LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE L’UTÉRUS

§ 1. — Déplacements de l’utérus.

L’utérus à l’état normal occupe à peu près le centre du bassin, quoiqu’il soit souvent un peu plus rapproché du sacrum que du pubis. Son grand axe est presque à angle droit avec celui du vagin, mais il peut être temporairement déplacé grâce à la pression exercée par la vessie et le rectum, lorsque ces organes sont à l’état de réplétion. Si l’utérus se porte en avant ou en arrière de 25 à 30 degrés, il n’existe encore aucun état morbide; mais, s’il se déplace de 40 degrés dans l’une ou l’autre direction, sans revenir bientôt dans son axe, la position est anormale et s’aggrave à mesure qu’elle devient persistante.

Les moyens de suspension et de fixité de l’utérus étant lâches et flexibles, il en résulte que cet organe flotte pour ainsi dire dans la cavité pelvienne et peut exécuter dans tous les sens des mouvements plus ou moins étendus. Il fallait, en effet, que l’utérus ait la possibilité de se mouvoir et de se développer dans tous les sens, soit à cause des changements de volume que subissent les organes voisins, soit en vue de la grossesse.

Les causes capables de déterminer les déplacements de l’utérus sont nombreuses et peuvent être classées de la manière suivante :

1° Causes augmentant le poids de l'utérus. — Les plus importantes sont : la grossesse, la congestion, les tumeurs développées dans les parois ou la cavité de l’organe.

2° Causes tendant à déplacer l'utérus. — De ce nombre sont : les efforts musculaires, les tumeurs abdominales, la réplétion de la vessie et du rectum.

3° Causes affaiblissant les moyens de fixité de l'utérus. — Dans celte classe on doit ranger : l’affaissement et le prolapsus du vagin, le relâchement des ligaments, l’absence de tonicité et les dégénérescences du tissu utérin, l’ampleur anormale du bassin, etc.

Le mode d’action de ces diverses causes est facile à comprendre. Nous y reviendrons du reste lorsque nous étudierons les differentes variétés de déplacements utérins.

Divisions. - Suivant la manière dont ils se produisent, les changements de situation de l’utérus ont été divisés en trois classes : 1° l’utérus peut être abaissé ou élevé, ce sont les déplacements proprement dits: 2° il peut être dévié â droite, à gauche, en avant ou en arrière, ce sont les versions (latéroversions, antéversion, rétroversion); 3° il peut êUe incurvé ou fléchi sur lui-même, ce sont les flexions (antéfexion, rétro-

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. O Là

flexion, latéroflexion). Enfin l’ulérus peut se retourner sur lui-même à la manière d’un doigt de gant ( inversion ).

Les déplacements de l’utérus ont été l’objet d’un grand nombre de travaux et de discussions dans les Sociétés savantes. Nous indiquons les principaux mémoires publiés sur ce sujet et nous appelons particulièrement l’attention sur la discussion qui a occupé 1’A.cadémie de médecine, en 1854, et à laquelle ont pris part Depaul, Velpeau, Dubois, Nélaton et Cru veil hier.

J. -Fer. Osiander, De flùxu menstruo atque uieri prolapsu. Gottingue, 1808. — F.-L. Meissner, Die dislocationem der Mutterschcide, 3 parties. Leipzig, 1821-1822. — Ameline, Essai sur V antéversion de l’utérus, thèse de Paris, t 8ü7, n° 55. — Hervez de Ciiégoin, De quelques déplacements de la matrice et des pessaires (Mérn. de l’Acad. de méd., Paris, 1833, t. 11, p. 319). — DÉzanneau, De l’obliquité antérieure de la matrice. Paris, 1835. — Lacroix, De la rétroversion et de l’antéversion ( Annales de la chirurgie, Paris, 1845, l. xiu, p. 420). — Pinchaud, Des déviations de l' utérus à l’état de vacuité, thèse, Paris, 1852. — Cusco, De Vanté flexion et de la rétroflexion de l'utérus thèse pour l’agrégation, Paris, 1853. — Guyon (Félix), Des cavités de l’utérus à l’état de vacuité, thèse, Paris, 1858. — Frémineau, Des déviations utérines et de leur traitement, Paris, 1802. — Mansier, Étude sur les changements de situation de l’utérus. Paris, 1869. — Piquantin, Des déviations utérines comme cause de stérilité, thèse de Paris, 1873. — Ciiaunnard, De la retroflexion et de la rétroversion de l’utérus. Paris, 1876. — Lacroix, Des déviations de l’utérus à l’état de vacuité. Paris, 1877. — Dard, Du traitement du prolapsus utérin par les opérations chirurgicales. Paris, 1877. — Catherine Goutcharoff, Des flexions utérines, thèse de Paris, 1877.

1° Déplacements proprement dits.

Dans ces déplacements, l’utérus se porte en masse soit en haut, soit en bas; de là deux variétés : A, l 'élévation; B, Y abaissement ou prolapsus.

A. Élévation de l’utérus. — Nous ne dirons ici que quelques mots de cet état pathologique assez rare, qui est toujours lié à une lésion ayant son siège dans l’utérus lui-même ou dans ses annexes. On l’observe le plus souvent lorsqu’une tumeur développée dans le vagin, la vessie, le rectum ou le cul-de-sac recto-vaginal, pousse la matrice de bas en haut; lorsqu’une tumeur des trompes ou des ovaires distend les ligaments larges et attire l’utérus par son mouvement d’élévation ; enfin, lorsqu’une tumeur quelconque, développée soit dans les parois, soit dans la cavité de l’utérus, augmente le volume de l’organe qui, se trouvant à l’étroit dans le petit bassin, s’élève au-dessus du détroit supérieur; il se produit alors un phénomène identique à celui qui a lieu vers le quatrième mois de la grossesse.

B. Abaissement ou prolapsus de l’utérus. — Le déplacement de haut en bas ou prolapsus utérin était autrefois considéré comme une affec-

tion assez fréquente, lorsque Huguier (1) présenta à l’Académie de médecine son mémoire sur rallongement hypertrophique du col utérin , dans lequel il niait l’existence du prolapsus utérin. D’après cet auteur, le prolapsus n’est pas autre chose qu’une hypertrophie longitudinale du col de l’organe, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé et que la tumeur

pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure à celle de l’utérus à l’état normal. Huguier ajoutait : « On ne trouve dans presque aucun ouvrage la preuve irrécusable, séméiotique et anatomo-pathologique de l’existence de la chute complète de l’utérus. »

Dans la discussion qui s’éleva sur ce sujet à l’Académie, Depaul combattit cette manière de voir et démontra que le prolapsus utérin était une alfec.

lion relativement fréquente et que les exemples de procidence complète n’étaient pas rares.

Quoique Huguier ait exagéré les choses en niant l’existence du prolapsus utérin, il a néanmoins appelé l’attention sur un état pathologique qui avait presque toujours été confondu avec lui.

Variétés. — Les auteurs distinguent dans le prolapsus utérin Lrois variétés qui correspondent

Fig. 12G. — Schéma montrant lus degrés du prolapsus : A, B, axo du détroit supérieur; C, D, axe du détroit inférieur; B, E, cercle de l’excavation; 1, 2, 3, i, degrés du prolapsus.

au degré de l’abaissement:

1" h' abaissement simple , dans lequel l’utérus remplit la portion supérieure du vagin, sans être apparent à la vulve;

2° Le demi-prolapsus, dans lequel l’utérus remplit la totalité du canal vaginal et apparaît à la vulve ;

3° Enfin le prolapsus complet , dans lequel l’utérus a franchi la vulve, entraînant avec lui le vagin renversé, et présente une tumeur qui pend entre les cuisses de la patiente.

Étiologie. — Les quelques considérations générales que nous avons exposées au commencement de cet article nous montrent que les causes

(I) Mémoire sur les allongements hypertrophiques de, l'utérus, etc., p. GO et suiv.

du prolapsus utérin sont multiples. Les plus importantes se rattachent aux moyens de fixité de l’utérus, puis viennent les causes provenant du vagin, de l’abdomen et enfin de l’utérus lui-même.

Nous avons dit que la cause principale des déplacements de l’utérus résidait dans le relâchement des ligaments qui fixent cet organe dans le bassin, mais il y a là une relation de cause à effet sur laquelle il importe d’insister. En effet, ce relâchement est lui-même la conséquence d’états morbides ou physiologiques. Parmi ceux-ci, la grossesse et la parturilion doivent figurer au premier rang.

C’est Scanzoni qui a, par de nombreux travaux, démontré l’influence de la parturition laborieuse et répétée sur le développement du prolapsus utérin. Cet auteur a rapporté 114 observations de prolapsus survenus sur des femmes dont 15 seulement étaient nullipares. Nous pensons aussi que le prolapsus est extrêmement rare chez les femmes nullipares jeunes.

Le manque de tonicité des parois abdominales et la régression du tissu cellulo-adipeux contenu dans la région péri-utérine constituent également des causes de prolapsus. C’est pourquoi les vieillards et les personnes très amaigries sont plus exposées à cette affection. L’absence de graisse affaiblit les moyens de fixité et produit un relâchement des ligaments. Barnes a particulièrement insisté sur cette dernière cause, ainsi que sur la perte de tonicité que subit le conduit vaginal chez les personnes âgées. Il est incontestable que le vagin représente un des moyens de fixité de l’utérus; lorsque ce support n’existe plus, lorsque le plancher périnéal est détruit, le prolapsus se produit lentement, mais sûrement.

Les causes qui tiennent à 1 utérus lui-même sont assez nombreuses. Toutes les circonstances qui augmenteut le poids et le volume de l'organe favorisent le prolapsus. C’est ainsi que la grossesse, la rétention des liquides dans la cavité utérine, l’hypertrophie de l’organe, les tumeurs fibreuses ou kystiques, doivent figurer dans l’étiologie de la descente de matrice.

Parmi les causes occasionnelles, il faut encore citer : les travaux physiques et les exercices pénibles, les efforts violents et répétés de défécation et de toux, la pression directe exercée de haut en bas sur la matrice par une tumeur abdominale, la gymnastique, l’équitation, les chutes sur le bassin, etc. Les auteurs ont rapporté des cas de prolapsus survenus subitement, à la suite d’une chute violente, et qui ont pu être réduits. Whitehead a observé un fait de ce genre, chez une jeune fille de quinze

ans, mais ce sont des exceptions dont l’explication physiologique est difficile.

Symptomatologie. — Au début de la maladie, alors que l’utérus n’est pas encore apparu à la vulve, la malade éprouve des tiraillements dans les aines et les lombes, et une pesanteur à la partie inférieure du lectum. Ces symptômes, qui présentent une certaine analogie avec ceux

•r,'Ü MA LA DI liS DES RÉGIONS.

de la cystocèle et de la rectocèle, sorrt généralement plus marqués à la suite des efforts, de la marche et de la station verticale prolongée. Des troubles variés se montrent dans la défécation et la miction; il y a généralement de la dysurie et de la constipation. Ces symptôm'es sont du reste très variables : certaines femmes, qui n’ont qu’un prolapsus à peine perceptible, les éprouvent à un degré très prononcé, tandis que d’autres, chez lesquelles l'utérus est très abaissé et remplit toute la cavité vaginale, n’éprouvent qu’un malaise léger.

Par le toucher, on sent dans le vagin, h une distance plus ou moins

Fig. 127.— Prolapsus complet île l’utérus.

rapprochée de la vulve, une tumeur piriforme, dont l’extrémité est fendue, et autour de laquelle on peut promener le doigt. 11 est rare que l’organe soit simplement descendu ; il présente habituellement un changement de direction; le plus ordinairement il est antéfléchi.

Dans le second degré , lorsque l’utérus apparaît à la vulve, les symptômes sont plus prononcés. Le museau de tanche est ordinairement entouré d’un bourrelet formé par les parois du vagin. Chez les femmes très maigres, le palper hypogastrique permet de constater dans la cavité abdominale l’espèce de vide formé par l’absence de l’utérus. La malade sent distinctement un corps qui pèse sur la vulve ; elle éprouve des épreintes et du ténesme qui déterminent des efforts d’expulsion.

Dans le troisième degré , lorsque la chute est complète, l’utérus est tout entier sorti à travers la vulve et forme entre les cuisses une tumeur volumineuse, tantôt globuleuse et étranglée à son origine, tantôt

conoïde, selon le degré du déplacement. La surface de la tumeur n’est autre chose que la muqueuse vaginale renversée sur elle-même, par une sorte d’invagination analogue à celle qui se produit quelquefois pour le rectum. Au centre de la tumeur se trouve le col utérin, qui est presque toujours le siège d’ulcérations et d’une inflammation plus ou moins vive. L’utérus est en général congestionné et sa muqueuse enflammée; sa cavité est augmentée de volume et le col est presque toujours érodé et déchiqueté. Les plis du vagin sont effacés, et la muqueuse de ce canal, exposée aux frottements et aux influences atmosphériques, présente un aspect luisant et prend insensiblement les caractères de la peau.

La vulve est très distendue, la commissure postérieure effacée, le périnée très aminci est le plus souvent détruit, partiellement ou même totalement.

Le prolapsus utérin complet est presque toujours compliqué de cystocèle. Le bas-fond de la vessie, adhérant au col de l’utérus, se trouve nécessairement entraîné parle prolapsus et forme en avant de la tumeur, au-dessous du canal de l’urèthre, une cavité accessoire de la cavité vésicale qui se trouve ainsi bilobée. Le cathétérisme permet de constater l’existence et l’étendue du diverticule de la vessie et, par conséquent, les limites inférieures de la cystocèle.

Par un mécanisme analogue, la rectocèle peut se produire, mais elle est relativement plus rare que la cystocèle.

On conçoit facilement que ces déplacements de la vessie et du rectum donnent lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins graves. La miction est en général très difficile ; les malades sont souvent obligées de se pencher en avant et de comprimer la cystocèle pour déterminer l’évacuation à peu près complète de la vessie. Il en résulte que l’urine, ne pouvant être projetée à distance comme dans l’état normal, coule sur la tumeur et irrite la muqueuse vaginale. En outre l’urine, séjournant dans le diverticulum vésical, devient trouble, se charge de phosphates et détermine assez fréquemment la formation de calculs. D’autre part, on observe, du côté du rectum, une constipation opiniâtre et des difficultés dans la défécation. Les matières stercorales s’accumulent quelquefois dans la poche de la rectocèle et les malades sont alors obligées de refouler la tumeur pour en obtenir l’évacuation complète.

Il est à remarquer que le prolapsus, même au troisième degré, n’occasionne pas ordinairement des désordres menstruels et n’enLraîne pas nécessairement la stérilité. En effet, lorsque la tumeur est réductible, comme cela a lieu le plus ordinairement, le coït est possible et rien ne s oppose à la fécondation. La grossesse se passe normalement, l’utérus s élève au-dessus de l’excavation pelvienne, et la femme est momentanément débarrassée de son infirmité, qui se reproduit le plus souvent après l’accouchement.

Le prolapsus utérin se complique fréquemment d’endométrite et de phlegmasie péri-utérine; il se montre souvent en même temps que

vu. — 37

l)‘° MALADIES DES RÉGIONS.

diverses tumeurs intra ou extra-utérines; mais la complication la plufréquenle est l’allongement hypertrophique du col. Ainsi que nous ,

I avons dit, Huguier avait môme été jusqu’à soutenir que le prolapsus utéiin n existait pas. La vérité est que le prolapsus s’accompagne presque toujours d’une hypertrophie plus ou moins grande du museau de tanche, ce dont on peut s’assurer en introduisant l’hystéromôtrc. L’instrument pénètre à dix ou douze centimètres, c’est-à-dire près du double de la profondeur normale. 11 y a donc non seulement hypertrophie du col, mais allongement de la totalité de l’organe.

Diagnostic. — Toutes les variétés de prolapsus pourraient être confondues avec les polypes ou les autres tumeurs du col, avec l’inversion utérine et rallongement hypertrophique dont nous venons de parler; mais il suffit presque de signaler ces causes d’erreurs pour les éviter.

En effet, dans le cas de tumeur du col, la recherche exacte des points d’insertion de la tumeur, l’absence de l’orifice utérin au centre de celte tumeur, permettront facilement de dissiper les doutes. On éliminera l’idée d’une inversion en constatant dans le vagin la présence du col et de l’orifice utérin. Enfin, dans l’allongement hypertrophique du col sans prolapsus, la tumeur n’est pas réductible.

Pronostic. — Le pronostic est sérieux en ce qui concerne une guérison définitive, ou même seulement une amélioration permanente.

II dépend surtout du degré du prolapsus et de l’état de l’utérus et du vagin. Un prolapsus au premier degré peut être aisément maintenu, si la cause qui l’a produit disparaît et si le vagin est assez résistant pour supporter l’utérus. Mais la guérison du prolapsus au troisième degré reste encore incertaine, malgré les nouvelles opérations chirurgicales qui ont été récemment introduites dans le traitement de celle affection.

Le pronostic peut être parfois aggravé par quelques complications, parmi lesquelles nous signalerons la péritonite, le phlegmon péri-utérin, déterminés parfois par des tentatives de cure radicale, et qui ont pu, dans certains cas, être suivis de mort.

Les accidents du côté des voies urinaires peuvent revêtir un caractère de gravité exceptionnelle. Le trigone vésical peut être déplacé au point de comprimer fortement les uretères contre la symphyse pubienne; ceux-ci s’obstruent, se distendent, et il en résulte une hydronéphrose mortelle. Virchow a signalé cette complication, et un cas de ce genre a été publié en Angleterre par Philipps (1). Enfin la mort a été observée à la suite du prolapsus brusque et irréductible.

Traitement. — Le traitement comprend deux indications : la réduction et la contention.

1° La réduction , qui consiste à replacer l’utérus dans sa position normale, est facile, du moins dans la grande majorité des cas, môme lorsque

(1) Transactions of tlie obstétrical sociehj of London, vol. XII.

la tumeur fait saillie à la vulve. 11 est néanmoins nécessaire, dans les cas anciens, de pratiquer un léger taxis. Yoici comment il convient de procéder : on place la malade dans la position genu-peetorale, qui facilite la gravitation des viscères abdominaux vers le diaphragme; puis on pratique des efforts de réduction, en dirigeant l’organe dans l’axe du détroit inférieur. 11 ne faut pas employer la force, mais pratiquer une pression méthodique, pendant dix, quinze et même trente minutes, jusqu’à ce que l’organe ait repris sa position.

Il est très rare que l’utérus résiste à un taxis méthodique, mais on a, cependant, observé quelques cas où la réduction n’a pu être pratiquée. Gaillard-Thomas rapporte une observation, dans laquelle le prolapsus survenu brusquement, chez une enfant de trois ans, ne put être réduit et se termina rapidement par la mort.

2° Contention. — Les moyens de contention sont de deux ordres : tantôt ils sont simplement palliatifs, tantôt ils ont pour but la cure radicale. Dans le premier cas, le traitement est simplement mécanique; dans le second cas, il comprend des opérations chirurgicales plus ou moins importantes.

