LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES UES TROMPES

1° Inflammation des trompes (salpingite).

L’inflammation des trompes ou salpingite peut être aiguë ou chroi nique.

Étiologie. — La salpingite aiguë est le plus souvent la conséquence de . la propagation à la trompe d’une inflammation de voisinage. La plui part des auteurs s’accordent à admettre que la blennorrhagie a une E tendance particulière à se propager aux trompes. Quelque invraisem- ! blable que paraisse cette opinion, elle est soutenue, avec faits à l’appui, par G. Thomas, Schræder, Barnes et plusieurs autres.

La salpingite chronique est généralement consécutive à la métrite ou plutôt à l’endométrite chronique. On peut alors parfois constater, à i l’aide de l’hystéromètre, une dilatation de la trompe.

La possibilité de pénétrer avec l’hystéromètre dans la trompe dilatée ; a été contestée par divers auteurs. Cependant, un cerfain nombre défaits r semblent démontrer que ce cathétérisme est réellement praticable.

Un médecin consulta Gaillard Thomas pour sa femme atteinte d’une endométrite chronique. Il avait été surtout alarmé parce qu’il avait pénétré dans l’utérus à une profondeur de 15 centimètres. G. Thomas, !. ayant pratiqué le cathétérisme, constata d’abord que l’hystéromètre ne f pénétrait qu’à une profondeur de 7 centimètres; mais à un nouvel [ examen la sonde, après s’être arrêtée d’abord à une profondeur de £ 7 centimètres, pénétrait ensuite dans la trompe gauche à une profoni deur de 5 centimètres. G. Thomas dit avoir observé plusieurs autres I cas semblables.

Aux observations de G. Thomas, on peut joindre celles non moins I concluantes de Ilildebrand, Yeit, Mathews Duncau etNœggerath, qui ^ démontrentque l’endométrite chronique se complique parfois de salpin- E gite et que cette dernière affection détermine souvent une dilatation de 1 la trompe. On devra donc se rappeler que, dans les cas où l’hystéro- I* mètre pénètre à une profondeur anormale dans l’utérus, il peut se faire ® que la sonde se soit engagée dans une des trompes de Fallope.

Symptomatologie. — Les symptômes de la salpingite sont loin d’ètre caractéristiques. A l’état aigu, cette affection donne lieu à des symptômes qui se confondent avec ceux de toutes les inflammations péri- ' utérines. A l’état chronique, on constate une douleur localisée dans la région ovarienne et coïncidant avec un catarrhe utérin.

On observe presque toujours des troubles dans la menstruation, et la stérilité est la règle, lorsque la salpingite est double, et môme alors qu’un seul côté est affecté.

Traitement. — Il ne présente rien de spécial et se confond avec celui de la pelvi-péritonite et de la métrite aiguë.

Lorsque la maladie persiste et s’accompagne de catarrhe purulent grave, on peut être amené à recourir h une opération pour mettre lin aux souffrances de la malade. Nous reviendrons sur cette opération, désignée sous le nom de salpingotomie , à l’occasion du traitement de l’hydrosalpingite.

2° Hydropisie de la trompe (hydrosalpingite).

Étiologie. — L’hydropisie de la trompe résulte de l’atrésie plus ou

FIG. '170. — Rétrécissement dos trompes avec hydrosalpingite. L’utérus est ouvert par sa face antérieure (Cruveilhier).

moins complète de ce conduit. Cette atrésie, qui peut être congénitale est le plus souvent la conséquence d’inflammations du péritoine, ou d’adhérences anormales, résultant elles-mêmes de péritonites antérieures.

Dans d’autres cas, l’atrésie de la trompe succède h l’inflammation de ce canal, à la salpingite aiguë ou chronique, qui, ainsi que nous venons > de le voir, est elle-même presque toujours consécutive il un catarrhe utérin, à un endométrite. Nous avons dit que, pour certains auteurs, la salpingite pouvait être blennorrhagique.

Quoi qu’il en soit, lorsque l’oblitération delà trompe est complète, les liquides sécrétés s’accumulent entre le point oblitéré et l’utérus. Cette accumulation, qui débute toujours du côté de l’extrémité péritonéale, distend peu à peu le canal dans toute l’étenduejde son parcours.

Anatomie pathologique. — La’ membrane muqueuse se déplisse, les-

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. libres musculaires disparaissent et les parois s’amincissent graduellement.

La tumeur ainsi formée prend généralement la forme d’un bourrelet sur lequel on observe des circonvolutions. L’oviducte est, en effet, gêné dans sa distension à cause des connexions étroites de son bord inférieur avec le ligament large, ce qui explique la forme irrégulièrede la tumeur.

L’hydropisie des trompes peut devenir considérable, mais nous croyons que les anciens auteurs en ont exagéré les dimensions. En général, la tumeur présente le volume d’une saucisse. Klob a observé un cas, dans lequel la trompe distendue atteignait le volume de la tête d’un enfant et Peaslee a publié une observation, confirmée par l’autopsie, dans laquelle la tumeur avait été prise pour un kyste de l’ovaire et ponctionnée deux fois.

Le contenu du kyste tubaire varie. Il est le plus souvent constitué par un liquide séreux, clair et jaunâtre, très riche en albumine. Il est parfois teinté de sang. Dans quelques cas très rares, le contenu de la tumeur est exclusivement constitué par du sang ( hémato-salpingite )• Enfin, parfois, à la suite d’une inflammation aiguë ou chronique, on trouve la trompe dilatée et remplie de pus ( pyosalpingite ).

Symptomatologie. — Les symptômes sont vagues et ne présentent rien de caractéristique. Les malades éprouvent d’abord une sensation de pesanteur et des troubles analogues à ceux que déterminent les affections ovariques à leur début. La menstruation est parfois irrégulière. La stérilité est une conséquence inévitable del’hydropisie tubaire, lorsque l’affection siège des deux côtés.

Les signes physiques ont quelque importance pour le diagnostic. Lorsque l’hydrosalpingite est très prononcée et quel’hydropisie a acquis un volume moyen, on peut sentir par le toucher la trompe dilatée, qui forme une tumeur partant d’une des cornes de l’utérus et qui va en s’élargissant à mesure qu’on s’éloigne du globe utérin. Simpson avait attaché une grande importance à la mobilité de la trompe dilatée, mais ce symptôme manque souvent, à cause des adhérences fréquentes qui résultent des péritonites antérieures.

Schrœder a diagnostiqué une hydropisie tubaire en constatant la présence, sur un côté de l’utérus, d’un chapelet de petites tumeurs. D’après cet auteur, ces petites tumeurs ne peuvent se rapporter qu’à une dilatation tubaire. Quoi qu’il en soit, nous pensons que le diagnostic précis de l’hydrosalpingite est difficile et que les symptômes de cette affection se confondent sur plusieurs points avec ceux des tumeurs ovariennes à leur début.

Traitement. — Le .plus souvent l’hydropisie tubaire ne donnant lieu à aucun symptôme doit rester sans traitement chirurgical. Cependant, lorsque la tumeur est volumineuse et détermine par sa présence des troubles graves, il faut intervenir. Le chirurgien devra alors choisir entre la ponction et Y ablation de la trompe ( salpingotomie ).

La ponction, préconisée par Simpson, a la mémo valeur thérapeutique que lorsqu’elle est appliquée au traitement des kystes de l’ovaire; la récidive est la règle. Cependant, des guérisons, qui ne peuvent être révoquées en doute, ont été obtenues par Simpson et Frankenhauser. La ponction sera pratiquée de préférence par la paroi abdominale. Toutefois, lorsque le diagnostic est bien établi et que la tumeur forme une saillie marquée dans un des culs-de-sac, on pourra faire l’opération par le vagin. C’est ainsi qu’avaient été opérées les huit malades de Simpson.

Salpingotomie. — L’ablation totale de la trompe est indiquée, non seulement dans l’hydropisie tubaire, mais aussi dans les kystes tuboovariens, l’hémorrhagie tubaire enkystée ( hémato-salpingite ) et la pyosalpingite.

Le manuel opératoire de la salpingotomie est absolument le même que celui de l’ovariotomie. L’opération est, cependant, plus simple, plus facile et moins grave, surtout lorsque le contenu de la tumeur n’est pas infectieux.

3° Tumeurs diverses.

La plupart des lésions organiques que l'on observe dans l’utérus peuvent se développer dans les trompes, mais les néoplasmes de cet organe sont le plus souvent le résultat de la propagation d’affections provenant d’organes voisins.

Simpson a rapporté un cas de fibrome de la trompe, qui avait atteint le volume de la tête d’un enfant.

La tuberculose de la muqueuse tubaire n’est pas extrêmement rare, et plusieurs auteurs ont rapporté des observations, dans lesquelles l’affection semblait avoir débuté dans la trompe.

On rencontre parfois, dans le voisinage des trompes et dans l’épaisseur des ligaments larges, des lipomes peu volumineux.

On ne connaît pas d’observation de carcinome primitif des trompes. Les auteurs ont même signalé l’immunité relative de ces organes, dans des cas où le néoplasme avait envahi l’utérus, l’ovaire et le péritoine. Scanzoni a, cependant, observé la dégénérescence cancéreuse de la trompe droite, dans un cas où l’ovaire était atteint.

^ II. — Maladies du ligament rond.

On chercherait en vain, soit dans les Traités de chirurgie , soit dans les ouvrages de gynécologie, un article spécial, consacré à l’étude des maladies du ligament rond. Gela tient évidemment à la rareté de ces maladies et Ù. la difliculté de leur diagnostic.

Cependant, on connaît aujourd’hui un certain nombre de faits] se rapportant aux tumeurs des ligaments ronds, et j’ai tenté le premier travail d’ensemble sur ce sujet, dans un mémoire publié en 1882 dans

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. t Al

les Archives générales de médecine (l). Peu de temps après, Sânger (de Leipzig) (2) complétait cet essai par la publication de nouveaux faits de tumeurs solides du ligament rond. C’est avec ces données encore très incomplètes que nous tenterons une description sommaire des tumeurs du ligament rond.

Tumeurs du ligament rond.

1° On a signalé des varices du ligament rond, et Boivin et Dugés ont rapporté dans leur Atlas une observation dans laquelle des varices très développées de ces ligaments avaient été confondues avec une hernie inguinale. Nous pensons qu’il suffit de signaler une semblable erreur pour l’éviter.

2° L 'hydrocèle du ligament rond présenterait, d’après les auteurs, deux variétés : l’une extra-péritonéale, l’autre intra-péritonéale.

L'hydrocèle extra-péritonéale, qui ne paraît offrir aucune relation avec le ligament rond, n’est autre chose qu’un kyste de la grande lèvre. Quant à Y hydrocèle intra-péritonéale, elle serait développée aux dépens des vestiges du canal de Nuck, qui entoure le ligament rond pendant la vie intra-utérine. J’ai déjà réfuté cette opinion et montré que le canal de Nuck n’existe pas. Je renvoie d’ailleurs sur ce point le lecteur à l’article consacré aux kystes de la vulve.

