VII. — MALADIES DK LA MAIN

Les diverses affections chirurgicales de la main ont été l’objet de nombreux travaux, dont nous aurons à indiquer les principaux à l’occasion de chacune de ces affections. Nous devons, cependant, signaler dès à présent deux importantes monographies, auxquelles nous aurons î à faire de fréquents emprunts, et qui traitent d’une manière générale des maladies chirurgicales de la main.

A. Blum, Chirurgie de la main, in-8°, Paris, 1882. — Polaillon, article Main et

Doigts du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

ARTICLE PREMIER LÉSIONS traumatiques de la main 1° Plaies. — Contusions.

Les mains, par leur situation, par leurs usages, sont plus exposées que toute autre partie du corps aux violences extérieures; aussi sontelles le siège de traumatismes de toutes sortes.

A. Les piqûres sont en général bénignes, lorsqu’elles sont superficielles; toutefois, si elles ont été produites par un instrument chargé de ; matières septiques, elles peuvent donner lieu à des lymphangites, des I phlegmons circonscrits ou diffus, etc., comme par exemple cela a lieu i pour les piqûres anatomiques.

Dans ces cas, on devra laver avec soin la partie blessée dans un liquide antiseptique, faire saigner la plaie le plus possible, exercer I une succion prolongée, et, au besoin, faire des cautérisations avec le fer rouge.

Lorsque les piqûres sont profondes, elles peuvent intéresser les articulations, les gaines synoviales, les vaisseaux et les nerfs. On devra employer le traitement antiseptique le plus rigoureux afin d’empêcher ; la suppuration, la gangrène, etc.

Si des corps étrangers, tels que des éclats de bois ou de métal, des fragments de verre, ont pénétré dans les parties molles, il est nécessaire de les extraire le plus tôt possible, afin d’éviter des complications inflammatoires.

B. Les plaies par instruments tranchants peuvent être superficielles ou profondes. Les premières ne présentent aucune gravité; les secondes, au contraire, peuvent intéresser les tendons, les nerfs, les vaisseaux et même le squelette. On devra toujours tenter la réunion immédiate, à l’aide de la suture des parties molles, et s’il y a lieu faire la suture des tendons et des nerfs en employant l’antisepsie la plus rigoureuse.

On a observé un certain nombre d’exemples de sections plus ou moins complètes d’un ou plusieurs doigts par des instruments tranchants.

L’index est le plus fréquemment atteint (Berenger-Feraud), puis viennent le pouce, le médius, l’annulaire et l’auriculaire. On doit, dans tous ces cas, chercher à réunir le plus promptement possible, même trois heures après l’accident, et immobiliser à l’aide de bandelettes de diachylon, ou de tout autre appareil.

Comme le fait remarquer Polaillon, la réunion dépend de la hauteur du siège du traumatisme ; elle est d’autant plus facile, que la solution de continuité est plus rapprochée de l’extrémité du doigt.

C. Les plaies contuses de la main sont très fréquentes, ce qui est dû à l’extension des machines dans notre industrie; aussi est-il, pour ainsi dire, impossible d’énumérer toutes les causes susceptibles de déterminer ces traumatismes. Les morsures d’hommes et des grands animaux, les pincements par le bec des gros oiseaux, produisent ces mêmes résultats.

Ces traumatismes peuvent intéresser la paume de la main ou les doigts; dans ce dernier cas, le médius et l’index sont le plus souvent atteints.

Du côté des doigts, les lésions varient depuis la simple contusion avec ecchymose, jusqu’à l’attrition complète des parties molles et même des phalanges, qui sont réduites en fragments plus ou moins nombreux et irréguliers. Dans certains cas, un ou plusieurs doigts ont été complètement sectionnés, à des hauteurs variables, ou bien des portions incomplètement séparées du doigt ne tiennent plus que par un lambeau cutané ou par des faisceaux tendineux.

Du côté de la main, on observe également tous les degrés de contusion jusqu’à l’écrasement des métacarpiens. Les plaies présentent ici quelque chose de caractéristique : elles sont linéaires et maintenues écartées par des pelotons de tissu adipeux, qui semblent avoir été 1 chassés de dedans en dehors par l’agent de l’écrasement et avoir prof duit pour ainsi dire l’éclatement de la peau. Aussi Guermonprez (1), : qui a décrit avec soin ces plaies, les désigne-t-il sous le nom de plaies ) par éclatement.

