LÉSIONS TRAUMATIQUES OU COUDE

1° Contusions. — Plaies.

Les lésions traumatiques des parties molles du coude ne présentent rien de particulier, sauf les accidents résultant de la blessure des gros vaisseaux et des troncs nerveux de la région.

Nous nous occuperons surtout des plaies pénétrantes par les armes blanches ou par les coups de feu.

Les plaies pénétrantes du coude par arme blanche se compliquent parfois de la section de l’olécrâne, du radius, du cubitus, et même de la partie inférieure de l’humérus. Ici l’arthrite est inévitable, et tantôt elle aboutit à l’ankylose, tantôt on a dù recourir à l’ampulation du membre. >

Le traitement consistera à immobiliser le bras dans la flexion, et à faire l’occlusion de la plaie. Si l’article suppure, on devra débrider largement, drainer, et faire des lavages antiseptiques.

Les plaies du coude par armes à feu se présentent dans une propor- t lion de 2, 4 pour 100 par rapport aux plaies des autres parties du corps fl ( Histoire de la guerre d’ Amérique). Le coude droit est plus exposé que le gauche, à cause de la position du corps pendant le tir.

Ces traumatismes présentent les mêmes caractères que ceux des autres grandes articulations. Ils sont accompagnés le plus souvent d’arthrite aiguë, et se compliquent parfois de pyoémie,de septicémie. Quelquefois 5 des phlegmons s’étendent aux parties environnantes du bras; enlin l’ostéomyélite n’en est pas une des complications les moins fréquentes.

Trois méthodes de traitement ont été appliquées auxplaies du coude: la conservation, la résection et Y amputation du bras. 11 résulte des statistiques de Y Histoire chirurgicale de la guerre d’Amérique que la conservation est la méthode à laquelle on devra donner la préférence, toutes les fois que la nature et l’importance des lésions ne commandent pas une intervention immédiate. La résection pratiquée tardivement offre parfois une dernière ressource qui permet de conserver un membre utile.

2° Entorse.

Étiologie. — L’entorse du coude ne se rencontre généralement que dans l';\ge adulte; la fragilité des os, chez les enfants et les vieillards, rend chez eux les fractures plus fréquentes. Le sexe masculin paraît plus enclin à l’entorse.

D’après Denucé et Gilbert (1), cette lésion reconnaîtrait pour causes : des mouvements forcés d’abduction de l’avant-bras étendu sur le bras; des mouvements forcés d’abduction de l’avant-bras fléchi à l’angle droit sur le bras; des mouvements forcés d’abduction s’accompagnant de flexion latérale et de torsion ou de rotation de l’avant-bras sur le bras.

L’entorse siège de préférence sur le bord interne du coude ; cela tient à la disposition normale du coude qui forme un angle ouvert à la partie externe; de plus le ligament latéral interne, de forme aplatie, rayonnée, s’insérant largement au cubitus, d’une longueur juste suffisante pour permettre les mouvements de charnière de l’article, est plus sujet à se rompre.

Symptomatologie. — Au moment du traumatisme, le malade perçoit un craquement, et éprouve une vive douleur à la partie interne du coude; puis survient un gonflement des parties molles. Au bout de quelques jours, apparaît une ecchymose s’étendant sur tout le bord interne du membre. Les mouvements sont douloureux. A la palpation le malade accuse une douleur très vive sur certains points du pourtour de l'articulation au-dessous de l’épitrochlée. Consécutivement à cette lésion, on observe fréquemment un épanchement sanguin dans l’article.

En général tous ces symptômes s’amendent au bout d’un certain temps; mais d’autres fois on voit survenir une arthrite susceptible de suppurer.

La guérison se fait attendre un ou deux mois, et les mouvements ne reviennent que lentement; souvent il persiste une raideur de l’articulation, et quelquefois môme celle-ci reste ankylosée.

Diagnostic. — Lorsque l’épanchement et le gonflement sont considérables, le diagnostic différentiel de l’entorse avec les autres traumatismes (fractures, luxations etc.) présente quelque difficulté. Cependant les signes que nous avons énumérés plus haut, les rapports conservés des tubérosités, l’absence de crépitation osseuse, permettent d’assurer le diagnostic.

Traitement. — On devra immobiliser immédiatement le coude, dans une position intermédiaire, à l’aide d’appareils plâtrés, de gouttières. On devra avoir soin, au bout de la troisième semaine, de faire exécuter des mouvements, pour éviter l’ankylose de l’articulation.

