C. La tumeur est pédiculée et a franchi l’orifice du col

D. La tumeur est sous-péritonéale.

A. Le traitement chirurgical des fibromes interstitiels a été très discuté. L’extirpation de la tumeur ne peut se faire que par énucléation, opération entourée de difficultés et souvent de périls. En effet, l’énucléation nécessile une incision ou une dilatation considérable du col utérin; la tumeur est souvent située profondément, recouverte par une couche épaisse de tissu utérin ; la paroi utéro-péritonéale, quelquefois très mince, est exposée à être déchirée pendant l’opération; des adhérences impossibles à prévoir peuvent exister entre la tumeur et les parties avoisinantes; toutes ces considérations montrent les difficultés qui entourent l’énucléation des fibroïdes interstitiels.

Ces difficultés n’existent que lorsque la tumeur siège dans le corps de l’utérus; lorsque celle-ci est située dans l’épaisseur d’une des lèvres du col, l’opération est très simple. 11 est facile en effet, après avoir légèrement abaissé cet organe, d’inciser le tissu utérin, d’arriver sur la tumeur, de rompre les adhérences qui l’unissent aux parties voisines et fie la saisir avec des pinces érignes.

MALADIES DES OKGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. DdJ

Mais il n’en est pas de même lorsque le fibroïde occupe les parois du corps de l’utérus. 11 faut d’abord arriver sur la tumeur et faire pénétrer les instruments dans la cavité utérine. Ce résultat peut être obtenu soit par la dilatation, soit par le débridement. Ce dernier procédé a été déclaré préférable par Dupuytren et par Velpeau. Une fois dans l’utérus, on incise à l’aide d’un bistouri à lame courte ou boutonné le tissu utérin qui recouvre la portion la plus proéminente delà tumeur, puis, avec les doigts ou le manche d’un scalpel, on sépare le fibroïde de son enveloppe et on en pratique l’extirpation. Il est rare que, pendant cette opération, on ait à combattre une hémorrhagie dangereuse. Quand l’écoulement sanguin est abondant, Barnes conseille de l'arrêter par un badigeonnage avec l’acide nitrique ou l’acide chromique.

En somme, l’énucléation est praticable sans trop de dangers lorsque le fibroïde interstitiel n’est pas très volumineux, que, tout en étant sessile, il proémine dans la cavité utérine. Mais l’obstacle le plus considérable, nous dirons même insurmontable, est le volume de la tumeur. C’est à cette cause seule qu’il faut attribuer la grande mortalité à la suite des extirpations de tumeurs fibreuses. D’après la statistique de Guyon, on compte 10 morts sur 17 opérées. Sur 39 cas réunis par Hutchinson (1), les résultats suivants ont été obtenus: énucléations par les instruments tranchants, 12 guérisons et 6 morts; énucléations par les caustiques, 9 guérisons et 6 morts; opérations inachevées, 4 guérisons et 2 morts. La statistique de West, qui comprend 28 opérations, donne 14 guérisons et 14 morts.

Lorsque les tumeurs interstitielles occupent le fond de l’utérus, il est nécessaire d’abaisser la tumeur par le renversement de l’organe. Un double écueil menace alors l’opérateur : le peu d’épaisseur de la paroi utéro-péritonéale et la difficulté de distinguer la limite précise du fibroïde sur le fond de l’utérus. On emploiera dans ce cas le procédé préconisé par Jarjavay (2). Dans un cas de ce genre, ce chirurgien divisa la tumeur par une section verticale sur la ligne médiane de bas en haut; il la partagea ainsi en deux moitiés égales, et, en écartant chaque hémisphère à droite et à gauche, il put facilement constater la limite de la tumeur et du tissu utérin. Il est nécessaire, après cette opération, de réduire le renveisement de la matrice si cette réduction ne s’opérait pas d’elle-même.

B. Lorsque le corps fibreux est pédiculé, mais encore contenu dans

i la cavité utérine, on pourra administrer le seigle ergoté, qui facilitera 1 l’engagement de la tumeur à travers le col utérin. Si ce moyen échoue, fi on agrandira l’orifice utérin par la dilatation ou le débridement : on

ii saisira la tumeur avec des pinces à érignes et l’on sectionnera le pédi- L cule avec le bistouri, les ciseaux ou l’écraseur linéaire. Cette opéra- 'i tion est en général très simple et est rarement suivie d’hémorrhagie.

(1) Med. Times and Gazette, août 1857.

(2) Bourée, toc. cit., p. 52.

bdJ- MALADIES DES RÉGIONS.

C. C’est surtout dans les cas où le fibroïde est pédiculé et a franchi l’orifice du col que l’intervention chirurgicale est indiquée et peut rendre les plus grands services. L’opération est alors très simple. ' Il suffit de sectionner le pédicule avec les ciseaux, le bistouri, le galvanocautère, l’écraseur linéaire ou la ligature extemporanée de Maisonneuve. Nous reviendrons d’ailleurs sur ces divers procédés opératoires

à l’occasion des polypes de l’utérus.

Le pédicule ayant été sectionné au moyen d’un des instruments que nous venons de citer, on extrait facilement la tumeur, à moins toutefois qu’elle ne présente un énorme développement. On pourra dans ce cas la broyer ou la sectionner et môme l’extraire à l’aide du forceps.

D. Lorsque les corps fibreux se développent dans la cavité abdominale et ne peuvent être extraits par les voies génitales, le chirurgien n’a d’autres ressources que de pratiquer la gastrotomie et d’enlever soit la tumeur, soit la totalité de l’utérus.

Un grand nombre de chirurgiens hésitent encore à pratiquer cette opération, qui est certainement pleine de dangers, mais qui a néanmoins donné des résultats encourageants entre les mains de Clay (1), de Kœberlé (2), de Péan (3) et d’autres chirurgiens. J’ai moi-même obtenu plusieurs succès et je considère l’hystérotomie comme indiquée lorsque les fibromes utérins ne sont justiciables d’aucune autre opération et qu’ils menacent à bref délai la vie des malades.

Les statistiques les plus récentes, et notamment celle de Schwartze, montrent que Phystérotomie donne une mortalité de 4-1 pour 100.

Nous ne décrirons pas le manuel opératoire de Phystérotomie, qui présente la plus grande analogie avec celui de l’ovariotomie, et que nous nous proposons d’exposer plus loin.

Dans ces derniers temps, on a proposé, comme moyen palliatif des hémorrhagies qui accompagnent souvent les corps fibreux et même comme curatif de ces tumeurs, l’ablation des deux ovaires. Cette opération, connue sous le nom d’opération de Batley ou de Hégar, a donné, en effet, des résultats assez satisfaisants pour qu’on doive la faire entrer dans la pratique. Il résulte des statistiques les plus récentes, et en particulier de celles de Wiedow et de Tessier (4), que l’opération a donné 14,6 pour 100 de mortalité; que dans presque tous les cas où elle a été pratiquée elle a fait cesser les hémorrhagies; enfin que dans près de la moitié des cas elle a amené le retrait du fibro-myôme. J’ai exposé plus longuement les heureux résultats de la castration, dans un travail lu cà l’Académie de médecine et publié dans les Archives générales de médecine (5).

(1) Observations on ovariotomy. Also a successful case of enlire removal of the utérus ( Transactions of the London obstétrical. Soc., 1801).

(2) Observations d'ovariotomie. Paris, 1865.

(3) Péan et Urdy, l)e V hystérotomie. Paris, 1873.

(4) Thèse de Paris, 1885.

(5) De l’ablation des ovaires, etc. (Arch. yen. de mcd., juillet 1885).

La castration ne doit pas être considérée comme susceptible de remplacer les diverses opérations dont nous avons parlé à l’occasion du traitement des fibromes; elle constitue seulement une ressource précieuse dans les cas où ces opérations ne sont pas applicables. On se rappellera que c’est surtout dans les cas de fibromes peu développés, inaccessibles par les voies génitales et trop petits pour être attaqués par la voie abdominale, que la castration est appelée à rendre de grands services, en faisant cesser les hémorrhagies qui accompagnent si souvent ces petits fibromes. Dans les fibromes très volumineux, également inopérables pour une raison quelconque, la castration pourra encore être très utile, en faisant cesser les hémorrhagies si elles existent, et en amenant souvent la régression atrophique de la tumeur, comme nous l’avons dit.

2° Kystes de l’utérus (tumeurs fibro-cystiques).

D’après leur siège, on doit distinguer les tumeurs kystiques de l’utérus en deux grandes classes : les tumeurs du col et celles du corps de l’utérus.

A. Kystes du col. — Ces kystes, dont l’histoire se confond avec celle des polypes utéro-folliculaires, ont été surtout étudiés et bien décrits par Huguier (1).

Ils peuvent occuper l’une ou l’autre lèvre du col ou un point quelconque de la cavité de celui-ci. Dans le premier cas, ils font saillie dans le vagin ; dans le second cas, ils sont profonds et se dérobent à la vue. Tantôt il n’existe qu’un seul kyste, tantôt on en trouve plusieurs, situés à diverses hauteurs. Leur volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’une petite noix. Quelques-uns peuvent se pédiculiser en se développant: ce sont les polypes utéro-folliculaires, qui seront bientôt décrits.