Au moment de l’accident, l'hémorrhagie est insignifiante et la dou- £ leur peu considérable ; le malade ne se plaint que d’un engourdissement 9 remontant jusqu’à la partie supérieure du membre. Toutefois, quelques instants après, le faciès devient pâle, le pouls petit, la prostration est complète, puis tous ces symptômes disparaissent pour faire place à la réaction fébrile.

On a, cependant, observé des cas où le malade se plaignait d’une douleur très vive (Polaillon) et où le membre était le siège d’un tremblement nerveux, comparable au spasme du moignon chez les amputés (Larrey).

Les plaies contuses de la main se compliquent fréquemment de

(I) Dullet. de thérapeutique, 1881 et Dullet. de l'Acad. de mèd. de Belgique, 1884.

83i MALADIES DES RÉGIONS.

lymphangites, de phlegmons diffus, d’érysipèle, d’hémorrhagies secon- ' daires, consécutives à la chute des eschares. Leur guérison est toujours longue à obtenir.

Dans tous les cas, le chirurgien devra s’en tenir à l’expectation. C’est ici surtout que la chirurgie conservatrice doit être appliquée dans toute sa rigueur, surLout lorsque le pouce se trouve atteint. Sans ce doigt, en effet, la main est incapable de servir aux usages môme les plus simples de la vie. C’est poussé par cette considération que lluguier (1) j chercha deux fois à remplacer le pouce, en libérant la moitié inférieure du premier métacarpien par l’élargissement du premier espace interosseux; dans les deux cas il obtint un résultat satisfaisant.

On a proposé comme traitement des plaies contuses de la main : les irrigations continues, le pansement de Chassaignac (bandelettes de diachylon imbriquées), le pansement ouaté de Guérin, les bains antiseptiques, etc... C’est à ce dernier mode de traitement que nous donnons la préférence.

On se bornera donc à enlever seulement les parties entièrement détachées, sans faire aucune opération, ayant pour but, comme on le disait autrefois, de régulariser la plaie, puis on plongera la main dans un bain phéniquê tiède, pendant une heure ou deux. On rapprochera ensuite, du mieux possible, les parties lésées, et on appliquera un pansement antiseptique ordinaire, aussi simple que possible. Les bains antiseptiques et les pansements seront renouvelés matin et soir.

Au bout de huit ou quinze jours, les parties sphacélées qui doivent s’éliminer seront détachées et enlevées avec soin, puis les pansements antiseptiques amèneront rapidement la cicatrisation.

D. Plaies par arrachement. — La main est le siège le plus fréquent des plaies par arrachement, qui ont été étudiées d’une manière générale dans une autre partie de cet ouvrage. Cependant l’arrachement des doigts est moins fréquent qu’on ne pourrait le supposer à priori. On en compte seulement environ 50 cas publiés.

Cet accident s’observe le plus souvent dans les manufactures, les usines, le doigt étant pris dans une courroie de transmission, un nœud coulant, etc.

Il se produit aussi fréquemment chez les palefreniers ou les soldats de cavalerie, par suite de la morsure du cheval. Suivant Larrey, l’accident peut encore survenir dans les conditions suivantes : les cavaliers ont l’habitude, en menant leurs chevaux à l’abreuvoir, d’enrouler la bride autour de leur pouce; parfois l’animal, pris de peur, fait un mouvement brusque qui surprend le cavalier, et le doigt est arraché.

Enfin Legouest signale un autre mécanisme : au moment où le cavalier engage l’indicateur dans l’anse de la bride glissée dans l’anneau d’attache, le cheval tire au renard et emporte le doigt.

(1) lluguier, Archives, 1877

C’est le pouce qui, par sa situation indépendante des autres doigts, est le plus souvent arraché; puis viennent l’index et l’annulaire, et enfin le médius. Farabeuf a recherché quelle était la traction nécessaire à l’arrachement des doigts. 11 a trouvé qu’il ne fallait pas moins de 150 kilogrammes, tirant dans l’axe du pouce, pour arracher ce doigt.

On comprend aisément que les tissus se déchirent à des hauteurs différentes, en raison de leur plus ou moins grande élasticité. En général, les fléchisseurs superficiels et les extenseurs se rompent au niveau de la plaie ; le fléchisseur profond, au contraire, se rompt au niveau de sa partie charnue; et il n’est pas rare de voir le blessé rapportant le segment arraché, auquel pendent 8 ou 10 centimètres de tendon.

Gosselin a signalé des cas d 'arrachement incomplet ; l’extrémité du doigt resterait attachée au membre par le tendon fléchisseur étiré.

