C. Panaris profond
Il siège dans les gaines synoviales des doigts. D’après Dolbeau, il ne serait jamais primitif, mais consécutif à un panaris sous-cutané.
Les symptômes et la marche varient suivant le doigt qui est atteint. En effet, nous avons déjà dit que, en raison de la disposition anatomique des gaines synoviales des doigts, le panaris profond du pouce et du petit doigt présente une grande tendance à se propager aux gaines synoviales de la main et du poignet.
Dès le début les douleurs sont extrêmement vives, et le doigt rouge, gonflé, tendu, se recourbe en crochet, position qu’il conservera pendant tout le cours de la maladie.
Ces signes locaux s’accompagnent de phénomènes généraux assez graves : fièvre intense, frissons, inappétence, langue sèche, soif vive, insomnie, etc.
La suppuration ne tarde pas à survenir, et, si l’on n’intervient pas, le pus se fait jour par une ou plusieurs ouvertures situées à la face palmaire ou sur les côtés du doigt. Ces ouvertures restent fistuleuses jusqu’à ce que des fragments de tendons nécrosés soient éliminés.
Le pronostic de cette variété de panaris est grave. Souvent il se forme des adhérences qui compromettent les mouvements du doigt. Les panaris de la gaine du pouce et du petit doigt peuvent donner lieu à des phlegmons de la main ou de l’avant-bras qui parfois nécessitent l’amputation du membre; dans certains cas, ils ont entraîné la mort.
Traitement. — Il consiste au début dans l’usage des cataplasmes et des bains antiseptiques.
Si, au bout de trois à quatre jours, les phénomènes locaux n’ont pas diminué, il est indiqué d’inciser profondément et de continuer les bains antiseptiques. Dans l’intervalle des bains, on enfermera la main dans un pansement de Lister.
3° Lésions inflammatoires des os.
Comme dans les autres régions du corps, on rencontre assez fréquemment des inflammations du squelette de la main, affectant les os ou le périoste. Ces lésions reconnaissent pour causes soit un traumatisme, soit une inflammation des parties voisines , ou encore une diathèse, telle que la scrofule ou la syphilis.
A. En dehors de ces formes, nous avons décrit (1) une forme d 'ostéite épiphysaire primitive des phalanges et des métacarpiens, en tout comparable à celle des os longs des membres. On la rencontre rarement au
1) Cottin, Ostéite epiphysaire des phalanges et des métacarpiens . Thèse de Paris, 1870.
niveau de la phalangette, tandis que le plus souvent elle atteint les métacarpiens et quelquefois la première phalange. C’est toujours au niveau des cartilages de conjugaison que ces inflammations se développent.
Quoi qu’il en soit, les traumatismes (plaies, fractures, etc.) sont les causes habituelles de cette lésion.
Au début de la maladie les mouvements deviennent difficiles et douloureux. Si l’on examine alors le doigt, on observe une tuméfaction siégeant soit au niveau de l’épiphyse, soit le long de la diaphyse.
Au bout de quelque temps les douleurs augmentent, la tuméfaction devient fluctuante, et un abcès se forme occupant la face dorsale des phalanges ou du métacarpe.
Peu à peu la peau prend une teinte violacée, l’abcès s’ouvre sponta-
Fig. 179. — Spina ventosa (Parrol).
nément et reste fisluleux. Si l’on explore le trajet de la fistule avec un stylet, on tombe sur la surface de l’os dénudée, ou l’on trouve des portions nécrosées quelquefois libres.
Lorsque la maladie est arrivée à une période avancée, l’os peut atteindre le doubie et même le triple de son volume normal.
Cette affection suit une marche chronique; elle reste limitée le plus souvent à l’os primilivemenl atteint; quelquefois cependant le pus peut fuser, envahir les parties avoisinantes, et, dans certains cas, l’amputation de l’avant-bras est devenue nécessaire.