3° Tumeurs solides. — Ce sont celles qui semblent se développer le plus fréquemment dans l’épaisseur du ligament rond, celles sur la nature desquelles nous possédons les notions les plus précises et qui doivent fixer plus particulièrement notre attention.

Étiologie. — L’étiologie des tumeurs du ligament rond est encore très obscure. L’âge ne paraît avoir aucune influence sur leur développement. On a remarqué une prédominance très nette dans le siège de la tumeur à droite. Dans 11 cas observés, la tumeur s’était développée 8 fois à droite, l fois des deux côtés, et 2 fois seulement à gauche.

Les traumatismes et la grossesse paraissent avoir une influence sur l’accroissement de ces tumeurs.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs les plus fréquentes sont les fibromes, les myômes ou les fibro-myômes.

Les fibromes peuvent s’y présenter soit à l’état de pureté, soit avec les diverses transformations qu’il est si fréquent de rencontrer dans ce genre de tumeurs (myxo- fibrome) (Duplay), (fibro-myo -sarcome) (Siinger). Dans un casdeDuncan, le fibrome avait subi la dégénérescence calcaire et contenait des concrétions pierreuses.

Ces transformations se rencontrent plus fréquemment encore dans

(1) Duplay, Contribution à l'élude des tumeurs du ligament rond ( fibromes et fibro oujômes), in Archives gén. de méd.. mars 1882.

(-) Nouvelle contribution à l'étude des tumeurs conjonctives primitives des ligament

\tanUl<^rus l^us Pevtieulièrcment du ligament rond (Archives gén. de méd., octobr

vu. — 40

722 MA LA DI liS DUS RÉGIONS.

les cas de myâmes. Dans ces tumeurs, la transformation muqueuse s’associe parfois à la dilatation des vaisseaux et amène la destruction d’un certain nombre d’éléments et la formation de cavités décrites par Gruveilkier, dans les myômes de l’utérus, sous le nom de géodes. Dans certains cas, la dilatation des vaisseaux pourrait s’accompagner d’hémorrhagies.

Symptomatologie. — Ces tumeurs peuvent occuper la région inguinale proprement dite ou l’épaisseur de la grande lèvre, ou môme soulever le péritoine et occuper le petit bassin.

Quoi qu’il en soit, ce sont des masses plus ou moins volumineuses, pédiculées ou sessiles, de forme variable, globuleuse ou ellipsoïde, à surface lisse ou lobulée, de consistance le plus souvent fibreuse, présentant parfois, en certains points, une dureté extrême ou au contraire une fluctuation plus ou moins manifeste. Ces tumeurs se développent lentement, sourdement; elles sont le plus souvent indolentes à la palpation et à la pression , mais s’accompagnent de douleurs spontanées plus ou moins vives, quelquefois continues, le plus souvent intermittentes, douleurs irradiées soit dans le membre inférieur correspondant, soit vers le bassin et la région lombaire, et présentant à chaque époque menstruelle une exacerbation plus ou moins marquée.

Elles ne subissent aucun changement apparent sous l’influence de la toux ou des efforts, mais elles augmentent de volume, soit au moment des règles, soit pendant la grossesse.

Lorsque la tumeur, soulevant en dedans le péritoine, se développe ■ dans l’épaisseur de la paroi abdominale, sous les muscles et sous la peau, les malades éprouvent une sensation de tension très pénible.

Ces tumeurs peuvent envahir le petit bassin et produire ainsi des • phénomènes de compression, tels que de la dysurie, de l’ovaralgie, de la constipation.

Elles peuvent être déplacées latéralement, mais non d’arrière en avant.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs du ligament rond est trèsdifficile.

Lorsque le siège de la tumeur sera reconnu, on devra rechercher si elle envoie ou non un pédicule dans la profondeur. Examinons ces deux

alternatives : C

1° Le pédicule existe : s’il s’enfonce au-dessous de l’arcade crurale, la tumeur n’appartient pas au ligament rond. S’il passe au-dessus de l’arcade, la tumeur peut appartenir au ligament rond, ou être constituée par une hernie graisseuse, par une épiplocèle, par une hernie de l’ovaire. Le diagnostic différentiel se fera grâce aux signes suivants :

La hernie graisseuse diminue parlois de volume sous 1 inlluenc t t j la pression. Elle est souvent douloureuse pendant la marche et à la

pression. .,

Le diagnostic avec l’épiplocèle irréductible ancienne est très dilticne.

Dans certains cas, au contraire, la mollesse de la tumeur, sa consistance inégale et surtout la présence d’une corde épiploïque, tendue derrière la paroi abdominale, pourront éclairer le diagnostic. Les commémoratifs seront aussi d’un grand secours.

Dans le cas de hernie de l’ovaire, la tumeur est ovoïde, rénitente, circonscrite; elle augmente de volume, à chaque époque menstruelle. La palpation de la tumeur produit en général une douleur très vive.

Au toucher vaginal on trouvera l’orifice de l’utérus élevé ; les mouvements imprimés à cet organe feront éprouver des tiraillements à la tumeur.

2° Le pédicule manque. Si la tumeur s’est développée à l’aine, elle pourra être confondue avec une tumeur ganglionnaire. Toutefois, dans ce dernier cas, la tumeur est multilobée et extrêmement mobile dans tous les sens, ou absolument immobilisée.

Toutes les fois qu’une tumeur aura débuté au niveau de l’orifice inguinal externe, on devra songer au ligament rond.

Au contraire, toute tumeur siégeant d’abord à la partie moyenne ou inférieure de la grande lèvre n’appartiendra pas à cet organe.

Pronostic et traitement. — Le pronostic des tumeurs du ligament rond est, on le conçoit facilement, intimement lié à leur nature histologique et par conséquent très variable. Quant à leur traitement, il est essentiellement chirurgical, et l’extirpation est le seul remède qui convienne à ce genre de tumeurs.

§ III. — Maladies des ligaments larges.

1° Lésions inflammatoires (phlegmons et abcès des ligaments larges).

L’histoire des phlegmons des ligaments larges se confond avec celle des autres phlegmasies péri-utérines, et nous aurons à y revenir en parlant du phlegmon pèri-utérin et de la pelvi-péritonite. Depuis les travaux de Siredey, Gueneau de Mussy, Guérin, Lucas-Championnière et Martineau, on admet généralement que ces inflammations seraient dues au transport des principes septiques de l’utérus ou du vagin par la voie des vaisseaux lymphatiques, et à la propagation de la phlegmasie au tissu cellulaire du ligament large. Pour Lucas-Championnière, l’inflammation des ganglions lymphatiques, d’ailleurs inconstants, situés dans le tissu cellulaire des ligaments larges, jouerait un rôle considérable dans la production des phlegmons qui nous occupent.

Étiologie. — Les phlegmons des ligaments larges reconnaissent le plus souvent une origine puerpérale; ils peuvent cependant être consécutifs à différentes affections de l’utérus, à la métrite par exemple, ou à t des opérations pratiquées sur l’utérus ou sur le vagin.

Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article Pelvi-péritonite et

phlegmon PÉRi-uTÉRiN, où le lecteur trouvera une élude étiologique complète des inflammations péri-utérines.

Anatomie pathologique. — L’inflammation occupe le plus souvent le tissu cellulaire du ligament large, en môme temps que le péritoine; il existe cependant quelques cas, rares à la vérité, dans lesquels l’un ou l’autre de ces organes était seul atteint. D’après Virchow, la marche de l’inflammation serait celle du phlegmon diffus. Le pus se formerait d’abord par îlots, qui, se collectant plus tard, formeraient une grande nappe purulente, tendant à se porter vers la région inguinale correspondante.

On a trouvé fréquemment du pus dans les vaisseaux lymphatiques. Béhier et Trousseau avaient attaché une grande importance aux altérations des veines; elles sont cependant moins accusées que les lésions du système lymphatique. C’est surtout dans les cas chroniques que l’on a vu les veines s’oblitérer et occasionner des troubles menstruels si fréquents dans cette circonstance.

, Symptomatologie. — Les premières manifestations du phlegmon du ligament large de cause puerpérale se produisent de deux à vingt jours après la délivrance, ou le plus souvent avant la fin du premier septénaire. En dehors de l’état puerpéral, les phénomènes de début sont souvent peu accusés, et les femmes, pâles, affaiblies, se plaignent souvent d’élancements dans le bassin. Bientôt survient une douleur hypogastrique, irradiant dans les reins et dans la cuisse du côté correspondant. En même temps apparaissent les frissons, la fièvre, les sueurs nocturnes, l’anorexie. Il n’y a pas de nausées ni de vomissements, comme lorsque l’inflammation occupe le péritoine.

Au bout de peu de jours, on constate, par la palpation de la paroi abdominale, immédiatement au-dessus de l’arcade de Fallope, un empâtement qui se change bientôt en une véritable tuméfaction, sous forme de plaque indurée, résistante, pouvant atteindre l’ombilic en haut, plongeant en bas dans le petit bassin, et semblant comme collée contre la branche horizontale du pubis. Cette plaque indurée, presque pathognomonique du phlegmon du ligament large, a été décrite par Chomel sous le nom de plastron abdominal.

Le loucher vaginal indique d’abord une induration douloureuse dans le cul-de-sac latéral correspondant au côté malade, puis un gonflement de plus en plus considérable de ce cul-de-sac, qui se trouve ainsi complètement effacé. Cette tuméfaction semble se continuer en dehors vers le ligament large. Le col de l’utérus est déplacé tantôt du côté sain, tantôt du côté malade. On constate presque toujours, à une période avancée, un œdème plus ou moins marqué de la paroi vaginale correspondante.

Enfin, par le toucher rectal, on peut s’assurer que la tumeur inflammatoire n’occupe pas la partie postérieure de l’excavation pelvienne, et qu’elle ne dépasse pas en arrière le plan de la face postérieure de l'utérus.

Comme les autres formes d’inflammations péri-uté rines, le phlegmon du ligament large peut se terminer par la résolution, l'induration, la suppuration. Dans ce dernier mode de terminaison, le plus fréquent, surtout dans le phlegmon puerpéral, le pus se fait jour, le plus souvent, du côté de la paroi abdominale, au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Parfois, il s’engage dans le canal inguinal en suivant le ligament rond, et vient apparaître à la grande lèvre. Dans certains cas, on a vu la collection s’ouvrir dans un des organes voisins (vessie, rectum, vagin). La guérison, dans ces cas relativement favorables, n’arrive que lentement, les fistules persistant pendant un temps très long.

Diagnostic. — Le phlegmon du ligament large peut être surtout confondu avec le phlegmon péri-utérin, la pelvi-péritonite et le phlegmon de la fosse iliaque.