Ces kystes sont constitués par deux membranes, l’une interne, mince et transparente, très vasculaire; l’autre, externe, conjonctive. Lorsqu’ils sont situés profondément, ils sont recouverts d’une couche plus ou moins épaisse de tissu utérin. Le contenu est un liquide clair, épais, filant, albumineux.

Ces kystes se développent aux dépens des glandes du col de l’utérus, et appartiennent à la classe des kystes par rétention.

Les symptômes subjectifs sont tout à fait analogues à ceux que déterminent les polypes. Une leucorrhée plus ou moins abondante, des pertes de sang d’abord aux époques menstruelles, puis, dans l’intervalle des règles, parfois un écoulement de sang peu abondant, mais presque continuel, enfin des douleurs hypogastriques et lombaires; tels sont les signes ordinaires des kystes du col.

Lorsque le kyste est situé profondément et se dérobe à la vue et au

(I) Des kijstes de la matrice et du vagin ( Mém . delà Soc. de chir., t. I).

toucher, on conçoit que le diagnostic reste le plus souvent très obscur. 11 n’en est pas de môme lorsque la tumeur occupe la surface du col ou que, situé plus profondément, il vient faire saillie entre ses lèvres. On’ constate alors, par le toucher vaginal et par l’examen au spéculum, la présence d’une tumeur molle, dépressible, rénitcnte, semi-fluctuante, lisse et arrondie.

Les kystes du col ont une marche très lente. Il semble qu’ils puissent parfois s’ouvrir spontanément, mais cette terminaison n’est pas suivie de guérison et la poche ne tarde pas il se remplir de nouveau.

On doit donc intervenir par une opération, dès que la nature de la tumeur est reconnue. Pour les kystes pédiculés, le traitement est celui que nous indiquerons il l’occasion des polypes. Les kystes sessiles seront traités par X incision ou Y excision, suivie de cautérisation ou même de grattage du fond de la poche.

B. Kystes du corps de l' utérus ( tumeurs fibro-cy s tiques). — L’histoire de ces tumeurs est encore très obscure, surtout en ce qui concerne leur anatomie pathologique et leur mode de développement. Elles ont été étudiées, dans ces dernières années, par Péan et Urdy (1), Boinet(2), Demarquay (3) et Le Bec (4).

D’après les travaux de ces auteurs, on doit distinguer trois variétés de kystes de l’utérus : les kystes sous-péritonéaux , les kystes vrais ou proprement dits, enfin les tumeurs fibro-cystiques .

Les kystes sous-péritonéaux se développent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et peuvent s’étendre jusque dans les ligaments larges. Le plus souvent multiples et de petit volume, ils coexistent fréquemment avec des myômes utérins. Leurs parois sont formées, d’une part,, par le péritoine soulevé et plus ou moins altéré, d’autre part par le tissu utérin. Leur contenu est de la sérosité pure ou sanguinolente.

Les kystes vrais ou proprement dits de l’utérus ( tumeurs utéro-cystiques de Boinet) sont situés dans l’épaisseur des parois utérines.

Ils se rapprochent beaucoup des tumeurs fibro-cystiques, dont nous parlerons tout à l'heure. Ils siègent de préférence vers le fondi de l’organe, dans l’épaisseur de sa paroi, dont le tissu est tantôt normal, tantôt atteint de dégénérescence graisseuse ou granuleuse. Le' contenu est un liquide filant, jaunâtre, parfois constitué par du sang presque pur.

Ces kystes sont, d’ailleurs, extrêmement rares; ils sont fréquemment accompagnés de kystes sous-péritonéaux, de tumeurs fibreuses interstitielles ou sous-péritonéales, de kystes de l’ovaire, ce qui rend leu histoire clinique très obscure.

(1) De l’ hystérotomie. Paris, 1873.

(2) De la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines interstitielles et dans les tumeurs fibro-cystiques (Gaz. Iiebd., 1873).

(3) Traité des maladies cle l’utérus, 1870, p. 280. j

(Il Étude sur les tumeurs fibro-cystiques et les kystes de l’utérus. Thèse de Paris, 1880. 'j

maladies des organes génitaux de la FEMME. 00/

Enfin, les tumeurs fibro-c y stiques, les plus fréquentes, décrites pour la première fois par Cruveilhier, sont encore mal connues, malgré les travaux modernes. Quelques auteurs, comme Kiwisch, Paget, West, Péan etürdy, pensent que ces tumeurs constituent une affecLion à part qui mériterait le nom de maladie fibro -kystique de l’utérus; d’autres, se fondant sur la présence assez fréquente de vacuoles ou de cavités plus ou moins grandes, remplies de sérosité {géodes), dans l’épaisseur des myômes utérins, estiment que les tumeurs fibro-cystiques de l’utérus ne sont autre chose que des fîbro-mvômes ayant subi une dégénérescence ou un ramollissement plus marqué.

Quoi qu’il en soit, ces tumeurs, qui peuvent acquérir un volume considérable, présentent une structure très complexe. Elles sont constituées par l’assemblage d’une masse de cavités de dimensions variables, à parois plus ou moins épaisses, souvent très minces, revêtues à leur surface interne d’un épithélium pavimenteux. Ces cavités communiquent le plus souvent les unes avec les autres. Quelques-unes de ces tumeurs offrent même une apparence aréolaire.

Le liquide contenu est parfois jaunâtre, ambré, opalin, plus souvent d’un rouge brun ; parfois il est très épais ou constitué par du sang pur. Il se coagule par la chaleur, et se sépare par le repos en caillots et en sérum.

La tumeur est reliée à l’utérus par un pédicule très large ; le plus ordinairement même ce pédicule est représenté par l’utérus lui-même hypertrophié. Dans la majorité des cas, on constate des adhérences avec les organes pelviens, avec les parois abdominales.

Symptomatologie et diagnostic. — Les symptômes des kystes de l’utérus se confondent avec ceux des kystes de l’ovaire, avec lesquels il est souvent impossible de les distinguer. Je signalerai comme signes particuliers, propres à éclairer, dans certains cas, le diagnostic, et à faire soupçonner l’existences de kystes ou de tumeurs fibro-cystiques de : l’utérus : 1° la consistance irrégulière et inégale de la tumeur, et la 1 présence de bosselures, séparées par des sillons plus ou moins profonds ;

2° l’agrandissement notable de la cavité utérine, constatée par le cathé- ) térisme; 3° enfin, l’existence d’un écoulement très abondant de liquide 1 séreux ou séro-sanguinolent , offrant quelquefois une odeur plus ou moins fétide. J’ai observé assez souvent ce dernier signe pour que je croie devoir lui accorder une certaine valeur, quoique je ne l’aie vu signaler par aucun auteur.

Enfin, le développement très rapide de ces tumeurs peut encore aider au diagnostic. On les a vues, en effet, parvenir à un développement tel

I qu’elles remplissaient l’abdomen dans l’espace de dix-sept mois, d’un an, et même de six mois.

Le pronostic des tumeurs fibro-cystiques de l’utérus est très grave,

II car la mort en est la terminaison fatale et le plus souvent à bref délai!

Un seul mode de traitement est applicable à ce genre de tumeurs,

MA LA Dl US DES RÉGIONS.

c est 1 hystérectomie. Nous nous bornons à cette simple mention, devant revenir sur cetLe opération, après que nous aurons décrit l’ovariotomie, . avec laquelle elle olire de grandes analogies.

3“ Polypes de l’utérus.

Sous le nom de polypes utérins, on comprend généralement toutes les tumeurs bénignes, pédiculées, qui siègent sur un point quelconque de la cavité utérine. Certains auteurs ont décrit sous le nom de polype épithélial une variété de cancer épithélial pédiculé qui ne saurait entrer dans la classe des polypes, tumeurs essentiellement bénignes de leur nature. C’est l’existence du pédicule qui caractérise le polype, et ce caractère est suffisant pour assurer à ces tumeurs une place à part et pour donner naissance à un ensemble de symptômes spéciaux et d’indications thérapeutiques particulières.

Guillemeau, le premier, a donné une description sommaire de cette affection, sous le nom de môle pendante; mais la première étude complète est due à Levret (1). Vinrent ensuite les travaux de Bichat, Dupuytren, Roux, Lisfranc, Gerdy etCruveilhier. De nos jours, un grand nombre de mémoires ont été publiés sur les polypes de l’utérus, tant en France qu’à l’étranger. Nous indiquons les principaux :

Mayer, Disse) tatio de pohjpis uteri. Berlin, 1821. — Malgaigne, Des polypes utérins. Thèse d’agrégation, 1832. — Gerdy, Des polypes et de leur traitement. Paris, 1833. — Danyau, Recherches sur les polypes fibreux de l’utérus (Journal de chirurgie de Malgaigne, 1846). — IIuguier, Des kystes delà matrice et du vagin ( Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1). — Lima, Des polypes utéro- folliculaires de l’utérus. Thèse de Paris, 1852. — Ressel, De polyporum uteri extirpationc metliodo galvanocaustica instituta ( Dissert . inaug. Vratisl., 1857). — Montfumat, Étude sur les polypes de l'utérus. Thèse de Paris, 1867. — Larcher, Contribution à l’étude des polypes fibreux à apparition intermittente (Arcli. génér. de méd., 1867, 6e série, t. X). — Guillemaut, Des polypes utérins à apparitions intermittentes. Thèse de Paris

Anatomie pathologique. — Il est admis aujourd’hui par tous les ' pathologistes que les polypes sont dus à l’hypergenèse ou à l’hypertrophie des éléments qui entrent dans la composition du tissu utérin. ■ On ne doit donc admettre que trois espèces de polypes utérins : les polypes fibreux, les polypes muqueux et les polypes vasculaires.

