LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE L’AISSELLE

1° Phlegmons et abcès.

es Phlegmons et abcès de l’aisselle peuvent être distingués en deux grandes classes, suivant qu’ils siègent entre la peau et l’aponévrose axillaire, ou bien au delà de cette aponévrose. De là la division généraement acceptée de ces phlegmasies en phlegmons superficiels et profonds. Nous verrons, par la suite, que cette distinction, fondée sur le siège, n est pas moins justifiée sous le rapport de la symptomatologie du pronostic et du traitement.

A. Phlegmons et abcès superficiels. — Tantôt la phlegmasie siège dans la peau elle-même, dans la profondeur du derme; tantôt elle occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux variétés méritent d’être étudiées isolément.

a. A la première variété répondent les abcès tubèrif ormes de Velpeau, désignés souvent sous le nom d'abcès sous-cutanés , mais auxquels le nom d abcès cutanés conviendrait mieux, puisqu’ils ont leur point de dépai t dans certains éléments du système tégumentaire.

Ces abcès sont causés le plus souvent par le frottement d’un vêtement trop serré, surtout chez les individus qui se servent beaucoup de leurs bras, et par le défaut de propreté ; souvent aussi ils sont le résultat d’une sécrétion sudorale excessive, ou d’une modification particulière de la sueur qui lui donne des propriétés plus irritantes qu’à l'état normal.

Le siège anatomique de la lésion, est resté longtemps dans l’obsculité, les uns le plaçant dans les glandes sébacées, les autres dans les glandes sudoripares; c’est à Verneuil (1) que revient le mérite d’avoir définitivement jeté la lumière dans cette question.

D après ce chirurgien, on a confondu à tort dans la même description deux affections absolument dissemblables, à savoir : l’inflammation des

follicules sébacés et l’inflammation des glandes sudoripares. L’inflammation des glandes sébacées est causée d’habitude par les frottements répétés, par la malpropreté; elle se traduit sous la forme de petites tumeurs rouges, acuminées, faisant d’emblée corps avec la peau dans l’épaisseur de laquelle elles sont situées; tumeurs bien circonscrites, quelquefois isolées, mais plus souvent agglomérées, et siégeant à la base des poils. Ce sont, en un mot, de véritables furoncles, ayant à faisselle l’étiologie et la symptomatologie banales qu’on leur connaît dans les autres régions. Aussi ne nous y arrêterons-nous pas plus longtemps.

Bien différente est l’inflammation des glandes sudoripares, que Ver-

(1) Verneuil, Arch. de médecine, 5° série, t. IV.

neuil a fait connaître par une série de recherches et de communications. D’abord, au point de vue de l’étiologie, l’irritation mécanique ne joue qu’un rôle secondaire; l’abondance etl’âcreté des sueurs y ont, au contraire, une action prépondérante et c’est ordinairement pendant les chaleurs de l’été qu’on voit l’affection se développer.

Elle débute par des démangeaisons et une sorte de prurit qui portent les malades à se gratter; puis apparaissent sous la peau, en nombre variable, de petites tumeurs sphériques, du volume d’un petit pois, nettement circonscrites, ayant une certaine mobilité, et modérément douloureuses. La peau, à ce moment, est complètement indemne, et c’est là une différence essentielle entre l’affection qui nous occupe et le furoncle dont nous avons parlé précédemment. A ce premier degré de l’inflammation des glandes sudoripares convient bien le nom d'adénite sudoripare ou d ’hijdr os adénite.

Après quelques jours d’état stationnaire, l’hydrosadénite peut rétrograder ou passer à l’état chronique et subir ensuite des modifications tardives; mais, le plus souvent, l’inflammation continue à progresser et envahit le lissu cellulaire voisin ; la tumeur augmente alors sensiblement de volume, atteint et dépasse même la grosseur d’une noisette ; la peau se soulève, rougit et s’amincit, en même temps que la région devient le ■siège de douleurs lancinantes ; puis, au bout de deux ou trois jours, l’abcès s’ouvre spontanément à l’extérieur.

Les caractères que nous venons d’indiquer suffisent amplement à distinguer les deux variétés de siège de l’inflammation glandulaire. Nous rappellerons seulement l’importance qu’on doit attacher à l’intégrité de la peau, au point de vue du diagnostic.

Le pronostic est bénin aussi bien dans le cas d’abcès furonculeux que lorsqu’il s’agit d’adénites sudoripares. On a affaire, en effet, à une affection purement locale sans retentissement sur l’organisme. Cependant les furoncles multiples de l’aisselle se montrent parfois comme manifestation secondaire d’un état général, caractérisé par l’adynamie, l’épuisement, les fatigues morales, etc. Un des mauvais côtés du pronostic est la durée habituellement longue de l’affection, par suite de l’inflammation successive d’un certain nombre de glandes ; il y a des malades qui ne cessent d’être tourmentés qu’après plusieurs mois.

Le traitement ne présente pas d’indications spéciales. S’agit-il d’un furoncle? On l’abandonne à lui-même, se contentant d’appliquer quelques cataplasmes émollients jusqu’à ce qu’il s’ouvre spontanément.

Dans l’adénite sudoripare, tant que l'inflammation sera à sa première période, c’est-à-dire limitée à la glande elle-même, sans participation de la peau, on pourra tenter d’obtenir la résolution au moyen des onctions mercurielles ; mais on abandonnera ce topique aussitôt qu’on verra la peau rougir, pour recourir aux cataplasmes.

L’abcès une fois formé, on peut en abandonner l’ouverture à la na-

ure, s’il est d’un petit volume; dans le cas contraire, et si l’on craignait

vu. — 51

des décollements de la peau, il serait préférable de donner issue au pus au moyen du bistouri.

b. La seconde variété de phlegmons et abcès superficiels est constituée par 1 inflammation du tissu cellulaire sous-cutané (phlegmons et abcès sous-cutanés de Vaisselle).

