VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DE L’UTÉRUS

Les anomalies de l’utérus sont nombreuses et variées, mais elles se rattachent presque toutes à un arrêt de développement de l’organe ou à une aberration dans le développement embryogénique. On peut les grouper de la manière suivante : 1° anomalies par défaut; 2° anomalies de forme ; 3° atrésies du col.

Puech, De l'atrésie des voies génitales de la femme. Paris, 1864. — Thermes, Essai sur le rétrécissement du conduit utérin. Thèse de Paris, 1867. — Le Fort, Des vices de conformation de l’utérus et du vagin. Paris, 1863. — Gavardo, De l’ hystérotomie dans l’atrésie du col (El Siglo medico , 1860, n° 343). — Levaillant, Essai sur l’ imperforation congénitale de l’utérus. Thèse de Paris, 1846. — Tibbitz, Occlusion of the utérus ( Pacific med. and surg. Journ., 1860, n° 30). — Defaul, De l oblitération du col de l utérus clic la femme enceinte et de l’opération qu'elle réclame ( Mém . de l’Acad. de méd., 1860, t. XXIV).

1° Anomalies par défaut.

Absence de l’utérus. — Cette anomalie est rare et quelques auteurs en ont même nié l’existence. Les faits rapportés par Colombus, Baudelocque, Richerand et Coiïrty (1) sont cependant concluants et ne laissent ! aucune place au doute.

L’absence de l’utérus est le résultat de l’arrêt de développement, pendant la vie embryonnaire, de la partie moyenne des canaux de Muller. Lorsque cet arrêt de développement a porté sur la totalité des canaux

(1) Courly, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 26 septembre 1853.

de Muller, l’absence de l’utérus se complique de l’absence du vagin et des trompes; c’est le cas le plus fréquent. Les ovaires peuvent être également absents, mais cette complication est plus rare, le développement de ces organes se faisant aux dépens du corps de Wolff.

Défaut de développement de l'utérus. — Cette anomalie, désignée par certains auteurs sous les noms A utérus infantile, pubescent, A utérus foetal, se rencontre assez fréquemment. Elle résulte d un arrêt de développement qui se produit dans les derniers temps de la vie fœtale, ou après la naissance.

L’organe conserve ordinairement sa forme normale, mais il présente des dimensions tellement exiguës, qu’il est quelquefois difficile de constater sa présence dans le bassin. Dans des cas plus rares il n’existe aucune trace de canal ni de cavité (utérus fœtalis imperforatus de lvussmaul).

Les femmes atteintes de ces difformités peuvent présenter tous les attributs extérieurs de leur sexe; la vulve, le vagin, les glandes mammaires peuvent être régulièrement développés, mais la fonction génitale importante, la menstruation, fait toujours défaut et la stérilité en est la conséquence forcée.

2° Anomalies de forme.

Nous signalerons d’abord, dans cette classe d’anomalies, les nombreux vices de conformation qui affectent l’utérus sans altérer sensiblement scs fonctions. C’est ainsi que l’utérus peut présenter un aspect cordifonne, le bord supérieur, au lieu d’être légèrement convexe, offrant une échancrure peu profonde, qui donne à l’organe l’apparence d’un cœur.

Dans d’autres cas, l’utérus est unicorne. Dans cette anomalie, qui résulte de l’arrêt de développement de l’un des canaux de Muller, l’utérus affecte une forme globuleuse, conique et à sommet supérieur. Il n’existe qu’une moitié de l’organe et une seule trompe. Le volume de l’utérus unicorne est généralement inférieur à celui de l’utérus normal; mais il permet néanmoins, dans la majorité des cas, le développement régulier de l'œuf.

Utérus biloculaire. — Cette anomalie, caractérisée par une séparation plus ou moins complète des deux moitiés de l’utérus, a été assez fréquemment observée. Cassan, qui a réuni à peu près toutes les observations d’utérus biloculaires que nous ont laissées les auteurs, n’en rapporte pas moins de vingt et une.

