LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE L’ÉPAULE

§ I. — Lésion* des parties molles péri-articulaires.

1° Hygroma de la bourse séreuse sous-deltoïdienne.

On trouve, chez le plus grand nombre des sujets, une bourse séreuse destinée à faciliter les glissements de la capsule scapulo-humérale sous la voûte acromio-coracoïdienne. Quelquefois cette bourse séreuse n’existe pas normalement ; elle est alors remplacée par un tissu cellulaire à grandes mailles, qui donne facilement naissance à une bourse séreuse accidentelle, quand la région est le siège de frottements répétés. C’est l’hydropisie de cette bourse séreuse, normale ou accidentelle, qui constitue ce qu’on a appelé 1 ’ hygroma sous-deltoidien.

Cette affection est rare, et nous n’en connaissons que quelques exemples, rapportés par A. Robert (1), Gosselin (2) et Sydney Jones (3). Elle se rencontre de préférence chez des sujets ayant l’habitude de porter des fardeaux sur l’épaule. Elle paraît affecter de préférence les individus jeunes, puisque, dans les trois observations auxquelles nous faisons allusion, le plus âgé avait moins de trente ans. Enfin le tempérament lymphatique a été aussi mis en cause; mais son influence ne nous paraît pas suffisamment démontrée.

Quoi qu’il en soit, la maladie débute insensiblement, et c’est le plus souvent une circonstance fortuite qui en révèle l’existence au malade. 11 s’aperçoit, un jour, que les mouvements du bras, et surtout les mouvements d’élévation, sont moins étendus que de l’autre côté, en même temps qu’une certaine gêne se fait sentir dans la région du moignon il découvre alors un gonflement anormal, parfois même une véritable tumeur.

A l’examen, on constate une déformation évidente de l’épaule. Am lieu de la dépression sous-claviculaire normale, on trouve une saillie plus ou moins circonscrite, occupant la partie externe et antérieure de lacromion; cette saillie peut avoir parfois le volume d’une orange. Il n y a pas de changement de coloration à la peau. Quant à la douleur, nous avons dit déjà qu’elle n’exisfait pas spontanément ; celle qu’on provoque par la pression est, de même, à peu près nulle.

La recherche de la fluctuation donne des renseignements variables :

fl) Alp. Robert, Conférences de clinique chirurgicale , 1800.

(2) Gosselin, Clinique chirurgicale de la Charité.

(3) Sjdney Jones, 7 /te Lancet, 13 avril 1860, et Archives de médecine, aofit!860.

évidente dans le cas de Gosselin, elle est restée très douteuse dans le cas de Sydney Jones; et cette différence de sensation tient sans nul doute à la proportion d’éléments solides et à la tension intrakystique, variables pour chaque cas particulier. Enfin en exerçant avec la paume de la main une forte pression à la surface de la tumeur, on acquiert la certitude qu elle ne se réduit pas et qu’elle n’a aucune communication avec l’intérieur de l’articulation.

Les mouvements que l’on imprime au membre supérieur ne déterminent aucune gêne dans l’articulation, ni aucune modification dans le volume de la tumeur. Mais il n’en est plus de même si l’on provoque une contraction active du deltoïde, en commandant au malade de placer le bras dans l’élévation. On sent manifestement alors, en maintenant la main appliquée sur l’épaule, la tumeur durcir et conserver cet excès de tension pendant toute la durée de la contraction musculaire. En même temps on voit se dessiner sous la peau les faisceaux du deltoïde, ce qui montre bien que la tumeur est située immédiatement sous le muscle.

Le diagnostic de cette affection est parfois fort embarrassant. La tumeur ayant évolué sans phénomènes aigus et sans douleurs, on doit rejeter d’emblée la possibilité d’un abcès chaud: de même, l’absence de1 tout traumatisme récent écartera l’idée d’un épanchement sanguin. On i pourrait songer à un abcès froid; mais il est bien rare de voir celui-ci se développer avec une indolence absolue, et par un examen minutieux om arrive presque constamment à provoquer de la douleur à la pression sur un point quelconque des os avoisinants.

Restent deux affections qu’il est plus difficile de différencier de l’hvgroma sous-deltoïdien, parce qu’elles ont la même évolution lente et: sourde : c’est, d’une part, le kyste hydatique qu’on peut confondre avec une collection séreuse très fluctuante ; c’est, d’autre part, le lipome, . auquel on songera forcément, quand on aura affaire à une tumeur pseudo- • fluctuante et légèrement mamelonnée à sa surface, comme dans le fait: de Sydney Jones. Dans ces cas difficiles, les commémoratifs, la profession du malade, pourront fournir une présomption en faveur du diagnostic,, mais on ne pourra le juger définitivement qu’après avoir fait une ponction exploratrice.

Le pronostic n’est pas grave en lui-même. Toutefois la tumeur cause. h un certain moment, une gêne des mouvements assez considérable pour déterminer le malade à venir consulter le chirurgien, et pour décider celui-ci à intervenir.

Le traitement qu’on a mis en œuvre jusqu’à ce jour a consisté dans la ponction évacuatrice, suivie d’une injection iodée au tiers ou à la moitié (Robert, Gosselin); on la fait suivre d’une compression modérée, le membre étant placé dans une écharpe.

11 est nécessaire de se servir d’un assez gros trocart, si l’on ne veut pas voir la canule obstruée par les grains hordéiformes qu’on trouve ordinairement dans celte variété de collections séreuses.

Sydney Jones, après la ponction, pratiqua d’emblée l’ouverture de la poche, y plaça une mèche et laissa suppurer. Quoique le résultat ait été également satisfaisant, nous pensons que la méthode de l’injection offre moins de dangers et doit être préférée.

2° Frottement sous-scapulaire.

Cette curieuse affection ne fut bien étudiée pour la première fois qu’en •1874 par Terrillon (1). Depuis lors, elle a été l’objet de plusieurs présentations à la Société de chirurgie par Gaujot (2) et Terrillon (3), d’une thèse intéressante de Bassompierre (4), et enfin d’un nouveau mémoire de Terrillon dans les Archives de médecine de 1877 (5).

De ces différents travaux on peut conclure qu’il se forme assez fréquemment une bourse séreuse accidentelle sous le muscle sous-scapulaire. Le développement de cette bourse séreuse serait favorisé par plusieurs circonstances étiologiques, telles que : 1“ la présence d’une saillie osseuse entre l’omoplate et les côtes, saillie appartenante plus souvent aux côtes ; 2° l’atrophie des muscles accompagnant une ankylosé vraie ou fausse de l’arliculation scapulo-humérale, etunie à l’exagération des mouvements de l’omoplate sur le thorax; 3° une inlluence professionnelle : la profession du malade nécessitant certains mouvements exagérés de l’omoplate sur la surface des côtes.

C’est l’irritation ou l’inflammation de la bourse séreuse ainsi formée qui devient la cause du frottement sous-scapulaire.

