VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DU VAGIN

Les vices de conformation les plus fréquents sont : l 'absence ou Vimperforation du vagin, Y étroitesse congénitale , Y ouverture dans un lieu anormal et le cloisonnement.

.aiîadië DE Lalande, Occlusion du conduit vulvo -utérin. Thèse de Paris, 1856.

Le Fort, Vices de, conformation du vagin. Thèse d’agrégation, Paris, 1863.

Gaaet, Rétrécissement cicatriciel du vagin {Gaz. med. de Lyon, 20 décembre 1868). Clintock, Rétrécissement sénile du vagin ( Archives aénéi aies, vol. 1, 1871, p. 542). — Bonnecaze, Traitement chirurgical des imnerforations du vagin. Thèse de Paris, 1872. — üelaunay, Cloisonnement runsversal et congénital du vagin {Annales de gynécologie, vol. J, p. 549

1874). — Le 11 o y de Langevinière, Cloisonnement transversal du vagin ( Année médicale du Calvados , 187G, n° 1, p. 4).

1° Absence et imperfbration du vagin.

Nous réunissons ces deux difformités dans une commune description, parce qu’elles ont souvent été confondues et donnent lieu à des désordres fonctionnels analogues.

L 'absence complète du vagin est rare. Lorsqu’elle existe, on ne retrouve aucune trace de conduit vaginal, et les organes génitaux externes et internes sont le plus souvent rudimentaires. L’utérus et les ovaires sont généralement frappés d’atrophie et les attributs physiologiques de ces organes sont nuis. Cet état est évidemment incompatible avec les fonctions génératrices et devient par conséquent une cause absolue de stérilité.

Le plus souvent il n'y a pas absence complète du vagin, mais simplement imperforation de ce canal. Tantôt l’imperforation siège à la partie antérieure, tantôt elle occupe la partie profonde du vagin.

V imperforation de la partie antérieure du vagin présente la plus grande analogie avec l’atrésie hyménéale. Cependant, dans l’imperforation de l’hymen, la membrane est mince, souple et peu résistante, tandis que dans l’atrésie vaginale il existe une véritable soudure des parois du conduit par une cloison plus ou moins épaisse, constituée par du tissu conjonctif, mêlé parfois à quelques fibres musculaires lisses et revêtu d’une membrane muqueuse.

Ce vice de conformation passe souvent inaperçu jusqu’à la puberté, époque à laquelle surviennent des symptômes produits par la rétention du sang menstruel. Les malades ressentent tous les symptômes locaux et généraux que l’on observe d’ordinaire à l’époque des règles : malaise général, douleurs abdominales, gonflement et sensibilité des seins, céphalalgie, vertiges, etc. Ces phénomènes se renouvellent plus ou moins régulièrement tous les mois, sans qu'il se produise aucun écoulement par la vulve. Après un temps variable, le sang s’accumulant dans l’utérus et le vagin, les douleurs augmentent d’intensité; il s’y joint souvent des vomissements, de la rétention d’urine. Enfin, on voit se développer peu à peu une tumeur hypogastrique, qui s’élève plus ou moins au-dessus du pubis et que l’on a pu prendre pour l’utérus gravide. Gillette (1) a rapporté plusieurs cas, dans lesquels cette erreur avait été commise jusqu’au moment de l’intervention.

La tumeur formée par la rétention du sang augmente à chaque époque menstruelle et les phénomènes généraux finissent par atteindre un caractère d’acuité et de gravité extrême, qui nécessite une intervention sans laquelle la mort pourrait survenir.

(1) Annales de gynécologie, mai et juillet 1874.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 56 î

Le diagnostic de ce vice de conformation est généralement très facile. En écartant les lèvres de la vulve, on trouve le vagin oblitéré par une cloison plus ou moins épaisse, parfois amincie et bombant au dehors. En combinant le palper abdominal avec la pression exercée à ce niveau, on peut percevoir la fluctuation; entin le toucher reclal et le cathétérisme vésical permettront de compléter le diagnostic.