Ces phlegmons peuvent reconnaître les mômes causes que les précédents (irritations répétées, malpropreté), et assez souvent môme ils ne sont que l’extension de la phlegmasie de l’une des glandes de la région. D autres fois, d’après des faits bien observés par Dolbeau, ils peuvent avoir pour cause une angioleucite tenant elle-môme à une écorchure des doigts ou du mamelon : le phlegmon se produit alors sur le trajet des vaisseaux lymphatiques enflammés et reste superficiel, au lieu de se produire autour d’un ganglion, et d’être profond, comme cela s’observe le plus souvent. Enfin, dans bon nombre de cas, la cause du phlesmon nous échappe totalement.

Symptomatologie. — Ces phlegmons envahissent vite toute la région et s’étendent môme sur la face antérieure de la poitrine; la peau est îouge, œdémateuse, comme dans l’érysipèle, ce qui avait fait donner par Velpeau à cette variété de phlegmons axillaires le nom de phlegmons , érysipélateux et cli/fus.

Ils sont fréquemment accompagnés de phénomènes généraux plus ou moins graves : douleur vive, céphalalgie, fièvre, quelquefois violent frisson et vomissements ; chez certains sujets- prédisposés, on observe môme des phénomènes nerveux, susceptibles d’inspirer des craintes (Dolbeau).

La marche de ces phlegmons est rapide, et la suppuration est leur terminaison habituelle. Ils se présentent alors sous l’aspect d’une tumeur plus ou moins circonscrite, très douloureuse, et recouverte par une peau rouge et amincie. Si le chirurgien n’intervient pas, le pus fuse plus ou moins loin le long du muscle grand pectoral; il peut môme perforer l’aponévrose et envahir le tissu cellulaire du creux axillaire proprement dit.

Aussi le pronostic deviendrait-il sérieux, par suite de l’abondance de la suppuration et de l’étendue des désordres, si on laissait la maladie abandonnée à elle-même.

Le traitement consiste en émissions sanguines locales (sangsues), qui pourront être très utiles si elles sont faites dès le début; puis on emploiera les cataplasmes. Mais aussitôt qu’on aura constaté la formation du pus, il ne faudra pas hésiter à ouvrir largement l’abcès, d’autant plus que les incisions, ne dépassant pas la couche susaponévrotique, ne présentent aucun danger. Si le phlegmon prenait le caractère gangreneux propre aux phlegmons diffus, ce serait une raison de plus pour multiplier les débridements. On aurait recours en môme temps aux toniques et aux réconfortants de toutes sortes.

D. Phlegmons et abcès profonds. — Les phlegmons profonds de fais-

selle sont moins fréquents que les superficiels. Nous avons vu qu’ils pouvaient succéder à ces derniers quand ceux-ci perforaient l’aponévrose ; mais le fait est rare. Bien plus souvent l’inflammation débute d’emblée dans le creux axillaire proprement dit, soit qu’elle atteigne directement le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux et les nerfs, soit (et c’est le cas le plus fréquent) qu’elle frappe d’abord les ganglions lymphatiques et ne se propage que secondairement au tissu cellulaire ( adéno-phlegmon axillaire ).

Les causes susceptibles de produire ces phlegmons profonds sont multiples : tantôt c’est une écorchure de la main ou de l’avant-bras, une plaie insignifiante du cou, ou bien encore une gerçure du mamelon ; tantôt c’est une irritation directe provoquée par des mouvements violents et répétés du bras. Dans certains cas, il y a propagation au tissu cellulaire d’une inflammation osseuse de voisinage, telle que la carie de la clavicule, d’une des premières côtes, ou de la tête humérale. Parfois, enfin, la cause nous échappe complètement, et l’on ne peut attribuer qu’au surmenage ces énormes abcès sous-pectoraux qu’on voit apparaître chez certains sujets débilités, en dehors de toute cause d’irritation.

Symptomatologie. — Quoi qu’il en soit, le phlegmon ganglionnaire est de beaucoup le plus fréquent; mais celui-ci peut se présenter, ainsi que le fait remarquer Dolbeau, sous deux formes bien distinctes : une forme bénigne et une forme grave, qu’on pourrait aussi appeler forme infectieuse.

Dans la première forme, on voit, à la suite d’une écorchure de la main, par exemple, quelques traînées d’angioleucite se dessiner le long de la partie interne du bras; puis, le creux de l’aisselle devient sensible, et l’on y trouve un ou deux ganglions engorgés, durs et très douloureux. Assez souvent les choses en restent là, et au bout de quelques jours, à la suite du repos et d’un traitement approprié, le gonflement ganglionnaire diminue petit à petit, et toute menace d’abcès se trouve conjurée. Mais, d’autres fois, l’inflammation gagne le tissu cellulaire voisin, la région s’empâte, les ganglions ne peuvent plus être facilement isolés, la peau devient rouge, et le moindre mouvement du bras provoque une vive douleur ; en môme temps on observe quelques phénomènes généraux, tels que : céphalalgie, inappétence, état saburral des voies digestives, courbature, fièvre. La suppuration est alors presque inévitable, mais elle ne donne lieu qu’à des abcès circonscrits, et à aucun moment l’état général ne se trouve sérieusement ébranlé.

Dans la forme grave, au contraire, ce sont les phénomènes généraux qui ouvrent la scène, et ils sont remarquables à la fois par leur soudaineté et leur intensité. Presque toujours cette forme grave est due à 1 absorption de matières septiques par une plaie de la main, et F on peut dire qu’elle est l’apanage presque exclusif des anatomistes et des médecins. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après une piqûre anato-

mique, alors qu’on n’a rien remarqué d’anormal du côté de la plaie, ni sur le trajet des lymphatiques, éclate tout à coup un frisson violentbientôt l’aisselle devient douloureuse, tous les ganglions et le tissu cellulaire environnant s’enflamment presque simultanément et l’on voit se produire une tuméfaction considérable. Mais, quelles que soient la tuméfaction locale et la violence de la douleur, l’état général est toujours dominant : en effet, la fièvre est constante, le délire et surtout le délire nocturne est habituel, et il existe en même temps un état de prostration et d’adynamie qu’on ne peut comparer qu’à celui de certaines fièvres typhoïdes. Enfin (autre caractère important), l’évolution de la phlegmasie est rapide dans la forme infectieuse, et au bout de cinq ou six jours il est de règle que le pus se soit déjà collecté en abondance.

