LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE L'OVAIRE

§ 1. — Inflammation de l’ovaire. — Ovarite.

Nous ne nous étendrons pas longuement sur l’étude de l’ovarite ou inflammation de l’ovaire, parce qu’elle appartient plutôt au domaine de la pathologie interne. Elle est en outre beaucoup moins fréquente qu’on ne l’a supposé jusqu’à ce jour. Nous pensons, en effet, avec do Sinéty, que la plupart des prétendues ovarites, diagnostiquées pendant la vie, sont des périmétrites ou des lymphadénites péri-utérines, et qu’il est le plus souvent impossible de distinguer les symptômes de l’ovarite de ceux qui résultent de l’inflammation des tissus ambiants.

Les auteurs ont divisé l’ ovarite en parenchymateuse , folliculaire et péritonéale. Mais ces subdivisions ne nous paraissent pas suffisamment justiGées.

Étiologie. — En dehors de l’état puerpéral et surtout de l’avortement, la péritonite et la cellulite péri-utérine sont les deux causes qui déter minent le plus fréquemment l’ovarite ; dans ces cas, l’inflammation de l’ovaire n’a pas lieu isolément, mais est consécutive à celle du péritoine ou du tissu cellulaire pelvien.

La plupart des auteurs (1) admettent une ovarite blennorrhagique correspondant à l’orchite blennorrhagique. Quoiqu’il soit difficile d’expliquer comment l’inflammation spécifique peut se transmettre à travers

(1) Bourraud, De l'ovarite blennorrhagique. Paris, 18-47.

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les trompes, on ne saurait nier la coexistence fréquente de la blennorrhagie et de l’inflammation ovarienne. Mais le plus souvent alors l’ovarite se montre en même temps qu'une pelvi-péritonite, et l’on sait qu’il n’est pas rare d’observer des pelvi-péritonites partielles dans le cours de la blennorrhagie.

On a également signalé, comme causes de l’ovarite, les fièvres graves ' (typhus, variole) et certains auteurs ont admis des ovarites ourliennes et rhumatismales.

Anatomie pathologique. — D’après les lésions anatomiques, on a admis, comme nous l’avons dit, une forme folliculaire et une forme parenchymateuse. Dans la première, l’inflammation siégerait tout d’abord dans les follicules, qui se remplissent de liquide d’abord séreux, puis purulent. Dans la forme interstitielle ou parenchymateuse , le stroma, siège primitif de la phlegmasie, serait rouge, injecté, friable, infiltré de pus ou transformé en collection purulente.

En somme, il est presque toujours impossible de localiser aussi exactement l’inflammation, etl’on trouve l’ovaire enflammé, rouge, volumineux, d’abord induré, puis ramolli et enfin infiltré de pus ou converti en une sorte de poche purulente.

L’.ovaire enflammé est souvent déplacé et tombe dans le cul-de-sac recto-vaginal.

L’alfection atteindrait beaucoup plus souvent l’ovaire gauche que l’ovaire droit (25 fois sur 40 cas, d’après Chereau) (1).

L’ovarite s’accompagne presque toujours des lésions de la pelvipéritonite ; on rencontre aussi très fréquemment, en même temps que l’ovarite, des inflammations de la trompe et de l’utérus.

Enfin, dansl’ovarite chronique, on trouve l’organe tantôt augmenté de volume, plus ou moins ramolli et même suppuré ; tantôt, au contraire, rétracté, sclérosé et transformé en un petit noyau fibreux.

Symptomatologie. — L’ovarite simple débute, en général, par des symptômes locaux. La malade éprouve une douleur intense, assez limitée, et augmentant considérablement par la pression. Mais le plus souvent Lovante est accompagnée d’inflammations de voisinage et les symptômes ressemblent tellement à ceux de la pelvi-péritonite qu’il est impossible de les décrire séparément.

Les phénomènes douloureux que nous venons de signaler sont le plus souvent accompagnés de fièvre, de nausées et de vomissements. La douleur provoquée est très vive, et elle devient excessive lorsqu’on pratique la palpation abdominale combinée avec le toucher vaginal. Ce mode d’exploration permet dans certains cas de constater une augmentation du volume de l’ovaire.

