginal. Gosselin (1) en parle sous le nom A' hyperesthésie vulvaire; mais nous ne pouvons adopter le nom d’hyperesthésie qui désigne seulement une douleur passagère et sans caractères particuliers et ne saurait par conséquent convenir à un état morbide qui par sa nature, sa persistance et sa gravité, doit occuper une place importante parmi les affections de l’appareil génital de la femme.

Tous les auteurs ont admis un vaginisme essentiel et ont considéré cette affection comme une névrose. Un peu plus tard, Scanzoni, puis Lutaud, se sont efforcés de démontrer que l’hyperesthésie et la contracture n’étaient que l’effet de l’inflammation, le plus souvent traumatique, de l’orifice du vagin ou d’une lésion quelconque de cet organe. Nous nous rangeons à cette opinion, et nous croyons que, relativement à sa nature et à ses causes, le vaginisme est toujours symptomatique. Il n’y a donc pas lieu de conserver, dans la description de cette affection, la distinction entre le vaginisme idiopathique et le vaginisme symptomatique.

Étiologie. — C’est à tort que l’on a rangé pnrmi les causes prédisposantes du vaginisme, les névroses et l’hystérie. Il y a là une erreur d’interprétation, et il est plus rationnel d’admettre que l’état hystérique, observé dans beaucoup de cas, était l’effet plutôt que la cause du vaginisme.

On trouve souvent, dans la conformation des organes génitaux, des causes réelles de la maladie. La membrane hymen, dont la forme, l’élasticité, la résistance sont si variables, peut avoir quelque influence sur la production du vaginisme. Dans la plupart des cas observés, cette membrane présentait des caractères particuliers : tantôt elle offrait une résistance exagérée, tantôt elle laissait après sa rupture un bourrelet fibreux qui formait un véritable obstacle au coït.

L influence de l’âge n’est pas contestable, en ce sens que le vaginisme ne saurait exister en dehors de la période d’activité sexuelle. La contracture spasmodique du vagin s’observe donc entre dix-huit et cinquante ans, mais le plus souvent pendant les premiers mois de la vie conjugale.

Nous avons déjà dit qu’il n’existait pas de vaginisme idiopathique, et que cette affection reconnaissait toujours pour cause une lésion quelconque de la vulve et du vagin ; c’est donc en étudiant les affections cutanées et inflammatoires de ces organes qu’on trouve les causes occasionnelles du vaginisme. Parmi les plus fréquentes, nous citerons : les fissures qui peuvent occuper le pourtour de l’orifice vaginal, l’ec-

(I) Cliniques de la Charité, p. 468 et suiv.

558 MALADI12S DES RÉGIONS.

zcma, la vaginite el la vulvile, les excroissances épithéliales qui siègent à l’entrée du vagin.

Symptomatologie. — Le principal sinon l’unique symptôme accusé par les malades est la douleur excessive au moment du coït, douleur souvent telle qu’elle rend impossible tout rapprochement sexuel. Cette douleur, qui arrache des cris et provoque quelquefois la syncope, est passagère et ne se manifeste que pendant les tentatives de coït ou lorsque le médecin veut introduire le doigt ou le spéculum dans le vagin.

La contraction spasmodique du sphincter vaginal est un symptôme important, qui échappe souvent à l’observation du médecin, soit qu’il fasse défaut au moment de l’examen, soit qu’il n’existe pas réellement. On observe, en effet, tantôt une contraction passagère, tantôt une véritable contracture; mais cette dernière est très rare. 11 ne faudrait pas prendre pour de la contracture la tonicité du sphincter et des fibres du vagin qu’on observe fréquemment chez les vierges et chez les femmes récemment déflorées.

Ce n’est que par un examen local minutieux qu’on pourra reconnaître la cause du vaginisme et asseoir le traitement. C’est parce que cet examen a souvent été négligé ou pratiqué incomplètement que le vaginisme a été considéré comme une névrose par beaucoup d’auteurs.

Dans certains cas, l’affection est passagère et laisse quelques intervalles dans lesquels le coït peut s’effectuer, mais elle a le plus souvent une marche continue.

La durée du vaginisme est indéterminée et cette affection ne semble pas avoir de tendance à guérir spontanément. La terminaison heureuse est la règle lorsque les malades se soumettent au traitement.

Traitement. — Le traitement du vaginisme a nécessairement varié selon l’idée qu’on s’est faite de la nature de cette affection. Tant qu’on l’a considérée comme une névrose, on s’est borné à lui appliquer une médication générale.

L’analogie remarquée entre le vaginisme et la fissure à l’anus devait forcément conduire les chirurgiens à appliquer le môme traitement à ces deux affections.

La section du sphincter vaginal a été pratiquée avec succès par Sims, Huguier et Michon. Sims procède, de la manière suivante : après avoir anesthésié la malade, il fait de chaque côté de la ligne médiane une incision profonde, dirigée de haut en bas et se terminant au raphé du périnée. Ces incisions doivent intéresser à la fois le tissu vaginal, l’anneau vulvaire et le périnée.

Ce traitement a donné de bons résultats à Sims, mais nous nous demandons, avec la plupart des chirurgiens français, si une opération aussi grave est indispensable pour faire disparaître le vaginisme. Dans les quelques cas que nous avons observés, la guérison a été obtenue par des procédés plus simples, tels que la dilatation ou la cautérisation.

La dilatation peut être graduelle ou brusque. La dilatation graduelle

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. OOlJ

se fait avec des mèches de charpie dont on augmente graduellement le volume, ou avec des éponges préparées. On peut arriver à la guérison par ce procédé, mais ce n’est qu’au bout d’un temps très long et au prix de douleurs vives et répétées, auxquelles les malades se soumettent difficilement.

Il sera donc préférable, dans la majorité des cas, d’avoir recours à la dilatation brusque. Cette opération compte un grand nombre de succès; elle a été pratiquée en France par Depaul, Richet, Verneuil, Delore, etc.; en Angleterre, par Tilt; en Allemagne, par Scanzoni.

La dilatation brusque doit toujours être faite pendant l’anesthésie. Elle se pratique soit avec les doigts, comme dans l’opération de la fissure à l’anus, soit avec un instrument dilatant On peut employer, dans ce but, le spéculum bivalve; la dilatation brusque s’obtient en retirant l’instrument tout ouvert.

Mais, dans un bon nombre de cas, lorsque la cause qui entretient le vaginisme est simple par elle-même, lorsqu’il s’agit, par exemple, d’une simple érosion ou fissure, la cautérisation sera suffisante pour obtenir la guérison. Cette cautérisation sera pratiquée avec le crayon ou un pinceau chargé d’une solution de nitrate d’argent, que l’on porte sur le point lésé ou enflammé. Lorsque le vaginisme reconnaîtra pour cause des excroissances épithéliales, on en pratiquera l’excision avant de cautériser. Ces moyens simples donnent souvent d’excellents résultats, et on devra toujours les employer avant de procéder à la dilatation.

En résumé donc, on recherchera d’abord la cause du vaginisme et on dirigera contre elle les moyens simples : cautérisation, excision, lotions astringentes, etc. Si l’affection persiste, on aura recours à la dilatation graduelle ou brusque. Quant à la section du sphincter vaginal, nous pensons qu’on ne doit l’employer que dans des cas très exceptionnels et lorsque tous les autres moyens auront échoué.