Le mode de début, la marche et l’intensité des phénomènes généraux pei mettront de ne pas confondre le phlegmon profond, d’origine infectieuse, avec la simple adénite axillaire; de même il sera facile d’en différencier le phlegmon superficiel.

Pronostic. — On peut dire d’une façon générale qu’il est sérieux. On doit prévoir qu il le sera d autant plus que les phénomènes généraux seront plus intenses et que la constitution habituelle du malade sera plus affaiblie. Mais, en dehors de cela, la suppuration du creux axillaire est grave, à cause des relations de cette région avec plusieurs régions importantes, dans lesquelles le pus peut fuser, si l’on n’intervient pas au moment opportun.

Ainsi 1 abcès peut se montrer à la poitrine sous le grand pectoral, passer au-dessous de la clavicule et envahir le creux sus-claviculaire, ou bien fuser en arrière sous le grand dorsal et soulever l’omoplate. Quelques auteurs pensent même que le pus peut perforer les muscles intercostaux et la plèvre, et s’épancher dans cette cavité séreuse. On trouve racontée partout l’histoire du fils de J.-L. Petit, qui aurait succombé à un accident de cette nature. Mais cette histoire et les quelques autres faits analogues tendant à justifier l’hypothèse d’une perforation de la plèvre ne nous paraissent pas suffisamment démontrés. Ainsi que le fait remarquer Boyer, on voit toujours, quand l’inflammation envahit le tissu cellulaire sous-séreux, que la membrane séreuse s’épaissit et forme une barrière infranchissable au pus ; d’un autre côté, Dolbeau attire l’attention sur ce fait que les abcès consécutifs à une altération des côtes s’ouvrent toujours au dehors, malgré leur voisinage de la poitrine. Nous partageons l’avis de ces auteurs, et nous croyons que, dans les quelques cas où une communication entre une collection purulente de l’aisselle et un empyème a été cliniquement et anatomiquement démontrée, il est plus rationnel d’admettre que c’est l’empyème qui s’est vidé dans l’aisselle.

Mais inversement on peut observer le développement d’un empyème consécutif à un abcès profond de l’aisselle, par simple transmission

médiate de l’inflammation, sans perforation. Velpeau, Richet, Dolbeau ont rapporté un certain nombre de ces faits; d’où il résulte que la proximité de la cavité thoracique imprime au pronostic des phlegmons axillaires une gravité particulière.

Traitement. — S’il s’agit d’une simple adénite axillaire, consécutive à une traînée de lymphangite, et n’amenant aucun trouble général grave, on pourra espérer la résolution en soumettant le membre au repos et en employant les sangsues, les bains, les émollients, etc.

Mais, si l’on se trouve en présence d’une adénite à forme infectieuse, telle que celle qui accompagne si souvent les piqûres anatomiques, il faut s’attaquer avant tout à l’état général : on prescrira d’abord un vomitif ou un éméto-cathartique, puis on administrera de hautes doses de sulfate de quinine, en même temps qu’on alimentera le malade le plus possible et qu’on lui fera prendre des toniques sous la forme de vins généreux ou de potions alcooliques.

Le pus une fois formé, il faut l’évacuer de bonne heure, sans attendre que la fluctuation soit manifeste , car ce signe ne devient évident que fort tard dans cette région , et il y aurait à craindre que le pus n’eùt déjà produit des décollements considérables.

Malgré la présence de vaisseaux et de nerfs très importants, il est extrêmement facile d’ouvrir les abcès de la région axillaire sans s’exposer au moindre danger. On sait, en effet, que le paquet vasculonerveux est accolé à la paroi externe de l’aisselle, entre le grand pectoral et le grand dorsal, et qu’il suffit d’écarter le bras à angle droit pour éloigner en même temps l’artère et les gros nerfs qui l’accompagnent. « Si donc, dit Nélaton, on dirige le bistouri de manière que son tranchant soit vers la cavité thoracique, et si on le plonge vers le tiers interne de la base de l’aisselle, on n’aura point à redouter d’hémorrhagie. )) Seule l’artère mammaire externe pourrait à la rigueur être atteinte, si la pointe du bistouri était portée très profondément ; encore cet accident est-il peu probable et n’aurait-il que peu de conséquences. Par l’incision, il s’écoule une quantité variable de pus, mais ordinairement plus abondante qu’on n’avait eu lieu de le supposer.

La longueur à donner à l’incision doit être proportionnée à l'étendue de la collection purulente; en règle générale, les chirurgiens sont d accord pour conseiller de faire une incision plutôt grande que petite. Néanmoins, je ne crois pas que cette pratique présente de grands avantages, et, avec le drainage, on peut ,se contenter d’incisions moyennes et même petites, qui ont pour avantage de moins exposer •aux hémorrhagies. Dans certains cas, il sera nécessaire de compléter le u drainage au moyen de contre-ouvertures.

La guérison est toujours tardive, et il faut compter, en moyenne, six •semaines ou deux mois avant qu’elle soit complète. Encore est-on exposé à la voir reculée ou compromise par certaines complications sur : lesquelles tous les auteurs ont attiré l’attention. Tantôt c’est la persis-

MALADIES DES RÉGIONS, tance d un trajet fistuleux, qui résiste à tous les moyens ordinaires de traitement (compression, immobilité, injections irritantes, débridements, etc.). Boyer cite un cas dans lequel son malade ne guérit

qu après un séjour à la campagne et la reprise de son embonpoint primitif. 1

Serait-il possible d’éviter la formation de ces fistules en maintenant ■dès le début le bras immobile, et fixé le long du corps? La chose peut paraître vraisemblable; mais ce moyen doit avoir l’inconvénient de prédisposer à une autre complication, à la formation de brides cicatricielles, qui apportent un obstacle aux mouvements du bras et principalement aux mouvements d’écartement et d’élévation. Contre cet accident tardif, on prescrirait les massages, les douches, l’extension graduée, les exercices gymnastiques, et, si tous ces moyens étaient insuffisants, on aurait recours à l’autoplastie.

