VII. — DE QUELQUES TROUBLES DE LA MENSTRUATION

1° Aménorrhée.

On désigne sous ce nom l’absence de l’écoulement menstruel chez la femme qui se trouve dans la période active de la vie utérine, c’est-à-dire entre la puberté et la ménopause. Cette absence des règles est normale avant la puberté, après la ménopause, pendant la grossesse et la lactation, et ne peut être alors considérée comme un état morbide.

Quoique l’aménorrhée se trouve plus naturellement classée dans le cadre de la pathologie médicale, nous avons cru devoir la signaler à cause de son traitement, qui peut, dans quelques cas, se rattacher à la thérapeutique chirurgicale.

Étiologie. — L’aménorrhée reconnaît deux causes distinctes: 1° lesanomalies et étals morbides de l'utérus et des annexes ; 2° les troubles et affections générales de l'économie.

Parmi les premières nous citerons : l’absence de l’utérus et des ovaires, l’état rudimentaire ou pubescent de ces organes, l’atrésie totale ou partielle du canal utérin, l’occlusion du vagin.

Parmi les secondes il faut citer toutes les affections générales entraînant un trouble profond de l’économie; telles sont la phthisie pulmonaire à une période avancée, la chlorose, les affections du cœur, la

maladie de Bright, la cirrhose du foie, etc. En somme, foules les maladies chroniques peuvent, à un moment donné, produire l’aménorrhée.

D’autres affections locales peuvent en outre donner lieu à une aménorrhée permanente ou transitoire. C’est ainsi qu’on observe souvent la suppression des règles lorsqu’il existe des kystes doubles de l’ovaire, à la suite des pelvi-péritonites, etc.

Enfin, dans un assez grand nombre de cas, l’aménorrhée se rencontre chez des femmes jeunes et bien constituées, sans qu’il soit possible d’expliquer ce phénomène par aucun trouble général, ni par aucune malformation de l’appareil génital.

L’aménorrhée a le plus souvent pour conséquence la stérilité. Cependant, il existe de nombreux exemples de femmes qui ont conçu sans jamais avoir été réglées.

Symptomatologie. — Dans un grand nombre de cas, l’absence des règles constitue le seul symptôme et on n’observe aucun autre trouble fonctionnel général ou local. Il est probable que les phénomènes physiologiques de l’ovulation n’ont pas lieu dans ces cas.

Mais le plus souvent l’aménorrhée se traduit par des troubles périodiques, caractéristiques de la congestion ovarienne. Les malades éprouvent une sensation de tension, de pesanteur et de chaleur dans l’hypogastre, des douleurs lombaires, du ballonnement et du gonflement du ventre, et tous les symptômes qui précèdent habituellement la menstruation.

Des troubles généraux plus ou moins graves viennent souvent s’ajouter à ces phénomènes locaux. Les malades éprouvent des malaises, de l’oppression, des nausées, des palpitations cardiaques, de l’anorexie, etc. Il n’est pas rare d’observer en même temps divers troubles du système nerveux, tels que l’hystérie, l’hyperesthésie, l’hémianesthésie, etc.

Diagnostic. — Il présente parfois de sérieuses difficultés. Il est tout d’abord essentiel, avant d’instituer aucun traitement, de bien s’assurer que l’aménorrhée n’est pas le résultat de la grossesse ou de la ménopause.

Ce n’est point ici le lieu de retracer les signes de la grossesse. Il suffit seulement de rappeler au praticien qu’il peut se trouver en présence de femmes ayant intérêt à le tromper et qu’il ne doit accepter que sous toutes réserves les déclarations de la malade.

L aménorrhée résultant de la ménopause présente également des i difficultés de diagnostic. S’il est bien avéré que certaines femmes peuvent être réglées jusqu’à soixante et même soixante-cinq ans, il est également démontré que le flux menstruel peut cesser spontanément, à jj Par^r de trente-cinq ans, sans occasionner aucun symptôme morbide, f ne devra donc considérer comme aménorrhée morbide, chez une femme approchant quarante ans, que les cas où l'absence des règles s accompagne des troubles locaux que nous avons décrits plus haut.