Dans l 'imperforation de la partie postérieure du vagin , il existe un

vagm plus ou moins rudimentaire, et la membrane obturatrice siège à la partie supérieure du conduit. Le vagin rudimentaire, qui est le plus

retr„éC1’ représente ™ cu|-<te-sac au fond duquel le toucher ne permet pas de découvçir l’utérus.

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vii. — 36

o62 MALADIES DES RÉGIONS.

•et volumineux. Le coït est praticable dans une certaine mesure, mais la fécondation est évidemment impossible.

Le traitement de l’imperforation du vagin est essentiellement chirurgical. Deux questions de la plus grande importance se présentent alors au chirurgien : quels sont les cas où il convient d’intervenir et quelle est l’époque la plus favorable l’opération ?

A la première question nous répondrons : toutes les fois que les symptômes de rétention menstruelle sont démontrés et que par conséquent l’utérus fonctionne régulièrement, il faut opérer. Mais faut-il intervenir dans les autres cas ? Quelques chirurgiens conseillent de pratiquer un vagin artificiel toutes les fois qu’on reconnaît qu'il existe un utérus ; d’autres , plus circonspects , ne conseillent l’intervention que •chez les femmes mariées et sur les instances des malades.

L’opération est dans ce cas motivée, car on peut supposer que l’établissement de cette voie naturelle peut, en facilitant les rapports sexuels, exciter l’utérus et déterminer l’apparition des règles. Mais il faut bien •savoir aussi que l’opération entreprise dans ces conditions présente de grandes difficultés. En effet, l’utérus est le plus souvent atrophié et perdu entre le rectum et la vessie. Le chirurgien est ainsi exposé à atteindre l’urèthre, la vessie et même le péritoine.

L’abstention est formellement indiquée dans les cas où il n’existe pas d’utérus. Il n’est pas, en effet, rationnel de faire courir à la femme des chances de mort, dans le seul but de permettre un coït infructueux.

Lorsque l’opération est indiquée, à quelle époque faut-il la pratiquer? Velpeau voulait qu’on opérât immédiatement après la naissance ; Boyer conseillait, au contraire, d’attendre la puberté. L’insouciance propre à l’enfance, les obstacles que la pudeur peut opposer plus tard chez l’adulte, les dangers que peut produire le séjour du sang des règles dans le vagin et dans l’utérus, sont des arguments qui militent en faveur de la première opinion ; mais l’indocilité des enfants, le peu de développement des organes et par suite les difficultés qui incombent à l’opérateur, sont des arguments qui la combattent. Puech pense que dans les cas où la membrane obturatrice est mince et facile à atteindre, il convient d’opérer après la naissance ; dans les cas contraires, il conseille d’attendre la puberté et même d’intervenir avant l’apparition des règles. « Le meilleur moment pour l’opération, dit-il, est celui qui précède la première menstruation, à la condition que le développement de l’utérus soit suffisant pour admettre sa bonne conformation. » Théoriquement nous acceptons l’opinion de cet auteur, mais ce précepte est loin d’être applicable dans tous les cas. L’atrésie vaginale n’est pas toujours soupçonnée avant la première menstruation et la malade ignore le plus souvent son état jusqu’au moment où les symptômes de rétention des règles en révèlent 1 existence.

Nous pensons du reste, comme Puech, qu’il faut tenir compte de l’àge ,de la malade et du moment de l’intervention. Si l’opération est justifiée

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■\ l’époque de la puberté, elle ne l’est plus après l’époque habituelle de la ménopause; elle n’est môme plus indiquée après trente-cinq ou quarante ans, parce qu’on a tout lieu d’espérer que les désordres fonctionnels cesseront spontanément au bout de peu de temps.

Procédés opératoires. — L’indication consiste à rétablir la voie interrompue et à donner issue au sang accumulé dans le vagin ou l’utérus; pour atteindre ce but, on a eu recours à des procédés opératoires différents selon l’épaisseur et la nature de la membrane obturatrice.

Les procédés chirurgicaux proposés sont les suivants: Y incision, la ponction et le refoulement, le décollement et Vélectrolyse.