Traitement mécanique palliatif. — Les moyens contentifs purement mécaniques sont tellement multipliés qu’il est impossible d’en faire l’énumération complète; mais cette richesse est elle-même l’indice de l’insuffisance des moyens thérapeutiques dont dispose la chirurgie pour remédier à cette affection. Nous n’entendons pas dire que les pessaires ne soient des agents utiles, mais les difficultés et les inconvénients sans nombre qui accompagnent leur emploi les ont fait rejeter par un grand nombre de praticiens. C’est là un tort; car il est incontestable qu’un grand nombre de prolapsus utérins ont été améliorés par l’emploi des pessaires. Combien de femmes ne pourraient supporter cette infirmité sans le soutien apporté par le pessaire!

Avant d’entrer dans de plus grands détails sur les pessaires, il importe de fournir quelques indications générales sur leur emploi.

Destinés à être placés en contact immédiat avec l’utérus et à séjourner un temps plus ou moins long dans le vagin, ces appareils doivent présenter certaines conditions spéciales et il faut apporter à leur choix les plus grandes précautions. Lorsque le déplacement s’accompagne de quelques complications, ils ne peuvent être appliqués. Leur emploi est donc contre-indiqué s’il existe soit un état inflammatoire de l’utérus ou de la région péri-utérine, soit une inflammation de la muqueuse vaginale. L’ existence d'une hématocèle péri-utérine, de polypes ou de toute autre lésion grave de l’appareil génital, est le plus souvent incompatible avec l’emploi de ces instruments.

Il faut toujours combattre les causes générales qui ont produit ou qui entretiennent le prolapsus, avant d’avoir recours à la thérapeutique chirurgicale, moins encore comme moyen curatif que dans le but de préparer les organes à l’emploi des appareils de contention. On sou-

.mettra donc les malades à une bonne hygiène, on ordonnera le repos, les bains de siège froids, les injections vaginales astringentes, les lave- 1 ments laxatifs, etc. Pendant la durée du traitement, on emploiera l’électricité, les douches froides, qui constituent d’utiles adjuvants.il est également essentiel de faire cesser la pression des intestins sur .l’utérus; on y arrivera en prescrivant à la malade de porter une ceinture abdominale. Gaillard-Thomas conseille de faire soutenir les vêtements à l’aide de bretelles. C’est là une précaution que nous recommandons vivement.

11 faut enfin s’attacher à combattre l’inflammation, la congestion et .l’hyperhémie de l’utérus par les moyens appropriés. De môme, s’il .-existe des tumeurs vaginales ou utérines, il est indispensable d’en pratiquer l’ablation avant de commencer le traitement.

Le choix des pessaires doit varier selon le degré du prolapsus,

Fig. 128. — Pessaire de Dumontpallicr vu de face et au moment où on va l’appliquer.

••selon le poids de l’utérus, selon l’état de la vulve, du vagin et du périnée.

Dans le prolapsus du premier degré, lorsque le vagin et le périnée sont intacts, il faut avoir recours à un pessaire prenant son point d’appui dans le vagin. Mais on devra écarter autant que possible les- .instruments de nature à produire une distension trop considérable du vagin. Les appareils intra-vaginaux les plus employés et qui nousparaissent préférables sont les pessaires en sablier qui, par l’évidement de leur partie moyenne, n’ont en réalité d’autres points d’appui que le ■col utérin d’un côté et l’anneau vulvaire de l’autre. Les pessaires de Sims et de Simpson sont très légers et méritent d’être recommandés. Le pessaire à anneau de Meigs, connu en France sous le nom de Dumontpallier(fig. 128), etles pessaires à air deGariel sont trèsemployés; mais ils ont, comme tous les pessaires à point d’appui intra-vaginal, J l’inconvénient de distendre les parois vaginales. Le soutien qu’ils appor- -tent est donc temporaire; leur emploi prolongé diminuant la tonicité v des tissus et favorisant ainsi le développement du prolapsus.

Lorsque la vulve est affaiblie, que le périnée est rompu et que l'utérus >

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 0»t-

est dans un état complet de procidence, il faut avoir recours à d'autres* instruments et chercher un point d’appui à l’extérieur. Trois espècesde supports peuvent être alors employées pour soutenir l’utérus et maintenir la réduction. Le premier mode de support consiste en une tige* métallique qui contourne le périnée et est fixée à une ceinture; le second se compose d’une tige semblable qui contourne la symphyse pubienne; dans le troisième mode, la tige prend son point d’appui sur une plaque vulvaire avec sous-cuisse.

On voit, d’après ce que nous venons de dire, que les pessaires à point d’appui extérieur doivent être préférés à ceux à point d’appui intravaginal, leur action reposant, non pas sur la compressipn ou la distension des parties, mais sur un mécanisme étranger aux organes. Ils doivent donc être préférés lorsque le degré de prolapsus nécessite absolument l’emploi d’un de ces instruments. Les pessaires à point d'appui extérieur ont encore l’avantage de ménager le vagin et les organes contenus dans le petit bassin.

Le chirurgien ne doit jamais laisser en place un pessaire plus de vingtquatre heures sans s’être assuré qu’il ne blesse pas les parties sur lesquelles il prend son point d’appui. 11 est aussi essentiel que la* malade sache elle-même retirer l’instrument, dans le cas où elle serait, éloignée de tout secours médical au moment où surviendraient desphénomènes de compression.

Traitement curatif. — 11 consiste à modifier les organes par diversesopérations, dans le but de fournir à l’utérus un support permanent.

Le moyen le plus efficace proposé pour empêcher le retour du: prolapsus utérin, après la réduction, consiste à rétrécir le calibre dm vagin. Les procédés opératoires sont nombreux ; nous allons faire connaître les plus importants.

Gérardin (1) avait proposé, en 1823, la cautérisation , afin de provoquer la formation d’un tissu inodulaire amenant le rétrécissement du: vagin et augmentant par suite la résistance de ses parois. Ce procédé,, appliqué par Laugier et Velpeau, a été abandonné, et l’expérience a démontré qu’il était insuffisant et quelquefois dangereux.

Plus tard Desgranges (de Lyon) pratiqua, en 1851, le pincement simple ou caustique des parois du vagin. Ce chirurgien emploie de grossesserres-fines ou pinces vaginales, qu’il implante dans les plis du vagin ; ces plis s’ulcèrent et les pinces tombent du cinquième au dixième jour. On replace les pinces plusieurs fois de suite jusqu’à ce qu’on ait obtenu uiv rétrécissement suffisant du canal. Desgranges a ensuite combiné la compression avec la cautérisation, au moyen de pinces portant à leurs; extrémités un petit morceau de chlorure de zinc. Le procédé de Desgranges est certainement très ingénieux, mais il nécessite souvent larépétition de l’opération et oblige la malade à garder le lit pendant plu-

(1) Gérardin, Gazette médicale, 1835, p. 200.

sieurs mois, ce qu’on peut difficilement obtenir; enfin, il détermine parfois des phénomènes inflammatoires qui ne sont pas sans gravité.

Enfin on a cherché à obtenir le rétrécissement permanent du vagin à l’aide d’une opération chirurgicale, qui consiste à affronter deux suriaces d’avivement séparées par un intervalle de muqueuse vaginale laissée intacte. Celle opération, désignée sous le nom d 'élytrorrhaphie, a été proposée par Romain Gérardin, puis pratiquée par Heming (I), et modifiée par Ireland (2); mais ce n’esl que dans ces dernières années qu’elle a été définitivement introduite dans la chirurgie gynécologique par Sims et Emmet.

L 'élytrorrhaphie par la méthode de Sims est une opération longue et délicate plutôt que difficile. Voici comment on procède : La malade étant placée dans le décubitus latéral (Sims), et l’utérus ramené à sa position normale, on déprime la paroi postérieure et le périnée avec le spéculum univalve. On détermine ensuite, en déprimant avec un cathéter la paroi vaginale antérieure, les points où l’avivement doit être pratiqué, les surfaces à aviver représentant deux lignes en. forme de V. Lorsque ces deux surfaces sont avivées et réunies par des sutures transversales, elles forment un pli longitudinal qui rétrécit le vagin et maintient la réduction de l’organe déplacé.

Nous avons dit que l’élytrorrhaphie doit porter le plus souvent sur la paroi vaginale antérieure à cause de la cystocèle qui complique ordinairement le prolapsus utérin. Cette opération doit aussi être pratiquée sur la paroi postérieure, lorsqu’il existe une rectocèle sans cystocèle. Enfin dans les cas où il est nécessaire de rétrécir les deux parois, on pratiquera l’opération en deux fois, en laissant entre chaque élytrorrhaphie un intervalle suffisant pour la réparation des tissus. Il faut en général de trois à quatre semaines.

Le procédé d’élytrorrhaphie antérieure et postérieure, primitivement préconisé par Fims, a été modifié par divers chirurgiens, soit au point de vue de l’avivement, soit au point de vue de la suture. Les modifications relatives à l’avivement ont consisté principalement à enlever non plus deux bandes allongées de muqueuse vaginale, mais un lambeau plus ou moins étendu, de forme variable. On trouvera dans les Traités spéciaux la description de ces procédés opératoires, dont l’exposé nous entraînerait beaucoup trop loin.

L’élytrorrhaphie a donné des succès nombreux et durables à son inventeur et à plusieurs chirurgiens américains. Quoique ce procédé opératoire n’ait point encore été généralisé en France, il a cependant été pratiqué par Courty (3), Panas (4-), Verneuil (5), et les succès obtenus

(1) The London med. Gaz., 1836, vol. XVII, p. 266.

(2) The Dublin Journal of med. sciences, 1835, vol. VI, p. 481.

(3) Mal. de Tùtérus, 2° édit., p. 856.

(4) Gaz. des hôpitaux, 187‘J.

(5) Bourdon, Anaplasties périnéo-vaginales. Thèse de Paris, 1875, p. 125.

par ces chirurgiens ne tarderont pas à acclimater chez nous celle utile opération.

Indépendamment des opérations que nous venons de décrire, on a appliqué Yépisiorrhaphie comme traitement curatif ou palliatif du prolapsus utérin. Ce procédé opératoire a été diversement combiné ou modifié sous les noms d ' élytrorrhaplüe inférieure, <% tro-ép isiorrh ap h ie, épisio-périnéorrhapliie, etc. Nous renvoyons également le lecteur, pour la description de ces diverses opérations, aux Traités de gynécologie opératoire et à l’article de ce livre qui traite des déchirures du périnée.

Nous devons encore mentionner un procédé opératoire très ingénieux, imaginé par le professeur L. Le Fort (1) et qui consiste à établir un cloisonnement vertical du vagin, en déterminant une adhérence médiane entre les parois antérieure et postérieure de ce conduit. L’utérus trouve un solide point d’appui sur cette colonne cicatricielle médiane. Sans entrer dans la description minutieuse de cette opération, nous nous bornerons à en indiquer les principaux temps.

La malade étant placée dans la position de la taille, le prolapsus non réduit, on circonscrit sur la ligne médiane, depuis le col jusqu’au voisinage de l’urèthre en avant, jusqu’à la fourchette

en arrière, une surface d’avivement d’un centimètre à un centimètre et demi de large, puis on passe de chaque côté une série de points de suture qui réunissent les surfaces cruentées opposées,

I'ig. 129. — Opération do L. Le Fort pour le prolapsus

en commençant par la partie avoisinant le col ; on réduit peu à peu le prolapsus à mesure que 1 on place les points de suture, en sorte que le prolapsus se trouve entièrement réduit en même temps que les sut faces cimentées sont fixées lune contre l’autre, lorsque le dernier point de suture est placé.

Le procédé, qui m a donné plusieurs succès, est d’une exécution Facile, puisqu on opère à ciel ouvert. Mais il a l’inconvénient de rendre la copulation impossible, en raison du cloisonnement du vagin. Il ne saui ait donc convenir que chez les personnes âgées. L’existence d’une cyslocèle et d une rectocèle très prononcées rendrait cette opération sans utilité. Dans les cas où il existe seulement une rectocèle, on peut

(1) Bulletin de thérapeutique, 1877.

obtenir un bon résultat en complétant l’opération de Le Fort par une périnéorrhaphie.

Dans ces derniers temps, on a proposé contre le prolapsus de la matrice une opération qui diffère entièrement des précédentes, et dont l’idée première semble appartenir à Alquié (de Montpellier) (i). Cet auteur avait émis l’idée, vers 1840, de guérir les divers déplacements de l’utérus en pratiquant le raccourcissement des ligaments ronds. Mais cette méthode de traitement n’eut aucun retentissement, et c’est seulement dans ces dernières années que, presque en même temps, en 1881, Alexander (de Liverpool) et Adams (de Glascow) mirent en pratique l’idée théorique d’Alquié et pratiquèrent sur le vivant le raccourcissement du ligament rond. Leur exemple fut suivi par divers chirurgiens anglais, et, quoique l’expérience n’ait pas encore permis déjuger définitivement de la valeur de cette opération, il semble que les résultats obtenus jusqu’à ce jour soient assez satisfaisants pour engager les chirurgiens à y recourir. Nous nous bornons à la simple mention de cette nouvelle méthode de traitement du prolapsus, devant d’ailleurs revenir sur l’opération d’Alexander-Adams à l’occasion de la rétroversion de l’utérus, contre laquelle elle a été aussi préconisée. Le lecteur désireux d'avoir des renseignements plus complets sur cette opération pourra consulter une excellente thèse du docteur Manrique (2), publiée tout récemment.

Enfin, nous avons dit que Huguier traitait le prolapsus complet de l’utérus par l’amputation du col, dans la pensée que la lésion consistait en une hypertrophie de cet organe. Parfois, en effet, le prolapsus se complique d’un allongement hypertrophique plus ou moins considérable du col utérin, en sorte que les diverses opérations pratiquées sur le vagin ou sur les ligaments ronds seraient insuffisantes ou même inapplicables, et qu’il devient nécessaire de faire l'amputation du col utérin, avant de se préoccuper des moyens à opposer au prolapsus proprement dit. Nous indiquerons plus tard le manuel opératoire de l’amputation du col.

2° Versions de l’utérus.

Il y a version de l’utérus toutes les fois que l’axe de l’organe ne correspond plus à celui du détroit supérieur du bassin. Les versions de l’utérus présentent quatre variétés :

A. L' antéversion, dans laquelle le fond de l’utérus est incliné en avant, tandis que le col se porte en arrière ;

B. La rétroversion, dans laquelle le col se porte en avant et le fond en arrière ;

G. Les latéroversions, dans lesquelles l’utérus est incliné à gauche ou à droite.

(I) P>ulL de l’Acad. deméd ., 1840.

(i) Élude sur l’opération d'Alexander. Thèse, Paris, 1886.

Il est évident qu’entre ces quatre déviations cardinales il peut se produire des déplacements intermédiaires, participant à la fois des unes et des autres, mais dont la médiocre importance ne nécessite pas une description spéciale. 11 est rare que les versions utérines ne soient pas compliquées d’un certain degré d’abaissement ou de prolapsus.

A. Antéversion. — L’antéversion consiste en une inclinaison de l’utérus en avant, de telle sorte que le fond de l’organe se rapproche de la symphyse pubienne, tandis que le col se porte dans la concavité du sacrum.

Étiologie. — L’antéversion est la plus fréquente des déviations utérines. Cette fréquence s’explique facilement si l’on considère que, dans l’état normal, l’utérus est légèrement porté en avant. On peut donc

Fie. 130. — Schéma des versions et des devions utérines : A, B, axe du détroit supérieur; C, D, plan du détroit supérieur ; E, F, axe et position normale de l’utérus ; e, f, rétroversion ; g, h, antéversion ; e' f, rétrodexion ; g' h', antédexion.

dire que l’antéversion n’est que l’exagération de l’inclinaison naturelle de l’utérus; aussi la plupart des auteurs n’attachenl-ils aucune importance à cette déviation, lorsqu’elle n’est pas très prononcée.

L’antéversion s’observe surtout chez les femmes stériles. Sur 250 femmes mariées et stériles, observées par Sims, 103 étaient atteintes d antéversion, tandis que sur 255 femmes qui avaient eu des enfants, 01 seulement présentaient cette déviation.

La plupart des causes que nous avons énumérées, dans les considérations générales qui précèdent cet article, peuvent donner lieu à l’antéversion. Parmi les causes spéciales, on doit citer : le développement anormal de la paroi antérieure de l’utérus, la présence d’un corps fibreux dans celte paroi, les tumeurs rétro-utérines qui pressent l’organe en arrière et le repoussent contre le pubis, les phlegmons périutérins et les hématocèles qui agissent de la même manière, les adhérences de l’utérus avec la paroi postérieure de la vessie, enfin le relâ-

chement des ligaments utéro-sacrés ou la rétraction des ligaments antérieurs.

Symptomatologie. — De même que la plupart des déviations utérines, l’antéversion peut exister sans déterminer des troubles appréciables, c’est ce qui a fait dire à un grand nombre d’auteurs que les versions et les flexions de l’utérus ne méritaient pas une description spéciale dans les traités de pathologie chirurgicale. C’est là une opinion erronée ou tout au moins exagérée. Non seulement l’antéversion donne lieu à une série de symptômes généraux, communs à tous les déplacements utérins (anémie, troubles digestifs, etc.), mais encore elle détermine fréquemment des désordres spéciaux du côté de la vessie et du rectum, désordres qui s’expliquent d’ailleurs assez facilement par la nature du déplacement.

La pression exercée sur le col utérin contre la paroi vaginale postérieure est souvent une cause de dysménorrhée et de stérilit . Ce fait a été mis hors de doute par les recherches de Sims, de Gaillard-Thomas et de Pajot (I). Ce dernier auteur formule ainsi son opinion sur ce point : « Les déviations utérines constituent des difficultés pour la fécondation, aucune n’entraîne l’impossibilité absolue. »

Dans l’antéversion le fond de l’u férus comprime la vessie, tandis que le col comprime le rectum. 11 en résulte des troubles fonctionnels de ces organes plus ou moins prononcés, surtout lorsque l’antéversion est portée à un certain degré. Le rectum supporte en général assez facilement cette pression, mais il n’en est pas de même de la vessie, et l’on observe de la dysurie, des envies fréquentes d’uriner, du catarrhe vésical.

Mais'les symptômes purement subjectifs sont insuffisants pour diagnostiquer l’antéversion ; il faut avoir recours à l’exploration directe. La palpation abdominale, le toucher vaginal et rectal, le cathétérisme utérin permettent de reconnaître la nature du déplacement. Voici les signes révélés par ces procédés de diagnostic :

Si l’utérus est déplacé en avant, le col, porté en arrière et en haut, est un peu plus éloigne de la partie antérieure de l’orifice vaginal qu’à l’état normal. En arrière du col, on ne peut arriver jusqu’à la face postérieure du corps; en avant, au contraire, en déprimant le cul-dc-sac anterieur, on sent la face antérieure du col, dans une étendue plus grande qu’à l’état normal.

Par le toucher rectal, on détermine le degré de compression exercé par le col utérin sur le rectum et on constate aisément que le corps n’est pas dans sa position normale. L’examen du rectum permet également de reconnaître que la déviation n’est occasionnée par aucune tumeur située en arrière de l’utérus, ainsi qu’on peut l’observer.