Nous verrons plus tard quels sont les signes principaux qui permettent de distinguer la maladie qui nous occupe des autres phlegmasies périutérines. Nous nous bornerons à rappeler, comme symptômes caractéristiques : la tuméfaction occupant le cul-de-sac latéral du vagin et se prolongeant en dehors de l’utérus, dans la direction du ligament large; la forme particulière de l’induration presque au-dessus de l’arcade crurale ( plastron abdominal).

Quant au phlegmon de la fosse iliaque, il se reconnaîtra par le siège : de la tuméfaction, qui occupe la fosse iliaque interne, en laissant la : paroi abdominale souple; en outre, le toucher vaginal donne des signes i négatifs.

Pronostic, traitement. — Le pronostic du phlegmon du ligament K large n’est pas grave en lui-même; c’est principalement par les complications auxquelles sont exposées les malades que l’affection présente quelque danger.

Les malades succombent, en effet, à une péritonite consécutive ou à la septicémie; ou bien, si la suppuration se prolonge, la maladie se termine par le marasme et la mort.

Le traitement est le même que celui de la pelvi-péritonite et du phlegmon péri-utérin.

Au début, on appliquera le traitement antiphlogistique; puis, dès que la suppuration sera établie, on devra se hâter de lui ouvrir une issue, t soit du côté du vagin, soit à travers la paroi abdominale, quelquefois i même des deux côtés à la fois. Le drainage, les lavages antiseptiques t rendront le plus souvent de grands services, en prévenant les accidents de rétention du pus et la septicémie.

On devra en même temps soutenir les forces de la malade par un traitement général, tonique et reconstituant.

2° Tumours du ligament large.

A. Kystes du ligament large ( kystes du parovarium). — L’existence anatomique des kystes du ligament large, d’abord signalée par Velpeau en 1852, a été confirmée plus tard par Follin et Verneuil, qui firent connaître leur pathogénie. Plus tard, ces tumeurs devinrent l’objet de l’attention des cliniciens, etl’on trouvera, dansles thèsesdeLesavre(1879), de Castaneda y Triana (1882), et dans un mémoire que j’ai publié dans les Archives générales de médecine de 1882, une description assez complète de ces tumeurs.

11 est démontré aujourd’hui que ce sont des kystes par rétention ayant pris naissance dans l’intérieur des canalicules du corps de Rosenmüller.

Etiologie. — Les kystes du ligament large, beaucoup plus fréquents

Fig. 171. — Kyste du ligament large (Wells).

qu’on ne l’a pensé pendant assez longtemps, s’observent surtout de vingt à cinquante ans. Quant aux causes qui président à leur développement,-elles nous sont complètement inconnues.

Patüogénie ; anatomie PATHOLOGIQUE. — Sans parler des théories diverses qui ont été émises sur l’origine des kystes du ligament large,, il est parfaitement démontré aujourd’hui que ces tumeurs sont deskystes par rétention, ayant pris naissance dans l’intérieur des canaliculesdu corps de Rosenmüller.

La forme de ces kystes est toujours globuleuse, sauf de rares exceptions; l’uniloculari té est un caractère presque constant de ces tumeurs. Leur volume est très variable, leur contenance moyenne étant de

7 à 9 litres de liquide. 1

Le plus souvent la tumeur est privée de pédicule; celui-ci, lorsqu’il existe, est ordinairement très étendu et constitué parle ligament large lui-même.

Les rapports qu’aflectent les kystes du ligament large avec la trompe sont faciles à comprendre. La tumeur, écartant peu à peu les feuillets du ligament large et de l’aileron de la trompe, finit par se mettre en contact avec elle. La tumeur augmentant, la trompe s’allonge, s’hypertropliie, et apparaît à la manière d’une bride, tantôt à la face antérieure, tantôt à la face supérieure, plus souvent à la face postérieure du kyste.

De môme le kyste, en se développant du côté de l’utérus, arrive au contact avec lui et l’immobilise en le déplaçant quelquefois.

Ces kystes se développent le plus habituellement vers la cavité péritonéale. Leur face externe est rosée, lisse, unie, luisante. Leur face interne est parfois inégale avec des sillons, peu profonds entre-croisés.

L’épaisseur des parois est variable; souvent mince comme une feuille de papier, elle peut d’autres fois atteindre et même dépasser 4 à 5 millimètres.

La face interne est recouverte d’un épithélium formé parfois de cellules plates, avec un protoplasma finement granuleux, parfois de cellules cylindriques avec deux ou trois noyaux, et présentant ou non des cils vibratiles.

Le liquide contenu est le plus souvent clair, limpide comme de l’eau de roche. Son poids spécifique varie de 1003 à 1017. Il ne contient généralement que des traces d’albumine. On peut, cependant, trouver ce liquide mélangé à une quantité plus ou moins considérable de sang.

Symptomatologie. — Nous devons noter tout d’abord l'absence ou la faible intensité des phénomènes généraux, sympathiques ou fonctionnels.

La douleur fait complètement défaut, et la tumeur ne gêne que par son volume. Dans quelques cas, cependant, la douleur était localisée dans l’abdomen ou irradiait dans le membre inférieur correspondant. Ces kystes ne semblent avoir aucune influence sur la menstruation.

Les troubles de compression des organes voisins sont fort rares.

Un fait fort remarquable, sur lequel ont insisté tous les auteurs, c’est le peu de retentissement qu’ont sur la santé générale les kystes parovariques même volumineux. Le ventre présente une forme spéciale : il est arrondi jusque dans les flancs, plus volumineux d’un côté, légèrement aplati, et ne présente nullement la conicité à sommet ombilical des kystes de l’ovaire proprement dit.

La surface de la tumeur est partout lisse, unie, sans bosselures, également réniten te dans toute son étendue.

A la percussion, la tumeur est mate, sauf dans les cas où des anses intestinales se sont interposées entre elle et la paroi abdominale.

La fluctuation est nette, franche, facile h percevoir dans tous les points et dans tous les sens.

Le toucher vaginal fournit quelques renseignements très importants : le plus souvent l’utérus est fortement remonté, le corps est en rétro-

version el porté en arrière. Plus rarement, il est abaissé ou en latéroversion. Le cul-de-sac, du côté de la tumeur, est plus ou moins effacé, quelquefois saillant et occupé par la tumeur. En combinant le palper abdominal avec le toucher vaginal, on perçoit presque toujours facilement la fluctuation la plus nette. La masse de la tumeur peut envahir plusieurs culs-de-sac ù. la fois. L’utérus déplacé est quelquefois immobile.

Diagnostic. — Il est d'une importance capiLale, car une simple ponction amènera souvent la guérison des kystes du ligament large, tandis que les kystes de l’ovaire nécessitent l’ovariotomie, opération toujours grave, et qui expose la vie des malades.

Dans le cas de kyste du ligament large, l’état général est le plus souvent excellent, la menstruation régulière, l’amaigrissement nul. Pas d’œdème des membres inférieurs, pas d’ascite.

Le ventre n’est pas saillant en forme de cône, mais globuleux ou largement aplati.

Enfin les caractères du liquide extrait par la ponction, et que nous avons signalés plus haut, sont de la plus haute importance, quoique l’on cite quelques cas où ce signe ait été trompeur.

Pronostic. — La marche de ces kystes est extrêmement lente, mais n’est pourtant pas identique chez toutes les malades. Chez les unes, la tumeur grossit d’une façon graduelle et continue; chez d’autres, la tumeur, après avoir acquis un certain volume, reste stationnaire.

Le pronostic des kystes du parovarium est généralement bénin; ils guérissent souvent par une simple ponction, le liquide ne se reproduisant qu’exceptionnellement. Les complications sont peu nombreuses et très rares. Les adhérences péritonéales font le plus souvent défaut. Les hémorrhagies à l’intérieur du kyste, la torsion du pédicule, la rupture de la poche, sont exceptionnelles.

Traitement. — Le traitement des kystes du ligament large est souvent des plus simples : une ponction faite avec l’aspirateur de Potain suffit, en effet, dans un grand nombre de cas, pour amener une guérison définitive. On ponctionnera sur la ligne médiane entre l’ombilic et le pubis; on retirera la plus grande quantité de liquide possible, puis une fois la canule enlevée, on appliquera une épaisse couche d’ouate sur le ventre, pour exercer une compression énergique avec un bandage de corps, et le repos absolu sera conseillé à. la malade.

Si le liquide se reproduisait, on pourrait recourir de nouveau à la ponction, avec chance de guérir la malade.

Cependant, lorsque la récidive a eu lieu après une ou plusieurs ponctions, on devra choisir entre l’injection iodée et l’extirpation du kjstc par la laparotomie.

Quoique l’on possède un assez grand nombre d’exemples de guérisons * obtenues par l’injection iodée, nous pensons que l’extirpation pai la la parolomie offrant des garanties beaucoup plus certaines de guérison

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. ll'd

radicale, sans présenter une gravité beaucoup plus grande que l’injection iodée, on devra lui donner la préférence.

Nous renvoyons, pour ce qui concerne cette opération, à la description que nous avons donnée du manuel opératoire de l'ovariotomie.

B. Tumeurs solides du ligament large. — On a signalé quelques exemples de tumeurs solides développées dans l’épaisseur du ligament large et se rapportant, pour la plupart, à des fibromes. Mais ces faits sont encore trop peu nombreux et trop incomplètement rapportés pour qu’il soit possible de tenter une description de ces tumeurs.

g IV. — Maladies du péritoine pelvien et du tissu cellulaire péri-utérin.

Nous décrirons dans ce paragraphe les inflammations développées au voisinage de l’utérus, affectant le péritoine pelvien ou le tissu cellulaire péri-utérin, et les épanchements de sang se produisant dans les mêmes tissus et désignés sous le nom d 'hémato cèles péri-utérines.

1° Inflammations développées au voisinage de l’utérus.

Sous ce titre on comprend les phlegmasies qui ont pour siège soit le péritoine pelvien, soit le tissu cellulaire péri-utérin; de là deux variétés, désignées sous le nom de pelvi-péritdnite et de phlegmon péri-utérin.

Les auteurs n’ont pas toujours admis cette division et ont discuté sur le siège primitif de la phlegmasie. Suivant Nonat, toutes les inflammations péri-utérines débuteraient parle tissu cellulaire qui entoure l’utérus ; tandis que Bernutz et Goupil ont soutenu que les phlegmasies périutérines occupaient toujours le péritoine pelvien et qu’il n’existait en réalité que des pelvi-péritonites.

Plus récemment, J. Lucas-Championnière a cherché à démontrer que ces phlemgasies péri-utérines avaient pour point de départ l’inflammation des vaisseaux et ganglions lymphatiques contenus dans le tissu cellulaire qui entoure l’utérus, soit vers la hase des ligaments larges, soit entre l’utérus et le péritoine. Celte nouvelle manière de concevoir la pathogénie des inflammations péri-utérines, qui deviennent ainsi des adéno-lymphites péri-utérines, ou des adéno-pelvi-pêritonites, tend à ’ être généralement acceptée.