L 'incision convient surtout lorsque l’obstacle siège à la vulve ou à l’entrée du vagin et lorsqu’il est constitué par une couche de tissus peu épaisse.

L’emploi exclusif du bistouri pour créer un vagin artificiel a donné de tels insuccès, que Boyer avait posé en principe de ne jamais intervenir dans ces cas. Huguier (1) a cependant pu se frayer un passage jusqu’à l’utérus à l’aide du bistouri seulement. Il s’agissait d’une jeune fille de dix-sept ans qui, malgré l’absence de vagin, n’éprouvait aucun symptôme de rétention menstruelle, mais qui désirait se marier. Les grandes et les petites lèvres étaient bien conformées. Le chirurgien plaça une sonde dans la vessie et la fit attirer en haut par un aide afin d’écarter l’urèthre. Après avoir placé son doigt dans le rectum et saisi avec le pouce la partie inférieure de la vulve, il fit une incision transversale et continua ainsi de proche en proche par une dissection délicate jusqu’à ce qu’il fût arrivé sur le col de l’utérus. La malade guérit cl put se marier.

A côté de ce succès nous pourrions rapporter un grand nombre de cas dans lesquels l’opération ainsi pratiquée eut des suites funestes. Del-Iaen (2) ayant voulu, dans un fait de ce genre, détruire l’obstacle couche par couche, fit fausse route et pénétra dans la vessie. Ces insuccès opératoires tenaient à l’épaisseur de la membrane obturatrice. En somme, l’incision appliquée à l’atrésie vaginale simple, et entourée des précautions antiseptiques habituelles, peut donner des résultats satisfaisants.

La ponction convient dans les cas où il s’agit simplement de donner issue au liquide sanguin accumulé dans le vagin et retenu par une membrane obturatrice de peu d’épaisseur; mais ce procédé entraîne avec lui des inconvénients sérieux. En vidant la poche par la ponction, l’écoulement est incomplet, les lavages sont plus difficiles, l’inflammatiou de la poche peut se produire et l'air qui pénètre dans la plaie peut ) déterminer 1 inflammation putride. Pour remédier à cet inconvénient, quelques chirurgiens ont proposé d’évacuer par le rectum le liquide

(I) Thèse de Lefort. p. 153.

(-) De Haen, t. III, pars VI, p. 3.

contenu dans l'utérus; mais celle opération est toujours grave, car elle expose à léser le péritoine. Dans un cas rapporté par Boivin(l), la ponction pratiquée par Antoine Dubois a donné la mort par péritonite.

La ponction peut cependant être utilement employée comme opération exploratrice pour éclairer le diagnostic. Amussat, Cabaret, Desgranges l’ont employée pour la formation du vagin artificiel; après avoir pratiqué une ponction exploratrice, ces chirurgiens agrandissaient l’ouverture avec le bistouri.

Le refoulement ou décollement constitue une méthode opératoire très complexe, proposée par Amussat. Dans un cas d’imperforation vaginale, cet auteur est arrivé à créer un conduit vaginal par le simple refoulement des tissus avec le doigt. Il pratiquait chaque jour une forte pression avec le doigt dans la rainure vulvaire et parvint ainsi à décoller les adhérences du rectum et de l’urèthre. Arrivé au voisinage de l’utérus, il pratiqua une incision et tomba dans le foyer sanguin qu'il cherchait.

La méthode d’Amussat peut être résumée ainsi : refoulement de la muqueuse, décollement des parois vésicales et rectales, puis ouvertuw de la collection sanguine avec le trocart ouïe bistouri. Ce procédé, suivi par plusieurs chirurgiens, est loin d’être parfait et présente tout au moins de sérieux inconvénients. Son application est restreinte ; on ne peut l’employer ni dans les atrésies accidentelles, ni dans les cas où les parois rectales et vaginales sont séparées par un tissu résistant; il nécessite un grand nombre de séances et demande de la part des malades une persévérance et une docilité qu’on ne rencontre pas toujours.

