LÉSIONS VITALES ET 0HGANIQUES DE LA HANCHE

1° Inflammations périaiticulaires (Périarthrites coxo-fémorales).

(Inflammation de la bourse séreuse sous-fessière.)

La périarthrite de la hanche est caractérisée par des lésions extraarticulaires, accompagnées de symptômes plus ou moins analogues à ceux de la coxalgie.

Parmi les nombreuses affections qui peuvent simuler la coxalgie, la plus fréquente, la plus importante et la mieux connue a son siège dans la bourse sous-aponévrotique du grand trochanter.

Les affections de cette bourse séreuse furent d’abord étudiées par Pétrequin et son élève Game, puis par Chassaignac et Prosnovvski. En 1870-71, plusieurs auteurs anglais, Teale, Macnab, Wials publièrent

dans The Lancet des observations de lésion de la bourse sous-fessière avant simulé une coxalgie. Je repris celte étude dans une leçon clinique en 1873, et je comparai cette affection à la périarthrite scapulo-humérale que j’avais décrite précédemment. Depuis cette époque plusieurs thèses ont paru sur ce sujet.

Pétrequin, Journal des connaissances médicales , 1842. — Game, Considérations sur les tumeurs des bourses ou capsules muqueuses du grand trochanter. Thèse de Paris, 1846. — Chassaignac, Recherches cliniques sur les bourses de glissement de la région trochantérienne et de la région iliaque postérieure. — Marjolin, Verneuil et Le Fort, Bulletins de la Société de chirurgie, 1865. — Prosnowski, Des affections de la région trochantérienne. Thèse de Paris, 1870. — Teale, Macnab et Wials, Abcès de la bourse du grand trochanter simulant la coxalgie ( The Lancet 1870-71). — Duplay, Des périarthrites coxo- fémorales. Leçon clinique, in Progrès médical, 1873. — Vacherie, Des abcès de la bourse trochantérienne sous-aponévrotique. Thèse de Paris, 1872. — Renon, Étude sur les affections péri articulaires de la hanche, simulant la coxalgie. Thèse de Paris, 1874. — Mielly, Essai sur la périarthrite coxo-fémorale. Thèse de Paris, 1879. — Grenier, Étude sur les affections qui peuvent simuler la coxalgie. Thèse de Paris, 1884.

Étiologie. — L’inflammation de la bourse trochantérienne reconnaît pour cause les traumatismes, tels que les contusions violentes, les pressions répétées, les marches forcées. On l’a surtout rencontrée chez les jeunes sujets, quoique Chassaignac ait pensé qu’elle s’observait surtout après l’âge adulte.

On a noté l’influence du rhumatisme, de la scrofule, des refroidissements. Si nous rapprochons ces antécédents de scrofule, de l’âge jeune des sujets et de la tendance extrême à la suppuration qui ne se rencontre guère dans les hygromas vulgaires, on ne sera pas loin de penser que cette affection est fréquemment de nature tuberculeuse. D’ailleurs, on a noté, dans nombre de cas, la présence de fongosités dans la bourse, l'existence de lésions osseuses primitives ou secondaires du grand trochanter; parfois, on a rencontré des fausses membranes dans la poche ou des grains riziformes en suspension, dans le liquide, et l’on sait, depuis les recherches de Nicaise, Poulet et Vaillard, que les hygromas à grains riziformes sont de nature tuberculeuse.

Anatomie pathologique. — La bourse trochantérienne présente, en général, ses dimensions normales. Dans quelques cas exceptionnels, elle prend des proportions vraiment extraordinaires. Dans une observation de Chassaignac, elle s’étendait au-dessus de la crête iliaque en haut, plus bas que le pli formé dans le sens opposé, et jusqu’au pli de l’aine en avant.

Le contenu peut être constitué par du liquide sanguin comme dans les observations d’Hervez de Chégoin (1) et de Robert (2). Plus souvent

(t) Bull, de la Soc. de chir., 1865.

(2) Clinique chirurgicale.

le liquide est séreux, séro-puralent ou purulent. On y rencontre parfois des grains riziformes.