Symptomatologie. — L’affection se traduit par des symptômes variables suivant les cas. Ainsi chez certains sujets vigoureux, bien musclés, elle passe tout à fait inaperçue et n’est décelée qu’après une recherche attentive; chez d’autres, les craquements sont assez accentués pour que les malades en aient conscience, mais ils ne déterminent aucune gêne notable, quelquefois seulement un peu de douleur entre les épaules à la fin de la journée; enfin dans une troisième catégorie d’individus, la bourse séreuse est devenue plus irritable, les mouvements provoquent une certaine douleur, et l’on voit apparaître des troubles fonctionnels réellement sérieux, tels qu’une atonie assez marquée des muscles de l’épaule, analogue à celle qu’on remarque au voisinage des articulations malades. Nous disons atonie et non paralysie, car Onimus a toujours vu les muscles conserver intacte leur sensibilité électro-musculaire.

Ce sont les muscles fixateurs de l’omoplate qui sont atteints, et nullement ceux qui agissent sur la partie supérieure de l’humérus. Le trapèze ,

(1) Terrillon, Frottement sous-scapulaire (Archives de médecine, 1 874).

<2) Gaujot, Société de chirurgie, 1875.

(•’) Terrillon, Société de chirurgie, 187G.

(4) Bassompierre, Thèse de Paris, 1875.

(5) Terrillon, Arch. de médecine, 1877.

le grand dentelé principalement, le rhomboïde, l’angulaire de l’omoplate paraissent être le siège de cet affaiblissement.

Le bruit de frottement perçu soit par le chirurgien, soit par le malade, est quelquefois entendu à distance; il est plus ou moins rugueux. Son siège est variable, et on le constate tantôt à l’angle supérieur de l’omoplate, tantôt à l’angle inférieur. Le phénomène se produit souvent des deux côtés.

Pour constater le frottement, il faut appuyer sur le bord spinal de l’omoplate, en môme temps qu’on essaye de faire glisser cet os de haut en bas ; ou bien il faut faire exécuter au malade un mouvement qui exige le rapprochement des deux omoplates.

Pronostic et traitement. — Dans la plupart des cas, le pronostic est absolument bénin, et l’on doit se garder de toute intervention active. Car comment s’attaquer à une affection dont le siège est profond, dont l’étendue est difficile à limiter et qui, en somme, ne pourrait céder qu’à un traitement dangereux?

Mais quand les muscles voisins sont affaiblis, l’affection devient plus sérieuse et exige des soins. On pourra avoir recours à la faradisation; mais malheureusement, d’après Terrillon, ce moyen ne paraît pas avoir donné ce qu’on aurait pu attendre de son emploi. Aussi ce diirurgien, pensant qu’on doit agir surtout sur l’affection primitive de la bourse séreuse, conseille l’application d’un appareil orthopédique qui fixe solidement les deux omoplates, les empêche de se mouvoir sur la cage thoracique, les immobilise, en un mot. Cet appareil aurait, d’après lui, un double avantage : d’abord de permettre au malade de se servir de ses bras, sans en éprouver d’inconvénient, ensuite de soumettre au repos la bourse séreuse, de diminuer l’irritation qui existait à son niveau et par conséquent d’amoindrir la cause de l’atonie musculaire.

3" Péri-arthrite scapulo-humérale.

Cette affection, soupçonnée par Jarjavay, n’avait pas encore été décrite,, lorsque je la fis connaître dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine , en montrant son siège et sa nature. De nom- ! breuses observations publiées depuis n’ont fait que confirmer les vues • que j’avais le premier indiquées.

Jarjavay, Sur la luxation du tendon de la longue portion du muscle biceps huméral (Gaz. hebdomadaire, 1867). — S. Duplay, De la péri-arthrite scapulo-humérale et des raideurs de l'épaule qui en sont la conséquence ( Arch . de médecine, novembre 1872). — Gauthier, De la péri-artlirite scapulo-humérale. Thèse de Paris, 1875.

Siège; nature; anatomie pathologique. — La péri-arthrite est constituée essentiellement par l’inflammation de la bourse séreuse sousacromio-deltoïdienne, inflammation qui peut se propager et se propage

ordinairement au tissu conjonctif ambiant, en donnant lieu à des transformations fibreuses de ce tissu. Cette affection mérite donc bien le nom de péri- arthrite, qui a l’avantage de ne pas localiser l’affection et de : s’appliquer à toutes les variétés que celle-ci peut offrir, tout en désignant expressément une lésion extra-articulaire.

Avant d’entrer dans la description de la maladie, il est utile de rappeler d’abord en quelques mots les conditions dans lesquelles s’accomplisi sent les mouvements de l’épaule à leur état normal. Celte étude nous fera comprendre comment l’articulation scapulo-humérale est le siège presque exclusif de cette affection.

En dehors de l’articulation scapulo-humérale proprement dite, il existe une seconde articulation entre la face inférieure de la voûte acromio-coracoïdienne et l’extrémité supérieure de l’humérus revêtue par son périoste et par les tendons qui viennent s’insérer aux tubérosités. Tous les mouvements de l’articulation scapulo-humérale, mais principalement les mouvements d'abduction ou d’élévation, qui sont les plus étendus , s’accompagnent de mouvements correspondants dans cette seconde articulation extérieure à la première, c’est-à-dire que l’extrémité supérieure de l’humérus glisse dans tous les sens au-dessous de la voûte acromio-coracoïdienne. Ainsi, dans l’abduction, l’extrémité supérieure de l’humérus , en même temps qu’elle glisse de haut en bas dans la cavité glénoïde, s’enfonce de dehors en dedans au-dessous de l’acromion, et c’est seulement lorsque l’humérus est devenu horizontal que ce mouvement de dehors en dedans a atteint sa limite. L’omoplate basculant de dedans en dehors complète alors et achève l’abduction. Il en est de même pour tous les autres mouvements. On peut ainsi décomposer chacun des mouvements de l’épaule en trois temps : le premier âemps se passe dans l’articulation scapulo-humérale proprement dite ; le second temps se passe en même temps dans cette articulation et dans l’articulation extérieure; le troisième temps exige et entraîne le jbasculement de l’omoplate.

Ajoutons à cela que, dans les divers mouvements, l’extrémité supérieure de l’humérus doit glisser au-dessous de la face profonde du deltoïde; ces glissements présentent surtout une grande étendue dans les mouvements de rotation du bras.

C est pour réaliser ces conditions physiologiques que l’on trouve,, id une part, une large bourse séreuse sous I’acromion, et, d’autre part, un tissu cellulaire lamincux, très lâche, à la face profonde du deltoïde..

Qu une inflammation vienne à se développer au milieu de ces parties, •on comprendra tout de suite l’importance des lésions qui en résulteront.

La première conséquence d’une phlegmasie développée dans une

I séreuse, ou dans un tissu lamineuxtrès lâche, est d’amener rapidement

I I épaississemenl et l’induration de ce tissu, ainsi que la production de hfausses membranes qui plus tard s’organisent et subissent la dégénéres- I cence fibreuse; il en résulte nécessairement des adhérences anormales

entre des parties destinées à glisser l’une sur l’autre, et par suite des troubles fonctionnels faciles à prévoir.

