III. — MALADIES DU BRAS

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU BRAS 1° Contusions. — Plaies des parties molles.

Le bras, par sa position et par ses usages, est très exposé aux violences extérieures, telles que : contusions, plaies par instruments piquants, tranchants ou par armes à feu, morsures d’animaux, etc.

A la suite de ces traumatismes se produisent des ecchymoses qui occupent de préférence la partie interne du membre, s’étendent largement sur celui-ci, remontent jusqu’à l’aisselle, et gagnent même parfois les parties latérales du tronc. La laxité du tissu cellulaire favorise l’extension de ces ecchymoses.

Morel-Lavallée a décrit des épanchements de sérosité siégeant à la face postéro-externe du bras.

Dans les plaies par instruments tranchants, les deux lèvres s’écartent fortement et rendent la réunion difficile. On devra donner au membre une position en rapport avec le siège de la lésion. Celle-ci occupe-t-elle la partie antérieure du bras? l’avant-bras devra être fléchi, afin d’amener le relâchement des parties molles, et maintenu dans cette position ; si la plaie siège, au contraire, à la partie postérieure, c’est dans l’extension que l’on devra placer l’avant-bras. Mais, s’il y a perte de substance, c’est le contraire que l’on devra faire : fléchir le bras si la plaie siège à la partie postérieure, l’étendre si la plaie se trouve à la face antérieure. Sans cette précaution, on obtiendrait une cicatrice vicieuse, qui empêcherait les mouvements du bras.

Les plaies par armes à feu sont très fréquentes, mais ne donnent lieu à aucune considération spéciale.

2° Ruptures musculaires.

Les muscles du bras peuvent se rompre à la suite d’un violent f effort. Ce sont le biceps et le triceps qui présentent le plus fréquem-

(1) Dolbeau, Gai. des Hôpitaux, 1861.

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«lû MALADIES DES RÉGIONS.

ment cette sorte de lésion. Maydl (1), dans un travail publié en 1882, a pu réunir 17 cas de ruptures du biceps et 3 cas seulement de ruptures du triceps. Sanson rapporte le fait d’un terrassier dont le biceps se rompit au moment où il lançait une pelletée de terre, et Virchow a observé un accident de ce genre, survenu pendant un accès de delirium tremens.

La rupture, tantôt et plus souvent complète, tantôt incomplète, siège généralement dans la partie charnue du muscle, un peu au-dessus du tendon inférieur. Au moment de l’accident, le malade éprouve parfois une sensation de craquement.

La porlion charnue du muscle se rétracte vers la partie supérieure du bras, et la tumeur qu’elle forme a pu être confondue avec un néoplasme. Cependant, si l’on pratique sur elle une légère compression et quelques frictions dans le sens longitudinal, on peut arriver à faire reprendre au muscle son apparence normale. Il y a quelquefois, à la suite de ces lésions, un épanchement sanguin très considérable.

On conseillera le repos, le bras étant maintenu fléchi, et l’on appliquera des compresses résolutives. D’ailleurs, le lecteur trouvera tous les détails relatifs à la symptomatologie, au diagnostic, au pronostic et au traitement à l’article général sur les Ruptures musculaires.

3° Lésions des vaisseaux.

Les lésions traumatiques de l’artère et des veines humérales sont suivies des accidents immédiats des blessures des gros troncs vasculaires; elles donnent lieu à des anévrysmes diffus, et même quelquefois à des anévrysmes consécutifs, artériels ou artério-veineux.

Nous n’avons rien de particulier à dire relativement à leur traitement, dont les règles ont été exposées ailleurs.

4° Lésions des nerfs. — Compression.

Les nerfs du bras peuvent être le siège de plaies, de contusions et de compressions reconnaissant des causes différentes. Les considérations, que nous avons présentées au sujet des lésions traumatiques des nerfs du membre supérieur dans l’aisselle, nous permettront d’être bref sur ces mêmes lésions au bras et à l’avant-bras et de nous occuper à peu près exclusivement de la compression de ces nerfs.