Le siège de la lésion, l’état des mouvements, l’exploration à l’aide du stylet, aideront le chirurgien à formuler son diagnostic.
B. On a décrit sous le nom de spina ventosa « une maladie propre aux enfants entachés de scrofule, se manifestant presque exclusivement sur les os de la main et du pied, et caractérisée par une intumescence à marche lente et sans douleur, ne portant que sur la diaphyse de l’os »
(Gœtz) (1). Mais depuis les recherches de Nélaton, Bérard, Parrot, on admet aujourd’hui que cette affection est une manifestation de la tuberculose.
Les lésions anatomiques qui caractérisent le spina ventosa sont, en effet, celles de Yostéo-périostite tuberculeuse qui ont été décrites ailleurs.
Dans une première période, essentiellement chronique, unephalange augmente de volume, sans douleur, sans rougeur de la peau, sans gêne des mouvements. Le gonflement est régulier, fusiforme.
La résolution peut survenir, après un temps plus ou moins long;
Fig. 180. — Dactylitc syphilitique (Blum).
mais, le plus souvent, la maladie se termine par suppuration; il se forme une ou plusieurs fistules, sur la face dorsale ou sur les parties latérales du doigt; le stylet introduit dans ces trajets fisluleux arrive sur un os dénudé et souvent pénètre dans le canal médullaire. Cet état peut persister indéfiniment, si le chirurgien n’intervient pas; cependant on voit quelquefois, sous l’influence d’une modification profonde de la santé générale, la guérison spontanée survenir.
Le traitement antiscrofuleux devra être tout d’abord prescrit; on appliquera localement des révulsifs et plus spécialement des pointes de feu. Enfin, lorsque la suppuration sera survenue, le meilleur traitement consistera à pratiquer l’évidement de l’os, suivi de cautérisations au fer rouge.
(I) Thèse de Paris, 1877.
C. La dactylite syphilitique, bien décrite par Taylor (1), est caractérisée par une tuméfaction plus ou moins considérable des doigts, due à 1 infiltration gommeuse des tissus; la peau présente une coloration violacée; elle est tendue, rénitente. Les altérations des ongles sont rares. Les douleurs, légères pendant le jour, deviennent parfois plus intenses pendant la nuit.
Au bout d’un temps variable, les phalanges et les articulations phalangiennes se prennent à leur tour; les phalanges sont immobilisées soit dans l’extension, soit dans la flexion; plus tard, lorsque les produits infiltrés se résorbent, les ligaments s’amincissent, sont partiellement détruits, et il en résulte des déformations variables des doigts.
Les tendons sont rarement atteints; cependant Yan Oords a observé une tumeur gommeuse du tendon du troisième extenseur, au niveau de la partie moyenne du métacarpien correspondant.
Dans une autre forme de dactylite syphilitique, les lésions débutent par l’os et le périoste.
Le gonflement des doigts est considérable et occupe une ou plusieurs phalanges. Quoique les auteurs s’accordent tous à dire que l’ongle reste intact, même lorsque la lésion atteint la phalange unguéale, cette règle semble souffrir quelques exceptions, ainsi qu’on peut le voir sur la figuie 180, représentant une pièce du musée de l’hôpital Saint-Louis, due à Lallier, et sur laquelle on constate une altération profonde dé l’ongle. Les douleurs spontanées sont milles, il existe seulement une sensibilité assez vive à la pression.
La maladie, abandonnée à elle-même, peut se terminer : par résorption graduelle et disparition du gonflement; par suppuration, d’où résulte la production de fistules et le plus souvent de nécrose.
Le traitement général spécifique, et surtout le traitement mixte, suffira pour amener la guérison.
4° Arthrites des doigts.
Les arthrites des doigts reconnaissent généralement pour causes : une contusion, une entorse, une plaie. Elles peuvent se développer sous l’influence de la diathèse rhumatismale, goutteuse ou tuberculeuse, ou enfin être une conséquence de la blennorrhagie. On observe différents degrés de gravité, depuis l’inflammation simple de la synoviale jusqu’à la tumeur blanche suppurée, qui a été décrite ailleurs.
