LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE L’URÈTHRE

\° Inflammation de l’urèthre. Uréthrite.

L inflammation de l’urèthre, ou uréthrite, a été connue pendant fort longtemps sous le nom de gonorrhée ( écoulement de semence). A cette expression impropre, Swediaur proposa de substituer en 1784 celles de blennorrhagie et de blennorrhée , correspondant la première à l’état aigu, la seconde à 1 état chronique de la maladie, et qui ont été généralement acceptées. La dénomination d 'uréthrite, qui indique seulement que 1 urèthre est enflammé, nous paraît cependant de beaucoup préférable.

Les auteurs ont décrit de nombreuses variétés d’uréthrite. Hecker en admettait jusqu’à quinze espèces. Les deux divisions en uréthrite aiguë et uréthrite chronique doivent seules être conservées.

L uréthrite aiguë présente comme symptôme principal un écoulement p ns ou moins abondant, dont on a fort longtemps méconnu la véritable nature. Il fut d’abord considéré comme spermatique ; puis quand il fut démontré que le liquide sécrété ne pouvait être du sperme, on en plaça la source dans la prostate.

C est Laurent Terraneus qui, le premier, d’après Voillemier, professa

en 1720 que la gonorrhée occupait les glandes de la portion libre de la verge. Plus tard, Morgagni, Hunier et Svvediaur établirent définitivement que la maladie consistait dans une inflammation de la muqueuse bornée primitivement à la partie antérieure du canal.

Étiologie. — L’uréthrite présente une fréquence extrême, et l’on doit, au point de vue étiologique, en admettre deux formes : l’une vénérienne, contagieuse , exigeant pour se produire le contact d’un pus virulent; l’autre non vénérienne, dont on a attribué le développement à des causes nombreuses et le plus souvent obscures. C’est ainsi qu’après avoir incriminé les diathèses, les maladies cutanées, la goutte, le rhumatisme et la scrofule, le travail de la dentition chez les enfants, l’ingestion de certaines substances, telles que les essences, le vin doux, la bière et le cidre, on a été jusqu’à admettre l’influence d’une constitution épidémique (épidémies de gonorrhée, observées à Magdebourg par Blasius en 1730 et par Noël en 1769).

L 'uréthrite non vénérienne reconnaît, cependant, un certain nombre de causes dont l’action ne saurait être niée. Les ruptures de l’urèthre succédant à un coup ou à une chute, les déchirures de ses parois à la suite du cathétérisme ou de l’opération de la lilhotritie, la présence d’une sonde à demeure ou d’un corps étranger, occasionnent une urélhrile traumatique , qui s’accompagne habituellement d’un écoulement plus ou moins abondant, disparaissant aussitôt que le corps étranger est extrait ou la plaie cicatrisée.

V uréthrite vénérienne, contagieuse ou virulente, résulte du contact du pus blennorrhagique de la femme ou de l’homme. Cette opinion, qui est celle de la majorité, n’est admise ni par Ricord ni par Fournier. Ces deux auteurs soutiennent que le plus fréquemment les femmes donnent la chaude-pisse sans l’avoir elles-mêmes.

Pour ces auteurs, les causes habituelles de l’uréthrite vénérienne seraient : d’une part, les flux utéro-vaginaux, y compris 1 écoulement menstruel; d’autre part, et du côté de 1 homme, le coït répété ou piolongé outre mesure avec une femme présentant un des états précédents ou même absolument saine. A ces causes plus ou moins directes, il faudrait ajouter un certain nombre de causes adjuvantes telles que : les excès alcooliques, une conformation particulière de la verge, l’hypospadias, une constitution lymphatique ou scrofuleuse, l’affaiblissement résultant d’excès de tous genres, certaines idiosyncrasies tout à fait inexplicables, et enfin par-dessus tout, l’existence d’une ou plusieurs chaude-pisses antérieures.

Symptomatologie. — L’uréthrite aiguë, virulente, qui nous servira de type pour notre description, ne succède pas immédiatement au coït, et le délai qui sépare le moment où la cause agit, de l’apparition des premiers accidents, a été considéré par un grand nombre d’auteurs comme

une véritable période d 'incubation.

Les première symptômes se manifestent du second au septième jour,

très rarement après le huitième ou le neuvième. Ils consistent le plus souvent dans une sensation particulière de prurit ou de chatouillement siégeant à l’extrémité de la verge et qui parfois passe complètement inaperçue. Presque en même temps, l’écoulement apparaît, d’abord opalin, agglutinant les lèvres du méat légèrement rouges et tuméfiées, puis de plus en plus louche, épais et visqueux. Tout à fait exceptionnellement, on observe à cette période du malaise général, des frissons, de la fièvre, une tuméfaction des ganglions de l’aine.

Cependant le prurit du début ne tarde pas à se transformer en une douleur cuisante que le malade ne ressent guère que pendant l’émission de l’urine ; le sommeil est troublé par des érections fréquentes et douloureuses; 1 écoulement de plus en plus abondant devient jaune, jaune verdâtre, puriforme.

Après une période stationnaire dont la durée est de quelques jours,

1 inflammation s apaise. La douleur décroît d’abord; les érections deviennent moins fréquentes et moins pénibles ; l’écoulement diminue d’abondance, et ses caractères se modifient à l’inverse de ce qui s’était passé dans la période d’augment.

Telle est la maladie considérée dans son ensemble. Revenons maintenant sur les divers phénomènes qui la caractérisent.

Etat des parties. — Le méat est rouge, ses lèvres sont boursouflées, un peu déjetées en dehors, quelquefois indurées et exulcérées ; le gland est hypérémié, tendu, luisant ; le prépuce souvent œdémateux avec un certain degré de paraphimosis ; l’urèthre dur et douloureux à la pression, surtout au niveau de la fosse naviculaire.

, Ecoulement- — C’est le phénomène essentiel de l’affection que nous étudions, et il est constant quelle que soit son intensité. Les prétendues uretlirites sèches, signalées par quelques auteurs, ne sont autre chose que des névralgies de l’urèthre. Cet écoulement, dont l’abondance et la colorauon vanent aux diverses périodes de la maladie, 'qui, blanchâtre au début, devient plus tard verdâtre et même absolument vert, est parfois rouille et strié de sang, chez quelques malades dont l’uréthrite est particulièrement intense.

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76 MALAD11ÏS DES RÉGIONS.

gagne bientôt la racine de la verge, puis le périnée et le col vésical.

D’autres phénomènes douloureux peuvent s’observer dans le cours de la blennorrhagie, et tout à fait en dehors de la miction : ce sont des douleurs spontanées, une sensation de tension et de pesanteur dans la verge, des élancements dans le canal, des irradiations vers les testicules, les cordons, les aines et les lombes, enfin des douleurs périnéales gravatives, surtout marquées dans la station assise et pendant la marche; chez un grand nombre de malades ce sont des douleurs provoquées par l’érection et par l’éjaculation.

Les érections, fréquentes surtout pendant la nuit, parfois presque continues, deviennent particulièrement douloureuses, lorsque l’urèthre, induré par l’infiltration de ses tuniques et ne pouvant suivre le développement des corps caverneux, forme au-dessous d’eux une corde inextensible qui les force à s'infléchir (chaude-pisse cordée ) . La courbure siège ordinairement à la base de la verge, en avant du bulbe; parfois, le gland seul est arqué (Ricord).

Troubles dans l’émission de l’urine. — Par suite du gonflement de la muqueuse et de la contraction spasmodique du canal, le jet de l’urine est toujours moins gros, moins régulier qu’à l’état normal. Il est brisé, il s’éparpille en sortant, ce qui tient à l’altération de forme que le canal a subie.

Marche, durée. — La maladie se propage d’avant en arrière, envahissant successivement la fosse naviculaire, les portions spongieuse, membraneuse et prostatique, ainsi que le démontrent les faits cliniques, et ainsi qu’il ressort de l’expérience célèbre dans laquelle Swediaur se fit à lui-même dans l’urèthre une injection d’ammoniaque étendue d’eau, et aussi de l’examen direct pratiqué par Desormeaux avec son endoscope.

Examinée dans son ensemble, l’uréthrite présente à considérer les quatre périodes suivantes: 1 0 période de début, dont la durée est de quatre jours environ ; 2° période d’augment ou d'acuité se prolongeant jusqu’à la fin du deuxième ou du troisième septénaire ; 3U période détat de durée fort variable ; et enfin 4° période de déclin de durée plus variable encore que la précédente, tant à cause du traitement employé, que par suite d’une foule de circonstances propres à entraver la guérison.

Aussi la durée de la maladie varie-t-elle considérablement chez les différents individus. Chez les uns, quelques semaines suffisent pour amener la disparition de tous les symptômes; chez d’autres, l’écoulement persiste pendant des mois, et peut même se prolongei indéfiniment. La maladie est alors passée à Yélat chronique.

L’uréthrite aiguë est d’ailleurs bien loin de présenter dans tous les cas une marche régulière vers la guérison, bi les malades se fatiguent, s’ils commettent quelque excès, l’inflammation que l’on croyait éteinte se rallume, l’écoulement qui tendait à se supprimer reparaît avec son abondance et sa coloration primitives.

Il faut bien savoir, d’ailleurs, que les malades guéris d’une blennorrhagie présentent une aptitude spéciale à en contracter une nouvelle, aptitude d’autant plus marquée, qu’ils auront été déjà atteints un plus grand nombre de fois.

Disons toutefois que, rarement, soit dans les recrudescences, soit dans les récidives, les phénomènes inflammatoires présentent une intensité égale à celle du début; nous en verrons un peu plus loin la raison anatomique.

Terminaisons. — La guérison est la terminaison la plus commune de l’uréthrite aiguë ; il n’est pas rare cependant de la voir aboutir soit à la blennorrhagie chronique, soit à la blennorrhée, deux états que l’on confond souvent et qui sont cependant très distincts.

Dans la blennorrhagie chronique, les phénomènes aigus, tels que la douleur et la difficulté de la miction, ont absolument disparu; mais l’écoulement persiste encore purulent, jaune et assez abondant, et il peut ainsi durer pendant des mois et même des années. De plus, la maladie peut, sous l’influence de causes diverses, subir des recrudescences aiguës ou subaiguës.

Dans la blennorrhée , vulgairement désignée sous le nom de goutte militaire ou matinale, l’écoulement est beaucoup moins abondant, et son caractère purulent beaucoup moins marqué. Le matin seulement, après que le malade est resté pendant plusieurs heures sans uriner, il se présente à l’orifice uréthral une ou deux gouttes d’un liquide blanc jaunâtre, visqueux et épais. Enfin les recrudescences aiguës, fréquentes dans la forme précédente, sont ici tout à fait exceptionnelles.

Des causes nombreuses, qu’il est fort utile de connaître au point de vue du traitement, sont susceptibles d’entraver la guérison de l’uréthrite aiguë et de favoriser son passage à l’état chronique. Elles peuvent être rangées sous les quatre chefs suivants :

1° Défaut d’hygiène. — Ce sont les excitations sexuelles de tout genre, les écarts de régime, les fatigues et les veilles.

2 Traitement mal dirigé. — C est d’abord l’usage trop prolongé des antiphlogistiques ; l’emploi intempestif des balsamiques et des injections; les abus de traitements de toutes sortes : enfin l’association de médications opposées, tisanes et balsamiques, bains et injections.

. 3° Prédispositions individuelles. — Lymphatisme et scrofule ; arthritisme et herpétisme ; idiosyncrasies.

4 Causes locales. Excitation habituelle de l’urèthre par excès vénéiiensou alcooliques; blennorrhagies antérieures; atrésie congénitale du méat; maladies diverses des organes voisins entretenant du côté de urethre un état de congestion habituelle ( hémorrhoides , redite, cystite, constipation).

Anatomie pathologique. — Les occasions d’étudier l’anatomie pathologique de 1 uréthrite ne sont pas fort communes, et les notions que

nous possédons sur ce sujet nous viennent de quelques rares autopsies, et surtout des nombreuses observations pratiquées par Désormeaux à l’aide de son endoscope.

A 1 état aigu, la muqueuse du canal de l’urèthre est dans sa totalité, et beaucoup plus souvent dans une partie seulement de son étendue, rouge, injectée, dépolie. Lorsque l’inflammation est très intense, elle se propage à toute 1 épaisseur de la muqueuse, et même aux tissus sousjacents, donnant ainsi naissance à une induration plus ou moins étendue. Les lacunes, dont la muqueuse uréthrale est criblée, disparaissent en grand nombre ; ce qui explique pourquoi, chez les individus atteints pour la première fois, l’inflammation est toujours plus vive et l’écoulement plus abondant. L’ulcération de la muqueuse est exceptionnelle ; ce que 1 on rencontre souvent, c est une exfoliation épithéliale pouvant aller jusqu’à la dénudation complète du derme muqueux.

A l’état chronique, la lésion gagne en profondeur; elle occupe non seulement la muqueuse et le tissu sous-muqueux, mais le corps spongieux lui-même, dont les mailles s’infiltrent d’un liquide organisable, et dont les trabécules subissent une modification spéciale qui joue un rôle important dans la pathogénie des rétrécissements.

Les altérations dont nous venons de parler n’occupent pas en général toute la longueur de l’urèthre; elles se cantonnent presque toujours dans les parties profondes du canal ; parfois encore, elles occupent des points multiples, séparés les uns des autres par des tissus absolument sains.

Les conséquences les plus fréquentes de ces phlegmasies chroniques de l’urèthre sont des ulcérations de la muqueuse, souvent recouvertes de petites saillies fongueuses, décrites par les anciens auteurs sous le nom de carnosités et de caroncules , et surtout des rétrécissements dus à l’organisation de la lymphe épanchée et à la rétraction des tissus.

Il nous reste un dernier point à signaler avant de terminer ce qui a rapport à l’anatomie pathologique de Furéthrite virulente.

Désormeaux, se basant sur les résultats fournis par l’examen endoscopique, a admis, à tort d’ailleurs, l’existence d’une lésion propre et caractéristique de la blennorrhée virulente et contagieuse. Cette lésion serait la granulation uréthrale , en tout analogue à la granulation conjonctivale que certains auteurs considèrent comme la caractéristique de l’ophthalmie purulente et le point de départ du virus.

Ces granulations, dont le volume varie depuis celui d’un grain demoutarde jusqu’à celui d’un grain de millet ou de chènevis, peuvent occuper une longueur plus ou moins grande du canal, le plus souvent 2 à-i centimètres, quelquefois toute la partie postérieure, depuis la fin de la région spongieuse jusqu’à l’orifice du col vésical; mais la lésion qu’elles constituent est toujours unique, et jamais on ne les rencontre sous forme dej plaques isolées séparées par des portions de muqueuse saine.

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. i J

Diagnostic. — H n’offre le plus souvent aucune difficulté. Deux erreurs sont possibles : méconnaître la blennorrhagie existante ; croire à une blennorrhagie qui n’existe pas. La première erreur ne saurait être commise que dans les cas de phimosis congénital ou inflammatoire extrêmement serré. On pourrait alors croire à une balano-posthite simple. Mais si l’on exerce sur le prépuce une rétraction légère, en disposant les parties de telle sorte que le méat vienne se mettre en rapport avec l’ouverture préputiale, et en abstergeant avec soin le pus qui se présente, il suffit de presser doucement sur l’urèthre, pour reconnaître facilement la véritable origine de l’écoulement.

11 est beaucoup plus commun de mettre sur le compte d’une blennorrhagie un écoulement reconnaissant une cause toute différente.

On oublie trop souvent que toutes les suppurations qui s’évacuent par l’urèthre n’y ont pas nécessairement pris naissance. Elles peuvent provenir de la prostate, des vésicules séminales, des glandes bulbo-uréthralcs ou d’abcès péri-uréthraux.

D’autre part, certains écoulements d’origine uréthrale résultent d’exulcérations herpétiques, chancreuses, tuberculeuses, et ne doivent pas être confondus avec la blennorrhagie vraie.

Pronostic. — L’uréthrite aiguë n’est grave que par ses complications. Bien traitée, elle guérit complètement en quelques semaines. Mais trop souvent, elle se complique d’accidents plus ou moins graves, dont il sera question un peu plus loin.

L’uréthrite chronique est d’un pronostic plus sérieux, tant h cause de sa longue durée et de l’influence qu’elle exerce souvent sur le moral des malades, que par suite du développement ultérieur, sinon fatal, au moins très fréquent, d’un rétrécissement organique de l’urèthre.

Traitement. — État aigu. — Une première méthode de traitement, la méthode abortive, consiste à arrêter dès le début le développement de la maladie. Des divers moyens proposés dans ce but, trois seulement méritent d’être cités; ce sont : les injections abortives , les balsamiques employés seuls, et enfin les balsamiques associés aux injections astrigentes.

Les injections abortives se pratiquent, au nombre de deux à trois par jour, avec une solution de nitrate d’argent au 30e ou au 60e. On se propose ainsi de substituer une inflammation franche, simple, à l’inflammation spécifique de la blennorrhagie.

Mais cette médication, que l’on ne peut mettre en usage que tout à fait au début de la maladie, alors que l’écoulement existe seulement depuis vingt-quatre heures au plus, échoue souvent même dans ces conditions. En revanche, si elle ne réussit pas, elle détermine une réaction locale des plus intenses, des douleurs presque insupportables ; en un mot, des phénomènes de suracuité qui persistent pendant plusieurs jours, et à la suite desquels la blennorrhagie reprend son cours habituel. Parfois même, la pratique de ces injections s’accompagne d’accidents

plus ou moins graves, tels que la prostatite, l’orchite ou la cystite du col. Enfin on a vu la mort survenir à la suite d’un abcès périnéal et d’une infiltration urineuse causés par l’administration d’une injection abortive.

Les balsamiques tels que le cubèbe et le copahu, administrés à hautes doses (50 grammes du premier ou 20 grammes du second), dès le début de la maladie, constituent un autre mode de traitement abortif qui ne réussit que très rarement et qui est inférieur encore au précédent.

L’association des balsamiques et des injections a été préconisée par Ricord. Le cubèbe et le copahu seront administrés à doses moins fortes que dans le mode précédent, et trois injections seront pratiquées chaque jour, soit avec le nitrate d’argent, à la dose de 10 centigrammes pour 200 grammes d’eau distillée; soit avec le sulfate de zinc et l’acétate de plomb, à la dose de 1 à 2 grammes de chaque pour 200 grammes d’eau.

Cette méthode fournit à peu près autant de succès que de revers, et n’expose les malades à aucune conséquence fâcheuse. Mais il faudra bien se garder d’en prolonger l’emploi si elle ne modifie pas rapidement la marche des symptômes.

Dans le traitement méthodique de l’uréthrite aiguë, la médication varie essentiellement avec chaque période de la maladie et elle doit s’aider d’une hygiène spéciale qui reste à peu près la même pendant toute la durée du mal.

Les soins d’hygiène auxquels doit se soumettre tout individu atteint de blennorrhagie peuvent être résumés de la façon suivante :

ConLinence absolue pendant toute la durée de la maladie, et même pendant quinze jours au delà de sa disparition définitive; éviter toute cause d’excitation vénérienne.

Eviter dans le régime toute espèce d’excitants (mets épicés, huîtres, asperges, bière, vins blancs, champagne, liqueurs, café, thé) ; éviter toute fatigue musculaire ; usage constant d’un suspensoir ; soins de propreté minutieuse; avertir les malades des dangers de la transmission aux yeux.

Quant à la médication proprement dite, voici comment elle devra être dirigée :

Au début, on prescrira l’usage des boissons émollientes, telles que les tisanes d’orge, de chiendent, de graine de lin, additionnées d’une petite quantité de bicarbonate de soude.

A la période aiguë, on insistera sur la médication précédente, on administrera une série de grands bains; enfin, si l’inflammation résiste à ces moyens, on ordonnera une forte application de sangsues au périnée, mais on s’abstiendra des balsamiques et des injections astringentes ou autres.

Dans quelques cas, l’acuité extrême de certains symptômes donne lieu à des indications spéciales.

Contre la douleur excessive, on pourra employer les balsamiques administrés à petite dose pendant deux ou trois jours.