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Avec la plupart des auteurs, nous admettrons donc deux variétés principales d’inflammations péri-utérines : le phlegmon péri-utérin et la pelvi-péritonite. Il existe encore une troisième variété, qui coïncide souvent avec la première ; c’est le phlegmon du ligament large que nous avons décrit précédemment.

Les causes de ces diverses phlegmasies sont à peu près les mômes, et pour éviter des répétitions on peut les examiner dans une étude d’ensemble.

L’accouchement et l’avortement sont les causes les plus fréquentes des inflammations péri-utérines; c’est à la suite d’une sorte d’infection que les lymphatiques utérins s’enflammant, la phlegmasiese transmet aux vaisseaux et aux ganglions péri-utérins, et, d’après le siège qu’occupe l’inflammation, il se produit tantôt une adéno-lymphite, tantôt une adéno -pelvi-péritonite, tantôt enfin les deux sortes de lésions coïncident.

On doit signaler encore, parmi les causes capables de développer les phlegmasies péri-utérines, toutes les affections de l’utérus et de ses annexes : la vaginite blennorrhagique, la métrite, les néoplasmes de l’utérus, des trompes, de l’ovaire, etc.

On a considéré, comme ayant une influence sur la production des inflammations péri-utérines, toutes les'causes susceptibles de déterminer une congestion exagérée du côté de l’utérus et de ses annexes : le froid, les fatigues exagérées, les excès de coït, etc. Ces causes auraient surtout une action plus énergique lorsqu’elles s’exerceraient au moment d’une époque menstruelle. C’est ainsi que l’on a incriminé l’arrêt brusque des règles.

Enfin, on a vu souvent l’inflammation péri-utérine succéder aux opérations pratiquées sur les organes génitaux, et il est à remarquer que, dans bien des cas, il s’agissait d’opérations très légères, comme le toucher vaginal, le cathétérisme utérin. Il faut admettre en pareil cas que l’opération a ravivé une métrite latente ou bien encore qu’il s’est fait • une inoculation septique par l’intermédiaire des instruments ou même du doigt du chirurgien.

A. Pelvi-péritonite.

La pelvi-péritonite est l’inflammation du péritoine du petit bassin. Elle a été surtout bien décrite par Bernutz et Goupil, qui, niant le phlegmon péri-utérin, admettaient que toutes les phlegmasies périutérines n’étaient autres que des pelvi-péritonites.

Cette opinion est beaucoup trop exclusive, et nous verrons que le phlegmon péri-utérin existe bien réellement et se révèle par des lésions manifestes. Seulement les deux variétés de phlegmasies péri-utérines ■ peuvent exister simultanément.

Nous rappellerons que, depuis les travaux de Lucas-Championnière, la pelvi-péritonite succède le plus souvent à une lymphangite utérine.

Martineau l’a dénommée pour cette raison adéno-pelvi-péritonite. Les auteurs anglais lui donnent le nom de périmélrite, réservant celui de paramètrüe à l’inflammation du tissu cellulaire péri-utérin.

Anatomie pathologique. — Comme dans l’inflammation plus ou moins généralisée du péritoine, la pelvi-péritonite est caractérisée, au début, parla congestion, le dépoli de la surface, les exsudats de la séreuse; plus tard, par la production et l’organisation de fausses membranes plus ou moins épaisses, qui unissent les organes pelviens entre eux et avec les anses intestinales voisines. Entre les fausses membranes, on trouve des cavités plus ou moins spacieuses, remplies d’un liquide séroalbumineux, séro-sanguin, séro-purulent ou môme constitué exclusivement par du pus.

Par suite de l’organisation et de la rétraction des fausses membranes, de nombreuses lésions peuvent se produire; tels sont les déviations, l’atrophie, l’hypertrophie de l’utérus; les déplacements, l’atrophie de l’ovaire'; la déviation, l’atrésie, l’oblitération des trompes. Ces diverses lésions consécutives à la pelvi-péritonite ont été étudiées précédemment et il suffira de les rappeler.

Quant aux collections liquides, séreuses ou purulentes, qui se forment dans certains cas de pelvi-péritonite, et qui sont circonscrites par des adhérences plus ou moins solides, elles acquièrent quelquefois des dimensions considérables, au point de simuler un kyste de l’ovaire, une hématocèle rétro-utérine.

Symptomatologie. — La pelvi-péritonite revêt une marche tantôt aiguë, tantôt chronique.

La pelvi-péritonite aiguë débute par de la fièvre souvent précédée ou accompagnée d’un violent frisson, avec des nausées, des vomissements et une vive douleur dans l’abdomen. Parfois la maladie présente l’apparence d’une fièvre typhoïde.

Le ventre se météorise, et la douleur, qui se localise plus spécialement vers l’hypogastre, est exagérée par la pression. La malade accuse fréquemment des troubles du côté du rectum et de la vessie; on observe de la constipation avec épreintes douloureuses ; de la dysurie et quelquefois môme de la rétention d’urine.

Enfin si, comme cela arrive fréquemment, la maladie se développe au moment d une époque menstruelle, tantôt on voit les règles se supprimer brusquement, tantôt il survient une métrorrhagie. En dehors de cette circonstance, il existe presque toujours un écoulement constitué par du muco-pus.

L examen direct fournit les renseignements suivants : par le toucher vaginal, on constate une chaleur intense du fond du vagin, une déviation de 1 utérus soit en avant ou en arrière, soit latéralement, et une fixité de l’organe dans cette position anormale. Mais ce qui caractérise pai ticulièrement la pelvi-péritonite, c’est l’existence d’une sorte de masse induiée, saillante surtout dans le cul-de-sac postérieur et s’avançant

MALADIES DES ItÉGIONS.

vois un des culs-de-sac laléi'aux ; cette tumeui* rétro-utérine est séparée de 1 utérus par un sillon plus ou moins facile à percevoir ; elle est parfois le siège de battements perceptibles au doigt ; elle est toujours très douloureuse au moindre contact.

Le loucher rectal permet de reconnaître la présence de cette masse indurée et douloureuse, placée en arrière de l’utérus, et d’apprécier son volume parfois très considérable, et dont il est impossible d’atteindre les limites supérieures.

Exceptionnellement les signes locaux indiquant la pelvi-périlonite ne s’observent pas dans les culs-de-sac postérieurs ou latéraux, mais sont localisés dans le cul-de-sac antérieur.

La pelvi-péritonite peut se terminer par résolution, par suppuration ou par le passage de la maladie à l’état chronique.

La résolution complète est assez rare et peut survenir en trois ou quatre semaines. Le plus souvent, la maladie, après une résolution apparente, persiste à l’état chronique, et est susceptible de repasser à l’état aigu sous l’influence de fatigues, d’excès de coït, etc.

La suppuration, terminaison assez fréquente de la pelvi-périlonite puerpérale, s’annonce par les signes ordinaires de la formation du pus et par certaines modifications qui surviennent du côté de la tumeur péri-utérine. Celle-ci devient rénitente, fluctuante, de dure qu’elle était primitivement. Souvent on constate un œdème des parties profondes du vagin.

Si l’on n’intervient pas, le pus peut se frayer une route du côté du péritoine, d’où résulte une péritonite généralisée, suraiguë et le plus souvent mortelle. Plus généralement la collection purulente s'ouvre dans un des organes pelviens (vagin, utérus, vessie, rectum) et quelquefois même simultanément dans plusieurs de ces organes. Tantôt à la suite de cette ouverture spontanée, on voit survenir une guérison complète, toujours assez longue à obtenir; tantôt la poche se vidant mal, il se développe des accidents septicémiques; tantôt, enfin, sans que ces accidents existent, la maladie persiste indéfiniment, sous forme depelvi-péritonile chronique, avec une fistule donnant écoulement à une petite quantité de pus.

La pelvi-péritonite chronique succède souvent, comme nous venons de le voir, à la forme aiguë, mais elle peut aussi être primitive. Dans ce dernier cas, son début est insidieux et s’accuse par des troubles fonctionnels, en rapport avec l’existence de fausses membranes qui établissent des adhérences anormales entre les organes pelviens et déterminent des déplacements, des obstructions de ces organes, telles sont la constipation et même l’obstruction intestinale, la dysménorrhée, l’aménorrhée, la stérilité, etc.

La pelvi-péritonite chronique s’accompagne en outre de douleurs vagues, ou revêtant souvent la forme de névralgies iléo-lombaires, avec irradiations du côté des membres inférieurs.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. lôô

Les symptômes douloureux sont susceptibles de s’aggraver sous les influences les plus légères. En outre, il est fréquent de voir des accidents ai"us survenir à l’occasion de fatigues, d’excès de coït, ou d’une intervention chirurgicale sur l’utérus. Ces retours fréquents d’accidents aigus ou subaigus constituent un des traits les plus saillants de la marche de la pelvi-péritonite, dont la durée est ainsi prolongée indéfiniment. Elle peut cependant guérir après un temps très long.

11 est une forme de pelvi-péritonite chronique qui mérite une mention spéciale, je veux parler de la pelvi-péritonite tuberculeuse , bien décrite pour la première fois par Bernutz et par Brouardel (1). Elle coïncide avec la tuberculose des ovaires, des trompes et même de l’utérus, et se termine parfois par suppuration, laissant à sa suite des fistules intarissables.

La pelvi-péritonite chronique, simple ou tuberculeuse, présente les mêmes signes physiques que la pelvi-péritonite aiguë, et est surtout caractérisée, au toucher, par la présence d’une induration péri-utérine, qui persiste très longtemps et qui parfois acquiert une dureté presque ligneuse.

Diagnostic. — Il est souvent assez difficile de distinguer la pelvipéritonite aiguë d’une hématocèle péri-utérine, ou du phlegmon périutérin. Nous verrons tout à l’heure quels sont les signes qui permettent d’établir ce diagnostic.

Le phlegmon du ligament large se reconnaîtra à la localisation de la tumeur à l’un des culs-de-sac latéraux, à la propagation de celle-ci du côté de la paroi abdominale antérieure, au siège de la douleur plus superficielle et plus localisée vers la fosse iliaque

Pour la pelvi-péritonite chronique, on pourrait confondre les indurations qui la caractérisent avec l’utérus lui-même dévié de sa situation ou avec des tumeurs fibreuses. Mais un examen attentif avec le doigt ou avec l'hystéromètre permettra de reconnaître la mobilité ou l’immobilité de l’utérus, la vacuité ou la plénitude des culs-de-sac, enfin les rapports exacts de la tuméfaction avec l’utérus.

Pronostic. — La mort peut être la conséquence de la pelvi-péritonite aiguë ; cette terminaison ne s’observe guère dans la pelvi-péritonite chronique, excepté dans la forme tuberculeuse.