Avec le spéculum, il n’est pas généralement possible d’apercevoir la

(!) Archives générales de médecine, 1867.

totalité du col utérin, mais on découvre seulement la lèvre antérieure. Il faut baisser fortement le manche de l’hystéromètre et déprimer la fourchette pour pratiquer le cathétérisme de 1 utérus.

L’affection persiste ordinairement alors même que la cause occasionnelle a disparu. Cela tient à la rétraction des ligaments larges et utérovésicaux, tandis que les ligaments utéro-sacrés ont été distendus et affaiblis.

L’antéversion n’a donc aucune tendance à se terminer spontanément par la guérison. Les auteurs rapportent quelques cas dans lesquels la grossesse a fait disparaître cette affection; mais ce mode de terminaison est très rare et le chirurgien ne doit pas y compter.

Diagnostic. — Il est en général facile. La tumeur résultant de l’antéversion, a pu parfois être confondue avec le phlegmon pelvi-utérin à 1 état chronique ou avec les tumeurs de la paroi antérieure de l’utérus; mais le toucher vaginal, combiné avec la palpation abdominale, et le toucher rectal, pratiqué avec un peu d’attention, permettront généralement d'éviter toute cause d’erreur.

Traitement. — Comme dans tous les déplacements utérins, le traitement comprend deux séries de moyens, les uns relatifs à la réduction, les autres à la contenlion de l’organe réduit.

De même que pour le prolapsus utérin, la réduction présente rarement des difficultés. La malade étant placée dans le décubitus dorsal, le bassin élevé et les membres inférieurs fortement fléchis, le chirurgien presse d’une main sur l’hypogastre de manière à refouler l’utérus en arrière, tandis qu’il ramène le col en avant avec l’index de l’autre main introduit dans le vagin. Il fait ainsi exécuter à l’organe un mouvement de bascule d’avant en arrière.

Quelques praticiens croient pouvoir obtenir la guérison de l’antéversion en pratiquant tous les jours cette réduction; mais c’est là un procédé insuffisant et qui n’a jamais donné des résultats durables.

On a cherché à obtenir la contention de l’utérus par divers procédés. Le plus simple et le plus anciennement employé est la position horizontale. Le décubitus dorsal constitue, en effet, un traitement curatif, dans le cas où l’antéversion est récente et a eu lieu brusquement, pendant la grossesse ou après l’accouchement ; mais on ne doit le considérer que comme un moyen adjuvant auquel il faut recourir lorsque les malades sont incommodées par la marche ou lorsqu’on emploie les pessaires.

Nous en dirons autant des ceintures hypogastriques qui soutiennent et immobilisent l’utérus surchargé par le poids de la masse intestinale. Ce? appareils, insuffisants pour procurer la guérison, soulagent toujours les malades lorsqu’ils sont convenablement appliqués.

La rétention prolongée de l’urine, conseillée pour la première fois par Piorry, a quelque valeur dans le traitement de l’an Lé version. Gaillard-- Thomas recommande d’avoir recours à ce procédé, mais seulement comme traitement préparatoire à l’application des pessaires. Pour ren-

dre ce procédé plus efficace, il faut placer la malade dans le décubilus dorsal et élever la partie inférieure du lit de 30 ou 40 centimètres. L’uté- . rus est refoulé en arrière par la vessie distendue par l’urine, et le poids de la masse intestinale est atténué par la position de la patiente.

Les pessaires constituent un excellent moyen de traitement de l’antéversion ; mais leur emploi est presque toujours entouré de sérieuses difficultés. Si le pessaire soutient fortement l’ulérus, il peut déterminer la gangrène des tissus comprimés et donner lieu à des fistules; s’il n’a qu’une force de contention limitée, l’utérus revient facilement à la position vicieuse qu’il occupait avant la réduction. Malgré toutes les précautions, il arrive souvent que les pessaires blessent les tissus et, lorsqu’ils sont empolyés sans ménagement, ils constituent un véritable danger. Lorsqu’une pelvi-périlonite a précédé ou accompagné la déviation utérine, le traitement par les pessaires est tellement dangereux,

Fig. 131. — Pessaire à antéversion de G. Thomas, au moment de l’application et après sa mise en place.

qu’il doit être rejeté ou abandonné dès que l’on a pu se convaincre de ses dangers par quelques essais.

On emploiera avec avantage dans l’antéversion un petit pessaire globuleux, qu’on placera dans le cul-de-sac vaginal antérieur. La contention ainsi obtenue n’est efficace qu’à la condition de fixer l’appareil avec une ceinture périnéale. Le pessaire à antéversion de G. -Thomas mérite une mention spéciale. Cet instrument se compose d’un parallélogramme sigmoïde en étain, sur lequel s’adapte un arc mobile qui soutient l’utérus antéversé. Cet arc se plie sur le pessaire pour faciliter l’introduction de l’instrument et il se redresse naturellement lorsqu’il est introduit et produit ainsi une contention permanente. La plupart des autres pessaires signalés par les auteurs, ceux de Hodge, de Meigs, etc., n’ont aucune action spéciale dans le traitement de l’antéversion.

Quel que soit du reste le pessaire dont on a fait choix, il faut qu il puisse être facilement retiré par la malade. Cette règle s’applique au traitement de tous les déplacements et déviations de l’utérus.

Nous ne faisons que signaler les pessaires à tige intra-utérine, qui ont certainement une grande efficacité dans le traitement des \ersions

et des flexions. Nous dirons même que ces instruments sont les seuls qui aient le pouvoir de rectifier les positions de l’utérus; mais ils donnent malheureusement lieu à des accidents inflammatoires qui les ont fait abandonner par tous les chirurgiens.

B. Rétroversion. — Il y a rétroversion lorsque le corps de l’utérus est incliné en arrière sous le promontoire et lorsqu’il forme avec l’axe du détroit supérieur un angle de 45 degrés. Dans la rétroversion complète, comme dans l’antéversion, l’utérus a subi un mouvement de bas-

Fig. 132. — Pessairo à antéversion de G. Thomas appliqué.

cule, de telle sorte que le fond de l’organe est dirigé en arrière et en bas, tandis que le col regarde en haut et en avant.

La rétroversion est plus rare que l’antéversion, parce qu’elle est tout à fait contraire à l’inclinaison naturelle de l’organe. La déviation peut être plus ou moins prononcée et l’on admet généralement trois degrés, suivant que l’axe de l’utérus rétroversé forme avec celui du détroit supérieur un angle de 45 degrés, de 90 degrés, enfin de 135 degrés. Dans ce degré extrême, le fond de l’utérus vient comprimer fortement le rectum.

Ltiologie. — La rétroversion dépend le plus souvent d’un état pathologique de l’utérus ou de ses annexes. On l’observe cependant isolément,

et quelques auteurs ont prétendu qu’elle était souvent congénitale. Sur seize autopsies faites, à l’hôpital Sainte-Eugénie, chez des entants, Marjolin (1) a trouvé quatre fois l’utérus en rétroversion, Bernutz (2) a également constaté quatre fois ce déplacement sur un môme nombre d’enfants.

Indépendamment des causes communes aux déviations utérines, la rétroversion reconnaît pour causes spéciales ou directes : les tumeurs intra-utérines, les polypes ou les corps fibreux de la paroi postérieure dont le poids entraîne l’organe en arrière, les tiraillements exercés par des adhérences ou des brides péritonéales résultant d une phlegmasie antérieure, les tumeurs développées dans la vessie ou dans la cloison utéro-vésicale, toutes les causes, enfin, qui agissent en refoulant l’utérus en arrière.

L’accouchement a également une grande influence sur la production de la rétroversion, en affaiblissant la tonicité des ligaments et en augmentant le poids de l’utérus. G. Thomas a récemment insisté sur cette cause. On force les nouvelles accouchées à conserver pendant longtemps le décubitus dorsal, et l’on ne manque jamais de pratiquer sur l’abdomen une forte compression à l’aide d’un bandage de corps. Ces manœuvres sont de nature à refouler en arrière l’utérus dont le poids est déjà considérablement augmenté.

D’après Denman, la distension de la vessie par l’urine serait encore une cause fréquente de rétroversion ; mais Boivin et Dugès font justement remarquer qu’il est difficile dans ce cas de distinguer la cause de l’effet. Si la rétention de l’urine dans la vessie peut faire basculer l’utérus, cette bascule, une fois opérée, doit aussi provoquer la rétention d’urine ; le col vésical ainsi que l’urèthre se trouvant comprimé derrière la symphyse pubienne.

Symptomatologie. — Nous ne parlerons pas ici des signes subjectfs qui sonl à peu près les mômes que dans l’antéversion et les autres déplacements de l’utérus.

Les signes objectifs sont les seuls qui présentent un caractère spécial et qui permettent d’établir le diagnostic.

En effet, par le toucher vaginal, on constate l’absence, dans le cul-desac postérieur, du col utérin qui se trouve contre la paroi antérieure du vagin avec son orifice derrière la symphyse pubienne. Le cul-de-sac postérieur est tendu et forme un plan incliné en bas et en arrière qui altère la direction du vagin.

Parle toucher rectal, on sent le fond arrondi de l’utérus qui fait saillie dans ce canal. L’extrémité du doigt peut généralement circonscrire la masse utérine, ce qui permet, dans la plupart des cas, de redresser l’organe en associant le toucher vaginal au toucher rectal. Lorsque le redres-

(1) Parrical, De la rétroversion et de la rèlroflexion de l’utérus, thèse de Paris, 1876.

(2) Bernutz et Goupil, Clinique méd. sur les maladies des femmes, t. lï, p. 526.

scment est opéré, on peut sentir l’utérus parla palpation abdominale.

On ne parvient à apercevoir le col avec le spéculum qu’après avoir redressé l’utérus. Pour pratiquer le cathétérisme utérin, il faut élever fortement le manche de l’instrument vers le pubis. Ce cathétérisme, pratiqué avec soin, permet de redresser l’utérus et de s’assurer qu’il n’existe aucune adhérence.

Diagnostic. — On pourrait confondre la rétroversion avec certaines tumeurs développées dans l’utérus ou dans la région rétro-utérine, mais on évitera de semblables erreurs par une exploration directe des parties, pratiquée avec soin. Nous avons dit que la rétroversion était fréquemment associée à d’autres lésions et qu’elle n’était souvent qu’un symptôme. C’est alors qu’il importe de poser un diagnostic précis et surtout de reconnaître les complications, car elles contribuent souvent à obscurcir le diagnostic. Le phlegmon rétro-utérin, les corps fibreux et plusieurs autres tumeurs peuvent compliquer la rétroversion, mais nous ferons remarquer que celle-ci ne peut être accompagnée que de tumeurs rétro-utérines d’un petit volume : les tumeurs volumineuses siégeant sur ce point repousseraient l’organe en avant et donneraient plutôt lieu à une antéversion.

Nous reviendrons plus tard sur ce diagnostic des tumeurs rétroutérines et nous examinerons les caractères dillérentiels de la rétroversion et de la rétroflexion.

Pronostic. — La rétroversion ne guérit jamais spontanément, môme sous l’influence de la grossesse. Trois conditions rendent le pronostic défavorable : 1° lorsque l’utérus rétroversé est fixé par des adhérences ; 2° lorsque l’organe contient dans son parenchyme une tumeur fibreuse; 3Ü lorsque la paroi vaginale est insérée trop près de l’orifice externe du col utérin, disposition qui ne permet pas l’application d’un pessaire.

Traitement. — Il faut d’abord procéder à la réduction de l’organe, ce qui est assez facile lorsqu’il n’existe pas d’adhérences. Celle opération peut être pratiquée avec les doigts ou avec la sonde utérine. En introduisant l’index dans le vagin et le médius dans le rectum, on refoule le col en bas et en arrière avec le premier doigt, tandis qu’on repousse le corps utérin en avant et en haut avec le second. Si l’on emploie la sonde utérine, on introduit l’instrument de la manière ordinaire et on lui imprime un mouvement de bascule qui redresse l’utérus. Cette manœuvre ne doit être pratiquée qu’avec les plus grands ménagements. 11 faut imprimer à la sonde des mouvements doux et continus, et ne pas insister si l’on rencontre de la résistance.

Pour la réduction, Sims emploie des porte-éponges munis d’éponges, dont 1 un, appuyant dans le cul-de-sac postérieur du vagin, relève le fond de 1 utérus, tandis que l’autre, appuyant sur la lèvre antérieure du col, associe son ellort au premier et complète la réduction. On peut remplacer les éponges par des tampons d’ouate imbibés de glycérine.

Quelque soit le procédé de réduction qui ait été adopté, il faut ensuite

contenir l’organe et c’est là la partie la plus dilficile du traitement de la rétroversion. Un grand nombre de pessaires ont été imaginés à cet effet, mais la plupart de ces instruments sont insuffisants et ne s’appliquent pas spécialement à cette variété de déviation.

Le pessaire de Hodge, qui a été diversement modifié, présente quelques indications spéciales. Cet instrument affecte la forme de la lettre U avec les deux branches parallèles courbées sur leur plat, pour s’adapter à la courbure du vagin. La barre transversale qui relie les deux branches est glissée derrière le col utérin après la réduction de l’organe. La partie convexe des branches repose sur la paroi postérieure du vagin; la partie ouverte est tournée dans la direction de la symphyse pubienne, tandis que les extrémités des branches s’appuient, antérieurement, une de chaque côté du col de la vessie.

Le pessaire en anneau de Meigs, qui agit d’après le môme principe que celui de Hodge, convient également dans le traitement de la rétroversion. Cet instrument est fait avec des ressorts de montre recouverts de gutta-percha. 11 distend le vagin d’avanl en arrière, en prenant pour point d’appui le cul-de-sac postérieur et la symphyse pubienne. 11 maintient, dans une certaine mesure, le col dans sa position naturelle et peut être conservé pendant le coït, ce qui est un grand avantage lorsque le traitement de la déviation utérine a surtout pour but de faire cesser la stérilité.

Enfin, nous signalerons un instrument encore peu connu en France et qui peut rendre de grands services dans le traitement de l’antéversion. C’est le pessaire de Cutter, dont G. -Thomas donne la description dans son livre. L’extrémité inférieure de ce pessaire se recourbe vers le coccyx et s’attache par un cordon élastique à une ceinture fixée autour de la taille. Cet instrument, qui est très efficace, est particulièrement indiqué dans le cas où la rétroversion est due à un prolapsus de la paroi vaginale postérieure résultant d’une rupture périnéale ou de toute autre cause.

On a proposé récemment contre la rétroversion un traitement chirurgical dont il a été déjà question à l’occasion du prolapsus utérin. Nous voulons parler de l’opération consistant dans le raccourcissement des ligaments ronds , dont la première idée revient à Alquié (de Montpellier), mais qui paraît avoir été pratiquée pour la première fois sur le vivant et presque simultanément, en 1881, par Alexander (de Liverpool) et Adams (de Glascow). J’ai obtenu un excellent résultat la seule foisque j’ai pratiqué cette opération, et les faits rapportés par le docteur Manrique, dans sa thèse, sont déjà assez nombreux pour engager les-| chirurgiens à recourir à ce moyen de traitement, dans les cas où la rétroversion est très prononcée, qu’elle détermine des accidents sérieux, s et que la déviation semble facile à corriger. Cependant il faut encore attendre que le temps ail démontré la persistance des résultats, pour que cette opération entre définitivement dans la pratique courante.

Aussi n’insisterons-nous pas sur la description du manuel opératoire du raccourcissement des ligaments ronds.

L’opération consiste à découvrir de chaque côté, «à l’aide d’une incision pratiquée en dehors de l’épine du pubis, l’extrémité terminale du ligament rond, il isoler celui-ci, puis à exercer une traction suffisante pour ramener l'utérus à sa position normale, ou même à le mettre en antéversion. Ce résultat obtenu, on résèque la portion exubérante du ligament rond, puis on fixe l’extrémité réséquée aux bords de l’orifice externe du canal inguinal par deux ou trois points de suture, et on réunit la plaie des téguments. J’ai donné le conseil, dans les cas où l’on est obligé de réséquer une grande longueur du ligament rond, d’apposer une ligature au catgut médiocrement serrée, un peu audessous du point sur lequel devra porter la section. Cette manœuvre a pour but de prévenir l’ouverture du péritoine, qui pourrait avoir été entraîné par les tractions exercées sur le ligament rond. On trouvera d’ailleurs, dans la thèse du docteur Manrique (1), tous les détails pratiques relatifs à l’opération d’Alexander-Adams.

C. Latéroversions. — L’utérus peut être incliné latéralement soit par la compression d’une tumeur, soit à la suite des causes que nous avons énumérées plus haut à propos de la rétroversion et de l’antéversion. Mais cet état morbide, qui est rare et qui coexiste presque toujours avec une autre variété de déviation, ne mérite pas une description spéciale. Les latéroversions présentent, en effet, les mêmes symptômes, reconnaissent les mêmes causes et nécessitent le même traitement que les autres versions de l’utérus.

3° Flexions de l’utérus.

On donne le nom de flexion à cet état de l’utérus dans lequel le col et le corps s’éloignent plus ou moins de leur axe commun et forment un angle dont l’ouverture regarde soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Les flexions sont décrites par quelques auteurs sous les noms de courbures, d'inflexions ou d'incurvations.

Comme les versions, les flexions présentent quatre variétés :

A. L 'antéflexion caractérisée par une incurvation de l’utérus en avant ;

L. La rétroflexion, dans laquelle l’utérus forme un angle dont l’ouverture regarde le sacrum ;

C. Les latéroflexions, dans lesquelles l’utérus est incurvé soit î\ droite, soit à gauche.

A. Antéflexion. — Selon le degré de l’ouverture de l’angle que forment le corps et le col de l’utérus, on admet trois degrés dans l’antéflexion. Dans le premier degré, le col forme avec le corps un angle obtus;

(I) De l'opération d’Alexander. Thèse de Paris, 1886.

dans le second, l’angle est droit ou légèrement aigu. Enfin, dans le troisième degré, le corps de l’utérus est pour ainsi dire couché sur le col, et ces deux parties de l’organe sont en contact par leur face antérieure.

L’antéflexion est beaucoup plus fréquente que la rétroflexion. Les •recherches de Boudard, confirmées par un grand nombre d’auteurs, démontrent que la flexion de l’utérus en avant est souvent congénitale. Barnes admet également que l’antéflexion n’est que la persistance et l’exagération d’un état normal observé dans l’enfance.

Étiologie. — Toutes les conditions qui diminuent la consistance et changent le volume de la matrice sont de nature à produire des flexions ■utérines. Les causes qui se rattachent spécialement à l’antéflexion sont : le ramollissement ou l'amincissement de la paroi antérieure de l’utérus, le relâchement des ligaments postérieurs ou la contraction des ligaments antérieurs. Les causes que nous avons énumérées à propos de

Fig. 133. — Antéflexion à sou degré le plus prononcé : a, col ; b, corps de l’utérus.

l’antéversion sont également de nature à produire l’antéflexion, surtout lorsque la consistance et le volume de l’utérus ont été altérés par l’accouchement, une métrite ou toute autre affection inflammatoire.