Contre les érections, qui parfois constituent pour les malades un véritable supplice, c’est à l’opium administré en lavements qu’il sera bon d’avoir recours.

A la période d'état, les symptômes inflammatoires une fois calmés, aux tisanes délayantes on substituera l’eau de goudron, la tisane de bourgeons de sapin ou celle d’uva ursi.

C’est seulement à la période de déclin , alors que les phénomènes inflammatoires ont complètement disparu, qu’on peut songer à couper l’écoulement à l’aide des balsamiques ou antiblennorrhagiques, et des injections astringentes.

De tous les antiblennorrhagiques le plus efficace est le copahu, que l’on prescrira à la dose journalière de 6 à 12 grammes. Le cubèbe, qui est loin d’avoir la même activité, sera ordonné à la dose de 16 à 30 grammes.

Enfin les injections seront faites soit avec la solution de nitrate d’argent, à la dose de 10 centigrammes pour 200 grammes d’eau, soit avec le sulfate de zinc associé ou non à l’acétate de plomb.

Étal chronique. — Le traitement de l’uréthriLe chronique présente de véritables difficultés. On devra s’efforcer avant tout de saisir les causes qui ont pu déterminer le passage à l’état chronique et d’y soustraire les malades. C’est le plus souvent soit un défaut d'hygiène, soit l’usage intempestif de la médication suppressive ( balsamiques et injections astringentes). Voici quelle est en pareil cas la marche conseillée par Fournier :

Tout d’abord suspendre toute médication et laisser reposer le malade pendant huit à dix jours; puis prescrire les boissons délayantes, au bicarbonate de soude principalement, et y joindre les bains s’il subsiste un peu d’acuité. Persister dans cette voie jusqu’à ce que d’écoulement change de nature. Deux, trois, cinq, sept septénaires sont parfois nécessaires pour arriver à ce résultat. A ce moment employer largement les balsamiques et les injections astringentes. Si au bout de six à huit jours l’écoulement n’a pas complètement disparu, suspendre la médication pour revenir aux boissons délayantes.

Mais il est des cas rebelles à la médication la plus rationnelle et à l’hygiène la plus parfaite. Il reste alors la ressource d’une méthode très souvent efficace, sorte d’intervention chirurgicale, qui consiste dans l’introduction quotidienne d’une bougie de moyen calibre, n° 16 par exemple, qu’on laisse en place pendant douze à quinze minutes. Ce traitement, que l’on continue pendant quinze jours, trois semaines au plus, a pour effet tantôt de tarir l’écoulement, tantôt au contraire de déterminer un retour à l’état aigu, contre lequel on emploie le traitement habituel.

Blennorrhée. — Celte forme, généralement connue sous le nom de

goutte militaire ou matinale, est essentiellement chronique et rebelle à toute médication.

Tout d’abord on recherchera la véritable cause de l’écoulement. Certaines blennorrhées sont symptomatiques d’une lésion de la prostate,

vu. — 6

ttes vésicules séminales, du col de la vessie, ou encore d’un rétrécissement commençant de l’urèthre. Dans tous ces cas, c’est contre la cause de l’écoulement et non contre l’écoulement lui-même que le traitement devra être dirigé.

Si l’absence de l’une quelconque de ces causes donne lieu de croire qu'il s’agit d’une blennorrhée simple, on recherchera si elle n’est pas entretenue par un état constitutionnel ( lymphatisme , scrofule, dartre ou arthritisme ) contre lequel on prescrira le fer, le quinquina, l’huile de foie de morue, l'iode, l’arsenic, les bains de mer, l’hydrothérapie.

Parfois aussi il y aura grand avantage à cesser tout traitement local, l'excès même de la médication étant alors la véritable cause de la blennorrhée.

Si le mal résiste, on pourra, comme dans la blennorrhagie chronique, s’adresser aux balsamiques et aux injections. Les injections isolantes avec le sous-nitrate de bismuth seraient en pareil cas tout particulièrement efficaces.

Si ce traitement échoue encore, on passera à l’usage des bougies et à la cautérisation de l'urèthre. Celle-ci peut s’effectuer soit par les injections avec le nitrate d’argent, soit avec 1 aide de porte-causliqucs.

Il est enfin quelques cas absolument rebelles, dans lesquels il vaut beaucoup mieux suspendre toute médication, rassurer les malades, et confier au temps le soin de la guérison.

Complications. — On peut voir survenir dans le cours de l’uréthrite aiguë ou chronique un grand nombre de complications plus ou moins graves. Mais c’est dans la blennorrhagie virulente, contagieuse, que ces complications s’observent le plus fréquemment et atteignent le plus haut degré de gravité.

Ces complications peuvent être divisées en deux groupes, relativement leur pathogénie :

Les unes, simples irradiations de la phlegmasie de l urèthre aux organes voisins, constituent des accidents purement locaux : tels sont : Y adénite inguinale, la lymphangite et la phlébite de la verge, 1 inflammation du prépuce, les abcès périurethrmx, Y inflammation des glandes de Mery ou de Cowper, désignée sous le nom de compérite, la prostatite, la

cystite, Y orchi-épididymite. *

Les autres, d’une pathogénie beaucoup plus obscure, se produisent à distance et affectent des organes qui n’ont avec l’urèthre aucun rapport anatomique ou physiologique; tels sont: 1° le rhumatisme blennorrha + gigue atteignant les articulations, les bourses séreuses tendineuses, les Bourses séreuses sous-cutanées et sous-musculaires, les muscles, les nerfs et même, suivant quelques auteurs, les membranes internes de l'œil les grandes séreuses splanchniques ; 2° Yophthalmie purulente.

Il ne saurait entrer dans notre plan d’étudier ici eu détail chacune de ces complications. Nous insisterons seulement sur quelques-unes des

complications, locales dont la description ne trouverait pas place ailleurs. Quant aux autres complications, dont l’étude a déjà été faite ou le sera dans d’autres parties de cet ouvrage, nous nous bornerons à les signaler brièvement, afin de donner une idée d’ensemble de ces complications qui constituent l’un des traits les plus intéressants de l’histoire de la blennorrhagie et peuvent être invoquées pour expliquer sa nature.

1er groupe. — Complications par propagation de l' inflammation aux organes voisins.

1° Adénite inguinale. — Cet accident, qu’expliquent tout naturellement les rapports des lymphatiques de l’urèthre avec les ganglions inguinaux, s’observe d’ordinaire au début ou bien à la période d’acuité de la blennorrhagie. Tout se borne le plus souvent à une tuméfaction plus ou moins douloureuse de quelques ganglions, qui se dissipe en quelques jours.

Cependant, chez quelques sujets lymphatiques ou scrofuleux, atteints de blennorrhagie de longue durée, l’adénite peut devenir le point de départ d’un bubon strumeux de l’aine.

2° Lymphangite et phlébite de la verge. — L’inflammation des lymphatiques de la verge peut revêtir deux formes :

L’une, franchement inflammatoire, se traduit par l’apparition sur le dos de la verge de traînées rouges qui suivent le trajet connu des troncs lymphatiques ; par la sensation de cordons durs, douloureux ; par l’infiltration du prépuce et du fourreau de la verge; enfin par une adénite inguinale concomitante. v

Dans la seconde forme, les phénomènes inflammatoires font défaut, et la lymphangite se révèle seulement à la palpation par l’existence de cordons indurés et indolents, siégeant, les plus volumineux sur le dos de la verge, d’autres plus petits sur les parties latérales ou sur le prépuce.

Ces deux formes de lymphangite blennorrhagique se terminent le plus souvent par résolution, en laissant à leur suite une certaine induration des cordons lymphatiques et un œdème du prépuce qui souvent persistent assez longtemps. La suppuration s’observe quelquefois sous forme de petits foyers isolés, siégeant sur le trajet des lymphatiques.

Ces divers accidents ont été longtemps décrits sous le nom d e phlébite de la verge. La phlébite vraie, dont l’existence ne saurait être contestée, est un accident extrêmement rare, qui se distingue de la lymphangite

Par un empâtement plus profond et plus diffus, et par l’absence d’adémle.

Parfois, 1 inflammation, au lieu d’atteindre les troncs lymphatiques, se porte sur le réseau, donnant ainsi naissance à la lymphangite réticulaire ou diffuse.

Cette forme, qui coïncide presque toujours avec la lymphangite troncu aire et avec une tension douloureuse des ganglions de l’aine, offre

avec V érysipèle une similitude presque parfaite. La peau est rouge, tuméfiée, sensible à la pression.

L’inflammation se limite le plus souvent au prépuce qui s’œdématie de façon il donner à la verge la forme d’une massue ou d’un battant de cloche. Mais, dans certains cas, elle s’étend à l’organe tout entier, qui

acquiert alors un volume énorme, se recouvre de bourrelets et de bosselures séparés par des sillons plus ou moins profonds, se contourne et se tord en vrille il son extrémité.

Une pareille déformation apporte presque toujours à la miction une gêne plus ou moins marquée ; les malades sont tourmentés par des érections fréquentes et douloureuses ; ils sont pris de malaise général, de fièvre et d’inappétence.

Tous ces symptômes n’offrent en général aucune gravité et disparaissent rapidement sous l’influence d’un traitement simple et rationnel. Parfois, cependant, cette variété de lymphangite se termine par la production d’abcès multiples, et très rarement par la formation d’un phlegmon diffus, suivi de gangrène plus ou moins étendue, ordinairement limitée au prépuce.

Parfois aussi ces phlegmons laissent à leur suite un œdème dur, sorte d’éléphantiasis qui, chez les sujets dont l’ouverture préputiale est étroite, peut amener la production d un véritable phimosis.

Enfin comme accidents consécutifs à la lymphangite, je signalerai y état variqueux des troncs lymphatiques plusieurs fois observé par Ricord, et les fistules lymphatiques toujours très rebelles du fourreau et

du prépuce.

3° Balanite , balano-posthite. — Cet accident, beaucoup moins commun que les précédents, résulte de l’irritation produite sur la muqueuse du prépuce et du gland par le pus qui s’écoule de 1 urèthre ; il sera étudié plus tard avec les maladies de la verge.

J’en dirai autant du phimosis et du paraphimosis.

4° Inflammation des corps caverneux. — Cette complication tout à fait exceptionnelle se traduit par l’épanchement dans les aréoles du tissu caverneux d’un liquide plastique, qui s organise et se rétracte sous forme d’un noyau dur, douloureux d’abord, indolent plus tard. Par suite du défaut de perméabilité des parties ainsi altérées, il se produit au moment de l’érection différentes courbures de la verge, capables de -êner la copulation, et qui le plus souvent persistent indéfiniment.

° 5n folliculite uréthrale. — L’inflammation des follicules est fréquente dans l’uréthrite. On rencontre alors à la partie inférieure de l’urèthre, lé plus souvent au niveau de la fosse naviculaire et parfois aussi un peu en avant du bulbe, de petites tumeurs granuleuses de la grosseur

d’une tête d’épingle ou d’un petit pois.

Dans l’uréthrite chronique, l’inflammation d un follicule est siuue d’oblitération de son conduit excréteur et de la formation d’un kyste purulent qui, après être resté longtemps stationnaire, s’enflamme vio-

lemmcnt, augmente rapidement de volume, devient douloureux au toucher, contracte des adhérences avec la peau qui le recouvre, et finit par s’ouvrir en laissant une petite fistule.

Ces tumeurs, souvent multiples, diffèrent essentiellement des abcès périuréthraux et n’ont aucune tendance à s’ouvrir dans le canal. Elles ont été étudiées par Ch. Hardy (1) sous le nom d'abcès folliculaires ou de kystes suppures de Morgagni.

6° Phlegmons et abcès périuréthraux. — Ces phlegmons se développent dans l’épaisseur du tissu cellulaire périuréthral, et siègent de préférence soit au niveau de la fosse naviculaire, soit au niveau du bulbe, deux points où la blennorrhagie se cantonne le plus habituellement.

Leur début est le plus souvent insidieux, et ce n’est qu’en interrogeant soigneusement les maiades qu’on apprend que la formation de l’abcès a été précédée par une douleur localisée dans l’un des deux points que nous venons d’indiquer.

Il est très rare, en effet, de voir un pareil phlegmon se résoudre. La suppuration est leur terminaison presque constante, les caractères des abcès variant avec leur siège.

Ceux de la fosse naviculaire forment de chaque côté du frein une saillie sphéroïdale, du volume d’un pois, d’une cerise au plus. Quelquefois ils sont placés sur la ligne médiane et bilobés.

Les abcès de la région bulbaire sont beaucoup plus volumineux, généralement médians, plus rarement latéraux. Assez souvent, ils envoient du côté de l’anus et quelquefois aussi du côté du gland un prolongement plus ou moins effilé qui donne à la tumeur la forme d'une raquette.

La ter minaison de ces abcès varie suivant les cas. Dans les plus heureux, l’ouverture se fait au dehors et la guérison s’accomplit en quelques jours.

L’ouverture de l’abcès dans l’urèthre est un mode de terminaison beaucoup plus favorable qu’on ne pourrait le croire au premier abord. Ce plus souvent, en effet, la communication a lieu par un orifice très étroit, obliquement situé, de telle sorte que l’abcès se cicatrise sans que 1 urine ait pu pénétrer dans sa cavité. Quelquefois, cependant, cette pénétration a lieu, d’où la production d’une infiltration urineuse avec SI toutes ses conséquences graves.

| L ouverture simultanée dans l’urèthre et à la peau ne s’observe que

très rarement et peut donner lieu à l’établissement d’une fistule urinaire.

Le traitement du phlegmon périuréthral consistera à essayer au début e modérer 1 inflammation à l’aide des antiphlogistiques (sangsues, ains, cataplasmes); et plus tard, à inciser môme prématurément, de

(1) Mem. sur les abcès blennorrhagiques. Paris, 1861,

façon à éviter la perforation de l’urèthre et les complications qui en découlent.

Si cette perforation se produisait, on exercerait une surveillance active, et l’on inciserait à la première menace d’infiltration.

7° Cowpérite et péricowpérite. Connue depuis longtemps, et prise autrefois pour une forme de la blennorrhagie, l’inflammation des glandes de Gowper ou deMéry est une complication rare sur laquelle lticord a le premier appelé l’attention, mais qui a été surtout bien décrite par le regretté professeur Gubler (1).

Le plus souvent l’inflammation des glandes de Cowper se propage au tissu conjonctif voisin, et la cowpérite se complique de péricowpérite, nom qui conviendrait peut-être mieux à la complication que nous étudions.

Les glandes de Cowper ne s’enflamment guère qu’à une époque déjà éloignée du début de le blennorrhagie, le plus souvent sans cause appréciable, quelquefois à la suite d’une irritation de 1 urèthre (coit ou cathétérisme).

Les deux glandes sont rarement atteintes ensemble, et chose assez singulière, c’est la gauche qui se prend de préférence.

Tout à fait au début, la complication peut passer inaperçue; mais en examinant attentivement le périnee, on constate une tension de la poition bulbaire, et une douleur limitée au siège exact de la glande, s’exaspérant par la pression et la position assise. 11 existe à ce niveau une tuméfaction légère, sans changement de coloration de la peau ; et le palper permet de reconnaître la présence d’une petite tumeur profondément située, grosse comme une amande, allongée, piriforme, mieux limitée en arrière qu’en avant, et latéralement située par rapport au raphé périnéal.

Dès que la phlegmasie gagne le tissu cellulaire périglandulaire, une tuméfaction diffuse se produit, véritable phlegmon périnéal, dépassant rarement la ligne médiane, et présentant toujours, lorsque cette propagation a lieu, une saillie plus marquée du côté qui répond à la glande «î ffectée.

Dans la cowpérite, la péricowpérite surtout, la terminaison par suppuration est fort difficile à éviter. L’abcès formé s’ouvre au périnée le plus généralement, très rarement dans l’urèthre. Exceptionnellement on a vu cette ouverture se faire simultanément à la peau et dans l’urèthre.

Le diagnostic est assez facile au début, lorsqu’on peut constater l’existence des signes suivants, considérés par Gubler comme pathognomoniques : tumeur plilegmoncuse adhérant au bulbe, limitée d’abord au point occupé par les glandes de Cowper. et n ayant originairement aucune communication a\ei 1 uièthre.

(I) Thèse (le Paris, 1849.

On pourra, à l’aide de ces caractères, différencier la cowpérite d’avec le phlegmon simple, les abcès périuréthraux, les abcès urineux, les poches urinaires, etc.

Contre la cowpérite on emploiera au début un traitement antiphlogistique énergique; dès que la suppuration paraîtra imminente, on pratiquera l'incision même prématurée de la tumeur.

8° Inflammation des vésicules séminales. — Cet accident très rare, à peine connu, et dont l’existence même en tant qu’inflammation isolée ne doit être admise qu’avec réserve, paraît se caractériser par une douleur profonde vers la région périnéale, s’exaspérant dans les efforts de la défécation, irradiant vers les testicules qui sont endoloris et turgescents ; par des érections fréquentes et des pollutions nocturnes accompagnées de l’écoulement d’un sperme rouillé et teint de san-ainsi que le professeur Fournier a eu l’occasion d’en observer un exemple.

Le toucher rectal fournit la sensation d’une ou de deux tumeur, oblongues, de consistance dure, douloureuses à la pression Tous ces symptômes disparaissent d’ordinaire au bout de peu de jours et la maladie se termine par résolution. Parfois cependant la suppuration aurait été observée.

Il nous reste encore à mentionner trois complications extrêmement importantes de la blennorrhagie, la prostatite, la cystite et Yorchi-éni didymite qui succèdent à la propagation de la phlegmasie de l’urèthre à a prostate, à la vessie et au testicule. On en trouvera h Hpc, ■ .•

^grmoe^T "TT a“ ma‘adieS de ces diïere organes.

- gi oupe. —Complications a distance affectant des organes sam aura

heu anatomique ou physiologique avec l'urèthre.

J" Rhumatisme blennorrhagigue. — C’est en 1781 que Selle ef q diaur, signalèrent pour la première fois h 1 a b 1 1 Swe‘

les relations qui existent entre la blennorîhag e et T, -h P, °loSistes

découverte ne tarda nas à ai" 'en“01rJ3aBie e* ]e rhumatisme. Cetle

d’autres observateurs et l’on DeutTm ^ ^ ^ Huntef et une foule l'ait acquis que les accidents rhumati^ma^ourr Sldér-Î' C°mme U" ment survenir dans le cours de iWêfh q 6 °n V0lt SI fréquem-

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I H'c, dans b, en des cas, ainsi que je. l'ai démon

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tré pour certaines formes d’arthrites blennorrhagiques (I), il est facile de préjuger l’origine uréthrale il la simple inspection de la jointure malade.

Les manifestalions du rhumatisme blennorrhagique sont d’ailleurs multiples. Elles siègent de préférence sur les synoviales articulaires ( arthrite blennorrhagique), mais elles peuvent aussi occuper les gaines synoviales des tendons, les bourses séreuses sous-cutanées et sousmusculaires, certaines parties de l’œil dont la structure se rapproche de celle des membranes séreuses (: iritis , aquo-capsulite blennorrhagiques )T et même suivant quelques auteurs, les grandes séreuses ( pleurite r •péricardi te blennorrhagiques) .

Enfin le rhumatisme blennorrhagique pourrait affecter les muscles et les nerfs, donnant lieu à des douleurs musculaires ou a des névralgies (■ rhumatisme musculaire blennorrhagique, sciatique blennorrhagique.)

Je renvoie le lecteur aux chapitres de ce livre qui traitent des maladies des articulations, des maladies des bourses séreuses tendineuses, souscutanées et sous-musculaires, des maladies des yeux, pour la description de 1 "arthrite blennorrhagique, de la synovite tendineuse et de Yhygroma blennorrhagique, et enfin de Y iritis, et de Y aquo-capsuliteblennorrhagiques.

On trouvera de môme, dans les traités de pathologie interne, les renseignements relatifs aux autres manifestations du rhumatisme blennorrhagique, telles que: la pleurite, la péricardite, le rhumatisme musculaire et la sciatique blennorrhagiques.