Mais indépendamment du danger de mort, la pelvi-péritonite doit être considérée comme une affection grave, par sa longuedurée et par les retours fréquents d’accidents aigus.

Enfin, même lorsqu’elle est guérie, elle laisse presque toujours après elle des lésions persistantes que nous avons signalées plusieurs fois, contre lesquelles la thérapeutique est à peu près impuissante et qui entraînent pour conséquences des troubles fonctionnels plus ou moins pénibles pour les malades.

(I) Tuberculisation (les organes génitaux de la femme. Thèse de Taris, 1865.

Traitement. Contre la pelvi-pénitonite aiguë, on4prescrira au début un traitement antiphlogistique énergique : sangsues à l’hypogastre, onctions mercurielles belladonées, glace ou cataplasmes froids sur le ventre, irrigations vaginales émollientes et narcotiques, chaudes. L opium, enfin, sera administré pour calmer les douleurs. Plus tard, l’un des meilleurs moyens résolutifs des indurations sera l’application successive de larges vésicatoires sur l’hypogastre. Les pointes de feu en grand nombre et fréquemment répétées peuvent aussi être utiles.

Les eaux minérales, alcalines, sulfureuses, chlorurées sodiques, peuvent être prescrites avec avantage dans les cas de pelvi-péritonites chroniques.

C’est aussi dans ces cas que l’on a conseillé récemment et vanté outre mesure le massage utérin, abdomino-génital, dans le but de faire disparaître les indurations chroniques de la pelvi-péritonite, et de corriger les déviations utérines résultant d’adhérences anormales. Ce genre de massage ne paraît pas avoir eu beaucoup de succès en France; je n ai pour ma part aucune expérience à ce sujet, et môme contrairement à cette pratique, je conseille très fortement d’exiger pendant longtemps le repos de la région malade, principalement au voisinage et pendant toute la durée des époques menstruelles.

Lorsque la pelvi-péritonite s’est terminée par suppuration et que l’on perçoit manifestement l’existence d’une collection purulente, on devra en pratiquer l’ouverture, soit par le vagin, soit par la paroi abdominale, suivant le point le plus accessible.

Dans certains cas de pelvi-péritonite suppurée, ouverte spontanément, lorsque 1 écoulement se fait mal et que le pus s’altère, il est nécessaire d’intervenir pour faire une contre-ouverture dans un point plus favorablement disposé. Le drainage de l’un des culs-de-sac du vagin rend, en ces cas, de grands services et permet de faire des lavages antiseptiques.

IL Phlegmon péri-utérin.

Cette affection, désignée par les auteurs anglais sous le nom de paramétrite, a été plus récemment, depuis les travaux de J. Lucas- Championnière, considérée comme un adéno-phlegmon; l’inflammation, née dans les lymphatiques de l’utérus, se transmettant aux ganglionssitués sur les parties latérales de l’organe, et de 1;\ au tissu cellulaire péri-utérin.

Les causes du phlegmon péri-utérin sont les mômes que celles du phlegmon des ligaments larges et de la pelvi-péritonite. Nous ne pourrions donc que répéter ce que nous avons dit à l’occasion de l’étiologie de ces deux affections.

Anatomie pathologique. — La phlegmasie du tissu cellulaire pelvien se terminant rarement par la mort, il est difficile de suivre dans ses diverses phases l’évolution des altérations anatomiques. On peut cepen-

dant dire, d’après le petit nombre d’autopsies pratiquées, que les caractères nécroscopiques du phlegmon péri-utérin ne diffèrent pas sensiblement de ceux qu’on observe dans les phlegmons des autres régions.

Dès le début de la phlegmasie, le tissu cellulaire enflammé augmente de volume grâce à la présence d’un liquide séro-albumineux très abondant. Cette augmentation de volume est accompagnée d’une induration notable du tissu enflammé, qui finit par constituer une véritable tumeur.

Si le phlegmon doit se terminer par suppuration, on voit apparaître des globules purulents dans l’exsudât inflammatoire. Ces globules, d’abord contenus dans les aréoles du tissu cellulaire, ne tardent pas à se constituer en foyer. Les dimensions de l’abcès ne sont pas toujours en rapport avec le volume du tissu cellulaire primitivement enflammé, et il n’est pas rare de rencontrer un phlegmon énorme ne donnant lieu qu’à la formation d’une petite quantité de pus; l’absorption interstitielle fait dans ce cas disparaître l’exsudât séro-fibrineux qui avait envahi les aréoles.

Lorsque l’abcès n’est séparé du rectum que par une mince cloison, il n’est pas rare de trouver dans le pus des gaz intestinaux qui lui communiquent une odeur caractéristique. Dans ce cas les gaz pénètrent dans l’abcès par exosmose et sans qu’il existe aucune communication préalable.

11 est très rare de rencontrer une communication directe entre l’abcès phlegmoneux et le rectum ou la vessie. Lorsqu’il existe un trajet fîstuleux, il est généralement assez long et assez étroit pour empêcher le reflux de l’urine ou des matières stercorales. On trouve, cependant, quelquefois dans la cavité de l’abcès un mélange de pus, d’urine ou de matière stercorale.

Le phlegmon péri-utérin reste rarement limité à son siège primitif. Il se propage dans le bassin et peut envahir tout le tissu cellulaire péri-utérin, gagner les parties latérales du rectum et même toute l’excavation pelvienne. Nonat (1) cite un cas dans lequel la tumeur i phlegmoneuse s’étendait vers la paroi antérieure de l’abdomen et s’élevait jusqu’au-dessus de l’ombilic.

Les organes pelviens sont toujours plus ou moins déplacés et refoulés parle phlegmon et par les abcès qui en résultent. Les phlegmasies de 1 voisinage accompagnent si fréquemment l’inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, qu’il est très rare de rencontrer la tumeur pelvienne à l’état d’isolement, à moins, toutefois, qu’elle ne soit parfaitement circonscrite. Le phlegmon adhère donc presque toujours à l’utérus, à la vessie, au vagin ou au rectum, et c’est là un caractère très important sur lequel nous aurons l’occasion de revenir en étudiant la symptomatologie de cette affection.

(1) Ouv. cil., p. 678.

Symptomatologie. — On doit dislinguer’une forme aiguë et une forme chronique, la seconde succédant presque toujours à la première.

Le phlegmon përi-utérin à marche aiguë débute par de la fièvre, de la douleur et de la tuméfaction.

Le frisson, quoique manquant quelquefois, est un symptôme à peu près constant. Il est généralement très intense etsuivi d’une accélération du pouls qui s’élève à 110 ou 120 pulsations. La malade accuse alors une sensation de chaleur et de douleur dans la région hypogastrique.

Celle douleur est contusive, profonde et diffère essentiellement de la douleur plus superficielle et plus lancinante de la péritonite. Le thermomètre s’élève à 39 ou 39°, 5 et peut même atteindre 40 degrés, dans les cas graves. A côté de ces phénomènes généraux il est un certain nombre de symptômes de voisinage qui se manifestent du côté de la

vessie, du rectum ou de l’utérus; tels sont la dysurie, le ténesme rectal et les métrorrhagies.

Mais les signes physiques sont les seuls qui permettent d’arriver à un diagnostic certain. On ne devra néanmoins procéder à l’exploration des organes génitaux que lorsque les accidents aigus se seront calmés. Le doigt introduit dans le vagin constatera une élévation notable de la température de l’organe. Le toucher combiné à la palpation abdominale permettra de découvrir dans le voisinage de l’utérus une tumeur plus ou moins volumineuse, d’une consistance quelquefois dure, mais le plus souvent pâteuse et œdémateuse.

La tumeur siège tantôt sur les parties latérales, tantôt à la pai tic inférieure de l’utérus, et, plus rarement, entre cet organe et le rectum. Elle ofTre souvent l’apparence d’une sorte d’anneau, complet ou incomplet, qui entoure l’utérus (fig. H2).

Lorsque la tumeur phlegmoneuse atteint un certain volume, l’utérus est déplacé et poussé dans une direction opposée à celle où siège la phlegmasie ou la collection purulente. Tantôt il est abaissé et repose sur le plancher pelvien ; tantôt il est antéversé ou rétroversé ; dans des cas plus rares, il est fléchi, le corps étant resté mobile, tandis que le

col est maintenu fixé par des adhérences.

Quel que soit du reste le degré de déplacement suhi par l’utérus, les mouvements de cet organe sont toujours limités par suite de ses adhérences avec la tumeur inflammatoire; mais cette immobilisation n’est jamais aussi prononcée que dans la péritonite pelvienne.

La déformation de l’abdomen ne s’observe que dans les cas où la tu-

Fig. 172. — Phlegmon pe’ri-ulérin ; tuméfaction en collier entourant le col (Barnos).

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. Mi

meut1 a gagné les ligaments larges. Il est également fort rare que la tumeur comprime le rectum au point de produire une obstruction mécanique.

Comme la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin peut se terminer par le passage à l’état chronique, par la suppuration ou la résolution.

Nonat a certainement exagéré l’importance du phlegmon péri-utérin chronique. Cette terminaison est loin d’être la plus fréquente et l’on peut même dire que la cellulite pelvienne simple, c’est-à-dire celle qui n’est compliquée d’aucune autre affection, passe rarement à l’état chronique.

Quoi qu’il en soit, lorsque le phlegmon péri-utérin est devenu chronique, il détermine dans les fonctions génitales une série de troubles plus ou moins graves; c’est ainsi qu’il prédispose à l’avortement par l’obstacle mécanique qu’il apporte au développement de l’utérus en raison de ses adhérences. La menstruation reste difficile et irrégulière, par suite de l’hypérémie utérine résultant de l’inflammation du tissu i cellulaire péri-utérin.

Les signes fournis par le toucher sont d’ailleurs analogues à ceux que nous avons décrits dans la forme aiguë. Le toucher vaginal révèle i la présence d’une tumeur péri-utérine, placée en avant, en arrière ou latéralement et déprimant les culs-de-sac du vagin, de forme hémisphérique, annulaire ou en croissant, indépendante de l’utérus, quoique l'entourant plus ou moins complètement, et laissant souvent un certain degré de mobilité à cet organe. Cette tumeur, sensible au doigt qui l’explore, est plus ou moins consistante, souvent dure au centre, molle et œdémateuse à la périphérie. Les parois vaginales sont souvent aussi le siège d’un empâtement œdémateux.

Le phlegmon péri-utérin chronique présente, comme la pelvi-péritonite chronique, une grande tendance à repasser à l’état aigu sou* l’influence de causes même légères.

La résolution est le mode de terminaison le plus favorable du phlegmon péri-utérin. Lorsqu’elle doit se produire, les symptômes généraux i s’amendent progressivement, la tumeur devient moins douloureuse el subit un amoindrissement graduel, et l’on peut, par l’exploration directe, suivre les progrès de la résorption.