Le décollement avait déjà été proposé en 1817 par Dupuytren. Le procédé de ce chirurgien consistait dans l’emploi combiné de l’instrument tranchant et du décollement du tissu cellulaire. Cette méthode opératoire a été depuis pratiquée et recommandée par Amussat, Stollz, et plus récemment par Puech. Elle constitue un perfectionnement réel dans le traitement de cette anomalie. En voici la description, que nous empruntons à Puech :

« Après avoir placé la femme dans la position de la taille, on vide la vessie au moyen d’une sonde d’homme que l’on confie à un aide qui la tient relevée vers le haut. On ne la supprime pendant l’opération que si l’obliquité des parties devait la rendre une cause de gêne. On porte ensuite l’index de la main gauche dans l’intestin aussi loin que possible, afin de servir de guide au bistouri et tout à la fois de protecteur pour le rectum.

» Après ce temps préliminaire, l’opérateur, placé entre les cuisses de la malade, pratique une incision transversale au centre de l'obstacle, ou bien dans la fosseLte vulvaire si le vagin manque complètement. Loisque le tissu cellulaire est lâche, il peut décoller avec le doigt la sonde, le manche du bistouri, jusqu’à la tumeur, les parois vésicales el

(I) Boivin et Dugès, Accouchements , 1. 1, p.

rectales; lorsqu’il est tassé ou trop résistant, il dissèque «à petits coups, é parlant les tissus avec le manche, le doigt, plutôt que de le sectionner, et, lorsqu’il en est besoin, débridant sur les côLés avec un bistouri boutonné. Dans tous les cas, il agira avec lenteur et circonspection, s’arrêtant de temps en temps pour interroger du doigt et s’assurer à quelle distance il se trouve des organes qu’il faut respecter. Lorsque le canal rétabli admettra largement l’index, lorsqu’une perception plus nette de la fluctuation dénoncera le voisinage de la collection sanguine, on sera autorisé à. y plonger un trocart, et un liquide brun, sirupeux, couleur lie de vin, annoncera qu’on est parvenu au but. On fera alors cesser les pressions sur l’utérus, on laissera écouler par la canule une grande partie du liquide; puis, lui substituant une sonde cannelée, on agrandira l’ouverture par des incisions multiples pratiquées sur les côtés, et on assurera ainsi le résultat definitif. »

Êlectrolyse. — Dans un cas d’absence totale du vagin, qu’il a présenté à l’Académie de médecine, Léon Le Fort(l) a récemment employé l’électrolvse avec un succès remarquable. La malade avait déjà subi de la part d’autres chirurgiens des tentatives de restauration avec le bistouri, qui avaient abouti à la création d’un infundibulum de 5 centimètres environ. Le Fort eut l’idée de recourir à l’électrolyse pour cheminer au travers de la cloison vésico-rectale et y creuser un conduit. 11 plaça dans le cul-de-sac un mandrin cylindrique terminé par une extrémité en cuivre et communiquant avec la pile. Un courant continu, que la malade percevait à peine, fonctionna irrégulièrement pendant près de trois semaines. Le vagin était alors formé et les règles prirent leur cours régulier. Pour prévenir la tendance au rétrécissement et assurer la permanence de la guérison, Le Fort a conseillé à la malade l’emploi temporaire d’un pessaire.

Rétrécissements du vagin.

Nous distinguerons deux sortes de rétrécissements du vagin : Yétroi- (esse congénitale et le rétrécissement accidentel.

L étioitesse congénitale ne peut guère être considérée comme un vice de conformation. Il est extrêmement fréquent de rencontrer chez certaines femmes une étroitesse du vagin telle que l’accomplissement des jappoits sexuels est impossible. Cet état reste évidemment ignoré chez a femme jusqu’au moment du premier coït; c’est alors que la difficulté de 1 intromission du pénis et l’impossibilité complète de l’accomplissement des fonctions sexuelles provoquent l’intervention du chirurgien.

elte étioitesse congénitale du vagin disparaît le plus souvent spontanément soit à la suite du coït qui, à force d’être répété, finit par être possible, soit, ce qui est le plus fréquent, à la suite de l’accouchement.

(I) Bulletin de l' Académie de médecine, 2°

série, t. V, 1876, p. 793.