2° Oplithalmie purulente. Conjonctivite purulente. — Cette complication, qui a été étudiée dans une autre partie de cet ouvrage (voy. t. IV, p. 266), devrait jusqu’à un certain point constituer un groupe spécial parmi les accidents de la blennorrhagie; car si quelques auteurs ont prétendu qu’elle pouvait survenir dans le cours d une urélhrite viiulcnter au môme titre que les manifestations rhumatismales, c est-à-dire sans qu’il fut possible de déterminer le lien qui unit son développement à l’existence de l’écoulement uréthral, il est à peu près démontré aujourd’hui que la conjonctivite purulente blennorrhagique résulte toujours du transport direct du pus blennorrhagique sur la muqueuse conjonctivale. Il s’agirait donc en pareil cas d’une véritable inoculation et du transport de la maladie d’une muqueuse à une autre. Celte inoculation du pus blennorrhagique uréthral aurait été d’ailleurs observée, d’après quelques auteurs, pour d’autres muqueuses que la conjonctive, sur la muqueuse ano-rectale, sur la muqueuse pituitaire, sur la membrane cutanéo-muqueuse qui revêt le fond du conduit auditif exteine.

Nature de la blennorrhagie uréthrale. — Pendant longtemps 1 urcthrite blennorrhagique a été confondue avec la syphilis à cause de son

(1) Duplay cl Brun, Sur une forme particulière d'arthrite blennorrhagique (Archives gén. de méd., mai 1881).

origine vénérienne, et cette erreur a été accréditée par le grand Hunter°lui-môme, dont la doctrine peut être ainsi brièvement résumée : suivant lui, le virus syphilitique déposé sur une surface sécrétante déterminerait un écoulement, tandis qu’il donnerait lieu à un chancre lorsqu'il est mis en contact avec une surface non sécrétante.

L’ observation clinique et l’expérimentation ont fait justice de cette erreur. En effet, la blennorrhagie n’est jamais suivie d’accidents syphilitiques secondaires, à moins qu’elle ne soit elle-même symptomatique d'un chancre de l’urèthre. D’autre part, l'inoculation du pus blennorrhao-ique n’a jamais donné naissance à un chancre.

° Cette distinction entre la blennorrhagie et la syphilis, d’abord nettement établie par Bell,, n’a définitivement été acceptée que depuis les travaux de Ricord, qui, à ce point de vue, a rendu un immense service à la science et à l’humanité.

La blennorrhagie uréthrale est-elle une inflammation simple de l'urèthre ou une affection virulente? Cette question a été diversement résolue par les auteurs. Les partisans de la nature virulente de la blennorrhagie s’appuient sur la contagiosité, sur l’inoculabilité du pus blcnnorrhagique à d’autres muqueuses que celle de l’urèthre (la conjonctive par exemple), enfin sur les caractères de certaines complications. Malgré la valeur de ces arguments, on ne, saurait cependant les considérer comme absolument démonstratifs, et il est permis de rester dans le doute au sujet de la nature virulente de la blennorrhagie.

Mais si la blennorrhagie n’est pas virulente, on peut se demander si elle constitue une affection purement locale ou une affection générale , diathésique ? Cette dernière hypothèse pourrait être soulevée cà l’occasion des accidents rhumatismaux de la blennorrhagie, qui ne peuvent s’expliquer soit par un transport direct du pus blennorrhagique, comme l’ophthalmie purulente, soit par une propagation de proche en proche de l’inflammation uréthrale, comme les diverses complications locales de l'uréthrite, et dont le développement semble en rapport avec l’existence d’une sorte d’affection générale, de diathèse.

Sans admettre une diathèse blennorrhagique vraie, ce qui est absolument contraire à l’idée que l’on doit se faire des diathèses, quelques auteurs ont pensé qu’il existait un état blennorrhagique, c’est-à-dire susceptible de se généraliser et de développer des déterminations diverses, analogues à celles des diathèses ou des états constitutionnels.

Mais c’est, à la vérité jouer sur les mots, eteette théorie de la diathèse ou de l’état blennorrhagique doit tomber devant celte considération que ces prétendues manifestations constitutionnelles sont infiniment rares relativement au nombre considérable des blennorrhagies. Il semblerait lpen plutôt que ces manifestations soient sous la dépendance de prédispositions individuelles.

J) ailleurs, il importe de faire remarquer que toute irritation de l’urèthre, de quelque nature qu'elle soit, peut suffire à déterminer le déve-

loppement d’accidents rhumatismaux; telles sont, par exemple, les arthrites qui succèdent au cathétérisme et qui s’accompagnent de phénomènes fébriles que nous étudierons plus tard (fièvre uréthrale). Si donc une irritation quelconque de l’urèthre est capable de développer dans l’ensemble de l'organisme des troubles généraux avec manifestations sur certains appareils, la blennorrhagie pourrait être considérée comme une forme particulière d’irritation de l’urèthre. On devrait, en somme, admettre l’existence d 'accidents uréthraux plutôt que blenuorrhagiques, mais la pathogénie vraie de ces accidents reste encore un mystère. ,

2" Rétrécissements de l’urèthre

11 existe un grand nombre de causes capables de diminuer le calibre de l’urèthre : les tumeurs de la verge et du périnée, les corps étrangers el les calculs, peuvent occasionner par leur présence une oblitération plus ou moins complète de la lumière du canal, h laquelle cependant le nom de rétrécissement ne saurait s’appliquer que par un véritable abus de langage. Les vrais rétrécissements, les seuls qui méritent cette dénomination, sont ceux dans lesquels la cause de la coarctation réside dans les parois mêmes du conduit rétréci; et ici encore plusieurs divisions doivent être admises.

Nous avons vu que l’uréthrite s’accompagne, dans certains cas, d’une tuméfaction plus ou moins marquée de la muqueuse uréthrale et des tissus sous-jacents, qui efface plus ou moins la lumière du conduit, et produit ainsi un rétrécissement inflammatoire aigu, lequel disparait avec la maladie qui lui a donné naissance.

Ailleurs le rétrécissement résulte de modifications apportées par le fait de l’inflammation à la structure des parois normales de 1 urèthre, modifications qui survivent à l’inflammation primitive, diminuent l’élasticité des tissus et leur communiquent une tendance constante à la rétraction. De là la formation d’un rétrécissement organique ou encore inflammatoire chronique, ainsi qu’on l’a appelé quelquefois.

Dans une autre forme, les parois de l’urèthre ont été rompues par un traumatisme ou détruites par l'ulcération. Dans les deux cas, l’interposition entre les lèvres de la plaie d’un tissu de nouvelle formation sera l’origine d’un rétrécissement dit cicatriciel.

Ces deux dernières variétés doivent seules nous occuper dans cette étude.

Le rétrécissement spasmodique ou mieux spasme de l'urèthre sera décrit ultérieurement.

A. Rétrécissements organiques el cicatriciels.

De tout temps les rétrécissements de l’urèthre ont attiré l’attention des chirurgiens, et la littérature médicale est d’une extrême richesse sur

ce sujet. Aussi devons-nous nous borner à l’indication des travaux les plus importants et qui marquent les différentes phases par lesquelles a passé l’histoire de cette affection.

Ducamp, Traité des rétentions d’urine causées par le rétrécissement de l'urèthre. Paris, 1822-1823-1825. — Amussat, Leçons sur les rétentions d’urine, etc. Paris, 1832. — Philips, Treatise on tke urethra, etc. London, 1832. — Tanchotj, Traité du rétrécissement de l’urètlire. Paris, 1835. — Laugier, Des rétrécissements de l'urèthre et de leur traitement, thèse de conc. Paris, 1830. — J. Franc, Observations sur les rétrécissements de l’urèthre par cause traumatique. Paris et Montpellier, 1840. — Mercier, Recherches anat., path. et thérap. sur les rétrécissements de l’urèthre (Gaz: méd., 1845). — Leroy (d’K- ' tiolles), Traité des angusties. Paris, 1845. — Perrève, Traité des rétrécissements de l’urèthre. Paris, 1847 — Guillon fils. Des rétrécissements de l’urèthre, thèse de Paris, 1861. — Reynaud, Essai sur les rétrécissements de l’urèthre, thèse de Paris, 1861.

Étiologie. Pathogénie. — Deux ordres de causes concourent à la production de ces rétrécissements : tantôt ils sont dus à l’inflammation qui modifie les tissus constituant les toniques de l’urèthre, les prive de leur souplesse et leur imprime un mode de vitalité dont la rétractilité est le principal caractère ; tantôt ils succèdent à un traumatisme déterminant une solution de continuité, une perte de substance des parois uréthrales dont la réparation entraîne la formation d’une cicatrice essentiellement rétractile. A ces deux variétés de rétrécissements (inflammatoires et cicatriciels ) on pourrait en joindre une troisième qui, par sa pathogénie, participe des deux précédentes, je veux parler de ces rétrécissements qui succèdent à une inflammation vive, suivie d’ulcération et de perte de substance, dont la réparation entraîne aussi la production de tissu modulaire rétractile. Dans ces cas, d’ailleurs exceptionnels, le rétrécissement est à la fois inflammatoire et cicatriciel.

1° Rétrécissements inflammatoires. — Les travaux de J. Guérin, de Mercier, de Gruveilhier et de A. Guérin (1) ont surtout contribué à élucider la pathogénie de cette classe derétrécissement. Tout le monde s’accorde aujourd hui pour considérer les rétrécissements inflammatoires comme le fait de l’infiltration des tissus sous-muqueux, de l’oblitération des espaces vasculaires et de l’organisation fibreuse des exsudats aboutissant enfin à la rétraction et à la condensation atrophique des tissus normaux. Quant à la muqueuse elle-même, toujours plus ou moins intacte, puisque ses vaisseaux lymphatiques sont restés perméables, elle est simplement refoulée vers l’axe du canal.

^ Cette infiltration plastique des tissus conjonctif, musculaire et sponoieux, qui succède a l’inflammation de la muqueuse uréthrale, n’est ni eurs pas nécessairement suivie de la formation d’un rétrécissement. ^ exsu at peut se résorber de bonne heure et la complication faire absolument defaut à la suite d’uréthrites même très intenses. Par contre,

(1) Mém. de la Soc. de Ckir.. t. IV, p. 122.

on voit assez souvent l’exsudât s’organiser et le rétrécissement survenir fatalement, en vertu d'idiosyncrasies particulières, chez d’autres individus atteints d’uréthrites bénignes et de courte durée.

Le plus ordinairement la résorption complète est empêchée par une cause qui entretient et prolonge la phlegmasie aiguë et en détermine la chronicité. Les états constitutionnels ou diathésiques, tels que l’arthrilisme, 1 herpétisme et la scrofule, paraissent posséder à cet égard une influence positive, et l’on peut en dire autant des écarts de régime et des excitations directes résultant de manœuvres intempestives au moyen de la sonde, ou d’injections caustiques, qui déterminent des retours successifs à l’état aigu et empêchent ainsi la résolution du néoplasme.

2° Rétrécissements cicatriciels. — Moins fréquents que les précédents, ces rétrécissements sont la conséquence d’une lésion des parois uréthrales ayant déterminé une perte de substance plus ou moins étendue, qui ne peut être comblée que par l’interposition entre les lèvres de la plaie d’une cicatrice essentiellement rétractile.

Contrairement à ce que nous avons vu dans ce qui précède, la muqueuse est ici complètement détruite et remplacée par un tissu modulaire qui ne se laisse pas pénétrer parles injections lymphatiques.

La production d’un tissu cicatriciel n'est pas d’ailleurs ici la seule cause de la coarctation, et l’inflammation des tissus sous-muqueux y joue également son rôle.

La plupart des rétrécissements cicatriciels ont pour cause une lésion traumatique de l’urèthre; une plaie simple par instrument tranchant, ou une plaie contuse ayant succédé à une chute à califourchon sur le périnée, a une opération chirurgicale, telle que le cathétérisme ou la lithotritie, ou encore à l’arrêt d’un corps étranger. Mais un rétrécissement cicatriciel peut également se produire h la suite d’une ulcération de nature quelconque ayant détruit la muqueuse et atteint les tissus sous-muqueux. C’est le chancre mou qui donne le plus souvent lieu à cette forme de rétrécissement. Les ulcérations de l’uréthrite aiguë sont au contraire extrêmement rares, presque toujours superficielles, et le rétrécissement qui en résulte nul ou peu prononcé.

Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique des rétrécissements de l’urèthre était complètement inconnue des anciens, et tous les accidents qui caractérisent la rétention d’urine mis sur le compte de caroncules ou de carnosités siégeant au col de la vessie ou le long du canal de l’urèthre.

Ces idées furent remplacées, h partir des premières années du dixhuitième siècle, par la théorie du rétrécissement cicatriciel succédant à une ulcération de nature inflammatoire ayant détruit la muqueuse et une partie des tissus sous-jacents; théorie démentie par les faits, et à laquelle les auteurs modernes ont substitué, dans ces quarante dernières années, des notions plus exactes sur la nature des lésions qui donnent naissance aux rétrécissements.

Nous étudierons à part chacune des formes de rétrécissements que nous avons admises, et nous nous occuperons d’abord du rétrécissement

inflammatoire ou organique.

1„ Rétrécissements inflammatoires ou organiques. — A son üenre le plus léger, et dans les cas où l’inflammation n'a atteint que la muqueuse et une très faible épaisseur des tissus sous-jacents, le rétrécissement consiste dans une diminution à peine marquée du calibre de l’urèlhre, qui résulte d'une induration très légère des tissus sous-muqueux ayant amené un faible soulèvement de la muqueuse. La petite bride ainsi formée occupe le plus souvent le tiers antérieur de la verge et ne porte que rarement sur toute la circonférence du canal. Elle peut être unique, mais il en existe ordinairement deux ou trois (lig. 24), qui sont séparées les unes des autres par un espace de 1 ou 2 centimètres, et dans l’intervalle desquelles l’urèthre paraît absolument sain. La muqueuse qui les recouvre est tantôt libre et mobile, tantôt adhérente, blanchâtre, un peu déprimée et légèrement froncée. Mais il ne rétrécissement.

Pour que celui-ci se produise, il est nécessaire que l’inflammation envahisse les parois uréthrales dans toute leur épaisseur, et détermine dans le tissu spongieux une infiltration de liquide plastique, souvent môme de sang. Cette infiltration, qui est surtout abondante sur un espace de 1 à 2 centimètres, et qui va en diminuant en avant et en arrière de cet espace, s’organise à la suite d’un travail semblable à celui des cicatrices, et en se rétractant rapproche et condense les tissus auxquels elle est étroitement unie.

Le rétrécissement une fois constitué de cette façon, voici les altérations que l’on rencontre sur un urèthre fendu, suivant sa longueur (fig. 25). Le canal présente, sur une étendue de 3 4 millimètres, une

diminution plus ou moins marquée de son calibre; mais telles ne sont pas en réalité les limites du rétrécissement. A partir du point le plus rétréci et dans une longueur d’environ 1 centimètre en avant et en

KlG. 24. — Rétrécissement inflammatoire à son degré le plus léger (Voillemier).

s’agit pas encore là d’un véritable

arrière de ce point, la coarctation va s’atténuant insensiblement jusqu’à ce que le canal ait repris son calibre normal, de telle sorte (pie le rétrécissement, dans son ensemble, présente l’aspect de deux cônes,

dont les sommets se confondent ou sont réunis par un goulot de quelques millimètres.

Le cône postérieur est ordinairement plus évasé que l’antérieur par suite de la pression excentrique exercée par le Ilot de burine contre les parois du canal, et parfois même transformé en une sorte de poche.

La muqueuse qui revêt la portion rétrécie est blanchâtre, épaissie, fermement adhérente aux tissus sous-jacents dont il est impossible de la séparer; elle est tout à fait inextensible lorsqu'on essaye de la tendre transversalement.

La surface externe, souvent unie, présente dans d’autres cas un aspect velouté, inégal, qui résulte de la prolifération épithéliale considérable qui s’opère à ce niveau. Ce revêtement se laisse parfois soulever sur ses bords et met „ „ . . alors à nu une surface tout à

l iü. 25. — Rétrécissement inflammatoire a une période . avancée: E, portion la plus étroite; F, cône postérieur fci.lt 1ÎSS0, r6C0UV6rtC dû CCI-

avec altérations de la muqueuse ; G, cône antérieur : lules épithéliales plus petites

ü, tissu spongieux infiltre, retracte au plus haut point 1 l r

au niveau du rétrécissement (Voillemier). et plus adhereilteS.

Le corps spongieux a perdu son aspect réticulé; ses mailles sont infiltrées d’une matière jaunâtre ou grisâtre, donnant aux parties l’aspect d’une tumeur conjonctive, traversée par l’urèthre rétréci; et plus tard, à mesure que l’organisation et la rétraction s’achèvent, celui d’une bande ligamenteuse étroite.

En deçà et au delà de la partie étroite, les tissus uréthraux reprennent peu à peu leurs caractères normaux; en arrière, cependant, la muqueuse est souvent rouge, molle, tomenteuse. quelquefois même ulcérée par places.

L’examen microscopique montre au niveau du point rétréci, outre la

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. • fJ«">

prolifération épithéliale dont nous avons déjà parlé, une néoformation conjonctive, qui commence dans la muqueuse, pour s’étendre de là à toute l’épaisseur des parois uréthrales.

Le développement épithélial est souvent assez abondant pour diminuer sensiblement le calibre du canal ; de plus, les cellules les plus superficielles, en s’exfoliant, se nécrosant, se mêlant au produit de sécrétion des glandes, donnent naissance à l’écoulement que l’on observe si souvent chez les individus dont l’urèthre est rétréci. Mais c’est dans la néoformation conjonctive qu’il faut chercher l’élément essentiel de la coarctation.

11 se produit, soit par diapédèse, soit par multiplication des corpuscules conjonctifs, une infiltration celluleuse qui, lorsqu’elle survient rapidement, peut devenir l’origine de véritables abcès; mais qui, lorsque le processus est lent, aboutit à l’organisation de l’exsudât et à sa transformation en un tissu conjonctif parfait. Avec le temps ce tissu de nouvelle formation venant à se résorberen grande partie, se dessèche, se ratatine, de sorte que toutes les tuniques de l’urèthre, y compris la muqueuse, sont atteintes d’atrophie, et qu’au niveau du rétrécissement les parois du canal sont moins épaisses que dans les parties saines ( rétrécissement atrophique de quelques auteurs).

En somme, voici comment il faut comprendre le mode de développement du rétrécissement organique inflammatoire : l’élément essentiel est la néoformation conjonctive ayant pourpoint de départ la muqueuse enllammée et s’étendant de là à tous les tissus qui constituent les parois de l’urèthre. Cette néoformation conjonctive s’accompagne, du côté de la surface de la muqueuse, d’une prolifération épithéliale active, avec nécrose des cellules les plus superficielles, qui donne lieu à l’écoulement symptomatique du rétrécissement.

Quant à la néoformation conjonctive, elle consiste d’abord dans l'infiltration des tissus par des cellules conjonctives nouvelles, nées soit aux dépens d’un blastème ( lymphe plastique des anciens), soit par prolifération des cellules conjonctives normales, puis dans l’organisation en tissu conjonctif vrai de ces éléments nouveaux, et enfin dans la régression, la rétraction et môme l’atrophie de cette néoformation conjonctive.

Quoique cette néoformation conjonctive rétractile joue, ainsi que nous venons de le voir, le rôle principal dans la genèse des rétrécissements inflammatoires, cependant il est un autre agent dont il faut tenir compte . c est une modification vitale des éléments élastiques et muscuaires qui entrent dans la composition des parois uréthrales. Aleur contraction physiologique et intermittente, succède, du fait de l’inflammation, une rétraction pathologique et permanente qui se manifeste, par exemple ainsi qu’on le verra plus tard, lorsqu’un rétrécissement qui a ele dilaté au point de laisser passer une bougie de fort calibre, revient

on quarante-huit heures à son état primitif.

Il nous reste, pour terminer ce qui a rapport au rétrécissement inflammatoire, à dire quelques mots d’un certain nombre d’autres dispositions que peuvent affecter les rétrécissements de cet ordre.

