LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L’AISSELLE

Les lésions traumatiques de l'aisselle sont assez rares. Cette région, en effet, est peu accessible et se trouve protégée contre les violences extérieures par les parois thoraciques et par le bras. •

1" Contusion.

La contusion simple de l’aisselle n’offre aucun intérêt particulier. Elle ne mérite d’attirer l’attention du clinicien que dans le cas où elle

est le point de départ de complications plus ou moins graves portant soit sur les vaisseaux, soit sur les nerfs; c’est-à-dire qu’elle joue surtout un rôle pathogénique sur lequel nous aurons d’ailleurs l’occasion de revenir plus d’une fois.

2° Plaies.

Comme dans tous les autres régions, les plaies de l’aisselle sont produites par des instruments piquants , tranchants ou contondants ; on y observe aussi des plaies par arrachement.

Une division beaucoup plus clinique des plaies de l’aisselle consiste à les distinguer en plaies simples et compliquées. Or, si l’on se reporte à l’anatomie topographique de la région, on comprendra sans peine que si une plaie superficielle de l’aisselle a des chances de se comporter comme une plaie simple, il y a, par contre, toutes probabilités pour qu’une plaie profonde soit compliquée. Car comment admettre qu’un instrument vulnérant, à moins que ce ne soit une aiguille ou un très fin stylet, puisse pénétrer profondément dans le creux axillaire sans léser quelqu’un des nombreux organes qui se rendent du bras au tronc ou réciproquement (vaisseaux, nerfs, lymphatiques)? Aussi confondronsnous volontiers dans ce cas particulier les appellations de plaie simple et de plaie superficielle, de plaie profonde et de plaie compliquée.

A. Les plaies simples empruntent quelques caractères propres aux dispositions anatomiques delà région. Ainsi, grâce à la laxité très grande du tissu cellulaire sous-cutané, le parallélisme entre les lèvres de la solution de continuité se trouve facilement détruit, sous l’influence des mouvements du membre supérieur; d’où il résulte que le sang, ne trouvant plus à s’échapper au dehors, s’infiltre de proche en proche sous le tégument et peut même former un thrombus considérable, si un vaisseau de quelque importance a été sectionné.

Mais que faut-il penser de Y emphysème sous-cutané , indépendant d’une lésion du poumon, et qui serait dù à l’aspiration exercée entre les lèvres de la plaie par les mouvements alternatifs de rapprochement et d’éloignement des parois de l’aisselle, agissant comme les valves d un soufflet? Boyer (1) faisait déjà sur ce sujet les plus expresses et les plus sages réserves : « Sans nier précisément la possibilité de l’emphysème, nous pensons que cet accident doit être fort rare, et que les auteurs qui disent l’avoir observé ont pu se tromper sur la direction et la profondeur présumée de la plaie, qui peut ne pas paraître pénétrante lorsqu elle pénètre en effet, comme on en voit qui semblent pénétrer I dans la cavité du thorax, quoique dans le fait elles ne soient pas pénétrantes. » Plus tard Nélaton s’associait à ces réserves, et enfin Dolbeau (2), dans sa thèse de concours, rejetait d’une manière presque

(1) Maladies chirurgicales, t. VII, p. 208.

(2) Sur l’emphysème traumatique. Thèse de concours, 1861.

absolue celte infiltration de l’air extérieur dans les tissus, et déclarait que, lorsque 1 emphysème se produit, il faut admettre une blessure du poumon. Nous croyons que cette opinion est actuellement celle de 1 immense majorité des chirurgiens et nous n’hésitons pas à l’adopter.

Le pronostic de ces plaies simples est peu grave et la guérison est la règle. Quand les bords de la solution de continuité sont bien nets et qu il ny a pas de décollement, il suffit d’appliquer quelques points de suture pour obtenir une réunion parfaite. Mais lorsqu’un décollement existe, il faut placer un petit drain dans l’angle le plus déclive de la plaie, et exercer sur le décollement une légère compression avec de la ouate, tout en immobilisant le membre supérieur. Enfin, dans les cas de plaie contuse ou de plaie compliquée d’infiltration sanguine, la suture serait non seulement inutile, mais dangereuse; on devra se borner à extraire les corps étrangers et à faire un pansement avec des topiques appropriés, en vue d’obtenir une réunion secondaire.

B. Les plaies profondes on compliquées donnent lieu à des lésions extrêmement variées. Parmi celles-ci, les unes siègent en dehors de l’aisselle proprement dite, quand l’instrument vulnérant a traversé cette région et pénétré dans une région voisine. C’est ainsi qu’avec une plaie de 1 aisselle on peut observer une plaie de l’articulation scapulo-humérale, ou une blessure du poumon, ou encore une lésion des nerfs et des vaisseaux sus-claviculaires. Mais nous ne nous arrêterons pas à ces lésions, que nous avons décrites suffisamment ailleurs. Nous insisterons seulement sur celles qui sont propres à la région qui nous occupe, et nous étudierons tour à tour les plaies de l’artère axillaire, de la veine axillaire et des nerfs du plexus brachial.

Les plaies ou déchirures des vaisseaux et nerfs qui traversent le creux axillaire ne sont pas exclusivement dues aux divers instruments piquants , tranchants ou contondants, elles sont encore assez fréquemment la conséquence des plaies par arrachement.

L’arrachement en masse du membre thoracique est heureusement fort rare. Les expériences bien connues de Malgaigne et celles plus récentes de Labastida (1) ont démontré qu’il fallait, en effet, une traction considérable pour déterminer ce terrible accident. Les quelques cas qu’on a observés étaient dus à un traumatisme tel que le membre supérieur supportait à lui seul tout le poids du corps animé d’un mouvement très rapide de rotation; comme dans le cas d'un jeune garçon dont le bras avait été pris dans une courroie de transmission.

Dans un fait malheureux, rapporté à la Société de chirurgie en 18M, l’arrachement du bras se produisit pendant que l’on exécutait des tentatives pour réduire une luxation de l’épaule, datant de trois mois, chez une femme de soixante-trois ans.

Nous avons dit que ces cas d’arrachement total étaient extrêmement

(I) Thèse de Paris, 1866.

rares. Mais on observe assez souvent, au niveau de l’aisselle, la rupture de l’une ou de plusieurs des parties constituantes de la région (muscles, artère, veines, nerfs), la peau conservant d’ailleurs son intégrité. Le plus souvent cettelésion est due soit au déplacement que subit la tête humérale, dans la luxation, soit aux efforts que l’on fait en vue de la réduction; elle trouve une prédisposition indiscutable dans certaines conditions pathologiques préexistantes, telles que : l’altération des parois artérielles, la dégénérescence ou l’atrophie des muscles, l’existence d’adhérences anormales entre l’artère ou les nerfs et la capsule articulaire, etc.

Laissant de côté les ruptures musculaires qui n’ont rien de spécial dans cette région, nous allons étudier les blessures du paquet vasculonerveux.

A. Blessures de l'artère axillaire. — Parmi les nombreux travaux auxquels a donné lieu ce sujet, nous indiquerons spécialement les suivants :

Leroy (de Caen), Mémoire sur les blessures et les anévrysmes traumatiques de l’ artère axillaire ( Annales de la Société de médecine de Caen, J 860). — Eug. Boeckel, Art. Vaisseaux axillaires du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. IV. — Le Fort, Art. Vaisseaux axillaires du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. VII. — Freschard, Thèse de Paris, 1876.