Ces arthrites sont très graves en raison des troubles fonctionnels qu’elles peuvent amener dans les usages de la main, aussi ne doiventelles pas être négligées.
Le diagnostic est très facile et les signes ne diffèrent pas de ceux de l’arthrite en général; aussi ne nous y arrêtons-nous pas.
(1) The american journal of sijphilography, janvier 1871, et Archives génér. de médecine, 1871, vol. II, [). 117.
Le traitement consistera dans l’immobilisation immédiate de l’articulation à l’aide d’un petit appareil en gutta-percha, ou d’une gouttière plâtrée. Quelquefois on sera amené à pratiquer l’amputation du doigt; cependant, lorsque le pouce est le siège de la maladie, on devra donner la préférence à la résection, en raison de l’importance de ce doigt pour l’intégrité des fonctions de la main.
5° Rétraction de l’aponévrose palmaire.
La rétraction de l’aponévrose palmaire est une difformité caractérisée par la flexion permanente d’un ou plusieurs doigts. Ainsi nommée par Dupuytren, elle a été étudiée par Boyer et par Bonnet, qui l’attribuaient à des altérations des tendons, et la désignaient sous le nom de cr isp attira tendinum.
Dupuytren, Transact. méd., t. XI, 1833, et Leçons de clinique chirurgicale,
t. IV, 1839. — Goyrand, Mémoires de l'Acad. de méd., 1833; Gaz. hebdom.,
1835. — Menjaud, Thèse de Paris, 1861. — E. Roque, Thèse de Paris, 1872.
Viger, 1883.
Étiologie. — Cette affection se rencontre principalement chez les individus qui se livrent à des travaux manuels. Elle atteint les personnes d’un âge mûr, les hommes, à l’exclusion des femmes, et paraît être héréditaire.
Dupuytren admettait comme point de départ constant, le traumatisme. Cependant, Goyrand, Gerdv, Nélaton, ayant observé des cas de rétraction de l’aponévrose palmaire chez des personnes n’exerçant aucun travail manuel, et en dehors de tout traumatisme, furent amenés à rechercher la cause de la maladie dans le rhumatisme, la goutte, la syphilis, le diabète.
Anatomie pathologique. — Au début de celte affection, on remarque à la face palmaire' de la main un nodule fibreux dépendant de l’aponévrose palmaire, et situé le plus souvent dans le voisinage de l’articulation métacarpo-phalangienne. La peau ne présente pas d’altérations, toutefois elle adhère parfois aux parties profondes, en formant un pli duquel part un faisceau fibreux qui se dirige vers les doigts. L’aponévrose est épaissie et sert de point de départ à des tractus fibreux se rendant aux commissures des doigts et venant s’insérer, soit sur les phalanges, soit sur les gaines tendineuses. Il existe également des faisceaux de fibres transversales, se rendant d’une articulation métacarpo-phalangienne à l’articulation voisine. Ces fibres se rencontrent le plus souvent vers le bord cubital de la main; toutefois on les a observées sur le bord radial.
Les auteurs sont loin d’être d’accord sur la nature de la maladie qui nous occupe. D’après Polaillon, la rétraction de l’aponévrose palmaire dépendrait d’un processus inflammatoire chronique, localisé dans le
plan fibreux résistant qui double les téguments de la face palmaire.
D’autres auteurs, avec Madelung, admettent comme point de départ la résorption des pelotons de graisse compris entre les fibres de l’aponévrose. Celle graisse, qui sert à protéger les parties profondes, ayant disparu par suite des progrès de l’âge ou des traumatismes répétés dans certains métiers, les tissus fibreux s’enflammeraient puis se rétracteraient.