Les auteurs ne sont pas d accord sur la fréquence de la terminaison par suppuration. Elle ne se rencontre, d’après West, que dans 51 cas sur 100; d’après Gallard et Gosselin, dans ,10 cas sur 100. Nonat dit également que la suppuration est rare, tandis que Gaillard Thomas, barnes, Sims et la plupart des gynécologistes étrangers s’accordent à la considérer comme fréquente.

Nous pensons que cette diversité d’opinion repose sur un malentendu : I en examinant avec soin les nombreuses observations recueillies par les > auteurs, nous avons pu reconnaître que, si les abcès pelviens consécutifs aux phlegmons péri-utérins sont rares en dehors de la puerpéra-

vii. — 47

lilé, ils sont au contraire très fréquents pendant cet état. Nous croyons donc exprimer l’opinion la plus fondée en disant que les phlegmons péri-utérins qui suivent l’accouchement sc terminent fréquemment par suppuration, tandis que ceux qui surviennent en dehors de l’étal puerpéral se terminent le plus souvent par résolution.

Lorsque la suppuration doit avoir lieu, elle s’annonce par ses symptômes ordinaires et par des modifications dans le volume et la consistance de la tumeur, qui devient en même temps plus douloureuse. La fluctuation est presque toujours difficile à constater, parce que l’abcès est peu accessible et aussi en raison de ses dimensions quelquefois restreintes.

Une fois le pus formé, il tend à se frayer une issue. Si la région iliaque a été envahie par la phlegmasie l’abcès, vient s’ouvrir près de l’épine iliaque antérieure et supérieure; lorsque l’inflammation a gagné le tissu cellulaire qui double la paroi abdominale antérieure, c’est entre l’ombilic et l’arcade crurale que le pus se fait jour. Il se peut également que le liquide franchisse l’arcade crurale et s’accumule dans le triangle de Scarpa. Lorsque le phlegmon est resté confiné dans le petit bassin, la collection purulente peut s’ouvrir, comme dans le cas de pelvi-péritonile suppurée, dans le rectum, la vessie ou le vagin. Dans ce cas, la sortie du pus passe souvent inaperçue; le liquide s’écoulant: graduellement, sans qu’il soit possible de le distinguer des autresécoulements vaginaux. Si le phlegmon était rétro-utérin, le pus se fait: presque constamment jour par le fond du vagin ou par le rectum.. Barnes a observé deux cas dans lesquels l’abcès s’est ouvert dans le col u térin.

Lorsque la sortie du pus s’effectue par la peau ou par le vagin et le rectum, la maladie est habituellement suivie de guérison. Mais quelquefois il se forme des abcès successifs qui entretiennent une longue sup-i puration dans la cavité pelvienne et peuvent déterminer une terminaison funeste. Si l’abcès vient à s’ouvrir dans le péritoine, il en résulte une. péritonite suraiguë, rapidement mortelle.

Diagnostic. — L’hématocèle, les tumeurs fibreuses, la pelvi-péritonite, sont les affections. que l’on confond le plus ^souvent avec le phlegmon péri-u térin.

Nous verrons bientôt quels sont les signes qui distinguent l’hématocèle du phlegmon péri-utérin.

Les tumeurs fibreuses sont généralement indolores, peu sensibles à ht pression, fixées à l’utérus dont elles font pour ainsi dire partie. Elles ne • sont pas accompagnées de fièvre, de frisson et des autres signes de l’inflammation et de la suppuration.

Le diagnostic avec la pelvi-péritonile présente plus de difficultés. - Dans l’un et l’autre cas, il y a douleur, frisson et fièvre, mais ces symptômes diffèrent cependant dans chacune de ces plilcgmasies. Dans le phlegmon, la douleur est localisée et lorsqu’elle se généralise, ce qm !

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. là J

est très rare, elle a toujours son maximum en un point précis. Dans la péritonite, la douleur est d’abord locale et très intense; puis elle se généralise eL se répand avec rapidité. Le pouls est large, développé, plein, dans le phlegmon; il est serré, petit, filiforme, dans la péritonite.

L’exploration directe des organes, difficile pendant la période aiguë de ces affections, fournit des signes différentiels excellents. En général, la tumeur de la pelvi-péritonite débute par les parties les plus déclives des culs-de-sac péritonéaux; elle augmente rapidement de volume et d’étendue et peut dépasser le pubis. Cette tumeur est molle, pâteuse, inégale et, quand on l’explore avec soin par le palper hypogastrique combiné avec le toucher vaginal, on remarque que sa surface, au lieu de présenter la régularité du phlegmon, donne la sensation de bosselures et d’inégalités nombreuses; ces caractères diffèrent de ceux du phlegmon, qui est constitué par une tumeur consistante, dure et régulière, le plus souvent placée latéralement.

Malgré ces caractères différentiels, il n’est pas rare de confondre la cellulite pelvienne et la pelvi-péritonite, et d’ailleurs cette erreur n’est pas de nature à porter préjudice aux malades.

Pronostic F/r traitement. — Comme la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin peut causer la mort. Mais en outre, il constitue toujours une maladie grave, non seulement en raison de sa longue durée, mais encore en raison de sa récidive fréquente et des troubles fonctionnels plus ou moins pénibles qu’il laisse à sa suite, même après la guérison.

Le traitement du phlegmon péri-utérin est le même que celui de la pelvi-péritonite -et nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit à ce sujet dans l’arLicle précédent.

2" Ilématocèle péri-utérinc.

On désigne sous ce nom une tumeur enkystée, développée autour de 1 utéius, le plus souvent en arrière, et constituée par du sang provenant de la lésion d’un des organes de la cavité pelvienne.

Cette affection, qui est désignée par un grand nombre d’auteurs sous le nom d 'Ilématocèle rétro-utérine, n’est connue que depuis un petit nombre d années. C’est Nélaton qui le premier en a donné, en 1851, une 'bonne description. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont été ^publiés; la plupart sont dus à des écrivains français, parmi lesquels nous citerons Vigues, Aran, Bernutz, Puech, Laugier, Trousseau Nonat, Gallard et Aug. Voisin.

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Ku /0Ou in the neJghbourhood °f utérus. London, 1863." - Defos du Rau, Quelques reflexions a propos d’un cas d’hématocèle rétro-utérine.

Thèse de Strasbourg, 1868. — Provensal, De l’hématocèle rétro-utérine. Thèse de Paris, 1869. — Raguet, Étude sur la pathogénie de V liématocèle rétro-utérine. Thèse de Paris, 1870. — Drapier, De l'hématocèle rétro-utérine consécutive ci la péritonite. Thèse de Paris, 1876. — Lîesnier (Jules), Contribution à l’étude de l’hématocèle péri-utérine. Paris, 1876. — Poncet, De l’hématocèle péri-utérine. Thèse d’agrégation. Paris, 1877. — Jocsset. Thèse d’agrégation, Paris, 1883.

Étiologie. — Comme le fait justement remarquer Thomas, l’hématocèle rétro-utérine n’est pas, à proprement parler, une maladie, mais le symptôme d’états pathologiques divers.

Or, d’après les autopsies pratiquées jusqu’à ce jour, l’épanchemenl sanguin péri-utérin peut être produit :

1° Par la rupture d’un des vaisseaux du bassin. Cette rupture porte le plus souvent sur les vaisseaux utéro-ovariens, sur les veines variqueuses des ligaments larges. Elle peut également être la conséquence d’un anévrysme artériel ;

2° Par la rupture d'un des viscères du bassin. Cette rupture est rare et porte généralement sur l’ovaire, les trompes de Fallope ou l’utérus;

3° Par le reflux du sang menstruel contenu dans l’ulérus, à travers les tubes de Fallope. Cette cause est considérée par quèlques auteurscomme étant la plus fréquente ;

4° Par transsudation du sang à travers les tissus; c’est ce qu’on observerait dans la péritonite hémorrhagique ;

5° Par rupture d’un kyste fœtal extra-utérin .

Tous les auteurs admettent que le travail physiologique de l’ovulation est une cause active d’hématocèle. On ne saurait nier, en effet, que, dansbien des cas, le début de l’hématocèle coïncide avec une époque menstruelle, et que c’est surtout au retour des époques cataméniales que la tumeur sanguine augmente de volume. Gallard (1) pense, cependant, . qu’on a exagéré l’importance étiologique de la fonction cataméniale, et il croit que l’hématocèle doit être attribuée le plus souvent à la déhiscence d’un ovule fécondé.

Bernutz a parfaitement décrit les cas d’hématocèles résultant du reflux du sang contenu dans l’utérus. A la suite d’une occlusion accidentelle ou permanente de l’orifice utérin, le sang s’échappe dans le péritoine, soit par regorgement, par l’orifice abdominal de la trompe, soit par rupture de la continuité de ce canal. Barnes, Olshausen, Thomas adop-* tent cette étiologie et citent de nombreux cas à l’appui.

Playfair (2) rapporte un cas intéressant dans lequel l’hématocèle reconnut pour cause un abcès pelvien, qui s’était ouvert dans le vagin- Trois jours plus tard, un épanchement sanguin se fit dans la poche de: l’abcès. C’est là un cas d’hématocèle extra-péritonéale.

(1) Mémoire sur les hémalocèles pèri-uièrines spontanées. Paris, 1858.

(2) Tlie Lancet, 1865.

Richet décrit l’hématocèle comme ayant sa source dans la rupture des veines' variqueuses ovariques. Il existe également des observations <jui prouvent que le sang épanché peut venir d’une varice du ligament large. Tout en admettant que l’hématocèle peut reconnaître pour cause la rupture d’une veine variqueuse, nous devons constater que les cas où l’existence de cette source d’hématocèle est démontrée sont très rares.

Parmi les causes directes de l’hématocèle, nous citerons encore le traumatisme chirurgical ou accidentel. Barnes, Spencer Wells et la plupart des ovariotomistes, rapportent des cas d’hématocèles survenues à la suite de l’ablation de kystes ovariens. Quand le pédicule lié ou cautérisé est laissé dans le bassin, on observe souvent des troubles à chaque époque menstruelle, pendant plusieurs mois à la suite de l’opération. Barnes rapporte un cas d’hématocèle, observé à Londres dans le service de Wilson, et qui était consécutif à un coup violent appliqué dans la région abdominale.

Enfin, nous signalerons quelques causes, dont on a exagéré l’importance, mais qui peuvent cependant figurer dans l’étiologie de cette affection; tels sont le froid, la fatigue, le coït pratiqué pendant l’époque menstruelle. Nous savons peu de chose sur les deux premières causes; quant à l’influence du coït, sur laquelle Voisin a beaucoup insisté dans son mémoire, nous pensons qu’elle doit entrer en ligne de compte. Aran et Voisin rapportent, en effet, des cas très concluants, dans lesquels des excès de coït, pratiqués peu de temps après les règles, avaient déterminé un épanchement sanguin rétro-utérin.