Assez souvent l’infiltration est limitée ii une des parois de l’urèthre, le plus généralement à la paroi inférieure, au niveau du bulbe. L’induration se présente alors sous forme de plaques peu étendues, irrégulières, légèrement saillantes dans le canal. Bien qu’il existe alors uu véritable rétrécissement, la miction n’est que peu gênée, à cause de la dilatabilité suffisante des parois restées saines.

Ailleurs l’induration occupe tout le pourtour de l’urèthre, mais la rétraction n’est pas égale en tous ses points, d’où la production d’un trajet sinueux dont l’orifice est placé excentriquement.

Dans d’autres cas, l’urèthre est rétréci sur une longueur de 3 à 5 centimètres, mais la rétraction est plus marquée en certains points , et l’on peut croire à l’existence de plusieurs rétrécissements , alors qu’il n’en existe en réalité qu’un seul.

Enfin chez certains individus qui ont eu plusieurs uréthrites violentes , l’urèthre peut être rétréci dans toute sa longueur. Dans un cas de ce genre observé par Vcdllemier (fig. 26), la largeur du canal ne dépassait en aucun de ses points 4 à 5 millimètres; sa surface était mamelonnée, par suite de l’épaisseur inégale de l’infiltration plastique : le tissu spongieux revenu sur luimême était transformé en une bandelette jaunâtre, très étroite; ce n’est que dans le gland et le bulbe qu’on pouvait reconnaître quelques parties saines et encore perméables au sang.

Les corps caverneux ne sont que rarement envahis par des dépôts de matière plastique, sous forme de bandes irrégulières, ou de petits noyaux du volume d’un grain de riz ou d un gros pois.

Fig. 26. — Rétrécissement inflammatoire occupant presque toute la longueur de l’urèthre (Voillemier).

2° Rétrécissements cicatriciels. — Ces rétrécissements succèdent, ainsi que nous l’avons indiqué, h X ulcération ou au traumatisme .

A. Les ulcérations de l’urèthre sont en général superficielles, n’intéressent que la muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux, et n’atteignent que fort rarement le tissu spongieux. Les rétrécissements qui en résultent varient notablement avec le siège et la nature de cette ulcération. Voillemier en décrit trois formes principales : a. Les ulcérations de l'uréthrite aiguë sont extrêmement rares, et occupent presque exclusivement lesforamina qui existent à la face dorsale de la verge et à 3 ou 4 centimètres du méat. Elles donnent naissance

Fig. 27. — Rétrécissement cicatriciel. E, cicatrice blanchâtre avec plis radiés do la muqueuse; GH, rides transversales nombreuses (Voillemier).

Fig. 28. — Rétrécissement cicatriciel consécutif à un chancre.

à une très petite cicatrice de 1 à 2 millimètres de diamètre, légèrement enfoncée, et qui en se rétractant attire la muqueuse voisinent fig 97) Celle-ci se fronce de chaque côté, et finit par former dans les cas les plus prononces une sorte de diaphragme percé à son centre. Un pareil • étrécissement existant seul n’apporte à la miction qu’un obstacle peu

M-^sTe Di'68 S0rtesfde valvuIes se couchant devant le flot de l’urine.

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vii. — 7

fond avec le lissu spongieux. Elle est constituée par un tissu fibreux et véritablement cicatriciel. A son niveau le corps spongieux blanchâtre, peu vasculaire, participe par ses couches les plus internes à la formation de la cicatrice. On ne trouve pas ici cette infiltration diffuse dont nous avons signalé la présence dans les rétrécissements d’origine inflammatoire. L’étranglement est brusque, et de chaque côté de l’obstacle, l’urèthre reprend rapidement ses caractères normaux.

c. Je ne citerai que pour mémoire la troisième variété admise par Voillemier, variété fort rare, particulière à la prostate, et que l’on observe seulement sur les vieillards chez lesquels cet organe a subi une augmentation de volume. Les deux lobes latéraux, sur lesquels l’hypertrophie porte le plus habituellement, s’appliquent l’un contre l’autre par une surface dirigée verticalement. Si dans ces conditions la muqueuse qui recouvre ces lobes vient à s’enflammer et à s’ulcérer, des adhérences s’établissent, et il s’opère entre les deux lobes une véritable soudure, ne laissant plus qu’un étroit passage à la partie inférieure du canal.

Le mécanisme est ici tout à fait différent de ce que nous avons vu jusqu’à présent; il ne s’agit plus d’une rétraction des parois uréthrales, mais seulement d’un adossement et d’une soudure de ces parois.

B. Les rétrécissements qui succèdent aux lésions traumatiques sont beaucoup plus communs que les rétrécissements consécutifs aux ulcérations, et c’est dans les régions bulbeuse et membraneuse qu’on les voit siéger de préférence, ce qui s’explique parla cause môme qui leur a donné naissance : chute sur le périnée, action d’un corps étranger introduit dans l’urèthre. Dans la région membraneuse, dont les tissus se prêtent peu à l’extension de l’inflammation, la cicatrice est ordinairement limitée, presque linéaire. Dans la portion bulbeuse au contraire, l’inflammation développée par le traumatisme se propage très facilement au tissu spongieux, une infiltration plastique en résulte, et le rétrécissement produit est à la fois inflammatoire et cicatriciel.

Il est rare que la cicatrice occupe toute la circonférence du canal; nous avons vu, en effet, que dans les ruptures de l’ urèthre, môme très étendues il persiste presque toujours une petite languette de tissu sain a la paroi supérieure. Mais alors môme que la rupture de l’urèthre a été complète, la cicatrice est toujours plus épaisse à sa paroi inférieure.

' Dans les cas les plus habituels où la rupture s'accompagne d une contusion plus ou moins profonde, le canal se trouve englobé dans une masse fibreuse plus ou moins épaisse. A sa face interne, on ne trouve qu’une cicatrice large, difforme, traversée par des brides dures, sa, luîtes et irrégulièrement disposées; tandis que» dehors la masse foreuse s’étend par en bas jusqu’à la peau, et remonte d’autre part iusau’aux corps caverneux dont elle intéresse une petite partie. Les altérations solit parfois si étendues, la rétraction des tissus hbreux si prononcée, qu’il en résulte une coudure et un raccourcissement de

verge.

On peut, à l’occasion de ces faits, se demander si le rétrécissement de l’urèthre peut aller jusqu’à l’oblitération complète. Le plus souvent celle-ci n’est qu’apparente ; il n’ existe qu’une oblitération passagère, due au gonflement de la muqueuse, à un gravier ou à des mucosités épaisses

T',' Rétrécissement traumatique. FG, masse de tissu cicatriciel répondant à la rupture de

i urèthre. Dans 1 épaisseur de cette masse, on voit plusieurs petites cavités à bords irrém.iL fondes de 3 millimètres (Voillemier). 1 cavités a boids irréguliers pro-

qui sont venues boucher le trajet étroit resté perméable. Mais il faut bien savoir que, contrairement à l’opinion soutenue par quelques chirurgiens, l’oblitération complète peut se produire, lorsqu’il s’est formé ües fistules permettant l’écoulement faciledes urines à l’extérieur Voilenuer a pu observer six exemples de ce genre, et des faits analogues

chirurgiens^0^65 Pa’' Be“’ Bfa"d’. ThomPson <* quelques autres

résullerait, non pas de la rétraetion incessante du

la formation ànîr* ^ infammatl0n <ÏU1 accompagne nécessairement dépouille do hstules, et qui se propageant à la partie rétrécie, la

contracter des a^hé*^ 1Um’ T ^ permet aux surfaces opposées de acier des adhérences et de se souder. Ce qui le prouve, c’est nue

1 ératl0n comraence en avant des fistules, et ne s’étend que fort peu

“ pas“

ie et a tiès peu de chose près son calibre normal. La

400 MALADIES DES IlÉGIONS.

partie ainsi oblitérée se transforme en nn cordon fibreux, dans lequel on ne trouve plus aucun vestige de sa structure primitive.

11 nous reste enfin, pour compléter l’anatomie pathologique des rétrécissements de l’ urèthre, à examiner un certain nombre de questions secondaires, relatives au nombre, au siège, à la longueur, àla disposition générale.

Le nombre des rétrécissements est variable. D’après Ducamp, il est le plus souvent de un ou de deux, rarement de quatre ou de cinq. Ilunter en a rencontré six, Lallemand huit et Leroy (d’Étiolles) onze. Mais c’est sur le vivant que ces auteurs ont établi l’existence d’un nombre aussi considérable de rétrécissements. Sur le cadavre, Yoillemier n’en a le plus souvent trouvé qu’un seul, quelquefois deux, jamais plus de trois. 'On peut, dans certains cas, croire à l’existence d’un nombre indéterminé de rétrécissements, alors qu’il s’agit en réalité d’un rétrécissement unique, occupant toute la longueur du canal et plus prononcé en certains points.

Siège. — On peut dire d’une manière générale que les rétrécissements peuvent occuper tous les points du canal, depuis le méat jusqu’au col de la vessie. Mais leur siège est ordinairement en rapport avec la cause qui les a produits. Cpux du méat et de la fosse naviculaire sont le plus souvent la suite d’une ulcération chancreuse ; ceux de la portion spongieuse succèdent plutôt à l’uréthrite; et c’est le traumatisme qui produit d’ordinaire ceux des régions membraneuse et bulbo-membraneuse. Ces règles admettent d’ailleurs de nombreuses exceptions.

Abstraction faite de la cause, on peut dire que le siège le plus habituel des rétrécissements de l’urèthre est la portion bulbeuse où 1 on î encontre un grand nombre de rétrécissements inflammatoires et la plupart des rétrécissements traumatiques. Ensuite viennent la portion spongieuse, puis la région membraneuse et enfin la portion prostatique dont

les rétrécissements sont infiniment rares.

Longueur. — Dans certains cas tout à fait exceptionnels, l’urèthre est rétréci dans presque toute son étendue; le plus souvent les rétrécissements sont courts et leur longueur varie entre quelques millimètres et 1 à 2 centimètres. Ces chiffres sont d’ailleurs purement approximatifs, car il est fort difficile, môme sur le cadavre, de déterminer avec précision le point où l’altération commence et celui où elle finit. I

Orifice et trajet. - L’orifice antérieur, le seul qui offre de 1 intérêt nour le chirurgien, est tantôt situé dans l’axe du canal, tantôt placé sur le côté et plus rapproché d’une paroi que de l’autre. Parfois il est large et disposé en entonnoir, dans d’autres cas, il est très étroit et en partie caché par une bride fibreuse ou un repli de la muqueuse qui rend parfois imuossible l’introduction d’une bougie.

Lorsque l'orifice est central, le trajet qui lui succède est ordmairement rectiligne, avec des parois unies et régulières Mais lorsqu d s ag d'une cicatrice difforme, ce trajet est sinueux, contourné en zigzag,

Hpissé de brides fibreuses, qui circonscrivent de petites anfractuosités profondes de quelques millimètres et assez larges pour recevoir le bec d’une petite sonde (voy. fig. 29).

Nous verrons bientôt que les rétrécissements inflammatoires et cicatriciels de l’urèthre sont le point de départ d’accidents et de complica- , tions souvent fort graves. Nous connaissons déjà les lésions des reins et de la vessie que détermine tout obstacle à la libre émission des mines, et qui ont été étudiées dans les precedents chapities. Les complications qui peuvent survenir du côté de 1 urèthre, telles que : poches urineuses , abcès urineux , fistules, infiltration d'urine , seront décrites ulté-

rieurement.

Symptomatologie et diagnostic. — Les rétrécissements de l’urèthre présentent trois ordres de symptômes tirés des antécédents du malade, des troubles fonctionnels de l’appareil urinaire et enfin de l’examen direct de l’urèthre.

Lorsqu’un malade qui se plaint de mal uriner accuse dans ses antécédents une ou plusieurs chaudepisses, une contusion ou une plaie du périnée, une ulcération syphilitique du méat, une hémorrhagie déterminée par le passage d’un calcul, par l’introduction d’un corps étranger ou par un cathétérisme laborieux, on peut presque à coup sûr diagnostiquer un rétrécissement de Turèthre, dont l’examen direct viendra le plus souvent confirmer l’existence.

Les troubles fonctionnels propres aux rétrécissements de l’urèthre sont très variables, suivant le degré et l’ancienneté de la maladie.

Pendant un temps plus ou moins long, le rétrécissement peut exister à l’état latent, sans que rien puisse en faire soupçonner la présence au malade; mais bientôt celui-ci s’aperçoit que les urines ne s’échappent plus qu’avec une sorte d’hésitation, qu’elles sont projetées à une petite distance du méat, que le jet est devenu moins gros et la durée de la miclion plus grande qu’autrefois. Ce n’est pas tout : quand le malade a fini d’uriner il éprouve du côté du périnée une sensation de plénitude résultant de la présence dans le canal d’une certaine quantité d’urine qui s’échappe ultérieurement en souillant ses vêtements.

Dans certains cas, il se fait par le méat un suintement séro-purulent habituel, que le malade attribue au retour d’urne ancienne uréthrite, et pour lequel il vient souvent réclamer les conseils d’un chirurgien. Aussi doit-on se méfier toujours de ces écoulements peu abondants, indolores, symptomatiques d’un rétrécissement, et dus, ainsi que nous l’avons dit, à 1 exfolialion épidermique qui s’opère au niveau du point rétréci.

La maladie abandonnée à elle-même s’accentue tous les jours davantage, et une fois arrivée à son degré extrême elle se présente avec les caractères suivants : les malades éprouvent des besoins incessants d’uriner qu il leur est impossible de satisfaire, et ce n’est qu’au prix des efforts les plus énergiques qu’ils parviennent à expulser l’urine goutte à goutte. Souvent alors ils essayent de surmonter à l’aide de divers arti-

lices l’obstacle créé par le rétrécissement. Les uns se tiraillent la verge d’autres la plongent dans l’eau chaude ou froide, ou s’introduisent une bougie ou tout autre corps étranger dans la partie antérieure de l’urè thre, dans le but de provoquer par action réflexe des contractions de la vessie; quelques malades enfin s’accroupissent comme pour aller à la garde-robe, en contractant violemment tous leurs muscles. Au milieu de ces efforts, la verge entre en demi-érection, des gaz et des matières fécales s’échappent par l’anus; divers accidents peuvent môme se produire, tels que les prolapsus, les hémorrhoïdes et les hernies; mais comme il ne s’écoule qu’une fort petite quantité d’urine, et que la vessie est loin d’être vidée, un nouveau besoin d’uriner se fait bientôt sentir et l’on voit se renouveler toute la scène que nous venons de décrire.

Un symptôme particulier, que l’on observe parfois à une période déjà avancée de l’affection qui nous occupe, c’est Y incontinence . Les efforts presque incessants, auxquels les malades sont obligés de se livrer, provoquent une atonie plus ou moins accentuée du sphincter de la vessie. Le col vésical se trouvant dès lors constamment ouvert, les portions prostatique et membraneuse dilatées forment avec la vessie une cavité unique dans laquelle l’urine s’accumule, en même temps que le trop-plein filtre nuit et jour à travers la partie rétrécie.

A ces troubles divers de la miction il faut joindre quelques symptômes analogues que l’on observe assez fréquemment du côté des fonctions génitales, chez les individus atteints de rétrécissements de l’urèthre. Outre la diminution des désirs sexuels et l’absence complète d’érections accusées par certains malades, l'éjaculation parfois douloureuse se trouve plus ou moins gênée par la présence du rétrécissement : le sperme n’est plus projeté, mais s’écoule en bavant, une partie de ce liquide refluant en arrière du rétrécissement et même jusque dans la vessie. Dans les cas de rétrécissements très étroits, la fécondation peut donc être rendue impossible. Enfin le coït lui-même peut être entravé dans certains cas de rétrécissements traumatiques, dans lesquels les corps caverneux sont envahis par le tissu cicatriciel et subissent pendant l’érection des déviations plus ou moins accusées.

Les symptômes que nous venons d’énumérer présentent sans doute une grande importance ; mais la plupart d’entre eux pouvant se rencontrer dans d’autres affections des voies urinaires, dans le spasme de l’urèthre et du col, dans l’hypertrophie prostatique, il est indispensable, autant pour établir le diagnostic que pour acquérir des notions précises sur la disposition du rétrécissement, de pratiquer l’examen direct de l’urèthre.

Un grand nombre d’instruments ont été imaginés dans ce but. Je ne citerai que les bougies de cire, qui ont joui d’une certaine faveur et avec lesquelles on avait la prétention de prendre l’empreinte du rétrécissement, et d’acquérir ainsi des renseignements rigoureusement exacts. Mais cette précision n’est qu’apparente et l’on a bientôt reconnu que ce

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. 1Ud

procédé ne donne en réalité que des résultats infidèles; aussi a-t-il été abandonné avec juste raison

L'endoscope de Desormeaux pourrait, dans certains cas, fournir quelques renseignements utiles pour le diagnostic des rétrécissements de l’urèthre, mais cet instrument est à peu près complètement délaissé.

On n’emploie plus aujourd’hui d’autre instrument d’exploration que celui que nous avons décrit sous le nom de bougie à boule (Fig. 30).

Fig. 30. — Bougie exploratrice à boule.

On se sert d’abord d’une boule volumineuse que l’on insinue très doucement dans l’urèthre, en ayant grand soin de s’arrêter au premier obstacle que l’on rencontre. La longueur de la portion introduite, mesurée à partir de la pointe de la boule, représente la distance entre l’origine du rétrécissement et le méat.

Ce premier point acquis, on cherchera à déterminer le degré d’étroitesse du rétrécissement, et pour cela on essaiera de franchir celui-ci à l’aide de bougies à boule de plus en plus petites, jusqu’à ce qu’on ait trouvé celle qui traverse sans effort la partie rétrécie ; en mesurant le diamètre de la boule (ce qui se fait aisément à l’aide de filières construites à cet effet), on aura la dimension en largeur du rétrécissement.

Enlin, avec cette même bougie à boule qui traverse le rétrécissement, on pourra déterminer la longueur de celui-ci, à l’aide d’un procédé très simple. Si après avoir franchi le rétrécissement avec cette bougie à boule, on Ja retire doucement, son talon saillant et taillé presque perpendiculairement se trouve arrêté au point où la coarctation finit. En mesurant la longueur de la bougie introduite à partir du talon ou de la base de celle-ci, on a la distance entre l’orifice profond du rétrécissement et le méat. Connaissant d’autre part la distance entre l’orifice antérieur et le méat, il suffit de retrancher cette dernière quantité de la première pour avoir la longueur totale de la portion rétrécie. Ainsi, par exemple, si la première mensuration du méat à l’ouverture antérieure du rétrécissement a donné 13 centimètres, et la seconde mensuration du méat à l’ouverture postérieure 14 centimètres et demi, on conclura que la longueur du rétrécissement est de 1 centimètre et demi.

Par le mode d’exploration que nous venons de décrire on pourra donc i être renseigné sur le siège, la longueur, le degré d’étroitesse d’un rétréî cissement. Il va sans dire que la bougie à boule permettra de recon- | naître, suivant qu’elle subira un seul temps d’arrêt ou suivant qu’elle I rencontrera plusieurs obstacles, s’il n’existe qu’un seul rétrécissement ou s il y en a plusieurs, et dans ce dernier cas, les diverses manœuvres indiquées précédemment donneront la mesure du siège, de la longueur J (^e 1 étroitesse de chaque rétrécissement.

Outie ces données, Voillemier a pensé que l’on pourrait encore reconnaître certains rétrécissements excentriques, bornés à une partie de la circonférence du canal, en faisant usage d’une bougie terminée par une moitié de boule. Arrivé au niveau du point rétréci, le chirurgien en tournant la bougie entre ses doigts déterminerait la paroi où siège le rétrécissement.

Nous avons supposé jusqu’à présent que le rétrécissement était perméable à une bougie à boule; on comprend que, dans les cas où cette condition n’existe pas, la seule donnée fournie par la bougie à boule se borne à la constatation du siège du rétrécissement, et qu’il devient impossible de déterminer quelle est l’étendue de la coarctation et s’il en existe d'autres situées plus profondément.