C’est ce que nous voyons dans les cas où les lésions de la péri-arthrite ont pu être constatées directement à l’autopsie.

Les muscles voisins de l’articulation et surtout le deltoïde sont quelquefois atrophiés, ou tout au moins leurs fibres sont notablement décolorées; le tissu cellulaire sous-deltoïdien, au lieu d’être lâche et lamelleux, est transformé en un tissu fibreux, extrêmement résistant, constituant des brides et des lamelles irrégulièrement disposées, qui , dans plusieurs points, unissent le deltoïde à l’extrémité supérieure de l'humérus et quelquefois à l’extrémité supérieure du biceps; la bourse séreuse sous-acromiale n’existe plus; les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire ont perdu leur aspect brillant et nacré.

La capsule fibreuse de l’articulation est ordinairement épaissie, surtout s’il y a eu une luxation antérieure; mais ce qui est la caractéristique de l’alfection qui nous occupe, c’est que les surfaces articulaires sont entièrement libres d’adhérences et ont conservé leur apparence tout à fait normale; en un mot, il n’y a pas d’arthrite.

Il est encore une autre lésion, non constante, mais assez fréquente, qui rend bien compte de certains phénomènes particuliers, observés dans le cours de la péri-arthrite : nous voulons parler de l’enclavement de certaines branches nerveuses dans le tissu fibreux de nouvelle formation qui entoure la capsule. J’ai observé cet enclavement pour le nerf circonflexe, le nerf brachial cutané interne, le nerf radial et le nerf cubital que l’on trouve parfois enflammés au-dessous du point où ils sont étranglés par les tissus fibreux.

Étiologie. — Cette affection , si longtemps méconnue, est cependant fréquente, et il ne se passe guère de mois sans qu’on ait l’occasion d’en observer quelque cas à la consultation d’un des grands hôpitaux de Paris.

La cause première est un traumatisme plus ou moins violent. Tantôt, et le plus souvent, il s’agit d’une contusion simple qui n’a exigé qu’un j traitement de peu de jours; tantôt il y a eu torsion violente du bras, sans luxation ni fracture; mais, dans un grand nombre de cas, on peut : s’assurer qu’il y a eu une véritable luxation de l’épaule, laquelle a été réduite facilementet sans effort. Plus rarement, la péri-arthrite succède à une immobilité prolongée du membre supérieur, ainsi que cela est arrivé chez un de mes malades qui avait eu un phlegmon de la main et de l’avant-bras, compliqué plus tard d’un érysipèle étendu jusqu’à la racine du membre.

Les hommes étant, de par leurs professions, plus exposés aux traumatismes que les femmes, il en résulte que l’affection se rencontre plus fréquemment dans le sexe masculin.

Symptomatologie. — La péri-arthrite scapulo-humérale offre réelle-

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 7b5

ment deux périodes ou phases distinctes : une période aiguë et une période chronique.

Dans la période aiguë doivent être rangés tous les phénomènes qui suivent immédiatement le traumatisme. Nous avons vu déjà que la contusion de l’épaule donnait lieu non seulement à de la douleur locale, mais souvent encore à une véritable impotence fonctionnelle ; à cela se joignent parfois d’autres symptômes, tels que : le gonflement plus ou moins marqué du moignon de l’épaule; la flexion de l’avantbras sur le bras, et, comme conséquence, une rigidité spéciale du muscle biceps, et une sensation de fatigue au niveau du pli du coude ; enfin, outre la douleur au point contus, une douleur développée soit par la pression, soit par les mouvements au-dessous de l’acromion. Tel est l’ensemble symptomatique que Jarjavay rapportait à l’inflammation aiguë delà bourse séreuse sous-acromiale, et à la luxation du tendon de la longue portion du biceps.

Cette forme aiguë de la maladie, convenablement traitée, ne présente aucune gravité et se termine le plus souvent par résolution complète ; dans les circonstances opposées, elle passe à l’état chronique, et en se développant insidieusement, arrive à constituer le type clinique de la péri-arthrite chronique.

C’est ordinairement quelques mois après le traumatisme que les malades se décident à consulter le chirurgien. Les symptômes consistent essentiellement dans la gène des mouvements de l’épaule, et dans les douleurs provoquées par ces mouvements ou par la pression sur certains points déterminés. #

Pour bien étudier les mouvements de l’épaule, il est indispensable d’examiner le malade déshabillé et de se placer derrière Jui. Si on lui fait alors élever le bras, on constate une différence frappante entre le côté sain et le côté malade. Du côté sain, la pointe de l’omoplate ne commence à basculer en dehors et à décrire un arc de cercle que quand le bras a atteint l’horizontale; du côté malade, au contraire, le scapulum est entraîné dès que le bras a fait un angle de 45 degrés, et son angle inférieur vient faire une saillie de plus en plus accusée sur les parties latérales du thorax.

Il est donc évident que l’articulation scapulo-humérale ne prend ; qu une faible part au mouvement d’élévation, et que ce mouvement se passe presque exclusivement dans les articulations claviculaires de

> 1 omoplate. Or la mobilité de l’omoplate peut suppléer à tel point à i l’ankylose de l’épaule, qu’on pourrait être induit en erreur en voyant ; 1 abduction s’accomplir, quoique péniblement, et croire aune simple 1 douleur rhumatismale. C’est pourquoi nous donnons formellement le

> conseil de faire enlever le vêtement avant tout examen.

D ailleurs, dans un certain nombre de cas, l’abduction est beaucoup plus compromise, et le bras ne peut faire avec le tronc qu’un angle de *• 00 à 10 degrés.

io° MALADIES DES RÉGIONS.

Ce n est pas seulement l’abduction du bras qui est gênée. Les mou- • vements en avant et en arrière sont à peine commencés, que l’on voit 1 omoplate se déplacer et suivre l’humérus. Le mouvement le plus difficile est celui qui consiste à porter la main en arrière sur la fesse opposée, justement parce que l’omoplate ne peut suppléer ni au mouvement en arrière, ni à la rotation. Pour la même raison, la circumduction est à peu près impossible.

La gêne des mouvements de l’articulation scapulo-humérale sera bien plus manifeste si l’on maintient solidement la pointe de l’omoplate avec une main, tandis que l’on imprime avec l’autre des mouvements directs à l’humérus. A peine a-t-on écarté le bras du tronc, que le malade accuse une vive douleur dans 1 épaule et qu’il faut ou cesser le mouvement d’abduction ou abandonner l’omoplate qui suit alors l’humérus.

En îesumé, dans 1 affection que nous étudions, tous les mouvements de l’épaule, et surtout l’abduction, sont sérieusement compromis.

Les douleurs, généralement nulles pendant l’immobilité du bras, s’éveillent seulement durant les mouvements ou sous l’influence de pressions exercées en certains points.