On a observé des paralysies radiales chez des porteurs d’eau (Bachon), et nous avons déjà parlé de cette variété de paralysie du radial attribuée à la compression de ce nerf, chez les individus qui ont dormi la tête appuyée sur le bras en guise de traversin.

Tous les nerfs du bras sont exposés aux compressions; mais c’est le nerf radial qui, par sa situation, est le plus souvent atteint. On sait, en

(1) Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1882.

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. HlV'

ell'et, que, dans presque tout son trajet au bras, ce nerf est accolé à l’humérus, surtout au niveau de la gouttière de torsion. On conçoit alors aisément qu’il puisse être lésé dans les fractures de l’humérus.

-C’est Tailhé (1), en 1850, qui, le premier, attira l’attention des chirurgiens sur les paralysies radiales à la suite des fractures de l’humérus, puis, en 1865, Ollier (2) en publia une étude complète. Depuis, de nombreux cas de ce genre ont été observés.

Étiologie. — La compression du nerf radial reconnaît pour cause la plus fréquente les fractures de l’humérus. Le cal osseux peut comprimer excentriquement le nerf, ou bien celui-ci est englobé dans le cal, et se trouve alors logé le plus souvent dans une sorte de gouttière ostéoübreuse(3). Quelquefois, lorsqu’il y a chevauchement des fragments, l’un de ceux-ci peut comprimer le nerf. Enfin, on a observé des cas où une esquille venait piquer le radial, à l’intérieur duquel on a rencontré quelquefois des ossifications dues à la pénétration de fragments du périoste.

Weir Mitchell cite l’observation d’un soldat qui eut le nerf radial fiché dans l’humérus par une balle. Enfin Evelyn Little a vu un névrome du radial développé au voisinage d’une pseudarthrose de l’humérus.

Les autres nerfs du bras sont moins exposés aux compressions, grâce à leur situation. Le nerf cubital, cependant, au niveau de la gouttière épitrochléenne, se trouve très rapproché de l’os, et Panas a observé un cas de névrite chronique hypertrophique de ce nerf, à la suite d’une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus. Quelquefois c’est un os sésamoïde développé dans l’épaisseur du ligament latéral interne de l’articulation qui comprime le cubital. Granger et Denucé ont publié plusieurs cas de compression du cubital à la suite de fractures du condyle interne.

Enfin, des exostoses, des néoplasmes, peuvent être des agents de compression des nerfs du bras.

Anatomie pathologique. — Les lésions des nerfs consécutives aux compressions ont été décrites en parlant des nerfs en général et de ceux de l’aisselle en particulier.

Lorsque le radial est enclavé dans un cal, on observe souvent à sa partie supérieure, juste au-dessus du cal, un renflement, une sorte de ganglion, tandis qu’au-dessous le nerf est considérablement atrophié, et, dans un cas rapporté par Trélat, il présentait un aspect plexiforme.

Symptomatologie. — Les symptômes sont très variables. Parfois le malade n’a pas ressenti de douleurs, et ce n’est que lorsqu'on enlève l’appareil de la fracture que le chirurgien reconnaît les signes de la compression du radial. Dans certains cas, ce sont des éruptions eczéma-

(t) Thèse de Paris, 1850.

(2) Gazette hebdomadaire , 1865.

(3) Ferréol Reuiilet, Thèse de Paris, 1860.

teuses ou bulleuses, siégeant le long du trajet du nerf, qui ont attiré l’attention.

D’autres fois, des troubles trophiques ont été observés du côté des os et des articulations, surtout des petites articulations de la main, qui étaient le siège d’arthrite. La peau présente une coloration violacée, des éruptions, et quelquefois on remarque une déformation notable des ongles (1).

Dans les cas de compression du radial, on a rencontré des plaques d’anesthésie sur le dos de la main. Enfin, la névrite semble parfois gagner les nerfs voisins; ainsi, dans un cas de Poulet, l'apporté à la Société de chirurgie (1882), le nerf médian était seul soulevé et comprimé par une exostose, et cependant les muscles innervés par le cubital étaient aussi paralysés.