Symptomatologie. — Les symptômes généraux et les troubles fonctionnels qui accompagnent les flexions de l’utérus n’ont rien de spécial et appartiennent tout aussi bien aux autres déplacements de l’utérus, particulièrement aux versions. Il est donc inutile de répéter ce que nous avons dit plus haut, dans les articles consacrés à l’antéversion et à la rétroversion.

Dans l’an té fl exion, on constate par le toucher vaginal que la face antérieure de l’utérus n’est plus régulière et l’on trouve un angle rentrant, dont le sinus varie suivant le degré de l’incurvation. Entre le col et la symphyse pubienne, on sent en avant une tumeur arrondie, régulière et lisse, qui est formée par le corps de l’utérus. Le col utérin conserve quelquefois sa position normale, mais il est le plus souvent déplacé en arrière ou en avant.

Parla palpation abdominale, combinée au toucher vaginal, on peut généralement atteindre le corps utérin et apprécier avec une exactitude .relative le degré de l’antéflexion de 1 utérus.

11 faut réserver le cathétérisme utérin pour les cas douteux. On devra

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. ïrja

donner à l’hysté rom être une courbure correspondante au degré supposé de la llexion et l’introduire avec précaution. Quand la pointe de l’instrument arrive à l’orifice interne, il faut ramener le manche en arrière pour faire pénétrer la sonde dans la cavité de l’organe. En imprimant

l’hystéromètre des mouvements de latéralité et d’élévation, la main placée sur l’abdomen perçoit les mouvements imprimés à l’organe. La sonde aussi indiquera le volume, la forme et les rapports de l’utérus et permettra de juger assez exactement du degré de la flexion.

Diagnostic. — Les conditions qui peuvent le plus facilement simuler l’antéflexion sont les tumeurs fibreuses occupant la paroi antérieure de l’utérus, les tumeurs vésicales, l’hématocèle occupant le cul-de-sac antérieur. Ces divers états morbides peuvent, en effet, donner au toucher la sensation d’un utérus antéfléchi; mais l’hystéromètre permet facilement d’établir le diagnostic en montrant la direction vicieuse du canal utérin.

Il est quelquefois plus difficile de distinguer l’antéflexion de l’antéversion. Cependant l’exploration des organes, pratiquée avec soin, préviendra le plus souvent une erreur de diagnostic. Dans l’antéversion, l’utérus, étant porté en avant dans sa totalité, conserve sa forme normale et sa continuité. Dans l’antéflexion, au contraire, la face antérieure de l’utérus est pour ainsi dire interrompue par l’angle de courbure qui sépare le col du corps. Le cathétérisme de l’utérus et celui de la vessie, pratiqués simultanément, seront également très utiles pour ce diagnostic différentiel.

Traitement. — Comme dans toutes les autres variétés de déplacements, la première indication consiste à combattre les complications et à traiter les affections utérines qui altèrent la consistance de l’organe et augmentent son poids.

On procède ensuite au redressement, puis on applique les moyens de contention, qui sont malheureusement insuffisants et même impuissants dans un grand nombre de cas.

En général, la réduction momentanée de l’organe s’obtient assez facilement à 1 aide de la sonde utérine , lorsqu’il n’y a pas d’adhérences. Après avoir pénétré dans la cavité cervicale, on franchit le rétrécissement correspondant au siège de la flexion; on imprime ensuite au manche de l’instrument de légers mouvements de rotation jusqu’à ce qu on ait tourné sa courbure du côté opposé à celle de la flexion. La îéduction est ainsi obtenue. Il est inutile de répéter ici ce que nous avons souvent dit à propos de la sonde utérine, c’est-à-dire qu’on ne doit 1 employer qu’avec les plus grands ménagements. Ces précautions sont encore plus nécessaires dans le traitement de l’antéflexion où l’on a souvent à craindre un excès de ramollissement du tissu utérin ou la • ésistance d adhérences péritonéales. 11 est du reste toujours prudent de combiner la palpation hypogastrique au cathétérisme utérin, lorsqu’il s agit de réduire une antéflexion ancienne.

5% MALADIES DES IlÉGlONS.

Les moyens de contention peuvent être distingués en deux catégories, selon qu’ils sont appliqués à l’extérieur ou à l’intérieur de l’organe.

Parmi les agents de la première catégorie, nous citerons d’abord la ceinture hypogastrique, qui, lorsqu’elle est bien appliquée, constitue un adjuvant utile.

Parmi les nombreux pessaires qui ont été proposés, un petit nombre seulement remplissent les indications. Celui de G. -Thomas, que nous

Fig. 134. — Pessaire intra-utérin et pessaire de Hodgo. — Le pessairo intra-utérin redresse l’utérus A, B; le pessaire de Hodge, formant un second levier C, D, relève le fond.

avons décrit à propos de l’antéversion, pourra être employé. Les pes-, saires de Iiodge pourront également rendre des services, mais ils doivent toujours s’adapter à la forme et au degré de la ilexion. Ce résultat peut être facilement obtenu en employant d’abord un instrument en métal malléable qu'on moule sur les parties et qu’on fait ensuite construire en aluminium.

Les pessaires intra-utérins, préconisés par Simpson, Kiwish et Valleix, sont aujourd’hui abandonnés par la plupart des chirurgiens, du moins en France, en raison de leurs dangers. Ils se composent habituellement d’une tige destinée a être introduite dans la cavité utérine, où elle est

retenue à l’aide d’un pessaire métallique ovoïde auquel elle est soudée. Le maintien du pessaire dans la cavité utérine peut encore être obtenu par l’intermédiaire d’une lige métallique qui sort à l’extérieur pour y être immobilisée à l’aide d’un plastron pubien.

Les pessaires intra-utérins n’ont pas seulement une action mécanique ; ils excitent la tonicité et la contractilité utérine et présentent ainsi l’avantage de réveiller l’activité fonctionnelle de l’organe. Mais cette excitation salutaire peut devenir nuisible, lorsqu’elle est portée à l’excès ou lorsqu’une inflammation existe déjà dans l’utérus ou dans les organes voisins. Les pessaires intra-utérins sont donc absolument contre-indiqués dans tous les cas où il existe une congestion ou une phlegmasie utérine ou péri-utérine et lorsque le cathétérisme utérin indique une irritabilité excessive de l’organe.

En somme, si l’on se décide àem ployer les pessaires intra-utérins, on ne devra le faire qu’avec une extrême prudence, et s’empresser d’y renoncer à la première menace d’irritation.

B. Rétro flexions. — Selon le degré de l’incurvation, on distingue trois formes de rétroflexion : dans la première, le col a conservé sa direction normale et le fond est légèrement replié en arrière ; dans la

deuxième, qui est la plus fréquente, le corps forme en arrière une tumeur globuleuse qui descend presque aussi bas que le col; enfin, dans la troisième forme, le col est porté en arrière et le corps repose sur lui, de telle sorte que l’organe est plié en deux.

D’après Yalleix, la rétroflexion s’observerait à peu près aussi souvent que l’antéflexion, quoique, sur le cadavre, l’antéflexion se rencontre bien plus fréquemment que la rétroflexion; cela tient à ce que cette dernière donne lieu plus constamment à des troubles fonctionnels pour lesquels les malades viennent réclamer les soins du chirurgien.

Étiologie. — Toutes les causes que nous avons signalées à propos des autres déviations de l’utérus agissent dans la production de la rétroflexion. La perte de tonicité et de consistance de la paroi postérieure de l’utérus, les avortements et les accouchements répétés, les phlegmasies rétro-utérines, le relâchement des ligaments antérieurs, Ips néoplasmes situés sur la partie antérieure ou supérieure de l’utérus, sont les principales causes qui agissent d’une manière spéciale dans le développement de la rétroflexion.

Symptomatologie. — A part quelques troubles spéciaux qui se produisent du côté du rectum, la rétroflexion présente les mômes symptômes

,)Ja MALADIES DES RÉGIONS.

généraux que les autres déviations et incurvations de l’utérus. On observe le plus souvent une constipation opiniâtre et du ténesme rectal; la défécation est quelquefois douloureuse, surtout lorsque la rétroflexion est compliquée d un état inflammatoire de 1 utérus. La rétroflexion s'accompagne en outre assez fréquemment de dysménorrhée et de rétention menstruelle résultant de la flexion plus ou moins considérable du col

Fie. 130. — Diagnostic de la rétiollexion par le toucher digital.

sur le corps et de l’oblitération du canal cervical qui en en est laj conséquence.

En explorant le cul-de-sac postérieur par le toucher, on constate, lorsque la rétroflexion est très prononcée, une tumeur formée par le corps de l’utérus. Le col est généralement abaissé et refoulé en arrière. Par le toucher rectal, et en refoulant la paroi intestinale, on sent la tumeur formée en arrière par l’organe rétrofléchi. Enfin , en palpant l’abdomen, on constate l’absence du corps utérin au-dessus du pubis; mais c’est là un signe qu’il est difficile de constater chez les femmes grasses.

Le cathétérisme utérin, pratiqué d’après les règles que nous avons exposées pour l’antéflexion, permettra d’apprécier le degré de la rétroflexion.

Diagnostic. — La rétro flexion se distingue de la rétroversion par lai déformation de la paroi postérieure de la matrice et par l’angle rentrant formé par le col et le corps de l’organe. Les états morbides qui peuvent le plus souvent simuler la rétroflexion sont les tumeurs fibreuses occupant la paroi postérieure du corps de l’utérus, l’hématocèle et le phlegmon rétro-utérins. Le diagnostic serait parfois difficile si l’on n’avait recours à l’emploi de l’hystéromètre, qui indique la direction du canal intra-utérin.

Traitement. — Les procédés de réduction et de contention que nous avons décrits à propos de l’antéflexion sont applicables ici avec les • modifications que comporte le changement de courbure. Courty conseille de remplacer la tige intra-utérine par des tuteurs galvaniques de grosseur variable qu’il introduit une ou deux fois à huit jours d’intervalle, pendant l’inter-menstruation. Ce tuteur se termine inférieurement par un bulbe, et présente la forme du pessaire intra-utérin ordinaire. 11 faut avoir soin de maintenir l’instrument au fond du vagin à l’aide d’un, tampon glycériné, qu’on place dans le cul-de-sac postérieur, de manière à maintenir l’organe en antéversion. A défaut de ce moyen, on pourrait employer le pessaire de Hodge. La figure ci-après représente ce pessaire appliqué dans un cas de rétroflexion.

La cautérisation faite profondément, de manière à détruire une partie du tissu du col, a été proposée par Grenet, sous le nom d 'hystérocautomie (1). Mais ce procédé ne semble pas devoir étendre son action sur la flexion du corps de l’utérus.

( in a encore conseillé, dans le but de réveiller la contractilité du tissu' utérin, qui fait surtout défaut dans la rétroflexion, le seigle ergoté et 1 électricité. Mais ces moyens, employés seuls, sont insuffisants et incapables de guérir la rétroflexion. On peut néanmoins, les employer à. titre d adjuvants du traitement mécanique.

C. Latéroflexions. — Les latéroflexions, beaucoup plus rares que les deux iormes de déplacements dont nous venons de parler, ne méritent pas une description spéciale. Plus communes à droite qu’à gauche, probablement à cause de la présence du rectum à gauche, elles sont toujours accompagnées du relâchement de l’un des ligaments larges et de la tension, du raccourcissement de celui du côté opposé.

L étiologie et la symptomatologie ne présentent rien de particulier à noter. Dans la grande majorité des cas, les latéroflexions sont combinées avec d autres déplacements : prolapsus, antéversions, latéroversions, etc.

(!) Gazette des hôpitaux, nos 54 à 58, mai 1865

4° Inversion de l’utérus.

<•11 désigne sous le nom d’inversion la déviation dans laquelle l’utérus est complètement ou incomplètement retourné sur lui-mème, à la manière d un doigt de gant. Cet état a encore été désigné sous les noms de renversement , d’ introversion , de retournement, d'invagination, etc.

L inversion de 1 utérus se présente sous diverses formes. Crosse (1) a

Fig. 137. — Pessairc de Hodge appliqué, le bras supérieur derrière le col, le bras inférieur derrière la symphyse : A, position du pessairc pendant l’inspiration ;

B, pendant l’expiration (Barnes).

proposé la division suivante : Dans un premier degré ( dépression ), le fond de l’utérus est simplement un peu déprimé et fait saillie dans la cavité; dans le second degré ( introversion ), le fond arrive au niveau de l'orifice externe du col à travers lequel on le sent comme un polype

(1 ) yln essay litlerary and practical of inversio uteri (Transactions of the provincial and surg. Association, vol. XIII, 1884, et vol. XV, Londres, 1847).

intra-utérin; enfin, dans le troisième degré ( perversion ), le fond de l’utérus traverse l’orifice du col.

Etiologie. — L’inversion de l’utérus est une affection relativement fréquente, mais on a rarement l’occasion de l’observer en dehors de l’accouchement.

Sur 400 cas recueillis par Crosse, 350 étaient survenus après l’accouchement. L’inversion peut, cependant, se produire dans d’autres circonstances et être la conséquence d’une ascite, d’un corps fibreux, d’un polype, ou être déterminée par les tentatives d’extraction faites sur des tumeurs intra-utérines.

L’inversion de l’utérus n’est du reste possible qu’à la condition d’une altération préalable de l’organe. 11 faut donc admettre l’existence de certaines causes prédisposantes, telles que le développement préalable

d dr

Fig. 138. — Les trois degrés de l’inversion de l’utérus.

de 1 utérus parle produit de la conception ou une tumeur quelconque, 1 affaiblissement des propriétés vitales et la perte de la contractilité musculaire de l’organe, etc.

11 faut distinguer, au point de vue étiologique, l’inversion progressive de 1 imersion brusque. La première est le plus souvent la conséquence de 1 existence d une tumeur insérée sur la partie supérieure de la face interne de 1 utérus, qui agrandit progressivement la cavité de l’organe, amincit ses parois, et finit par entraîner le fond de l’organe.

L inversion brusque se produit généralement pendant les accouchements rapides, lorsque l’expulsion du fœtus a lieu brusquement et que le placenta reste adhérent à l’utérus.

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur les causes de l’in—

version, qui sont, dans la grande majorité des cas, du ressort de l’obstétrique.

Symptomatologie. Les symptômes de l'inversion brusque et récente varient selon le degré de la maladie.

Dans le premier degré de l’inversion, la douleur est peu prononcée, et accident est révélé par l’hémorrhagie et la faiblesse qui en est la con-

MALADlliS DliS RÉGIONS.

séquence. Mais, lorsque l’inversion est complète, la malade éprouve une douleur aiguë, vive, déchirante, et l’hémorrhagie qui survient subi- , tement est très abondante. Plus tard, l’inversion donne lieu aune sensation de plénitude et de pesanteur dans le vagin, à des tiraillements dans les aines, qui augmentent pendant la station, la marche. Souvent même, elle gêne les fonctions du rectum et détermine un ténesme rectal très douloureux.

Indépendamment de ces symptômes, qui appartiennent à l’inversion aiguë, les malades atteintes d’inversion chronique sont sujettes à des métrorrhagies intermittentes ou continues, à un écoulement séro-sanguinolent fétide, et présentent tous les symptômes que nous avons décrits plus haut comme appartenant aux déplacements utérins.

Dans le premier degré, lorsque le fond de l’utérus n’a pas encore franchi l’orifice du col, les signes objectifs sont difficiles à constater. On peut cependant reconnaître, par le palper, l’absence d’une partie du corps utérin dans la cavité abdominale.

Lorsque le renversement est complet, le toucher fait constater dans le vagin la présence d’une tumeur globuleuse ou conique, à sommet supérieur tronqué, et présentant une surface lisse, humide et saignante.

11 est impossible de découvrir le globe utérin par la palpation abdominale.

Enfin il peut arriver que l’utérus inversé vienne faire saillie à la vulve. Dans ce cas, d’ailleurs très rare, les caractères objectifs de la tumeur ne permettent pas de méconnaître sa nature.

Diagnostic. — Lorsque l’inversion est récente et est la conséquence immédiate d’un accouchement, le diagnostic ne présente pas de sérieuses difficultés ; mais on ne peut en dire autant de l’inversion ancienne et de celle qui survient progressivement, en dehors de 1 accouchement. On a confondu l’inversion utérine avec les polypes, les tumeurs fibreuses,

et surtout avec le prolapsus utérin.

Il est cependant presque toujours possible d’établir le diagnostic. L’accident qui nous occupe diffère du prolapsus par l impossibilité dei trouver le fond de la matrice dans le bassin, par 1 absence de 1 orificed utérin dans le vagin et par la forme de la tumeur. L’absence du col utérin dans le vagin permet encore de distinguer l’inversion des polypes et des tumeurs fibreuses. Quel que soit le volume de ces néoplasmes, 1 1 est rare, en effet, qu’on ne puisse constater par le toucher la présence, de l’orifice utérin, ce qui lèvera tous les doutes.

Pronostic — Quoique Boivin, Lisfranc et Woodman(l) aient rapporté des cas dans lesquels l’accident était passé inaperçu au moment de sa production, et dans lesquels la maladie constituait une sunp e incommodité, l’inversion utérine doit être considérée comme une a ® ' lion très grave. Il n’est pas rare, en effet, de voir succomber la malade a

(1) Transactions o fthe London obstétrical Society, 180/.

la suite de l’inversion aiguë. La mort a lieu par hémorrhagie ou par péritonite. Gérard (de Beauvais) (1) a rapporté un cas d’inversion dans lequel la mort est survenue par suite de l’étranglement de l’intestin dans l’utérus. Clemensen, Saxtorph et Radford (2) signalent des faits dans lesquels l’utérus s’est gangrené. Dans d’autres observations citées par Velpeau, l’étranglement causé par le col a déterminé la mort avant que l’utérus ait eu le temps de tomber en gangrène.

Lorsque l’inversion passe à l’état chronique, elle constitue une infirmité dangereuse. Si l’utérus reste dans le vagin, il devient une source d'inflammation chronique de ce canal, en même temps que lui-même s’enflamme, s’excorie. La douleur, les pertes fatiguent les malades, et après quelques mois ou quelques années, elles succombent à l’épuisement ou aux hémorrhagies.

Comme nous l’avons dit plus haut, les auteurs ont rapporté des cas où l’inversion était devenue supportable; mais il est bon de dire qu’il s’agissait de malades âgées, chez lesquelles l’utérus avait subi une atrophie notable.

Traitement. — La première indication à remplir dans le traitement de l’inversion utérine est la réduction de la tumeur. Cette opération doit toujours être faite immédiatement après la production de l’accident, d’autant mieux qu’elle est alors praticable sans trop de difficultés. Voici comment on procède : le chirurgien introduit le pouce et les deux doigts dans le vagin et refoule le fond de l’utérus dans la direction que doit occuper l’organe dans la cavité abdominale. Ce taxis doit être fait lentement et avec de grands ménagements, afin d’éviter la rupture de l’utérus et les inflammations péri-utérines. On peut renouveler les tentatives de réduction lorsqu’on a échoué une première fois, mais chaque tentative ne doit pas se prolonger plus de vingt ou trente minutes. En même temps qu’on presse le fond de l’utérus, il faut, comme le conseille White, exercer une contre-pression sur l’hypogastre, dans le but de fixer le col qui serait nécessairement entraîné par les tentatives de réduction.