Quand on porte le bras du malade en dehors, le scapulum étant fixé, c est plutôl une sensation de gêne ou d’obstacle mécanique qui est éprouvée tout d abord ; mais, à mesure que le mouvement se prononce, ! la douleur vraie apparaît, et ne tarde pas à devenir très aiguë, au point d arracher des cris aux malades. Cette douleur siège isolément ou simultanément sur 1 un des points suivants : les plus fréquents sont la partie inférieure de 1 acromion et les {insertions humérales du deltoïde ; viennent ensuite 1 apophyse coracoïde et le trajet de la coulisse bicipitale. Ces différents points peuvent également être douloureux à la pression ; cependant la douleur réellement caractéristique a pour siège un point circonscrit, situé à quatre centimètres environ au-dessous de l’extrémité externe de l’acromion, sur le trajet du nerf circonflexe. Cette douleur spéciale est due probablement à de la névrite, soit par propagation, soit par compression.

Il nous reste encore à signaler quelques symptômes qui, pour n’être pas constants, n’en présentent pas moins, lorsqu’ils existent, une grande importance.

Tantôt l’on constate une crépitation plus ou moins forte, dans les divers mouvements spontanés ou provoqués de l’épaule, et dont les malades ont eux-mêmes conscience; tantôt on observe une attitude vicieuse de l’avant-bras qui reste dans la demi-flexion : le biceps est rigide, comme contracturé, et si l’on veut obtenir de vive force l’extension complète de l’avant-bras, on détermine une douleur vive au niveau de l’apophyse coracoïde et au niveau du pli du coude. Nous regardons cette impotence fonctionnelle et cette douleur du biceps comme étant dues aux adhérences, que nous avons vues parfois exister entre l’extrémité supérieure du biceps et la face profonde du deltoïde.

Mentionnons encore, parmi les phénomènes qu’on peut observer dans la péri-arthrite scapulo-humérale, un sentiment d’engourdissement, de fourmillement, accompagné quelquefois de refroidissement, dans la partie interne ou externe du bras, de l’avant-bras et de la main, c’est-àdire sur le trajet du brachial cutané interne, du cubital ou du radial. Ces troubles nerveux sont dus probablement à la compression des nerfs par des tissus fibreux de nouvelle formation.

Enfin, l’épaule peut conserver l’intégrité de ses formes extérieures; mais, ordinairement, au bout de peu de temps, on voit les muscles s’atrophier, et l’on constate alors une excavation des régions sus et sousépineuses, et un aplatissement plus ou moins marqué du moignon de l’épaule.

Diagnostic. — Nous ne nous arrêterons pas à faire le diagnostic de la péri-arthrite avec la contusion simple de l’épaule, la paralysie et la contracture du deltoïde. Il suffit de prendre la précaution d’examiner le malade déshabillé et d’imprimer soi-méme des mouvements à l’articulation malade pour éviter cette erreur.

L’arthrite aiguë et le rhumatisme s’accompagnent de gonflement, de douleur de l’articulation même, et enfin de symptômes fébriles, qui font que toute confusion est impossible.

L’arthrite sèche, la tumeur blanche, l’hygroma sous-deltoïdien ne peuvent pas être mis en cause, car on n’observe aucune déformation, aucun gonflement dans la région, indiquant la présence d’un épanchement ou de fongosités intra-arliculaires.

Mais on pourrait avoir affaire à une ankylosé fibreuse, ayant succédé à une arthrite aiguë, et c’était le diagnostic auquel on s’arrêtait toujours, avant la connaissance de l’affection que nous avons décrite. Gomment éviter la confusion ?

Il faut d’abord tenir compte des commémoratifs. Une arthrite aiguë, si elle a existé, a dû donner lieu à des phénomènes inflammatoires d’une acuité plus grande et d’une durée plus longue que ceux observés ordinairement dans la première phase de la péri-authrite. De plus, l’ankylose a dû succéder immédiatement et d’emblée à ces phénomènes aigus, et non pas mettre plusieurs mois à se produire insidieusement, comme nous le voyons dans la péri-arthrite.

Enfin les symptômes physiques diffèrent eux-mêmes par certaines fi particularités importantes. Ainsi, dans l’ankylose scapulo-humérale "r vraie, ce n’est pas seulement après qu’on a fait décrire au bras un angle a de 40 ou 45 degrés que l’on voit l’omoplate basculer, mais on constate M que cet os accompagne et suit l’humérus aussitôt qu’on commence le -mouvement d’abduction. D’un autre côté, au lieu d’avoir pour siège un 4 ou plusieurs points extra-articulaires, très éloignés même parfois de ! la jointure, la douleur occupe de préférence et presque exclusivement ! l’interligne articulaire, dans l’ankylose consécutive à l’arthrite.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la péri-arthrite scapulo-

humérale ne peut offrir aucune tendance à la guérison. Les adhérences deviennent de plus en plus étroites et résistantes; les mouvements de l’articulation se limitent de plus en plus; consécutivement à l’inertie fonctionnelle de l’articulation, les muscles de l’épaule s’atrophient davantage, et cette atrophie est une condition fâcheuse qui aggrave le pronostic de la péri-arthrite ou, du moins, retarde sa guérison.

Traitement. — Le traitement delà période aiguë de la péri-arthrite offre deux indications bien distinctes. Tant que la région de l’épaule, à la suite d’une contusion ou d’une luxation, reste tuméfiée, et tant que les mouvements ou la pression déterminent de la douleur, il faut se conformer aux préceptes que nous avons indiqués à propos du traitement de la contusion : c’est-à-dire qu’il faut se contenter des saignées locales, des résolutifs, et maintenir le membre dans l’immobilité. Mais tout autre sera la conduite du chirurgien aussitôt que la tuméfaction et les phénomènes aigus auront cédé. Au lieu de s’endormir dans une fausse sécurité, il faut tout de suite faire exécuter au bras des mouvements gradués dans tous les sens, et s’assurer que, dans tous ces mouvements, l’humérus se meut indépendamment de l’omoplate.

L’électricité appliquée au deltoïde, aux muscles sus et sous-épineux, est un moyen des plus efficaces pour isoler l’action de ces muscles et faire mouvoir l’humérus sur l’omoplate. Enfin les douches, le massage, complètent ce traitement préventif des raideurs consécutives à la périarthrite.

Plus tard, lorsque les adhérences anormales sont solides, quand la forme chronique de la maladie est constituée, ces moyens restent insuffisants; on est obligé de rompre violemment les brides fibreuses qui s’opposent aux mouvements de l’humérus.

Il est de toute nécessité d’employer le chloroforme, qui offre le double avantage de supprimer la douleur et d’empêcher la contraction synergique des muscles de l’épaule. Dès lors, le scapulum est facilement fixé avec une alèze, et l’on n’a plus qu’à faire mouvoir le bras dans tous les sens pour obtenir la rupture des adhérences. Cette opération exige quelquefois une certaine vigueur, s’accompagne presque constamment d’une sensation de déchirure et de craquements, perceptibles au toucher et à l’oreille, quelquefois même extrêmement forts.