La rétraction de la peau, invoquée par Malgaigne, a été de nouveau
Fig. 181. — Rétraction de l’aponé- Fig. 182. — Rétraction do l’aponévrose palmaire opérée
vrose palmaire au début. Fibrome avec succès par la section sous-cutanée (Bluin)
l sous-culané (Bluin). v '
admise par Baun (de Dantzig) (i). Suivant cet auteur, la peau se transformerait en un tissu de cicatrice fixant les doigts dans leur position vicieuse.
En somme, tous les tissus fibreux de la paume de la main, derme, aponévroses, gaines tendineuses, ligaments articulaires, semblent jouer un rôle plus ou moins actif dans le processus de celte maladie, et sont plus ou moins indurés, épaissis, rétractés.
Symptomatologie. — Au début de l’affection, le malade se plaint d’une
(I) Centralblatl fùr Chirurgie, 1878
gêne manifeste dans les mouvements de l’annulaire et de l’auriculaire, dans l’extension principalement. A la partie interne de la paume de la main se forment de petits noyaux indurés, de petits fibromes de la grosseur d’une lentille. Peu à peu les mouvements sont plus pénibles, la peau devient adhérente, les petits nodules se fusionnent et forment un tractus fibreux s’étendant jusqu’à la deuxième phalange ; les doigts s’infléchissent petit à petit, la première phalange sur le métacarpien, la deuxième sur la première. On n’observe jamais la flexion de la phalangine sur la phalange.
La maladie progresse lentement ; il n’y a pas de douleurs spontanées; l’extension forcée seule est douloureuse.
Par tous les signes que nous venons de décrire, nodules, brides fibreuses, flexion des doigts, etc., il sera facile d’établir le diagnostic.
Le pronostic de cette affection est relativement bénin, en ce sens qu’il ne met pas en jeu l’existence du malade. Toutefois, si l’on considère l’impotence dans les mouvements de la main qui en résulte, on conçoit que cette maladie ne laisse pas que de présenter une certaine gravité.
Traitement. — On a employé d’abord les médicaments prescrits contre la goutte, le rhumatisme, etc., mais sans succès. Il en est de même du massage et de l’orthopédie. Aussi a-t-on songé à sectionner les brides fibreuses fixant les doigts. Pupuytren, Goyrand, Richet opéraient à ciel ouvert en taillant un lambeau leur permettant d’atteindre et de sectionner les brides fibreuses. Ce procédé est devenu beaucoup moins dangereux depuis l’emploi de la méthode antiseptique.
Adams a préconisé les sections sous-cutanées qui présentent l’avantage d’être plus inoffensives, mais qui ne sont applicables que lorsque les brides sont bien délimitées et qu’elles n’adhèrent pas à la peau.
Quelle que soit la méthode employée, on devra chercher à faciliter le retour des mouvements et à empêcher la récidive par l’emploi d’appareils orthopédiques appropriés, d’exercices gymnastiques et du massage.
6° Doigt à ressort.
Cette affection, décrite pour la première fois par Notta (1), est caractérisée'par les troubles fonctionnels suivants : le doigt malade, dans les mouvements de flexion ou d’extension, se trouve subitement arrêté à un certain degré, constant en général ; si le malade fait un effort, l’obstacle est surmonté, un craquement se fait entendre, parfois perceptible à distance, et le doigt continue le mouvement commencé, mais avec une vitesse beaucoup plus considérable qu’à l’état normal, et en tout comparable à celle d’un corps mù par un ressort. L’arrêt peut être plus ou moins considérable, et, tandis que parfois l’effort musculaire suffit,'
(1) Archives générales de médecine, 1850.
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d’autres fois le malade est obligé de se servir de la main saine, ou d’autres artifices pour achever le mouvement.
On ignore la cause de cette affection; quelques auteurs l’attribuent au traumatisme, d’autres à la diathèse rhumatismale. Le sexe féminin est beaucoup plus souvent atteint que le sexe masculin (environ trois femmes pour un homme). La maladie affecte de préférence le pouce et l’annulaire, et se rencontre chez les individus de trente à quarante ans. Toutefois Berger en a observé un cas chez un enfant de cinq ans et demi.