Les polypes fibreux, qui sont de beaucoup les plus fréquents, présentent une structure identique à celle des fibromes dont nous avons parlé précédemment et dont ils ne diffèrent que par leur pédiculisation. Ils sont quelquefois volumineux et multiples. Leur forme est variable; le plus souvent piriformes, ils peuvent cependant éprouver

(1) Mémoires de l’Académie royale de chirurgie, (. III.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. de nombreuses modifications résultant des diverses pressions qu’ils ont subies pendant leur développement. Le collège des chirurgiens de Londres possède dans son musée un polype fibreux ayant conservé la forme triangulaire de l’utérus (fig. 146).

Les polypes fibreux résultent presque toujours de l’évolution particulière d’un fibrome interstitiel ou sous-muqueux, qui se développe du côté de la cavité utérine, dans laquelle il fait une saillie de plus en plus considérable, en tendant à s’isoler de la paroi où il a pris naissance, c està-dire en se pédiculisant. Il résulte de cette évolution que rien n est plus variable que le point d’implantation du polype. Le volume du pédicule

Fig. 146. — Polype fibreux ayant conservé la forme de la cavité utérine (Barnes).

varie également. Quelquefois la tumeur est insérée par une très large base; dans d’autres cas, le pédicule s’allonge et s’effile de plus en plus, il et certains polypes fibreux, même d’un volume considérable, ne tien-

Inent à l’utérus que par un pédicule très étroit. J’ai vu ainsi un énorme polype, remplissant le vagin et l’utérus distendus, dont le pédicule n’était pas plus gros que le doigt.

Les polypes muqueux résultent. de l'hypergenèse des éléments anato- I miques de la muqueuse utérine, et plus particulièrement des follicules

Ide cette membrane. Ils sont désignés sous le nom de polypes folliculaires. Ces tumeurs sont petites, transparentes et sous-épidermiques. Elles siègent le plus souvent dans la cavité du col ou sur le col même; dans ce cas elles sont produites par une accumulation de mucus dans les œufs de Naboth. Le polype muqueux se compose d’une enveloppe, u d’un pédicule et d’un noyau; l’enveloppe et le pédicule sont formés ' par la muqueuse, le noyau par un ou plusieurs follicules dilatés.

Kntre ces deux variétés on peut placer les tumeurs décrites par Luna sous le nom de polypes utero- folliculaires. Ces polypes, beaucoup plus petits que les polypes fibreux, sont constitués par une masse fibreuse

analogue au tissu de l’utérus; celte masse est recouverte par la muqueuse hypertrophiée et présentant à sa surface un ou plusieurs follicules distendus, constituant de véritables polypes muqueux.

Les polypes vasculaires sont rares.

Confondus par beaucoup d’auteurs avec des môles ou des caillots sanguins, ils sont habituellement d’un petit volume et siègent de préférence sur le museau de tanche. Nonat les considère comme des polypesfibreux ou glandulaires, dans lesquels les vaisseaux sont parvenus à un tel degré de développement et d’hypertrophie, qu’ils donnent à la tumeur un aspect fongueux. On y trouve, en effet, les éléments constitutifs du tissu utérin avec une augmentation considérable delà vascularité. D’après Courty, cette hypertrophie vasculaire se produit aux dépens des vaisseaux de la muqueuse et ne provient nullement du tissu propre de la matrice.

Dans les polypes muqueux et vasculaires, le pédicule établit une communication directe entre les vaisseaux de la tumeur et ceux de l’utérus, mais il n’en est point ainsi poulies polypes fibreux. Ces derniers présentent, en effet, la disposition anatomique que nous avons déjà signalée pour les corps fibreux. La communication, au lieu de se faire avec le centre de la tumeur, ne I se fait que par l'intermédiaire de l’enveloppe celluleuse ; il en résulte que le noyau fibreux ne se nourrit t pas directement, mais par imbibition à l’aide des ! vaisseaux distribués dans le tissu cellulaire qui l’en- t toure.

Étiologie. — De même que pour les corps fibreux, :: l’étiologie des polypes utérins est encore très obscure. La constitution et le tempérament semblent être absolument sans action. L’affection est cependant i beaucoup plus fréquente pendant la période d’activité sexuelle, quoi- I qu’il ne soit pas exceptionnel de la rencontrer après la ménopause et j même dans la vieillesse. Elle est néanmoins fort rare avant la puberté et,

Fig. 147.

- rWÆÇ. g.

Polype fibreux sorti du col.

FIg. 148. — Polype muqueux ayant franchi le col de l’utérus.

d’après Demarquay et Saint-Vel, elle ne se rencontre presque jamais chez les nullipares.

Symptomatologie. — Les signes subjectifs ne diffèrent point de ceux auxquels donnent lieu les corps fibreux. Au début, les symptômes généraux et locaux ne sont pas très accusés. Les malades éprouvent des troubles menstruels, des douleurs dans la région hypogastrique et lombaire, de la leucorrhée et des métrorrhagies plus ou moins abondantes.

Ce dernier symptôme est le seul qui ait une grande importance au point de vue du diagnostic. Les règles sont d’abord plus prolongées, plus rapprochées; mais, à mesure que le polype s’accroît, les métrorrhagies augmentent et les malades finissent par tomber dans un état d’anémie profonde. Saxinger (1) rapporte un cas de mort par suite d’hémorrhagies survenues tout à coup, chez une femme atteinte de polype muqueux et n’ayant subi aucune opération. Ces cas sont heureusement fort rares.

Ces métrorrhagies sont généralement accompagnées de douleurs et de coliques expulsjves, principalement lorsque le polype s’est engagé dans le col utérin. Ce symptôme s’observe surtout dans les polypes fibreux de l’utérus.

Les signes physiques, fournis par le toucher, le spéculum et l’hysté-

(1) Monatschr. fur Geburlck, t. XXXII, p. 329, 18(38 .

Vii. — 41

romètre, sont les seuls qui puissent assurer lè diagnostic. Les renseignements que donne le toucher pourraient suffire dans un grand nombre de cas. Il est cependant parfois nécessaire de recourir à l’hystérométrie et à l’examen histologique de la tumeur pour arriver à un diagnostic précis.

Ces signes varient du reste selon le siège et la nature du polype. Lorsque celui-ci occupe le fond de la cavité utérine et n’a qu’un petit volume, aucun signe extérieur ne révèle sa présence. L’exploration de la cavité utérine par l’hystéromètre peut seule parfois la faire reconnaître. Le cathétérisme utérin devra être pratiqué avec ménagement et à l’aide de la sonde flexible de Sims. En explorant doucement l’intérieur de la cavité et en mesurant la longueur de la portion de sonde qui a pénétré, on pourra acquérir quelques présomptions sur le siège de la tumeur dans la cavité du corps ou du col, et savoir approximativement à quelle distance elle se trouve de l’orifice externe. Ces renseignements ont une grande importance au point de vue du traitement.

Le diagnostic devient facile lorsque la tumeur apparaît à l’orifice utérin ou a déjà franchi cet orifice. Le toucher permet alors de pénétrer dans la cavité utérine ou de reconnaître près de l’orifice une ou plusieurs tumeurs faisant saillie sur une des lèvres ou proéminant dans le vagin. Nous avons dit que ce sont surtout les polypes muqueux qui siègent dans le voisinage du col. Le doigt reconnaîtra alors la forme globuleuse, ovoïde ou piriforme de la tumeur, l’état humide et glissant de sa surface. Le spéculum montrera de plus la coloration et l’aspect du polype; celui-ci est tantôt rouge ou rose, tantôt ardoisé, et recouvert d’une membrane muqueuse congestionnée et parsemée de veines, bleuâtres; il est quelquefois creusé d’une ou de plusieurs ouverturesqui rappellent l’orifice du museau de tanche et peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Lisfranc et Ramsbotham et, plus récemment, Larcher et Guillemaut: ont décrit une variété de polypes utérins qui présentent cette particularité intéressante de se montrer d’une manière intermittente. Quoique leur apparition puisse avoir lieu en tous temps, sous l’influence d’une hyperhémie congestive et passagère des organes pelviens, il résulte d'observations nombreuses que les époques menstruelles sont les moments les plus favorables à leur sortie au dehors. Le chirurgien qui soupçonnera l’existence d’un polype intermittent devra donc pratiquer l’exploration vaginale pendant les règles.