L’utérus se trouve divisé par une sorte de diaphragme qui occupe soit le corps seul, soit le corps et le col à la fois. Dans d’autres cas la cloison se prolonge dans toute la longueur du vagin. Cette dernière variété a été considérée par quelques auteurs comme un exemple d’utérus double; mais c’est là une appréciation inexacte, puisque dans aucune des observations recueillies jusqu’à ce jour, l’organe bilobé ne possédait

les quatre trompes el les quatre ovaires nécessaires pour constituer un utérus double.

Cette anomalie n’est pas incompatible avec la fonction physiologique de l’organe, mais nous ne possédons aucune observation authentique dans laquelle cette disposition ait permis le fonctionnement simultané de chaque loge. 11 faut donc rejeter les cas de superfétation et de grossesse gémellaire attribués par les auteurs anciens à la bilocularité de l’utérus.

La plupart des anomalies que nous venons de décrire sont difficiles à constater pendant la vie et sont absolument au-dessus des ressources

Fig. 153. — Utérus biloculuire (De Siuély).

de l’art chirurgical. Elles ne présentent qu’un intérêt tératologique, c’est pourquoi nous nous sommes bornés à une description sommaire.

3° Atrésies de l’utérus.

Les atrésies ou occlusions de l’utérus ont été l’objet de travaux importants pendant ces dernières années. La question a surtout été étudiée j a3ans ses rapports avec la stérilité. C’est, en effet, à ce point de vue spécial que se sont placés Sims, Barnes, Courty et la plupart des auteurs I qui ont traité de l’atrésie utérine.

Le mot atrésie, pris dans le sens littéral (a privatif, trou), signifie :

absence d'orifice. Il ne devrait donc s’appliquer qu’aux occlusions complètes, mais l’usage a voulu qu’il s’étendît, dans la pathologie utérine, à toutes les occlusions du col utérin complètes ou incomplètes. Nous • nous conformerons donc à cet usage et nous diviserons l’étude des atrésies en deux parties : dans la première nous placerons les occlusionscomplètes, congénitales ou accidentelles; dans la seconde, nous décrirons les occlusions incomplètes. Cette dernière partie comprendra | nécessairement l’étude chirurgicale des divers états morbides désignes -| par les auteurs sous le nom de rétrécissement de l'orifice utérin.

A. Atrésie complète ou imperforation du col utérin. — L’atrésie complète peut être congénitale ou acquise. La première variété n’est pas très rare et a été notée par un grand nombre d’anatomistes et d’accoucheurs. Churchill (1) en rapporte deux cas qui furent traités avec succès ■et des observations analogues ont été publiées par Owen (2), Hatin (3), .Puech et un grand nombre d’auteurs.

Les imperforations ou atrésies congénitales du col peuvent siéger : \° au niveau de l’orifice vaginal; 2° sur toute la longueur du col; 3° à l’orifice utérin, la cavité cervicale restant intacte.

L’atrésie acquise reconnaît des causes très variées. Au premier rang se placent les accouchements longs et laborieux, qui déterminent des •contusions, des érosions et des eschares de la muqueuse utérine, et, comme conséquence ultérieure, la formation de rétrécissements et •d’oblitérations cicatricielles. On peut encore citer, en dehors de l’état puerpéral, un grand nombre de causes et, en première ligne, les cautérisations trop énergiques ou trop fréquentes. Dans un cas rapporté par Puech, l’acide sulfurique fut l’agent et l’avortement le but. Dans un grand nombre de cas rapportés par Lombard (4), Rigby (5), Willams (6), Richard (7), la cautérisation appliquée d’une manière intempestive au traitement des ulcérations du col a produit l’oblitération de l’orifice. L’atrésie a été quelquefois attribuée à l’inflammation chronique du col; •mais cette cause est certainement rare. Enfin, on rencontre assez fréquemment, chez des femmes âgées, des atrésies complètes du col; mais, •cet accident, ne donnant lieu dans ces cas à aucun symptôme, mérite à peine d’être signalé.