2° Abcès froids.

Les collections purulentes succédant aux phlegmons que nous venons d’étudier ne sont pas les seules que l’on rencontre dans le creux axillaire. On y observe aussi des abcès symptomatiques de lésions des organes voisins, et principalement des os. Ils peuvent venir des premières côtes, de la clavicule, de la tête de l’humérus et même de la colonne rachidienne ; parfois aussi leur point de départ est une arthrite suppurée •de l’articulation de l’épaule, ainsi que Velpeau en a rapporté deux exemples. Le même auteur cite encore deux faits de vastes collections purulentes de l’aisselle qui n’étaient autre chose que des dépôts métastatiques, consécutifs à l’infection purulente. De son côté, Dolbeau a observé un abcès semblable dans le cours d’une infection purulente consécutive à l’amputation de la langue. On voit donc que cette variété d’abcès métastatiques n’est pas très rare.

Citons enfin les abcès consécutifs à la perforation de la plèvre par un empyème et à l’irruption du pus dans le creux de l’aisselle.

La marche des abcès dus à ces différentes causes est lente et insidieuse. Il n’y a le plus souvent ni fièvre, ni douleur, qui attirent l’attention du malade ; dans beaucoup de cas, la gêne des mouvements du bras est le premier symptôme, et la quantité de pus collecté est alors assez ■ considérable pour que la fluctuation soit des plus évidentes.

En outre de ce développement lent et de cette fluctuation très manifeste, les abcès consécutifs à un empyème ont encore pour caractère de se réduire jusqu’à un certain point par une pression méthodique, ou, au contraire, de subir un mouvement d’impulsion plus ou moins •marqué dans les expirations brusques, et en particulier dans les efforts de la toux.

Le traitement de ces abcès n’offre rien de particulier dans cette région, et c’est avant tout à la maladie primordiale que l’on doit chercher à s’attaquer.

Les tumeurs de l’aisselle sont nombreuses et variées. Elles ont leur point de départ soit dans les organes et éléments qui font partie intégrante de la région, tels que : tissu cellulaire, vaisseaux, nerfs, glandes et surtout ganglions lymphatiques, soit dans les organes voisins. Quoiqu’elles se présentent, dans la région qui nous occupe, avec des caractères identiques à ceux que nous leur connaissons dans les différentes parties du corps, nous croyons néanmoins qu’il sera utile d’étudier leur fréquence relative et surtout d’exposer rapidement les caractères spéciaux qu’elles empruntent à la région. Après avoir décrit foutes ces productions isolément, nous terminerons ce paragraphe par quelques considérations générales touchant leur diagnostic.

Pour mettre un peu d’ordre dans cet exposé, nous étudierons successivement : A. les tumeurs à contenu gazeux; B. les tumeurs a contenu liquide ; C. les tumeurs solides.

A. Tumeurs à contenu gazeux ; tumeurs emphysémateuses. — L’air s’introduit dans la cavité de l’aisselle de deux façons. Le plus souvent c’est à la suite d’une lésion du poumon avec plaie concomitante de la paroi thoracique; beaucoup plus rarement l’air vient directement du •dehors, dans certaines plaies étroites du creux axillaire.

L’emphysème constitue une tuméfaction diffuse, a développement lent et progressif, présentant en outre les caractères suivants : conservation de la coloration normale de la peau, abaissement léger de la température locale, sonorité très grande à la percussion, enfin, crépitation fine absolument caractéristique.

La hernie du poumon, consécutive à une plaie pénétrante de la région axillaire, et qui pourrait être prise pour une tumeur emphysémateuse, forme, au contraire, une tumeur assez nettement circonscrite; elle est mollasse, réductible, sonore, et augmente manifestement de volume dans les grands efforts d’inspiration.

Le traitement de l’emphysème est banal et ne comporte pas d’indications spéciales.

B. Tumeurs à contenu liquide. — Nous ne reviendrons pas sur les collections purulentes qui ont fait l’objet du chapitre précédent, et que leurs caractères inflammatoires et leur marche rapide séparent si complètement des tumeurs véritables ; nous ne nous occuperons que des tumeurs sanguines et des tumeurs kystiques.

a. Tumeurs sanguines. ■ — Les tumeurs sanguines proprement dites sont congénitales ou acquises.

Dans la première variété il faut placer les tumeurs érectiles veineuses , dont les auteurs, Nélaton et Chassaignac entre autres, ont rapporté plusieurs observations. Ces tumeurs sont susceptibles d’un développement lent, mais continu, et peuvent atteindre le volume d’un œuf de

poule. Elles ont pour caractères principaux d’être indolentes, mollasses ' fluctuantes ; de plus, leur volume diminue notablement par la pression exercée sur la tumeur ou au-dessous d’elle, et il augmente, au contraire sous 1 influence des efforts ou d’une compression exercée au-dessus de la tumeur, c’est-à-dire entre elle et le cœur. Enfin, ces tumeurs sont ordinairement congénitales, et il n’est pas rare de rencontrer sur d’autres points du corps des taches érectiles multiples. L’ensemble de ces caractères suffira pour assurer le diagnostic et empêcher de confondre ces tumeurs sanguines avec des abcès froids.

Les tumeurs sanguines acquises apparaissent d’ordinaire brusquement, à l’occasion d’un traumatisme de la région axillaire, et le plus souvent à l’occasion d’une luxation de l’épaule ou des efforts de réduction. La blessure de l’artère pourra donner lieu à un anévrysme diffus primitif ou consécutif , si elle est blessée isolément ; à un anévrysme artériosoveineux , si le traumatisme a porté en même temps sur la veine axillaire ; enfin à un simple thrombus, si la veine seule a été lésée.