Cette particularité de l’intermittence des polypes utérins a une> grande importance pratique et le chirurgien ne devra jamais la perdre de vue. L’intermittence n’est pas du reste spéciale aux polypes muqueux; elle a été également observée pour des polypes fibreux de petit volume. A la suite d’efforts expulsifs plus ou moins accusés, la tumeur sort de l’utérus et séjourne dans le vagin un temps plus ou moins long,, mais qui excède rarement la durée du flux menstruel; puis cette pé-

riode écoulée, il rentre dans la cavité utérine, et le col se referme sur lui.

Diagnostic. — Les principales affections avec lesquelles on a pu confondre les polypes de l’utérus sont : la cystocèle, l’inversion utérine, l'allongement hypertrophique du col utérin, les tumeurs carcinomateuses.

La cystocèle vaginale sera immédiatement reconnue par le cathétérisme vésical, qui indique la déviation de l’urèthre et qui fait disparaître la tumeur en produisant l’évacuation de l’urine.

Dans Y allongement hypertrophique du col la tumeur est peu mobile, ot les mouvements qu’on lui imprime se communiquent à 1 utérus tout entier. On ne sent pas de pédicule et la sonde utérine pénètre facilement dans toute la profondeur de l’organe.

Dans l' inversion le corps de l’utérus n’occupe plus sa situation normale et il est impossible de pénétrer avec le cathéter dans la cavité utérine. Au contraire, lorsqu’il s’agit d’un polype sorti de la cavité du col, en conto limant le pédicule avec la sonde, on parvient à faire pénétrer celle-ci entre le pédicule et le col jusque dans la cavité utérine et à l’enfoncer de 5 à 6 centimètres au moins.

Quant au cancer, il est si différent du polype par l’aspect et la consistance de son tissu, par l’inégalité de sa surface et surtout par la largeur de son implantation, qu’il est difficile de le confondre avec les tumeurs pédiculées bénignes.

Pronostic. — De même que les corps fibreux, les polypes utérins ont généralement une évolution très lente ; mais celle-ci varie suivant la nature du polype. En effet les polypes muqueux et très vasculaires se développent avec beaucoup plus de rapidité que les polypes fibreux.

Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs tendent à augmenter de volume, à remplir la cavité utérine ou à franchir l’orifice externe. Il arrive cependant quelquefois que le polype utérin subit un arrêt de développement ou qu’il s’atrophie; cette terminaison s’observe surtout après la cessation des fonctions physiologiques de l’organe.

Dans d’autres cas, le pédicule s’allonge et cesse de se nourrir; la tumeur se détache alors et est expulsée sans occasionner aucun désordre. Cette terminaison, qui procure une guérison complète, est moins rare qu'on ne pourrait le supposer.

Dupuytren, Lisfranc et un grand nombre de chirurgiens du commencement de ce siècle croyaient que les polypes utérins étaient susceptibles de subir la dégénérescence cancéreuse. Mais cette opinion, certainement erronée, ne comple plus aujourd’hui aucun défenseur.

La gravité du pronostic dépend du siège, de la nature et du volume de la tumeur. Lorsqu’ils sont implantés sur le museau de tanche et d’un petit volume, les polypes n offrent aucune gravité. 11 n’en est pas de même lorsqu’ils siègent dans la cavité utérine et atteignent un volume i considérable. Ils exposent alors à des accidents graves, parmi lesquels il

faut citer : les métrorrhagies abondantes, la gangrène et l’infection putride. Larcher (1) a récemment appelé l’attention sur une complication qui, quoique très rare, mérite néanmoins d’ôlre signalée; c’est la rupture de l’utérus, également observée par Depaul, Huguier et Demarquay, et qui est causée par le volume de la tumeur, l’irritation et la pression qu’elle exerce sur les parois utérines, les contractions et les efforts expulsifs qu’elle provoque incessamment.

Traitement. — Le traitement des polypes de l’utérus est essentiellement chirurgical. Lorsque la tumeur n’a pas encore franchi le col et qu’elle est renfermée dans la cavité utérine, il y a, comme pour les corps fibreux, deux indications : 1° dilater l’orifice utérin de manière à pouvoir arriver sur le polype; 2° pratiquer l’ablation de la tumeur.

Les divers procédés employés pour agrandir l’orifice de la cavité utérine seront exposés dans le chapitre consacré à l’élude des alrésies et des rétrécissements du col de l’utérus. On peut employer préalablement l’ergot de seigle, qui favorise les contractions et les efforts expulsifs de l’utérus.

Les méthodes d’ablalion appliquées aux polypes utérins sont très nombreuses. On peut cependant les ranger en quatre classes : la cautérisation, la ligature et le broiement, la torsion, enfin l 'excision.

A. Cautérisation. — Celte méthode ne trouve guère son application que dans le traitement de petits polypes muqueux du museau de tanche. On peut employer le nitrate d’argent, la pâte de Canquoin, le caustique Filhos, le cautère actuel ou mieux le thermo et le galvanocautère. Bourdon (2) recommande particulièrement le caustique Filhos.

B. Ligature et broiement. — On a longtemps pratiqué l’ablation despolypes par la ligature. Elle consiste à faire la constriction du pédicule par un lien suffisamment serré, de façon à interrompre la circulation sanguine. La strangulation amène alors en quelques jours la gangrène du pédicule et de la tumeur. Plusieurs ingénieux instruments ont été' imaginés dans le but de placer la ligature. Ce ne sont pour la plupart, que des modifications de celui de Levret. Ce chirurgien employait un. fil d’argent de coupelle, flexible et résistant, qu’il portait autour du. pédicule à l’aide de deux canules soudées ensemble latéralement et dans lesquelles le fil était passé de manière à former une anse entre • leurs extrémités. On peut substituer à cette double canule, ainsi que' l’indique Hulin (3), deux sondes de gomme élastique ou deux longues-, aiguilles, dont les yeux servent à porter le fil constricteur sur le pédicule.

O’Grady (de Dublin) et Valette (de Lyon) étranglent le pédicule du polype par une forte pince, dont les mors légèrement tranchants, garnis

(1) Archives gén. de mèd., t. X, 6° série, 1807 . J

(2) Martin, Essai sur la tumeur folliculaire hypertrophique, thèse de Paris, 1859, p. 29 et seq.

(3) Hulin, Mémoires de mèd. et de chir. pratiques, Paris, 1862.

de pâte de Canquoin, sont fixés â demeure, de sorte qu’une fois l’instrument appliqué on a les effets combinés de la pression et de la cautérisation. Ce procédé, qui n’est qu’une modification de celui de Gensoul (1), ne s’est pas généralisé.

Enfin la ligature élastique avec un fort fil en caoutchouc constitue l'un des meilleurs procédés de ligature et, lorsque cette méthode semblera indiquée, je conseille ce procédé de préférence aux auLres, en raison de sa facile application.

On a encore conseillé et pratiqué le broiement du polype ou de son pédicule avec un lilhotrileur, comme le faisait Simpson, ou avec la pince à mâchonnement de Richet. Mais ces divers procédés, de môme que ceux de la ligature, ne sont plus guère employés que dans quelques cas exceptionnels et lorsqu’on ne peut faire autrement.

C. Torsion et arrachement. — Ces procédés ne méritent guère d’être tirés de l’abandon dans lequel ils sont tombés. Ils ne sont du reste applicables qu’aux petits polypes muqueux du col; employés pour l’ablation des polypes fibreux à gros pédicule, ils seraient dangereux.

L’arrachement et la torsion se pratiquent avec des pinces à polypes ordinaires. Il est toujours utile de cautériser le point d’implantation avec le nitrate d’argent ou le cautère actuel, afin de prévenir la reproduction de la tumeur.

D. Excision. — Cette méthode, qui consiste à sectionner le pédicule de la tumeur de façon à la détacher sur-le-champ, est celle â laquelle on doit donner la préférence. L’excision des polypes utérins peut se faire avec le bistouri, les ciseaux, l’écraseur linéaire, la ligature extemporanée de Maisonneuve ou l’anse galvanique.

Quel que soit le procédé d’excision employé, il faut d’abord avoir un bon instrument de préhension. Les pinces de Museux et l’érigne à six branches convergentes de Chassaignac constituent les moyens de préihension le plus souvent employés. On peut encore se servir avantageusement de l’extracteur de Liier, sorte d’érigne à manche dont les pointes se fixent sur la tumeur, ou du tire-bouchon de Mac Clintock qui se trouve particulièrement indiqué pour l’ablation des polypes durs.

Parmi les divers procédés d’excision que nous avons mentionnés, ceux auxquels on doit donner la préférence, surtout dans les cas de 'polypes volumineux et vasculaires, sont : l’écrasement linéaire, la ligature extemporanée avec le serre-nœud de Maisonneuve, l’anse galvanique.

En général 1 excision des polypes utérins constitue une opération simple et peu dangereuse, h moins que la tumeur ne soit très volumineuse et qu’il n’existedes complications. Parmi celles-ci, nous citerons le ’iem Gisement de 1 utérus, qu’il faut se garder de provoquer par des tractions trop brusques et trop énergiques.

(1) Revue médico-chirurgicale, 1851, p. 89.

MAL ADI liS DliS RÉGIONS.

Lorsque les dimensions du polype ne permettent pas sa sortie parles voies génitales, il faut inciser la vulve ou morceler la tumeur. Quoique Dupuytren ait conseillé les incisions vulvaires, nous pensons qu’on doit toujours préférer le morcellement. On le pratique en incisant d’abord l’enveloppe du polype, en enlevant un segment cunéiforme et en rapprochant les deux moitiés restantes.