Cependant, dans quelques cas, l’affection persiste et l’intervention du chirurgien sera réclamée. On pratiquera alors une dilatation graduelle ■ soit avec l'éponge préparée, les pessaires de laminaire, soit avec des bougies dont on augmente graduellement le volume. On maintiendra ensuite le résultat obtenu à l’aide de fortes mèches.

La dilatation brusque ù. l’aide des doigts ou du spéculum, conseillée

Fig. 124. — Rétrécissement considérable du vagin dans sa partie postérieure : V, cul-de-sac vaginal ; U, utérus; A, tissu cicatriciel remplaçant le vagin et traversé par un petit canal réunissant le cul-de-sac vaginal à l’utérus (Barnes).

par un grand nombre de gynécologistes, ne sera appliquée que lorsque les autres moyens auront échoué.

Rétrécissement accidentel. — Si l’étroitesse congénitale du vagin est rare, le rétrécissement accidentel est au contraire fréquent. Toutes les lésions capables de modifier la structure de l’organe, de faire perdre à la muqueuse son élasticité, d’épaissir ou d’altérer son tissu, peuvent le produire. Parmi ces causes il faut citer : la vaginite chronique, l’inflammation du tissu cellulaire périvaginal, les ulcérations profondes de la muqueuse, les déchirures du vagin, les cicatrisations consécutives à la gangrène, les cautérisations intempestives, etc.

Une tumeur cancéreuse des parois mêmes du vagin ou une tumeur du voisinage peut aussi diminuer le calibre de ce canal et produire le rétrécissement.

Le rétrécissement vaginal est partiel ou général. Dans le premier cas il siège sur un point quelconque du vagin, le plus souvent près de l’orifice vulvaire ou du col utérin. Il reconnaît généralement pour cause leslésions circonscrites, telles que cicatrices, déchirures, tumeurs.

Le rétrécissement total occupe toute l’étendue du conduit et semontre à la suite des lésions diffuses et inflammatoires, telles que les vaginites opiniâtres, et l’inflammation du tissu cellulaire périvaginal. La muqueuse s’épaissit, le tissu cellulaire acquiert une consistance anormale et les parois vaginales perdent leur élasticité. Cet étal survient graduellement et ce n’est souvent que plusieurs années après l’action de la cause déterminante qu’on observe le rétrécissement.

Pronostic. — Les conséquences qui résultent du rétrécissement varient selon l’étendue et la résistance des adhérences ; il importe donc pour le pronostic de rechercher le siège exact du rétrécissement, son étendue, ses causes et la nature de la lésion qui le détermine.

Traitement. — Lorsqu’il ne constitue pas un obstacle à l’accomplissement du coït et à l’écoulement des règles, le rétrécissement partiel ne réclame aucun traitement. Le chirurgien n’aura donc pas à intervenir dans ces cas, de même que dans ceux survenant çhez les femmes âgées qui n’ont plus à remplir les fonctions sexuelles et cataméniales. Mais il n’en est pas ainsi chez les jeunes femmes où le traitement est parfaitement justifié, alors même que l’obstacle n’est pas absolu et permet l’écoulement des règles.

Lorsque le rétrécissement est peu prononcé et que le tissu cicatriciel est souple et dilatable, on procédera comme dans l’étroitesse simple et l’on pratiquera la dilatation avec des éponges préparées, des bougies élastiques, selon les indications données plus haut.

Mais, lorsque le rétrécissement est plus prononcé et que le tissu cicatriciel est dur et saillant, il faut d’abord faire disparaître les obstacles et les brides par une incision. On pratiquera ensuite la dilatation graduelle en maintenant le résultat obtenu à l’aide de bougies.

Dans les cas où l’oblitération du vagin est complète, l’opération s’impose par suite des dangers qui résultent de l’accumulation du sangmenstruel dans la cavité utérine. L’intervention est même indiquée lorsque 1 obstruction n’est pas complète et que le vagin esL sur le point d être oblitéré. Dans ces cas, le chirurgien appliquera une des méthodes opératoires que nous avons décrites pour le traitement de l’atrésie vaginale.