Les caractères distinctifs de ces différentes tumeurs ont été assez longuement étudiés ailleurs pour que nous n’y revenions pas ici, et que nous nous contentions de les signaler.

b. Tumeurs kystiques ; kystes de Vaisselle. — Les kystes de l’aisselle sont assez rares, et les faits qui ont été publiés sont trop peu nombreux pour qu ils puissent donner lieu à autre chose qu’une brève énumération.

1° Verneuil a présenté à la Société anatomique , en 1856, un kyste séro-sébacé, siégeant dans la paroi antérieure de l’aisselle.

2° On possède quelques exemples de kystes hydatiques de l’aisselle (Cruveilhier, Velpeau). Ces tumeurs sont ordinairement en rapport étroit avec 1 un des muscles de la région et succèdent assez fréquemment à un traumatisme.

Après être restées plus ou moins longtemps stationnaires, elles s’accroissent quelquefois rapidement. Elles se présentent sous l’aspect de tumeurs globuleuses, lisses, régulières dans leur contour, sans changement de coloration de la peau. Quand elles sont sous-culanées, elles sont plus ou moins mobiles dans tous les sens; quand elles sont en connexion avec des fibres musculaires, elles sont mobiles seulement dans le sens transversal, par rapport à la direction de ces fibres. Quoique présentant un contenu liquide, ces tumeurs ne sont pas nettement fluctuantes; elles donnent plutôt au doigt une sensation particulière de rénitence, analogue à celle de l’hydrocèle vaginale. Enfin, dernier trait important, elles sont indolentes.

Les caractères que nous venons de rappeler seront souvent insuffisants pour asseoir le diagnostic, et il faudra avoir recours à la ponction exploratrice avec un trocart capillaire.

Si l’inflammation s’empare d’un kyste hydatique, celui-ci change -d’aspect ; il devient douloureux et la peau rougit. Dans ces conditions,

il sera souvent difficile de le distinguer d’un abcès ganglionnaire.

3° Des kystes synoviaux peuvent se développer au niveau de l’insertion tendineuse des muscles aboutissant à la région axillaire. C’est ainsi qu’on a signalé Yhydropisie de la bourse synoviale de la longue portion du biceps et celle du tendon du grand rond (Blandin) (1).

Ces kystes synoviaux forment des tumeurs plus ou moins allongées, fluctuantes, offrant parfois un certain degré de réductibilité ; ils sont indolents à l’état de repos, mais deviennent souvent douloureux sous l’influence de la fatigue provoquée par les mouvements. Dans certains cas, ils contiennent des grains hordéiformes.

4° Les kystes ganglionnaires se rencontrent à l’aisselle comme au cou, mais avec un degré de fréquence beaucoup moindre. Ils sont d’un volume variable, mobiles sous la peau, non douloureux, rénitents ou obscurément fluctuants.

5° Kystes séreux , kystes s éro- sanguins. — Dans leurs études sur les kystes séreux du cou, Maunoir, Lawrence, César Hawkins et Gurlt avaient signalé incidemment l’existence de kystes analogues dans l’aisselle. Mais aucun travail important n’avait été publié sur ce sujet spécial, lorsque John Birkett (2) fit connaître trois observations personnelles de kystes séreux ou séro-sanguins del’aisselle, en les accompagnant de remarques propres à en éclairer la nature et le diagnostic.

Anatomie pathologique. — Tantôt ces kystes sont uniloculaires; tantôt, et plus souvent, ils sont multiloculaires. Ils sont essentiellement constitués par une membrane d’enveloppe peu épaisse, mais résistante, fibreuse ou flbro-élasfique, laquelle est doublée par une membrane interne lisse, de couleur blanc bleuâtre, analogue aux séreuses et offrant un revêtement épithélial. Quelquefois, comme nous l’avons dit, il existe une poche unique ; d’autres fois, à une poche principale se trouventjoints d’autres kystes plus petits avec lesquels elle communique plus ou moins complètement; enfin, il est des cas où cette communication fait totalement défaut.

Quant au contenu, il est coagulable par la chaleur et l’acide nitrique, et renferme parfois un principe qui coagule spontanément après refroidissement. On y a noté, dans quelques cas, la présence de la cholestérine. Sa coloration est très variable; ordinairement limpide ou jaune ambré, elle peut aller jusqu’au rouge foncé, en passant par tous les intermédiaires, suivant la proportion de sang qui s’y trouve mêlée, et dont la présence se manifeste par un dépôt de globules rouges au fond du vase. Les ponctions successives ont pour effet habituel d’augmenter cette proportion de sang, et comme celle-ci peut être variable dans les différentes cavités d’un même kyste, il en résulte que, pendant

(1) Blandin, Bull, de la Soc. anatom., 1847.

(2) Medico-chirurgic. Transactions, 1808, p. 185.

la ponction, on peut voir le liquide passer par de colorations différentes.

Ces tumeurs s accroissent lentement, mais progressivement, au point d’atteindre le volume d’un œuf de poule. Dans un cas de Birkett le kyste dépassait les limites de l’aisselle, se prolongeant en avant sous le grand pectoral, et en arrière entre l’omoplate et le grand dentelé. Dans d autres cas, la tumeur passe sous la clavicule, se développe dans la région sus-claviculaire et devient nettement bilobée (fig. 178). Il est

Fig. 178. — Kyste de l’aisselle avec prolongement sus-claviculaire (J. Birkett).

inutile d’ajouter que ces tumeurs, arrivées à un semblable degré de développement, contractent toujours des adhérences plus ou moins serrées avec les muscles, les vaisseaux et nerfs de la région axillaire, et qu il y a là souvent une source de difficultés très grandes pour l’intervention chirurgicale.

Symptomatologie. — Les kystes de l’aisselle constituent une affection propre au jeune âge. C’est ordinairement pendant les premières années <le la vie que l’attention se trouve attirée par une petite tumeur mobile, indolente, fuyant sous le doigt, et n’apportant d’ailleurs aucune entrave aux mouvements du membre.

Dans les trois cas de J. Birkett, il s’agit d’enfants du sexe masculin, et 1 affection siégeait du côté droit. Nous ne savons s’il faut voir là autre chose qu’une coïncidence.