Symptomatologie et diagnostic. — L’imperforation congénitale de l’orifice utérin est rarement soupçonnée avant la puberté, époque à laquelle elle donne lieu aux symptômes de rétention menstruelle que nous avons énumérés à propos de l’oblitération du vagin. L’abdomen •devient dur, ballonné, et la palpation permet de reconnaître dans l’hypogastre une tumeur plus ou moins volumineuse, qui n’est autre chose que l’utérus dilaté par le sang menstruel. Ces symptômes, qui coïncident avec l’établissement des règles, sont variables et se présentent avec plus d’intensité à chaque époque menstruelle.

Il est rare que le col atrésié conserve sa forme normale. On trouve généralement cet organe raccourci, efl'acé et déformé. La position primitive du méat est souvent difficile à reconnaître, dans les cas d’atrésie accidentelle. Une sensation plus accusée de rénitence, une saillie aeuminée, une légère différence dans l’épaisseur des tissus, constituent

(1) Maladies des femmes, traduction Wiland et Dubrisav, p. 170.

(-) Lancet, 14 octobre 1837.

(3) Journal des connaissances médicales, avril 1839.

(4) Archives gén. de méd., 1831.

(5) Gazette heb., 1857, p. 243.

(0) Ràinhing half yearly abslrat., 1850.

(7) Gazelle des hôpitaux, 1861, p. 31.

664 MALADIES DES ItÉUIONS.

quelquefois les seuls signes qui puissent faire reconnaître le col dans les cas d’atrésie congénitale.

L’oblitération du col, qu’elle soit congénitale ou acquise, pouvant donner lieu à des accidents graves, dus à. la rétention du sang dans la cavité utérine, l’intervention chirurgicale est indiquée dans la plupart des cas. Nous poserons les règles du traitement un peu plus loin.

B. Atrésie incomplète. — Les atrésies incomplètes, congénitales ou acquises, ne sont à proprement parler que des rétrécissements siégeant sur un point quelconque du canal cervical ou à son orifice. La plupart des auteurs ont, en effet, confondu les rétrécissements et les atrésies incomplètes eten ont fait l’objet d’une description commune. Nous imiterons cet exemple et nous étudierons, sous le nom d’atrésie incomplète, les rétrécissements congénitaux ou accidentels de l’orifice utérin et du canal cervical.

Le rétrécissement s’observe sur divers points du canal : tantôt il siège il l’orifice utéro-vaginal, tantôt il occupe un point quelconque du canal cervical. Dans des cas plus rares, il comprend le col tout entier; mais son siège le plus fréquent est l’orifice externe.

Étiologie. — Le rétrécissement congénital est un vice de conformation, qui reconnaît généralement pour cause un arrêt de développement des conduits de Muller. Un utérus normalement conformé peut être arrêté dans son développement et présenter, chez une femme adulte, la reproduction exacte de l’utérus fœtal ou de l’utérus d’enfant (utérus fœtal, infantile, pubescent)’, d’autres fois l’arrêt de développement n’a porté que sur le col. Le rétrécissement congénital du col utérin se rencontre dans presque tous ces états tératologiques.

Les rétrécissements accidentels reconnaissent pour causes toutes les lésions organiques du conduit utérin. Ainsi les polypes, les végétations, les inflammations aiguës ou chroniques de la muqueuse peuvent produire l’atrésie partielle. Cette variété de rétrécissement siège le plus souvent à l’orifice utéro-vaginal. Elle s’observe encore très souvent à la suite d’incisions ou de déchirures, de contusions, de plaies, etc. Toutes ces lésions ont pour effet de déterminer une cicatrice rétractile qui rétrécit le conduit utérin.

Richet, Nonat, Courty et la plupart des gynécologistes sont unanimes à reconnaître que la cautérisation pratiquée dans la cavité du col ou seulement à l’orifice utéro-vaginal avçc la potasse, le fer rouge, le nitrate d’argent fondu, est une cause fréquente d’atrésie utérine.

Nous ne faisons que signaler ici les rétrécissements spasmodiques qui se rattachent le plus souvent aux névroses ou qui résultent d’un état particulier d’irritabilité ou d’hyperesthésie de l’orifice utérin, sans aucune lésion apparente de tissu.

Nous nous bornerons également à rappeler les rétrécissements passagers ou permanents qui accompagnent souvent les versions et les flexions de l’utérus, lésions qui ont été étudiées ailleurs.