Le lendemain et les jours suivants, le malade accuse une légère douleur, mais jamais il n’y a de réaction inflammatoire ni d’accidents graves. Aussi faut-il, sans plus tarder, mettre en usage les divers moyens dont il a été question précédemment, à propos de la péri-arthrite aiguë, à savoir les exercices méthodiques et gradués, le massage, les douches, l’électricité. 11 est très important que cette dernière partie du traitement soit continuée avec persévérance jusqu’à ce que le membre ait recouvré l’intégrité de ses mouvements. Bien plus, si l’on soupçonne que la rupture des adhérences n'a pas été complète, il ne faut pas hésiter à avoir recours à une nouvelle séance, avec l’aide du chloroforme.

§ XX. — Lésions du squelette.

1° Lésions inflammatoires des os de l’épaule.

Ces lésions (ostéite, carie, nécrose) se rencontrent sur la clavicule, l’omoplate et la tête humérale comme sur les autres os de l’économie et y présentent des caractères analogues. Elles reconnaissent les mêmes causes générales ou locales, et leur diagnostic n’offre ordinairement pas de grandes difficultés.

Nous avons déjà dit ailleurs (voy. t. III, p. 87) comment il était possible d’éviter de confondre une affection inflammatoire limitée à la tête humérale avec une tumeur blanche de l’articulation de l’épaule; nous n’y reviendrons pas, et nous renvoyons le lecteur au chapitre consacré à la Scapulalgie.

Nous signalerons seulement ici une particularité que présentent assez souvent les abcès ossifluents de la clavicule, qui ont de la tendance à fuser vers l’aisselle et peuvent simuler un abcès froid idiopathique de cette région (1). Pour éviter l’erreur, on s’appuiera sur l’existence presque constante d’un gonflement et d’un point douloureux- au niveau de la clavicule, et sur la possibilité de faire remonter, par une pression méthodique, le pus vers son point de départ, c’est-à-dire vers la clavicule.

2“ Tumeurs des os de l’épaule.

A. Extrémité supérieure de l'Iiumérus. — On peut trouver, à l’extrémité supérieure de l’humérus, diverses tumeurs, telles que le cancer,

j l’enchondrome, etc. ; mais ce n’est point une région d’élection, et quand ces tumeurs affectent l’humérus, elles siègent de préférence sur la ï diaphyse de l’os.

Lorsqu’elles occupent le voisinage de l’articulation, elles se comi. portent de différentes façons. Les unes respectent très longtemps la jointure et m’apportent d’entrave aux mouvements que par le fait de leur développement; les autres, au contraire, se propagent de la tête ï humérale à la synoviale, et donnent lieu à tous les symptômes de la i tumeur blanche.

B. Clavicule. — Les néoplasmes de la clavicule sont également peu fréquents, puisque Chevalier (2), dans sa monographie très complète, nn’a pu en réunir que quarante observations environ.

Les tumeurs malignes(cancer, os téo-sarcome, tumeurs fibro-plasliques, itumeurs à myéloplaxes) s’y rencontrent avec une fréquence beaucoup >plus grande que les tumeurs bénignes. Quant à leur point de départ, il ia été, dans les trois quarts des cas environ, le corps de l’os ou son extré-

(1) Lourtiès, Des abcès ossifluents de la clavicule. Thèse de Paris, 1875.

(”2) Des tumeurs de la clavicule. Thèse de Paris, 1873.

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mité acromiale; l’extrémité sternale, dans un quart des cas seulement. '

Presque toujours, la Lumeuij, maligne ou bénigne, débute sur la face supérieure de l’os, qui est la plus exposée aux traumatismes, et de là tend à se développer en arrière et en dedans, vers la profondeur du cou. Quand elle est volumineuse, elle peut comprimer le plexus brachial et les vaisseaux; toutefois ces symptômes de compression n’ont été. observés que très rarement.

Parmi les tumeurs bénignes, la plus fréquente est certainement l 'exostose. Venchondrome, qu’on rencontre si souvent sur certains os, sur l’humérus, sur l’omoplate, est rare à la clavicule.

Les tumeurs malignes sont tantôt primitives, tantôt secondaires, et dans ce dernier cas, elles sont ordinairement dues à la propagation d’un cancer de l’omoplate. Les hommes y paraissent plus prédisposés que les femmes, et on les rencontre surtout dans l’âge moyen de la vier entre trente et quarante-cinq ans.

Les tumeurs malignes sont douloureuses : tantôt c’est une douleur sourde, continue; tantôt c’est une douleur lancinante avec des irradiations dans le cou, l’épaule, le membre supérieur, et quelquefois une partie du tronc. Dans. certains cas, la douleur estle premier symptôme qui Attire l’attention du malade, avant qu’il y ait aucune tuméfaction anormale ; quand celle-ci se montre, la douleur disparaît.

Nous n’insisterons pas sur l’aspect plus ou moins inégal, plus ou moins mamelonné de la tumeur, ni sur sa consistance variable : ces différents caractères sont liés soit à la nature de la tumeur, soit à une ; phase déterminée de son évolution. Qu’il nous suffise de dire qu’à un moment donné la peau peut s'enflammer, s’ulcérer, et livrer passage, . par cette ulcération, à une masse fongueuse laissant échapper un pus i fétide et sanieux.

L’engorgement des ganglions cervicaux n’est pas constant, même dans 1 les tumeurs dites malignes; quand on l’observe, c’est une présomption sérieuse en faveur du cancer vrai.

La marche de ces tumeurs est rapide et progressive; leur durée ! dépasse rarement deux ans.

Le diagnostic doit porter sur le siège de la tumeur, et sur sa nature. Pour le siège, il est toujours facile de reconnaître que c’est la clavicule qui a été le point de départ de l’affection ou qu’il s’agit d’une simple propagation d’une tumeur voisine.

Quant à la nature, on conçoit combien il est important, pour le pronostic et le traitement, de savoir si l’on a affaire à une tumeur bénigne ou à une tumeur maligne.

Or, en dehors de l’exostose qu'on reconnaîtra à sa dureté caractéristique, en dehors de l’enchondrome, qui présente une élasticité particulière, et de certains kystes osseux très rares, on peut dire que toutes les autres tumeurs de la clavicule offrent un certain degré de malignité, c’est-à-dire quelles sont capables de récidiver et de se généraliser. La *

douleur, le développement rapide de la tumeur, et, dans certains cas, l’engorgement ganglionnaire, sont autant d’éléments qui font porter le diagnostic de tumeur maligne.

Certains auteurs ont voulu voir un signe de malignité dans la vascularisation plus ou moins grande de la peau qui recouvre la tumeur. Nous ne saurions trop mettre en garde contre le peu de valeur de ce signe, qu’on trouve souvent très accusé dans l’enchondrome.

Il importe, enfin, de reconnaître qu’il s’agit de telle ou telle variété de tumeur maligne. Certaines d’entre elles, quoique graves, ont une marche plus lente et sont plus susceptibles d’une intervention efficace : nous citerons, par exemple, les tumeurs vasculaires.

Le traitement est médical ou chirurgical. Le traitement médical s’adresse exclusivement aux exostoses d’origine spécifique.

Le traitement chirurgical convient aux tumeurs bénignes qui sont \ devenues gênantes par leur volume, et aux tumeurs malignes, toutes les fois qu’il n’y a pas de contre-indications.