Pour de plus amples détails sur le traitement des polypes, nous renvoyons aux traités de médecine opératoire et de gynécologie.

FlG. 150. — Excision d'un polype avec l’anse galvanique.

Nous renvoyons également aux traités d’accouchement pour les indications spéciales motivées par la coexistence de la grossesse chez une femme atteinte de fibrome ou de polype utérin.

4° Mules utérines.

Les auteurs anciens désignaient sous le nom de môle tous les néo-

plasmes utérins dont ils ne pouvaient exactement déterminer la nalure; il en résulte une grande confusion dans la description de ces tumeurs.

Le sens de ce mot est aujourd’hui fixé. Sous le nom de môles utérines, on désigne certaines altérations des produits de la conception, portant tantôt sur l’embryon lui-même, tantôt sur les membranes. La description de cette affection a plutôt sa place dans un Traité cV obstétrique ; et si nous avons tenu cependant à en dire quelques mots, c’est pour faire ressortir les caractères différentiels qui distinguent la môle des néoplasmes utérins.

Courty assigne deux causes à la production des môles utérines : 1° la mort du germe ou de l’embryon dont le corps, macéré et dissous dans les eaux de l’amnios, est résorbé et ne laisse d’autres vestiges qu’une fraction de cordon ombilical attenant au placenta; 2° la tendance plastique, nutritive et hypertrophique dont les annexes de l’embryon sont douées. Lorsque'cette tendance hypertrophique porte sur le placenta ou sur les éléments des diverses membranes séparées par les caillots interstitiels qui peuvent s’y rencontrer, elle donne naissance à une môle charnue; lorsqu’elle porte sur les villosités du premier chorion ou de l’allantoïde, elle donne naissance à la môle hydatiforme. Cette ancienne division des môles en charnus et hydatiformes mérite d’être conservée.

Ainsi que son nom l’indique, la môle charnue se présente sous la forme d’une masse de chair, dont le volume et la structure varient suivant que le moment de l’expulsion s’éloigne de celui de la mort du germe. Lorsque l’expulsion a lieu très peu de temps après la destruction de l’embryon, la môle conserve la forme de l’œuf, c’est le faux germe de Boivin et Dugès; si l’expulsion a lieu très tard, elle présente une texture spongieuse qui rappelle celle du tissu placentaire. On trouve presque toujour dans la môle charnue une cavité centrale, de dimensions variables, et renfermant de la sérosité, des caillots fibrineux et sanguins. Il n’est pas rare de rencontrer dans cette cavité des débris fœtaux ou embryonnaires, des poils, des os, etc.

C’est à tort que la môle hydatiforme ou vésiculaire a été décrite sous le nom d 'liydatides utérines, puisqu’elle ne contient jamais d’échinocoques. Elle est simplement constituée par les villosités du chorion et du placenta, qui, dépourvues de vaisseaux par suite de la mort de l’embryon, se sont hypertrophiées et dilatées en vésicules remplies d’une sérosité claire. Le volume de ces vésicules varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’un grain de raisin. Elles s’accroissent par imbii bition en empruntant des matériaux à la caduque utérine qui leur forme le plus souvent une enveloppe complète.

Le diagnostic des môles utérines présente quelquefois des difficul- !' tés. Au début elles se confondent avec la grossesse dont elles sont une I conséquence pathologique. Plus tard, alors que l’idée d’une grossesse est éliminée, on peut les confondre avec les tumeurs fibreuses et les polypes de l’utérus.

ü-*o MALADIES DES RÉGIONS.

Les malades éprouvent des métrorrhagies, des douleurs expulsives, une leucorrhée abondan te, des irradiations douloureuses vers les cuisses, les lombes et 1 hypogastre, en un mot tous les symptômes ordinaires des afleclions utérines. Le chirurgien pourra cependant, par une exploration attentive, reconnaître l’absence de pédicule et les bosselures produites par les vésicules de la môle hydatiforme. .Mais le plus souvent le diagnostic ne pourra être établi d’une manière précise que par l’examen anatomique de la tumeur après l’expulsion.

On confond aussi très souvent la dysménorrhée membraneuse avec la môle hydatiforme; nous nous bornons à signaler cette cause d’erreur et nous indiquerons plus tard les moyens de l’éviter, lorsque nous nous occuperons de la dysménorrhée membraneuse.

Traitement. — En général l'expulsion de la môle s’effectue spontanément; il faut donc se borner à surveiller les malades et attendre que l’utérus se contracte, en un mot se comporter comme dans un accouchement normal. On fera bien toutefois de solliciter les efforts expulsifs de l’utérus en administrant de l’ergot de seigle.

L’intervention du chirurgien peut devenir nécessaire dans le cas où la môle donnerait lieu à des métrorrhagies et à d’autres symptômes inquiétants. On provoquera alors l’expulsion en dilatant le col avec l’éponge préparée; si l’expulsion ne s’effectuait pas assez vite ou incomplètement, il faudrait pénétrer dans la cavité utérine et pratiquer l’ablation, de la tumeur. Il importe beaucoup alors de ne laisser dans la cavité' utérine aucun débris, les parties restantes pouvant occasionner dessymptômes de putridité ou devenir le point de départ d'une nouvelle' hypertrophie. S’il survenait une hémorrhagie après l’ablation, on la i combattrait par les moyens appropriés.

La malade sur laquelle on a pratiqué l’ablation d’une môle doit être l’objet des mêmes soins consécutifs que la parturiente.

5° Tubercules de l’utérus.

La tuberculisation de l’utérus, très rare du reste, est plutôt du ressort de la pathologie médicale que de la pathologie chirurgicale. Aussi nousbornerons-nous à en signaler les caractères principaux.

Wilh. Geil, Ucber die tuberculose der weibliche genilalien. Erlangen, 1851. — Namias, Sulla tuberculosi dell' utero e degli organi ad esso atienenti ( Mém . delV instituto stesso, vol. VU). Venise, 1858. — Brouardel, De la tuberculisation des organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, 1865. — Giracd, Un chapitre de la phthisie, Tuberculisation des organes génitaux de la femme. Paris, 1868.

La tuberculisation de l’utérus peut suivre son évolution sans donner naissance à des symptômes très accusés. Elle se développe presque toujours pendant la période d’activité sexuelle; on l’a cependant obser-

vce avant la puberté, par suite de la généralisation de l’affection tuberculeuse.

Le tubercule apparaît sur la muqueuse utérine sous la forme de granulations grises, qui se rassemblent et s’étendent au col et quelquefois aux trompes. Lorsque ces granulations se ramollissent, la muqueuse devient pulpeuse, caséeuse et jaunâtre; la tuberculisation gagne ensuite le parenchyme, de sorte qu’en peu de temps la paroi de l’organe est profondément envahie. Cette masse caséeuse suppure et se détache par fragments; dans certains cas, l’ulcération peut amener la destruction totale de la paroi utérine et déterminer une perforation, ainsi que H. Cooper (1) en a rapporté un exemple.

Quoique Barnes et plusieurs auteurs anglais admettent l’existence d’une phthisie utérine, indépendante de la phthisie pulmonaire, il est incontestable que, dans la grande majorité des cas, la tuberculose de l’utérus coïncide avec la tuberculose du poumon. Cette coïncidence ellemême est un fait rare, puisque sur cent observations de tuberculose pulmonaires recueillies par Namias, l’utérus n’était atteint que dans trois cas. Puech n’a observé que trois exemples de tuberculose utérine sur cent autopsies de phthisiques; Courty n’en a rencontré que deux cas sur cent.

Le diagnostic est souvent très incertain et repose surtout sur les signes indiquant la tuberculose des autres organes et principalement celle du poumon.

6° Cancer de l’ulérus.

11 est certain que les anciens auteurs avaient quelques notions cliniques sur le cancer utérin. Hippocrate décrit cette affection dans son livre De morbis mulierum et la déclare incurable. Archigène lui a consacré un chapitre, dans lequel il décrit les formes ulcérées et non ulcérées et les différentes variétés d’écoulement. Paul d’Égine et les médecins arabes parlent du pronostic et du traitement du cancer utérin, d’une laçon qui ne nous permet pas de douter qu’ils n’aient eu quelques connaissances cliniques sur cette affection.

A 1 époque de la renaissance des études gynécologiques en France, le cancer fut confondu avec les autres tumeurs de l’utérus. Ce n’est que depuis un petit nombre d’années que, grâce aux progrès de l’histologie et de 1 anatomie pathologique, nous avons acquis des notions satisfaisantes sur la nature de celte affection. Nous devons du reste confesser qu au point de vue de l’étiologie et du traitement du cancer utérin, il reste encore beaucoup à faire.

Un grand nombre de travaux ont été publiés sur les tumeurs malignes

de I utérus. Nous ne signalons ici que les plus récents et les plus importants.

(J) Med. Times and Gazette , 1860.

UüU MALADIES DES RÉGIONS.