Nous avons vu que deux ordres de causes sont susceptibles de produire une solution de continuité de l’artère axillaire. Dans la première catégorie doivent figurer les blessures faites par un corps vulnérant venu de l’extérieur, c'est-à-dire dans lesquelles il y a plaie extérieure concomitante et, par suite, possibilité d’une hémorrhagie externe; dans la seconde catégorie rentrent les cas de déchirure de l’artère par arrachement, ou par un fragment de l’humérus brisé dans sa partie supérieure, etc., o’est-à-dire tous les cas où la plaie extérieure fait défaut et où l’hémorrhagie externe primitive n’est pas possible.

A ces deux ordres de causes correspondent deux variétés de blessures de l’artère axillaire bien différentes au point de vue symptomatique et au point de vue thérapeutique, et qu’il est nécessaire d’étudier séparément.

1° Il y a plaie extérieure. — L’hémorrhagie est le premier symptôme, et le plus grave. Elle peut être foudroyante et amener en quelquesinstants la mort du blessé. Cependant Bœckel n’a trouvé la relation d’aucun cas semblable; cela tient sans doute, dit -il, à ce qu’on a jugé ces faits trop simples pour être notés, et, d’autre part, à ce que ces hémorrhagies primitives mortelles sont plus rares qu’on ne devrait le penser, môme quand il s’agit de lésions de l’axillaire, de la carotide, etc. Une syncope bienfaisante vient ordinairement suspendre pour un temps l’écoulement sanguin.

La syncope, en effet, a été notée dans un grand nombre d’observations.

et l’on cite deux cas, ceux de Van Swieten et de Gooch, dans lesquels elle a ete suivie d une guérison complète et définitive. Mais généralement es choses ne se passent pas d’une façon aussi heureuse, et l’on voitsurvemr de nouvelles hémorrhagies, avant qu’un caillot obturateur ait eu le temps d oblitérer solidement l’ouverture du vaisseau.

Dans certains cas, bien qu’il y eût une plaie extérieure communiquant avec la piam ariendje, l’écoulement du sang se trouve modéré par o i iquite de la plaie tégumentaire, et il n’apparaît que par intermittences, quand un mouvement du membre blessé rétablit le parallélisme. Aussi, dans ces cas, il se fait concurremment un épanchement sanguin dans le tissu cellulaire, et cette variété de plaie artérielle donne souvent naissance a un anévrysme diffus. Tl en est de même encore quand, après une hémorrhagie plus ou moins abondante et répétée, la plaie extérieure guérit avant l’obturation complète de l’artère : en effet, si le caillot n est pas assez solide, ou s’il a été dissocié sous l’influence de l’inflammation consécutive, il se fait un anévrysme diffus ; ou bien encore la cicatrice artérielle se laisse distendre, et il se forme un véritable anévrysme artériel, qui suivra graduellement toutes les phases de son évolution.

Signalons enfin 1 apparition tardive de l’hémorrhagie dans certaines plaies contuses. Pour en donner un exemple, nous rappellerons l’observation de Crawford : une balle avait fracturé l’extrémité supérieure de 1 humérus et divisé les téguments de la région sus-claviculaire sans qu il y eût eu d hémorrhagie primitive; vingt jours plus tard, après une inflammation violente, il se déclare une hémorrhagie de l’axillaire, due sans doute à l’élimination d’une eschare de la paroi artérielle. Le malade guérit après ligature de la sous-clavière.

Les cas analogues né! sont pas très rares, puisque Bœckel et Lefort, dans leurs tableaux, en rapportent cinq ou six. De son côté, Pirogoff dit qu’il a vu souvent des fragments d’os ou des balles, qui avaient pénétié dans 1 artère axillaire, donner lieu à des hémorrhagies au moment de l’extraction (Bœckel).

Quoi qu il en soit, que 1 hémorrhagie soit primitive ou tardive, il est en général facile de reconnaître l’artère qui en est le point de départ. Le siège et la direction de la plaie, la couleur du sang, son abondance, son émission par jets saccadés sont autant d’éléments de diagnostic.

il ne faut pas se dissimuler pourtant qu’il y a des cas difficiles; les auteurs en rapportent plusieurs exemples. Ainsi une plaie de l’artère scapulaire commune a pu donner lieu à un écoulement sanguin qui en a imposé parfois pour une plaie de l’axillaire.

Un moyen presque sûr d’éviter l’erreur est d’explorer l’humérale et la radiale : si le pouls a cessé de battre dans ces artères, on peut être sûr que 1 axillaire a été blessée. Ce signe est d’autant plus précieux qu’il persiste longtemps, et que le pouls radial fait encore défaut, même quand la circulation collatérale s’est rétablie suffisamment pour pourvoir à la nutrition du membre (Le Fort).

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. 'o<5

Le pronostic est toujours fort grave. En effet, nous avons dit les dangers que faisait courir l’hémorrhagie immédiate; nous savons, en outre, que, celle-ci arrêtée, le blessé reste exposé aux hémorrhagies secondaires, ou à la formation d’un anévrysme.

Enfin, après l’oblitération de l’artère, qu’elle ait été spontanée ou provoquée par le chirurgien, le malade court encore les risques d’une gangrène partielle ou totale du membre supérieur qui met la vie en danger. Cette gangrène est presque inévitable quand la plaie a intéressé non seulement l’artère, mais encore la veine et les nerfs.

Le traitement doit varier suivant la nature, la marche et la succession des accidents.

D’une manière générale, il faut poser en principe que l’intervention chirurgicale est nécessaire, car il ne faut pas compter sur des cas aussi exceptionnels que ceux de Van Swieten et de Gooch. Ceci étant admis, il faut agir d’emblée, si l’hémorrhagie continue au moment de l’arrivée du chirurgien, ou aussitôt qu’elle se reproduira, si elle a cessé. La lecture des observations démontre, en effet, que la compression est très infidèle, et que la temporisation poussée trop loin est pernicieuse. D’après Bœckel, tous les malades qui ont eu plus de deux ou trois hémorrhagies secondaires ont succombé à l’épuisement ou à la gangrène , malgré une intervention chirurgicale tardive. Aussi repoussons-nous absolument l’usage des topiques astringents, de la cautérisation actuelle, de la compression par des bourdonnets de charpie, et même de la compression digitale; à moins qu’un homme de l’art, tout prêt à intervenir plus efficacement, ne soit resté près du blessé.

Il faut donc intervenir, mais comment? A cela on est tenté de répondre qu’il faut, dans tous les cas, chercher les deux bouts de l’artère et les lier dans la plaie, à l’exemple de Hall, de Maunoir, d’Aronsshon, etc. Cette pratique est incontestablement la meilleure à prévoir, mais à la condition qu’elle soit possible, c’est-à-dire qu’il s’agisse d’une plaie du creux axillaire assez large pour permettre les manœuvres de l’opérateur, ou pouvant être facilement débridée. Or, comme le fait remarquer judicieusement Le Fort, on voit, d’après les faits, que ce précepte excellent n’a presque jamais pu être appliqué, sans avoir subi des modifications radicales, qui en changeaient la portée.

En effet, l’artère est bien plus souvent atteinte par le creux sousclaviculaire que par le sommet de l’aisselle ; elle se trouve ainsi située très profondément, et l’on ne peut l’atteindre qu’après avoir incisé le grand et le petit pectoral et qu’après avoir sectionné du même coup des rameaux artériels très importants sous le rapport du rétablissement de la circulation collatérale. Les cas dans lesquels la ligature a été pratiquée dans la plaie, après ces vastes débridements, se sont terminés le plus souvent parla gangrène du membre et quelquefois même parla mort. Aussi concluons-nous en disant : 11 ne faut pas lier dans la plaie quand de larges débridements sont nécessaires.

io~* MALADIES DES RÉGIONS.