Parmi les contre-indications, il faut citer surtout le large développement de la tumeur et l’engorgement ganglionnaire; les adhérences de la tumeur avec les organes voisins, adhérences qui feraient courir le risque de pratiquer une extirpation incomplète et de blesser des vaisseaux ou des nerfs importants.

Quand la tumeur ne tient à l’os que par sa superficie, on devra pratiquer l’abrasion de la clavicule, sans intéresser toute son épaisseur. Dans les autres cas, il faut faire la résection partielle ou totale de cet os.

C. Omoplate. — Des trois os qui contribuent à former l’articulation de l’épaule, l’omoplate est celui qui est le plus fréquemment le siège de tumeurs. D’après Demandre (i) qui a pris pour base de son travail l’étude de soixante observations environ, les tumeurs malignes sont plus fréquentes à l’omoplate que les tumeurs bénignes; elles s’y observent dans le rapport de trois à un.

L’étiologie est banale; l’influence du fonctionnement exagéré du membre et des traumatismes est d’ordre secondaire. Tout ce qu’on sait, c’est que le sexe masculin est plus particulièrement frappé et que ces : tumeurs sont rares avant dix ans. Enfin elles seraient plus fréquentes !) à droite qu'il gauche.

Quelle que soit leur nature, les néoplasmes de l’omoplate prennent presque toujours naissance dans les parties épaisses de l’os; ainsi leur i' point de départ est ordinairement le bord axillaire, l’angle inférieur de l’épine ou l’apophyse coracoïde.

A moins que leur développement ne s’accompagne de douleurs, ces i tumeurs peuvent passer assez longtemps inaperçues au début; en effet,, u! elles n’apportent une gêne réelle aux mouvements que lorsqu’elles ont P acquis déjà un certain volume. Les plus gênantes, sous ce rapport,

(1) Sur les tumeurs île l’omoplate. Thèse de Paris, 1873.

sont les tumeurs du bord axillaire qui empêchent l’adduction complète ' et peuvent, en comprimant le paquet vasculo-nerveux, provoquer des troubles divers : œdème, engourdissement, douleurs névralgiques, etc.

Quant à l’articulation scapulo-humérale, elle reste intacte ; Richet a fait remarquer même que le processus néoplasique était arrêté, comme par une barrière, au niveau du cartilage articulaire de la cavité glénoïde. Toutefois, sous l’influence soit de l’immobilité, soit d’un travail subinflammatoire, il peut se produire quelques adhérences flbro-cellulaires capables d’en imposer parfois pour une tumeur blanche.

Les muscles sont d’ordinaire intacts à la surface de la tumeur, ou simplement étalés et amincis, quand celle-ci a un volume considérable. Mais dans certains cancers à marche rapide et envahissante, non seulement les muscles finissent par être absorbés par la tumeur, mais la peau elle-même s’ulcère dans une grande étendue.

Le diagnostic comporte deux questions principales : quel est le siège de la tumeur? quelle est sa nature ?

La question du siège se résout en constatant si les mouvements imprimés à la tumeur sont communiqués à l’omoplate et réciproquement -, et ce point ne présente pas, en général, de grandes difficultés.

La nature de la tumeur se reconnaît d’après la marche de l’affection, les phénomènes subjectifs dont elle s’accompagne, et aussi d’après les caractères physiques. En un mot, c’est toujours le diagnostic de la tumeur bénigne et de la tumeur maligne, et nous ne reviendrons pas sur les signes propres à chacune d’elles.

Parmi les tumeurs bénignes, on ne signale que Y enchondrorne et l 'exostose. Les tumeurs malignes sont, par ordre de fréquence décroissante : les différentes variétés de cancer , le sarcome , les tumeurs fibroplastiques et les tumeurs à myéioplaxes.

Le pronostic variera naturellement avec chaque espèce de tumeur.

Quant au traitement, on peut répéter ici ce que nous avons dit pour les tumeurs de la clavicule. Si l’on a affaire à une exostose ou à un enchondrome de petit volume, à marche lente, on administrera les iodures, en se réservant d’intervenir si ces tumeurs deviennent gênantesplus tard.

Quand, au contraire, il s’agit d’une tumeur douloureuse, à marche rapide, présentant les différents caractères de la malignité, on doit se hâter de pratiquer la résection de l’omoplate.

g III. — Lésions des articulations de l’épaule.

1° Lésions inflammatoires des articulations de l’épaule.

A. Arthrite aiguë. — Nous indiquerons seulement ici, et très brièvement, les diverses formes cliniques sous lesquelles cette affection peut se montrer à l’articulation de l’épaule.

Toute arthrite est ou traumatique ou spontanée. A l’épaule, par suite de la fréquence des contusions et des luxations, Y arthrite trau-

viatique est la plus fréquente. Lorsqu’elle a eu pour origine une plaie pénétrante, elle a beaucoup de tendance à suppurer, et nous savons quelle gravité particulière entraîne une inflammation articulaire de cette nature. Lorsqu’elle succède à un traumatisme simple, c’està-dire sans plaie de la jointure, elle se termine différemment suivant l’âge du sujet. Chez les enfants, les adolescents et les adultes, elle guérit habituellement, et le membre reprend l'intégrité de ses fonctions; chez les vieillards et même à partir de cinquante ans, la terminaison par ankylosé incomplète, et par arthrite sèche, est assez fréquente (Gosselin).

V arthrite aiguë spontanée est assez rare à l’épaule. Quand e-lle existe solitairement, elle est, dans la majorité des cas, liée à la blennhorragie. Elle se termine fréquemment par ankylosé, tumeur blanche (voyez Scapulalgie, t. III, p. 81).

B. Hydarthrose. — L’hydarthrose de l’épaule est très rare, et c’est à peine si l’on en cite quelques exemples.

Jules Roux (de Toulon) en a rapporté une très belle observation. Il s’agit d’un homme de quarante-cinq ans, rhumatisant, qui, en soulevant un fardeau, éprouva tout à coup une vive douleur dans l’articulation scapulo-humérale. Huit mois plus tard, quand le malade se présenta à l’examen de Roux, le bras malade était plus long que l’autre d’un centimètre, et pendait le long du tronc; l’épaule était sensiblement abaissée et considérablement tuméfiée : on ne pouvait plus sentir la tête de l’humérus, et toute la région était le siège d’une fluctuation manifeste qu’on percevait particulièrement le long du tendon du biceps, dans le creux axillaire, et en arrière de l’acromion, dans la fosse sousépineuse. Roux en conclut que la collection liquide occupait non seulement la grande synoviale capsulaire, mais encore les prolongements que celle-ci fournit aux muscles péri-articulaires.

Le pronostic de cette affection ne manque pas de gravité. En effet, abandonnée à elle-même, elle peut amener à la longue une impotence absolue du membre; d’un autre côté, la guérison est souvent difficile à obtenir. Hans le cas que nous venons de rapporter, Jules Roux finit par guérir son malade à la suite d’une injection iodée au quart, mais ce fut au prix d’une arthrite intense qui se renouvela trois fois et fit courir au malade les plus grands dangers.