Si l’accident est constaté longtemps après la période puerpérale, il ne faut pas tenter la réduction avant d’y avoir préalablement préparé les malades. Ces préparatifs ont pour but de combattre l’inflammation et de relâcher les fibres circulaires du col. On emploiera à cet effet des moyens antiphlogistiques, des injections et des lavements émollients, des bains de siège, le repos, etc.

La réduction peut être obtenue plusieurs mois et même plusieurs i années après la production de l’accident. Courty (3) a publié une observation d’inversion réduite après dix mois. White (4) et Noeggerath ont

(1) Bulletins de l’Académie de médecine, 1843.

(-) Dublin Journ. of medical sciences, 1835.

(3) Maladies de l'utérus, 2° édit., p. 913.

(4) American Journ. of med. sciences, juillet 1858.

rapporté des cas dans lesquels l’inversion, datant de treize et quinze ans, a été réduite. Nous sommes loin de conseiller d’attendre aussi longtemps, mais nous pensons que, si l’on n’a pu réduire l’inversion dans les premiers jours, ce n’est pas une raison pour désespérer de la réduction après plusieurs mois et môme plusieurs années.

Plusieurs chirurgiens américains ont employé le taxis forcé, pendant l’anesthésie, et ont proposé de donner à cette manœuvre une place dans le traitement de l’inversion chronique. Quoique nos confrères améri-

Fjc. 139. — Pcssaire élastique de Barncs pour réduire l’inversion chronique.

cains aient obtenu plusieurs succès par ce traitement, nous pensons^ qu’il expose à des accidents trop graves pour entrer dans la thérapeutique courante de la gynécologie.

On a tenté la réduction forcée soit avec la main, soit avec un repoussoir mousse en bois ou en ivoire; mais ces deux procédés sont également dangereux. Depaul (I) s’est servi d’un repoussoir dans un casd’inversion onze jours après l’accouchement, la malade mourut d'une, rupture de l’utérus. Plusieurs accidents de ce genre ont été observés ein

Amérique. . .

Nous n’en dirons pas autant du procédé de Tyler Snnth, qui consiste

à laisser à demeure dans le vagin un pessaire creux en caoutchouc, destiné à exercer sur l’utérus une pression graduée conjointement avec

(1) Gazette des hôpitaux, 1851.

une pression extérieure pratiquée avec la main. Le chirurgien américain fait deux fois par jour une séance de dix minutes. Ce procédé, qui est sans danger, mérite d’être employé dans les cas d’inversion chronique, ayant résisté aux autres modes de réduction.

Le débridement du col a été proposé et mis en pratique dans les cas chroniques et rebelles où la réduction semblait impossible. Le chirurgien pourra avoir recours à ce procédé dans les cas où 1 utérus aura conservé la souplesse nécessaire pour être relourné. On fait des incisions longitudinales de manière à diviser les fibres circulaires du col ; deux incisions suffisent généralement: l’une en avant, 1 autre en arrière. Cette petite opération ne serait pas sans danger chez les malades atteintes d’affections inflammatoires de l'utérus ou des annexes.

Enfin Gaillard-Thomas (1) a conseillé de faire ùne incision médiane dans la paroi abdominale, d’introduire une pince dilatatrice dans le col inversé et de retourner l’utérus à l’aide de l’autre main introduite dans le vagin.

Quoique ayant donné un succès ù son auteur, ce procédé ne peut encore figurer parmi les méthodes classiques. Nous pensons même que, dans les cas où l’affection semble incompatible avec la vie, le chirurgien aurait avantage à pratiquer l’amputation du col, qui, si elle est moins efficace, est certainement moins dangereuse.

§ IX. — Troubles de nutrition de l’utérus.

1° Hypertrophie et atrophie de l’utérus.

Sous l’influence de causes diverses, physiologiques ou pathologiques, l’utérus peut non seulement se congestionner et augmenter passagèrement de volume, mais encore subir une véritable hypertrophie de la totalité de ses éléments anatomiques. Ces mêmes causes peuvent produire Y atrophie de l’organe, affection dont nous ne nous occupons pas parce qu’elle provient presque toujours d’une imperfection congénitale de développement ou d’un excès d’évolution rétrograde pendant l’état puerpéral, et parce qu’elle n’est susceptible d’aucun traitement chirurgical.

llimportede distinguer deux variétés d’hypertrophie de l’utérus: une hypertrophie générale, portant sur la totalité de l’organe, et une hypertrophie partielle, portant seulement sur le col ou sur une partie du col utérin.

L’hypertrophie de l’utérus, principalement celle du col, a été l’objet d’un grand nombre de travaux pendant ces dernières années. C’est lluguier qui a appelé l’attention des chirurgiens sur cet état morbide, dans son mémoire présenté en 1859 à l’Académie de médecine.

(1) American Journal of obstetrics, novembre 186'J.

A. Houx, Mémoire sur un allongement considérable qui survient quelquefois au

col de la matrice (Journ. de méd., de chir. et de pharmacie, 1773, p. 352).

— IIuguier. Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de V utérus

Paris, 1860.

A. Hypertrophie générale. — L'existence de l’hypertrophie générale, niée par quelques auteurs, a été parfaitement démontrée par Simpson et Courty. Sous ce nom il faut entendre, non pas un excès de développement congénital, ni l’augmentation symptomatique du volume de la matrice, mais l’hypertrophie qui résulte d’une exagération de la nutrition normale. C’est cette hypertrophie essentielle et idiopathique qui a été désignée par Scanzoni et Courty sous le nom de primitive , et par Aran sous le nom d ' hÿpertrophie nutritive.

Etiologie. — La cause pathogénique de l’hypertrophie générale étant une suractivité des phénomènes nutritifs du tissu utérin, il en résulte que tous les processus physiologiques ou pathologiques qui tendent à hyperhémier l’utérus et à activer la circulation pelvienne sont de nature à favoriser le développement de cette affection. Les grossesses nombreuses et rapprochées, les métrites et autres phlegmasies, doivent donc figurer parmi les causes de l’hypertrophie utérine.

West et Simpson ont beaucoup insisté et avec raison sur le défaut de retrait de l’utérus après l’accouchement. L’arrêt de l’évolution rétrograde post partum est, en effet, une cause fréquente d’hypertrophie. Ce travail d’involution, qui s’opère par une résorption graduelle des éléments hypertrophiés peut, d’après Simpson, pécher par défaut ( subinvolution ) ou par excès ( superinvolution ). Dans ce dernier cas, l’utérus conserve à peu près le volume qu’il avait pendant la grossesse et reste par conséquent hypertrophié; dans le premier cas, il dépasse les limites de la diminution normale de volume et devient atrophié. Mais l’hypertrophie consécutive au défaut d’involution est beaucoup plus fréquente quel l’atrophie.

Symptomatologie. — Les signes subjectifs de l’hypertrophie utérine ne sont pas caractéristiques. Les malades éprouvent une sensation de pesanteur dans la région hypogastrique, en même temps que des tiraillements douloureux dans les aines et la région lombaire. Il y a quelquefois de la leucorrhée et des symptômes dysménorrhéiques, mais ces phénomènes ne sonL pas constants et n’ont rien de pathognomonique.

Le Loucher vaginal combiné avec la palpation abdominale permet de reconnaître une augmentation de volume, dont il est difficile de mesurer exactement le degré. Cependant, par le cathétérisme utérin, on constatera une augmentation de longueur et de largeur de la cavité utérine qui pourra donner une idée approximative du degré de l’hypertrophie.

Lorsque l’augmentation de volume porte sur la totalité de l’organe, on rencontrera par le toucher et l’examen au spéculum, tous les signes

objectifs de l’hypertrophie du col que nous décrirons un peu plus loin.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel présente quelquefois des difficultés. On peut, en effet, confondre l’hypertrophie générale de l’utérus avec des tumeurs développées dans le tissu même ou dans la cavité de l’organe. Des corps fibreux interstitiels volumineux ont pu donner lieu à des erreurs, surtout dans des cas où leur présence ne modifiait pas sensiblement la forme de l’utérus. La consistance des tissus fournirait cependant, dans ce cas, un moyen de diagnostic. L’utérus simplement hypertrophié conserve sa consistance et son élasticité normales, tandis que l’hypertrophie produite par la présence d’un corps fibreux offre un défaut absolu d’élasticité et une dureté caractéristique.

Quant aux tumeurs intra-utérines, l’hystéromètre permettra toujours de les distinguer de l’hypertrophie simple.

L’hypertrophie générale de l’iitérus présente le plus souvent une marche chronique. Cependant, lorsqu’elle est due à un arrêt de l’évolution rétrograde, elle se développe assez rapidement et succède presque immédiatement à la période puerpérale.

La terminaison n’est jamais fatale, mais la maladie a toujours une longue durée et cède très rarement au traitement qu’on lui oppose. Dans quelques cas, cependant, certaines modifications profondes subies par l’utérus ont amené la guérison ou une amélioration notable. C’est ainsi qu’on a vu des hypertrophies se terminer spontanément, par résolution à la suite d’une grossesse. Les progrès de l’âge ont généralement une influence heureuse et la ménopause est une circonstance favorable à la résolution spontanée de l’hypertrophie de l’utérus.

Traitement. — Le traitement de l’hypertrophie générale du corps de la matrice n’a rien de chirurgical. C’est à la thérapeutique médicale qu’il faut emprunter les moyens de traitement qui ne sont pas toujours très efficaces. Parmi ceux-ci nous citerons : les résolutifs et les altérants (iodure de potassium, iode, arsenic, etc.), les révulsifs cutanés et intestinaux, les eaux minérales, l’hydrothérapie, etc. On peut également, lorsque l’hypertrophie est assez prononcée pour s’opposer à la marche, appliquer une ceinture hypogastrique, et dans des cas plus rares, employer un pessaire ou un coussin périnéal destiné à soutenir l’organe.

B. Hypertrophie du col de l'utérus. — 11 importe d’en distinguer S ^eux variétés, selon que l’hypertrophie intéresse toute l’étendue ou ■ seulement un segment du col. Nous étudierons donc séparément V hypertrophie de la portion sus-vaginale ou allongement supra-vaginal et ^ 1 hypertrophie de la portion sous-vaginale ou allongement infra-va- I ginal.

1 a. Hypertrophie sus-vaginale du col.— D’après Iluguier, qui s’est livré Shà des recherches attentives et minutieuses sur les hypertrophies du col, 3 'a maladie désignée sous le nom de prolapsus utérin n’est généralement |iautre chose qu’une hypertrophie longitudinale de la portion sus-vagi-

nale de l’organe, dont le corps et le fond sont restés dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit entièrement renversé et que la tumeur , pendante entre les cuisses ait une longueur égale ou supérieure è celle de l’utérus normal. En un mot, le prolapsus utérin n’est, dans la grande majorité des cas, qu’une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

Cette proposition a été vivement combattue à l’Académie de médecine, et nous avons vu, en étudiant les déplacements de l’utérus, que le prolapsus et l'hypertrophie étaient deux affections parfaitement distinctes. 11 faut donc admettre que Huguier est tombé dans une certaine exagération, lorsqu’il a confondu ces deux états morbides; il est néanmoins incontestable que cet auteur a rendu un véritable service à la pathologie utérine en appelant l’attention sur une affection qui, avant lui, avait été à tort rangée dans le cadre des déplacements utérins.

Les signes subjectifs ne présentent rien de caractéristique et se confondent avec ceux de l’hypertrophie du col et de l’abaissement de l’utérus. Nous ne nous occuperons donc que des signes objectifs, les seuls qui puissent aider à poser le diagnostic.

Lorsque l’hypertrophie est très prononcée, le toucher vaginal permet de constater une tumeur peu mobile, faisant suite à la portion vaginale du col utérin. Cette tumeur donne la sensation d’une tige ferme, cylindrique, allongée et comme rétrécie, se dirigeant en haut vers le bassin et se continuant avec le corps de l’utérus. Dans les cas où l’abaissement se joint à une élongation de la portion sus-vaginale du col, la tumeur est située près de l’orifice vulvaire ; elle peut même faire saillie à la vulve, entraînant avec elle le vagin dont elle s’est fait une enveloppe. C’est dans ce cas que la maladie se confond facilement avec le prolapsus utérin.

Le toucher rectal et le palper hypogastrique fournissent peu de signes utiles, lorsque la tumeur est fortement abaissée et fait saillie entre les cuisses. Si l’utérus est dans sa position normale, le doigt porté dans le rectum et dirigé en avant rencontre d’abord la portion sus-vaginale du col allongée, puis le corps de l’utérus, dont les dimensions sont le plus souvent normales.

Dans les cas de ce genre, l’hystéromètre rendra de grands services pour le diagnostic. Cet instrument permet, en effet, de reconnaître avec une certaine précision la longueur totale de la cavité utérine; les dimensions de la cavité du corps et la direction de l’organe. On doit penser à un allongement hypertrophique chaque fois que la sonde utérine pénètre à plus de 10 centimètres.

b. Hypertrophie sous-vaginale du col. — Dans l’hypertrophie sousvaginale du col de l’utérus, désignée par quelques auteurs sous le nom d’hypertrophie infra-vaginale, le museau de tanche seul participe à l’allongement et forme dans le vagin une saillie de forme et de longueur variables.

Ktiologie. — Dans la grande majorité des cas, l’allongement hypertrophique du col résulte d'un défaut dévolution de l’utérus après l’accouchement. D’autres fois l’hypertrophie est consécutive h une inflammation ou à une congestion prolongée du col utérin. Courly attribue une grande importance à cette dernière cause d’hypertrophie du col de la matrice.

Anatomie pathologique. —On peut distinguer, au point de vue anatomique, une hypertrophie glandulaire et une hypertrophie vasculaire. Dans l’hypertrophie glandulaire, le col est criblé de petites dépressions, en forme d’entonnoir et communiquant dans la profondeur du tissu, avec de petites cavités en cul-de-sac, dues à la dilatation des glandules et remplies la plupart d’un mucus gélatineux. Cette hypertrophie folliculaire est constituée par de petites tumeurs inégales, présentant de légères bosselures, un peu plus fermes et moins friables que celles du cancer, avec lesquelles elles offrent une certaine analogie. Ces tumeurs saignent facilement et donnent issue à une petite quantité de pus inodore; elles ont été assimilées aux hypertrophies glandulaires du sein et de la parotide, mais c’est surtout avec le cancer qu’elles ont été le plus souvent confondues.

D’après Virchow, ces prolongements polypiformes du museau de tanche sont très riches en vaisseaux et, dans quelques cas, la tumeur est presque entièrement vasculaire. Dans une amputation du col hypertrophié pratiquée par Demarquay (1), la section donna lieu à une hémorrhagie très abondante, que le fer rouge ne suffit pas à réprimer. La tumeur était constituée par de petites bosselures polypiformes et vasculaires, et sa coupe rappelait l’apparence du tissu caverneux.

Robert (2) a décrit une autre forme d’hypertrophie vasculaire du col. Chez une femme observée par ce chirurgien à l’hôpital Beaujon, le col hypertrophié représentait à peu près le chevelu des racines d’une plante; il était constitué par des masses molles, rougeâtres, saignant facilement et donnant lieu à des hémorrhagies dont la fréquence et \ l’abondance avaient épuisé la malade.

Les auteurs ont encore signalé une forme très rare d’hypertrophie du col, qui consiste en une dégénérescence fibreuse d’une partie de l’organe,

! donnant lieu, comme les corps fibreux ordinaires, à des métrorrhagies i plus ou moins abondantes. Il importe de distinguer celte tumeur hyperi trophique du cancer et des autres dégénérescences qui peuvent affecter le tissu utérin.

Enfin, on rencontre des allongements hypertrophiques du col, dans lesquels il n’existe aucune altération de texture apparente. Dans ces cas, l’hypertrophie consiste dans une augmentation de volume de l’organe, due à la persistance des modifications de texture qu’entraîne la grossesse.

(I) Demarquay et Saint Vel , Mal. de l'utérus , p. 17.1.

(-) Conférences de clinique chirurgicale, 18G0, p. 4GG.

vii. — 31)

Toutefois, dans des cas plus rares, l’hypertrophie est congénitale et peut être observée chez des vierges et chez des femmes qui n’ont eu aucune maladie inflammatoire du col utérin.

Symptomatologie. — Les symptômes généraux déterminés par l’hypertrophie du col diffèrent peu de ceux que provoque l’hypertrophie du corps. De même que dans la plupart des affections chroniques de l’utérus, les malades éprouvent le plus souvent une sensation pénible de tiraillement dans les lombes, l’abdomen et les régions inguinales. Lorsque l’hypertrophie est considérable, la compression de la tumeur sur les organes voisins donne lieu à quelques symptômes particuliers ; la marche, les efforts, les changements de position sont douloureux. Courty a appelé 1 attention sur une sensation qu’éprouvent les femmes

lorsqu’elles s’assoient sans précaution ; elles ressentent l’inpression d’un corps dur et mobile qui s’abaisse, vient peser sur la vulve ou sur l’anus et semble remonter ensuite vers l’abdomen. Nous avons également noté ce symptôme, mais nous pensons qu’il n’est pas spécial à l’hypertrophie du col et qu’il s’observe également dans le prolapsus et dans la métrite chronique.

L’hypertrophie se reconnaît, en général, assez facilement par les signes objectifs qu’elle présente. La portion vaginale du col est considérablement augmentée de volume et présente des formes variées et même bizarres; une des plus singulières est la forme conique, effilée, simulant les deux mandibules d’un bec d’oiseau. L’orifice subit également quelques modifications: il se dilate; s’il était circulaire, il devient transversal; les lèvres sont bosselées et irrégulières; d’après Courty, la lèvre antérieure est plus souvent hypertrophiée que la postérieure, mais le contraire peut arriver.

L’élongation hypertrophique du col est presque toujours accompagnée d’un déplacement plus ou moins considérable de l’utérus, et c’est cette coïncidence qui avait fait dire à Huguier que ces deux affections n’en formaient qu’une. Non seulement le col s’approche de la vulve par le fait de son élongation, mais encore l’utérus subit le plus souvent un abaissement total qui résulte de son augmentation de poids. Dans un grand nombre de cas, le col hypertrophié est rétrofléchi, disposition attribuée par Courty à la pression réitérée du pénis.

On observe également quelques symptômes fonctionnels, surtout dans les cas d’hypertrophie considérable. La menstruation est le plus souvent irrégulière; parfois il survient des métrorrhagies. La constipation est habituelle, les garde-robes sont douloureuses et souvent accom-

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Glî

pagnées d’épreintes anales. D’après Sims, la stérilité accompagnerait invariablement l’élongation hypertrophique; mais on possède un certain nombre d’exemples, dans lesquels la conception a eu lieu malgré un allongement très prononcé du col. Il est reconnu néanmoins que cette disposition est un sérieux obstacle à la pénétration du sperme dans la cavité utérine et que la stérilité en est le plus souvent la conséquence.

Diagnostic. — C’est surtout avec le prolapsus total de l’utérus qu’il importe d’établir le diagnostic différentiel, et nous avons déjà insisté sur ce point. Nous rappellerons que l’hystéromètre est, dans ce cas, d'une grande utilité, car il permet non seulement d'établir le diagnoslic, mais encore de constater l’étendue de l’allongement hypertrophique.