Deux moyens se présentent alors au choix du chirurgien : la ligature 1 de 1 axillaire près de la clavicule, et la ligature de la sous-clavière.

La ligature de 1 axillaire, dans un point plus ou moins éloigné de la plaie, et généralement sous la clavicule, n’a été pratiquée qu’un nombie îelativement peu considérable de fois, et les résultats sont loin d être encourageants. En effet, sur les huit cas relevés par Le Fort, la mort survint sept fois, soit rapidement après l’opération, soit à la suite de gangrène ou de nouvelles hémorrhagies ; le huitième blessé ne guérit qu api es la désarticulation de l’épaule. Nous repoussons donc cette opération, qui nécessite de grands délabrements, et qui risque d’être inefficace quand il y a blessure d’une des branches collatérales de l’artère axillaire.

En somme, d'après les relevés statistiques, c’est la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes qui a fourni les meilleurs résultats.

On a, en effet, 1 avantage d opérer dans une région saine, où les parties ont conservé leur physionomie normale et leurs rapports normaux, ce qui facilite singulièrement le manuel opératoire. En outre, on est plus sur de faire une opération définitive. C’est donc la ligature de la sousclavière en dehors des scalènes que nous conseillerons toutes les fois qu’on ne pourra pas faire facilement, c’est-à-dire sans de grandes incisions, la ligature dans la plaie.

Nous n’avons pas parlé jusqu’à présent de la désarticulation du bras, qui était considérée autrefois comme le seul traitement applicable aux hémorrhagies de l’artère axillaire.

Cette gia-se opeiation ne doit être pratiquée que dans les cas extrêmes. L’indication la plus précise réside dans la blessure simultanée de l’artère, de la 'veine ou des neris, c est-à-dire dans les cas où la gangrène est presque inévitable. 11 faut faire la désarticulation immédiate s’il y a hémorrhagie ; lorsque 1 hémorrhagie a cessé, il faut attendre, mais se tenir prêt a désarticuler aussitôt que l’écoulement sanguin reparaîtra.

Nous résumerons en quelques mots cet important chapitre de traitement : 1° s’il n’y a pas d hémorrhagie, attendre, mais se tenir sur ses gardes; — 2° s’il y a hémorrhagie, lier dans la plaie- quand on peut arriver facilement sur l’artère; dans les autres cas, faire la ligature delà sous-clavière en dehors des scalènes; — 3° désarliculer le bras quand il y a lésion du paquet vasculo-nerveux et menace de gangrène.

2° L'épanchement sanguin se fait dans le tissu cellulaire: il y a anévrysme diffus. — Nous savons déjà que l’anévrysme diffus est le plus souvent la conséquence d’une rupture de l’artère, avec intégrité du tégument, mais qu’il survient aussi lorsqu’il y a une plaie extérieure, si elle est très oblique, ou si elle s’est cicatrisée avant l’oblitération complète du vaisseau.

Sans énumérer toutes les causes capables d’amener la rupture de l’axillaire, nous dirons que la plus fréquente est la violence des

manœuvres destinées à réduire la luxation de l’épaule. Toutefois, dans maintes circonstances, cet accident a pu être expliqué par des altérations antérieures du vaisseau, alors qu’il était bien certain que les tentatives de réduction avaient é Lé faites avec toute la prudence et i toute la sagesse possibles (1).

Symptomatologie et diagnostic. — Le premier symptôme révélant la rupture de l’artère est ordinairement l’apparition d’une tumeur dans la région de l’aisselle. Cette tumeur, diffuse dès le début, augmente peu à peu, au point de soulever le grand pectoral, de repousser parfois la clavicule en haut, et même de former deux saillies, l’une sous- et l’autre sus-claviculaire, ainsi que Pelletan en a rapporté un exemple. De consistance mollasse , cette tumeur est animée de battements expansifs, isochrones à ceux de la diastole artérielle; toutefois ce signe n’est pas constant, car il a fait défaut dans quelques observations. De même, à l’auscultation de la tumeur, on entend ordinairement mais non toujours un bruit de souffle. Le pouls radial fait défaut, sauf dans quelques cas exceptionnels.

La marche de l’anévrysme diffus de l’aisselle est généralement rapide. Dans plusieurs cas, la mort est survenue quelques heures après l’accident; dans les cas habituels, il ne se produit rien jusqu’au moment où la tumeur a acquis un grand volume; mais, quand elle est très développée, elle ne tarde pas à amener la mortification de la peau et des hémorrhagies consécutives d’une gravité extrême.

Malgré les erreurs qui ont été commises, on peut dire que le diagnostic est facile, si l’on a soin de s’entourer de tous les éléments qu’il comporte.

Quant au pronostic, il est des plus graves, puisque sur 26 cas 17 se sont terminés par la mort (Le Fort).

Le traitement donnant lieu à peu près aux mêmes considérations que celui des plaies de l’axillaire compliquées de plaie extérieure, ne sera pas longuement discuté ici. Nous nous bornerons à en résumer brièvement les indications, telles que les a formulées Le Fort dans son remarquable article :

« L abstention n’est presque jamais possible dans les anévrysmes diffus de l’axillaire; et, s’il y a inflammation ou gangrène, l’intervention doit être immédiate.

« Si la tumeur s’enflamme, il faut l’ouvrir et lier l’axillaire dans la plaie, si 1 on peut l’atteindre par la paroi inférieure de l’aisselle.

« Si la durée de l’affection, la persistance du pouls radial, permettent i de croire que la circulation collatérale s’est établie, on pourra, avec | quelques chances de succès, tenter la ligature de l’axillaire.

«Dans tous les autres cas, et comme méthode générale, nous

(1) Maichand, Des accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations traumatiques. Thèse de concours, 1875. t7““

vii. — 50

croyons préférable de recourir à la ligature de la sous-clavière en •dehors des scalônes. »

B. Blessures de la veine axillaire. — Elle doivent être à peu près aussi fréquentes que celles de l’artère axillaire. Cependant on n’en trouve qu’un petit nombre d’observations publiées, et il faut chercher la raison de ce silence dans leur gravité beaucoup moins considérable.

Quand la plaie veineuse coexiste avec une plaie tégumentaire, l’hémorrhagie cesse ordinairement sous l’influence du tamponnement. Aussi faut-il s’abstenir de faire la ligature, d’autant plus que, d’après- Pirogoff, tous les blessés qu’il a traités par ce moyen, pendant la: campagne de Crimée, ont succombé à la pyohémie (Bœckel).

Lorsqu’il se fait une rupture de la veine, la peau étant intacte, on: voit apparaître une tumeur sanguine dans l’aisselle; mais cette tumeur ne présente pas de mouvements d’expansion; de plus, après avoir: acquis un certain volume, elle ne tarde pas à. rétrocéder et à disparaître complètement; la guérison est définitive. C'est ainsi que se passèrentt les choses dans un cas de Desault.

D’autres fois, il se forme un anévrysme artérioso-veineux, quand il y. a eu blessure simultanée de l’artère et de la veine. Ces cas sont rares,, car on n’en connaît que trois exemples, dus à Dupuytren, à Larrey et: à Legouest. Ils peuvent être considérés comme une terminaison heureuse des blessures intéressant à la fois l’artère et la veine; car cesanévrysmes ne paraissent pas compromettre la vie du malade, et l’ expectation est la règle ordinaire à suivre.