Symptomatologie. — Tout rétrécissement du canal utérin apporte un obstacle plus ou moins grand à l’écoulement des règles et des produits de sécrétion de la cavité utérine.

La dysménorrhée est donc le symptôme le plus important de l’atrésie du col. Cette dysménorrhée mécanique ( obstructive dysmenorrhœa des Anglais) représente l’ensemble des symptômes développés par les contractions énergiques et douloureuses de l’utérus s’efforçant d’expulser le produit de la menstruation à travers un orifice trop étroit. C’est un diminutif de l’état morbide résultant de la rétention complète des règles, dans l’atrésie complète des voies génitales. La stérilité est aussi une conséquence ordinaire de l’atrésie du col.

Le toucher vaginal, qui permet assez facilement de reconnaître l’atrésie complète, ne fournit dans le rétrécissement que des données insuffisantes. 11 en est de même de l’examen au spéculum, qui montre seulement les changements survenus dans l’orifice utéro-vaginal. Par le toucher et l’examen au spéculum, on constatera cependant certaines apparences particulières du col et de son orifice, qui se rencontrent très fréquemment dans l’atrésie et surtout dans l’atrésie congénitale; c’est ainsi qu’on observera la conicité du col ou, au contraire, son aplatissement. L’orifice est tantôt arrondi et placé au sommet ou sur la partie latérale du col, tantôt en forme de fente extrêmement étroite.

Le cathétérisme utérin permet de constater non seulement le degré du rétrécissement, mais encore son siège et sa nature. Après s’être assuré qu’il n’existe point de grossesse, on introduit l’hystéromètre dans la cavité utérine. Si l’instrument pénètre à une profondeur de 25 ou 30 millimètres représentant la longueur totale du conduit, c’est qu’il n’y a pas de rétrécissement. Quant au degré de la slricture, on l’apprécie exactement en portant dans la cavité utérine des sondes de calibre variable, j usqu’à ce qu’elles correspondent aussi exactement que possible au diamètre du conduit utérin.

Diagnostic. — 11 importe de ne pas confondre les atrésies incomplètes du col de l’utérus avec l’obstacle qu’apporte au passage de la sonde la courbure ou la flexion utérine; on évitera cette cause d’erreur en s’assurant à l’avance, par le toucher et les autres moyens de diagnostic, qu’il n’existe aucune déviation de l’utérus.

Les signes suivants, indiqués par Nonat, permettront de distinguer le rétrécissement congénital ou organique du rélrécissemeut spasmodique. En premier lieu le rétrécissement spasmodique ne siège jamais qu’à l’orifice cervico-utérin, tandis que le rétrécissement organique

Fig. 154. — Atrésie avec conicité' du col.

peut se rencontrer sur tous les points de la cavité du col. D’un autre •côté, le rétrécissement spasmodique est passager et ne donne lieu à aucun trouble fonctionnel grave, tandis que le rétrécissement organique est permanent ou persiste aussi longtemps que la lésion qui le détermine.

Traitement. — Nous ne parlerons pas ici du traitement prophylactique, qui consiste à éloigner ou cà combattre les causes capables de déterminer des atrésies de l'utérus, et nous ne nous occuperons que du traitement curatif ou chirurgical.

Ce traitement est analogue à celui qu’on applique aux rétrécissements des autres conduits et comprend deux méthodes distinctes : la dilatation et le dêbridement.

1° Dilatation. — Suivant la manière dont on l’applique, la dilatation peut être lente et graduelle ou brusque et forcée.

La dilatation lente ou graduelle est de beaucoup préférable. On la pratique soit avec des bougies flexibles, soit avec des tiges métalliques, dont on augmente graduellement le calibre, soit encore avec des corps dilatants dont le volume augmente par l’humectation.

Rigby employait un dilatateur à lame d’acier, qui était laissé quelque temps dans le col, à un certain degré d’écartement; Raynaud (1) et Burnet (2) préféraient les bougies en cire ou en gomme élastique; Simpson se servait d’une tige métallique, supportée par un ovoïde métallique creux embrassé et soutenu par le cul-de-sac vaginal. Il est incontestable qu’on peut avec ces instruments lasser la résistance du canal utérin; mais ses parois sont si épaisses et pourvues d’une contractilité propre si puissante, qu’il faut très longtemps pour vaincre leur résistance. Nous pensons donc qu’il est difficile d’obtenir avec les bougies et les sondes métalliques une dilatation suffisante et définitive de la cavité du col.