D’après Huguier, l’hystéromètre pénètre à une profondeur qui varie de 8 à 13 centimètres, au lieu de 5 1/2 à 6 1/2 centimètres représentant la longueur habituelle. En plaçant la main gauche sur l’hypogastre, on s’assure, pendant le cathétérisme, que le fond de l’utérus est dans sa position normale.

On peut encore confondre l’allongement hypertrophique avec les fibromes, les polypes et les autres altérations organiques de l’utérus. Nous avons étudié celte

partie du diagnostic différentiel dans le chapitre consacré au prolapsus utérin.

Pronostic. — L’allongement hypertrophique du col de l’utérus a presque toujours une marche lente et insidieuse jusqu’au moment où d se revèle soit accidentellement, soit par l’excès de son développement. Il n a aucune tendance à guérir spontanément.

lant qu’il ne détermine aucune douleur ni aucun trouble fonc,

üonnel, il peut être considéré comme une simple incommodité;

mais le plus souvent 1 hypertrophie du col donne lieu à des accidents

qui sans être mortels, sont assez graves pour nécessiter un traitement actif.

Fie. 141. — Hypertrophie avec procidence du col il existe en même temps des polypes saillant ai dehors (Barnes).

^’raitement.-Nous avons déjà exposé, en parlant de l’hypertrophie g nera e de 1 utérus, les principales indications du traitement médical.

Nous n’avons donc à nous occuper ici que de la thérapeutique locale et chirurgicale de l’hypertrophie du col.

Lorsque le col hypertrophié fait saillie hors de la vulve, il faut d’abord en pratiquer la réduction, en refoulant l’utérus à l’aide de la main, dans la direction de l’axe du détroit supérieur du bassin. Cette opération doit être pratiquée avec ménagement, et il ne faut pas chercher à vaincre par la force la résistance qu’on peut rencontrer. Il arrive, en effet, assez souvent que la tumeur, déjà ancienne, se laisse difficilement réduire et qu’il est impossible de replacer l’utérus dans sa situation normale; dans ces cas, on devra se borner à faire rentrer cet organe dans le bassin et à l’y maintenir par les procédés que nous avons indiqués en traitant du prolapsus utérin.

On appliquera ensuite les moyens locaux, propres à diminuer l’hypertrophie et à provoquer le retrait de l’organe. C’est ainsi qu’on pratiquera des scarifications plus ou moins profondes, des cautérisations avec le cautère actuel fréquemment répétées. Ces procédés ont pour but de déterminer une rétraction cicatricielle, de nature à diminuer le volume de l’organe.

Mais ces divers procédés ne peuvent être appliqués avec quelques chances de succès que dans les hypertrophies légères. Lorsque l’élongation est considérable et que le col descend jusqu’à la vulve, il faut avoir recours à l’amputation.

Nous indiquerons, en traitant du cancer utérin, les procédés opératoires qui peuvent être mis en usage pour cette amputation. Nous dirons seulement que cette opération, appliquée au traitement de l’élongation hypertrophique, présente les plus grandes chances de succès, surtout lorsqu’elle est pratiquée par les procédés hémostatiques que la science met aujourd’hui à la disposition du chirurgien.

§ III. — Maladies inflammatoires de l’utérus.

Les inflammationsde l’utérus, généralement désignées sous le nom de métrites , constituent les plus fréquentes des maladies de l’appareil génital de la femme. Par leur siège et leur nature, ces phlegmasies semblent plutôt appartenir à la pathologie médicale ; cependant leur caractère franchement inflammatoire, la fréquence de ces inflammations sur le col utérin les rattachent assez à la pathologie chirurgicale pour que nous ne puissions les passer sous silence dans cet ouvrage.

Sans nous occuper de la métrite des femmes en couches, qui appartient à l’histoire de la fièvre puerpérale, nous diviserons l’étude des inflammations de l’utérus delà manière suivante :

1° Métrite interne , ou inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la cavité utérine;

2° Métrite parenchymateuse, ou inflammation du tissu propre de l'organe ;

3° Mètrite du col, à laquelle nous rattacherons les granulations et les

ulcérations.

Hécamier, Phlegmasies diffuses de la muqueuse du vagin, du museau de tanche et de l'utérus ( Bulletin de l'Académie de médecine, t. VIII, p. 763). — Bennet (J. N.), A practical trcalisc on inflammation of the utérus. London, 1847. — Robert, Remarques cliniques sur les phlegmasies chroniques de l'utérus (Bulletin thérapeutique, t. XXXI, p. 344, 1846). — Gosselin, De la valeur symptomatique des ulcérations du col utérin (Archives générales de médecine, juin 1843). — Kennedy, Practical observations on some congestive, inflammatory and ulcerative affections of the utérus (Dabi. Quart. Journ., t. III, p. 56, 1847). — Tilt, Pathology and treatment of uterine catarrh and internai metritis (Lancet, t. Il, 1853). — Aran, De la mètrite et en particulier de la mètrite aiguë (Gaz. des hôp., p. 321, 1856). — Desgranges, De la métrile simple aiguë. Thèse de Paris, 1857. — Pâté, De V inflammation du col de l'utérus. Thèse de Paris, 1860. — Faye, Ueber die Heilbarkeit und Heilmittel der chronischen Metritis (Monatsschr. fiir Geburtslc., t. XXII, p. 451, 1863). — Robert (G.), Des fongosités intra-utérines. Thèse de Paris, 1866. — Miller, The treatment of cndomctritis by intra-uterine scarification (Boston med. and surg. Journ., 1867, p. 153). — Churchill (H.), On granular inflammation of the cervical canal of the utérus (Brit. med. Journ., 1863, t. I, p. 2). — Besairée, De la périmé trite. Thèse de Paris, 1869. — Hummel, Considérations sur la mètrite chronique et son traitement par les injections intra-utérines. Thèse de Strasbourg, 1869. — Despeyroux, Élude sur les ulcérations du col de la matrice. Thèse de Paris, 1872. — Blanchard, De la cautérisation de la cavité utérine dans la mètrite chronique. Thèse de Paris, 1873. — Barré, Ulcérations du col de l'utérus. Ibid., 1876.

1° Mètrite interne (Endométrite).

La mètrite interne ou endométrite est l’inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la cavité utérine. Cette inflammation est toujours limitée à la muqueuse du corps de l’utérus, la mètrite interne du col étant toujours accompagnée d’une inflammation plus ou moins intense du parenchyme de l’organe.

L’endométrite est une affection plus commune qu’on ne le croit généralement. Elle a été décrite sous les noms de leucorrhée utérine aiguë, de catarrhe utérin , de mètrite hémorrhagique, de mètrite catarrhale aiguë.

Etiologie. — La mètrite interne est particulièrement liée aux troubles de la menstruation et ne s’observe guère que pendant la période d’acti\ité sexuelle. La suppression brusque des règles, la dysménorrhée congestive, sont des causes fréquentes de l’endométrite aiguë. L’accouchement constitue également une cause très active, dont l’influence se trouve encore accrue par la précipitation avec laquelle un grand nombre de femmes reprennent leurs travaux.

On doit encore signaler l’avortement spontané ou provoqué, qui échappe souvent aux investigations du praticien. En eflet, l’avortement provoqué est toujours dissimulé parles malades, et l’avortement spon-

Umé passe souvent inaperçu, la raétrorrhagie qui l'accompagne étant considérée comme un accident.

Le traumatisme peut être placé parmi les causes occasionnelles de 1 endométrite. On observe, en effet, assez fréquemment des métriles in ernes à la suite d’injections vaginales, de cautérisations du col L application du redresseur utérin ou môme de l’hystéromètre, la dilatation cervicale avec la laminaire ou l’éponge préparée, ont été consi-

, eieCS avec raison comme ayant fréquemment déterminé des endométrites.

11 faut encore citer les influences de voisinage et la propagation à a cavité utérine d’inflammations d'organes voisins, telles que la vaginite, 1 inflammation parenchymateuse du col, etc.

Anatomie pathologique. — La muqueuse est rouge, gonflée, ramollie, injectée. L’injection inflammatoire pénètre ordinairement «à une épaisseur de 2 millimètres dans le parenchyme utérin, dont l’aspect reste normal au delà. La cavité utérine contient du mucus ou du muco-pus, .plus ou moins mélangé de sang. Le microscope fait découvrir dans ces iq uides des débris de follicules utriculaires et de très nombreuses •cellules épithéliales.

La chute de l’épithélium détermine la formation d’ulcérations superficielles, dont la surface, hérissée de petites papilles, donne à la muqueuse un aspect velouté. Dans un cas rapporté par Bennett, l'ulcération était •plus piofonde et intéressait toute 1 épaisseur de la couche muqueuse. En dehors des points ulcérés, on distingue sur la muqueuse de petits orific.es béants, qui laissent échapper par la pression un muco-pus sanguinolent, et qui répondent aux follicules muqueux enflammés. On rencontre quelquefois de petites ecchymoses disséminées au-dessous de la muqueuse ou dans l’épaisseur du tissu utérin.

Plus tard la muqueuse se recouvre de végétations et de fongosités; mais ces lésions ne s’observent que lorsque l’endométrite est passée à •l’état chronique.

Symttomatologie. — Au début, les symptômes de la métrite interne •n’ont rien de caractéristique et diffèrent peu de ceux de la métrite parenchymateuse. Les malades accusent une douleur ou un sentiment •de plénitude dans le bassin, des irradiations douloureuses dans la région lombaire, du ténesme anal et vésical. On observe habituellement un léger mouvement fébrile. Les symptômes généraux varient du resteselon l’intensité de la lésion locale. Lorsqu’ils sont très accentués, il est à craindre que l’inflammation ne se soit étendue au parenchyme et au •tissu péri-utérin.

Vers le quatrième ou cinquième jour après l’apparition de ces symptômes, on constate un écoulement d’abord visqueux, et qui ne tarde pas à devenir crémeux, jaunâtre et purulent. Le mélange du sang aux produits sécrétés est un signe pathognomonique de l’endométrite, anais son existence n’est pas constante. Dans un grand nombre de cas,

l’écoulement sanguin survient Lout à coup, sans prodromes, et prend immédiatement un caractère inquiétant; dans d’autres cas, la métrorrhagie ne survient qu’après l’écoulement purulent; d’autres fois encore, il se manifeste après une époque menstruelle régulière qu’il prolonge. Les règles deviennent alors plus abondantes, plus fréquentes; parfois il se forme des caillots, dont l’expulsion est très douloureuse. A l’écoulement sanguin succède une sécrétion muco-purulente, qui peut alterner avec lui, et qui tend à prédominer lorsque la maladie passe à l’état ■chronique. Cette fréquence de la métrorrliagie a fait dire à Bennett que l’écoulement sanguinolent est à la métrite interne ce que le crachat teint de sang esl à la pneumonie.

Nous proscrivons, d’une manière générale, l’emploi de l’hystéromètre dans la métrite interne. Lorsque ce mode d’exploration a été employé, il a permis de constater une ampliation notable de la cavité du corps de l’utérus. Cette ampliation porte sur tous les diamètres, et la sonde, qui pénètre à une profondeur de 7 à 8 centimètres, peut décrire dans la cavité utérine un arc de cercle assez étendu.

Avec le spéculum, dont l’emploi prudent ne présente pas d’inconvénient, on découvre un col rouge et légèrement tuméfié. L’orifice entr’ouvert laisse échapper un liquide clair, muco-purulent ou sanguinolent, selon l’époque où l’examen est pratiqué.

Diagnostic. — Au début l’endométrite pourrait être confondue avec un avortement de quelques semaines, à cause d’un symptôme commun, l’hémorrhagie. Mais la métrorrliagie qui suit l’avortement ne se prolonge et ne se renouvelle pas, et elle n’est pas suivie de l’écoulement muco-purulent qu'on observe dans la métrite interne.

Les polypes, les tumeurs fibreuses et interstitielles de l’utérus, peuvent également donner lieu à des erreurs de diagnostic, en raison des hémorrhagies qu’ils provoquent. L’absence de réaction générale éloigne déjà l’idée d’une maladie inflammatoire, mais les doutes ne peuvent ■être entièrement dissipés que parle cathétérisme utérin. S’il s’agit d’une tumeur, l’hystéromètre buttera contre un obstacle ou pénétrera très profondément. Lorsque l’instrument pénètre dans la cavité à 10 centimètres et au delà, la dilatation de l’organe doit être attribuée à une tumeur fibreuse. Nous rappellerons que, dans les cas où l’on soupçonne 1 existence d’une endométrite, il vaut mieux s’abstenir de faire usage de l’hystéromètre, ou du moins attendre que les phénomènes d’acuité aient disparu pour recourir à ce procédé d’exploration.

La forme aiguë se distingue de la forme chronique par la nature de 1 écoulement, qui est moins abondant et sanguinolent, par la réaction fébrile et la sensibilité plus développée de l’utérus. Mais il n’est pas toujours facile d’établir une distinction bien tranchée. Entre la forme aiguë et la forme chronique, on rencontre des états intermédiaires qui sont ordinairement mal définis et semblent se rapprocher davantage de la forme aiguë.

Pronostic. — La métrite interne se termine par résolution ou par le passage â l’état chronique. Lorsqu’elle n’est pas convenablement traitée, elle peut s’étendre aux couches sous-jacentes du tissu utérin et dégénérer en métrite parenchymateuse chronique. On observe fréquemment, à chaque époque menstruelle, des recrudescences qui tendent à perpétuer la maladie.

Traitement. — Le repos absolu doit d’abord être prescrit. Lorsque les symptômes inflammatoires sont très accusés et que la réaction fébrile est intense, il convient d’appliquer dix à douze sangsues sur la région hypogastrique. Scanzoni et Aran recommandent d’appliquer directement les sangsues sur le col, mais nous pensons avec Demarquay que les applications directes de sangsues doivent être réservées pour agir contre l’engorgement persistant du parenchyme utérin. On emploiera en même temps des préparations opiacées, des lavements et des purgatifs légers. Les bains tièdes et les injections vaginales émollientes seront utiles pendant la période subaiguë.

La métrorrhagie, si fréquente dans la métrite interne, sera combattue avec soin On emploiera à cet effet des applications de glace sur l’abdomen, des bains de siège froids; à l’intérieur, le perchlorure de fer, l’extrait de ratanhia et l’ergot de seigle.

2° Métrite parenchymateuse.

La métrite parenchymateuse aiguë, non puerpuérale, est beaucoup plus rare que l’endométrite; elle est presque toujours consécutive aux phlegmasies de la séreuse ou de la muqueuse.

L’inflammation parenchymateuse de l’utérus reconnaît les mêmes causes que la métrite interne. Gallard a surtout observé cette variété de métrite chez les phthisiques et chez les femmes qui, après l’accouchement, se sont trop hâtées de se lever ou de se livrer au coït.

Anatomie pathologique. — La métrite parenchymateuse étant rarement mortelle, les lésions qu’elle détermine n’ont pas encore été bien décrites et ont souvent été confondues avec celles de la métrite puerpérale. Scanzoni et Aran, qui ont publié quelques observations avec autopsie, ont constaté les lésions suivantes : l’utérus est augmenté de volume et présente une coloration rouge, livide plus marquée par places. Le tissu utérin, gonflé et ramolli, laisse couler, lorsqu’on l'incise, une sérosité sanguinolente. La muqueuse du corps, épaissie et boursouflée, est revêtue d’une couche mince d’un liquide transparent et visqueux, et présente habituellement les lésions que nous avons décrites â propos de la métrite interne, mais la muqueuse de la cavité du col est à peine altérée. Le tissu cellulaire sous-séreux est, dans quelques cas, infiltré de sérosité et se détache facilement du tissu utérin. On constate sur le museau de tanche un développement notable des papilles ; le col est cnlr’ouvert et présente çà et lâ des points érodés.

Lorsque le péritoine qui entoure l’utérus participe à la phlegmasie, il est injecté et tapissé par places de fausses membranes.

Dans la métrite parenchymateuse, les vaisseaux lymphatiques et veineux ne contiennent pas de pus et c’est là un caractère anatomo-pathologique important, qui permet de la distinguer de la métrite puerpérale. La suppuration du parenchyme utérin est, en effet, très rare en dehors de la puerpéralité et la science n’en possède que quelques cas isolés. Howship (1) a publié un fait, dans lequel un abcès contenant plus de 30, 'grammes de pus s’était développé dans les parois utérines à la suite d’une phlegmasie. Scanzoni et Bird ont rapporté des cas analogues.

Symptomatologie. — Les malades éprouvent d’abord de la lassitude et de la faiblesse, puis une sensation de pesanteur dans le bassin, accompagnée d’une douleur plus ou moins vive à l'hypogastre. Cette douleur, qui est assez forte pour s’opposer à la marche et à la station, ne tarde pas à irradier dans les aines et dans les cuisses. Le ventre est tendu et sensible à la pression; mais la palpation n’est très douloureuse que si on l’exerce profondément ou lorsqu’il existe des complications.

Les sécrétions vaginales et utérines sont supprimées dès le début de l’inflammation parenchymateuse ; mais on observe, au bout de quelques jours, un écoulement séro-sanguinolent ou muco-purulent, qui annonce que l’inflammation s’est propagée à la muqueuse de la cavité du corps.

La métrite parenchymateuse est toujours accompagnée d’une réaction générale. Le pouls est fréquent, la peau chaude, la langue chargée. Les malades éprouvent fréquemment des nausées et des vomissements. Ces symptômes généraux ne se manifestent habituellement qu’au début de la phlegmasie et ne persistent pas au delà de trois ou quatre jours.

Le toucher vaginal permet de constater une certaine augmentation de volume du col, qui est chaud, douloureux, et dont l’orifice est entr’ouvert. On peut également, par le toucher rectal, apprécier l’augmentation de volume de l’utérus.

Chomel a désigné sous le nom de métrite postpuerpérale une variété qui présente quelques particularités et qui tient à la fois de la métrite puerpérale et de la métrite parenchymateuse ordinaire. Cette affection s observe peu de temps après l’accouchement, principalement I chez les femmes qui reprennent trop vile des occupations fatigantes • ou se livrent prématurément au coït. L’inflammation arrête la transfor

Pronostic. — Lorsqu’elle est exempte de complications, la métrite parenchymateuse aiguë ne présente pas de gravité et se termine habi-

(i) Churchill, Traité des maladies des femmes, trad. française, p. 32-2.

tuellement par résolution. Cependant elle tend fréquemment à passer à l’état chronique, en sorte que l’utérus conserve pendant longtemps une notable augmentation de volume qui d’ailleurs est souvent compatible avec la santé. Les complications, qui sont très rares, s’observent du côté des annexes et du péritoine, par suite de l’extension de l’inllammation.

Traitement. — Les indications sont les mômes que pour la métrite interne. En général, la métrite qui succède à un accouchement ou à un avortement exige un traitement plus actif et plus long. Lorsque l’introduction du spéculum n’est pas trop douloureuse, on obtiendra la déplétion de l’utérus en applicant dix à douze sangsues sur le col. Contre la métrite chronique on emploiera avec avantage les badigeonnages à la teinture d’iode et les laxatifs. Nous n’insistons pas davantage sur le traitement de la métrite parenchymateuse, qui est plutôt du ressort de la thérapeutique médicale.