Outre ces plaies produites par des traumatismes accidentels, il y en. a quelquefois qui sont le résultat d’accidents opératoires. Ces dernièresprésentent une gravité spéciale, car elles ont le privilège de donner lieu à ce terrible accident connu sous le nom de pénétration de l'air dans les' veines. C’est ordinairement en enlevant des ganglions axillaires dégénérés, et alors que la veine est mise à découvert, que l’accident se produit. 11 est probable que c’est à sa position superficielle, et surtout à la tension à laquelle elle est soumise pendant l’abduction du membre,, •qu’il faut attribuer la fréquence du phénomène dans le cours des opérations. Nous savons de plus que ses rapports avec l’aponévrose axillaire sont encore une cause prédisposante.

La pénétration de l’air dans les veines peut se produire non seulement à la suite de l’ouverture du tronc de l’axillaire, mais môme à la j -suite de l’ouverture de veines secondaires, telles que la sous-scapulaire. } Aussi ne saurait-on, dans les opérations qui se pratiquent dans fais- -j selle, user de trop de prudence. Il est sage d’énucléer les ganglions -ji avec le doigt, de séparer le tissu cellulaire entre deux pinces, et, quand h une veine de quelque importance se présente, de ne la sectionner ti qu’après y avoir préalablement jeté une ligature.

C. Blessures des nerfs du plexus brachial. — Si nous nous renfermions ji exactement dans les limites étroites assignées par le titre de ce para- ['

graphe, nous ne devrions décrireà cette place que les plaies ou ruptures nerveuses d’origine traumatique. Mais, comme les troubles moteurs ou -sensitifs, auxquels ces lésions nerveuses donnentnaissance, se retrouvent avec des caractères analogues dans d’autres conditions étiologiques, nous croyons qu’il y a tout avantage à ne pas scinder leur description, età en présenter un tableau d’ensemble. Aussi étudierons-nous ici toutes les lésions du plexus brachial et des branches qui en émergent, que ces lésions soient dues au traumatisme, à la compression ou à l’action du froid, et quel que soit le point du plexus brachial ou de la branche nerveuse sur lequel ait agi la cause déterminante. Nous ne ferons exception que pour les lésions des rameaux nerveux des extrémités digitales, qui donnent lieu à des phénomènes tout particuliers et dont l’étude trouvera sa place dans un des chapitres suivants.

Le plus souvent les lésions du plexus brachial se traduisent par la paralysie, mais, dans quelques cas aussi, par delà névralgie. Nous aurons donc à décrire successivement : 1° les paralysies ; 2° les névralgies du membre supérieur.

1° Paralysies du membre supérieur. — Parmi les principaux ouvrages à consulter, nous signalerons les suivants :

JDochenne (de Boulogne), Électrisation localisée. — Letiévant, Traité des sections nerveuses. — Weir Mitchell, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences. — Landry, Des principales variétés de paralysies du bras et de V avant-bras. Thèse de Paris, 1876. — Giiapoy, De la paralysie du radial. Thèse de Paris, 1874. — Ayezou; De quelques phénomènes consécutifs aux contusions des troncs nerveux du bras. Thèse de Paris, 1879. — Sarrade, Sur certaines formes rares de paralysies du plexus brachial. Thèse de Paris, 1880.

Étiologie. — Le traumatisme joue un très grand rôle dans l’étiologie •des paralysies du plexus brachial. Tantôt c’est un agent vulnérant 'venu du dehors ( instruments tranchants , projectiles d'armes à feu) qui atteint le nerf, après avoir traversé les parties molles qui le recouvrent ; tantôt le nerf est blessé par le déplacement d’une tête articulaire ou d’un fragment d’os fracturé {luxations de l'épaule et du coude , fractures de l'humérus).

Quand le traumatisme porte sur l’aisselle, l’un quelconque des nerfs qui constituent le plexus peut être atteint; assez souvent même plusieurs nerfs sont atteints à. la fois. Au contraire, quand la cause s’est •exercée sur le bras ou sur l’avant-bras, il est assez ordinaire qu’un seul nerf soit blessé, et il est généralement facile de dire à l’avance, d’après la direction connue des troncs nerveux, quel est exactement celui qui la été. A cause de leur position superficielle en certains points de leur trajet, le radial, le médian et le cubital sont ceux qui sont le plus ■exposés à ces blessures directes.

L arrachement des nerfs a été plusieurs fois observé. Tout le monde 'eonnaît 1 observation de Flaubert : les racines nerveuses des quatre

dernières paires du plexus brachial furent arrachées au niveau de leur ' implantation médullaire, pendant la réduction d’une ancienne luxation de l’épaule, l’extension étant faite par huit aides. Dans un autre casrapporté par Callender, il y eut également arrachement des nerfsmais ces faits d’arrachement complet n’en sont pas moins très rares* Tillaux (1), en effet, a démontré que les nerfs peuvent subir une très • forte traction, et éprouver un allongement considérable, allant jusqu’à 15 ou 20 centimètres, avant de se déchirer. Quand ils se rompent, c’est presque toujours au niveau des articulations ; cela tient sans doute, ainsi que le fait remarquer Landry, à ce que les têtes articulaires agissent à la manière de poulies de réflexion et empêchent ainsi la t traction de s’exercer directement.

La distension et Y élongation des nerfs s’observent assez fréquemment, toutes les fois qu’un nerf a subi une traction considérable • sans se déchirer, £t nous venons de dire que cette rupture était exceptionnelle. Quelquefois l’élongation est pratiquée par le chirurgien dans un but thérapeutique ; mais ce n’est pas ici le lieu de nous occuper j des indications et des résultats de cette opération.

La contusion peut se produire de deux façons : ou bien elle est due ; à un choc de la région où est situé le nerf contre un corps dur; ou bien elle est causée par l’un des fragments d’un os fracturé voisin du nerf.

Quant aux agents de compression, ils sont nombreux. Quelquefois ils -j sont d’ordre extérieur, quand, par exemple, l’avant-bras est comprimée par la tête pendant le sommeil, ou par un appareil de fracture ; detj même, quand le plexus brachial est comprimé par des béquilles mal.! faites. Plus souvent la cause réside dans le membre lui-même : parmi, ces causes, il faut citer les végétations osseuses, les anévrysmes et les-s tumeurs solides ou liquides de l’aisselle, les tumeurs blanches, les séquestres, et enfin le cal qui peut amener la compression du nerf, soit en englobant celui-ci dans son épaisseur, soit simplement en le refoulant.

Enfin il est une autre cause à laquelle Duchenne (de Boulogne) attachait une grande importance; nous voulons parler du froid. Pour cet auteur, presque toutes les paralysies du radial élaient des paralysies a frigore. Or, si cette cause de paralysie existe bien réellement, puisqu'il en cite des exemples indiscutables, il n’en est pas moins vrai, ainsi que j l’a démontré Panas par la critique rigoureuse des faits, qu’elle est re- : lativement rare, et qu’il faut mettre sur le compte de la compression la plupart des cas qui lui étaient attribués.