Différentes opinions ont été émises sur la nature de la maladie. D’après Notta et Nélaton, le phénomène du doigt à ressort serait dû à l’épaississement de la synoviale du tendon fléchisseur. Pitha l’attribue à la présence d’un corps étranger articulaire. D’après Blum, qui a observé trois cas de ce genre, et qui a reproduit artificiellement le phénomène en enroulant un fil sur les tendons fléchisseurs, de manière à former une nodosité à une faible distance de l’extrémité des gaines fibreuses des fléchisseurs, le doigt à ressort est produit par une nodosité tendineuse, développée sur les tendons fléchisseurs au-dessus du commencement de la gaine fibreuse qui sert de poulie de réflexion à ces tendons, au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne.
Le diagnostic de cette maladie est toujours facile ; le pronostic, en dehors de quelques cas rebelles à tous les moyens thérapeutiques, est bénin.
Les émollients, les révulsifs, les massages, les bains de vapeur ont été employés, mais la guérison semble plutôt se produire spontanément.
7° Tumeurs de la main et des doigts. •
Nous diviserons les tumeurs de la main et des doigls en deux classes, comprenant : A, les tumeurs liquides; B, les tumeurs solides.
A. Tumeurs liquides.
a. Angiomes. — Après la tête, la main est le siège de prédilection des tumeurs vasculaires. Celles-ci sont de deux sortes : tantôt ce sont des tumeurs sans pulsations, sans bruit de souffle, sans dilatation des vaisseaux voisins; tantôt ce sont des tumeurs pulsatiles, soufflantes et accompagnées de dilatation vasculaire. Dans le premier cas, on a affaire à des tumeurs érectiles proprement dites, dans le second à des anévrysmes cir soldes.
Les tumeurs érectiles proprement dites ne sont pas rares. Elles sont quelquefois très nombreuses ; deux observations détaillées d’angioines multiples ont été publiées par Cruveilhier et Esmareh. Dans le second de ces cas, il n’existait pas moins de cinquante-quatre tumeurs de ce genre sur le membre supérieur, dont quarante ù. la main. Ces tumeurs furent enlevées, et il ne se produisit pas de récidive.
Dans un cas de ce genre, Dupuytren diagnostiqua un lipome. C’était une tumeur de la grosseur d’un petit œuf de poule, molle, indolente, non pulsatile ; la peau ne présentait aucune coloration anormale ce niveau. Le chirurgien l’opéra, et, dès la première incision, il en sortit un jet de sang, que l’on arrêta par la compression des artères de l’avantbras. La tumeur enlevée, on vit que l’on avait affaire à une tumeur érectile. Le malade guérit.
Ces tumeurs sont en général molles, de consistance spongieuse; elles n’occasionnent aucune douleur et offrent un développement lent. Elles sont réductibles, et se dilatent si l’on comprime circulairement l’avantbras, par suite de l’obstacle que l’on apporte à la circulation en retour.
Les angiomes de la main et des doigts, indépendamment des nœvi materni qu’on y rencontre quelquefois, sont presque toujours des angiomes caverneux et sont à peu près constamment d’origine congénitale. J’ai opéré un angiome lipomateux de la main, qui semblait avoir succédé à une contusion.
Le traitement des tumeurs érectiles de la main ne diffère pas de celui des tumeurs érectiles en général; il consiste dans la ligature, la transfixion à Vaide d'épingles, les injections coagulantes, et enfin l 'ablation au bistouri.
Nous décrirons dans le chapitre suivant les anévrysmes cirsoïdes, ces tumeurs intéressant généralement à la fois plusieurs segments du membre supérieur.
b. Anévrysmes. — Les anévrysmes de la main sont toujours artériels ; ils peuvent être spontanés ou traumatiques , mais ces derniers sont de
; beaucoup les plus fréquents. Ils siègent le plus souvent sur le trajet de s l’arcade palmaire superficielle, ou sur une collatérale digitale.