D’ailleurs, il faut bien savoir que si, à l'aide de la bougie à boule, on parvient à des notions assez exactes sur le nombre, le siège, la longueur et le degré d’étroitesse des rétrécissements de l’urèthre, ces notions ne sont qu’approximatives, mais toutefois parfaitement suffisantes pour les besoins de la pratique.

D’autre part, nous avons déjà insisté ailleurs sur les signes qui permettent de distinguer la coarctation vraie de l’urèthre du spasme de ce conduit et du col vésical ainsi que de l’hypertrophie prostatique.

Ces deux affections sont, en effet, les seules qui pourraient être confondues avec le rétrécissement organique, d’autant plus que dans la première surtout, la contracture du col vésical et de l’urèthre, outre qu’on observe des troubles fonctionnels analogues à ceux du rétrécissement organique, les résultats fournis par l’exploration avec la bougie à boule semblent également identiques au premier abord et demandent à être interprétés avec soin, si l’on veut éviter une erreur. Je renverrai le lecteur pour ce point délicat de diagnostic au chapitre qui traite de la contracture du col vésical (t. VI, p. 763).

Complications. — Quelques rétrécissements peuvent rester stationnaires sans apporter une gêne sérieuse à la miction, par exemple, lorsqu’il s’agit d’une simple bride muqueuse, ou lorsque l’altération occupe une portion seulement de la circonférence du canal. Mais c’est là l’exception. Dans l’immense majorité des cas, les rétrécissements deviennent de plus en plus serrés, et les troubles fonctionnels qu’ils déterminent de plus en plus intenses; c’est alors que peuvent survenir un certain nombre d’accidents ou de complications plus ou moins graves, qui modifient la marche régulière du rétrécissement.

Ces accidents se montrent d’ordinaire chez des individus qui présentent, depuis un temps plus ou moins long, les troubles de la miction caractéristiques de la présence d’un rétrécissement; quelques malades même ont été déjà traités antérieurement et renseignent le chirurgien sur la nature de leur maladie.

Cependant, il faut savoir que, dans certains cas et chez certains individus négligents de leur santé ou qui s'observent mal, la première ma-

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. lUO

nifestation du rétrécissement de l’urèthre consiste précisément dans l’apparition de l’un de ces accidents qu’il nous reste à décrire. J’ai

observé plusieurs faits de cette nature. ^

Parmi les accidents qui peuvent survenir dans le cours d’un rétrécissement de l’urèthre, les uns sont aigus, brusques dans leur apparition; les autres affectent au contraire une marche lente et insidieuse.

Au nombre des accidents aigus, il faut ranger en première ligne la rétention d’urine survenant brusquement chez un sujet atteint de rétré-

cissement de l’urèthre.

Cette rétention, qui succède souvent à un excès de fatigue, à un écart de régime, reconnaît diverses causes : tantôt elle résulte de l’obstruction du calibre du rétrécissement par un corps étranger (calcul, mucosités épaisses); tantôt elle est due au gonflement inflammatoire ou congestif de la muqueuse uréthrale; tantôt, enfin, elle doit être attribuée à un spasme réflexe du col vésical, développé sous 1 influence d une irritation partie du rétrécissement.

Cette rétention est d’ailleurs le plus souvent préparée par les altérations secondaires des parois vésicales qui, ainsi que nous l’avons maintes fois répété, surviennent plus ou moins rapidement dans tous les cas où il existe un obstacle au cours normal de l’urine.

Nous nous bornons à signaler cet accident des rétrécissements, devant y revenir plus tard en traitant de la rétention d’urine d’une manière générale.

Un autre accident beaucoup moins fréquent, mais plus grave, consiste dans la rupture de l’urèthre en arrière du rétrécissement.

Les ruptures spontanées de l’urèthre, qui ne s’observent que très rarement à la suite de l’engagement d’un calcul, sont plus fréquentes dans les cas de rétrécissements arrivés à un degré extrême d’étroitesse, et cette différence s’explique par ce fait que, dans le cas de calcul obstruant l’urèthre, les parois du canal sont saines, tandis que, dans le cas de rétrécissement ancien et très étroit, elles ont subi des altérations plus ou moins considérables qui les prédisposent à la rupture.

Terrillon ayant institué quelques expériences, dans le but de se rendre compte de la résistance de l’urèthre normal à la distension, a toujours vu la rupture se produire entre une et demie et deux atmosphères, d’où l’on peut conclure qu’un effort de miction, quelque puissant qn’il soit, ne peut rompre l’urèthre derrière un obstacle si le canal n’a pas subi un certain degré d’altération.

Hunier, dont l’opinion a été reproduite par la plupart des chirurgiens, considérait la rupture comme le résultat de la mortification, de l’ulcération des parois du canal, sans tenir compte dans cette explication, ni de la tension de l’urine en amont de l’obstacle, ni de l’action énergique exercée par la vessie.

’Voillemier, se basant sur les résultats fournis par l’examen de pièces pathologiques nombreuses, démontra d’abord que les lésions que l’on

rencontre d’ordinaire en arrière du rétrécissement sont loin de présenter 1 la gravité qu’on leur avait assignée jusqu’à lui. Les ulcérations peuvent exister, très nombreuses souvent, mais petites, superficielles, bornées à la muqueuse et reposant constamment sur un fond induré, imperméable aux liquides. Yoici dès lors comment, dans l’opinion de Yoillemier, l’accident se produit. Dès qu’un rétrécissement est arrivé à un certain degré, les urines ne pouvant sortir librement, tendent à dilater l’urèthre en amont de l’obstacle. Il se forme ainsi une sorte de poche, dans laquelle l’urine séjourne et s’altère, et dont les parois enflammées, devenues friables et moins résistantes, finissent par éclater sous l’action des efforts auxquels se livre le malade pour débarrasser sa vessie. Cette théorie du mécanisme des ruptures spontanées de l’urèthre, à la suite de rétrécissements, déjà entrevus par Ch. Bell et Civiale, a été entièrement adoptée par Thompson.

Pour ce qui regarde le siège de ces ruptures, on peut dire d’une façon générale qu’elles se produisent immédiatement en arrière du rétrécissement, le plus souvent, par conséquent, à l’union de la portion bulbeuse et de la portion membraneuse.

La déchirure affecte presque toujours une direction longitudinale, parallèle à l’axe même du canal.

Sa longueur varie de 4 à 10 millimètres; sa largeur de 3 à 4. Dans certains cas, cependant, on trouve à l’autopsie une perte de substance considérable, suffisante parfois pour amener la disparition complète de la partie rétrécie. Il s’agit évidemment alors d’une mortification des parois de l’urèthre, consécutive à la rupture proprement dite.

Très rarement la rupture occupe la paroi inférieure et médiane de l’urèthre; beaucoup plus souvent elle siège sur les côtés.

Ce sont enfin les rétrécissements traumatiques qui s’accompagnent le plus volontiers de la complication dont il s’agit; ce, qui s’explique par la marche de ces rétrécissements qui arrivent avec une rapidité extrême à leur summum d’intensité.

Parmi les symptômes des ruptures pathologiques de l’urèthre, il en est un qui est véritablement pathognomonique, et qui permet pour ainsi dire de formuler le diagnostic à distance; c’est la sensation particulière de bien-être, le soulagement instantané accusé par un malade affecté de rétrécissement, et qui un instant auparavant s’épuisait en efforts inutiles pour satisfaire le besoin d’uriner.

Mais à ce sentiment de bien-être succèdent des douleurs vives, se renouvelant et devenant brûlantes à chaque miction, s’accompagnant bientôt d’un gonflement considérable du périnée et des régions circonvoisines, de fièvre intense, en un mot de tous les symptômes caractéristiques de l’infiltration urineuse, que nous étudierons un peu plus lard, et qui, si elle n’entraîne pas la mort des malades, laisse souvent à sa suite des fistules urinaires.

Outre les accidents aigus que nous venons de mentionner et qui se

manifestent localement, les rétrécissements de l’urèthre sont aussi fréquemment l’origine d’accès fébriles, survenant brusquement, surtout à la suite de tentatives d’exploration ou de traitement, et qui peuvent enlever les malades en quelques heures. Nous reviendrons plus tard avec détail sur cette grave complication dans un article consacré à la fièvre urineuse.

Enfin, nous avons signalé, à côté des accidents aigus des rétrécissements de l'urèthre, un certain nombre de complications dont la marche est plus lente, souvent insidieuse, et que l’on peut désigner sous le nom èC accidents chroniques.

Nous nous bornerons à les mentionner ici, devant consacrer à leur étude des articles spéciaux. Parmi ces accidents chroniques ou subaigus, les uns sont locaux, comme les abcès urineux , les poches urineuses; les autres généraux, ne présentent rien de spécial au rétrécissement et se rencontrent dans tous les cas où, par suite d’un obstacle h l’écoulement de l’urine, la vessie se vide incomplètement. Ces derniers accidents, qui résultent le plus souvent d’une cysto-pyélo-néphrite, seront étudiés sous le nom de fièvre urineuse.

Pronostic. — De ce qui précède il résulte qu’un rétrécissement de l’urèthre doit toujours être considéré comme une affection grave : grave par elle-même, puisqu’elle expose le malade à toute une série d’accidents locaux ou généraux capables d’entraîner la mort; grave aussi par le traitement qu’elle nécessite, traitement qui peut être dangereux même dans les cas les plus bénins. Enfin, on ne saurait trop le répéter, la guérison des rétrécissements de l’urèthre n’est jamais radicale et définitive, quelle que soit la méthode de traitement employée, et la récidive survient fatalement, si l’on n’a pas le soin de maintenir, au moyen d’un traitement pour ainsi dire indéfini, les résultats que l’on a obtenus.

Ajoutons en terminant que la nature du rétrécissement influe sur le pronostic. Les rétrécissements traumatiques sont de beaucoup les plus grades, tant à cause de la rapidité de leur marche et des accidents qu’ils entraînent trop souvent que sous le rapport de leur traitement, les proj c^dés les plus dangereux leur étant seuls applicables.

Traitement. — Il existe trois méthodes principales de traitement des rétrécissements : la cautérisation , la dilatation et Yuréthrotomie.

1 Cautérisation. — Employée par les chirurgiens du seizième et du ] !X. sePdème siècle en vue de détruire les prétendues carnosités, la cau-

I nsation s exerçait à l’aide de médicaments astringents et à peine ’ mus îques, de telle sorte qu’il convient d’attribuer les succès qu’elle I ( onna a ors a la dilatation produite par les bougies dont on se servait pour m io uire dans le canal les prétendus escharotiques.

' 1 T!’ VGIS dix-huitième siècle, la dilatation fut-elle substi-

tuee à la cautérisation par Desault et Chopart. Cette dernière méthode ! a ai e re complètement abandonnée lorsque Hunter et Everard Home

vinrent la remettre en honneur en substituant aux substances plus ou moins inertes des anciens l’emploi du nitrate d’argent fondu.

La subslance caustique mise en contact avec le rétrécissement agit de deux façons différentes : tantôt, lorsque la cautérisation est énergique, elle produit une perte de substance plus ou moins étendue, qui fait disparaître le rétrécissement, mais lui substitue un tissu de cicatrice ; tantôt, lorsqu’elle est moins profonde, elle détermine dans les tissus sous-jacents des phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses, qui modifient le mode de vitalité des parties, paralysent les fibres contractiles de l’urèthre, diminuent momentanément leur résistance et rendent le rétrécissement plus facilement dilatable.

La cautérisation peut être, pratiquée suivant deux procédés différents : 1° d ’ avant en arrière ; 2° latéralement.

Hunter, qui par ses écrits et sa pratique contribua surtout à la vulgarisation de la cautérisation antéro-postérieure, se servait d’une bougie de cire ordinaire portant à son extrémité un fragment de nitrate d’argent qu’il laissait au contact des parties malades pendant une minute environ. Il répétait cette cautérisation tous les deux jours s’il ne survenait aucun accident, et revenait à la dilatation aussitôt que le rétrécisment laissait passer une bougie.

La cautérisation n’était donc pour Hunter qu’une opération accessoire, destinée à préparer et à faciliter la dilatation.

Everard Home, élève de Hunter, l’entendit tout autrement et se servit de la bougie armée, non pour préparer la voie à la dilatation, mais pour détruire le rétrécissement : la bougie était poussée jusque sur l’obstacle et doucement pressée contre lui pendant une minute ou deux; et cette opération était répétée tous les deux jours jusqu’au moment où le rétrécissement ayant disparu, la bougie pénétrait librement jusque dans la vessie.

Ce procédé aveugle et brutal, qui expose les malades aux plus graves accidents, a été depuis longtemps justement abandonné. Au contraire, la cautérisation antéro-postérieure, pratiquée suivant la méthode de Hunter, peut rendre de grands services dans certains cas de rétrécissements fort difficiles à franchir, soit en raison de la disposition irrégulière de l’ouverture ou du trajet, soit à cause de l’extrême sensibilité de la muqueuse et de la contraction spasmodique qu’éveille le moindre contact d’un corps étranger avec les parties malades. Quelques légères cautérisations peuvent faire disparaître cet inconvénient et rendre facile une dilatation jusque-là impossible.

La cautérisation latérale, imaginée par Whateley, a été surtout mise en pratique par Ducamp, puis perfectionnée par Lallemand, Ségalas et quelques autres chirurgiens. Elle consiste à agir sur le rétrécissement, non pas d’avant en arrière, mais de dedans en dehors.

Cette méthode, outre qu’elle n’est applicable qu’à des rétrécissements très peu serrés, présente le grave inconvénient de n’agir qu’en produi-

santune perte de substance et transformant un rétrécissement simplement inflammatoire en un rétrécissement cicatriciel et plus rétractile encore que le premier.

Quelques auteurs, mettant sur le compte delà substance employée les insuccès presque constants de la cautérisation, ont proposé de remplacer le nitrate d’argent par la potasse caustique, dans l'hypothèse que les cicatrices alcalines ou négatives pouvaient seules fournir, à cause de leur mollesse, une guérison durable.

Cette idée a été le point de départ d’une méthode nouvelle de cautérisation par la galvano-caustique chimique. Cette méthode, qui en réalité diffère peu de l’uréthrotomie, et dont les conditions d'application ont été surtout précisées par Mallez et Tripier, paraît avoir fourni un certain nombre de succès; mais elle exige une instrumentation compliquée et difficile à manier, et de même que les autres procédés, elle expose les malades à des récidives à courte échéance.

En somme, la cautérisation ne saurait constituer une méthode générale de traitement.

Elle peut être employée dans certains cas déterminés, mais seulement comme auxiliaire de la dilatation.

Elle ne doit jamais être profonde et destructive, et on donnera la préférence à la cautérisation pratiquée d’avant en arrière.

2° Dilatation. — Nous avons vu que les anciens chirurgiens, en même temps qu’ils s’efforçaient de détruire, à l’aide de la cautérisation, les prétendues carnosités considérées par eux comme la cause la plus ordinaire de la dysurie, introduisaient dans le canal des bougies, des sondes de plomb et autres, et faisaient ainsi de la dilatation sans le savoir. Cette méthode ne succéda pas cependant immédiatement à la connaissance des lésions qui constituent les rétrécissements, et pendant près d’un siècle on s’en tint encore aux bougies escharotiques et médicamenteuses.

Benevoli, le premier (1724), érigea en méthode le traitement des rétrécissements par la dilatation, et sa pratique fut suivie par Col de Villars, Astruc et un grand nombre d’autres chirurgiens. Enfin, Hunter précisa mieux qu’on ne l’avait fait avant lui les caractères anatomiques des rétrécissements et le mode d’action des bougies.

11 existe deux modes de dilatation : l’une inflammatoire, l’autre mécanique.

La première comprend la dilatation atrophique et la dilatation ulcé- I rative.

La seconde comprend le cathétérisme forcé et tous les procédés de 1 dilatation brusque.

A. Dilatation inflammatoire. — Voillemier a donné ce nom à un eni semble de phénomènes organiques provoqués dans les parois de l’urè-

Ithreparle contact d’un corps étranger, et conduisant à l’atrophie et à la résorption des parties qui constituent les rétrécissements.

1 iu MALADIES DES RÉGIONS.

Lorsqu’un corps étranger est introduit au milieu de nos tissus, il y détermine une série d’actes tendant tous à son élimination. C’est d’abord une irritation qui se traduit par une contracture et un spasme, bientôt suivis d’un relâchement plus ou moins marqué. Puis surviennent d’autres phénomènes plus lents, plus continus et plus profonds. Le sang afilue dans les vaisseaux, il s’en développe de nouveaux qui envahissent et raréfient les tissus, et il s’organise autour du corps étranger une membrane pyogénique qui semble se retirer devant lui pour faire place au pus qu’elle sécrète de toutes parts.

L introduction d’une bougie dans un rétrécissement qu’elle remplit sans le forcer, s’accompagne de phénomènes absolument analogues. On éprouve au bout de quelques instants une certaine difficulté à retirer l’instrument. Bientôt le spasme disparaît, et le jeu de la bougie redevient aisé. Plus tard un écoulement muco-purulent s’établit dans le canal et on est tout surpris de voir le rétrécissement se laisser franchir par une bougie beaucoup plus volumineuse.

L’élargissement obtenu n’est évidemment pas le fait de la pression exercée par la bougie, puisque celle-ci n’était nullement serrée; il résulte de l’inflammation suscitée dans le rétrécissement par la présence du corps étranger. Sous l’action de bougies de plus en plus volumineuses, le travail de résorption continue, les éléments contractiles s 'atrophient, et l’urèthre finit par reprendre son calibre normal.

Si, au lieu de procéder avec douceur, on emploie immédiatement une bougie volumineuse, il se développe une inflammation violente, suivie d "ulcération de la muqueuse et de destruction du rétrécissement.

Yoilà pourquoi nous avons admis deux modes de dilatation inflammatoire, l’une atrophique, l’autre ulcérative.

B La dilatation mécanique est bien différente de la précédente. Son but est d’écarter violemment les parois de l’urèthre, et de déchirer le rétrécissement sans travail inflammatoire préalable. Cependant cette inflammation se produit plus tard, et elle a, comme nous le verrons, sa part dans la guérison.

Dans la pratique d’ailleurs, ces deux modes d’action de la dilatation se combinent et se prêtent un mutuel appui. C’est ainsi que lorsqu’on est parvenu à provoquer l’inflammation du rétrécissement et la résorption de ses éléments, on fait le plus souvent intervenir la dilatation mécanique pour distendre et atrophier les tissus fibreux et contractiles qui entrent dans sa composition.

Il en est de même dans la dilatation brusque. Une seule opération ne peut suffire; il faut en pratiquer plusieurs, dans l’intervalle desquelles il se développe une inflammation vive, qui apporte aux moyens mécaniques une aide des plus efficaces.

Pour pratiquer la dilatation inflammatoire, on se sert de bougies d'un calibre tel qu’elles jouent librement dans la partie rétrécie, et dont on augmente progressivement le calibre. Chacune de ces bougies est laissée

à demeure pendant trois ou quatre jours, parfois pendant six ou sept, jusqu’à ce qu’il se développe un écoulement purulent abondant, indice certain d’un travail inflammatoire indispensable à la dilatation.

Dès que l’on sera parvenu à introduire une bougie de 7 à 8 millimètres, il sera bon de renoncer à la dilatation permanente pour lui substituer la dilatation temporaire, pratiquée soit avec des bougies ordinaires, soit avec des bougies d’étain, et prolongée pendant des mois et même des années.

Telle est la marche qu’il convient de suivre dans les cas simples ; mais de nombreuses difficultés peuvent se présenter, et il nous reste à examiner quelle devra être en pareil cas la conduite du chirurgien.

L’urèthre présente parfois une sensibilité fort vive qui rend l’application ou le maintien de la sonde absolument impossible, et qui tient soit à une inflammation légère de la muqueuse au niveau du rétrécissement, soit à un spasme résultant de cette inflammation. Contre une pareille complication, rien ne réussit mieux, suivant Yoillemier, que la cautérisation superficielle dont nous avons parlé précédemment.