3° Métrite du col.

La métrite du col comprend : l’inflammation du parenchyme et celle de la muqueuse qui tapisse la cavité du col et revêt sa portion externe nu intra-vaginale. Nous aurions pu étudier l’endométrite du col en même temps que la métrite interne et l’inflammation du parenchyme du col en même temps que la métrite parenchymateuse du corps; mais la métrite du col présente des caractères cliniques qui exigent une description spéciale, qu’elle occupe la muqueuse ou le parenchyme. La disposiiion analomique de l’organe justifie du reste cette distinction. En effet, tandis que le corps de l’utérus est profondément caché et appartient à la sphère des organes péritonéaux, le col, qui est revêtu d’une muqueuse analogue à celle du vagin, est particulièrement exposé aux influences externes. Il nous a donc paru rationnel de décrire séparément la métrite du col, que l’on a également désignée sous le nom de métrite externe.

Étiologie. — Bien que tous les auteurs admettent la plus grande fréquence de la métrite du col, pendant la période d’activité sexuelle et chez les femmes qui ont eu des accouchements nombreux, Bennett a démontré que rinflammation simple, les érosions et les granulations du col peuvent se rencontrer même chez les vierges. Ce fait, qui est aujourd’hui bien établi, explique ces leucorrhées intermittentes qu’on observe si fréquemment chez les filles vierges.

L’accouchement et l’avortement spontané ou provoqué n’en constituent pas moins les causes les plus fréquentes de la métrite du col. Un a encore signalé : l’abus du coït, l’usage des pessaires, l’irritation du col par le seul fait du contact de l’organe avec le rectum dans les cas d’antéversion, l’existence d’un polype ou d’un corps fibreux dans la cavité cervicale, la masturbation, l’emploi intempestif des injections intra-utérines et vaginales, le passage continuel des liquides purulents

qui s’échappent de la cavité utérine. Enfin parmi les causes les plus fréquentes de la métrite du col, il faut citer l’extension d’une inflammation ayant eu pour point de départ le vagin ou la muqueuse de la cavité du corps de l’utëius.

Symptomatologie. — Nous diviserons les symptômes de la métrite du col en subjectifs et en objectifs. Parmi ces derniers, nous comprendrons les granulations, les érosions et les ulcérations du museau de tanche, qui accompagnent habituellement la métrite chronique du col et qui ont été décrites à tort comme des maladies spéciales par plusieurs auteurs.

Nous n’insisterons pas sur les symptômes subjectifs qui diffèrent peu de ceux que nous avons décrits à propos de la métrite interne. La réaction fébrile est généralement moins marquée, le plus souvent môme elle est nulle. Certaines malades accusent des symptômes de voisinage, dus soit à l’extension de la maladie au rectum ou à la vessie, soit à la compression exercée par le col tuméfié sur les organes voisins. Dans un grand nombre de cas, la métrite chronique du col détermine de la chloro-anémie, des névralgies, etc. Ces divers symptômes présentent habituellement une exacerbation notable au moment des règles.

Les signes objectifs sont de beaucoup les plus importants. Au toucher on trouve le col tuméfié et déformé; l’orifice est entr’ouvert et laisse assez facilement pénélrer la pulpe du doigt. En pénétrant ainsi dans la cavité cervicale, on sent des saillies et des bosselures qui n’ont jamais la friabilité des bosselures cancéreuses et la résistance des tumeurs fibreuses et qui sont dues au développement kystique des follicules.

Le spéculum permet de constater avec certitude les plus importantes lésions de la métrite du col. Ces lésions se présentent sous des aspects différents, selon le degré de l’inflammation. En général, l’inflammation du col utérin présente deux périodes : une première période, caractérisée par la rougeur, l’hyperhémie, le gonflement et les granulations; une deuxième, caractérisée par un travail d’ulcération. Nous allons étudier

Iles principaux caractères anatomiques et cliniques des granulations et des ulcérations du col.

A. Granulations. — Les granulations constituent un symptôme ; caractéristique de la métrite du col. La plupart des auteurs qui ont écrit après Récamier, Valleix, Chomel, Arau, Boivin et Dugès, Lisfranc, etc., considéraient les granulations utérines comme une maladie spéciale, et les décrivaient sous les noms de métrite granuleuse, d'ulcération granulée et de métrite mamelonnée.

Le spéculum fait découvrir, au pourtour de l’orifice utérin, une ou § Prieurs plaques, arrondies ou elliptiques, qui pénètrent plus ou moins profondément dans la cavité cervicale. Ces plaques sont recouvertes de petites saillies arrondies, agglomérées et confluentes, du volume i dune tôte d épingle et même d’une petite lentille, d’une couleur rouge foncée, dune consistance assez forte pour donner au toucher la * sensation d’un grain de sable. Dans la cavité du col, les glandes sont

plus volumineuses et forment de véritables petits kystes, qu’on a décrits sous les noms de glandes ou œufs de Nabolh et de kystes uléro-folliculaires.

D’après Chomcl (1) et la plupart des auteurs qui ont étudié cette question, les granulations offrent quelques différences, selon qu’elles résultent d’une inflammation aiguè ou d’une inflammation chronique. Dans le premier cas, elles sont peu nombreuses, consistantes, et elles atteignent presque le volume d’un pois. Dans le second cas, elles sont petites, blanchâtres, et ont un aspect miliaire sur la surface du col utérin.

Les granulations utérines sont presque toujours recouvertes d’une matière visqueuse, semblable à du blanc d’œuf, et qu’il est nécessaire d’enlever pour bien reconnaître la nature de l’altération. La surface granulée saigne ordinairement avec assez de facilité, soit parle contact du doigt, soit par celui du spéculum.

B. Ulcérations. — Ces ulcérations, dont l’existence est presque constante dans la métrite chronique, occupent généralement la partie centrale et la circonférence de l’orifice du col. Tantôt ce sont de simples érosions très superficielles; tantôt elles occupent toute l’épaisseur de la muqueuse. La surface de l’ulcère est presque toujours recouverte d’une épaisse couche de muco-pus, qu’il est nécessaire d’enlever avec un plumasseau de charpie pour bien juger de l’état de la surface dénudée. Celle-ci peut présenter des aspects variables qui ont donné lieu à des distinctions plus ou moins importantes entre les ulcérations du col utérin.

L’ulcère est quelquefois profond et constitué, tantôt par de petites saillies acuminées, qui rappellent l’aspect d'un vésicatoire, tantôt par des bourgeons charnus, larges et saillants ; il est alors désigné sous le nom d 'ulcère charnu ou bourgeonnant.

D’autres fois, l’ulcère se présente sous l’aspect d’une large plaie molle, fongueuse, d’un rouge vif, saignant facilement : c’est 1 ulcère fongueux du col.

Enfin, on rencontre encore sur le col des ulcérations grisâtres, à base indurée, et ressemblant aux vieux ulcères des jambes : c'est l 'ulcère calleux.

Les ulcérations du col utérin peuvent être produites par l'ouverture d’une granulation, ou par la chute de l’épithélium qui accompagne la phlegmasie. On peut encore les attribuer a 1 irritation engendrée pai le contact incessant des mucosités utérines et vaginales.

Quel que soit l’aspect des ulcérations du col, elles sont toujours accompagnées d’une sécrétion abondante, constituée par du mucus, du pus ou un mélange de pus et de sang.

Quoique faciles à reconnaître dans la majorité des cas, les ulcérations utérines peuvent cependant être confondues avec des ulcères syphili-

(I) Chomcl, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 255.

tiques dont la présence sur le col est loin d’être rare. Comme l’a fait justement remarquer Bernutz (1), le chancre du col perd rapidement ses caractères et ne représente plus qu’un ulcère simple ou un ulcère fongueux et saignant. C’est alors qu’on peut facilement le confondre avec les ulcérations de la métrite chronique. Le siège de l’ulcère permet cependant d’établir le diagnostic différentiel dans la plupart des cas.

Le chancre n’a pas, comme l’ulcération, une localisation fixe; il siège au point où l’inoculation a eu lieu, le plus souvent dans la rainure où le vagin se réfléchit sur le col. Tandis que le chancre peut se rencontrer sans tuméfaction du museau de tanche, la simple ulcération est consécutive à une phlegmasie, et repose sur un organe qui a subi des altérations anatomiques. Demarquay et Saint-Vel (2) font également remarquer avec raison que les érosions de la métrite, outre leur très grande fréquence, présentent rarement l’enduit grisâtre, opalin, pseudomembraneux du chancre; elles sont le plus souvent rougeâtres, granuleuses, rayonnent autour de l’orifice, se prolongent sur la lèvre inférieure surtout, pénètrent même dans la cavité cervicale et s’accompagnent des autres symptômes de la métrite.

Pronostic. — La métrite du col et les ulcérations qui en résultent ont, en général, une très longue durée. Cette affection n’est cependant pas rebelle à un traitement convenablement dirigé, mais elle présente une grande tendance à la récidive. Elle exerce ordinairement une influence fâcheuse sur la santé générale, sur les fonctions génitales et sur la marche de la grossesse.

Traitement. — Nous ne parlerons pas des médications internes qui ont été préconisées contre la métrite chronique; leur variété et leur nombre démontrent toutes les difficultés que présente la guérison de cette maladie. Nous n'avons donc à nous occuper ici que des médications locales appliquées directement sur le col.

Quoique les ulcérations du col utérin ne soient que la conséquence de la phlegmasie du col, il ne s’ensuit pas qu’on doive négliger de les traiter. 11 est au contraire des circonstances où l’étendue et la persistance de ces lésions réclament un traitement énergique. On emploiera d’abord des injections froides et astringentes; on appliquera sur le col utérin, â l’aide du porte-topique vaginal de Delisle, des poudres absorbantes d’amidon, d’alun, de bismuth. Outre leurs propriétés astringentes, ces injections et ces poudres ont le grand avantage d’enlever les produits de sécrétion et d’empêcher le contact des surfaces.

Contre les ulcérations plus rebelles on emploiera les caustiques. Les plus usités sont le nitrate d’argent, le caustique de Filhos, la teinture d’iode, le cautère actuel et le galvanocautère. Ces deux derniers constituent de puissants résolutifs qu’il faut réserver pour la métrite paren-

1(1) Société médicale des hôpitaux ( Union médicale, juin 1855).

(2) Traité clinique des maladies de l'utérus, p. 101.

chymateuse rebelle, lorsque le col est volumineux, rougeâtre, mollasse, couvert d ulcérations saignantes et fongueuses.

Quel que soit du reste le caustique qu’on emploie, il faut toujours le poitei sui le col en maintenant les parois écartées au moyen d’un spéculum. Si 1 on se sert du cautère actuel, le spéculum doit être plein el d une substance conduisant mal le calorique (buis, corne ou ivoire;. Cette opération doit être pratiquée avec beaucoup de soins, car, si la cautérisation venait à porter sur le vagin, il pourrait en résulter une inflammation plus ou moins intense et des adhérences consécutives, sans parler de la péritonite qui, plusieurs fois, s’est développée à la suite d une cautérisation ayant porté sur le cul-de-sac postérieur du vagin. Immédiatement après la cautérisation, il faut pratiquer, avant de retirer le spéculum, deux ou trois injections d’eau froide avec un irrigateur. Le repos au lit sera toujours prescrit à la malade.

Les révulsifs et les dérivatifs appliqués sur la peau peuvent être associés au traitement local de la métrite. Huguier a beaucoup insisté sur les avantages de cette médication. 11 employait des frictions d’huile de croton sur l’hypogastre, des badigeonnages à la teinture d’iode, des vésicatoires, etc.

La cautérisation intra-utérine devra être réservée pour les cas rebelles, et pratiquée avec les plus grands ménagements. Ce traitement, qui a été également préconisé contre la métrite interne et la métrite parenchymateuse, inspire de telles craintes qu’un grand nombre de gynécologues ont renoncé à l’employer. Ces craintes sont cependant exagérées, et, quoiqu’on ait observé des accidents inflammatoires à la suite de •Cautérisations intra-utérines, nous pensons que la thérapeutique ne doit pas renoncer à une médication qui est, sans contredit, efficace.

Avant d’agir directement sur la muqueuse intra-utérine par la cautérisation, il faut d’abord, suivant le conseil de Nonat, pratiquer le cathétérisme utérin comme procédé d’exploration. Cette opération préliminaire a pour but de préparer les voies et de faire connaître la sensibilité des parties. On pratique ensuite la cautérisation de diverses manières. L’introduction et le séjour prolongé d’un crayon de nitrate d’argent sont très douloureux et ont en outre le grand inconvénient d’exposer à des adhérences et à des rétrécissements de l’orifice et du canal utérins. Il est donc préférable d’employer une solution de nitrate d’argent.

On peut encore cautériser la muqueuse de la cavité du corps avec le nitrate d’argent introduit à l’aide d’un porte-caustique analogue à celui qu’employait Lallemand pour l’urèthre. Il faut retourner l’instrument dans l’utérus et ne pas prolonger le contact au delà d’une ou deux minutes.

Les bains alcalins et chlorurés, les eaux minérales, l'hydrothérapie, les bains de mer, ont été conseillés contre la métrite chronique. Ces médications, qui sont loin d’être inefficaces, font partie du traitement général, qui ne devra pas être négligé. Nous l’avons dit au commence-

ment de cet article, les maladies inflammatoires de l’utérus appartiennent plus à la pathologie interne qu’à la chirurgie. Nous avons donc surtout insisté sur le traitement chirurgical, qui n’a qu’une importance secondaire.

j, IV. — Tumeurs de l’utérus.

1° Tumeurs fibreuses.

Les tumeurs fibreuses de l’utérus désignées également sous les noms de corps fibreux , fibromes, fibroides, fibro-myomes, tumeurs fibreuses interstitielles, hystéromes, etc., sont des productions pathologiques qui prennent naissance dans le tissu même de l’utérus et se développent tantôt dans l’épaisseur de ses parois, tantôt à sa surface interne ou externe.

Jusqu’au milieu du siècle dernier, les corps fibreux de l’utérus n’occupaient pas une place déterminée dans le cadre nosologique. C’est en 1742 que Levret donna la première description clinique du fibrome, dont il n’avait pas cependant entrevu la nature fibreuse. Mais ce n’est qu’au commencement de ce siècle que la véritable structure des tumeurs fibreuses fut entrevue par Dupuytren, Bayle, Hervez de Chégoin, Cruveilhier, Amussat et Malgaigne. Depuis cette époque un nombre considérable de travaux ont été publiés sur cette question. Nous ne signalerons que les plus importants :

Jarjavay, Sur les opérations applicables aux corps fibreux. Thèse de concours, 1850. — Guyon, Des tumeurs fibreuses de l'utérus. Paris, 1800. — Caternault, Essai sur la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses péri-utérines. Thèse de Strasbourg, 1866. — Bourée, Étude sur les tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse de Paris, 1867. — Drouault, Essai sur les tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse de Paris, 1868. — Lambert, Des grossesses compliquées de myomes utérins. Thèse de Paris, 1870. — Sébileau,Dcs corps fibreux de l’utérus dans leurs rapports avec la fécondation, la grossesse et l’accouchement. Thèse de Paris, 1873. — Cazenave, Étude sur les tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse de Paris, 1873. — Ulvinianu, Des myomes utérins

Iau début. Thèse de Paris, 1874. — Areiniéga, Quelques considérations sur le diagnostic des fibroides utérins. Thèse de Paris, 1874. — Balade, Étude sur la gangrène des myomes utérins.. Thèse de Paris, 1875. — Milliot, Complications des tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse de Paris, 1875. — Pozzt, De la valeur de l' hystérotomie dans le traitement des tumeurs fibreuses de l’utérus. Thèse d’agrégation, 1875. — Cazin, De l'opération césarienne dans un cas de tumeur fibreuse utérine remplissant la cavité pelvienne. Paris,

Anatomie pathologique. — Les tumeurs fibreuses de l’utérus ont une forme très variée. Le plus souvent arrondies ou globuleuses, ces tumeurs 1 peuvent également être coniques, piriformes, en massue ou même * allongées. Quand elles viennent à se confondre ou à se souder ensemble, elles forment une masse irrégulière ou bosselée. En général on peut dire que, toutes les fois que les corps fibreux sont renfermés dans le

MALADIES DES RÉGIONS, tissu utérin, ils sont sphériques, globuleux ou aplalis ; toutes les fois qu’ils sortent de l’utérus pour se développer soit dans le vagin, soit dans l’ah- . domen, ils ont une tendance à prendre la forme ovoïde ou piriforme.

Le volume des corps fibreux est encore plus variable que leur forme. On en rencontre depuis le volume d’une tôte d’épingle, d’une noisette ou d’un marron jusqu’à celui d’une tôte d’adulte. Binz (1) a publié un cas dans lequel la tumeur fibreuse pesait 02 livres; Gourty a observé un corps fibreux du poids de 50 livres.

Les corps fibreux sont uniques ou multiples. Quelques-uns, qui paraissent uniques, sont en réalité formés par la réunion de plusieurs

Fig. 142. — Agglomération do fibromes utérins (Barnes).

tumeurs. La tumeur unique est constituée par une seule masse entourée d’une membrane d’enveloppe; la tumeur multiple par plusieurs masses agglomérées ayant chacune leur enveloppe propre. La figure 142 représente une agglomération de corps fibreux. Chaque tumeur secondaire a une enveloppe propre et la masse totale est encapsulée dans le tissu utérin.

Suivant le siège qu’elles occupent, les tumeurs fibreuses ont été divisées en trois espèces. Lorsqu’elles restent logées dans l’épaieseur de la paroi utérine, où elles sont comme encliatonnées, ce sont les corps fibreux interstitiels; lorsqu’elles émergent de la couche périphérique, elles constituent les corps fibreux sous-péritonéaux; enfin, si elles font saillie dans l’intérieur de la cavité utérine, elles prennent le nom de corps fibreux sous-muqueux. Certaines tumeurs échappent à cette classification. Tel fibrome, d’abord interstitiel, devient ensuite périphe-

(I) Gazette médicale de Paris, 1858, p. 807.

rique; tel autre, sans cesser d’être interstitiel, proémine ensuite dans le péritoine ou sous la muqueuse utérine. Les tumeurs fibreuses interstitielles ne sont pas toujours centrales et peuvent se développer dans une couche de tissus plus ou moins voisine de la périphérie.

Lorsque cette couche est rapprochée du péritoine ou de la muqueuse, la tumeur ne tarde pas à devenir périphérique ; au bout d’un certain temps elle n’est plus recouverte que par une mince couche de tissu musculaire et finit par ne plus tenir à la paroi utérine que par un pédicule celluleux.

Après avoir d’abord été intramusculaire , la tumeur devient extra-musculaire et se présente alors avec l’indépendance d’une production hétéroplasique. Tel est le mode de développement de la

plupart des polypes fibreux de Flr Uo Pihrnmoc ... , .

J r * IG. I4d. fibromes multiples : les uns sous-

1 UtérUS. peritoneaux, les autres intra -parié taux et sons-

. muqueux.