Quelque nombreuses que soient les causes que nous avons énumérées, il y a cependant des cas où la pathogénie reste encore entourée d'obscurités; tels sont, par exemple, les cas de paralysie attribués par Malgaigne, par Onimus et Legros, à la commotion nerveuse, et dont la physiologie ne nous donne aucune explication satisfaisante; tel est

(t) Des a/Jections chirurgicales des nerfs. Thèse d’agrégation, 186(5.

encore le cas intéressant de paralysie motrice et sensitive de toutes les ! branches du plexus brachial, le médian excepté, rapporté par Straus(l), et qu’il ne fut pas possible d’attribuer à un traumatisme quelconque, ni môme à un simple refroidissement.

Nous n’avons pas parlé des paralysies dites obstétricales, qui sont dues soit à. l’application du forceps, soit à une traction exercée sur le fœtus. On en trouvera l’histoire dans l’ouvrage de Duchenne et dans les Traités spéciaux.

Symptomatologie et diagnostic. — Nous passerons d’abord en revue les symptômes communs à toutes les paralysies du plexus brachial, et nous indiquerons ensuite les caractères qui les distinguent entre elles.

Le début est brusque ou lent. Outre les traumatismes qui déterminent nécessairement une paralysie immédiate, le début est brusque dans la paralysie a frigore et dans certaines formes de paralysies par compression, dans celle, par exemple, qui est due à la compression du radial par la tête, par le dossier d’une chaise, etc.

Quand le début est lent, et que la paralysie a été précédée par des fourmillements, des douleurs vagues, de la névralgie, etc., il y a lieu de croire qu’on a affaire à une paralysie développée sous l’influence d’une compression de plus en plus énergique, et il faut rechercher avec soin la présence d’un anévrysme, d’un cal exubérant, d’une tumeur quelconque, dans le voisinage du nerf.

U exploration électrique fournit des renseignements importants pour , le diagnostic. Mais pour que ceux-ci aient foute leur valeur, il faut avoir soin d’examiner séparément l’action de l’électricité sur les nerfs et sur les muscles, en se rappelant que les réactions sont différentes suivant qu’on emploie les courants continus et les courants faradiques (Duchenne, Remak, Erb).

Voyons d’abord ce qui se passe pour les nerfs frappés de paralysie. Les premiers jours qui suivent le développement de la paralysie, il y a diminution constante de l’excitabilité par les deux espèces de courants. Cette excitabilité électrique commence à reparaître du septième au douzième jour, dans les cas favorables, quelles que soient la nature et 2’intensité du courant ; dans les cas incurables, au contraire, elle est abolie pour toujours. Erb a fait remarquer que, quand la régénération : nerveuse s’opère, la motilité volontaire reparaît toujours avant que les nerfs soient excitables parles courants électriques.

Du côté des muscles, on observe, pendant la première semaine, une diminution notable de la contractilité faradique et de la contractilité galvanique, comme du côté des nerfs. Cette diminution s’accentue de plus en plus pendant la seconde semaine ; mais, à partir de ce moment,

’ les choses se passent différemment suivant qu’on emploie les courants ‘ continus ou les courants interrompus.

(I) Gaz. hebdom. de méd. et de chirurgie, 16 avril 1880,

maladies des régions.

Ainsi la contractilité faradique se trouve tout à fait abolie au commencement de la troisième semaine, et elle ne reparaît plus dans les c.asj incurables; tandis que, dans les cas qui doivent être suivis de euérison, elle reparaît au bout d’un ou deux mois. Quant à la contractilité galvanique, après avoir diminué pendant les deux premières semaines, elle augmente dans les semaines suivantes, pour diminuer de*nouveau quand la motilité volontaire reparaît.

Si l’on applique ces recherches à l’étude des différentes variétés de paralysies brachiales que nous avons signalées, on voit que, dans la paralysie dite a frigore, la contractilité musculaire reste abolie moins longtemps que dans les paralysies par compression, et surtout que dans les paralysies par section nerveuse.

Quant à la sensibilité cutanée, elle est souvent diminuée, rarement

abolie, quelquefois intacte. Elle reparaît toujours avant la sensibilité musculaire.

Les troubles de la nutrition sont très variables; mais, en général, ils sent d autant plus manifestes que le nerf a subi un traumatisme plus considérable.

Des nombreuses recherches faites sur les phénomènes thermiques qui accompagnent la paralysie, il semble résulter que, dans la paralysie cà début brusque, c’est-à-dire dans la paralysie consécutive au refroidissement ou à la section nerveuse, il y a tout d’abord élévation manifeste et constante de la température ; il y a abaissement, au contraire, dans la paralysie à début lent, c’est-à-dire dans la paralysie par compression. Cette différence dure peu de temps; au bout de quelques jours, la température est abaissée dans toutes les formes de paralysie, et cet abaissement persiste aussi longtemps que la paralysie musculaire.

Le plus grave des troubles de nutrition est, sans contredit, l’atrophie musculaire. On 1 observe parfois, mais [rarement, dans la paralysie œ fiigore; elle est assez fréquente dans les paralysies d’origine traumatique. Comme elle apparaît d’ordinaire à une date éloignée du début de la paralysie, on n’a pas manqué de l’attribuer à [l’inertie fonctionnelle des muscles. Mais il résulte des recherches de Vulpian que l’atrophie qui succède à cette inertie fonctionnelle est relativement minime et met des années à s’accomplir; aussi doit-on plutôt la regarder, aveccet auteur, comme le résultat de la suppression d’une influence qui, provenant des centres nerveux, agit d’une façon incessante par l’intermédiaire des nerfs sur la nutrition intime du tissu musculaire.

D’autres troubles trophiques moins graves, mais non moins caractéristiques, se montrent en même temps du côté de la peau, du tissu cellulaire et des articulations. Nous ne ferons que les signaler; ce sont : des éruptions vésiculeuses analogues à celles du zona ; des ulcérations de la [matrice des ongles et des altérations des poils ; des troubles de la sécrétion sudorale ; un œdème général ou partiel du tissu cellulaire; des arthropathies signalées par Charcot et W. Mitchell.

Enfin Y exploration physiologique permet de reconnaître les muscles atteints de paralysie. Dans certains cas, quand la paralysie porte sur i tout un groupe de muscles concourant à une action commune, tel que le groupe des extenseurs, il en résulte une attitude du membre si caractéristique qu’il n’est pas besoin de recourir à un examen prolongé. Mais il n’en est pas toujours ainsi. La paralysie peut frapper certains muscles d’un groupe musculaire, et laisser aux autres leur intégrité. En pareil cas, ces derniers se contracteront sous l’influence de la volonté et pourront masquer, jusqu’à un certain point, l’impuissance des premiers. Toutefois, il ne sera pas difficile devoir que le mouvement ainsi obtenu n’a ni l’énergie, ni l’aisance, ni la précision qui sont propres aux mouvements normaux.

Après cet exposé général, nous allons étudier brièvement les caractères propres à chaque paralysie en particulier. Nous laisserons de côté la paralysie du circonflexe qui a été traitée à l’article précédent ( paralysie du deltoïde).

a. Paralysie du nerf radial. — Entre tous les nerfs du plexus brachial, le radial est celui qui est le plus souvent atteint de paralysie.

Nous avons déjà dit que, tandis que Dùchenne (de Boulogne) attribuait presque constamment cette paralysie à l’action du froid, Panas la rapportait, dans la majorité des cas, à la compression.

Cette paralysie produit une attitude caractéristique de la main : celle-ci est tombante sur le poignet, par suite de la paralysie des extenseurs du poignet, des radiaux et du cubital postérieur, et il est impossible au malade de la ramener dans un plan rectiligne.

La main et l’avant-bras étant placés sur une table, le malade ne peut imprimer au poignet aucun mouvement de latéralité, parce que le cubital postérieur (qui est adducteur) et les radiaux (qui sont abducteurs) sont paralysés.

