LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’ÉPAULE

On trouvera dans une autre partie de cet ouvrage la description des fractures et des luxations des os qui constituent le squelette de l’épaule ^omoplate, clavicule, tête humérale). Nous étudierons seulement ici :

1° les contusions et plaies des parties molles; 2° les contusions et plaies de l’articulation scapulo-humérale.

1° Contusions et plaies des parties molles.

A. Par sa situation, l’épaule est fréquemment exposée aux contusions. L’agent vulnérant est le plus souvent un instrument contondant, tel qu’un bâton, une barre de fer, etc., ou bien un corps plus ou moins pesant qui tombe d’une certaine hauteur (moellons, blocs de terre dans un éboulement, etc.). Quant à la contusion produite par la chute sur le sol, on l’observe beaucoup plus rarement, par suite du mouvement instinctif qui nous porte à étendre le bras en avant et protège ainsi la région scapulo-humérale.

Le degré de la contusion varie suivant la violence du choc qui 1 a produite ; mais dans tous les cas, la mobilité du scapulum en atténue notablement les effets ; aussi peut-on dire qu il est assez rare de voir, à l’état d’isolement, une contusion de l’épaule s’accompagnant d’un vaste épanchement sanguin. Dans la moitié des cas au moins, un exa- î men plus attentif du blessé fera découvrir ou une luxation de l’épaule, , ou une fracture des extrémités articulaires.

Il est cependant des cas de contusion simple où l’on observe non seulement une ecchymose, mais une véritable bosse séro-sanguine, analogue à celles que Morel-Lavallée a décrites sous le nom d 'hydrocèle traumatique du tissu cellulaire sous-cutané. Cette bosse séro-sanguine apparaît dans des circonstances presque invariables : elle est la conséquence d’un décollement de la peau produit par un corps pesant tombe très obliquement sur l’épaule et ayant glissé sur la surface arrondie

du moignon.

La contusion de l’épaule se comporte, quant à ses phénomènes locaux, comme celle de toute autre région du corps ; mais, au point de

vue fonctionnel, elle a une gravité particulière, puisqu’elle amène souvent l’impotence du membre pour un temps plus ou moins prolongé. Nous parlerons plus tard des rapports de cause ;\ effet qu’elle peut avoir avec les paralysies des muscles de l’épaule et du membre supérieur, et avec les raideurs péri-articulaires connues sous le nom de périarthrite.

Le diagnostic est ordinairement facile, et le pronostic ne devient sérieux que dans le cas où à la contusion s’ajoute quelqu’une des complications auxquelles nous venons de faire allusion.

Le traitement consistera dans l’emploi d’émissions sanguines locales (ventouses scarifiées), et dans l’application de topiques émollients ou résolutifs (cataplasmes, compresses imbibées d’eau blanche, etc.). A cela il est de toute importance de joindre l’immobilisation du membre dans une écharpe et de la prolonger jusqu’à ce que toute menace d’inflammation ait disparu : ce sera le meilleur moyen d’éviter les complications péri-articulaires.

B. Les plaies des parties molles de la région scapulo-humérale ne donnent lieu à aucune considération particulière. Quand la plaie est superficielle, et qu’une angioleucite se déclare, il faut seulement savoir que ce sera tantôt le groupe des ganglions axillaires, tantôt le groupe des ganglions sus-claviculaires ou bien le groupe des ganglions cervicaux postérieurs qui s’engagera consécutivement, suivant le siège qu’occupait la lésion primitive.

Quand la plaie est profonde et que les fibres du deltoïde ont été sectionnées perpendiculairement à leur direction, il en résulte un écartement assez considérable des lèvres de la plaie : de là un travail de cicatrisation nécessairement plus lent qui exige une immobilisation assez prolongée, à la suite de laquelle il n’est pas rare d’observer un peu de raideur articulaire.

Les vaisseaux et nerfs de la région n’ont pas assez d’importance pour que leur blessure entraîne des complications sérieuses.