Traitement. — On devra tout d’abord essayer l’électrisation, le massage, les bains sulfureux, les douches. Lorsque tous ces moyens auront échoué, le chirurgien devra alors intervenir radicalement et libérer le nerf.

Le mode opératoire variera selon la cause. Si c’est un cal osseux qui a produit la compression, on emploiera la gouge et le maillet; si, au contraire, c’est une tumeur, on devra en pratiquer l’ablation.

Nous avons vu, à propos des lésions des nerfs de l’aisselle, quelle devait être la conduite du chirurgien dans les cas de section nerveuse.

5° Lésions des os.

Nous n’avons pas à parler des fractures, qui ont été déjà étudiées.

Lorsque le traumatisme a été causé par un instrument tranchant et que l’humérus a été sectionné complètement ou incomplètement, la ■ consolidation est plus difficile à obtenir que dans les fractures ordinaires, et la guérison se fera d’autant plus aLtendre que le trait de section se rapprochera davantage de l’horizontale (L. Thomas, de Tours). | Il en est de même pour les fractures par armes à feu dont la consolidation ne s’obtient que lentement, et est souvent suivie de rétraction, d’atrophie des muscles, d’ankylose du coude, du poignet et de la main.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU BRAS 1° Inflammations; abcès.

Les inflammations du bras sont assez fréquentes. On y observe des phlegmons superficiels ou profonds, simples ou diffus, des abcès, des lymphangites, des adénites. Le tissu cellulaire très lâche de la partie

(1) Ch. Avezou, Thèse de Paris, 1879.

interne du bras favorise considérablement la propagation des inflammations, et rend facile la formation de fusées purulentes.

Les plaies, les fractures, les cautères, les vésicatoires, la vaccine, sont des causes locales du phlegmon du bras; l’inflammation de la bourse séreuse olécranienne en est aussi une origine des plus fréquentes.

Il n’est pas rare devoir une phlegmasie de l’avant-bras gagner le bras. Inversement des abcès ou phlegmons du creux axillaire se propagent de haut en bas. Quelquefois on a trouvé, dans ces cas, toute une série d’abcès éfagés le long du bord interne du biceps.

Lorsque la présence du pus aura été reconnue, on devra pratiquer une incision, en ayant soin de vérifier exactement la situation de l’artère humérale. On devra inciser parallèlement à l’axe du bras et autant que possible vers sa partie externe, afin d’éviter plus sûrement de blesser cette artère.

2° Tumeurs.

Toutes les variétés de tumeurs qui peuvent se développer dans les autres régions se rencontrent au bras. Nous nous bornerons à signaler celles qui présentent quelques particularités, et qui ont le plus attiré l’attention des chirurgiens.

A. On a rencontré des abcès froids dans les muscles du bras. Dans ces cas, les parois dures et anfractueuses de ces abcès ont pu faire croire à la présence de tumeurs solides.

B. Les tumeurs syphilitiques, les gommes sont rares. Les névromes, les fibromes, les lipomes ou fibro-lipomes se rencontrent plus souvent.

C. Le diagnostic des kystes hydatiques est souvent très difficile, lorsqu'ils sont développés dans les muscles, et presque impossible lorsqu’ils siègent dans l’humérus.

Dans un certain nombre de cas, on crut à une tumeur dure (Blandin), à un cancer (Gerdy), à un abcès froid, à un lipome (Demarquay). Dupuytren et Nélaton ne diagnostiquèrent un kyste bydatique que grâce à une ponction exploratrice qui donna issue à des hydatides.

Si le diagnostic est difficile, en revanche le pronostic est bénin, et l’incision ou l’ablation de la tumeur amène ordinairement la guérison.

D. B. Anger a décrit des kystes anévrysmoïdes renfermant du sang en caillots, et dont les parois étaient extrêmement vasculaires. Dans un cas, on dut amputer le bras pour arrêter l'hémorrhagie, et dans un second cas, la compression de la partie supérieure du sac arrêta l’écoulement sanguin.

Les tumeurs des vaisseaux et des nerfs du bras ont déjà été décrites, (voy. t. II, chap. vi et vu).