Dans ces accidents, la plaie est irrégulière, à bords frangés; l’hémorrhagie est très peu considérable, grâce à l’élasticité des tuniques internes et moyennes des artères qui, en revenant sur elles-mêmes, diminuent le calibre du vaisseau.

La douleur est faible au moment de l’accident; ce n’est que quelque temps après que le malade se plaint d’un engourdissement remontant parfois jusqu’à la racine du membre.

En présence d’un cas de ce genre, on devra laver la plaie, enlever avec soin les portions de tendon ou de peau séparées, et appliquer un pansement que l’on changera rarement.

E. Plaies par armes à feu. — Elles sont très fréquentes, même dans la pratique civile, où elles se produisent d’ordinaire par suite de l’éclatement d’une arme, ou bien par l’imprudence d’individus jouant avec un pistolet ou un revolver.

Pendant la guerre d’Amérique on n’a pas observé moins de 11 369 coups de feu delà main avec lésion des os.

Toutes les statistiques s’accordent à démontrer l’immense supériorité de la conservation, qui n’a donné qu’une mortalité de 2 pour 100, tandis que la résection ou l’amputation ont fourni une mortalité beaucoup plus élevée.

2° Étranglement des doigts.

Cet accident s’observe surtout chez les enfants qui introduisent un » doigt à travers le trou d’un grillage, d’une porte ou d’un objet quelo conque. Chez les grandes personnes, il est parfois produit par les n anneaux, lorsque le doigt se gonfle rapidement sous une influence quel- :o conque, comme une brûlure, un panaris. La partie située au-dessous de % l’étranglement devient rouge brunâtre, et ne tarde pas à se sphacéler. L’anneau disparaît parfois complètement sous les tissus œdématiés.

On devra chercher par tous les moyens possible à enlever la cause de

l’étranglement. Lorsque l’étranglement date déjà de quelque temps il est presque toujours nécessaire de briser l’agent constricteur; si c’est un anneau, de le sectionner avec une pince coupante, une lime. Si celui-ci est d’or ou d’argent, on plonge quelques instants la main dans du mercure qui dissout le métal.

Il est des cas, cependant, où la cause de l’étranglement ne peut être enlevée; c’est ainsi que Broca dut désarticuler le doigt d’un enfant pris dans le trou d’une grosse pièce de fer.

3“ Lésions des vaisseaux. — Hémorrhagies de la paume de la main.

La plupart des traumatismes que nous venons de passer rapidement en revue peuvent s’accompagner de blessures des artères de la main et d’hémorrhagies, dont l’abondance et la persistance ont quelquefois déjoué les efforts des chirurgiens les plus habiles et conduit à pratiquer des opérations graves, mortelles même, comme la ligature de l’artère ; humérale, ou de l’artère axillaire, l'amputation du bras.

On évitera généralement d’en arriver à ces fâcheuses extrémités lorsqu’on sera bien pénétré des principes qui doivent guider le chirurgien en pareille circonstance. Or la question du traitement des hémorrhagies de la main a été l’objet de travaux nombreux, de discussions fréquentes à la Société de Chirurgie , et l’on peut dire qu’elle est aujour- ; d’hui jugée, en sorte qu’il est possible de tracer au praticien une règle de conduite nette et précise dans les divers cas qui peuvent se pré- ; senter.

Follin, Boinet, Giraldès, Marjolin, Ciiassaignac, Broca, Verneuil (Bull, de la

Soc. de chirurgie, 1856-1874). — Horteloup, Hémorrhagie de la paume de

la main (Gaz. hebdomadaire, 1868). — Martin, Pourcher, Delattre, Thèses ;

de Paris, 1870 et 1880.

Nous supposerons les deux cas suivants :

1° La plaie est récente, aucun moyen de traitement n’a été employé;

2° L’hémorrhagie, ayant été arrêtée, reparaît à une époque plus ou moins éloignée, lorsque la plaie suppure.

1° La plaie est récente ; aucun moyen de traitement n’a été employé. — En pareil cas, et de l’avis de tous, l’indication formelle est de lier les deux bouts de l’artère divisée. Mais, dans la pratique, il n’est pas toujours aisé de suivre ce précepte.

Lorsque la plaie est largement ouverte, il est généralement facile de découvrir les deux bouts de l’artère et de les lier. On s’aidera beaucoup dans cette recherche de l’application préalable de la bande d’Esmarch.