Pour les fractures des os du coude et les luxations, nous renvoyons aux tomes II et III.

fl) Gilbert, Thèse de Paris, 1881,

maladies des régions.

LÉSIONS VITALES ET OItCANIQUES DU COUDE

1“ Maladies inflammatoires.

A. Inflammations péri-articulaires. — Les seules inflammations périarticulaires qui présentent quelque intérêt, sont: Y inflammation delà bourse séreuse olécranienne, et V adénite épitrochléenne.

a. Inflammation de la bourse séreuse olécranienne. — Cette affection

désignée aussi sous le nom d’hygroma du coude, se présente sous la forme aiguë et chronique.

L ’hygroma olécrânien aigu reconnaît pour causes : une contusion, une plaie contuse, avec ou sans ouverture de la bourse séreuse, comme on l’observe souvent à la suite des chutes sur le coude. On l’a vu parfois survenir dans le cours d’une lymphangite réticulaire.

11 se présente avec les symptômes habituels de toute maladie inllam- j matoire : douleur, rougeur, chaleur, gonflement. Celui-ci reste d’abord limité exactement à la pointe du coude, mais bientôt, et si l’on n’intérvient pas, le gonflement et la rougeur deviennent diffus, et la maladie prend toutes les apparences du phlegmon diffus. La phlegmasie s’est, en effet, transmise au (issu cellulaire environnant, soit par simple continuité de tissu, soit par suite de l’ouverture de la bourse séreuse dans les aréoles du tissu cellulaire qui l’entoure.

L’intervention chirurgicale devra donc être hâtive; dès que les moyens antiphlogistiques ordinaires n auronL pu arrêter la phlegmasie dans son développement, et dès que la présence du pus sera soupçonnée, il faudra aussitôt ouvrir largement la bourse séreuse, et traiter la plaie suivant les préceptes de l’antisepsie.

L hygroma olécrânien chronique peut succéder à la forme aiguë; le plus souvent il survient d’emblée, à la suite de frottements répétés, comme dans certaines professions.

Les symptômes sont ceux qui ont été décrits à propos de l’hygroma en général. Ici la maladie se présente sous forme d’une tumeur plus ou moins arrondie, saillante au-dessus de la pointe de l’olécrâne avec laquelle elle fait corps, et par conséquent bien distincte de toute tuméfaction articulaire. Cette tumeur est rénitente, fluctuante, non réductible, indolente. Quelquefois elle est bilobée, et l’on peut percevoir la crépitation hordéiforme , en faisant passer le liquide d’une poche dans l’autre.

Comme traitement, on pourra recourir à la ponction suivie d’injection iodée, lorsque les parois sont peu épaisses. Dans le cas contraire, lorsqu’il existe dans le liquide une grande quantité de grains hordéiformes, on devra faire l’incision de la poche, en gratter les parois, ou mieux encore faire l’ablation de la tumeur.

b. Adénite épitiirociiléenne. — Le ganglion épitrochléen est susceptible de s'enflammer dans tous les cas où le réseau lymphatique de la main et de l’avant-bras a subi une irritation quelconque. On constate à son niveau une tumeur du volume d’une noisette et quelquefois d’une noix, d’abord mobile, puis bientôt adhérente. Il n’est pas rare, en effet, de voir l’inflammation, primitivement limitée au ganglion, se propager au tissu cellulaire ambiant ( adéno-plilegmon ). Le traitement est le même que celui de toute adénite.

B. Arthrites. — Après celle du genou, l’arthrite du coude est la plus fréquente. Elle reconnaît pour causes : les traumatismes, le rhumatisme, la blennorrhagie, la tuberculose, la syphilis, la pyohémie, etc.

Cette affection ne présente que peu de particularités propres à la région (voy. t. II, ch. xn, art. 2, § I et 2); cependant, chaque fois qu’il existe un épanchement dans l’articulation, on observe autour de l’olé— crâne un bourrelet fluctuant en forme de fer à cheval.

L’arthrite du coude a une tendance à passer à l’état chronique ; peu à peu le bras s’immobilise dans la flexion, les muscles s’atrophient, le triceps principalement, enfin souvent l’articulation s’ankylose.

L’arthrite sèche ou déformante se rencontre assez souvent au coude. Elle n’apparaît, en général, qu’à un âge avancé, et débute par un épanchement dans l’articulation ; peu à peu on perçoit des craquements pendant les mouvements et enfin les fonctions de l’articulation s’altèrent considérablement.