Nous avons déjà parlé de la marche lente et de l’indolence absolue de ces kystes séro-sanguins : c’est le côté le plus caractéristique de leur

•symptomatologie. Ajoutons seulement que ces tumeurs ont une consistance mollasse toute spéciale, analogue à celle des poches incomplètement remplies de liquide; aussi la fluctuation est-elle facile à percevoir. A la longue, ces tumeurs finissent par devenir gênantes par leur volume et limitent plus ou moins l’étendue des mouvements du bras. C’est cette gêne fonctionnelle, jointe à la difformité, qui détermine les malades à avoir recours au chirurgien. Nous ne croyons pas qu’on ait jamais imputé à ces collections kystiques les phénomènes de compression vasculaire ou nerveuse, qui sont si fréquents dans d’autres variétés de tumeurs.

Diagnostic. — Le diagnostic se tirera des différents caractères que nous avons signalés : apparition dans le jeune âge, marche lente, indolence, consistance mollasse, fluctuation; au besoin, une ponction exploratrice lèvera tous les doutes.

Le pronostic n’est pas grave en lui-même, puisqu’il s’agit d’une affection essentiellement bénigne. Il reste subordonné aux chances de l’opération, qui devient nécessaire tôt ou tard; aussi vaudra-t-il mieux, en général, intervenir avant que le kyste ait acquis un développement excessif.

Nature. — James Paget et Lawrence regardent ces kystes comme étant le résultat de la transformation plus ou moins tardive de tumeurs vasculaires congénitales. Mais J. Birkett n’a pas eu de peine à démontrer qu’il n’y a aucune analogie de structure entre le tissu érectile et ces kystes, même ceux qui présentent au plus haut degré l’aspect aréolaire.

Il est bien certain que ces tumeurs kystiques doivent être regardées comme ayant une individualité et un développement propres, et il est probable que de nouvelles observations démontreront qu’ils appartiennent à la classe des kystes séreux congénitaux , dont la patbogénie reste, d’ailleurs, assez obscure.

Traitement. — Il était tout naturel que l’on songeât tout d’abord à traiter ces kystes séreux par la ponction simple. Mais ce moyen a constamment échoué, et des collections ponctionnées cinq ou six fois successivement ont récidivé.

La ponction suivie d’injection irritante n’a pas mieux réussi ; Birkett en donne pour raison qu’on a presque toujours affaire à une tumeur polykystique, et dès lors on conçoit que l’injection, n’agissant que sur une des poches, demeure inefficace.

Le seul traitement rationnel et radical, d’après l’auteur que nous citons, est l’extirpation. Celle-ci est d’autant moins dangereuse que ces tumeurs ne sont que peu vasculaires et qu’on n’a pas à redouter l’hémorrhagie. L’unique difficulté réside dans l’existence possible d’adhérences de la tumeur avec le paquet vasculo-nerveux de l’aisselle : il faudrait alors les détacher avec soin en se servant du doigt et du manche du bistouri.

XI y)

( maladies des régions.

G. Tumeurs solides. — a. Certaines tumeurs osseuses ou cartilam neuses (exostoses ou enchondr ornes), ayant pris naissance dans un point voisin du squelette, se développent parfois du côté de l’aisselle : telles sont les tumeurs de l’extrémité supérieure de l’humérus, de la portion acromiale de la clavicule, du bec coracoïdien ou du bord externe de omop a e. Nous avons déjà signalé, dans un chapitre précédent l’exisencc de ces tumeurs, et, si nous les rappelons ici, c’est uniquement Par c®u° rais°n ^ elles font saillie dans l’aisselle et y déterminent souvent des phénomènes de compression plus ou moins graves et que c est par l’aisselle qu’il faut les attaquer.

b. Les lipomes de l’aisselle ne présentent rien de particulier. Assez souvent, surtout chez la femme, ils se développent primitivement dans le sein et n envahissent l’aisselle que de proche en proche, et après un temps assez long; mais, d’autres fois, ils naissent d’emhlée dans le tissu graisseux de la région. Ils sont susceptibles d’acquérir un volume

énorme : Thormann enleva une de ces tumeurs qui pesait 14 kilogrammes.

Estevenet (1) parle d’un lipome au centre duquel il aurait rencontré une concrétion osseuse. Il est permis de se demander si cette concrétion osseuse n’était pas un ganglion dégénéré, autour duquel il se serait fait une hyperplasie du tissu graisseux, comme cela arrive dans bon nombre de cas.

c. Les adénomes sudoripares sont assez fréquents dans cette région, où les glandes sudoripares acquièrent leur maximum de développement et d’activité physiologique. Longtemps ignorées ou confondues avec des productions de nature différente, ces tumeurs ne sont bien connues que depuis les travaux de Verneuil (2).

Elles ont ordinairement une marche très lente et se présentent sous la forme de petites tumeurs arrondies, indolentes, mobiles sous la peau, parfois très longtemps stationnaires. Mais, à la longue, leur volume peut atteindre celui d’une pomme; il n’est pas rare alors de voir les

veines sous-culanées devenir variqueuses, la tumeur s’acuminer et s’ouvrir spontanément pour donner issue à du pus sanguinolent. L’ouverture ainsi faite ne se ferme pas et devient le point de départ d’une ulcération qui, petit à petit, s’étend en largeur et en profondeur.

Dans le premier stade de son évolution, l’adénome sudoripare peut être confondu avec l’adénite; dans le second, avec le cancer cutané. Nul doute, d’après Verneuil, que cette confusion n’ait été faite fréquemment. Le diagnostic de l’adénome sudoripare se fonde principalement sur le développement lent de la tumeur et sur son indolence pendant une longue période. S’il y a ulcération, celle-ci semble avoir été taillée

( I) Bull, de la Soc. anat., 1841.

(2) Arcli. génér. de médecine . t. IV, p. 401, 1854; Id., Gaz. hebdomadaire, 28 janvier 1870.