A la suite d’une plaie étroite, ayant intéressé une artère, il se produit i un écoulement de sang que l’on arrête à l’aide de la compression ou de |i coagulants: la plaie cutanée se cicatrise, mais la plaie artérielle n’est i pas guérie, le sang s’accumule sous la peau et donne lieu à la produc- ) tion d’un anévrysme faux consécutif.
Les anévrysmes de la main n’atteignent jamais un grand volume et ï ne dépassent guère celui d’un œuf de poule, sans se rompre. Ils se pré- ■ sentent avec les symptômes ordinaires, qui ont été décrits ailleurs, et 1 tous les modes de traitement applicables aux anévrysmes en général 5 ont donné de bons résultats. La compression indirecte est la meilleure i méthode et celle à laquelle on devra s’adresser en premier lieu.
c. Kystes. — Laissant de côté les kystes synoviaux que nous avons ! étudiés dans une autre partie de cet ouvrage, nous ne nous occuperons
que de quelques rares exemples de kystes indépendants des gaines v synoviales, tendineuses ou articulaires.
Ces tumeurs sont d’ailleurs excessivement rares. B. Anger a enlevé un kyste hydatique de la face palmaire de la main. On possède un ceri tain nombre d’exemples de kystes dermoïdes de la main et surtout des
doigts. Ils ont été indiqués par Polaillon et Lalette (1) dans sa thèse. Enfin Guermonprez (de Lille) (2) a rapporté une observation curieuse de kyste dermoïde de l’index, dont l’ablation fut suivie de récidive et qui guérit définitivement après une seconde opération.
L’étiologie de ces tumeurs est encore incertaine; car, contrairement à ce qu’on observe pour un grand nombre de kystes dermoïdes qui sont d’origine congénitale, les kystes dermoïdes de la main semblent acquis et se développer sous l’influence des pressions subies par la main et les doigts ou môme sous l’influence du traumatisme. Aussi Poulet (3) a-t-il supposé que ces kystes seraient dus à une sorte d’inclusion traumatique, de greffe accidentelle d’une portion d’épiderme dans les couches sous-cutanées de la paume de la main ou des doigts. 11 cite à l’appui de son opinion les expériences de Masse (de Bordeaux) qui, greffant dans la peau de rats blancs des lambeaux de peau de jeunes rats nouveau-nés, obtint de véritables tumeurs perlées sous-cutanées.
Quoi qu’il en soit, le diagnostic de ces tumeurs peut offrir de grandes ;; difficultés; deux fois on crut avoir affaire à un fibrome (Gillette, , Kirmisson), et ce n’est qu’apj'ès l’opération que le diagnostic put être établi.
Le traitement consiste dans l’ablation de la tumeur à l’aide du bistouri, en ayant soin de disséquer complètement la poche. On appliquera ensuite un pansement de Lister et la guérison s’obtiendra au bout de quelques jours.
B. Tumeurs solides ?
a. Papillomes, cornes. — La main paraît être le siège de prédilection des verrues et des cornes. Ce dernier genre de tumeurs a été observé assez fréquemment. Dans un cas publié par Moriggia (4), la corne ne mesurait pas moins de 20 centimètres de longueur et il centimètres de circonférence vers son milieu et 6 centimètres à son extrémité libre.
Ces productions siègent presque toujours sur la face dorsale de la main, et se rencontrent le plus souvent chez les vieillards du sexe féminin. Elles sont en général indolentes; toutefois elles peuvent occasionner des douleurs, comme dans le cas de Steinhausen (5); la corne était recourbée comme celle d’un bélier, et sa pointe venait s’enfoncer dans la peau de la main.
b. Lipomes. — On n’en possède qu’un petit nombre d’observations qui ont été réunies pour la plupart par Polaillon, dans son article Main, du Dictionnaire encyclopédique.