Lest dans ces cas seulement qu il pourra être institué un traitement chirurgical.

Lorsqu’on aura éliminé la grossesse et la ménopause, on devra rechercher avec soin la cause de l’aménorrhée. Pour cela, un examen attentif de la santé générale et des organes génitaux permettra de localiser dans un de ces organes le point de départ de l’aménorrhée, ou d’attribuer ce symptôme à un trouble de l’économie générale. Nous ne pouvons entrer dans de plus longs détails sur ce point de diagnostic et nous devons nous borner à cette indication générale.

Traitement. — Il ne sera question ici que du traitement qui convient à l’aménorrhée reconnaissant pour cause une lésion des organes génitaux. La thérapeutique médicale, applicable à l’aménorrhée qui résulte de causes générales, offre des ressources importantes. Les toniques, les ferrugineux, la gymnastique, l’hydrothérapie, les bains de mer, ont été employés avec succès, mais il n’y a pas lieu d’insister sur ce traitement purement médical.

L’aménorrhée étant le plus souvent symptomatique d'une affection utérine, le traitement local devra nécessairement se rattacher à la maladie principale. C’est ainsi que, lorsque l’absence du flux menstruel est la conséquence d’une atrésie utérine, le chirurgien devra pratiquer la dilatation du canal cervical , en se conformant aux indications que nous avons données dans une autre partie de cet ouvrage.

Si l’on constate que l’aménorrhée est causée par un état rudimentaire ou une atrophie de l’utérus, nous conseillons d’employer les stimulants locaux, l’électricité et même la dilatation du canal cervical. En introduisant tous les quinze jours une tige de laminaire dans la cavité utérine, on arrive graduellement à augmenter le volume de l’organe et l’on provoque une excitation locale qui donne parfois d’excellents résultats.

L’introduction d’une sonde utérine, à l’aide de laquelle on fait passer dans l’utérus un courant continu de cinq à dix minutes de durée, constitue un moyen thérapeutique très employé depuis quelques années.

On a également conseillé d’appliquer, à chaque période d’excitation ovarienne, quelques scarifications ou une ou deux sangsues sur le col utérin. Outre son action excitante, ce mode de traitement présente l’avantage de décongestionner l'utérus et de produire une sorte de menstruation artificielle. Il convient surtout lorsque le molimen menstruel est douloureux et survient chez des femmes pléthoriques.

Simpson et les auteurs américains ont conseillé l’emploi de pessaires galvaniques intra-utérins, composés de deux tiges de cuivre et de zinc. Ce moyen ne doit être appliqué qu’avec les plus grands ménagements, comme toutes les médications intra-utérines; mais il peut donner des résultats dans les cas rebelles.

Enfin, on pourra recourir à certaines pratiques d'un ordre moins chirurgical, mais de nature à modifier les tissus, tels sont les lavements chauds et glvcérinés, les injections vaginales très chaudes, les

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. lOÔ

bains de siège et les pédiluves irritants. Si ces moyens paraissent insignifiants aux yeux de quelques chirurgiens, ils présentent cependant l’avantage de stimuler le système nerveux et de provoquer une irritation locale, parfois utile.

2° Dysménorrhée.

On donne le nom de dysménorrhée à un trouble de la menstruation qui devient irrégulière, difficile et surtout douloureuse.

De même que l’aménorrhée, la dysménorrhée est souvent un simple trouble fonctionnel, symptomatique d’une affection utérine ou ovarienne.

Les auteurs classiques ont admis de très nombreuses variétés de dysménorrhée. C’est ainsi qu’on a décrit une dysménorrhée névralgique, congestive, ovarienne, mécanique, membraneuse, etc.