2° Contusions et plaies de l’articulation scapulo-humérale.

Nous ne nous occuperons que des plaies pénétrantes, et nous envisagerons successivemcn les plaies par instruments piquants, tranchants ai contondants.

Les piqûres de l’articulation sont presque toujours causées par une pointe de stylet, une pointe de fleuret, etc.; quelquefois l’instrument vulnérant est un trocart employé dans un but chirurgical. Comme toutes les blessures articulaires, ces piqûres peuvent être le point de départ d accidents très graves. Ainsi Panas rapporte, d’après Nélaton, un exemple d’arthrite suppurée mortelle, à la suite d’une simple ponction faite dans la gaine synoviale de la longue portion du biceps.

Les plaies par instrument tranchant ne s’observent guère que sur le champ de bataille. La violence du coup est quelquefois telle’ qu'on a

'u la tête humérale séparée du corps de l’os; Larrey et llaudens en citent plusieurs exemples, dans lesquels la guérison a été obtenue après extraction de l’extrémité fracturée.

Les plaies par instrument contondant peuvent être la conséquence de traumatismes variés; mais au premier rang des agents vulnérants de cette catégorie il faut placer les projectiles de guerre.

Nous ne reviendrons pas sur les caractères propres aux plaies articulaires par armes à feu ; nous y avons suffisamment insisté en temps et lieu. Nous rappellerons seulement qu’il y a une attrition plus ou moins considérable des parties molles, suivant que le projectile est une balle ou un éclat d'obus; que tantôt le projectile s’incruste dans la tête humérale sans la briser eomminutivement, et que tantôt, au contraire, cette fracture esquilleuse existe, et s’accompagne même de fêlures plusou moins étendues et de lésions de la moelle; qu’il peut y avoir, ou non, des lésions du paquet vasculo-nerveux, etc. Non seulement chacun de ces facteurs présente une grande importance pour le pronostic, mais il impose à l’intervention chirurgicale des règles particulières pour chaque articulation. C’est a ce point de vue spécial que nous entendons nous placer ici.

Or, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Doit-il pratiquer l’expectation, ou doit-il intervenir ? Pour répondre à cette première question, il nous suffira de dire, d’une manière générale, en nous appuyant sur les statistiques des médecins d’armée, que l’expectation a donné de plus mauvais résultats que l’intervention (1). En effet, quand on conserve, la mort peut survenir, dans les premiers jours, sous l’influence de la fièvre traumatique, ou à la suite de suppurations rapidement diffuses ; plus tard, elle peut être la conséquence de l’épuisement qu’entraîne forcément la longue élimination des séquestres. Enfin, si l’on obtient la guérison du blessé, ce n’est toujours qu’avec une ankylosé plus ou moins complète et la gêne fonctionnelle qui en résulte.

La résection , au contraire, permet au membre de conserver des mouvements parfois très étendus, et abrège de beaucoup la durée de la suppuration. Aussi n’hésiterons-nous pas à conseiller cette opération toutes les fois qu’elle sera praticable. On aura de grandes chances desuccès quand elle portera sur des blessures relativement simples, quand, par exemple, il ne sera pas nécessaire d’enlever plus de six ou huit centimètres de l’extrémité supérieure de l’humérus.

Dans les cas contraires, s’il y a lésion simultanée et assez étendue de la tête humérale, de la cavité glénoïde et de l'acromion, ou si l’on soupçonne que des fêlures s’étendent trop loin sur la diaphyse de l'humérus, il faut écarter résolument la résection et pratiquer la désarticulation de l’épaule. A plus forte raison ne devra-t-on pas hésiter à

(1) Grellior, Des indications thérapeutiques dans les blessures de l'articulation scapulohumèrale par coup de feu. Thèse de Paris, I87G.

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. l5.

faire la désarticulation immédiate, quand une lésion du faisceau vasculo nerveux menacera la vitalité organique du membre.