Les lipomes de la main occupent le tissu cellulaire sous-cutané ou
(I) Kystes dermoïdes des doigts, Thèse de Nancy, 1885.
(4) Des kystes des doigts, Paris, 1880.
(3) Bail, de la Soc. de chir., juillet 1880
(4) Gai. hebdomadaire, 1886.
(5) Gai. des hôpitaux, 1837.
sous-aponévrotique, et se présentent avec leurs caractères anatomopathologiques et cliniques ordinaires. Leur consistance est très variable; tantôt dure, tantôt molle et fluctuante, et ces différences de consistance, jointes à la rareté de ces lumcurs h la main, expliquent les erreurs de diagnostic auxquelles elles ont donné lieu. Une particularité qui a encore contribué à induire en erreur, c’est que, dans un certain nombre de cas, la pression de la tumeur donnait naissance à cette sorte de crépitation qui semble être le caractère pathognomonique des kystes synoviaux à grains riziformes.
Le traitement des lipomes de la main et des doigts ne donne lieu à aucune considération spéciale. Il consiste dans l’ablation au bistouri.
c. Fibromes. — A peu près aussi rares que les lipomes, les fibromes de la main et des doigts se rencontrent tantôt à la face palmaire, tantôt à la face dorsale.
Us peuvent prendre leur origine dans tous les tissus fibreux de la région : derme, aponévrose palmaire, gaines tendineuses, périoste.
Leur accroissement est, en général, très lent. Cependant ils peuvent finir par ulcérer la peau et nécessiter l’intervention opératoire, qui consiste dans l’ablation avec l’instrument tranchant. Polaillon signale trois récidives de fibromes de la main, mais on est en droit de suspecter l’exactitude du diagnostic.
d. Chondromes. — Les doigts sont, comme l’on sait, l’un des sièges de prédilection de l’enchondrome. Nous renvoyons le lecteur à l’article consacré à l’étude de l’enchondrome en général, pour tout ce qui concerne l’anatomie pathologique et la symptomatologie de ce genre de tumeurs, les chondromes des doigts servant pour ainsi dire de type pour la description générale.
Les enchondromes de la main se rencontrent de préférence dans le sexe masculin. Ils pourraient être d’origine congénitale, d’après Bryant; le plus souvent, ils ne se développent guère avant quinze ans et sembleraient très fréquemment consécutifs à un traumatisme.
Les phalanges sont plus souvent le siège d’enchondromes que les métacarpiens; la première phalange est plus souvent atteinte que la seconde ; la phalangette l’est très rarement. Le pouce et l’auriculaire jouiraient d’une sorte d’immunité par rapport aux autres doigts.
Quoique susceptibles de s’ulcérer à une certaine période de leur évolution, etaprès être restés très longtemps stationnaires, les chondromes des doigts ne paraissent jamais devenir infectants, comme le sont parfois les chondromes d’autres organes.
Le chirurgien interviendra lorsque la tumeur deviendra une cause de gène pour les mouvements de la main et des doigts.
Deux méthodes thérapeutiques ont été proposées : l’ablation simple avec évidement du métacarpien ou de la phalange, et l’amputation audessus du siège de la tumeur. Contrairement à l’opinion de Blum qui conseille l’évidement, auquel Sédillot et Dolbeau auraient dû de beaux
succès, nous pensons qu’il est plus sûr de pratiquer la désarticulation du métacarpien ou de la phalange malade.
è. Ostéomes. — On a observé aux doigts des hypérostoses , des exostoses épiphysaires et des exostoses sous-unguéales.
Ces tumeurs ne présentent rien de particulier et n’exigent l’intervention chirurgicale qu’autant qu’elles apportent une gène considérable dans les fonctions de la main.