Les corps naturellement dilatants, tels que l’éponge préparée ou la laminaire, dont l’emploi est si répandu depuis quelques années, nous paraissent devoir rendre les plus grands services dans le traitement des rétrécissements du col utérin. Ils sont surtout indiqués lorsqu on ne peut arriver tout d’abord à franchir l’orifice interne, soit a cause de son •étroitesse, soit à cause de la déviation de l’organe.

Le corps dilatant le plus employé est l’éponge préparée, qu on porte sous la forme d’un cône jusque dans la cavité du col et qu’on laisse séjourner de six à vingt-quatre heures. On emploie également avec avantage les tentes de laminaire en se conformant aux préceptes que nous avons donnés sur le mode d’application de la tente éponge (p. 472).

La dilatation brusque ou forcée , à l’aide de pinces ou du spéculum intra-utérin, préconisée par un petit nombre de chirurgiens, a le gra\e

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, 25 juin 1850.

(2j Traité pratique de l'inflammation de l'utérus , traduit par Peter. Pans, 1604-.

i inconvénient d’exposer aux déchirures et doit être à peu près complôtei ment bannie de la chirurgie gynécologique.

! 2« Débridement. — Lorsque la dilatation, de quelque manière quelle

ait été pratiquée, est insuffisante pour remédier aux accidents produits par l’atrésie, il faut avoir recours au débridement du col. Cette opération, j qu’on désigne sous le nom d 'hystérotomie, a été proposée par Simpson et vulgarisée par Sims. Quoique accueillie au début avec une certaine méfiance par les chirurgiens français, elle est maintenant d’un usage assez général.

Le débridement peut être unique ou multiple, superficiel ou profond, et porter sur un seul ou sur les deux orifices du col. Barnes prétend que le débridement ne doit jamais être pratiqué que sur l’orifice externe; Routh (1) au .contraire pense que dans la grande majorité des cas l’incision doit porter sur l’orifice interne. Nous ne saurions nous ranger à cette dernière opinion et cela pour deux raisons : la première, parce que le rétrécissement siège le plus souvent à l’orifice externe ; la seconde, parce que le débridement pratiqué à l’orifice interne est beaucoup plus dangereux. Nous pensons donc qu’on ne doit pratiquer l’hystérotomie surl’orifice interne que dans les cas où il est bien démontré que le rétrécissement siège à ce niveau et lorsque la dilatation par les procédés ordinaires aura échoué.

Le débridement du col peut être pratiqué avec un instrument spécial ( hystérotome ), avec le bistouri, avec les ciseaux.

lihystérotome, dont l’invention est due à Simpson, est une sorte de bistouri caché, ressemblant par son mécanisme aux uréthrotomes. L’instrument est introduit fermé dans le col utérin, puis on le retire lentement en faisant jouer la lame, qui incise un des côtés de la paroi cervicale. On répète l’opération de la même manière pour le côté opposé.

Greenhalg a proposé un hystérotome double, qui permet de pratiquer l’incision simultanément des deux côtés et par conséquent de réduire à un seul les deux temps de l’opération. L’hyslérotome de Greenhalg, modifié par Mathieu, devra toujours être préféré dans les cas où le double débridement est nécessaire.

Le débridement avec le bistouri est plus simple et plusieurs gynécologistes lui donnent la préférence. Nonat, qui emploie presque exclusivement ce procédé, conseille le manuel opératoire suivant : on passe au préalable dans le conduit cervical une aiguille il tricoter ou une sonde cannelée, pour servir de conducteur au bistouri. On se sert d’un bistouri boutonné à lame étroite et courte et l’on pratique une ou plusieurs incisions selon le degré et la nature du rétrécissement. 11 arrive assez souvent que l’orifice externe est tellement étroit qu’il ne permet pas d emblée l’introduction du bistouri boutonné; dans ce cas, on com-

(I) Travaux cle la Société obstétricale de Londres, séance du 7 juin 1865, in Obstétrical Transactions. London, 18GG.

mence par élargir l’ouverture au moyen d’une incision avec un bistouri droit.