Par le toucher vaginal, il est parfois possible de sentir dans le cul-desac recto-vaginal une petite tumeur dure, arrondie, très douloureuse, qui n’est autre chose que l’ovaire déplacé.

(1) De l'ovarile. Paris, 184t.

vu. — 43

Ces symptômes peuvent persister pendant cinq à six jours jusqu’à ce que la maladie se termine par résolution, par suppuration ou par le passage à l'état chronique. Lorsqu’il y a suppuration, le pus formé dans la glande peut se frayer un passage dans le péritoine, le rectum, le vagin ou la vessie. 11 est néanmoins probable que la plupart des abcès ovariques décrits par les anciens auteurs étaient le résultat de pelvipéritonites.

Traitement. — Les narcotiques, les antiphlogistiques sous forme de sangsues appliquées sur l’ahdomen, constituent les principaux moyens de traitement de l’ovarite, qui ne diffère en rien de celui de la pelvipéritonite, et sur lequel nous aurons à revenir.

Lorsque l’ovarite s’est terminée par suppuration, que la collection purulente est bien limitée, il faut lui ouvrir une voie d’évacuation. Mais il est nécessaire d’attendre pour cela que la suppuration soit bien collectée. Un donnera issue au pus avec l’aspirateur ou le bistouri, en se conformant strictement aux règles de la chirurgie antiseptique qui, dans les cas de ce genre, sont d’une importance capitale.

Dans certains cas d’ovarite chronique persistante, s’accompagnant de symptômes nerveux, de douleurs très intenses, et ayant résisté à tous les moyens de traitement locaux et généraux, lorsque la vie des malades est menacée, il peut être indique de recourir comme ressoui ce extiême, à l’opération de Battey, c’est-à-dire à l’extirpation de l’ovaire par la laparotomie.

§ II. — Tumeurs de l’ovaire.

Dans l’ovaire plus que dans tout autre organe, les néoplasmes ont une tendance à revêtir la disposition kystique. On peut, cependant, y rencontrer assez fréquemment le carcinome, le sarcome, le fibrome, on a i même rapporté des exemples d’ostéome et d’enchondrome, mais les j rares cas qui ont été publiés présentent une authenticité douteuse et ! semblent plutôt appartenir à la classe des kystes dermoides.

Nous diviserons les tumeurs ovariennes en tumeurs solides et en |

.tumeurs kystiques.

Les premières comprennent le carcinome , le fibrome, les tubercules. Dans la classe des tumeurs liquides se rangent : les kystes proprement dits, les kystes dermoïdes, les cysto-sarcomes et cysto-carcinomes.

1° Tumeurs solides.

A. Cancer. Quoique le cancer primitif de l’ovaire soit relativement

rare nous possédons cependant un assez grand nombre d’observations • qui permettent de conclure que ce néoplasme peut affecter, sous des formes diverses, le tissu ovarien.

Tous les auteurs s’accordent à regarder la forme médullaire comme la plus fréquente. La maladie débute, tantôt dans les vésicules de Graaf,

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tantôt dans le corps jaune, ainsi que Rokitansky en a rapporté un cas, tantôt encore dans le stroma de l’ovaire. La distension de l’organe par le néoplasme détermine parfois la rupture de la tunique albuginée, etle cancer se développe alors dans le péritoine et les viscères pelviens. D’après Gaillard Thomas (1), le cancer médullaire peut attaquer les parois d’un kyste ovarien et constituer des produits tantôt endogènes , tantôt exogènes. Dans quelques cas, la dégénérescence cancéreuse envahit tellement les parois du kyste, qu’on pourrait croire que la dégénérescence kystique est survenue secondairement. Il est du reste très difficile, dans ces cas, d’établir le diagnostic différentiel entre les kystes et le cancer de l’ovaire.

Symptomatologie. — La dégénérescence cancéreuse de l’ovaire a généralement une marche rapide et donne lieu de bonne heure à des inflammations péritonéales de voisinage.

L’œdème des membres inférieurs et l’ascite surviennent dès le début, avant que la tumeur ait acquis un volume considérable. Le plus souvent la mort survient à la suite de la généralisation de l’affection cancéreuse vers d’autres organes.