La résection , toutes les fois qu’elle sera possible, devra toujours être préférée à l’ amputation ou à la désarticulation.
f. Sarcomes. — Quoique pouvant prendre naissance dans tous les tissus de la région, les sarcomes de la main et des doigts semblent se développer de préférence aux dépens des tendons et de leurs gaines. Le périoste et les extrémités spongieuses des phalanges et des métacarpiens sont aussi parfois le point de départ de ces tumeurs.
Les sarcomes des doigts, qui se présentent avec leurs caractères ordinaires, offrent cette particularité d’évoluer très rapidement. Ils peuvent parfois rester stationnaires pendant un certain temps, puis tout à coup la marche s’accélère, la tumeur se ramollit et s’ulcère rapidement. D’une manière générale, la durée de la maladie, depuis son début jusqu’à la période d’ulcération, ne dépasse guère deux ou trois ans.
Dès que le diagnostic est suffisamment établi, on doit pratiquer l’ablation de la tumeur, et, pour se mettre en garde contre la récidive, il importe de dépasser largement les limites du mal. Malgré cette précaution, il est malheureusement trop fréquent de voir la maladie se reproduire dans la cicatrice ou dans les ganglions, quoique ceux-ci aient paru indemnes au moment de l’opération.
g. Épithéliomes. — Les épithéliomes de la main peuvent affecter la forme papillaire, dermique et glandulaire. La première de ces formes est la plus fréquente. Polaillon n’a trouvé aucun cas de cancroïde ulcéré avant l’âge de vingt-cinq ans ; l’âge moyen des malades atteints était de cinquante-sept ans.
Ces tumeurs se développent presque toujours sur la face dorsale de la main, si bien que, lorsque l’on observe une tumeur siégeant à la face palmaire, on a de fortes chances pour ne pas avoir affaire à une tumeur cancroïdale.
La forme papillaire a presque toujours pour origine une verrue, qui grossit, devient le siège de démangeaisons, s’excorie et enfin s’ulcère; à partir de ce moment, l’ulcération, qui présentait les caractères propres à l’épithéliome, gagne en profondeur et en surface.
La forme dermique est caractérisée par une induration diffuse du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, avec épaississement de l’épiderme; les papilles ne sont pas hypertrophiées comme dans la forme précédente.
Enfin la forme glandulaire a été rarement observée aux doigts et [se présente avec les caractères ordinaires de ces tumeurs, décrites par
Broca sous le nom de polyadénome, et par Cornil et Ranvier sous le nom d ’épithèlioma tubulé.
L’étiologie de cette affection est assez obscure; plusieurs fois uU traumatisme a déterminé l’apparition de l’ulcération (Fergusson). Nous avons vu que la maladie avait souvent pour point de départ soit une verrue, soit une simple tache de la peau. Dans certains cas, l’épithélioma se développe sur une cicatrice de brûlure.
Le traitement consiste à enlever la tumeur le plus largement possible; malgré cela on ne peut malheureusement pas toujours éviter une récidive, et l’on est alors obligé de pratiquer l’amputation de l’avantbras.
h. Carcinomes. — Les carcinomes affectent en général à la main la forme médullaire ou encéphaloïde. On les rencontre sur des sujets de tout âge.
Nous n’insisterons pas sur les caractères de cette affection qui se présente à la main sous le même aspect que dans les autres régions; disons seulement que le diagnostic de ces tumeurs est difficile au début, et qu’on a pu les confondre avec des kystes synoviaux, des lipomes, .des fibromes, etc. Le traitement consiste à enlever la tumeur largement.
i. Mélanomes. — Polaillon a réuni six cas de cette variété de tumeurs malignes des doigts. La coloration caractéristique manque quelquefois, et c’est seulement l’examen histologique qui permet d’établir la nature de la maladie. A la main comme partout ailleurs, le cancer mélanique présente une malignité extrême, et l’amputation, pratiquée même de très bonne heure, met rarement à l’abri de la récidive.