Dans d’autres circonstances, le rétrécissement est si étroit, que la bougie y pénètre à une certaine distance sans pouvoir le franchir. Il faut se conduire en pareil cas comme si la bougie avait passé. Après l’avoir laissée en place pendant quelques heures, on l’enlève pour faire de nouvelles tentatives le lendemain et les jours suivants, et presque toujours on réussit de cette façon à traverser le rétrécissement sans avoir violenté le canal.

D’autres fois, il est impossible non seulement de franchir le rétrécissement, mais encore d’y engager l’extrémité de la bougie. Une foule de procédés et d’artifices ont été imaginés pour triompher de cette difficulté, qui le plus souvent tient moins à l’étroitesse du canal qu’à la situation excentrique de l’ouverture : bougies dont l’extrémité a été coudée, tortillée, déformée en bayonnette et enduite de collodion; bougies de baleine joignant à la plus extrême finesse une rigidité suffisante, mais dangereuses à cause de cette rigidité même qui leur permet de traverser la muqueuse et de cheminer dans le tissu cellulaire sous-muqueux, alors qu’on les croit engagées dans la portion rétrécie.

Un autre moyen consiste à introduire dans le canal une première bougie et à en pousser à côté d’elle une ou plusieurs autres auxquelles la première sert de conducteur.

On a également réussi, dans certains cas, à pénétrer dans la vessie en introduisant la bougie au moment même où s’opère la miction.

Parfois, enfin, il sera très avantageux de suspendre toute tentative pendant plusieurs jours, en prescrivant au malade le repos et quelques bains. Bien souvent, j’ai pu de cette façon triompher du premier

Fig. 31. — Bougies coudées et tortillées.

coup, pour ainsi dire, de rétrécissements contre lesquels tous mes etl'orls étaient d’abord restés impuissants.

11 est certains rétrécissements dont la dilatation se laisse amener facilement jusqu’à un certain degré que l’on ne saurait dépasser sans voir survenir de la douleur, des contractions spasmodiques, des écoulements de sang, des orchites, parfois môme de véritables accès de fièvre.

De pareils accidents tiennent d’ordinaire à une dilatation trop rapide, et on les évitera en procédant avec plus de lenteur. Si cependant ils persistaient en dépit de ces précautions, il faudrait abandonner la dilatation et recourir à une autre méthode de traitement.

11 existe encore une variété de rétrécissements dits élastiques ou rétractiles, dans lesquels la coarctation se reproduit avec une rapidité extraordinaire aussitôt qu’on vient à suspendre la dilatation. Cette difficulté, que l’on rencontre principalement dans les rétrécissements d’origine cicatricielle, oblige à renoncer à la dilatation.

Pour obtenir la dilatation inflammatoire ulcérative, tantôt on introduit de force une bougie à travers toute la longueur du rétrécissement, tantôt on exerce avec la pointe une pression énergique sur la partie antérieure d’un rétrécissement trop étroit pour être franchi.

Un pareil procédé doit être absolument rejeté, non seulement parce qu’il ne présente aucun avantage sur la dilatation atrophique qui convient dans les mêmes cas, mais encore parce qu’il expose les malades aux accidents les plus graves. C’est ainsi qu’on a vu l’ulcération atteindre et, détruire le corps spongieux, s’étendre même jusqu’aux corps caverneux et déterminer alors soit une déformation de la verge résultant d’une cicatrice vicieuse inévitable, soit même une phlébite suivie d infection purulente et de mort.

Dans tous les cas, la conséquence presque fatale d’une ulcération, même bornée à la muqueuse et au tissu cellulaire sous-muqueux, est la formation d’une cicatrice dont l’étendue est en rapport avec la peite de substance, et la production d’un rétrécissement cicatriciel toujours plus grave que le précédent.

La dilatation mécanique comprend plusieurs procédés opératoires : a, la dilatation mécanique lente; b, la dilatation mécanique rapide ; c \e cathétérisme forcé; d, la dilatation brusque ou divulsion; e, les injections forcées.

a Dilatation mécanique lente. — Elle se pratique à 1 aide de bougies qu’on introduit dans l’urèthre à intervalles plus ou moins rapprochés, et dont on augmente graduellement le volume. Ces bougies doivent, non pas jouer librement dans le canal, mais y pénétrer à frottement doux et y être laissées pendant un temps assez court, quelques minutes

environ. . , ,

On peut se servir pour opérer cette dilatation, soit de bougies en

"omme de plus en plus volumineuses, soit de sondes métalliques dites sondes de Déniqué. La série de Béniqué se compose de trente-cinq à

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. llà

soixante sondes d’étain, de forme cylindrique, graduées par cinquième ou sixième de millimètre. Le numéro 1 a 4 millimètres de diamètre; le dernier numéro, qui est le plus gros, en a 10.

Quand le rétrécissement est très étroit, on commence par le porter à 4 millimètres avec des bougies ordinaires, afin de pouvoir introduire le premier cathéter. Les séances ont ordinairement lieu chaque jour, mais le nombre des sondes introduites à chacune d’elles doit varier. Au début, on n’en passe qu’une ou deux; plus tard, on peut en porter le nombre à quatre ou cinq, en ayant soin de revenir à chaque fois aux deux ou trois derniers numéros dont on s’était servi la veille, afin de bien préparer le canal à supporter un numéro supérieur.

Ce procédé, qui est simple et d’une exécution facile, peut cependant, s’il est appliqué sans précaution, provoquer des spasmes de 1 urèthre, des hématuries, des cystites du col. Insuffisant à lui seul, il est d’une très grande utilité pour perfectionner les résultats obtenus par d’autres méthodes. Enfin, son mode d’action tient le milieu entre celui de la dilatation atrophique, que nous avons décrite, et celui de la dilatation mécanique véritable, dont il nous reste à parler.

b. Dilatation mécanique rapide. — Dans cette méthode, la dilatation s’obtient à l’aide d’instruments qui, après avoir traversé le rétrécissement, agissent à la manière d’une pince dont on écarterait les branches.

Les dilatateurs imaginés dans ce but par Michelena et Rigaud se composent essentiellement de deux demi-cylindres en acier, reliés entre eux au moyen de petites lames métalliques articulées, et constituant par leur réunion un cathéter ordinaire de dimensions variables. Une vis, placée à l’extrémité de l’instrument, permet de faire glisser les deux valves l’une sur l’autre dans le sens de la longueur; de ce mouvement résulte le redressement des lames métalliques et l’écartement des deux moitiés du cathéter.

Le dilatateur de Perrève est également un cathéter creux fendu suivant sa longueur, mais dont les branches, au lieu de glisser l’une sur l’autre, s’écartent au moyen de mandrins de volume variable. 11 est nécessaire d’avoir des dilatateurs de volumes différents. La série complète se compose de sept numéros : le numéro 1 a 2 millimètres de diamètre, le numéro 7 en a 5. Les. mandrins sont au nombre de trois; ils ont 2, 3 et 4 millimètres.

Cet instrument, auquel on ne saurait refuser certains avantages, pré- H sente l’inconvénient de ne pas avoir une forme appropriée à celle de I 1 urèthre. Cylindrique quand les valves sont réunies, il prend, dès que :• celles-ci sont écartées, une forme ovale à grand diamètre antéro-postél rieur, à petit diamètre transversal ; de telle sorte que la dilatation, au lieu de s exercer également dans tous les sens, ne porte que sur les < parois latérales de l’urèthre.

Charrière a essayé de remédier à cette imperfection en construisant un dilatateur à quatre valves, ayant un diamètre antéro-postérieur égal

DUPLAY. Yn g

au diamètre transversal. Mais l’instrument, môme modifié de cette façon, ne saurait dilater régulièrement le canal. 11 présente d’ailleurs, aussi bien que l’instrument primitif, un certain nombre d’arêtes saillantes qui blessent les parois du canal, si bien qu’on agit à chaque séance sur un urèthre enflammé déjà par les séances précédentes : ce qui exposele malade aux accidents les plus graves.

On peut également rattacher à cette méthode le procédé imaginé par Le Fort, et désigné par lui sous le nom de dilatation immédiate progressive.

On commence par engager dans le rétrécissement une bougie flexible portant à son talon une petite pièce métallique munie d’un pas de vis. Cette bougie est laissée en place pendant vingt-quatre heures, au bout desquelles on visse à son extrémité un cathéter conique en maillechort, dont le diamètre à la pointe est celui de la bougie flexible, et dont le diamètre le plus large répond au numéro 12 de la filière Charrière. Ce cathéter est alors poussé dans le canal, en même temps qu il refoule devant lui la bougie flexible qui pénètre et se replie dans la vessie. Le cathéter est alors retiré et remplacé soif le jour même, soit le lendemain par un cathéter numéro 2, puis par un cathéter numéro 3. Cela fait, le rétrécissement a disparu, il ne reste plus qu’à le dilater au moyen de bougies ordinaires de volume progressivement croissant, puis à recommander au malade de maintenir la guérison en passant tous les jours, puis tous les deux jours, puis toutes les semaines pendant plusieurs mois, une bougie en gomme du numéro 18.

c. Cathétérisme forcé. — Employé déjà au dix-huitième siècle, le cathétérisme forcé a été préconisé surtout par Desault, Chopart, Roux

et Boyer. .

Boyer se servait pour cette opération d’une sonde conique de calibre

moyen, à parois très épaisses et dont le diamètre allait en diminuant insensiblement depuis le pavillon jusqu’à l’extrémité opposée, qui se terminait par une pointe mousse. Sans auLre guide que le doigt placé dans le rectum, cette sonde étaiL poussée dans 1 urèthre avec une foi ce proportionnée à la résistance que l’on rencontrait. Une fois parvenue dans la vessie, on la laissait à demeure pendant trois ou quatre jours pour la remplacer ensuite par une sonde en gomme, que l’on changeait tous les huit jours, et dont on augmentait progressivement le

diamètre.

11 est. inutile d’insister sur les dangers que présente une pareille manœuvre, avec laquelle on a beaucoup plus de chances de perforer l’urèthre que de franchir le rétrécissement, et qui, malgré l'opinion favorable de Voillemier, est aujourd’hui complètement abandonnée.

Le procédé de Mayor diffère peu du précédent. Pour l’appliquer, Mayor se servait de sept cathéters d’étain, dont six de forme cylindrique et d’un diamètre graduellement croissant jusqu’à 9 millimètres; le septième était conique, et, de même que le nnméro 1, avait 4 millimétrés

à sa pointe. Mayor commençait par attaquer le rétrécissement avec le petit cathéter, et y poussait successivement chacun des six autres.

C’est là encore une détestable opération, qu’il convient de rejeter absolument.

d. Dilatation brusque ou divulsion. — La divulsion est une opération qui, de môme que la dilatation rapide que nous avons précédemment décrite, n’est applicable que lorsqu’il existe déjà un certain degré de perméabilité du canal.

Le divulseur de Voillemier (fig. 31), qui est sans contredit le plus

Fig. 32. — Divulseur de Voillemier. — A, mandrin ; 6, rainure longitudinale du mandrin. — B, coupe du mandrin pour montrer la forme de la rainure en queue d’aronde. — C, conducteur avec ses lames a légèrement écartées et soudées à leur extrémité où existe un pas do vis d sur lequel s’ajuste la bougie gf. — DE, stylet et sonde.

parfait des instruments de divulsion, se compose : 1° d’un conducteur formé de deux petites lames d’acier soudées à leur extrémité vésicale sur une étendue de 4 centimètres et courbées dans cette partie comme une sonde. Ces lames sont planes en dedans, convexes en dehors, de façon à constituer par leur réunion un petit cathéter de 2 millimètres de diamètre fendu suivant sa longueur; 2° d’un mandrin se terminant par une extrémité conique, plein et cylindrique dans tout le reste de son étendue, et creusé sur ses parties latérales de deux gouttières longitudinales plates, peu profondes, destinées à recevoir les deux lames du conducteur. Cette gouttière présente la disposition d’une mortaise dite en queue d'aronde, de sorte que les lames du conducteur une fois engagées ne peuvent s’en échapper.

Le conducteur ayant été préalablement introduit jusque dans la vessie, on écarte légèrement ses deux branches et on les engage dans les rainures du mandrin, qu’on enfonce d’un seul coup dans l’urèthre. On retire ensuite l’instrument, on place une sonde à demeure pendant vingt-quatre heures, et vers le dixième ou le quinzième jour, on commence 1 usage des bougies métalliques.

Dans la crainte de ne pouvoir introduire une sonde, la divulsion une fois opérée, Voillemier avait fait construire un long stylet D (fig. 31). qui pouvait se fixer au conducteur, et une sonde creuse ouverte aux

deux bouts et pouvant glisser sur le stylet; mais l’emploi de ces deux derniers instruments ne m’a jamais paru nécessaire.

e. Injections forcées. — Ces injections dont je ne dirai qu’un mot ont été conseillées comme moyen de dilatation des rétrécissements par Sœmmering, Bruninghausen, Amussat et Reybard.

Les injections d’huile, telles que les pratiquait Sœmmering, peuvent bien faciliter le cathétérisme, mais non guérir les rétrécissements.

Amussat avait eu l’idée de désobstruer par des injections forcées un rétrécissement obstrué par des mucosités ou des graviers. 11 eut le tort de vouloir généraliser la méthode.

Reybard procédait de la façon suivante. Ou bien il introduisait jusqu’à l’obstacle une canule dont le pavillon assez large était fermé par un couvercle portant deux trous, destinés, l’un à livrer passage à la bougie, l’autre à recevoir l’extrémité d’une seringue chargée d’eau; ou bien il versait simplement dans la canule une certaine quantité de mercure dont le poids exerçait sur les parois du canal une compression énergique et soutenue.

Tous ces moyens ont été abandonnés avec juste raison.

3° Urétiirotomie. — L’uréthrotomie est une opération dans laquelle on incise la portion rétrécie de l’urèthre.

11 existe deux procédés d’uréthrotomie : l’un dans lequel on incise le rétrécissement de dedans en dehors, c’est Yuréthrotomie interne ; l’autre dans lequel l’incision se pratique de dehors en dedans, c’est V urétiirotomie externe.

A. Urétiirotomie interne. — L’idée de supprimer à l’aide de 1 instrument tranchant l’obstacle qui s’oppose à l’émission des mânes remonte au seizième et au dix-septième siècle, et divers instruments que nous ne décrirons pas ont été imaginés dans ce but par Ferri, Ambroise Paré, Diaz et Yiguerie.

Ceux de Physick (1795), d’Arnolt (1819) et de Mac-Ghie (1823) sont beaucoup moins imparfaits, mais c’est à Amussat que l’on doit le premier uréthrotome méritant véritablement ce nom. C’est en 1824 que ce chirurgien présenta à l’Académie de médecine un uréthrotome muni d’un conducteur pour diviser les rétrécissements d avant en arrière, et quelque temps après, un scarificateur ayant pour objet de pratiquer la même opération d’arrière en avant.

Depuis cette époque on a imaginé un grand nombre d’uréthrotomes, parmi lesquels nous citerons ceux de Leroy d’Étiolles, de Reybard, de Ricord, de Charnière, de Civiale, de Caudmont, de Maisonneuve et de

Voillemier. . , , , , .

L’uréthrotome de Maisonneuve, le plus simple et le plus généralement

employé, se compose : 1' d'un tube cannelé courbe, de 1 13 millimèlres de diamètre, long de 30 centimètres, ayant 1 son extrémité interne un pas de vis extérieur de quelques millimètres; -2” d’une bougie fuie de gomme élastique, ayant une pointe conique, et portant il son talon un

petit ajutage, creusé dans son intérieur d’un pas devis qui s’articule très exactement avec celui du tube; 3° d’une lame aplatie ressemblant assez

Fig. 33. — Urétlirotome de Maisonneuve. — A, instrument complet : a, cathéter cannelé; b, manche supportant la lame c de l’instrument ; d, bougie conductrice ; e, pas de vis où s’ajuste la bougie. — R, lame de l’uréthrotome dont le sommet a est émoussé; b, tige supportant la lame; cc, tranchait en forme de soc de charrue.

bien à un triangle isocèle, ayant un sommet mousse, des côtés tranchants légèrement excavés, et se continuant par sa base avec l’extrémité d’un mandrin métallique, long de 30 centimètres, destiné à glisser dans le tube cannelé.

Les portions extensibles de l’urèthre, se laissant soulever par l’angle mousse, le côté tranchant ne peut les atteindre, et la section de la muqueuse ne se fait que dans les points où le calibre du canal est diminué.

Voici dès lors comment on procède :

La bougie ayant été préalablement introduite dans l’urèthre, le tube cannelé est vissé à son extrémité et poussé jusque dans la vessie. Cela fait, d’une main on tend fortement la verge sur la canule, tandis que de l’autre on engage le mandrin dans la rainure du cathéter et on l’enfonce de manière que sa lame parcoure toute la longueur du canal. Il ne reste plus qu'à retirer l’instrument et à placer dans l’urèthre une sonde à demeure.

L’uréthrotomie ne fournit un résultat satisfaisant que si le rétrécissement a été incisé dans toute son épaisseur. Des incisions superficielles, même pratiquées en plusieurs points, n’augmentent pas sensiblement le calibre du canal.

Le chirurgien devra également, pour éviter les accidents, inciser la paroi inférieure et autant que possible sur la ligne médiane.

L’uréthrotomie peut se compliquer d’accidents sérieux pouvant entraîner la mort.

L’ hémorrhagie est constante, assez abondante parfois pour mettre en danger les jours du malade.

L infiltration urineuse ne s’observe que rarement, sans doute à cause de la précaution que prennent la plupart des chirurgiens, après avoir incisé 1 urèthre, d’y placer une sonde à demeure.

Dans quelques cas rares, les bords de l’incision, au lieu de se réunir lapidement, ainsi qu’on l’observe d’habitude, restent écartés l’un de 1 autre, et il se forme à ce niveau une véritable cavité que Voillemier qui a observé plusieurs exemples de cette complication, a désignée sous le nom de poche uréthrale.

L’uréthrotomie peut aussi se compliquer de fièvre urineuse plus ou moins grave, quelquefois suivie de mort rapide.

Enfin Yérysipèle , la phlébite, Yinfection purulente ont été observées à la suite de l’uréthrotomie interne, et constituent également des complications graves de cette opération.

L’incision, même large d’un rétrécissement, ne saurait suffire pour rendre à l’urèthre son calibre normal, et il est indispensable, aussitôt l’opération terminée, de placer dans l’urèthre une sonde assez grosse pour remplir le canal et permettre la cicatrisation isolée des deux faces de l’incision.

Cette sonde sera retirée au bout de quarante-huit heures, et la plaie abandonnée à elle-même pendant douze ou quinze jours.

A cette époque la cicatrice est encore assez molle pour ne pas opposer une très grande résistance à la dilatation, sans laquelle une récidive ne tarderait pas à se produire.

On pratiquera cette dilatation suivant les règles que nous avons indiquées, soit avec des bougies en gomme, soit mieux avec les cathéters métalliques de Béniqué, en ayant soin de procéder toujours avec une extrême lenteur.

B. Uréthrotomie externe. — Cette opération consiste à diviser de dehors en dedans, de la peau vers l’urèthre, les divers tissus dont 1 altération constitue le rétrécissement. La boutonnière périnéale, avec laquelle l’uréthrotomie a été longtemps confondue, n’a d’autre but que de permettre le rétablissement du cours des urines par l’incision de la partie saine de l’urèthre située en arrière des parties lésées. C’est donc une opération purement palliative, qui, ainsi que J.-L. Petit 1 avait le premiei parfaitement compris, ne peut amener la guérison que lorsque l obstacle

s’est trouvé compris dans l'incision.

L’uréthrotomie externe, qui, vers le milieu du dix-huitième siècle,, jouissait d’une certaine faveur, fut énergiquement combattue par Desault, Boyer et Roux, dont les attaques la firent tomber dans un discrédit

complet.

Quelques chirurgiens anglais, Arnott, Brodie, Liston, etc., s efforcèrent de la préserver de l’oubli; mais c’est Syme qui, en 1844, réussit à appeler de nouveau l’attention sur cette opération et à la faire entrer définitivement dans la pratique.