Palrix, Traité sur les cancers de la matrice. Paris, 1820. — Récamier Recherches sur le traitement du cancer. Paris, 1829. — Teallier, Du cancer de la matrice, de ses causes, de son diagnostic et de son traitement. Paris * ° , ~~ Faelle von kanlcroïd der Gebacrmuttcr und der Slieide

(Verhdl. der Ges fur Gebtsk, t. IV, p. 3). - Wagner, Krebs der Gebaërmutter. Leipsig, 1858. — Cornil, Des tumeurs épithéliales du col utérin (Journ d anatomie et de physiologie, 1854). — Lassalas, Traitement du cancer du col de l utérus. Paris, 1809. — Watelle, Des tumeurs cancéreuses de l'utérus au point de vue de la fécondation, de la grossesse et de l'accouchement. Paris, 18/0. — Chaumont, Des troubles urinaires qui compliquent le cancer de uteius. Paris, 1874. Leroy-Carrière, Quelques considérations sur le cancer utérin, scs complications et son traitement. Paris, 1874. — Roumieu, Des différents ; modes de terminaison du cancer épithélial du col de l'utérus. Pans, 1875. — Pichot, Élude clinique sur le cancer du corps et de la cavité de T utérus. Paris, 1876.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs malignes de l’utérus peuvent se montrer sous les trois formes suivantes : Yépithélioma, le carcinome et le sarcome.

1° L’ épithéliome estla forme qui affecte le plus fréquemment l’utérus. On en distingue deux variétés importantes : Y épithéliome pavimenteux et Y épithéliome cylindrique. Le premier prend naissance dans la portion vaginale du col et se développe lentement en envahissant graduellement les tissus de la portion cervicale de l’utérus. 11 s’étend ensuite au corps de l’organe, dont il détruit lentement les libres musculaires, qui sont remplacées par le néoplasme.

Si l’on pratique une coupe des tissus à cette période, on aperçoit les traînées épithéliales remplies de cellules très serrées, aplaties, et au milieu desquelles on rencontre des globes épidermiques. On peut môme, dans certains cas, reconnaître à l’œil nu l’épithéliome à cellules pavimenteuses , grâce aux caractères suivants : sur quelques points la tumeur est peu vascularisée ; elle présente un aspect opale, cireux, et une dureté qui contraste aVec la friabilité des autres parties. La surface de section est sèche et on y découvre par le raclage des grumeaux et des filaments blancs, opaques, vermiformes, qui sont constitués par des agglomérations de cellules épithéliales pavimenteuses.

Ce n’est qu’à une période plus avancée de la maladie que les cellules épithéliales subissent la transformation granulo-graisseuse. Les masses caséeuses succèdent aux traînées cellulaires, et il se produit une ulcération irrégulière, donnant lieu à ces hémorrhagies fréquentes et abondantes qu’on observe à une époque plus avancée de l’affection.

Il existe quelques différences entre l’épithéliome pavimenteux et l’épithéliome cylindrique. Dans la forme pavimenteuse, l’élément caractéristique est constitué par de petites cellules aplaties, munies d’un noyau et dont l’agglomération forme les globes épidermiques. Dans la variété cylindrique, les cellules sont plus grosses et ne forment qu’exceptionnellement des globes épidermiques.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. UOt

C’est par les ganglions et les nodosités secondaires du tissu fibrom uscu 1 aire de l’utérus et du péritoine que se reproduisent ces deux variétés d’épithéliome. Ces nodosités métastatiques sont très rares dans les organes éloignés de l’utérus. C'est ce qui explique pourquoi le cancer épithélial de l’utérus se généralise plus rarement que le carcinome. Cette opinion est cependant combattue par Virchow (1), qui a publié des observations dans lesquelles l’épithéliome s’est rapidement généralisé.

2° Nous ne dirons que quelques mots des sarcomes , qui sont rares dans l’utérus, où ils ne se rencontrent le plus souvent que sous l’aspect

Fig. 151. — Épilbcliome pavimenteux du col do l’utérus au début.

de polypes pédiculés. Le sarcome fascicule à éléments fusiformes est presque la seule variété qu’on y observe. Cette tumeur, qui tire son point de départ du derme muqueux, peut rester longtemps stationnaire et subir une transformation fibreuse qui lui communique une sorte d’élasticité rappelant celle des myômes. D’après Chouppe, les éléments du sarcome fasciculé de l’utérus se rapprochent de ceux des .myômes et ne peuvent en être distingués que par un examen attentif et surtout par l’emploi de la fuchsine, qui colore bien plus fortement

Iles fibres musculaires. Le sarcome ne se rapproche du cancer que par ses caractères histologiques; il s’en éloigne par ses caractères cliniques. C’est pourquoi nous ne lui accordons ici qu’une simple mention.

3° Le carcinome est la forme la plus dangereuse qui puisse affecter l’utérus. C’est à la variété encéphaloïde qu’appartient presque toujours le cancer primitif de la matrice. On a cependant signalé quelques cas isolés de squirrhe ou de carcinome colloïde de l’utérus, mais ces faits semblent extrêmement rares, et il est même probable que la plupart des

(1) Gazette médicale de Paris, 1855.

MALADIES DlïS RÉGIONS.

pi étendues tumeurs squirrheuses de l'utérus n’étaient que des carcinomes encéphaloïdes à leur première période.

Sans vouloir décrire ici la structure du carcinome, nous rappellerons seulement que ce néoplasme est constitué par un stroma circonscrivant des alvéoles remplis de cellules volumineuses, munies de gros noyaux et offrant entre elles des dissemblances notables. Dans l’épaisseur du stroma rampent des vaisseaux qui se rompent pendant la dernière période de la maladie et déterminent des hémorrhagies fréquentes et graves.

La maladie débute le plus souvent par le col de l’utérus. On constate <! abord une induration et une hypertrophie sur une des lèvres du

Fig. 152. — Utérus dont les deux tiers inférieurs ont été détruits par l’ulcération cancéreuse

museau de tanche, puis on voit se développer à sa surface des végétations molles et vasculaires. La lèvre opposée se prend à son tour et le col ne tarde pas à être recouvert d’une excroissance irrégulière, qui fait saillie dans le vagin. Mais l’altération primitive a presque toujours pour siège le tissu conjonctif sous-muqueux ; il arrive donc assez souvent que la portion vaginale du col conserve son aspect normal pendant un certain temps, alors que les tissus sous-jacents sont déjà gravement atteints. La muqueuse ne tarde pas à s’ulcérer et à se recouvrir de bourgeons cancéreux, laissant écouler un liquide fétide qui se mêle aux sécrétions de l’utérus et du vagin.

L’infiltration des parties voisines continuant, le carcinome envahit toute la paroi du col, puis le corps de l’utérus. L’organe augmente alors de volume et forme une tumeur considérable, qui remplit l’excavation pelvienne. Le tissu cancéreux gagnant peu à peu toute l’épaisseur des

parois utérines se substitue au tissu musculaire, en sorte qu'il devient très difficile de reconnaître la muqueuse des couches musculaires.

Le carcinome envahit souvent la vessie et le rectum, d’où résulte une perforation de l’une de ces cavités ou de toutes les deux en môme temps. La fistule qui fait communiquer le vagin ou l’utérus avec la vessie ou le rectum devient alors une cause d’altération rapide des parties malades, et l’on a observé des cas où la surface de l’ulcère cancéreux était recouverte par des dépôts phosphatiques et calcaires provenant des sels de l’urine.

La rapidité de l’évolution des tumeurs cancéreuses dépend, en partie, de leur structure. C’est ainsi que l’épithéliome cylindrique a une marche plus rapide et des symptômes plus graves que l’épithéliome pavimenteux. Quant au carcinome, sa marche est plus aiguë et plus rapide que celle de l’épithéliome. Mais il ne faut pas oublier que, quelles que soient leur structure et leurs variétés, les tumeurs cancéreuses de l’utérus se ressemblent toutes par leur tendance à l’envahissement, à la destruction et à la reproduction rapide.

De toutes les variétés que nous venons de décrire, le carcinome est la plus dangereuse au point de vue de la généralisation. C’est dans le poumon et le foie que se forment plus particulièrement les métastases qui contribuent toujours à hâter le dénouement fatal. Ce danger est beaucoup moindre avec répiLhéliome, que quelques auteurs ont même considéré comme une affection locale ou tout au moins pouvant être limitée à la région péri-utérine.

Étiologie. — On sait fort peu de chose sur l’étiologie des tumeurs cancéreuses de l’utérus. Yalleix, Scanzoni et Lebert ont étudié l'influence de l’âge, et leurs recherches s’accordent à démontrer la plus grande fréquence de cette affection à l’époque de la ménopause et dans la période qui la suit immédiatement. Cette conclusion est généralement admise aujourd’hui.

La question de l’hérédité a été longuement discutée. Si les nombreux faits recueillis à différentes époques par tous les observateurs semblent établir d’une façon incontestable la transmission héréditaire du cancer de l’utérus, il faut avouer cependant qu’il est, dans l’état actuel de la science, impossible de préciser la nature de cette influence. Lebert et Barnés nient même la transmission héréditaire de la diathèse cancéreuse, qui est au contraire admise par Paget et la plupart des chirurgiens I français.