C. Ankylosé et raideurs. — L’anltylose de l’épaule est une de celles qui portent aux malades le moins grand préjudice. Grâce aux mouvements supplémentaires qui se passent dans les articulations voisines, et, grâce à la mobilité de l’omoplate, la plupart des mouvements normaux se trouvent plus ou moins complètement rétablis ; à tel point que le chirurgien pourrait s’y tromper s’il se contentait d’un examen superficiel. Nous avons déjà dit comment il fallait procéder pour éviter une pareille erreur (1).

(1) Voy. t. III, p. 435.

maladies des régions.

Quant à la question de savoir si l'ankylose siège dans l’articulation proprement due ou en dehors d’elle, nous avons suffisamment insisté sur ce point en etudiant la péri-arlhrite scapulo-humérale.

§ lésions des muscles de l’épaule.

Dans ce paragraphe, nous nous bornerons à décrire les paralysies isolées des muscles de l’épaule, quelle qu’en soit la cause, nous réservant de revenir un peu plus loin sur les lésions du plexus brachial et les troubles fonctionnels ou vitaux qui les accompagnent.

1“ Paralysie du deltoïde. — C’est celle qu’on observe le plus souvent

Tantôt elle est primitive, c’est-à-dire qu’elle se produit immédiatement ou peu de temps après l’accident ; tantôt elle est consécutive , quand elle ne se montre que plusieurs jours, plusieurs semaines ou meme plusieurs mois après le traumatisme incriminé.

Dans un certain nombre de cas, la paralysie succède à une chute sur le moignon de l’épaule, à une contusion. En effet, il y a peu de contusions de l’épaule qui ne soient suivies, à un degré quelconque, de l’impotence fonctionnelle du deltoïde; mais faut-il réellement, et dans tous les cas, donner le nom de paralysie à cette impotence fonctionnelle ? Nous ne le croyons pas, et nous repoussons l’existence de la paralysie par lésion du tissu musculaire, telle que l’admettait Empis. Il y a bien quelquefois défaut d’action ; mais on ne peut pas appeler paralysie un état qui ne dure souvent que quelques heures. Pour nous, la paralysie proprement dite n’existe qu’autant qu’il y a lésion nerveuse.

Or cette lésion qui, pour amener la paralysie isolée du deltoïde doit porter sur le seul nerf circonflexe, peut se produire de deux façons différentes. Ou bien le nerf subit une contusion directe au moment d une ehuLe, se trouvant pris entre le sol et le plan résistant que lui offre 1 humérus (Boyer); ou bien il éprouve un tiraillement, une élongation, dus au déplacement de la tète humérale, qui entraîne avec elle le nerf circonflexe qui lui est accolé. Dans le premier cas, la lésion nerveuse reconnaît pour cause une contusion simple du moignon; dans le second cas, elle est due à une luxation de l’épaule, quel qu’en soit le mécanisme, qu’elle succède à une chute sur le moignon ou à une chute sur le coude ou la paume de la main.

Si l’on réfléchit, en effet, que dans presque toutes les variétés de luxations scapulo-humérales, l’humérus subit une forle torsion autour de son axe longitudinal, on comprendra aisément que le nerf axillaire, enroulé autour du col, doive éprouver des tiraillements et une violente distension, au moment où se produit ce mouvement de torsion. Tel est, croyons-nous, le mécanisme ordinaire de la lésion du circonflexe; il explique parfaitement comment cette lésion et la paralysie deltoïdienne qui en esL la conséquence peuvent exister dans les variétés les

(MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. ’ l

plus légères de la luxation scapulo-humérale. Aussi cette paralysie limitée au deltoïde doit-elle être séparée avec raison de ces paralysies ! étendues à tout le membre supérieur dont nous parlerons plus loin, et qui résultent soit d’une luxation avec très grand déplacement, telle que les luxations intra-coracoïdienne ou sous-claviculaire ; soit de manœuvres i violentes de réduction.

Nous n’avons parlé jusqu’ici que de ia paralysie deltoïdienne primitive; mais nous avons dit que, d’autres fois, elle se montrait tardivement et était consécutive. Comment expliquer alors son apparition ? Pour nous, elle est la conséquence d’une péri-arthrite. Le nerf, intact au moment de l’accident, se trouve peu à peu emprisonné au milieu des exsudats fibreux de nouvelle formation, et perd graduellement son pouvoir fonctionnel.

Symptomatologie. — Qu’elle soit primitive ou consécutive, la paralysie du deltoïde se traduit par des symptômes caractéristiques. Elle est annoncée parfois par quelques phénomènes subjectifs : tantôt c’est une sensation d’engourdissement dans la région deltoïdienne et la partie supérieure du bras ; tantôt c’est un sentiment de froid, ainsi que Boyer l’avait signalé le premier. Quant à la paralysie elle-même, elle existe d’emblée, si le nerf a été déchiré ou contus; elle n’apparaît, au contraire, que graduellement, si elle est le résultat d’une névrite par compression.

Lorsque la paralysie est constituée et complétera région du moignon s’aplatit d’autant plus que la paralysie dure depuis plus longtemps et que l’atrophie a fait plus de progrès ; le muscle présente une flaccidité particulière ; l’acromion forme une saillie anguleuse ; la tête humérale, n’étant plus retenue dans la cavité glénoïde, s’en écarte au point de pouvoir laisser interposer deux ou trois doigts entre les surfaces articulaires, et il en résulte un certain degré d’allongement du membre; enfin l’élévation volontaire du bras est devenue difficile, sinon impossible, tandis que tous les mouvements communiqués s’exécutent, au contraire, avec la plus grande facilité.

Dans beaucoup de cas, la sensibilité du moignon de l’épaule resLe intacte; dans d’autres, elle est affaiblie, émoussée, parfois même totalement abolie.

11 ne faut jamais, dans toute luxation de l’épaule, oublier de recher- •cher l’état de la sensibilité, avant de pratiquer la réduction. En effet, si 1 on constate l’anesthésie cutanée du moignon, on peut affirmer, suivant la remarque de Théoph. Anger (1), que le nerf circonflexe a été lésé au-dessus du point d’émergence du rameau moteur destiné au deltoïde, et l’on peut annoncer à l’avance que ce muscle sera paralysé. On •évitera ainsi de voir imputer aux manœuvres de la réduction une impotence temporaire du membre, qui est le fait de la luxation elle-même.

(1) Dull. de la Soc. de chirurgie, 1875-1876. Marchand, Thèse de concours, 1875.

Les différents signes que nous avons énumérés font de la paralysie ' delloidienne une des affections les plus faciles à reconnaître, et l’on comprend malaisément comment il arrive encore quelquefois qu’elle en impose pour une luxation scapulo-humérale.

Le pronostic de cette affection, ainsi que celui des autres paralysies analogues, est resté pendant longtemps entouré d’incertitudes.' Les anciens chirurgiens ne pouvaient comprendre pourquoi de deux c*s, en apparence semblables, l’un se terminait par la guérison au bout de quelques semaines, tandis que l’autre, malgré un traitement réputé énergique, aboutissait à une atrophie irrémédiable. C’est à Duchenne (de Boulogne) et à ses recherches électro-physiologiques et pathologiques que 1 on doit la solution de cette question.