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. old

l’emporte-pièce, tandis que dans le cancroïde épithélial elle se présente avec des bords irréguliers et végétants. Enfin, après l’ablation, l’examen microscopique fera toujours reconnaître, sur certains points de la tumeur, la structure caractéristique des glandes sudoripares, c’est-à-dire des glomérules entiers, avec leur tube enroulé, doublé ou triplé de volume, et tapissé par un épithélium pavimenteux.

d. Les nèvromes, simples ou fibro-plastiques, ont été rarement rencontrés dans le creux axillaire, où ils se présentent d’ailleurs avec leurs caractères communs. Després fait remarquer justement qu’il est rare qu’il y ait un névrome dans l’aisselle sans qu’il y en ait en même temps sur les nerfs du bras ou de l’avant-bras. Or cette multiplicité de tumeurs analogues suivant le trajet des cordons nerveux sera de nature à éclairer puissamment le diagnostic.

e. Les tumeurs ganglionnaires forment, à beaucoup près, la classe la plus importante des tumeurs du creux axillaire.

Nous laisserons de côté Y adénite aiguë, consécutive aux lésions du territoire cutané dont les lymphatiques aboutissent aux ganglions de l’aisselle, l’ adénopathie syphilitique consécutive au chancre du sein, etc., pour ne nous occuper que des adénopathies chroniques. Encore seronsnous bref, afin d’éviter des redites, la plupart des considérations que nous avons présentées, au sujet des adénopathies cervicales, pouvant également s’appliquer aux adénopathies axillaires.

L 'adénite chronique, tantôt succède à l’adénite aiguë, tantôt est chronique d’emblée. Elle se reconnaît à ce que la tumeur ne devient jamais très volumineuse et se compose de parties de consistance différente, les unes ramollies, et les autres dures ; de plus, elle est toujours assez difficile à délimiter, par suite de la participation du tissu cellulaire ambiant à l’inflammation (péri- adénite).

Les adénopathies scrofuleuses et tuberculeuses, que certains auteurs essayent de décrire séparément, doivent, en réalité, être confondues dans la même description. Ses traits principaux se résument ainsi : apparition dans l’enfance ou la jeunesse, chez des sujets à tempérament lymphatique; évolution lente, sans inflammation ni douleur pendant une longue période; terminaison par résolution incomplète dans un petit nombre de cas, par ramollissement, suppuration et ulcération beaucoup plus souvent.

Les lymphadénomes comprennent toute cette classe de néoplasmes ganglionnaires qui commence à l’hypertrophie simple pour se terminer aux formes les plus malignes du sarcome (Humbert) (1). Quand les deux éléments, glandulaire et connectif, s’exagèrent parallèlement, on a le lymphadènome pur; si, au contraire, l’hyperplasie porte sur un seul des éléments à l’exception de l’autre, la tumeur qui en résulte est un lymphosarcome.

(1) Iluinbert, Des néoplasmes des ganglions lymphatiques. Thèse d’agrégation, 1878.

Ces deux variétés de néoplasmes ganglionnaires se rencontrent à

aisselle, mai» a\ec un degré de fréquence moindre qu’au cou.

Le début est insidieux : pendant un cerlain temps, le sujet remarque seulement la présence d’une glande indolente et mobile; puis d’autres ganglions se prennent, s’unissent les uns aux autres pour former une masse lobulée, laquelle peut se développer au point d’obliger le malade à tenir le bras écarté du tronc à angle droit (de Morgan) (1). La marche est généralement plus rapide quand il s’agit du lymphosarcome et principalement du lymphosarcome mou, c’est-à-dire caractérisé par l’hyperplasie du tissu glandulaire.

Quand ils ont atteint un volume considérable, ces néoplasmes déterminent des phénomènes de compression variés, tels que : œdème, affaiblissement du pouls, douleurs, fourmillements, perte de la sensibilité. Dans un cas de Le Double et Garnier (2), il y avait anesthésie complète dans la zone du nerf cubital.

Assez souvent on trouve des tumeurs de même nature dans d’autres régions, et particulièrement au cou. Quelquefois même, avec des adénopathies multiples existe une hypertrophie de la rate et une augmentation considérable du nombre des globules blancs du sang : le lymphadénome axillaire n’est plus alors qu’une manifestation locale d’une maladie générale, connue sous le nom de leucocythêmie.

Le diagnostic est souvent difficile; néanmoins, on sera en droit de porter le diagnostie de lymphadénome, quand on verra une tumeur ganglionnaire s’accroître rapidement, chez un sujet ayant dépassé l’âge ordinaire des manifestations strumeuses. Quant au diagnostic différentiel entre le lymphadénome proprement dit et le lymphosarcome, il est presque impossible à établir.

L 'adénopathie cancéreuse de l’aisselle est très fréquente chez les ' femmes, à la suite du cancer du sein. Aussi la région de l’aisselle doitelle être explorée attentivement, chaque fois qu’on aura constaté quelque néoplasme de la glande mammaire; de même aussi le chirurgien devra mettre tous ses soins à extirper tous les ganglions axillaires dégénérés, quand il procédera à l’ablation d’une tumeur du sein. On sait, en effet, que le plus souvent c’est dans les ganglions que s’observe la récidive du cancer de la mamelle.

Le cancer primitif (et sous ce nom nous ne comprendrons que le carcinome et Yépithéliome, le sarcome faisant partie du groupe des lymphadénomes), le cancer primitif des ganglions axillaires est rare. Humbert n’a pu en citer que quelques cas dus à Lebert, Coyne (3), Colrat et Lépine (4). Cette affection paraît se développer de préférence chez les

(1) De Morgan, The Lancel , 1871, t. I, p. 411.

(2) Progrès médical, 1876.

(3) Dull. de la Soc. anat., 1872.

(4) Revue mensuelle de méd. et de chirurgie, mai 1878.

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR, sujets du sexe masculin, et presque toujours après l’âge de quarante ans. Le diagnostic en est difficile et, vu la rareté de l’affection, il ne peut guère être fait que par exclusion.