La paralysie de l’extenseur commun amène la flexion des doigts sur la main, et l’impossibilité de leur extension ; toutefois, cette inertie fonctionnelle ne s’applique pas aux deux dernières phalanges, dont l’extension se fait par les interosseux animés par le nerf cubital.

La flexion des doigts est elle-même singulièrement gênée, par suite du raccourcissement dans lequel sont placés les fléchisseurs qui obéissent à leur tonicité. Il faut, pour que la flexion des doigts dans la main soit complète et quelque peu énergique, avoir le soin de relever le poi- .gnet du malade et de le maintenir dans cette position.

Enfin, si l’on veut faire exécuter au malade un mouvement de flexion et de pronation de l’avant-bras, tandis qu’on s’oppose à ce mouvement en attirant l’avant-bras en supination, on constate que le long supina- J teur ne fait aucun relief; il ne se contracte jias, il est paralysé en même i temps que tous les autres muscles animés par le radial. Cette paralysie du long supinateur est importante à reconnaître, car elle constitue un !' signe diagnostique capital; en effet, on ne l’observe jamais dans la pa-

/ alysie saturnine , qui, à d’autres égards, ressemble de si près à celle que nous venons de décrire. 4

b. Paralysie du nerf médian. — Les mouvements de ilexion des doigts sont plus ou moins abolis. Les antagonistes, agissant seuls, mettent la main et les doigts dans l’extension forcée.

Les mouvements de pronation sont perdus. Pour s’en convaincre, il faut procéder de la façon suivante : on place l’avant-bras du malade en supination, mais en le laissant dans l’extension (car, si on le mettait dans la Ilexion, le long supinateur, qui est semi-pronateur, accomplirait une partie du mouvement de pronation), et l’on commande au malade de mettre son avant-bras dans la pronation; on voit alors que ce mouvement est impossible.

Les muscles de la région postérieure de l’avant-bras sont dans le relâchement et ils ont perdu une partie de leur force.

La sensibilité cutanée n’est ordinairement pas atteinte, à cause des nombreuses anastomoses du nerf médian avec le cubital et le radial.

Letiévant, qui a rapporté de nombreux exemples de section accidentelle ou opératoire du médian, et quia pu voir les malades après un temps suffisamment long, en conclut que la sensibilité, la mobilité et la nutrition finissent par récupérer toute leur intégrité, dans la plupart des cas.

c. Paralysie du nerf cubital. — Les désordres moteurs produits par cette paralysie sont beaucoup moins apparents que dans la paralysie radiale.

Ce qui frappe le plus, c est l’existence d’une griffe plus ou moins complète. Ln ellet, les interosseux, qui sont extenseurs des deux dernières phalanges, étant paralysés, les fléchisseurs ont toute leur liberté d’action et amènent la déformation en griffe.

Les muscles de 1 éminence hypothénar présentent une flaccidité anoimale. Le malade ne peut plus porter le petit doigt en avant ni en debois à la rencontre du pouce, à cause de la paralysie de l’opposant, du court fléchisseur, ainsi que de l’adducteur, lequel n’est adducteur que par rapport au tronc et porte, lui aussi, le petit doigt en dehors (Sarrade).

L adducteur du pouce étant paralysé, ce doigt se trouve rejeté en dehors, et les mouvements si importants d’opposition du pouce avec les autres doigts sont supprimés.

L’absence de mouvements de latéralité des doigts est la conséquence de la paralysie des interosseux.

Enfin, en plaçant l’avant-bras sur un plan horizontal résistant, de façon à supprimer l’action du muscle cubital postérieur, qui ne produit l’adduction qu’en même temps que l’extension, on voit que le mouvement d’adduction est impossible, par suite de la paralysie du muscle cubital antérieur.

d. Paralysie du nerf mus culo -cutané. — Ce nerf étant destiné aux

muscles fléchisseurs de l’avant-bras, sa paralysie est suffisamment caractérisée par l’impossibilité de fléchir l’avant-bras sur le bras. La supination est également très gênée, par suite de la paralysie du biceps qui, ainsi que l’a démontré Duchenne, est non seulement fléchisseur, mais l’un des principaux supinateurs.

Nous nous sommes abstenu de noter les désordres de la sensibilité, en passant en revue les diverses variétés de paralysies brachiales.

Fig. 170. — Griffe consécutive à la section du cubital.

FlG. 177. — Section du médian et du cubital ; atrophie des interosseux; troubles trophiques.

Nous devons nous borner à ce que nous avons dit en traitant des symptômes communs à toules ces paralysies, à savoir que rien n’est plus variable que les phénomènes sensitifs. Rappelons seulement que très souvent le mouvement seul est perdu, alors que la sensibilité cutanée se ■conserve ou n’est émoussée que pour un temps.

Comment expliquer qu’une même cause, agissant sur un nerf mixte, respecte les filets sensitifs de ce nerf et frappe ses filets moteurs? Les physiologistes sont loin d’être d’accord sur cette question que nous ne pouvons pas aborder ici. Nous dirons seulement que, à l'heure actuelle, la théorie de la sensibilité récurrente est celle qui nous paraît la plus satisfaisante.

Diagnostic. — L’impotence fonctionnelle du membre, les réactions

que présentent le nerf et le muscle à l’électrisation, permettent de reconnaître facilement l’existence d’une paralysie. En outre, en pratiquant méthodiquement 1 exploration physiologique, on arrive à préciser quel est le groupe musculaire atteint, et par suite quel est le nerf paralysé.

Toutefois, il ne faut pas croire que les troubles de la motilité soient toujours exactement limités à la sphère d’action d’un nerf. Les choses ne se passent ainsi que dans certains cas particuliers, quand la cause déterminante agit sur un point du nerf assez éloigné de son origine : quand, par exemple, le radial est comprimé dans la gouttière de torsion, quand le médian est sectionnné au bras ou à l’avant-bras, etc. Mais, si la lésion se produit dans le plexus brachial lui-même, les choses se comportent différemment. Ainsi, plusieurs nerfs peuvent être blessés simultanément, et il en résulte une complexité de symptômes qui empêche parfois de déterminer exactement, d’après les symptômes, quel est le nerf qui a été lésé.

Parmi ces paralysies ne correspondant pas à la distribution d’une seule des branches du plexus brachial, il est une variété sur laquelle Erb, Remak et Hœdemaker ont appelé l’attention, et que nous devons au moins mentionner ici. C’est une paralysie spontanée ou traumatique, dans laquelle les muscles atteints forment [un groupement constant; ce sont: le deltoïde, le biceps, le coraco-brachial et le long supinateur. D après les auteurs que nous venons de citer, et surtout d apiès Hœdemaker (1), qui a fait les recherches les plus récentes, la lésion causale doit siéger au delà du plexus, sur telle ou telle de ses iacines. Précisant davantage, cet auteur s’est assuré que c’est des cinquième et sixième nerfs cervicaux réunis que partent le's fibres nerveuses qui, après avoir suivi un trajet différent à travers le plexus, vont animer les muscles deltoïde, biceps, coraco-brachial et long supinateur. Quand donc on aura affaire à cette variété de paralysie, on pourra diagnostiquer une lésion située très haut. Aussi Hœdemaker est arrivé à cette conclusion, que cette paralysie était le résultat d’une adduction forcée du bras, mouvement dans lequel les cinquième et sixième paires cervicales se trouveraient comprimées entre la clavicule et la colonne vertébrale.