Diagnostic. — On conçoit dans ces cas toute l’importance du dia. gnostic, puisqu’il peut, lorsqu’il est bien établi, nous faire accepter ou rejeter l’intervention chirurgicale. Disons cependant que l’ovariotomie, pratiquée dans quelques cas par suite d’une erreur de diagnostiô, a parfois été utile en prolongeant l’existence des malades.

Yoici, d’après Gaillard Thomas, les principaux symptômes qui peuvent faire reconnaître une tumeur maligne de l’ovaire :

1° Le développement rapide d’une tumeur solide de l’ovaire coïncidant avec une dépréciation marquée des forces vitales et une altération générale de l’économie ;

2° La présence de l’œdème des membres inférieurs, coïncidant avec l’existence d’une petite tumeur ovarienne, dont le volume est insuffisant pour produire de l’œdème par compression ;

3° La douleur et l’aspect cachectique;

4° La présence de l’ascite, sans que ce symptôme puisse être expliqué par une cirrhose, une péritonite chronique ou toute autre affection.

Malgré ces données, le diagnostic est parfois impossible avec les moyens ordinaires d’exploration. Le chirurgien doit alors avoir recours i à la ponction ou môme à l’incision exploratrice. Le diagnostic le plus incertain peut quelquefois ôtre assuré, grâce aux caractères fournis par l’épanchement ou à d’autres caractères différentiels sur lesquels nous aurons à revenir en traitant des kystes de l’ovaire.

Traitement. — Le traitement sera uniquement palliatif et consistera en ponctions plus ou moins répétées et en moyens généraux destinés à soutenir les forces de la patiente. Quoique l’ovariotomie, pratiquée à la

(I) Traité des^malaclies des femmes, y. 606, Irad. Lutaud.

suite d’une erreur de diagnostic, ait pu dans quelques cas prolonger la vie des malades, cette opération ne doit jamais être proposée dans le , traitement du cancer de l’ovaire.

B. Tumeurs fibreuses. — Les fibromes se rencontrent très rarement dans l’ovaire, où ils n’atteignent jamais un volume aussi considérable que dans l’utérus. Kiwisch en a signalé deux cas où la tumeur avait le volume d’une tête de fœtus. D’après Farre, qui a contesté l’authenticité de ces faits, les prétendues tumeurs fibreuses de l’ovaire, dont les observations ont été publiées jusqu’à ce jour, n’étaient autre chose que des productions cancéreuses ou des fibroïdes utérins qui s’étaient étendus jusqu’à l’ovaire. Gaillard Thomas émet une opinion analogue. Nous ne pensons pas qu’il y ait des raisons sérieuses pour ne pas admettre l’existence des fibromes de l’ovaire, décrits par Kiwisch, Virchow et autres auteurs ; mais il est vraisemblable que les tumeurs fibreuses péri-utérines qui sont fournies, non par l’utérus lui-même, mais par l’extension des fibres utérines dans les ligaments larges et utéro-sacrés, ont été souvent considérées à tort comme des tumeurs fibreuses de l’ovaire.

Les tumeurs fibreuses ovariennes présentent, du reste, les mêmes caractères que celles de l’utérus, avec cette différence qu’elles n atteignent jamais un gros volume et ne peuvent jamais donner lieu à l’intervention chirurgicale.

Nous devons faire observer que ces quelques remarques ne s’appliquent qu’au fibrome vrai, affection bénigne, et non pas aux tumeurs fibrokystiques qui peuvent atteindre un volume considérable et présentent une tout autre importance pathologique.

C. Tubercules. — L’ovaire est peut-être l’organe de l’économie où la diathèse tuberculeuse se manifeste le plus rarement. Dans un cas où de Sinély a eu l’occasion de faire l’examen histologique d’ovaires tuberculeux, la nature des altérations n’était pas douteuse, mais les lésions étaient trop avancées pour qu’il fût possible de décider si le point de départ avait été autour des vaisseaux, dans le stroma ou dans les follicules. En somme, on peut dire qu’il n’existe pas dans la science d’observations démontrant que la tuberculose puisse débuter par l’ovaire.