Il n’est pas rare, dans les cas d’arthrite sèche du coude, de rencontrer des corps étrangers ou arthrophytes. Ceux-ci siègent presque toujours dans la fossette coronoïde; ils sont de grosseur variable; tantôt on n’en trouve qu’un seul, gros comme un haricot ou une noisette, tantôt il en existe un grand nombre, dont le volume ne dépasse pas alors la grosseur d’une lentille. Enfin ils peuvent être libres, ou maintenus fixés par un pédicule.

Contrairement à ce qui arrive pour le genou, ces arthrophytes ne peuvent pénétrer que très difficilement entre les surfaces articulaires, aussi leur présence ne nécessite-t-elle que rarement une intervention chirurgicale.

2° Ànkvlose.

Le coude est une des articulations où l’ankylose se rencontre le plus fréquemment. Le plus souvent elle est consécutive à une arthrite plastique, à l’immobilisation prolongée de l’article. On a cherché à expliquer cette prédisposition, et l’on a invoqué la structure serrée des surfaces articulaires. Certains auteurs ont encore prétendu que la distension de la capsule et des plexus nerveux qui l’entourent donnait naissance à des contractures musculaires par action réflexe, ayant pour . conséquence l’immobilisation de l’articulation.

En général l’ankylose du coude forme un angle obtus de 120 à

130 degrés, plus rarement elle est rectiligne; dans ce dernier cas, les {onctions du membre sont, comme on le conçoit, beaucoup plus compromises que dans le premier.

Le TRAITEMENT de l’ankylose varie selon le degré de l’affection. Si l’on n a affaire qu à une simple raideur articulaire ou à une ankylosé incomplète, on devra mobiliser l’articulation, en ayant soin d’arrêter toute manipulation dès l’apparilion du moindre phénomène douloureux, précurseur de l’arthrite. Dans ces cas, en effet, on s’expose à développer une arthrite qui amène alors l’ankylose complète de l’articulation. C’est ' donc avec les plus grandes précautions que le chirurgien devra intervenir.

Les douches de vapeur, l’électricité, et surtout le massage, sont également de précieux adjuvants.

Lorsque l’ankylose est complète, on ne doit intervenir que si le coude se trouve dans l’extension ; car l’ankylose du coude à angle droit laisse encore un membre utile.

Diverses opérations peuvent être pratiquées pour remédier à l’ankylose rectiligne du coude. Pendant longtemps les deux seules opérations applicables à cette difformité étaient : la rupture et la résection.

La rupture brusque a l’inconvénient d’agir aveuglément et doit être abandonnée.

La résection, pratiquée en 1840 parTextor, a fourni depuis entre les I mains de divers chirurgiens des résultats assez satisfaisants. Dans le principe, on a fait presque exclusivement la résection totale; plus récemment Watson (1) a préconisé la résection partielle ou résection humérale, consistant à n’enlever que l’extrémité inférieure de l’humérus, et Marangos (2), dans sa thèse, a fourni une statistique assez favorable à cette opération.

Suivant Ollier, elle conviendrait surtout chez les sujets âgés, atteints d’ankylose rectiligne du coude, et permettrait de modifier la situation du bras et de constituer une articulation solide, mais privée de mouvements de pronation et de supination. La résection humérale serait 1 encore beaucoup plus utile dans les cas d’ankylose rectiligne, avec con- ' servation des mouvements de pronation et de supination.

On pourrait aussi, contre l’ankylose rectiligne du coude, employer les | divers procédés modernes d 'ostéotomie ou d ' ostêoclasie. En ce qui concerne l’ostéotomie, Campenon (3), dans sa thèse, n’a pu en réunir que quelques cas. La section osseuse se ferait naturellement sur la partie inférieure de l’humérus, et l’opération conviendrait principalement dans les cas où il s’agit de transformer une ankylosé rectiligne en ankylosé angulaire.

(1) A new operation for ankijlosis of llie Elbow joint. Edinburgli, 1873.

(2) Thèse de Lyon, 1883.

(3) Thèse d’agrégation, Paris, 1883.

Les tumeurs que l’on peut rencontrer au coude sont rares et ne présentent rien de particulier. Nous signalerons, sans nous y arrêter, parmi les tumeurs des parties molles, des névromes de la grosseur d’une noisette, développés aux dépens du médian ou du cubital.

Denucé, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, cite deux cas d ' encéphaloïde des os; la tumeur siégeait dans un cas sur le radius, dans l’autre sur le cubitus. Enfin Trélat a également observé un ostéosarcome de l’extrémité supérieure du cubitus.