Suivant que le rétrécissement se laisse ou non traverser par un cathéter, l’uréthrotomie se pratique avec ou sans conducteur.

a. Uréthrotomie sur conducteur. — Un cathéter cannelé courbe ayanl été introduit dans l’urèthre, et le malade placé comme pour l’opération de la taille, on pratique sur la ligne médiane une incision de 4 à 5 centimètres, et on divise les parties molles jusqu’à ce que l’on puisse sentir le cathéter. Cela fait, on engage la pointe du bistouri dans la cannelure et on sectionne le rétrécissement dans toute sa hauteur. 11 ne reste plus qu’à retirer le cathéter et à le remplacer par une sonde à demeure.

h Uréthrotomie sans conducteur. — Cette opération diffère surtout de la précédente par la difficuté parfois insurmontable que l’on éprouve à découvrir le bout postérieur de l’urèthre. Voici comment on procède

d’ordinaire : , . ,

Une sonde est portée jusqu’au-devant de l’obstacle et fixee par un aide.

On fait ensuite, sur la ligne médiane, une incision de 3 ou 4 centimètres, qui met à nu l’extrémité de la sonde, et on cherche à introduire par l’extrémité antérieure du rétrécissement, un stylet, une sonde cannelée , à l’aide de laquelle on puisse diviser le rétrécissement dans toute sa longueur. Cela fait, la sonde est introduite jusque dans la vessie et fixée à demeure.

Mais il est des cas dans lesquels la découverte de l’urèthre rétréci offre des difficultés si grandes, que les plus habiles s’y trouvent arrêtés. C’est pour des faits de ce genre qu’on a apporté, dans l’exécution de l’uréthrotomie externe sans conducteur, un certain nombre de modifications, décrites sous le nom de cathétérisme rétrograde, d 'excision ou de résection des rétrécissements, de formation d'un canal latéral , et dont nous nous bornerons à dire quelques mots.

Le cathétérisme rétrograde, pratiqué pour la première fois en 1757 par Verguin, chirurgien de Toulouse, consiste à introduire une sonde jusque dans l’urèthre à travers une fistule préexistante de la vessie, consécutive à la ponction de ce viscère.

Cette manœuvre, à laquelle plusieurs chirurgiens ont eu recours, présente, comme on le comprend, cet immense avantage de permettre de retrouver à coup sûr le bout postérieur de l’urèthre. Mais elle exige la présence d’une fistule vésico-hypogastrique.

Sédillot avait émis jadis cette opinion que, en l’absence d’une fistule antérieure, si dans le cours d’une uréthrotomie externe entreprise pour un rétrécissement infranchissable, on ne parvenait pas à retrouver le bout postérieur, on serait autorisé à faire séance tenante la taille suspubienne, afin de pratiquer le cathétérisme rétrograde.

Dans un cas extrêmement compliqué, dont j’ai publié la relation (1), après avoir échoué une première fois dans la recherche du bout postérieur de l’urèthre, je me suis décidé à recourir à ce moyen extrême; j’ai ouvert la vessie au-dessus du pubis, et je suis parvenu à introduire par l’orifice uréthro-vésical une sonde, qui, venant faire saillie dans la plaie périnéale, m a permis de rétablir la continuité du canal. Cette opération, que je crois unique dans la science, a été suivie d’un plein succès.

Signalons en dernier lieu les deux procédés suivants : l’un qui consiste dans 1 excision ou la résection de la tumeur constituée par la portion rétrécie; 1 autre, imaginée par Bourguet (d’Aix) et désignée sous le nom d uréthrotomie collatérale, consiste à remplacer le canal rétréci par un

1(1) Du cathétérisme rétrograde combiné avec V uréthrotomie externe (Arch. aén. de med., juillet 1883).

canal de nouvelle formation, sans se préoccuper du rétrécissement qui reste alors sur un des côtés de la plaie.

Après avoir indiqué succinctement les diverses méthodes de traitement des rétrécissements de l’urèthre, il reste à formuler les règles générales de ce traitement.

Indications générales relatives au traitement des rétrécissements. — Choix de la méthode. — Parmi les différentes méthodes de traitement des rétrécissements, c’est à la dilatation inflammatoire atrophique qu’il faut sans contredit attribuer le premier rang. Elle est. la plus simple, la plus facile à mettre en pratique, la plus exempte de dangers, celle enfin qui fournit les résultats les plus durables, surtout si l’on a soin d’en continuer l’emploi, alors môme que le malade paraît guéri. C’est donc à elle qu’on devra toujours s’adresser de préférence.

Malheureusement cette méthode est loin de s’appliquer à tous les cas.

Certains rétrécissements sont tellement douloureux et contractiles, qu’il est impossible d’en pratiquer la dilatation.

Certains autres, après s’être laissé dilater jusqu’à un certain degré, se refusent sous peine des plus graves accidents à se laisser dilater davantage.

Il en est également dans lesquels on arrive à passer assez vite une bougie môme volumineuse, et qui se resserrent dès qu’on suspend le traitement; d’autres enfin que leur consistance rend absolument indilatables.

Nous avons vu que la cautérisation superficielle réussissait le plus souvent à émousser l’extrême sensibilité de la muqueuse, et à rendre ainsi possible le passage des bougies.

Dans les autres cas il faut renoncer à la dilatation et recourir soit à la divulsion, soit à Y uréthr otomie interne, soit enfin à Yuréthrotomie externe sur conducteur.

Les deux premières méthodes présentent des indications à peu près analogues; cependant Yuréthrotomie interne paraît convenir surtout aux rétrécissements fibreux très épais, et à ceux dans lesquels la muqueuse présente des replis et des brides qui ne cèdent à la pression exercée par les bougies que pour reparaître aussitôt après et que la divulsion est impuissante à faire disparaître.

On s’est plu à opposer l’une à l’autre l’urélhrotomie interne et la divulsion, et à mettre en parallèle les inconvénients et les avantages de ces deux opérations. Sans entrer dans une discussion qui nous entraînerait beaucoup trop loin, et tout en étant disposé à accorder une égale confiance à ces deux opérations, j’avoue que, d’après ma pratique, j’aurais quelque tendance à préférer la divulsion. A l’appui de cette opinion toute personnelle, je me bornerai à citer les statistiques de Lhirondel(l)’

(1) Parallèle entre la divulsion et l' uréthr otomie interne. Thèse, Paris, 1874.

d’après lesquelles la divulsion serait suivie d’accidents moins graves et déterminerait moins souvent la mort des opérés.

V uréthrotomie externe sur conducteur est indiquée seulement dans les cas très complexes où il existe une induration de toute l’épaisseur des tissus périnéaux, accompagnée de fistules multiples livrant constamment passage à l’urine.

On pourrait, dans les cas les plus graves, y joindre Y excision du rétrécissement.

Nous avons supposé jusqu’ici que le rétrécissement pouvait être franchi. Lorsqu’il est infranchissable, la conduite du chirurgien doit varier, et il est nécessaire de distinguer les cas dans lesquels le malade peut encore uriner, de ceux où il existe une rétention d’urine.

Lorsque le malade urine, il est bon de ne pas trop se hâter. Souvent à force de soins et de persévérance, on arrive, en s’aidant des différents artifices que nous avons indiqués, à traverser un rétrécissement qu’on avait d’abord désespéré de franchir.

Lorsque toutes les tentatives les mieux faites pour passer une petite bougie seront restées infructueuses, on pourra songer soit au cathétérisme forcé, soit à Y uréthrotomie externe sans conducteur, en donnant toujours la préférence à cette dernière.

Lorsque la rétention d’urine est complète, l’indication devient pressante et il faut ou ponctionner la vessie ou pratiquer Y uréthrotomie sans conducteur.

De ces deux opérations, la première est de beaucoup la moins grave et la plus facile à exécuter. J’ajouterai qu’on parvient très souvent, dans les premiers jours q.ui suivent la ponction, à traverser le rétrécissement : ce qui permet de traiter celui-ci par la simple dilatation.

On pratiquera toujours la ponction sus-pubienne , soit avec le trocart capillaire, soit avec le gros trocart courbe. Dans le premier cas, on renouvellera cette ponction plusieurs fois par jour; dans le second cas, on laissera la canule du trocart à demeure, et cette manière d’agir aura 1 avantage de permettre ultérieurement le cathétérisme rétrograde , ainsi que nous l’avons indiqué.

Dans quelques cas cependant Y uréthrotomie externe s’impose pour ainsi dire; lorsque, par exemple, il s’est fait une rupture de l’urèthre, suid infiltration urineuse et de rétraction des deux bouts du canal.

30 Spasmc de l’urèthre (rétrécissements spasmodiques de l’urèthre).

Le spasme de 1 urèthre est constitué par une contracture passagère et presque toujours douloureuse des fibres musculaires qui entrent dans la cons i u ion des parois de ce canal. La présence de ces fibres muscuan es es aujourd hui bien démontrée, môme dans la portion spongieuse, aïs c est surtout dans les portions membraneuse et prostatique que

1 appareil musculaire de l’urèthre alteintson plus grand développement, constituant à ce niveau ce que l’on a appelé le sphincter de la vessie.

Nous avons déjà décrit (t. VI, p. 763), sous le nom de contracture du col vésical, le spasme de ces deux dernières portions de l’urèthre, auquel succède souvent une contracture permanente. Il ne sera donc question dans ce qui va suivre que du spasme momentané de l’urèthre, dont le siège le plus habituel est dans la portion membraneuse, et qui constitue ce que quelques auteurs désignent sous le nom de rétrécissement spasmodique.

On peut admettre deux variétés de spasme de l’urèthre : l’un idiopathique, de nature réflexe et reconnaissant pour cause la maladie d’un organe voisin; l’autre symptomatique d’une irritation de la muqueuse uréthrale.

La première variété est assez rare et se localise au sphincter vésical ; nous l’avons suffisamment étudiée avec la contracture du col vésical et nous y renvoyons le lecteur.

La seconde variété, beaucoup plus fréquente, peut occuper tous les points de l’urèthre; toutefois elle affecte encore le plus souvent la portion membraneuse. C’est ainsique l’irritation de la muqueuse par la présence d’un corps étranger, par l’introduction d’une sonde ou d’un instrument quelconque, détermine sur-le-champ un spasme de la portion membraneuse, qui souvent empêche la pénétration du corps étranger ou de la sonde jusque dans la vessie. Ce spasme cède généralement au bout de quelques instants.

De môme l’irritation de la muqueuse produite par l’uréthrite aiguë, par la présence d’un rétrécissement de la portion spongieuse, provoque dans les parties profondes de l’urèthre un spasme plus ou moins prononcé. C’est même sur l’existence de ce spasme symptomatique que Verneuil (1), en France, et Otis (2), en Amérique, ont essayé de fonder une doctrine en opposition avec les idées généralement reçues sur le siège habituel des rétrécissements organiques de l’urèthre.

Suivant ces auteurs, les rétrécissements organiques de l’urèthre auraient pour siège le plus fréquent la portion spongieuse de l’urèthre, et l’arrêt que l’on éprouve au niveau du collet du bulbe serait dû à la contracture de la portion membraneuse de l’urèthre, provoquée par l’irritation de la muqueuse au niveau du rétrécissement de la portion spongieuse, lors du passage de la bougie. Ces auteurs vont même jusqu’à prétendre que la simple irritation du méat par suite de l’introduction de la bougie suffirait pour provoquer le spasme de la portion membraneuse et simuler un rétrécissement organique siégeant au collet du bulbe.

Tout en admettant dans une certaine mesure la contraction spasmodique de la portion membraneuse de l’urèthre, dans les conditions pré-

(1) Voy. Folet, Des rétrécissements péniens (le l'urèthre ( Archives gén. de méd., 1867, vol. I, p. ‘101, et Landeta, Thèse, Paris, 1867).

(2) Hospital Gazette, avril 1879.

citées nous ne saurions lui attribuer l’importance que lui ont accordée Verneuil etOtis, et encore moins accepter les conséquences qu’ils en ont tirées, relativement au siège habituel des rétrécissements organiques de l’urèthre. Il reste bien démontré par des faits extrêmement nombreux, ainsi que nous l’avons établi ailleurs, que les rétrécissements organiques de l’urèthre siègent le plus souvent au niveau du collet du

bulbe.

Indépendamment du spasme des portions musculeuses de 1 urèthre déterminé par un rétrécissement, celui-ci peut-il provoquer un spasme à son niveau même, ou, en d’autres termes, un rétrécissement peut-il être contractile? Le fait est indiscutable, d’après les résultats de l’examen clinique, et l’on voit tous les jours un rétrécissement qu’on venait de franchir l’instant d’avant opposer une résistance invincible au même instrument.

D’ailleurs ce spasme du rétrécissement est parfaitement en rapport avec les notions anatomiques que nous possédons.

Il est évident que, dans les rétrécissements cicatriciels très profonds, dans lesquels toute l’épaisseur de la paroi est remplacée par un tissu fibreux de nouvelle formation, toute contractilité, tout spasme est impossible ; mais, s’il s’agit d’un rétrécissement moyen ou même d’un rétrécissement très épais, mais borné à une partie de la circonférence du canal, comme il existe encore à son niveau un certain nombre de fibres musculaires, soit dans toute la circonférence, soit seulement dans une partie de la circonférence du canal, on conçoit que le spasme puisse se produire à ce niveau avec une intensité d’autant plus grande que les fibres musculaires conservées seront plus nombreuses.

Traitement. — Le traitement du spasme idiopathique de l’urèthre a été examiné à l’occasion de la contracture du col vésical, et nous n’y reviendrons pas.

En ce qui concerne le spasme symptomatique, le chirurgien devra diriger le traitement contre la cause qui lui a donné naissance. Contre l’inflammation trop vive de l’urèthre, il prescrira un traitement antiphlogistique énergique; dans le cas de sensibilité exagérée de la muqueuse ( rétrécissements irritables), les narcotiques, les antispasmodiques, la cautérisation directe de la muqueuse, seront mis en usage, puis on procédera au traitement rationnel du rétrécissement- Si ces moyens échouaient, on pourrait recourir au chloroforme et pratiquer Furéthrotomie ou la divulsion.

4° Poches urincuses.

Les poches urineuses sont des cavités qui communiquent avec l’urèthre et où 1 urine séjourne dans l’intervalle des mictions. Nous en décrirons \ deux variétés : uans la première, le canal est simplement dilaté, et ses parois n ont subi aucune solution de continuité ; dans la seconde, l’urè -

thi’e est perforé, et l’urine se trouve contenue dans une sorte de sac , formé aux dépens des tissus péri-uréthraux et communiquant avec le canal.

1° Poches urineuses par dilatation de l'urèthre. — Ces poches peuvent être congénitales, mais elles sont presque toujours accidentelles, une condition indispensable à leur production étant l’existence dans l’urèthre d’un obstacle à la miction ( rétrécissement , corps étranger).

Le mécanisme de leur formation est d’ailleurs facile à concevoir. La vessie hypertrophiée, à la suite des contractions auxquelles elle est obligée pour vider son contenu, exerce sur les parois de l’urèthre situées en amont de l’obstacle une pression de plus en plus énergique, qui les écarte violemment et finit par en amener la dilatation.

Anatomie pathologique. — Les caractères anatomiques de ces poches diffèrent notablement suivant la cause qui leur a donné naissance.

a. Celles qui sont dues à la présence d’un calcul siègent le plus généralement au périnée, à la racine des bourses. Quelquefois cependant on les rencontre en avant du scrotum et même tout près du gland.

Au périnée, elles sont ovoïdes ou globuleuses et de dimensions assez considérables; leur forme est plus allongée et leur volume beaucoup moindre dans la région spongieuse, où elles constituent une simple dilatation de l’urèthre, dont l’étendue peut atteindre et dépasser 5 centimètres.

Leur développement est fort rapide, mais souvent intermittent, lorsque la pierre est mobile et retombe, sous l’influence de certaines positions du malade, dans la portion dilatée du canal. Lorsqu’au contraire le calcul n’est pas mobile, l’accroissement de la poche devient continu, et sa capacité souvent considérable.

La muqueuse de la portion dilatée conserve son aspect normal, aussi longtemps que la poche n’a pas acquis un trop grand volume, I et elle ne présente d’altérations qu’au niveau du point occupé par le calcul.

b. Les poches urineuses qui succèdent à un rétrécissement siègent presque toujours dans la portion périnéale de l’urèthre. Elles se développent lentement, et leur volume est en général peu considérable. Leur forme est parfois arrondie, plus souvent allongée, et la muqueuse qui revêt leur cavité presque toujours enflammée, ramollie et même détruite. Leurs parois sont blanchâtres, de consistance dure, avec un aspect fasciculé tenant à la présence débridés longitudinales, saillantes, séparées par de petites cavités, dont les unes sont de simples culs-de-sac, et les autres des orifices glandulaires dilatés. A une période avancée, les • éléments qui entrent dans la composition des portions membraneuse et prostatique présentent des altérations assez profondes pour les rendre | presque méconnaissables.

Les différences que nous venons de signaler tiennent à l’état de l’urèthre, dont les parois ont conservé, dans le premier cas, leur sou-

plesse et leur dilatabilité normales, alors que, dans l’autre cas, elles sont devenues dures, friables, inextensibles.

Symptomatologie. — Les poches urineuses se présentent sous la forme d'une tumeur ovoïde ou allongée, faisant corps avec l’urèthre, sans changement de coloration de la peau, molle, indolente, susceptible de se vider complètement et dépasser inaperçue, mais reparaissant au moment de la miction pour devenir alors dure, tendue, rénitente et fluctuante. Le malade, qui ne tarde pas à s’apercevoir de son infirmité, s’efforce de vider la poche en tendant légèrement sa verge delà main gauche, tandis que de la droite il exerce sur la tumeur une pression dirigée d’arrière en avant. Mais la poche ne se vide jamais complètement; il y reste une petite quantité d’urine qui s’écoule au dehors en souillant les vêtements du malade.

Un phénomène du même ordre se produit dans le coït. Le sperme, au lieu d’être projeté au dehors, tombe dans la poche et ne s’en écoule qu’avec difficulté au bout d’un temps plus ou moins long.

Le traitement devra être dirigé exclusivement contre l’obstacle qui s’oppose à l’émission des urines. S’il s’agit d’un calcul, l’extraction, pratiquée ù l’aide de l’un quelconque des moyens que nous avons indiqués, sera généralement suivie d’une rétraction rapide et complète de la poche urineuse. 11 n’en est plus de même lorsqu’il s’agit d’un rétrécissement.

Même après la guérison de celui-ci, la rétraction de la poche ne s’opérera qu’avec une lenteur extrême en raison de l’épaisseur et de l’induration de ses parois. v

2° Poches urineuses par perforation de l’urèthre. — Les poches urineuses appartenant à cette seconde variété ne sont plus limitées par les parois mêmes de l’urèthre, mais bien parle tissu cellulaire périuréthral, induré et épaissi. Elles succèdent à une collection de sang ou de pus d’abord située en dehors du canal, et communiquant ensuite avec lui par une ouverture de dimensions variables, ci travers laquelle l’urine s’engage dans le foyer, le remplit et le transforme en poche urineuse.

La symptomatologie de ces tumeurs diffère à peine de celle de la variété précédente: même forme, même indolence, même situation sur la ligne médiane, même adhérence à l’urèthre, même facilité à se laisser vider incomplètement et distendre au moment de la miction. Ces tumeurs se istmguent cependant par la particularité suivante : tandis que les poches urineuses par dilatation de l’urèthre contiennent à toutes les époques de leur développement des urines absolument normales, cellesci sont toujours mélangées d’une certaine quantité de pus, dans’les cas o a poche a succédé, à un abcès ou h une bosse sanguine.

nl^üT0:'' T Ij0rscIue la poche est peu volumineuse, il suffit de c ans urèthre: une sonde à demeure de moyen calibre, et d’exert 60 m ,me *'emPs sur le périnée une compression légère, mqiiau contraire la poche est volumineuse, le séjour de l’urine raine presque inévitablement la formation d’un abcès, qui s’ouvre du

côté des téguments, mais qu’il vaut beaucoup mieux inciser de bonne , heure, en plaçant une sonde pour prévenir l’établissement d’une fistule.