Lisfranc, Dugès, Boivin, et tous les anciens anatomo-pathologistes, considéraient les maladies inflammatoires et chroniques de l’utérus comme des causes occasionnelles très importantes dans la production du cancer de cet organe. Cette opinion, qui n’était nullement justifiée par des faits, est aujourd’hui abandonnée. On peut, cependant, admettre, avec quelque apparence de raison, que tout phénomène capable de déterminer sur le tissu de l’utérus une certaine irritation peut deve-

nir, chez une personne prédisposée, la cause occasionnelle d’un épi— Ihéliome. Celle opinion semblerait démontrée par ce fait, que les néoplasmes siègent de préférence sur le col utérin, point de l’organe plus exposé que le corps aux influences extérieures.

Symptomatologie. — Quel que soit le siège de son développement piimitil, le cancei envahit 1 utérus sans donner lieu à des symptômes •caractéristiques. 11 peut parcourir sa période d’incubation et faire des progrès considérables, sans qu’aucun symptôme grave ait attiré l’attention des malades. C est là un des côtés les plus graves de la symptomatologie de cette affection.

Les symptômes subjectifs les plus importants, tant au début de la maladie que pendant sa période confirmée, sont: l’hémorrhagie, l’écoulement leucorrhéique et la douleur.

Les ménorrhagies et les métrorrhagies ont une importance capitale, et ces symptômes, qui ne font jamais défaut, existent presque toujours •dès le début de la maladie. « Chaque fois, dit Lebert, qu’il survient des hémorrhagies en dehors des époques sans qu’il y ait de grossesse, sans •que 1 on constate 1 existence de tumeurs fibreuses de l’utérus, ou de polypes, ou de ces boursouflements de la muqueuse utérine susceptibles •d’être enlevés par le grattage, on doit penser à une affection organique <le la matrice. »

Les métrorrhagies, au début, sont constituées par du sang presque pur, fluide ou accompagné de caillots. Mais, lorsque la néoplasie a commencé son travail de destruction, le sang est mélangé à du pus et à des détritus organiques.

Les pertes sanguines finissent par devenir presque continues et si abondantes, qu’elles affaiblissent les malades et les jettent rapidement •dans l’état désigné sous le nom de cachexie cancéreuse.

En même temps que les premières pertes sanguines, on observe un écoulement leucorrhéique très abondant. Ce signe ne manque jamais et attire vivement l’atlention des malades.

Au début de l’affection, l’écoulement est simplement séreux et ne présente aucune odeur caractéristique, mais il n’en est pas de même à une période plus avancée lorsqu’il y a destruction et élimination des tissus. L’écoulement s’imprègne alors de l’odeur des parties gangrenées et répand une odeur fétide, qui, malgré tous les soins dont s’entourent les malades, peut souvent être perçue à distance.

La douleur fait presque constamment défaut dans la première période de la maladie, et ce symptôme n’apparaît souvent qu’à la période ultime, alors que les nerfs eux-mêmes sont atteints par la dégénérescence et que le néoplasme pénètre le névrilème, comme Broca (1) l’a constaté pour les racines des sciatiques.

Celte douleur se présente avec des caractères variables, mais elle n'a

(I) Bulletins de la Société anatomique, t. XXIII.

que très rarement ce caractère lancinant qu’un grand nombre d’auteurs ont signalé comme pathognomonique du cancer utérin. Tantôt ce sont de simples tiraillements dans les aines on dans les lombes, tantôt c’est un sentiment de plénitude dans le bassin et de gêne vers le périnée et la région sacrée. Très souvent, d’ailleurs, les symptômes douloureux sont occasionnés par des troubles fonctionnels du côté de la vessie ou du rectum.

Viennent ensuite les symptômes de voisinage, qui se montrent lorsque la lésion est très avancée et que le néoplasme a gagné les régions voisines. C’est ainsi qu’on observe fréquemment des péritonites localisées, qui déterminent des adhérences parfois très étendues. Les ganglions lymphatiques du bassin et de la région lombaire sont plus ou moins rapidement envahis; les veines sont fréquemment le siège d’obstructions dues soit à la phlébite, soit à des coagulations spontanées ou même à la pénétration du néoplasme dans leur cavité, d’où résultent l’œdème des membres inférieurs, parfois même de l’ascite.

Les troubles du côté de la vessie ne manquent jamais et sont même souvent très accusés; les malades éprouvent de la dysurie, de la rétention d’urine et se plaignent d’une vive douleur pendant la miction. Des phénomènes analogues surviennent du côté du rectum et la défécation devient douloureuse et difficile.

Dans une observation rapportée par Surmay (1), le néoplasme enserrait la partie inférieure du recium et déterminait un véritable rétrécissement; dans une autre, rapportée par Cornil et Boissier (2), le cancer avait produit une véritable occlusion intestinale.

A une période avancée de la maladie, la vessie et le rectum peuvent être perforés par le néoplasme, d’où résultent des fistules vésico-vaginales et recto-vaginales avec leurs graves inconvénients.

Enfin les malades présentent les symptômes généraux qui trahissent l’infection cancéreuse; elles maigrissent, perdent leurs forces, deviennent cachectiques, et leur peau prend cette teinte jaune -paille, qui a été considérée comme pathognomonique, mais qui, suivant Broca (3), est souvent h peine prononcée et peut se rencontrer dans l’anémie et plusieurs autres maladies chroniques.

Le cancer de l’utérus, même à un état avancé, n’est pas un obstacle à la conception. On possède de nombreuses observations de grossesses survenues pendant le cours d’une affection carcinomateuse. Mais, de lavis de tous les auteurs, la grossesse et l’accouchement activent la marche de la maladie.

Les symptômes objectifs sont fournis par le toucher, la palpation et la vue.

(1) Bulletins de la Société anatomique, 27” année, p. 371. (-) Progrès médical, 1876, p. 697.

(3) Traité des tumeurs, t. I, p. 302.

Les signes fournis par le toucher varient suivant le siège, la nature et le degré d’évolution du cancer. On constate d’abord par le toucher l’augmentation de volume du col. La pression exercée avec le doigt détermine une douleur, qui est augmentée lorsqu’on combine le toucher avec la palpation abdominale. On remarque que la tuméfaction du col est inégale, bosselée, et que l’organe présente des indurations mul-

tiples.

A une période plus avancée, ces bosselures se ramollissent et sont remplacées par des ulcérations et des fongosités. Un peu plus tard, on constate des pertes de substance, d’une profondeur variable, dont le fond est mollasse et fongueux et les bords irréguliers; d’autres fois on trouve des excroissances de formes diverses, des végétations, des anfractuosités et de petites tumeurs déchiquetées attachées au col utérin par de minces pédicules ou par de larges brides. Dans 1 épithélioma décrit par quelques auteurs sous le nom de végétant, la tumeur présente la forme de chou-fleur et peut avoir le volume d’une grosse orange.

Lorsque l’ulcération a atteint tout son développement, le col utérin est transformé en une tumeur irrégulièrement mamelonnée, creusée de dépressions profondes de consistance mollasse, et que le toucher le plus délicat fait saigner abondamment. Le néoplasme envahit ensuite les tissus voisins, perfore les cloisons vésico-vaginale eL recto-eaginale et détruit le museau de tanche dans sa totaliLé.

Lorsque les lésions sont aussi avancées, le toucher est plus ou moins douloureux et peut occasionner des hémorrhagies graves. Le doigt est retiré du vagin saignant et souillé par une matière ichoreuse, fétide, et souvent même il ramène des détritus du cancer.

Le toucher est généralement suffisant pour reconnaître la nature de la néoplasie. L'examen au spéculum ne doit être employé qu’au début, alors qu’il importe de préciser le diagnostic au point de vue de l’opportunité de l’intervention chirurgicale. On ne doit pas y avoir recours lorsque les lésions sont avancées et que le cancer a gagné les parois du vagin. On emploiera de préférence le spéculum de Sims. En meme temps que l’on confirmera par la vue quelques-uns des signes fournis parle toucher, on pourra constater avec le spéculum la couleur violacée de la muqueuse et l’injection des vaisseaux du col autour des nodosités du néoplasme. Plus tard, on verra les ulcérations plus ou moins étendues, à bords violacés, renversés, avec un fond grisâtre, mamelonné,

Le cancer primitif du corps de l’utérus présente quelques caractères spéciaux qu’il importe de signaler. Le corps distendu par le néoplasme présente une cavité plus large que d’ordinaire et il peut atteindre le volume d’un utérus au quatrième ou cinquième mois de la grossesse. Cet accroissement considérable de l’organe se rencontre surtout dans les cas où la tumeur appartient au genre encéphaloïde.

Lorsqu’on cherche à soulever l’organe, pendant qu’avec 1 autre mai

on appuie sur l’hypogastre, on sent que le corps a perdu sa mobilité ordinaire. Le toucher rectal est d’une grande utilité dans le diagnostic du cancer du corps de l’utérus. Quand la tumeur occupe la face postérieure de l’organe et comprime le rectum, on peut percevoir les irrégularités

produites par le néoplasme.