Au point de vue chirurgical, nous ne pouvons admettre que trois variétés :1a dysménorrhée congestive ou inflammatoire, la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée membraneuse.

Toutes les variétés de dysménorrhée présentent un symptôme commun : la douleur pendant la période menstruelle. Cette douleur est surtout intense pendant les vingt-quatre heures qui précèdent l’arrivée des règles; elle cesse parfois lorsque le sang est apparu.

A. Dysménorrhée congestive ou inflammatoire. — Cette forme de dysménorrhée reconnaît le plus souvent pour cause l’inflammation de la muqueuse utérine. A chaque époque menstruelle, une congestion active se manifeste dans l’appareil génital de la femme; lorsqu’une cause quelconque x’end cette congestion excessive, il en résulte une douleur qui a pour siège les nerfs qui se ramifient autour des vaisseaux distendus. La douleur qu’on observe dans la dysménorrhée inflammatoire est, en général, moins intense, et n’a pas le caractère expulsif qu’on constate dans les autres formes de la maladie. Elle est d’une plus longue durée et il n’est pas rare de voir coïncider cette affection avec l’endométrite chronique.

Toutes les causes qui peuvent prolonger ou exagérer la congestion ovarienne sont de nature à produire la dysménorrhée. Les émotions vives pendant les règles, l’exposition au froid, la fatigue, les déplacements utérins, l’endométrite et la pelvi-péritonite, constituent les principaux facteurs de la dysménorrhée inflammatoire.

Traitement. — 11 faut d'abord s’enquérir avec soin de la cause du mal, avant d’instituer le traitement, qui sera du reste le plus souvent du ressort de la thérapeutique médicale. Les opiacés sous toutes leurs tonnes, le repos, les émollients constituent le traitement le plus important. Cependant, lorsque l’affection reconnaît pour cause des déplacements ou des maladies inflammatoires de l’uLôrus, on pourra instituer un traitement local approprié, qui sera appliqué pendant la période intermenstruelle.

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B. Dysménorrhée mécanique ou obstructive. — Celle forme fréquente • de dysménorrhée reconnaît pour cause un obstacle qui s’oppose à la libre issue du sang accumulé dans l’utérus. Le siège de l’obstacle est généralement dans le canal cervical, mais il peut également se rencontrer dans le vagin et même à la vulve.

Étiologie. — Les causes les plus importantes de la dysménorrhée obstructive sont les suivantes : étroitesse congénitale ou acquise du canal cervical, versions ou flexiohs de l’utérus, tumeurs de la cavité utérine apportant un obstacle à l’issue du sang. Enfin les rétrécissements du vagin et l’obturation de la membrane hymen peuvent également produire cette affection, en s’opposant à la sortie du sang et en provoquant la distension, puis des contractions de l’utérus.

Symptomatologie. — Dans cette variété de dysménorrhée, les douleurs présentent le caractère expulsif et ne surviennent généralement qu’au milieu de la période menstruelle, lorsque le sang s’est accumulé dans la cavité utérine. L’organe est alors le siège de douleurs spasmodiques, qui irradient à la région pelvienne et lombaire. Ces douleurs, analogues aux coliques utérines de la fausse couche et de l’accouchement, sont généralement intermittentes et présentent des périodes de paroxysme. L’expulsion d’un caillot est suivie d’un soulagement, mais les douleurs recommencent et la malade n’est définitivement soulagée que lorsque l’utérus • est complètement débarrassé du sang qu’il contenait.

Traitement. — Lorsque le diagnostic est bien établi et qu’il est démontré que la dysménorrhée reconnaît pour cause une stricture cervicale, l’indication la plus précise consiste à dilater l’orifice utérin.

Nous avons déjà parlé de cette méthode thérapeutique à propos de l’atrésie utérine, mais c’est surtout dans la dysménorrhée obstructive que la dilatation cervicale est le plus souvent appliquée.