L’existence de la paralysie une fois reconnue, il faut remonter à sa cause en s’appuyant sur les commémoratifs, le mode de début, l’examen du membre, etc.

Nous n’insisterons pas plus longuement et nous ne discuterons pas le diagnostic des paralysies du plexus brachial avec l’atrophie musculaire progressive, ou avec la paralysie symptomatique de diverses intoxications (plomb, mercure, sulfure de carbone, arsenic). Une erreur serait rarement pardonnable.

Pronostic. — La durée et le pronostic sont ordinairement subor-

(1) Hoedmakcr, Arch. f. psych., etc., IX, S, 738 et Sarrade, thèse citée.

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. y

donnés à la lésion causale. Nous avons dit que l’élément le plus important du pronostic se tirait de l’exploration électrique, qui renseignera sur l’atteinte plus ou moins profonde portée à l’excitabilité nerveuse et à la contractilité musculaire.

Traitement. — Les indications du traitement varient avec les causes qui ont donné naissance à la paralysie.

Quand la paralysie est due à la section d’un nerf, le premier soin du chirurgien doit être d’abord d’arrêter l’hémorrhagie artérielle ou veineuse si elle existe, de nettoyer la plaie avec soin et d’enlever les corps étrangers, enfin de placer le membre dans une position telle que le rapprochement des deux bouts du nerf se fasse aussi exactement que possible. La demi-flexion est la position qui réalise le mieux cette condition.

Quand, par le seul fait de la position du membre, les extrémités du nerf se trouvent en rapport, on peut, à la rigueur, s’en tenir là; mais, dans le cas d’écartement ou de déviation latérale, on ne devra pas hésiter à pratiquer la suture nerveuse.

Dans les cas où la paralysie est le résultat d’une lésion sous-cutanée du nerf ( rupture , distension ou contusion ), l’indication qui s’impose est encore d’immobiliser le membre, afin d’éviter la névrite. Si, malgré cela, l’inflammation apparaît, on la combattra au moyen de révulsifs ou de glace, au moyen de dérivatifs intestinaux, etc. ; contre la douleur, l’opium et principalement la morphine, employée en injections hypodermiques, rendront les plus grands services; dans d’autres cas, où les douleurs se présentent avec un certain caractère de périodicité, on retirera le plus grand profit de l’usage du sulfate de quinine.

Dans les paralysies par compression, il est inutile de dire que le chirurgien doit s’efforcer de faire disparaître l’agent de compression : tantôt il devra réduire une luxation, ou détruire un cal exubérant et désenclaver le nerf pris dans son épaisseur; tantôt il devra enlever une tumeur, etc. Ceci fait, il faudra recourir à l’électricité, aussitôt que l’état de la plaie le permettra, et combiner son emploi avec les frictions, le massage et l’hydrothérapie.

2° Névralgies du membre supérieur. — Au point de vue chirurgical, qui doit nous occuper seul dans cet ouvrage, nous n’avons à étudier que les névralgies dites symptomatiques. L’étude de ces névralgies symptomatiques a été omise ou à peine ébauchée dans les ouvrages classiques ; elle donne cependant lieu à quelques considérations intéressantes, sous le triple rapport de l’étiologie, de la symptomatologie et du traitement. On pourra consulter avec fruit sur ce point les thèses de Londe (Paris, 1860) et Choussy (Paris, 1869).

Étiologie. — Toutes les opérations chirurgicales qui se pratiquent sur le membre supérieur peuvent être le point de départ d’accidents névralgiques. La saignée a été sans contredit l’opération le plus souvent suivie de névralgie, ce qu’on conçoit sans peine si l’on se rappelle que

/yD MALADIES DES RÉGIONS.

dans la saignée de la veine céphalique, la lancette, après avoir traversé la veine, peut très bien blesser [le tronc [du musculo-cutané qui, au pli du coude, accompagne dix-neuf fois sur vingt la veine céphalique, en arrière de laquelle il est directement situé (Hamilton).

Les plaies accidentelles, surtout celles qui sont compliquées de la présence d un corps étranger, deviennent fréquemment la cause de névralgies. Il faut ajouter encore différentes lésions d’origine traumatique, telles que 1 allongement, le tiraillement, la distension, la déchirure ou l’arrachement des nerfs, que l'on observe parfois à la suite des luxations de l’épaule ou du coude. Enfin, dans certains cas, la névralgie n est pas une conséquence immédiate d’une plaie nerveuse; on ne l’observe que tardivement, et elle doit être attribuée à la cicatrice.

Toutes les causes de compression d’une branche nerveuse sont susceptibles de déterminer une névralgie. 11 nous suffira de citer les collections purulentes, les épanchements articulaires, les luxations, les cals des fractures, les tumeurs des os ou du périoste, les névromes, les adénites, les anévrysmes, etc.

Enfin, avant de terminer cette étiologie, nous devons donner une mention particulière à ces névralgies tardives, qui n’apparaissent souvent que plusieurs années après l’amputation, et qui sont connues sous le nom de névralgies du moignon. Elles sont dues à l’enclavement des extrémités nerveuses dans le tissu cicatriciel et quelquefois au développement de véritables névromes.

Tous les nerfs du membre supérieur peuvent être affectés de névralgie ; mais ceux qui en sont le plus fréquemment atteints sont : le médian, le musculo-cutané et le brachial cutané interne; viennent ensuite le radial et le cubital.

Symptomatologie. — Les névralgies symptomatiques se traduisent par quatre symptômes principaux : la douleur, les troubles de la sensibilité, les troubles de la motilité et les troubles trophiques.

1° Douleur. — Ce qui caractérise essentiellement la douleur de la névralgie, c’est qu’elle est spontanée et intermittente. Spontanée, car il est très difficile, sinon impossible, de déterminer avec précision quelle est la cause d’excitation qui donne naissance aux paroxysmes douloureux; intermittente, car la douleur présente des rémissions et revient sans cause connue, à des intervalles réguliers ou irréguliers. De plus, la douleur siège toujours sur le trajet des nerfs et paraît circonscrite le long de leurs différentes branches.

La douleur est toujours le phénomène initial et celle première douleur a pour point de départ constant le siège môme de la lésion (Choussy).

Quelquefois la douleur suit immédiatement l’accident qui a donné lieu à la lésion nerveuse. Cela s’observe surtout dans les piqûres du nerf musculo-cutané consécutives à la saignée ; on voit la douleur se produire

d’emblée et acquérir dès le premier jour une grande intensité. Dans les autres plaies, le début peut être également très brusque, mais il ne coïncide ordinairement qu’avec l’apparition de la névrite.

Les névralgies par compression se comportent d’une façon différente. Le nerf se trouvant atteint graduellement, le phénomène douleur acquiert d’habitude une intensité parallèle : ce sont d’abord des picotements, des engourdissements, des fourmillements, revenant à intervalles de plus en plus rapprochés, et ce n’est qu’au bout d’un certain temps que survient la vraie douleur névralgique, avec ses caractères de spontanéité et d’intermittence.

Enfin, dans certains cas, le début est retardé fort longtemps après la lésion causale. C’est ainsi que la névralgie du moignon peut n’apparaître que plusieurs mois, plusieurs années même après l’amputation.

La douleur est ordinairement continue à son début, puis elle devient intermittente ou rémittente, avec des paroxysmes d’une durée variable et revenant à des intervalles plus ou moins éloignés et plus ou moins réguliers. D’une façon générale, on peut dire que la chaleur du lit est une circonstance occasionnelle fâcheuse et que les douleurs ont leur maximum d’intensité pendant la nuit.