Nous savons maintenant, en effet, que tout muscle qui, à l’exploration électro-musculaire, aconservé sa sensibilité et sa contractilité électriques, ne tardera pas à récupérer ses propriétés physiologiques, parce que le nerf n’est que légèrement ou partiellement altéré ; que tout muscle, au contraire, qui reste insensible à l’électricité, est voué à l’atrophie, quoi qu’on fasse, parce que le nerf qui l’anime est profondément désorganisé. On comprend dès lors l’importance que prend l’exploration électrique en vue du pronostic.

Il lésuîte encore des recherches de Duchenne cet autre fait intéressant . que 1 électricité faradique n a aucune action modificatrice sur le muscle en voie d’atrophie, et qu’avant d’avoir recours à ce moyen théîapeu tique, il faut attendre le retour de la nutrition et un commencement de régénération dans les muscles paralysés.

Traitement. — D’après ce que nous venons de dire, l’électricité doit être le principal, sinon le seul agent thérapeutique à mettre en œuvre contre la paralysie deltoïdienne. Si le muscle est resté sensible à 1 exploration électrique, il faudra, sans plus attendre, faire chaque jour une séance d’électrisation faradique, et la guérison pourra être obtenue, dans certains cas, avec une rapidité surprenante. Mais, si le muscle ne réagit pas sous l’électricité, nous avons vu qu’on ne devait employer la faradisation que plus tard, au bout de deux, quatre, six mois et même davantage, quand le muscle atrophié commencera à se régénérer. Telle était la pratique que conseillait Duchenne au début de ses travaux.

Mais, depuis lors, Temploi des courants continus a permis d’abréger beaucoup la longueur de cette période d’aLrophie : aussi conseilleronsnous de les appliquer sur le muscle en voie de dégénérescence, jusqu’à ce que celui-ci ait recouvré sa sensibilité électro-musculaire. L’emploi simultané des révulsifs, de l’hydrothérapie, des bains sulfureux, contribuera encore à atteindre plus rapidement ce résultat. Après quoi il sera indiqué de commencer les séances quotidiennes de faradisation.

2° Paralysie du trapèze, du grand dentelé , des muscles rotateurs de l'humérus. — La paralysie de ces différents muscles est assez rare-

ment observée dans les services de chirurgie. Mais, comme elle a pour conséquence d’amener une déformation plus ou moins prononcée de la région de l'épaule, et en môme temps un certain degré d’impotence du membre, nous croyons utile, cependant, d’en rappeler brièvement ici les traits caractéristiques, d’après les remarquables études de Duchenne (1).

A. Paralysie du trapèze. — Nous étudierons les effets de la paralysie successivement sur les trois portions de ce muscle.

La portion claviculaire ou inspiratrice est animée à la fois par des branches du plexus cervical et par un rameau du spinal. Quand les premières ont été lésées, la portion claviculaire du trapèze ne se contracte plus sous l’influence de la volonté, mais se contracte énergiquement pendant les grands efforts d’inspiration. C’est le contraire qu’on observe quand il y a une lésion du spinal.

La portion moyenne ou acromiale est élévatrice. Aussi sa paralysie se traduit par l’abaissement du moignon de l’épaule pendant le repos musculaire, et par l’obliquité de l’omoplate, dont l’angle inférieur s’élève et se rapproche de la ligne médiane du dos. Cette déformation offre quelque analogie avec la contracture du rhomboïde.

La paralysie de la portion inférieure ou adductrice du trapèze est caractérisée par les symptômes suivants : le scapulum, n’étant plus maintenu à sa distance normale de la ligne médiane, est entraîné en dehors et en avant, et cela d’autant plus que l’atrophie est plus avancée. Par suite de ce mouvement du scapulum, le dos s’arrondit transversalement, la clavicule et le moignon de l’épaule sont plus saillants en avant, et la face antérieure de la poitrine se creuse transversalement.

Quand la paralysie porte à la fois sur les portions adductrice et élévatrice du trapèze, l’épaule semble prête à se détacher du tronc, et le poids du membre détermine parfois des tiraillements très douloureux au niveau des insertions du muscle.

B. Paralysie du grand dentelé. — On la trouve rarement isolée, et beaucoup d’observations, publiées sous cette rubrique, nous montrent des cas complexes où la paralysie portait à la fois sur plusieurs muscles.

Cependant Duchenne (de Boulogne) en a réuni quelques exemples ; plus récemment, Woodmann (2) en a communiqué un cas intéressant à V Association médicale britannique.

Les symptômes principaux sont : la saillie du bord spinal de l’omoplate, qui se détache du plan des côtes; l’ascension de l’angle inférieur et son rapprochement de la colonne vertébrale ; l’impossibilité d’élever le coude au-dessus du mamelon. Ces différents signes ne se manifestent que pendant l’élévation volontaire du bras.

(1) Duchenne (de Boulogne), Électrisation localisée. (-2) Gazette hebdomadaire , 5 novembre 1875.

L’élévation du bras étant aussi limitée, on serait tenté de croire à une paralysie deltoïdienne concomitante; mais, pour s’assurer que celle-ci n’existe pas, il suffit de maintenir solidement le scapulum appliqué contre la poitrine et d’ordonner au malade d’élever le bras; si ce mouvement s’exécute, c’est que le deltoïde n’est pas paralysé.

Cette recherche est d’autant plus nécessaire que la paralysie du deltoïde et celle du grand dentelé sont souvent liées l’une à l’autre. D’après ce que nous venons de dire, on conçoit facilement que, dans ce cas, l’élévation soit impossible.

C. Paralysie des rotateurs de l'humérus. — De môme que la paralysie du grand dentelé, la paralysie des muscles trochantériens accompagne . souvent la paralysie du deltoïde, par laquelle elle est plus ou moins masquée.

La paralysie des rotateurs en dehors (sous-épineux et petit rond) produit un phénomène curieux. Les individus qui en sont atteints ne peuvent, en écrivant, faire progresser leur plume de gauche à droite au delà d’un intervalle de quatre à cinq centimètres; ils sont obligés de tirer leur papier de droite à gauche jusqu’à ce qu’ils arrivent au bout de la ligne. Un malade, observé par Duchenne, éprouvait tant de difficulté pour écrire qu’il avait fini par y renoncer. De même, les professions qui nécessitent l’usage de l’aiguille deviennent impossibles.

La paralysie des rotateurs en dedans (sous-scapulaire, grand rond et sus-épineux) est beaucoup plus rare que celle des rotateurs en dehors. Elle présente une gravité particulière, car elle équivaut à la paralysie de tous les rotateurs. En effet, l’action des rotateurs en dehors n’étant plus modérée par leurs antagonistes, l’humérus se trouve placé dans une rotation extrême en dehors, et il devient impossible au membre d’atteindre soit la tête, soit le côté opposé du tronc.

Nous ne dirons rien du pronostic et du traitement qui donnent lieu aux mêmes considérations que ceux de la paralysie du deltoïde.