Si, au contraire, il s’agit d’une plaie étroite, anfractueuses; si la solution de continuité porte sur l’arcade palmaire profonde, la recherche des deux bouts du vaisseau peut présenter de très grandes difficultés. On ne devra pas hésiter, en pareil cas, à débrider largement, en

MALADIES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. ^àl

s’aidant des notions anatomiques, et grâce aux précautions antiseptiques, ces débridements, qui entraînent souvent l’ouverture des gaines synoviales et que l’on redoutait à bon droit autrefois, ne présentent plus le même caractère de graviLé, et sont parfaitement justifiés.

Quoique, dans la majorité des cas, un chirurgien instruit et adroit parvienne à trouver les deux bouts de l’artère divisée, cependant il faut supposer le cas où ses recherches resteraient infructueuses. On devrait alors recourir à l’un des moyens dont il va être question plus loin.

2° L 'hémorrhagie, ayant été d'abord arrêtée, reparaît dans la suite, lorsque la plaie est en suppuration. — Dans cette hypothèse la ligature des deux bouts de l’artère dans la plaie serait encore indiquée, mais ici les difficultés deviennent telles que, sauf le cas où l’artère blessée est placée superficiellement et par conséquent facile à trouver, on doit renoncer à mettre en pratique le précepte de la ligature des deux bouts.

Parmi les très nombreux moyens qui ont été proposés en pareil cas, je mentionnerai seulement ceux qui présentent une réelle valeur.

La compression indirecte, faite sur les deux artères de l’avant-bras un peu au-dessus du poignet, combinée à l’élévation du membre et en même temps à la compression directe sur la plaie, peut rendre les plus grands services dans le cas où la ligature dans la plaie est impossible. On possède de nombreux exemples, et j’ai vu moi-même plusieurs cas dans lesquels cette méthode de traitement a été suivie d’un succès complet. On peut employer, pour comprimer la radiale et la cubitale au-dessus du poignet, les deux moitiés d’un long bouchon coupé suivant sa longueur, appliquées par leur face convexe sur le trajet des vaisseaux, et maintenues par un bandage approprié.

La cautérisation au fer rouge , préconisée par quelques chirurgiens, ne peut le plus souvent être efficace que lorsqu’elle vient en aide à un autre moyen hémostatique, comme la compression ou la ligature indirecte.

La ligature indirecte, vantée par Dupuytren, peut être portée sur les artères de l’avant-bras ou sur l’humérale. La ligature des artères de l’avant-bras est le plus souvent inefficace; celle de l’artère humérale, quoique ayant réussi plus souvent, a parfois été suivie du retour des hémorrhagies, et le chirurgien a élé contraint de lier l’axillaire.

Si donc on se décidaiL à recourir à la ligature de l’humérale, par suite de l’impossibilité de la ligature dans la plaie et de l’inefficacité des autres moyens, il importe de faire remarquer que l’on devrait lier 1 artère à la partie supérieure du bras, au-dessus de l’origine de l’humérale profonde.

En résumé donc :

1° Dans le cas d’hémorrhagie récente ou ancienne de la paume de la main, on devra tout d’abord faire tous ses efforts pour lier les deux bouts de l’artère divisée.

-° Si l’on échoue, on pratiquera la compression des deux artères de 1 avant-bras, jointe à 1 élévation du membre, à la compression directe dans la plaie ou à la cautérisation au fer rouge.

3° Enfin, si l’hémorrhagie persiste, on aura recours à la ligature de 1 humérale à sa partie supérieure, en ayant soin d’exercer en môme temps une compression directe sur la plaie ou mieux en la cautérisant au fer rouge.

4° Lésions des nerfs.

Comme les vaisseaux, les nerfs de la main sont fréquemment atteints dans les divers traumatismes de ce segment du membre supérieur. Nous en avons déjà suffisamment parlé, à propos des plaies de l’aisselle, du bras et de l’avant-bras, pour qu’il soit inutile de nous y arrêter longuement. Les nerfs de la main peuvent être simplement contusionnés, ou sectionnés complètement ou incomplètement.

Les phénomènes consécutifs apparaissent tantôt au moment de l’accident : ce sont des paralysies de la sensibilité ou de la motilité; tantôt plus ou moins tardivement : ce sont des spasmes, des Contractures, des' névralgies, etc. Comme partout ailleurs, on devra toujours tenter de réunir par la suture les deux bouts d’un nerf divisé.

Cependant il faut bien savoir qu’en général les accidents de paralysie, causés par la lésion des nerfs de la main, ne sont que passagers et disparaissent graduellement, môme sans qu’il y ait eu réunion du nerf sectionné, en raison des nombreuses anastomoses des nerfs de la main.