En résumé, d’après ce que nous venons de dire des différentes causes prédisposantes ou efficientes de l’hématocèle péri-utérine, on peut admettre que l’épanchement sanguin se produit de deux façons différentes : tantôt il est primitif , tantôt il est consécutif. Dans le premier cas, le sang provenant de l’ovaire, de la trompe, de l’utérus, d’un vaisseau du ligament large, etc., tombe dans le péritoine, y détermine une inflammation plus ou moins vive, et s’y enkyste.

Dans le second cas, l’hématocèle est consécutive à une pelvi-périto- ; nite ancienne, et le sang provient de la rupture des vaisseaux des néomembranes préexistantes ; l’hémorrhagie se produit donc dans une |f cav i té déjà circonscrite par des fausses membranes. Cette théorie patho- ?■ génique de 1 hématocèle est en tout point comparable à la théorie pathou génique généralement admise pour les hémorrhagies méningées, pour l’hématocèle de la tunique vaginale, etc. L’hématocèle rétro-utérine “•serait alors consécutive à une pacliy-péritonite hémorrhagique.

1 Ces deux modes d’origine de l’hématocèle péri-utérine existent bien k Réellement ; mais il est difficile, dans l’état actuel de la science, de dire i lequel des deux est le plus fréquent.

Anatomie pathologique. — C’est à tort que Nélaton avait donné à la ma adie le nom d 'hématocèle rétro-utérine, qui a le tort de trop préciser

le siège de l’épancliement, en arrière de l'utérus. Le terme d ’hématocèle ■ pêri-utèrine, que nous avons adopté, nous paraît préférable, parce qu’il s’applique à. tous les cas, sans distinction du siège de la tumeur.

Certains auteurs prétendent que l’hématocèle occupe toujours la cavité péritonéale, et siège en arrière de l’utérus, dans le cul-de-sac de Douglas, qui constitue la partie la plus déclive du péritoine. D’autres soutiennent que l’épanchement, quoique péritonéal dans la grande majorité des cas, peut cependant siéger en dehors de la cavité séreuse. Les faits recueillis pendant ces dernières années ne permettent pas aujourd hui de mettre en doute l’existence de cette dernière forme d’hématocèle.

On doit donc distinguer deux grandes variétés : 1° Yhèmatocèle intra -•

Fig. 173. — Hématocèle rétro-utérine : A, hématocèle ; U, utérus repoussé en avant (Barnes).

péritonéale, dans laquelle l’épanchement est toujours rétro-utérin, et 2° Yhèmatocèle extra-péritonéale, dans laquelle la tumeur sanguine occupe soit le ligament large, soit le tissu cellulaire situé entre le col utérin et la vessie ou entre l’utérus et le rectum. Mais, nous le répétons,la première variété est très fréquente, tandis que la seconde ne s’observe que très rarement; c’est ce qui explique pourquoi certains auteurs n’admettent pas l’existence de l’hématocèle extra-péritonéale.

Lorsque la mort est survenue rapidement, à la suite d’une hémorrhagie foudroyante, on rencontre à l’autopsie la cavité pelvienne et même une partie de l’abdomen remplies de caillots sanguins, sans lésions apparentes du péritoine.

Mais, le plus souvent, la mort n’étant survenue que quelque temps j

après la production de l’hémorrhagie, l’épanchement sanguin s’est enkysté. On trouve alors une poche constituée par le péritoine du petit bassin souvent revêtu de pseudo-membranes, et fermée à sa partie supérieure par une sorte de diaphragme formé par des fausses membranes unissant ensemble l’épiploon, l’intestin grêle et l’S iliaque du côlon. Les fausses membranes qui revêtent le péritoine sont molles et friables lorsqu’elles sont récentes; plus tard, elles deviennent épaisses, résistantes, presque cartilagineuses.

La cavité kystique est souvent cloisonnée et traversée par des brides, des lamelles de nouvelle formation.

D’après les travaux de Ferber et de Poncet, l’enkystement du sang ne

pourrait se produire que dans un péritoine préalablement altéré, atteint d’un certain degré d’inflammation. Dans le péritoine sain, le sang épanché se résorbe rapidement.

Le sang renfermé dans le kyste, dont la quantité peut aller de :'200 grammes à 2 kilogrammes, présente des caractères variables : peu Me temps après la production de Fhématocèle, le sang est en caillots tmous, noirâtres, mélangés d’une certaine quantité de sérum; plus {tard, il offre 1 apparence d’un liquide filant, couleur lie de vin oucomjparable a de la gelée de groseille ou à de la mélasse; enfin à une époque iplus éloignée encore du début, on trouve une masse brunâtre, noirâtre, incluse dans les fausses membranes.

L hématocèle extra-péritonéale paraît avoir son siège le plus ordinaire dans le ligament large; le sang pourrait envahir secondairement les culs-de-sac antérieur, postérieur ou latéraux.

Symptomatologie. — Les symptômes varient suivant l’abondance de l’hémorrhagie et la rapidité avec laquelle l’épanchement sanguin se produit. Les symptômes caractéristiques de l’hémorrhagie interne existent dans la plupart des cas, mais ils passent le plus souvent inaperçus. Lorsque l’épanchement a lieu par transsudation ou par regorgement utérin, la maladie débute insidieusement et n’éveille pas toujours l’attention de la malade et du médecin.

C’est généralement la péritonite qui ouvre la marche des symptômes graves. La douleur est constante, mais d’une intensité et d’une acuité variables; elle se présente tantôt sous la forme de coliques intestinales, tantôt sous celle des douleurs expulsives de la parturition. En môme temps surviennent des nausées et des vomissements bilieux, plus ou moins abondants. Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur la symptomatologie de la période aiguë de l’hématocèle, qui présente la plus grande analogie avec celle de la péritonite aiguë et subaignë.

Signes objectifs. — Le toucher vaginal révèle la présence d’une tumeur le plus souvent située en arrière de l’utérus et du vagin et oblitérant parfois ce conduit. Si l’examen a lieu un jour ou deux après l’accident, la tumeur est rénitente, molle et fluctuante ; s’il a lieu quelques jours plus tard, le doigt sentira des bosselures, dues à la présence des coagula formés dans le liquide épanché.

D’après Nonat (1), on ne trouve jamais l’utérus entre la tumeur et le rectum, c’est-à-dire en arrière de la masse sanguine. Mais Chassaignac (2) a rapporté un cas, dans lequel la collection sanguine siégeait entre la vessie et l’utérus. Des cas analogues ont été publiés par Carnes, Braun et Gaillard Thomas.

Le plus souvent l’utérus est refoulé d’arrière en avant et de bas en haut contre le pubis (flg. 1 74), tantôt sur la ligne médiane, tantôt un peu à droite ou à gauche. Le doigt introduit dans le rectum peut constater la dépression exercée par la tumeur sanguine sur ce conduit, qui est parfois tellement aplati que le toucher est presque impossible.

Souvent il s’écoule par le vagin des mucosités purulentes. Puech a récemment appelé l’attention sur un écoulement sanguinolent persistant, qu’il considère comme caractéristique de l’hématocèle d’origine tubaire et qui, à ce titre, mérite d’appeler l’attention.

Abandonnée à elle-même, l’hématocèle reste parfois stationnaire, mais elle présente le plus souvent des alternatives de relâchement et de tension qui sont dues à la recrudescence des phénomènes inflammatoires, recrudescence qui coïncide le plus souvent avec les époques menstruelles.

La tumeur diminue peu à peu de volume et prend la forme d’une masse indolore et indurée; elle peut alors disparaître graduellement

(1 ) Ouv. cit., p. 312.

(2) Traité de la suppuration, t. II, p. 463.

par absorption. D’autres fois elle suppure et le liquide se fraye une issue dans le rectum ou le vagin. Dans quelques cas, une hémorrhagie lente et persistante survient et la tumeur sanguine, au lieu de diminuer, augmente graduellement de volume. Dans d’autres cas, enfin, de nouvelles hématocèles se produisent après que la première collection

sanguine est déjà enkystée.

Diagnostic. — On a confondu l’hématocèle avec les inflammations péri-utérines , la grossesse extra- utérine , les tumeurs fibreuses de l’utérus et les kystes de l’ovaire.

La tumeur qui résulte de la pelvi-péritonite ou du phlegmon périutérin se développe avec moins de rapidité que lhématocèle; elle est dure au début et se ramollit graduellement. Elle est très sensible à la pression et ne déplace pas l’utérus en haut, mais plutôt en avant. Enfin les inflammations péri-utérines se distinguent surtout de l’hématocèle par l’appareil fébrile qui les accompagne et qui manque, du moins au début, dans l’hématocèle.

Le diagnostic avec la grossesse extra-utérine ne présente pas de difficulté, ainsi que nous le verrons bientôt.

Les tumeurs fibreuses se développent lentement et participent aux mouvements imprimés à l’utérus; elles sont indolores, dures, irrégulières et ne déplacent pas ordinairement l’utérus en haut et en avant.

Quant aux kystes de l’ovaire qui pourraient être confondus avec l’hématocèle, ils sont généralement peu sensibles à la pression et ne s’accompagnent pas des symptômes de l’hémorrhagie interne.

L’hématocèle péri-utérine étant reconnue, il importerait de déterminer quelle est l’origine de l’hémorrhagie. A ce point de vue, on peut, à l’exemple de Bernutz, distinguer deux classes d’hématocèles : l’hématocèle à début brusque, dramatique , et l’hématocèle à début insidieux et à marche lente.

L’hématocèle à début brusque peut provenir de la rupture des plexus

utéro-ovariens, de la déchirure de l’ovaire, d’une hémorrhagie tubaire, du reflux du sang de l’utérus à travers la trompe, etc. Il est le plus souvent bien difficile de se prononcer sur l’existence de telle ou telle de ces causes. Quelquefois les signes antérieurs d’une grossesse extrautérine, l’apparition brusque de l’hématocèle dans le cours d’une métrorrhagie, permettront de supposer que le sang vient de la rupture du kyste fœtal, ou qu’il s’agit d’une hémorrhagie tubaire.

Dans les hématocèles ci début insidieux et à marche lente, on doit songer soit au reflux du sang de l’utérus à travers les trompes, lorsqu’il existe avec de l’aménorrhée ou de la dysménorrhée une distension de 1 utérus et des trompes; soit, le plus souvent, à une pelvi-péritonite hémorrhagique, lorsque les symptômes de l’hématocèle ont été précédés de ceux qui caractérisent la pelvi-péritonite.

Pronostic. — - Le pronostic dépend- en grande partie de l’abondance de 1 épanchement ainsi que de l’intensité des phénomènes de réaction.