Nous avons décrit ailleurs les divers procédés de dilatation du col, et; nous ne pensons pas devoir revenir sur ce point de thérapeutique. Nous » rappellerons, que, dans les cas de sténose utérine, réfractaire auxu moyens ordinaires de dilatation, on ne doit pas hésiter à pratiquer 1 incision du col, préconisée surtout par Sims et Simpson, et qui donne d’excellents résultats.

C. Dysménorrhée membraneuse - — Cette variété de dysménorrhée consiste dans l’expulsion de l’utérus, aux époques menstruelles, d’une membrane organisée, présentant les caractères de la muqueuse utérine.

Étiologie et Anatomie pathologique. — 11 existe de grandes divergences d’opinion relativement à l’étiologie de la dysménorrhée membraneuse. Quelques auteurs la considèrent comme le résultat d’une congestion ovarienne; d’autres pensent qu’elle est simplement le résultat d’une exfoliation de la muqueuse utérine dont il est impossible de connaître la cause ; enfin les pathologistes de l’ancienne école considèrent cette affection comme une exsudation symptomatique de l'endométrite chronique.

Sans formuler une opinion définitive sur cette question, nous inclinons à croire que la membrane dysménorrhéique est une simple desquamation de la muqueuse utérine, survenant à certaines époques menstruelles, et se rattachant aux phénomènes physiologiques de l’ovulation et de la menstruation. En un mot, elle aurait une origine physiologique plutôt que morbide. Quelques auteurs (1) ont publié des observations de dysménorrhées membraneuses, survenues chez des filles vierges, n’ayant présenté aucun symptôme d’endométrite ou de toute affection inflammatoire de l’appareil utérin.

La membrane expulsée pendant la menstruation présente souvent la forme triangulaire de la cavité utérine et est munie de trois orifices, deux supérieurs correspondant aux trompes et un inférieur correspondant au col. Sa surface externe présente des perforations petites et nombreuses, correspondant aux ouvertures des follicules utriculaires. Sa surface interne offre tous les caractères de la muqueuse utérine.

La membrane dysménorrhéique n’est pas toujours expulsée en totalité. Il arrive souvent qu’elle se détache graduellement et par fragments, soit pendant la menstruation, soit pendant la période intermenstruelle.

Symptomatologie. — Les symptômes sont ceux des deux autres formes de dysménorrhée que nous venons d’étudier. Les douleurs deviennent expulsives au moment où la membrane est rejetée, mais on observe des ■symptômes d’endométrite, affection qui complique souvent la dysménori'hée membraneuse. Il arrive parfois que le canal cervical est complètement obstrué par la membrane, ce qui donne lieu à une suppression momentanée de l’écoulement menstruel.

Pronostic. — Cette forme de dysménorrhée est des plus rebelles et résiste souvent aux traitements les mieux appropriés. Elle entraîne le plus ordinairement la stérilité chez les femmes qui en sont atteintes. Dans les quelques cas où la conception a été observée, la maladie s’est reproduite après l’accouchement.

Traitement. — La thérapeutique médicale est le plus souvent impuissante à guérir cette affection, et ne peut que combattre l’élément douleur par l’emploi judicieux des opiacés et des antiphlogistiques.

Les injections intra-utérines irritantes et Caustiques, qui ont été préconisées par G. Thomas et plusieurs auteurs, ont semblé donner quelques bons résultats. On a employé à cet effet le nitrate d’argent en solution au centième, puis la teinture d’iode.

Dans les cas rebelles, alors que la maladie présente des paroxysmes douloureux intolérables, Scroeder a conseillé le raclage de la cavité utérine. C’est là, en effet, un moyen excellent, mais qui doit être employé avec prudence et seulement dans les cas graves et exempts de complications inflammatoires du côté des annexes et du péritoine pelvien.

Q) Lutftud, Annales de rjijnécolorjie, vol. XVIII, p. 95.