Diagnostic. — Au début, lorsque le cancer est encore dans sa période latente et ne se traduit que par une légère hypertrophie des tissus, le diagnostic est très difficile, pour ne pas dire impossible. Un peu plus tard, lorsqu’il existe quelques troubles fonctionnels et des signes physiques plus accentués, le cancer peut encore être confondu avec les phlegmasies et tous les néoplasmes qui peuvent envahir l’utérus.

Les phlegmasies du corps de l’utérus occasionnent des troubles généraux et locaux beaucoup plus accentués que ceux qu’on observe dans la première période du cancer utérin.

Le diagnostic avec les polypes peut présenter de sérieuses difficultés. Les symptômes fournis par le toucher présentent parfois une grande analogie, et, dans les deux cas, on observe des hémorrhagies et un écoulement fétide et abondant. Le temps seul permet alors d’éclairer le diagnostic, que vient confirmer l’examen histologique d’une petite portion de la tumeur enlevée avec la curette. Disons cependant que les femmes atteintes de polypes présentent rarement l’aspect cachectique, qui semble être spécial au carcinome.

Les tumeurs fibreuses sont rares dans le voisinage du col. Elles sont plus dures que le carcinome et d’une régularité qui contraste avec les bosselures du cancer. L’état général des femmes atteintes de fibromes est loin d’être aussi mauvais que chez celles qui souffrent d’une tumeur cancéreuse.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères anatomo-pathologiques qui permettent de distinguer entre elles les différentes variétés de cancer de l’utérus; mais nous devons dire quelques mots d’une affection qu’on a voulu séparer du cancer et qui, à notre avis, s’en rapproche beaucoup ; nous voulons parler de Yulcère rongeant de Clarke.

Le terme d’ulcère rongeant ( ulcus rodens ) fut appliqué par John Clarke (de Londres), et plus tard par son frère sir Charles Clarke, à une variété d’ulcération, dans laquelle on observe une induration suivie d’une gangrène moléculaire, affectant le col utérin qui disparaît comme en ■se liquéfiant. Cette affection, qui a été également décrite par quelques auteurs sous les noms de cancer ulcérant diffus, cancroïde de l'utérus , présente des caractères hisLolugiques qui l’ont fait considérer par tous les pathologistes modernes comme une simple variété de l’épithéliome. Elle présente, du reste, les mêmes caractères cliniques que le cancer utérin et n’en diffère que par la plus grande rapidité de son évolution.

Pronostic. — Quelle que soit la variété du cancer qui affecte l'utérus, le pronostic est toujours fatal. Sans doute on a publié des observations de guérison définitive, après ablation de tumeurs cancéreuses de l’utérus ;

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mais, en examinant attentivement ces cas, on arrive presque toujours à mettre en cloute l’exactitude du diagnostic ou la bonne foi des observateurs.

On peut donc dire que, dans l’état actuel de nos connaissances, la curabilité absolue du cancer n’existe pas, mais il ne faut pas conclure de ce fait que la science est absolument impuissante. Grâce aux récents progrès de la chirurgie gynécologique, on peut, par une intervention opportune, prolonger la vie des malades, non seulement pendant des mois, mais même pendant des années.

Traitement. — Nous n’avons pas [à nous occuper ici du traitement médical, qui est, du reste, impuissant, et se résume en une seule indication : soutenir les forces de la malade et combattre la douleur.

Mais le traitement chirurgical a une tout autre importance et if convient d’y recourir le plus vite possible.

Le but du traitement chirurgical est d’enlever complètement le tissiu malade et de prévenir autant que possible la récidive. On a proposé iv cet effet trois procédés, qui sont : la destruction par les caustiques, l’ablation totale de l’utérus et l’amputation du col.

A. La destruction du tissu cancéreux par les caustiques est fréquemment employée, parce qu’elle est d’une application relativement facileet qu’elle n’exige pas, de la part de l’opérateur, une aussi grande habileté que les autres procédés. Mais, il faut bien le dire, cette méthode n’a pas l’efficacité qu’on lui a prêtée et son emploi est loin d’être inoffensif. Les caustiques sont inefficaces dans le traitement curatif du cancer utérin, parce qu’ils ne peuvent atteindre sûrement, même par des applications répétées, tous les tissus malades ; ils sont parfois dangereux, parce qu’ils ont une action excitante et peuvent déterminer une inflammation qui hâte les progrès du cancer et en favorise l’extension. Ils ont encore un autre inconvénient non moins sérieux, c’est qu’ils peuvent étendre leur action sur les parties saines et donner lieu à des adhérences et à des phlegmasies d’une excessive gravité.

On a proposé pour la destruction des tissus cancéreux les acides, le nitrate acide de mercure, le caustique Filhos, la pâte de Canquoin, le cautère actuel et le galvanocautère. Gallard (1) a préconisé le perchlorure de fer en injection dans le tissu utérin. Tous ces agents nous paraissent également contre-indiqués, à l’exception toutefois du cautère actuel, qu’on pourrait appliquer au début du cancer épithélial avec quelques chances de succès. Dans certains cas, cependant, les caustiques et, en particulier, la pâte de Canquoin, peuvent être utiles, non point comme agents d’un traitement curatif, mais comme moyens palliatifs pour combattre certains symptômes, tels que : la fétidité extreme, l’abondance des écoulements et les métrorrhagies. ■

B L 'extirpation totale de l’utérus ou hystérectomie a été proposée

(1) Gazelle des hôpitaux, 6 juillcl 1867.

dans les cas où le cancer occupe le corps de l’utérus. Cette opération a été pratiquée, pour la première fois, par Sauter, en 1822, puis par Siebold, Langenbeck, Récamier et Roux, qui enlevaient l’utérus par le vagin. Mais des insuccès nombreux firent abandonner bientôt l’hystérectomie vaginale. A la période contemporaine, on songea de nouveau à. enlever l’utérus cancéreux par la voie abdominale, et Freund perfectionna le procédé opératoire qu’avaient employé divers chirurgiens allemands et anglais. Mais, malgré quelques résultats plus satisfaisants, l’opération de Freund fut bientôt abandonnée et les chirurgiens revinrent à l’hystérectomie vaginale. Aujourd’hui, cette opération, assez bien réglée au point de vue du manuel opératoire, semble définitivement acceptée par la majorité des chirurgiens. Le temps seul permettra de décider si les résultats définitifs de l’hystérectomie sont supérieurs à ceux que donne l’amputation du col. Nous reviendrons plus tard sur le manuel opératoire de l’hystéreetomie abdominale et vaginale.

C. L 'amputation du col fut pratiquée, pour la première fois, par Ambroise Paré, puis par Tulpius, d’Amsterdam, en 1652, et par Lapeyrouse en 1766, mais c’est à Lisfranc qu’il faut attribuer l’honneur d’en avoir précisé les règles.

L’amputation du col est indiquée dans tous les cas où le cancer est limité à cette partie de l’organe et où le corps de l’utérus reste encore indemne. On possède aujourd’hui un grand nombre d’observations démontrant que, dans ces conditions, l’amputation du col a pu prolonger l’existence pendant plusieurs années.

L’amputation du col a été faite avec les ciseaux, le bistouri, l’écraseur, le galvanocautère; mais c’est à l’écraseur linéaire qu’il faut donner la préférence.

On se servira d’un écraseur courbe à chaîne ou armé d’un fil métallique. Quand on a recours à ce dernier, il faut prendre un fil composé de plusieurs doubles, dont la solidité plus grande est en rapport avec la résistance du tissu utérin.

On procède de la manière suivante : la femme étant placée dans le décubitus dorsal, on commence par appliquer une pince de Museux qui saisit le col transversalement et au-dessus de laquelle on dispose la chaîne ou le fil métallique en faisant passer la pince de Museux dans l’anse qu’ils forment à l’extrémité de l’écraseur. On peut aussi avec avantage employer le procédé préconisé par Verneuil et qui consiste à traverser le col d’arrière en avant avec un trocart qui permet d’entraîner la chaîne de l’écraseur, et à sectionner successivement chaque moitié du col.

Dans ces derniers temps, on a cherché à substituer l’anse galvanique à l’écraseur linéaire. C’est, en effet, un procédé assez commode d’amputation du col de l’utérus atteint de cancer, mais il n’est malheureusement pas entre les mains de tout le monde.

Lorsque, par suite de l’envahissement du cancer, l’amputation du col

ou l’hystérectomie est contre-indiquée, le chirurgien peut encore être très utile en appliquant le traitement palliatif, en vue de modérer les hémorrhagies, de diminuer la fétidité des écoulements et de calmer les douleurs.

J’ai déjà parlé des cautérisations énergiques soit au fer rouge, soit avec la pâte de Canqnoin, pour remplir ces diverses indications. 11 me reste à signaler un moyen plus efficace, et qui parvient parfois à améliorer d’une façon inespérée, et pour un temps assez long, certains cancers de l’utérus inopérables. Je veux parler du raclage avec la curette tranchante, de manière à enlever toutes les fongosités jusqu’à ce qu’on soit arrivé sur les tissus sains. Cette opération, qui peut être renouvelée un certain nombre de fois, est complétée par un tamponnement avec la gaze iodoformée.

Enfin les injections antiseptiques, l’administration des préparations opiacées, permettront d’atténuea encore la fétidité des écoulements et les douleurs.