Le procédé de Sims est plus compliqué et nécessite l’emploi des ciseaux et du bistouri. Yoici comment procède le chirurgien américain : Le spéculum étant introduit, il attire légèrement l’utérus en avant à l’aide d’un petit ténaculum fixé au centre de la lèvre inférieure, puis, à l’aide de ciseaux courbes, il divise profondément le col utérin à droite et à gauche; il achève ensuite les deux incisions au moyen d’un petit bistouri mousse, en divisant de chaque côlé la petite portion de tissu que les ciseaux ont épargnée en haut, près de la cavité utérine.

Nous pensons qu’on doit donner, dans les cas ordinaires, la préférence à l’hystérotome ; mais il arrive quelquefois que cet instrument ne peut pénétrer dans la cavité par suite d’un rétrécissement extrême de l’orifice externe. Il faut alors avoir recours à l’un des deux autres procédés que nous avons décrits.

Quel que soit le procédé employé pour le débridement, il faut nécessairement, pour obtenir la guérison, empêcher le rétrécissement de se reproduire et s’opposer à l’adhérence des lèvres de la plaie. On a conseillé à cet effet l’emploi de l’éponge préparée. Cette substance maintient, il est vrai, par son accroissement de volume, l’écartement des lèvres de la plaie, mais elle empêche l’écoulement des liquides sécrétés en obstruant le canal; de plus, comme elle se décompose facilement, la tente éponge a besoin d’être souvent renouvelée. On est alors exposé à faire saigner fréquemment la plaie et à empêcher le travail de cicatrisation. On doit donc préférer à l’éponge préparée des sondes et les bougies. On peut encore, l’exemple de Nonat, cautériser aussitôt après l'incision les lèvres de la plaie avec un pinceau imbibé d’une solution de nitrate d’argent. On répète la cautérisation tous les deux ou trois jours et la cicatrisation est habituellement complète au bout de vingt à vingt-cinq jours.

Le débridement du col n’est pas exempt de danger. Il peut être suivi d’hémorrhagies, de phlegmasies étendues au péritoine. Il importe donc de ne pratiquer cette opération que dans le cas où elle est formellement indiquée, en évitant avec soin le voisinage des époques menstruelles et en s’entourant de toutes les précautions antiseptiques.

Les maladies des ovaires étaient à peine connues des anciens. 11 n’est pas douteux, cependant, que les premiers anatomistes aient eu connaissance de ces organes et de leurs fonctions. Aristote fait allusion à l’opération delà castration chez les animaux femelles, et Galien a décrit les ovaires sous le nom de Testes muliebres. Quoi qu’il en soit, il faut arriver à une époque toute récente pour trouver des notions quelque peu précises sur les maladies des ovaires. En effet, la théorie ovulaire de la

maladies des organes génitaux de la femme. bü.J

menstruation date seulement des travaux de Négrier, de Bischoff, Ponchet et autres physiologistes de notre époque, et l’ovariotomie n’est définitivement entrée dans le domaine chirurgical que depuis quinze ou vingt ans.

Mais ce retard a été largement compensé par les nombreux travaux qui ont été publiés sur la pathologie ovarienne, pendant ces dernières années. On peut dire qu’aucune branche de la chirurgie n’a été plus explorée; aujourd’hui même, l’attention des chirurgiens est constamment dirigée dans cette voie, qui nous paraît encore largement ouverte aux progrès.

Kiwisch, Traité des maladies des ovaires. Prague, 18-59. Lee, On ovarian and uterine diseuses. London, J 853. — Peaslee, Diseuses of thc ovuries. Philadelphie, 1868. — Spencer Wells, Diseases of the ovuries. lre édition, 1865; 2° édition, traduction française, Paris, 1872. — Boinet, Maladies des ovaires. 2e édition, Paris, 1877. — Gallard, Pathologie des ovaires. Paris,

ARTICLE PREMIER