3° Tumeurs kystiques.

Sous ce titre, nous décrirons les kystes de Vovaire proprement dits , les kystes dermoïdes et les cystosar cornes.

Cazeadx, Des kystes de Vovaire. Thèse, Paris, 1844. — Lebèle, Des kystes de Vovaire. Thèse, Paris, 1852. — Maunoir, Essai sur le diagnostic et le traitement des kystes de Vovaire. Paris, 1861. — Labalbary, Des kystes de Vovaire et de V ovariotomie. Paris, 1862. - Herrera Vegas. Etude sur les kystes de Vovaire et de V ovariotomie. Thèse, Pans, 1861. — IIaker-Hrown, De Vhydropisie de Vovaire. (Med. Press and Circulai', janvier 1866). Laskowski, Étude sur Vhydropisie enkystée de ’ovaire. Pans, 1867. — dallez. Des kystes de Vovaire. firuxelles, 1873.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Vil

Anatomie pathologique. — A. Kystes ovariens proprement dits. — Nous réserverons le nom de kystes de V ovaire pour désigner des tumeurs de volume variable, formées par une ou plusieurs poches membraneuses, développées aux dépens des tissus de l’ovaire et remplies d’un liquide de composition variable.

Au point de vue de l’anatomie pathologique, les kystes de l’ovaire ont été divisés en deux classes : 1° les kystes simples ou uniloculaires ; 2° les kystes composés ou multiloculaires. Cette division, qu il importe de conserver en clinique, n’est pas absolument exacte en anatomie pathologique. 11 est rare, en effet, de trouver des kystes ovariens ne contenant qu’une seule poche, et l’on rencontre presque toujours dans les kystes d’apparence uniloculaire de petites cavités secondaires. Néanmoins, il nous paraît utile de maintenir la classification clinique précédente, et même de distinguer trois variétés de kystes : 1° les kystes uniloculaires , constitués par une seule grande poche parfois cloisonnée; 2° les kystes pauciloculaircs, qui possèdent deux ou trois grandes cavités; 3° les kystes multiloculaires , qui présentent de nombreuses poches, de dimensions et de formes variables. Ces derniers ont encore été décrits sous les noms de kystes aréolaires , de tumeurs polykystiquss de l’ovaire , etc.

1° Les kystes uniloculaires ( oligokystes de Peaslee) sont très rares. Ils sont constitués par une poche unique, parfois très volumineuse; ils sont généralement lisses, peu adhérents ; leurs parois sont relativement épaisses et souvent tapissées à leur face interne par des excroissances tubéreuses ou papillaires.

La paroi des monokystes est formée par trois couches distinctes : une externe et une interne qui présentent les caractères du tissu fibreux et une moyenne qui est constituée par du tissu conjonctif lâche. De nombreux vaisseaux parcourent cette paroi. Les artères siègent principalement dans les couches moyenne et externe. Sur certains points, les veines se confondent avec les tissus qui les entourent et rappellent la disposition des sinus de la dure-mère (de Sinéty). Il importe également de remarquer que ces vaisseaux sont généralement pourvus de parois épaisses et très musculaires, ce qui avait fait dire à quelques anatomistes que les kystes de l’ovaire ne contenaient que des artères.

On trouve, sur la surface externe des parois kystiques, un revêtement épithélial cylindrique, qu’il ne faut pas confondre avec l’endothélium péritonéal. La surface interne est également revêtue d’une couche épithéliale dont la nature varie. Le plus souvent cependant, l’épithélium est cylindrique, simple ou à cils vibratiles, parfois caliciforme, ou bien composé d’éléments de forme indéterminée et bizarre, que Malassez a désignés sous le nom d 'épithélium métatypique.

Nous étudierons plus loin les caractères du liquide contenu dans les kystes uniloculaires.