Dans quelques cas, l’hémorrhagie peut être assez abondante pour déterminer immédiatement la mort, mais l’issue fatale est due le plus souvent à la péritonite. Cependant, on peut espérer une terminaison heureuse dans la grande majorité des cas, surtout lorsqu’une intervention chirurgicale hâtive ne vient pas aggraver la maladie.

Traitement. — Récamier, le premier chirurgien qui lit connaître l’hématocèle péri-utérine, fut également le premier à lui appliquer un traitement chirurgical. Nélaton vulgarisa ensuite cette méthode et traita sans distinction toutes les hématocèles par la ponction ou l’incision. Mais on ne tarda pas à s’apercevoir que, lorsque la tumeur sanguine n’était l’objet d’aucun traitement chirurgical, elle disparaissait souvent spontanément et par résorpLion, et que les dangers présentés par la ponction étaient souvent plus grands que ceux qui résultaient de la maladie elle-même. Toutes ces considérations ne tardèrent pas à refroidir le zèle des chirurgiens, et Nélaton lui-même ne recourait plus que très • rarement â la ponction, dans les dernières années de sa prstique. Cette conduite est aujourd’hui suivie par Barnes, Gaillard Thomas et la plupart des gynécologistes. Seyfert (de Prague) (l)n’a pratiqué la ponction qu’une fois sur soixante-six cas d’hématocèle qu’il a observés.

En somme, on ne doit intervenir que dans les cas où la tumeur est liquide ou lorsque la suppuration menace la malade de septicémie. . Dans ces cas, on pratique la ponction par le vagin. Le chirurgien étant placé en face de la malade, l’index et le médius de la main gauche sont introduits dans le vagin et appliqués sur la partie de la tumeur où la fluctuation est le plus manifeste. Après avoir placé la canule du . trocart entre les deux doigts, on introduit le poinçon et on le plonge dans la tumeur d’un coup sec. Il ne faut retirer la canule que lorsque le liquide est entièrement écoulé. On peut également se servir d’un appareil aspirateur pour vider la tumeur sanguine.

Nous ne nous étendrons pas sur le traitement médical de l’hématocèle, qui est le même que celui qui a déjà été indiqué pour les inflammations • péri-utérines ; les indications les plus importantes consistent à combattre les symptômes de péritonite, à favoriser le travail de résorption et à prévenir l’infection purulente.

^ V. — Grossesse extra-utérine.

D’après ses caractères anatomo-pathologiques, nous croyons devoir placer la grossesse extra-utérine parmi les maladies des annexes de i l’utérus.

Étiologie. — On sait fort peu de chose sur l’étiologie de la grossesse extra-utérine. Les anciens accoucheurs attribuaient une grande impor-

(1) Saexiuger Spitalsieilung, 18G3, n 43— 15.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 14 l

tance aux causes morales, mais les données physiologiques modernes ne permettent guère d’admettre cette hypothèse.

Les seules causes rationnelles consistent dans les anomalies dont les trompes peuvent être le siège, telles que l’étroitesse, le défaut de continuité, la déviation, le défaut de longueur, etc.. Dans quelques cas de grossesses extra-utérines, Breschet, Mayer et plusieurs autres auteurs ont constaté l’oblitération absolue de l’orifice utérin de la trompe. Anatomie pathologique. Divisions. — Il suffit de reproduire la division

Fig. 175. — Grossesse tubaire gauche; kyste rompu; embryon suspendu par son cordon muqueuse utérine ayant le développement d’une caduque épaisse (Barnes).

des grossesses extra-utérines adoptée par les accoucheurs pour montrer que cette complication peut être rangée parmi les maladies des trompes.

Dans cette classification, qui a pour base le point où s’est greffé l’œuf, on admet les variétés suivantes de grossesses extra-utérines :

1 Grossesse tubaire . — Cette espèce de grossesse extra-utérine est la plus commune de toutes ; elle est constituée par le développement du produit dans un point de la longueur de la trompe même, entre son pavillon et la corne de l’utérus.

2 Grossesse utéro-tubaire. — L’ovule est développé en partie dans la trompe eL en partie dans l’utérus. Cette variété, qui a été contestée par quelques auteurs, est beaucoup plus rare.

3 ' Grossesse tubo-interstilielle. — L'œuf s’arrête et se développe dans cette portion de la trompe qui rampe dans l’épaisseur des parois utérines.

4° Grossesse tubo-ovarique. — Dans cette variété, une partie de la trompe dilatée et une partie de l’ovaire constituent le kyste dans lequel le fœtus est contenu.

o' Grossesse sous-péritonéo-pelvienne. — L’ovule se développe entre les deux feuillets du ligament large, en dehors du péritoine et de la cavité pelvienne.

t> G) ossesse ovarique. — Dans cette variété, l’ovule se développe dans 1 ovaire même ou à sa surface. Dans le premier cas, la grossesse est dite ovarique interne ; dans le second, elle est dite ovarique externe. Cette dernière division est contestée par plusieurs auteurs, notamment par Velpeau et Chailly-Honoré.

Il n’est pas nécessaire d’insister longuement sur les caractères anatomo-pathologiques de la grossesse extra- utérine. Nous renvoyons sur ce point le lecteur aux Traités d'accouchement.

Le kyste est formé par les membranes, l’amnios, leckorion et l’allantoïde, sans lesquelles il n’y aurait pas de circulation possible entre lui et la mère.

Le point de la trompe où l’œuf s’est greffé devient le siège d’une congestion intense; des vaisseaux volumineux se développent et rampent à la surface du kyste, dans le péritoine et les régions voisines. L’utérus se congestionne et devient le siège d’une hypertrophie considérable, et subit en partie les modifications de structure qui caractérisent la grossesse normale.

Symptomatologie. — Il est à peu près impossible de diagnostiquer la grossesse extra-utérine pendant les premiers mois. Les femmes éprouvent les malaises et les autres troubles digestifs de la grossesse, mais la menstruation persiste le plus souvent. On observe, cependant, quelques symptômes, tels que le ramollissement du col utérin, l’irrégularité de la menstruation, la congestion et l’augmentation de volume des seins, qui peuvent faire soupçonner l’existence d’une grossesse.

A une époque plus avancée, on peut constater l’existence d’une tumeur occupant un des côtés de l’abdomen et repoussant l’utérus, qui reste peu volumineux. Celte tumeur ne tarde pas à s’élever au-dessus du détroit supérieur; c’est alors que le diagnoslic s’accuse davantage pour se confirmer d’une façon positive, entre quatre et cinq mois, par la perception des mouvements actifs du fœtus. L’existence d’une tumeur volumineuse contenant un fœtus vivant et l’état de vacuité de l’utérus permettent d’affirmer la grossesse extra-utérine.

Un symptôme fréquent, signalé par tous les accoucheurs, consiste dans des douleurs expulsives survenant à l'époque des règles et se con-

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. tinuanl périodiquement pour devenir plus accentuées à partir du huitième mois. Ges douleurs ont pour siège l’utérus, qui éprouve des contractions que quelques auteurs ont appelées sympathiques, mais qui nous semblent plutôt causées par l’expulsion des matières muqueuses qui s’accumulent dans cet organe.

Marche; durée; terminaison. — Abandonnée à elle-même, la grossesse extra-utérine se termine ordinairement par la rupture du kyste, à une époque indéterminée. Dans quelques cas, on a observé la transformation de la tumeur en une sorte de kyste pierreux, désigné par les accoucheurs sous le nom de lithopcedion. Cette transformation est rare et n’a lieu qu’après plusieurs années.

La rupture spontanée du kyste entraîne nécessairement la mort du fœtus. Elle s’accompagne des phénomènes les plus graves, dus soit à une hémorrhagie très abondante, soit à une péritonite déterminée par l’épanchement du sang et des liquides amniotiques dans la cavité péritonéale.

On a cependant observé quelques cas dans lesquels la mère a survécu à ces accidents. Dans ces cas, les débris de la grossesse s’enkystent de nouveau dans la cavilé abdominale, pour former une tumeur parfois compatible avec l’existence ; parfois aussi il se forme un abcès volumineux qui s’ouvre dans l’intestin.

Des faits authentiques et bien observés ont démontré que la grossesse extra-utérine peut coexister avec une grossesse normale survenue postérieurement.

Traitement. — Le diagnostic n’étant jamais établi dès le début, la thérapeutique est nécessairement impuissante, pendant les premières semaines de la grossesse extra-utérine.

Cependant, dans les cas très rares où le chirurgien a acquis la certitude d’une grossesse extra-utérine, avant que les mouvements actifs aient révélé la vie du fœtus, on a conseillé les mesures suivantes : ponction du leyste, injection d’une solution destinée à faire périr le fœtus, application de courants faradiques.

1° La ponction mérite d’être recommandée en raison de sa simplicité, mais elle ne donne pas en général de bons résultats. Malgré quelques cas de guérisons ainsi obtenues par Tanner, Kœberlé et E. Martin, cette opération a souvent donné lieu à des péritonites mortelles. Dans le cas où elle réussit à arrêter le développement du fœtus, elle n’en laisse pas moins dans la cavité abdominale une tumeur kystique, qui constitue une menace permanente pour la mère.

2° Joulin a proposé de faire périr le fœtus en injectant un centigramme de sulfate d’atropine dans le kyste, à. l’aide d’une seringue à injection hypodermique munie d’une longue aiguille. Ce procédé, appliqué ensuite par Friedreich, a donné quelques bons résultats, mais il ne s’est pas généralisé, parce que, de même que la ponction, il constitue une mesure palliative et non curative.

.5° La môme remarque peut être appliquée aux courants faradiques, à l’aide desquels un certain nombre d’accoucheurs sonL parvenus à faire périr le fœtus. Cependant, dans quelques cas rapportés par Allen, Londis etLusk, ce procédé a procuré la guérison en déterminant l’atrophie de l’œuf.

Lorsque la grossesse est avancée et qu’on peut espérer obtenir un enfant \iable, la laparotomie est indiquée. Cette opération, qui sauve la vie de l’enfant, est certainement très dangereuse pour la mère, mais elle nous semble moins dangereuse encore que l’expectation.

Lorsque l’enfant a succombé, la conduite à tenir est subordonnée aux accidents, et il faut écarter toute intervention hâtive. La transformation en lithopœdion, qui constitue la terminaison la plus heureuse, contre-indique tout traitement chirurgical, à moins que la tumeur kystique ne devienne une gône incompatible avec l’existence.

S’il survenait des accidents septiques déterminés, parla putréfacLion du kyste, et si l’existence d’un foyer purulent était manifestement démontrée, l’incision abdominale serait parfaitement indiquée. Dans quelques cas, l’intervention doit avoir lieu par le vagin. D’une manière générale, le chirurgien doit favoriser la sortie du pus et l’élémination du contenu de l’œuf par tous les moyens en son pouvoir.

On trouvera dans les articles consacrés à l’ovariotomie et à l’hystérectomieles renseignements nécessaires pour la pratique de cette opération.