Le rétrécissement qui survient à la suite des vaginites et des inflammations périvaginales se traite par la dilatation graduée. Le traitement des rétrécissements produits par des tumeurs du petit bassin ne peut être indiqué ici et variera selon la nature de la tumeur. Le chirur-

HÎen devra d abord combattre l’obstacle qui s’oppose au fonctionnement du conduit vulvo-vaginal.

3° Ouverture du vagin dans un lieu anormal.

On a vu le vagin s’ouvrir anormalement dans le rectum, dans la vessie et l’urèthre et enfin à la paroi abdominale.

A. Ouverture du vagin dans le rectum. — Celte anomalie passe généralement inaperçue pour la femme jusqu’à l’époque de la première menstruation. Elle peut se présenter sous deux formes : 1° tantôt la vulve et les organes extérieurs delà génération existent, mais la cloison recto-vaginale est incomplète et le vagin communique avec le rectum; 2° tantôt la vulve est absenle ou rudimentaire, et le vagin, très court, s’ouvre seulement dans le rectum, qui est alors transformé en une sorte de cloaque. Dans le premier cas, la difformité congénitale est une véritable fistule recto-vaginale; elle présenle les mômes inconvénients et réclame le même traitement. Dans le second cas, le rectum tient lieu de vagin; l’écoulement des règles, le coït et l’accouchement ne sont praticables que par cette voie.

Nous avons indiqué le traitement de la première forme à l’occasion de la fistule recto vaginale. Quant à la seconde, elle se présente si rarement dans la pratique, qu’aucune méthode rationnelle et chirurgicale de traitement n’a été proposée jusqu’à ce jour.

L’intervention chirurgicale ne semble pas, du reste, être indiquée dans ce cas. Les fonctions physiologiques sont possibles, mais on comprend que le coït sodomique, qui est alors indispensable, empêche la fécondation. Les auteurs ont cependant rapporté des cas intéressants où la fécondation et l’accouchement ont eu lieu par le rectum.

Rossi (1) rapporte qu’une jeune Piémonlaise, qui avait épousé un caporal français, se présenta à l’hôpital de Turin pendant les douleurs de la parturition. Les sages-femmes, ne trouvant pas l’orifice vulvaire, firent appeler le chef de service. Celui-ci découvrit une énorme tumeur à l’emplacement correspondant à l’orifice vaginal, il incisa et mit au monde un enfant vivant. 11 restait à savoir comment la conception avait eu lieu. La femme avoua que son mari, n’ayant pas trouvé ce qu’il cherchait, avait pris une autre route. L’examen démontra, en effet, que le vagin s’ouvrait dans le rectum.

B. Ouverture du vagin dans l'urèthre et la vessie. — Dans cette anomalie, plus rare encore que la précédente, l’urèthre el le vagin se confondent en un seul canal aboutissant à la vessie. Le plus souvent l'utérus est rudimentaire ou n’existe pas. Les auteurs ont rapporté des cas où le canal urélhro-vaginal était assez dilaté pour permettre l'introduction du pénis; mais ce coït était nécessairement infructueux et frappé de stérilité.

(I) Lutaud, Médecine légale, p. 55.

Nous n’avons pas connaissance qu’aucun traitement chirurgical ait jamais été proposé pour remédier «à cette difformité.

C. Ouverture du vagin à la paroi abdominale. — Le Fort (1) a réuni un petit nombre de cas dans lesquels l’ouverture vaginale se trouvait au-dessus du pubis; mais cette difformité, qui coïncide le plus souvent avec d’autres vices de conformation des organes contenus dans le bassin, n’a été observée que chez des enfants nouveau-nés. Elle entraîne des désordres si considérables dans le fonctionnement et la disposition des organes, qu’elle est incompatible avec la vie et n’a jamais été observée chez des adultes.

Nous en dirons autant des cas dans lesquels le vagin s’ouvre simultanément dans la vessie et le rectum, c’est-à-dire dans lesquels il n’existe qu’une sorte de cloaque où viennent s’aboucher le vagin, le rectum et la vessie. Ce vice de conformation ne paraît pas compatible avec la vie et n’a jamais été rencontré que sur des enfants nouveau-nés et non viables.