Le plus souvent la douleur n’occupe que quelques filets nerveux, et non toute la sphère de distribution du nerf, et elle suit, dans ces irradiations, la voie centrifuge. Mais plus tard elle suit aussi bien une voie centripète, n’obéit plus aux lois qui président à la propagation des impressions périphériques, et peut même atteindre des branches nerveuses assez éloignées du rameau primitivement atteint. Toutefois, le centre d’irradiation douloureuse est toujours la lésion première, et les souffrances n’ont jamais, dans d’autres points, le caractère d’acuité qu’elles conservent dans celui-ci.

En outre de la douleur spontanée, intermittente, il y a aussi dans les névralgies une douleur provoquée, qui se manifeste toutes les fois qu’on exerce une pression un peu énergique sur certains points déterminés. Ces points douloureux, particuliers à chaque branche nerveuse, correspondent ordinairement, comme on le sait, aux points d’émergence de la branche nerveuse principale ou des filets nerveux secondaires ; on leur a donné le nom de points névralgiques.

2° Troubles de la sensibilité. — Quelques jours après que la névralgie s’est déclarée, la peau qui environne la plaie ou la cicatrice devient le siège de picotements, de fourmillements, d’engourdissements, qui, d’abord limités aux parties voisines, envahissent ensuite peu à peu une grande partie du membre.

A côté deces phénomènes, il faut ranger l’hypéresthésie et l’anesthésie cutanée. D’après Turck, Trousseau, Nothnagel, l’hypéresthésie apparaît la première en date et persiste pendant un temps qui peut varier entre deux et huit semaines, et est alors remplacée par l’anesthésie. Mais

celle-ci est rarement complète. D’ordinaire il y a simplement insensibilité

au toucher, la sensibilité à la douleur, à la pression et à la température restant intacte.

L anesthésie est quelquefois très limitée, d’autres fois elle peut s’étendre à tout le membre. En tout cas, elle est au moins aussi fréquente que l’hypéresthésie (Lereboullet).

3“ Troubles de la motilité. — Les troubles de la motilité apparaissent ordinairement dès le début, en môme temps que la douleur. Ils se traduisent le plus ordinairement sous la forme de phénomènes d’excitation. Ce sont : tantôt de simples contractions fibrillaires, qui se répètent à chaque accès douloureux ; tantôt de violents soubresauts dans le muscle ou les muscles auxquels se distribue le nerf lésé; tantôt, enfin, de véritables crampes douloureuses persistantes.

Dans certains cas, au lieu de ces excitations musculaires directes ou réflexes, on observe des phénomènes paralytiques , variables sous le rapport de l’intensité , de l’étendue et de la persistance. C’est surtout dans les cas de lésions nerveuses, avec complication de corps étrangers, que ces paralysies ont été notées le plus souvent.

4° Troubles trophiques . — La paralysie des nerfs vaso-moteurs a pour conséquence de produire une coloration plus ou moins rouge de la peau et des muqueuses, avec gonflement des tissus sous-cutanés qui donne au membre un aspect œdémateux. En môme temps, la sécrétion de la sueur est presque toujours augmentée dans des proportions considérables; il survient des altérations du système pileux, se traduisant quelquefois par la chute des poils et des ongles, mais plus souvent, au contraire, par leur hypertrophie. On peut aussi voir apparaître diverses lésions cutanées, telles que : érythème, urticaire, pemphigus, et surtout zona.

Enfin, comme trouble trophique d’une gravité particulière, il faut signaler l’atrophie musculaire, qui peut être parfois très précoce et que masque assez souvent un développement exagéré de la couche graisseuse sous-cutanée.

Diagnostic. — Étant bien connus les symptômes qui caractérisent une névralgie, il n’est ordinairement pas difficile de distinguer celle-ci des manifestations douloureuses qui peuvent la simuler. C’est ainsi qu’on devra ne pas confondre avec les douleurs névralgiques proprement dites les douleurs fulgurantes de l’ataxie locomotrice, les douleurs ostéocopes de la syphilis, les douleure articulaires ou musculaires d’origine rhumatismale, etc.

Mais la névralgie étant constatée, il restera à en rechercher la cause. La connaissance des antécédents et surtout l’exploration attentive du membre supérieur et de la région axillaire nous apprendront ordinairement sans difficultés si nous avons affaire à une névralgie symptomatique, c’est-à-dire d’ordre chirurgical.

Pronostic. — Le pronostic des névralgies est tout entier subordonné à la cause qui leur a donné naissance. Aussi les unes sont-elles bénignes

et transitoires, tandis que d’autres sont durables, persistantes et souvent incurables.

Traitement. — L’indication la plus pressante est de faire disparaître ou d’apaiser tout au moins les douleurs intolérables propres aux paroxysmes de la névralgie. Les opiacés, et en particulier la morphine en injections hypodermiqnes, devront être prescrits tout d’abord. Puis certains autres moyens thérapeutiques trouveront leur utilité : tels, par exemple, le sulfate de quinine dans les névralgies périodiques; les saignées locales et les révulsifs sur le trajet des nerfs dans les névralgies à forme congestive; l’arsenic, le bromure de potassium et l’iodure de potassium dans certaines névralgies liées à un état diatbésique.

Quantau traitement chirurgical, il est tout naturellement indiqué dans certains cas où la cause peut être enlevée. Si, par exemple, la névralgie est causée par une tumeur, et que celle-ci n’ait pas disparu sous l’influence •d’une médication interne appropriée, il faudra l’enlever, à moins de contre-indication spéciale; dans d’autres cas, il faudra attaquer un cal exubérant pour dégager une branche nerveuse enclavée dans son ■épaisseur; d’autres fois encore, il faudra pratiquer la section souscutanée de brides cicatricielles.

La névrotomie, la distension et Y élongation des nerfs ont donné des résultats satisfaisants dans un certain nombre de névralgies douloureuses. Nous pensons que, si l’on a d’abord vainement essayé les autres médications, il ne faudra pas hésiter à avoir recours à l’un de ces moyens, assez inoffensifs au membre supérieur, toutes les fois qu’il s’agit d’une paralysie périphérique et qu’il existe sur le trajet du nerf une lésion bien déterminée.

3° Brûlures et cicatrices vicieuses.

Dupuytren, Nélaton, Dolbeau, Verneuil ont rapporté quelques cas de vastes brûlures de la région axillaire, intéressant à la fois la face interne du bras et la partie correspondante de la région thoracique. Lorsque ces brûlures sontprofondes etque le travail de cicatrisation a été mal dirigé, il peut survenir des adhérences cicatricielles qui réunissent le bras, quelquefois même l’avant-bras aux parois de la poitrine et suppriment ainsi en totalité ou en partie les mouvements du membre supérieur. On observe alors, entre le bras et le thorax, une sorte de repli falciforme, une sorte de nageoire, qui se tend lorsqu’on essaye de porter le bras •dans l’abduction, et qui constitue une difformité considérable.

On ne saurait donc mettre trop de soins à obtenir, au moyen de pansements appropriés, une cicatrisation isolée, quand on a affaire ù ces sortes de brûlures. Plus tard, s’il y a une cicatrice vicieuse à laquelle il

Î faille remédier, souvent la simple section des adhérences ne suffira pas, et il faudra avoir recours à l’autoplastie, ainsi que l’a fait Verneuil dans le cas dont il a communiqué la relation ù. la Société de chirurgie.