2° Les kystes pauciloculaircs ne méritent pas, au point de vue anatomo-

pathologique, une longue description; ils présentent la môme structure que les kystes uniloculaires, dont ils ne diffèrent que par la présence de cloisons qui les divisent en deux ou trois cavités distinctes. Il arrive parfois qu’un kyste, pauciloculaire au début, peut devenir par la suite uniloculaire par la rupture des septa. Rindfleisch va môme jusqu’à dire que cette rupture est assez fréquente pour enlever toute valeur clinique à la division des kystes en uniloculaires et multiloculaires. Nous sommes loin de partager cette manière de voir, et, quoique ayant rencontré un certain nombre de kystes multiloculaires devenus pauciloculaires, nous pensons que les faits de ce genre ne sont pas assez fréquents pour nous

Fig. 155. — Développement kystique des doux ovaires (Barnosj.

faire abandonner la division qui a servi de base jusqu’à ce jour à l’étude clinique des kystes de l’ovaire.

3° Les kystes multiloculaires sont les plus fréquents, mais ils sont souvent confondus dans la pratique 'avec les kystes pauciloculaires. Cela tient à ce que, dans un grand nombre de cas, une des loges s’est considérablement développée aux dépens des autres et que les petites cavités kystiques restent cantonnées sur un point de la tumeur.

Les parois des kystes multiloculaires, comme celles des kystes uniloculaires, sont formées par deux ou trois couches ; c’est une membrane fibro-séreuse qui peut quelquefois atteindre une épaisseur de plusieurs millimètres. Elle se compose : 1° d’une enveloppe séreuse formée par le péritoine hypertrophié et parcourue par des vaisseaux; 2° d’une couche fibreuse; 3° enfin d’une couche de tissu conjonctif et d’un épithélium.

La surface externe ou péritonéale des kystes varie de forme et d as- ; pect; habituellement lisse et opaline, elle est souvent rugueuse et présente parfois des bosselures, des épaississements et des points durs, formés de concrétions cartilagineuses ou calcaires. La surface externe des kystes multiloculaires présente souvent des végétations plus ou moins abondantes et d’aspect très variable. Tantôt ces végétations semblent être un amas de kystes microscopiques, tantôt elles ressemblent à des fongosilés exubérantes, à des papillomes, des adénomes, des angiomes. Parfois ces végétations sont atteintes de dégénérescence myxomateuse.

Les loges qui composent le kyste multiloculaire sont souvent le résultat du cloisonnement d’un grand kyste ou de l’agrégation de petits kystes primitivement indépendants. Elles présentent des dimensions variables, quelques-unes sont très peliles et ne dépassent pas le volume d’une noix et même d’un grain de millet. Les cloisons sont souvent très résistantes, et l’on ne peut pénétrer d’une loge dans une autre que par des ponctions successives. Il est très fréquent de retrouver à la face interne des kystes multiloculaires, avec leurs variétés d’aspect et de dimensions, ces végétations que nous avons signalées à la surface extérieure, et qui sont recouvertes par un épithélium polymorphe ou métatypique.

On a donné le nom de kystes aréolaires à des kystes multiloculaires dont les poches, très petites et très nombreuses, donnaient à la tumeur l’aspect d’un gâteau de miel. Ces kystes, qui pourraient

I presque être classés dans la catégorie des tumeurs solides de l’ovaire sont relativement rares. Nous aurons l’occasion d’en parler lorsque nous étudierons le cysto-sarcome et les autres productions kystiques de l’ovaire.

Dans une étude très complète qu’ils ont publiée sur les kystes de l’ovaire, de Sinéty et Malassez (1) ont cherché à établir les caractères distinctifs des kystes multiloculaires et à se rendre compte des diffé-

Irences qui existent entre eux et les autres formes. Ils sont arrivés à conclure que tous les kystes ovariens présentent de grandes ressemblances, quel que soit le nombre de leurs cavités : la structure des parois et des cloisons est à peu près la même, les revêtements épithéliaux sont semblables, ainsi que les végétations des surface interne et externe. Les différences consistent uniquement dans le nombre des petites loges, plus considérable dans les kystes multiloculaires, moindre dans les variétés uniloculaires et pauciloculaires.

Ces mêmes auteurs ont recherché quelle était la durée du développement des divers kystes, cette durée étant comptée à partir du moment où la malade s’est aperçue de sa tumeur jusqu’à celui où l’opération a dù être pratiquée. Yoici les résultats qu’ils ont obtenus :

(1) Archives de physiologie, 2° série, 1879.