-1“ Cloisonnement du vagin.

Il peut se présenter sous deux formes bien distinctes :

1° tantôt le vagin est divisé longitudinalement par une cloison membraneuse occupant la ligne médiane suivant la direction des deux raphés ( cloisonnement longitudinal ); 2° tantôt le vagin est coupé transversalement par une cloison membraneuse incomplète, d’origine congénitale ( cloisonnement transversal).

A. Cloisonnement longitudinal. — Ce vice de conformation coïncide presque toujours avec un utérus double. Le cloisonnement peut être complet ou incomplet; dans le premier cas il s’étend de la vulve à l’utérus, et il y a par conséquent deux vagins distincts; dans le second cas, la cloison membraneuse n’occupe qu’une partie du canal ; tantôt le cloisonnement commence à la vulve et ne s’étend qu’à la partie moyenne du vagin, tantôt il ne commence qu’à une certaine distance de la vulve ot s’étend jusqu’à l’utéruâ.

Le cloisonnement longitudinal ne constitue pas une difformité incompatible avec les fonctions génitales, lorsque l’utérus ou les utérus sont bien conformés. Le sang menstruel s’écoule facilement et la cloison est généralement assez mince et assez élastique pour permettre l’introduc-

Fig. 125 — Cloisonnement longitudinal du vagin avec utérus double.

oiU MALADIES DES RÉGIONS.

duction du pénis dans un des vagins. Cependant, dans le cas où le coït serait dit (icile et où l’on aurait des craintes pour l’accouchement, on pratiquerait la section de la cloison. Cette opération, qui a été faite par Chassaignac et Huguier, ne présente aucun danger. On emploierait les ciseaux, le bistouri ou l’écraseur, et on prendrait les précautions nécessaires pour éviter les cicatrisations vicieuses.

B. Cloisonnement transversal. — Comme dans le cas précédent, il peut être complet ou incomplet. Lorsqu’il est complet, il constitue une anomalie identique à celle que nous avons décrite sous le nom d'imperforation du vagin.

Le cloisonnement incomplet, qui est de beaucoup le plus fréquent, peut occuper tous les points de la cavité vaginale, mais il siège généralement à la partie moyenne. Le plus souvent il n’y a qu’une cloison, mais on en a parfois trouvé deux, trois et jusqu’à quatre, étagées les unes au-dessus des autres. Dans un cas, Roth (1) fut obligé d’inciser successivement deux cloisons incomplètes pour pratiquer un accouchement. Dans un cas analogue, le docteur Fristo (de Metz) (2) a dù inciser quatre cloisons membraneuses qui s’opposaient à la délivrance.

En général, le cloisonnement transversal incomplet ne s’oppose pas au coït et à la fécondation, mais il peut constituer pendant l’accouchement un obstacle assez sérieux pour déterminer l’intervention chirurgicale.

Lorsque le vice de conformation aura été reconnu pendant que l’utérus est à l’état de vacuité, le chirurgien doit sans hésiter rétablir le calibre normal du vagin. L’opération, qui est fort simple, consiste à inciser la membrane avec les ciseaux ou le bistouri, après avoir préalablement vidé la vessie.

Mais le plus souvent, au lieu d’étre diagnostiquée avant l’accouchement, la cloison n’est reconnue qu’à ce moment, grâce à la longueur et à la difficulté du travail. Après avoir bien constaté la nature et l’étendue de l’obstacle, il sera facile de le faire disparaître, et l’accouchement se terminera de lui-méme ou par une application de forceps, si les contractions utérines n’ont plus une énergie suffisante.

Si le cloisonnement est diagnostiqué pendant le cours de la grossesse, il est préférable d’attendre le moment de l’accouchement pour pratiquer le débridement, dans la crainte que ce traumatisme ne provoque l’avortement.

(!) Roth, Monatschriften fur Geburtskunde, t. XIX, p. 150, 1862.

(2) Gazelle des hôpitaux, 1861, n° 96.