Considérations générales sur la symptomatologie, le diagnostic et le traitement des tumeurs de l’aisselle. — En décrivant les tumeurs axillaires en particulier, nous avons eu soin d’indiquer les caractères propres à les distinguer les unes des autres. Nous exposerons maintenant, dans un rapide tableau d’ensemble, les symptômes communs à toutes ces tumeurs et les complications qu’elles font naître; nous reviendrons sur les éléments principaux du diagnostic, et, enfin, nous terminerons par quelques considérations générales sur le traitement.

Assez souvent, le premier symptôme appréciable d’une tumeur de l’aisselle est une certaine gêne dans les mouvements d’abduction; plus tard, au contraire, c’est la gêne de l’adduction qui est le symptôme principal, quand la tumeur a acquis un développement considérable.

Les phénomènes divers que nous avons indiqués (œdème, paralysies, névralgies, troubles variés de la sensibilité, modifications du pouls, tous phénomènes dus à la compression d’un des éléments du paquet vasculonerveux), ne se rencontrent pas indistinctement comme complications de toutes les tumeurs de volume égal. Ainsi ils sont exceptionnels dans les tumeurs liquides, telles que les différentes variétés de kystes, qui ont beaucoup plus de tendance à se développer à l’extérieur. Il faut faire exception, toutefois, pour la tumeur anévrysmale, à cause de son siège au milieu du paquet vasculo-nerveux.

Parmi les tumeurs solides, celles qui amènent le plus fréquemment et le plus rapidement ces complications, sont, sans contredit, les tumeurs des os ( exostoses , enchondromes, tumeurs fibro-plastiques). Après elles viennent les tumeurs ganglionnaires, surtout celles qui ont un caractère de malignité. Par contre, les lipomes et les adénomes sudoripares déterminent rarement des troubles de compression, quel que soit le volume de ces tumeurs.

Étant donnée l’importance de ces complications, il faut toujours les rechercher avec le plus grand soin, toutes les fois qu’on se trouve en i présence d'une tumeur de faisselle ; on acquerra ainsi des renseigne- 1 ments précieux, touchant les rapports médiats ou immédiats de la r tumeur avec les vaisseaux et les nerfs, et le chirurgien pourra prévoir 1 plus facilement à 1 avance les difficultés et les chances de son intervention.

Les tumeurs osseuses faisant saillie dans faisselle seront reconnues avec facilité, et on ne les confondra pas avec la tête humérale déplacée ou l’extrémité supérieure de l’humérus fracturé.

De même, les adénopathies ganglionnaires se présentent sous un aspect trop caractéristique pour qu’il soit possible de les confondre ' a^ec quelque autre tumeur. Mais il sera souvent embarrassant de se prononcer sur la nature de l’adénopathie. En règle générale, chez les

jeunes sujets strumeux, il faudra penser à l’écrouelle ganglionnaire; le lymphadénome, au contraire, devra être mis en ligne de compte, quand il s’agira d’un sujet ayant dépassé trente et quarante ans.

11 faudra, dans ces cas difficiles, ne négliger aucun élément de diagnostic; il faudra s’aider des commémoratifs, s’enquérir de la marche de l’affection, et se résigner parfois à attendre que l’évolution ultérieure de la tumeur ait levé tous les doutes.

En ce qui concerne les tumeurs liquides, nous ne voulons pas rappeler ici tous les caractères que nous avons donnés comme propres à chacune d’elles ; nous signalerons seulement une erreur trop souvent commise : la confusion d’une tumeur anévrysmale avec une autre collection liquide de l’aisselle. On comprend sans peine les conséquences désastreuses que peut entraîner une semblable erreur. Aussi posons-nous cette règle absolue, qu’il ne faut jamais toucher à une tumeur liquide de l’aisselle sans s’être assuré de l’état du pouls, sans avoir recherché les mouvements d’expansion, et sans avoir procédé à une auscultation minutieuse.

Le traitement des tumeurs de l’aisselle est médical et chirurgical.

Le traitement médical devra être exclusivement employé, au moins au début, dans les cas d’adénopaLhie scrofuleuse. L’huile de foie de morue, les toniques, le séjour au bord de la ruer, suffisent dans bon nombre de cas. De même encore le traitement devra être exclusivement médical quand on aura l’assurance que l’adénopathie axillaire n’est qu’une simple manifestation locale d’un état général, quand on aura constaté, par exemple, l’existence de la leucocythémie.

Le traitement chirurgical peut mettre en œuvre des moyens divers. Nous citerons : les onctions avec des pommades résolutives ou calmantes; les injections interstitielles de chlorure de zinc; 1 e séton filiforme, etc., dans certains engorgements ganglionnaires; la ponction simple ou suivie d’injection iodée dans certaines tumeurs kystiques, etc. Mais le moyen auquel on devra recourir, dans le plus grand nombre de cas, est Y extirpation.

Quand la tumeur est de petit volume, superficielle et mobile, l’opération ne présente pas de difficultés : il suffit de faire une incision des téguments qui la recouvrent et de l’énucléer en se servant du doigt ou du manche du scalpel.

Mais, quand la tumeur est volumineuse et profondément située, quand surtout il existe des adhérences avec le paquet vasculo-nerveux, l’opérateur se trouve en face de difficultés très grandes : il devra procéder à une dissection délicate, lier, autant que possible, les rameaux vasculaires à mesure qu’ils se présentent sous le bistouri, et, quand il aura mobilisé la tumeur, jeter une forte ligature sur le pédicule avant d'en opérer la section.

Quand on aura affaire à une tumeur d’un volume considérable, emplissant tout le creux de l’aisselle, il sera bon, pour se donner du

jour, de commencer par sectionner transversalement le grand pectoral : c’est un moyen que Verneuil n’a pas hésité à employer dans des circonstances semblables.

Enfin, dans quelques cas exceptionnels, la désarticulation de l’épaule peut devenir nécessaire. Dolbeau (1) a dû recourir à cette ressource extrême pour extirper une tumeur cartilagineuse du bec coracoïdien, , qui avait acquis le volume d’une tête d’adulte.