5° Abcès urineux.

Les abcès urineux sont des collections purulentes résultant de l’issue de l’urine à travers une perforation étroite de l’urèthre. L’urine, ne pénétrant alors que lentement dans les mailles du tissu cellulaire péri-uréthral, détermine autour des points qu’elle occupe une inflammation adhésive qui limite l’infiltration; mais bientôt, jouant le rôle de corps étranger très irritant, elle provoque la suppuration, le plus souvent même la gangrène des tissus avec lesquels elle se trouve en contact direct. C’est ainsi que se forment les collections purulentes dont li va être question, et dont il importe d’admettre deux variétés, l’une aigue, l’autre chronique.

1° Abcès urineux aigus. — Ces abcès, qui reconnaissent toujours pour cause l’existence d'un rétrécissement plus ou moins serré, présentent des symptômes et une marche qui varient avec le siège de la rupture.

Lorsque celle-ci s’est produite au niveau de la portion membraneuse de l’urèthre, en arrière de l’aponévrose moyenne, l’abcès se développe dans la loge périnéale supérieure. Le malade accuse alors delà douleur, des envies fréquentes d’uriner, un sentiment de pesanteur du côté du périnée et du rectum, du malaise et quelques légers frissons. Mais la collection, contenue et bridée par l’aponévrose moyenne, ne peut faire au niveau de la partie antérieure du périnée qu’une saillie tout à fait inappréciable ; elle gagne les fosses ischio-rectales, et vient se manifester au dehors par de l’empâtement et plus tard par des plaques gangreneuses très rapprochées de l’anus.

C’est là d’ailleurs une forme rare de l’abcès urineux; le plus souvent, en raison du siège habituel des rétrécissements, les déchirures de l’urèthre se produisent en avant de l’aponévrose moyenne. L’abcès se développe alors dans la loge périnéale inférieure, en déterminant quelques accidents peu accusés, tels que : frissons légers, mouvements de fièvre de courte durée, tension au périnée et difficultés plus grandes de la miction.

La région périnéale antérieure devient en même temps le siège d'une tuméfaction arrondie, dure, indolente, se développant suivant la direction de l’urèthre, en se portant à la fois du côté de l’anus et du scrotum, faisant le plus souvent corps avec la verge qui y paraît comme enchâssée, bientôt rénitente et douloureuse au toucher.

Très rarement, la collection s’ouvre dans l’urèthre; il s’écoule alors dans l’intervalle des mictions un pus jaunâtre et épais qui sort avec plus d’abondance si l’on comprime doucement la tumeur. Celle-ci diminue

graduellement, et finit par disparaître, en laissant à sa suite un petit noyau induré qui se résorbe à la longue.

Le plus souvent l’ouverture' de l’abcès se fait à l'extérieur, en occasionnant, pour peu qu’elle soit tardive, des désordres graves résultant de l’infiltration de l’urine et du pus dans le tissu cellulaire environnant.

Le diagnostic des abcès urineux, assez simple en général, peut cependant donner lieu à une double erreur. La première, qu’il est presque impossible d’éviter avant l’ouverture de la collection, consiste à prendre pour un abcès urineux un abcès du périnée, ne communiquant point avec l’urèthre. L’erreur inverse est plus fréquente : un malade présente en arrière du scrotum une tumeur fluctuante, profondément située, que l’on ouvre et dont le contenu est franchement purulent; on croit à un abcès simple, et au bout de quelques jours il s’écoule de l’urine parla plaie.

Le traitement consiste dans l’incision large de la tumeur pratiquée avant même que la fluctuation soit devenue évidente. Pour éviter toute erreur, on se rappellera que, l’abcès étant presque toujours placé à une grande profondeur, les parties devront être divisées dans une épaisseur qui pourra atteindre 4, 5 et même 6 centimètres. Dès que le gonflement aura disparu, et que la plaie sera en voie de réparation, on se hâtera de traiter le rétrécissement lui-même, et de placer une sonde à demeure, afin d’empêcher l’établissement d’une fistule.

2° Abcès urineux chroniques. — Ces abcès sont beaucoup moins fré- • quents que les précédents, ce qui s’explique assez bien par l’action éminemment irritante qu’exerce l’urine infiltrée dans les tissus. Parmi ces abcès, les uns occupent le périnée, les autres la portion libre de la verge.

Ceux qui siègent au périnée se présentent sous la forme d’une tumeur peu volumineuse, arrondie ou légèrement allongée, dure, adhérente à l’urèthre, recouverte par une peau normale, et si indolente, qu’elle échappe le plus souvent à l’attention du malade.

Ces abcès sont susceptibles de se résoudre, soit spontanément, soit à la suite d’un traitement rationnel. Presque constamment on les voit passer à l’état aigu, sous l’influence d’un traumatisme, d’une fatigue, d un écart de régime, ou encore d’une dilatation trop rapide du rétrécissement.

Le traitement consiste dans l’application sur le périuée de cataplasmes émollients et de pommades résolutives, et dans l’emploi aussi prudent que possible des bougies et des sondes.

Les abcès de la portion libre de la verge sont quelquefois multiples, e o^ment de petites nodosités dures, indolentes, adhérentes au canal e iccouv cites par une peau parfaitement saine et mobile. Ils peuvent i estci ongtemps stationnaires, et parfois même se terminer par résolution. Beaucoup plus souvent, on les voit s’échauffer, se ramollir et s ouvrir enfin du côté de la peau. On pourrait croire en pareil cas â un

simple abcès péri-uréthral, n’élaienl la persistance de l’ouverture cutanée et la présence de l’urine dans le liquide qui s’écoule au dehors.

6° Tumeurs et néoplasmes de l’urèthre.

Cancer. — Le cancer primitif de l’urèthre ( epithelioma ) présente une rareté extrême, et presque toujours l’organe est envahi secondairement. Nous y reviendrons à propos du cancer delà verge.

Végétations. Polypes. — J’ai déjà, à propos de l’anatomie pathologique des rétrécissements, dit quelques mots des carnosités ou caroncules admises par les anciens auteurs, et qui peuvent, quoique rares, être rencontrées dans l’urèthre sous forme de petites végétations siégeant en arrière du rétrécissement.

Existe-t-il devrais polypes de l’ urèthre? Thompson rapporte bien l'observation d’un urèlhVe présentant à l’union des portions prostatique et membraneuse, une tumeur pédiculée, ayant 9 lignes de long sur 3 ou 4 de large; mais Voillemier émet sur la véritable nature de cette production des doutes paraissant d’autant plus fondés, que Pro, qui a décrit la même pièce, considère le prétendu polype comme un simple repli de la muqueuse.

On rencontre parfois, dans la fosse naviculaire, des productions pathologiques présentant une structure absolument analogue à celle des végétations que l’on observe à la surface du prépuce et du gland. Elles se développent lentement dans l’intérieur du canal, où elles conservent une forme plutôt allongée, mais s’étalent rapidement dès qu’elles ont franchi le méat.

Le traitement en est simple. Il consiste dans l’arrachement ou dans l’incision de la petite tumeur.

vices de conformation de l’urèthre

Les vices de conformation de l’urèthre présentent de nombreuses variétés pouvant être ramenées toutes à un petit nombre de types bien arrêtés que nous examinerons dans l’ordre suivant : rétrécissements congénitaux , occlusions du méat et de l'urèthre, poches urineuses, hypospadias et épispadias.

1° Rétrécissements congénitaux.

L’étroitesse congénitale du méat a été fréquemment observée. Elle est parfois si accusée, qu’elle permet à peine l’introduction d’un très fin stylet, et apporte à la miction une gêne prononcée. Elle accompagne fréquemment le phimosis.

L’existence de rétrécissements congénitaux siégeant en d’autres pointsde l’urèthre ne paraît pas avoir été parfaitement démontrée.

Une observation de Philips et une autre de Syme, reproduites par quelques auteurs comme des cas de rétrécissements congénitaux, se rapportent i\ des malades atteints de dysurie dès leur enfance, et chez lesquels rien n’autorise à admettre l’existence d’un pareil rétrécissement.

Les quelques faits d’anatomie pathologique concernant des individus chez lesquels on découvrit des replis membraneux de la muqueuse, sortes de valvules simulant des rétrécissements, ne sont eux-mêmes que diun médiocre secours pour élucider cette question.

Le meilleur moyen de remédier à l’atrésie congénitale du méat consiste dans le débridement de l’orifice, pratiqué à l’aide de l’instrument tranchant, et suivi de l’introduction pendant quelques jours et à une petite profondeur d’une grosse bougie, afin de forcer les lèvres de la plaie à se cicatriser isolément.

2° Occlusions de l’urèthre.

Ces occlusions, qui résultent d’une soudure des deux moitiés correspondantes de la verge, peuvent occuper tous les points du canal, mais le méat urinaire en est le siège de prédilection. On voit parfois la muqueuse du gland passer au-devant du méat, sans rien présenter à ce niveau qui puisse indiquer l’existence d’un orifice. Dans un cas de ce genre observé par Voillemier, la muqueuse était si mince, qu’elle bombait à chaque effort de l’enfant pour uriner et semblait prête à se rompre.

Le plus souvent le méat est bien formé, et se termine en cul-de-sac, à une distance de quelques millimètres.

On ne possède qu’un fort petit nombre d’exemples d’occlusions siégeant en d’autres points du canal ; nous en citerons un cas fort intéressant, rapporté par Gourdon (1), et dans lequel il existait une double occlusion, l’une au niveau du méat, l’autre au voisinage du col.

Le diagnostic est surtout facile lorsque l’occlusion occupe le méat ou la fosse naviculaire. Les occlusions plus profondes peuvent échapper à un premier examen, mais les efforts infructueux de l’enfant pour uriner, le cathétérisme pratiqué avec un stylet recourbé ou une très petite sonde, rendront le plus souvent toute erreur impossible.

Le traitement consiste, pour les occlusions du méat, dans une simple ponction pratiquée avec un bistouri ou une lancette.

Pour les occlusions profondes, le cathétérisme forcé a le plus souvent ourni d excellents résultats, ce qui tient à ce que l’occlusion ne présente en général qu’une faible étendue.

Les oblitérations complètes de l’urèthre sont le produit d’une fusion de ses parois et de leur transformation en un cordon fibreux.

Ce vice de conformation, heureusement assez rare, est compliqué le • pus souvent d autres anomalies qui sont au-dessus des ressources de

(1 ) Journal des connaissances médicales, 1 834. DUPLAT.

l’art : imperforation de l’anus, communication de la vessie avec le rectum.

3° Poches urineuses congénitales.

Ce vice de conformation, décrit également sous le nom de dilatation congénitale de l'urèthre , présente une rareté extrême. Guyon dans sa thèse (1) n’en rapporte que deux observations, l’une du docteur Angers et l’autre de Hendriksz (d’Amsterdam).

Il s’agit dans le premier cas (fig. 33) d’un enfant de trois ans, peu développé, portant au-dessous de la verge un appendice cutané, épais ,

Fig. 34. — Poche urineuse congénitale à l’état de vacuité et au moment de la miction, lorsqu’elle est distendue par l’urine (Angers).

irrégulier, de 4 centimètres et demi environ, formé par une poche qui à l’état de vacuité est aplatie latéralement et présente plusieurs plis verticaux.

La verge, de volume normal, présente dans le sens de sa longueur une concavité très marquée de sa face dorsale. Le méat urinaire est bien conformé. Un stylet introduit dans l’urèthre, suivant la paroi supérieure de ce conduit, arrive facilement jusque dans la vessie, tandis qu’avec le même instrument recourbé, et en suivant la paroi inférieure, on pénètre ’ dans une cavité assez grande répondant à la poche.

Au moment de la miction, cette poche se gonfle peu à peu et acquiert les dimensions d’un œuf de poule. Ses parois sont alors unies et transparentes. L’urine en sortant de la vessie la remplit d’abord et s’échappe ensuite normalement par le méat. La miction une fois terminée, la poche reste pleine et ne se vide que pai piession.

(1) Des vices cle conformation de l urèthre . flicsc d agrégation, 1863.

Dans le second fait, observé chez un enfant de huit ans, la verge présentait une disposition à peu près analogue.

La tumeur, plus volumineuse que dans le cas précédent, se prolongeait de la fosse naviculaire à l’arcade du pubis ; sa capacité était assez grande pour contenir toute l’urine d’une miction, et l’enfant la vidait en la comprimant fortement avec les deux mains.

L’exploration avec le stylet permettait de constater l’état normal de la paroi supérieure de l’urèthre, et l’absence de la paroi inférieure depuis la fosse naviculaire jusqu’à l’arcade du pubis.

Voici de quelle façon Hendriksz procéda pour remédier à cette difformité :

La tumeur ayant été comprise entre deux incisions semi-elliptiques, la peau fut divisée d’abord, et ensuite la membrane propre de la poche constituée par la muqueuse uréthrale distendue et amincie. On put alors constater que cette muqueuse formait vers l’extrémité antérieure et vers l’extrémité postérieure du sac, deux replis valvulaires que le chirurgien incisa et détruisit. Cela fait, et une portion suffisante des parois ayant été retranchée, les lèvres de la muqueuse et celles de la plaie cutanée furent réunies séparément, les premières au moyen de points de suture séparés, les autres à l’aide de la suture entortillée, et une sonde fut laissée à demeure.

Il s’agit dans ces deux observations, non pas d’une dilatation de Vurèthre, mais d’un vice de conformation très rapproché de l’hypospadias, reconnaissant la môme pathogénie, et n’en différant que par la conservation de la muqueuse et de la peau.

Les difformités suivantes méritent d’être également signalées :

1° Embouchure anormale du méat. — Le méat peut s’ouvrir à la face dorsale ou sur les côtés du gland. Plusieurs variétés de ce genre ont été observées par Malgaigne, et Guillon a présenté en 1843 à l’Académie des sciences un sujet sur lequel le méat urinaire s’ouvrait à l’extrémité d’une sorte de poche, à parois assez minces, placée sur le côté droit du gland. Le jet d’urine décrivait un angle presque droit avec le pénis et se divisait comme l’eau qui sort d’une pomme d’arrosoir.

Il suffit pour corriger un pareil vice de conformation de créer un nouveau méat à l’extrémité du gland.

2° Embouchure anormale des uretères dans l'urèthre. — Cette malformation s accompagne toujours d’une absence plus ou moins complète de la vessie.

3° Embouchure du rectum dans l’urèthre. — Ce vice de conformation, qui se complique toujours d’une oblitération de l’anus, a été étudié avec les mal formations de l'anus et du rectum.

4 Duplicité de l urèthre. — La véritable duplicité de l’urèthre, c’est-àdire la division par bifurcation ou cloisonnement d’un organe unique et médian, ne paraît pas avoir été jamais observée.

Le gland peut cependant présenter plusieurs ouvertures, les unes s’ouvrant dans l’urèthre, les autres terminées en cul-de-sac.

Dans un fait rapporté par Cruveilkier, il existait à la face dorsale de la verge un canal secondaire que cet auteur considère comme représentant les canaux éjaculateurs.

On a enfin observé des cas de pénis doubles accolés ou superposés, dans lesquels la présence de deux urèthres se trouvait réalisée chez le même individu.

4° Hypospadias.

L’hypospadias est un vice de conformation caractérisé par la division ou l’absence de la paroi inférieure de l’urèlhre, de telle sorte que ce canal s’ouvre à la face inférieure du pénis, à une distance variable de l’extrémité du gland.

Ce vice de conformation était connu des anciens. Aristote le mentionne; Galien, qui l’indique clairement, se sertie premier de l’expression d’hypospadias, et Dionis le croit du à une imperforation du gland suivie de rupture de l’urèthre.

Considéré jusqu’à la fin du siècle dernier comme une curiosité patho logique, mieux décrit dans sa nature et ses variétés par les auteurs du commencement de celui-ci, l’hypospadias a été de la part de quelques chirurgiens, tels que Dupuytren, Dieffenbach, Bégin, l'objet d’un certain nombre d’essais thérapeutiques isolés. Mais son histoire chirurgicale ne date guère que du mémoire du professeur Bouisson paru en 1861. Mes propres recherches sur ce sujet ont été publiées en 1874 et complétées en 1880.

Douisson, De l’hypospadias et de son traitement chirurgical. Tribut à la chirurgie 1. II, p. 487. Paris, 1861. — Duplay, De l’hypospadias perineo-scrotal et de son’ traitement ( Archives gén. de méd., mai et juin 18/4). — Sur le traitement chirurgical de l’hypospadias et de l’épispadias ( Archives gen. de nu mars 1880).

Étiologie. Pathogénie. — L’hypospadias est un vice de conformation assez commun, que l’on rencontrerait une fois sur trois cents individus

(Bouisson). ,

Les causes en sont fort obscures. 11 existe cependant un assez grand nombre de faits qui prouvent d’une manière incontestable l’hérédité de l'hypospadias, et l’existence d’une iniluence originelle paraissant prédisposer à ce vice de conformation tous les membres d’une même

f l L’hypospadias est le résultat d’un arrêt de développement. Ainsi que l’ont établi les travaux de Coste, les portions prostatique et membraneuse de l’urèthre se développent aux dépens des organes génitaux internes, à la suite d’une coarctation graduelle de la cavité vésicale, q sépare les embouchures des spermiductes de ceux des uretères.

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. 'l'jO

Les portions balanique et pénienne se forment aux dépens des organes génitaux externes. ., , ,

° Les bourgeons génitaux externes supérieurs de Coste, situés de chaque côté du sinus uro-génital ou cloaque externe, donnent naissance aux corps caverneux. Ces deux éminences progressent l’une vers l’autre audessus de l’angle supérieur du sinus, et se réunissent par leur face supérieure ou dorsale, en laissant entre les faces opposées une gouttière a concavité inférieure.

A cette époque, point de sexe distinct. Le sinus uro-gémtal, large en arrière, est séparé de l’anus par une cloison transversale, tandis qu’il se continue en avant avec la gouttière inférieure des corps caverneux.

En même temps apparaissent au-dessous des futurs corps caverneux, deux corps sphéroïdaux, saillants ( bourgeons génitaux externes inférieurs),ne présentant d’abord aucune différence, quelque doive être le sexe de l’embryon sur lequel on les observe, et qui sont destinés à donner naissance au scrotum et aux grandes lèvres.

Les bourgeons inférieurs augmentent la profondeur du sinus uro-génital à sa partie moyenne. Plus en arrière, s’ouvre l’urèthre réduit à ses portions membraneuse et prostatique, d’où l’apparence vulvaire présentée par les organes génitaux externes à cette époque de leur développement.

Si quelque cause arrête à cette période le travail organique, qui aboutit à la clôture de la poche scrotale, l’hypospadias périnéal ou pénnéoscrotal se trouve constitué.

Si, au contraire, le travail organique continuant, l’arrêt de développement ne se produit qu’après que les bourgeons inférieurs se sont réunis sur la ligne médiane, c’est à l’angle rentrant péno-scrotal que s’ouvre l’orifice de l’urèthre, et l’hypospadias péno-scrotal est constitué.

La portion pénienne de l’urèthre résulte de la soudure sur la ligne médiane des deux bords latéraux de la gouttière constituée par le développement des bourgeons génitaux externes supérieurs. L’absence de cette réunion donne naissance à l’bypospadias pénien ou balanique.

L’hypospadias périnéo-scrotal se complique le plus souvent d’une absence de la partie antérieure de l’urèthre. Parfois cependant, alors même que l’évolution postérieure s’est arrêtée, l’évolution antérieure peut se produire. Le canal antérieur existe alors, bien que la soudure de l’urèthre postérieur ait manqué.

Quelquefois enfin la soudure de l’urèthre antérieur, au lieu de manquer sur une grande étendue, fait seulement défaut en un point de la continuité de l’urèthre, d’où la formation d’une sorte de fistule congénitale.

De là deux grandes classes d’hypospadias : 1° ceux dans lesquels l’urèthre manque en avant de l’ouverture et qui sont de beaucoup les I plus communs ; 2° ceux très rares dans lesquels l’urèthre existe en avant de l’ouverture anormale.