De consistance ferme, résistante,

élastique, les fibromes utérins sont d’une couleur grisâtre; à la coupe ils offrent une coloration d’un blanc roux, d’un gris rougeâtre ou d’un blanc nacré, suivant que tels ou tels éléments prédominent.

On constate également, sur une coupe, la présence de faisceaux de fibres entre-croisées, parfois avec un certain ordre, le plus souvent d’une façon irrégulière, constituant un tissu feutré.

Les noms divers qui ont été donnés aux corps fibreux montrent les idées différentes qui ont eu cours sur leur structure. C’est ainsi que Baillie les appelait des tubercules durs et Hooper des tumeurs sous-cartilagineuses. Gruveilhier les désignait sous le nom de « po- Fl°' ~ Fibr°mc sous'péritonéal Pddiculd-

lypes dui^ produits par l’hypertrophie du tissu utérin ». Considérant

vii. — 40

Ü2Ü MALADIES DES KÉUIONS.

1 analogie de leur structure avec le tissu utérin, Broca a proposé la dénomma lio n d ’ hystéro m e .

Lebert et Yogel ont é Lé les premiers à constater la présence de fibrescellules musculaires dans les tumeurs fibreuses. Ce dernier auteur (1) a parfaitement démontré l’identité de la structure du corps fibreux avec celle de la paroi utérine où il prend naissance. Lebert considéra le fibroïde comme formé de deux éléments : les uns fibreux et fibro-plastiques, les autres constitués par des fibres-cellules; ces derniers éléments étant caractérisés par la présence de noyaux appartenant en propre aux fibres musculaires de la vie organique.

D’après Robin, les fibres-cellules musculaires sont plus grosses que

Fig. 145. — Structure des fibromes utérins (Arnotl).

celles de l’utérus à l’état de vacuité, mais plus petites que celles de 1 utérus gravide; elles constituent une moitié ou un quart de la masse morbide; le reste est formé par de la matière amorphe, demi-solide, qui unit les fibres du tissu cellulaire et les fibres-cellules.

L’identité de structure des tumeurs fibreuses et du tissu utérin est donc parfaitement établie. Barnes (2) pense néanmoins qu’on a exagéré cette identité. D’après cet auteur, l’utérus et les corps fibreux présentent bien les mêmes éléments histologiques, mais ils sont combinés dans des proportions différentes.

Les fibroïdes sont très peu vasculaires par eux-mêmes. On trouve à leur périphérie un réseau purement veineux, qui communique avec les veines de l’utérus, mais aucune artère ne paraît pénétrer dans leur

(1) Vogel, Erlauterungstafeln zur paihol. histologie, 1813.

(2) Traité clin, des mal. de femmes, trad. Cordes, p. 630.

tissu. Ces tumeurs ont donc une existence parasitaire et puisent les éléments de leur nutrition par voie d’imbibition dans les tissus qui les environnent. Parfois elles semblent revêtir l’apparence caverneuse par suite du développement exagéré des veines.

Nous avons déjà dit que les corps fibreux peuvent occuper soit le parenchyme, soit la périphérie de l’organe. 11 s’agit maintenant de rechercher quels sont les points où ils semblent prendre naissance de préférence. La plupart des auteurs admettent que le corps de l’utérus est beaucoup plus souvent atteint que le col. Cette opinion est confirmée par toutes les statistiques. Sur 140 observations recueillies par Guyon, la tumeur occupait le corps dans 110 cas ; dans les trente autres cas elle occupait le col ou avait un siège mixle ou anormal.

Les fibromes utérins sont susceptibles de subir un certain nombre de transformations, dont les principales sont : 1° la calcification , donnant lieu à ces productions singulières qui ont été décrites jadis sous le nom de pierres ou de calculs de la matrice ; 2° le ramollissement , souvent dù à une sorte d’œdème de la tumeur; 3° les dégénérescences myxomateuse et graisseuse; 4° la production de cavités kystiques multiples, désignées par Cruveilhier sous le nom de géodes, dues au ramollissement ou à la dégénérescence partielle de la tumeur (nous reviendrons sur ce point à l’occasion des kystes et des tumeurs fibro-cystiques de l’utérus); 5° Y inflammation souvent suivie de suppuration ou de gangrène. Dans le premier cas les abcès peuvent se vider soit dans la cavité utérine, soit à l’extérieur, après la formation d’adhérences. La gangrène, si elle n’entraîne pas la mort des malades par septicémie, et si les parties sphacélées peuvent être éliminées au dehors, constitue, comme la suppuration de la tumeur, une sorte de guérison spontanée.

Étiologie. — Les tumeurs fibrsuses de l’utérus sont extrêmement fréquentes, puisqu’on les rencontrerait, d’après Klob , dans la proporportion de 40 pour 100 chez les femmes adultes. D’après les statistiques les plus récentes de Gusserove et de Winckel, c’est de trente à cinquante ans qu’elles présenteraien t leur maximum de fréquence. Il semble également, d’après les statistiques, que les nullipares y sont moins exposées que les femmes vierges ou ayant eu plusieurs enfants.

L’étiologie de la dégénérescence fibreuse de l’utérus est aussi obscure que celle des autres tumeurs. Nous ne reproduirons donc pas les nom- ; breuses opinions qui ont été émises sur l’étiologie et le mode de forma- I tion de ces tumeurs.

Symptomatologie; — Lorsqu’ils n’ont qu’un petit volume et qu’ils sont ’i encore enkystés dans le tissu utérin, les corps fibreux ne donnent lieu à aucun symptôme appréciable et passent nécessairement inaperçus.

Mais, dès qu’ils ont atteint un certain volume et qu’ils font saillie sur n l’une des parois de l’utérus ou dans le vagin, ils donnent lieu à une série de symptômes locaux et généraux plus ou moins graves, en rapport fl avec le volume et le siège de la tumeur.

Les corps fibreux interstitiels restent longtemps ignorés, surtout lorsqu’ils occupent le corps de l’organe. Lorsqu’ils siègent sur le col, ' ils donnent généralement lieu des métrorrhagies et à des symptômes fonctionnels qui engagent les malades à consulter un chirurgien.

Lorsqu’elles ont atteint un certain volume, les tumeurs interstitielles présentent des symptômes variables, suivant qu’elles siègent au fond de l’utérus et en élargissent les dimensions dans le sens vertical, ou qu’elles en occupent les parois et augmentent les dimensions de la cavité dans le sens transversal. En général les phénomènes de compression sont moins accusés lorsque le développement de la tumeur se fait dans le sens vertical ; l’utérus subit alors un mouvement d’ascension analogue à celui qui se produit pendant les premiers mois de la grossesse : le fibroïde entraîne l’organe dans l’abdomen à mesure qu’il grossit et sort du bassin.

Les corps fibreux interstitiels impriment à l'utérus des changements de forme, de volume et de capacité qu’on peut constater par le toucher rectal et vaginal et par le cathétérisme utérin. Il en résulte souvent des troubles fonctionnels qui s’opposent à la conception. On possède cependant de nombreux exemples de femmes atteintes de fîbroïdes interstitiels qui ont été fécondées et ont donné naissance à des enfants à terme. Mais, dans le plus grand nombre des cas, l’avortement a lieu et l’accouchement offre des dangers sérieux.

Les corps fibreux sous-muqueux sont rarement multiples. Lorsqu’ils sont très volumineux, ils peuvent adhérer au fond de la cavité utérine par une large base; il est très rare alors qu’ils se pédiculisent et, s’ils se présentent à l’orifice utérin, c’est en entraînant le fond de l’organe. Le plus souvent, cependant, le fibroïde sous-muqueux est pédiculisé lorsqu’il apparaît à l’orifice. Le pédicule est constitué par un cordon d’une résistance variable et pouvant même se rompre spontanément.

Lorsque le fibroïde se présente à l’orifice du museau de tanche, on constate, entre les lèvres de l’orifice ou dans la cavité utérine, la présence d’un corps arrondi, d’un volume variable, très consistant, insensible au toucher et au pincement. Il arrive quelquefois que la tumeur est expulsée de l’utérus et reste suspendue dans le vagin ; le diagnostic est alors facile et l’hystéromètre permet de reconnaître que la cavité utérine est débarrassée de la tumeur.

Le corps fibreux sous-muqueux peul, par ses migrations et la pression qu'il exerce sur la paroi utérine opposée, causer des ulcérations et même une rupture. Larcher (1) a cité le cas d’une femme qui succomba à l’Hôtel-Dieu, à la suite d’une métrorrhagie et d’une péritonite, et chez laquelle l’autopsie révéla l’existence d’un fibroïde volumineux, situé dans la paroi antérieure de l’utérus. La face postérieure était ulcérée,

(1) Areli. gén. de médecine, 1867.

perforée en un point, et communiquait avec la cavité abdominale.

Indépendamment des signes objectifs, on observe un certain nombre de signes communs aux fibroïdes interstitiels et aux fibroïdes sousmuqueux. Le signe subjectif commun, qui apparaît le premier et qui appelle l’attention, c’est la métrorrhagie. Tout d’abord l’hémorrhagie coïncide avec l’époque menstruelle, l’écoulement sanguin est plus abondant, dure plus longtemps et se reproduit à des intervalles irréguliers. Les règles sont accompagnées de douleurs expulsives; les malades éprouvent également un sentiment de" plénitude pelvienne, de pesanteur et de pression douloureuse sur le sacrum. Courty attribue l’hémorrhagie h la fluxion que l’accroissement du fibrome entretient dans l’utérus et à l’altération de la muqueuse utérine par la présence de la tumeur. Laboulbène (1) a publié une observation de corps fibreux volumineux qui s’était développé très rapidement dans l’espace de seize mois, causant des hémorrhagies considérables auxquelles la malade succomba. Ces hémorrhagies ne purent être expliquées, car à l’autopsie on trouva l’utérus oblitéré. Laboulbène admet que le sang provenait des surfaces du col et du vagin, bien qu’on n’ait pu constater sur les vaisseaux de ces organes aucune trace de rupture.

Les corps fibreux sons -péritonéaux, au Heu d’offrir les caractères des tumeurs utérines, comme les fibroïdes interstitiels et sous-muqueux, présentent les symptômes des tumeurs abdominales. Ces symptômes varient suivant le point de l’utérus où le fibroïde a pris naissance, suivant son volume et les transformations qu’il a subies. On n’observe pas, en général, du côté de l’utérus les troubles fonctionnels qui accompagnent les autres tumeurs fibreuses et les accidents se produisent dans l’abdomen plutôt que dans la cavité utérine. Il n’est pas rare, en effet, que les fibromes sous-péritonéaux déterminent la production de l’ascite, ou donnent lieu à des accidents inflammatoires, des adhérences et des péritonites; on cite encore quelques cas d'étranglement intestinal provoqué par la pression de la tumeur sur l’intestin.

En général, les fibroïdes sous-péritonéaux se reconnaissent assez facilement par le toucher rectal et vaginal combiné avec la palpation abdominale. Une intéressante particularité à noter, c’est la disproportion qui existe le plus souvent entre le corps fibreux et l’utérus. Au lieu de prendre part au développement de la tumeur, comme dans les fibroïdes interstitiels, l’utérus conserve son volume normal, de sorte qu’on sent dans la cavité abdominale deux tumeurs, dont l’une, bosselée ot irrégulière, est formée par le corps fibreux, et dont l’autre rappelle l’utérus par sa forme, ses dimensions et sa consistance.

Diagnostic. — On a souvent pris pour un fibrome l’utérus chargé du produit de la conception; l’erreur inverse a également été commise. Pour éviter de semblables méprises, il faut surveiller la malade pendant

(ï) Gazette médicale de Paris, 1869, p. 183.

quelque temps, répéter les examens en évitant l’emploi de l’hystéromètre, rechercher le ballottement utérin et les autres signes certains de la grossesse, en se rappelant que les fibromes peuvent également produire le bruit de soufile utérin.

L’abaissement et les divers déplacements de l’utérus ont pu être confondus avec des fibromes; mais l’exploration attentive des organes par le toucher, 1 hystéromètre et la palpation abdominale permettra facilement d établir le diagnostic. Les tumeurs malignes des ganglions lombaires, du péritoine et de l’intestin peuvent également simuler des tumeurs fibreuses de l’utérus. Dans ces cas, les symptômes généraux et les commémoratifs fournissent les principaux éléments du diagnostic; il est du reste très rare que les corps fibreux donnent lieu à des symptômes généraux aussi prononcés que ceux des tumeurs malignes.

Marche; Durée; Terminaisons. — Les fibroïdes utérins ont, en général, une mai che lente et n ont pas, comme les tumeurs malignes, une grande tendance à s’accroître et à proliférer. 11 est, en effet, très fréquent de voir des fibromes qui restent stationnaires pendant des années, sans occasionner aucun trouble fonctionnel. La plupart des auteurs admettent que l’évolution de ces tumeurs est beaucoup plus rapide pendant la période d’activité sexuelle; mais ce fait, quoique très rationnel, n est appuyé sur aucune statistique sérieuse. Il n'esL pas rare, cependant, de rencontrer des malades atteintes de fibromes et en présentant tous les signes objectifs, chez lesquelles tous les symptômes disparaissent ou du moins deviennent parfaitement tolérables lorsqu’elles atteignent l’àge de la ménopause. Cazeaux, Huguier etBarnes ont même cité des cas où une diminution notable du volume de la tumeur a coïncidé avec la cessation de la fonction menstruelle.

Il est donc impossible de fixer, même d’une façon approximative, la durée de l’affection. Nous avons cité plus haut un cas dans lequel une énorme tumeur fibreuse s’était développée dans l’espace de seize mois; mais il nous serait facile de rassembler un nombre considérable de cas dans lesquels l’évolution de la tumeur a demandé dix, quinze ans et plus.

Les divers modes de terminaison des tumeurs fibreuses présentent une grande importance et fournissent pour le traitement des indications extrêmement utiles. Or les fibromes utérins peuvent se terminer : 1° par résorption ou atrophie; 2° par dégénérescence calcaire; 3° par gangrène; 4° par énucléation spontanée et expulsion.

1° L 'atrophie est certainement la terminaison la plus heureuse que l’on puisse souhaiter, mais elle est malheureusement beaucoup plus rare que ne l’avaient affirmé Cazeaux et beaucoup d’autres auteurs. Lorsqu’elle a lieu, l’atrophie s’observe généralement après la ménopause; on l’a cependant signalée pendant la période d’activité sexuelle. On s’est demandé avec raison si cette atrophie était spontanée ou le résultat du traitement. Ceci nous conduit incidemment à considérer l’action des remèdes internes et des topiques désignés en thérapeutique

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. bd 1

sous les noms de résolutifs ou de fondants. Celte action est généralement contestée par les chirurgiens et, dans l’espèce, nous pensons que les topiques fondants, appliqués sur la paroi abdominale, sont absolument sans action sur les tumeurs fibreuses de l’utérus. Quant à la médication interne résolutive, son action, pour être moins contestable, n’est pas beaucoup mieux démontrée.

2° La dégénérescence calcaire , qui indique que l’action reproductrice des fibres-cellules est épuisée, peut encore être considérée comme une terminaison relativement favorable. Elle a lieu de deux manières, par infiltration et par encroûtement périphérique. La première, qui commence dans les couches intérieures, est, d’après Virchow, plus fréquente que la crétiflcation périphérique. La dégénérescence calcaire n’est pas exclusive aux corps fibreux de médiocre volume; on l’observe dans des fibromes très volumineux. La tumeur devient alors dure, lourde, rugueuse; elle présente à la section l’aspect d’une pierre calcaire, sableuse et grenue, mais non pas celui du tissu osseux divisé par la scie. Dans des cas très rares, la dégénérescence osseuse du corps fibreux a cependant été observée et Lebert a rapporté un cas d’ossification véritable (1).

D’après Nonat (2), ces concrétions lilhiques sont surtout fréquentes dans les corps fibreux interstitiels et de petit volume. Il n’est pas rare de voir des fragments calcaires se détacher de la tumeur et se montrer sous la forme de petits calculs, mélangés aux matières leucorrhéiques.

3° La gangrène de la tumeur peut amener sa destruction, mais cette terminaison, du reste assez rare, est loin d’être toujours favorable. Dans un cas de ce genre observé par Duclos (3), la malade guérit, mais après avoir couru les plus grands dangers et présenté tous les symptômes de la résorption putride. Simpson signale également cette terminaison. « La tumeur, dit cet auteur (4), s’enflamme quelquefois, s’escharifie et, les tissus intermédiaires s’ulcérant, elle est enfin éliminée des voies génitales en masses plus ou moins considérables. J’ai vu plusieurs exemples dans lesquels la nature réduisit ainsi et expulsa heureusement, par l’ulcération et la gangrène, de grosses portions de tumeurs fibroïdes intrapariétales. »

4° Mais la terminaison la plus favorable est sans contredit Y expulsion spontanée de la tumeur. Il va sans dire que nous ne voulons parler ici que des fibromes interstitiels et sous-muqueux. Cette expulsion spontanée peut se faire de plusieurs manières : tantôt c’est après un effort, une chute, un coup sur l’abdomen, que l’utérus expulse la tumeur; tantôt c’est pendant l’accouchement que celte expulsion se produit, le fœtus entraînant avec lui le fibroïde, dont le pédicule s’est rompu.

(I) Anatomie pathologique, l. I, p. 153.

(-') Maladies de l’utérus, p. 436.

(3) Bourée. Etude sur les tumeurs fibreuses, p. 39. Thèse de Paris, 1867.

(4) Clinique obstétricale et gynécolog., p. 675, traduction Chantreuil.

üda MALADIES DES RÉGIONS.

Dans d autres circonstances la malade éprouve des douleurs expulsives violentes et tous les symptômes de l’accouchement naturel. L’intervention du chirurgien peut alors être très utile pour hâter la délivrance et accoucher la femme de son corps fibreux.

Traitement. — Nous ne nous arrêterons pas longtemps sur le traitement médical sur lequel nous avons déjà donné notre appréciation. Le seul médicament interne sur lequel nous désirons appeler l’attention est l’ergot de seigle, préconisé par Courty, dans le double but d’arrêter les métrorrhagies et de provoquer l’énucléation et l’expulsion naturelle de la tumeur.

Nous devons aussi accorder une mention particulière aux cures d’eaux minérales, et plus spécialement à celles de Kreuznach, de Salins ou de Salies (de Béarn), qui exercent sans contredit une action résolutive sur les fibromes utérins. Nous en avons obtenu, dans plusieurs cas, des résultats très satisfaisants.

Le traitement chirurgical a une importance considérable. Dans les cas où il peut être appliqué, il est réellement curatif, car les fibromes utérins n’ont généralement pas de tendance à la récidive. Cependant, comme il existe souvent des fibroïdes multiples, il peut arriver que de petites tumeurs, ayant été inaperçues au moment de l’opération, se développent ensuite et donnent naissance à une affection semblable à la précédente.

Le traitement chirurgical varie du reste suivant la nature et le siège de la tumeur. Les indications thérapeutiques se tirent principalement des conditions suivantes :

A. La tumeur est interstitielle ou sous-muqueuse et non pédiculée;

B. La tumeur est pédiculée et est encore enfermée dans la cavité utérine ;