Chassaignac insiste sur la fréquence des fausses membranes dans l’intérieur de cette bourse. En dehors des fausses membranes on peut trouver les parois lisses, d’autres fois tomenteuses. Dans la thèse de Dame, on rapporte plusieurs faits de suppuration de la bourse en question, avecfi s Iules et fongosités.

Lorsque la poche est suppurée, le pus se fraye une issue soit à travers l’aponévrose dans la bourse sous-cutanée du trochanter, constituant ainsi un véritable abcès en bouton de chemise , soit plus fréquemment un peu au-dessous du grand trochanter.

Les fistules conduisent souvent sur un os dénudé, carié, ou même nécrosé. Pétrequin, Teale', moi-même avons pensé que l’affection osseuse était ordinairement secondaire. Chassaignac estime que la lésion du trochanter est plus fréquemment primitive.

Dans quelques cas, la poche s’est rompue sans qu’il y ait eu suppuration à son intérieur; l’écoulement est séreux, filant. Ce dernier fait est encore en rapport avec la nature tuberculeuse de la maladie.

Lorsque l’affection date de longtemps, les fausses membranes qu’on trouve dans la poche s’organisent, deviennent résistantes et s’opposent au glissement du muscle fessier. Il est probable aussi que ce qui se passe pour la périartérite de l’épaule existe pareillement ici, bien qu’on ne 1 ait point encore constaté par l’autopsie; je veux parler des brides fibreuses extérieures à la poche et qui doivent par leur résistance s’opposer à l’intégrité des mouvements.

Symptomatologie. — Chassaignac a fort bien décrit les signes physiques de la tumeur sous-fessière, mais il a méconnu les troubles fonctionnels qui s’observent d’ordinaire d’une façon concomitante du côté de la hanche.

La tumeur est caractérisée par une tuméfaction diffuse, siégeant en arrière et en dedans du grand trochanter. Sa forme est ellipsoïde, son grand diamètre vertical. Sa limite inférieure seule est bien nette, et marquée par un rebord brusque, que Chassaignac appelait le coup de hache.

Aplatie pendant l’extension du membre, la tuméfaction devient plus saillante lors de la flexion de la cuisse. Ce fait peut paraître anormal si l’on songe que le muscle se trouve davantage tendu dans cette attitude; mais il faut savoir que, dans la flexion, le tendon du grand fessier s’applique intimement ù. la face externe du trochanter, supprime la partie antérieure de la poche et refoule par conséquent le liquide en arrière; d’où la tension et la saillie de la partie postérieure de la poche.

Au contraire, dans la rotation en dehors de la cuisse, la tumeur disparaît pour ainsi dire au-dessous du muscle contracté.

La tumeur est fluctuante : on devra rechercher la fluctuation dans le

sens vertical et transversal, ce qui permettra d’éviter la confusion avec la fluctuation musculaire due au grand fessier.

Lorsque l’affection est ancienne, surtout lorsqu’elle a suppuré, 1 ensemble des symptômes rappelle en beaucoup de points la coxalgie. Dans une des observations publiées dans ma Clinique, il fallait une certaine attention pour éviter la confusion. Le malade ressentait une douleur locale, irradiant jusqu’au genou. Il y avait aplatissement de la fesse et abaissement du pli fessier. La cuisse était en flexion, abduction et rotation en dehors, et l’on constatait naturellement un allongement apparent du membre, avec raccourcissement à la mensuration et ensellure lombaire. Enfin les mouvements spontanés étaient gênés, d’où claudication. Quant aux mouvements communiqués, ils se trouvaient considérablement limités. Cependant la flexion était possible jusqu’à 45 degrés, et le choc sur le talon ne déterminait pas de douleur du côté de l’articulation.

Tous ces phénomènes, attitudes vicieuses, changements dans la longueur apparents ou réels, contractures, limitation et gêne des mouvements, qui s’observent également dans la coxalgie, ont ici la même cause physiologique. D’instinct le membre se place dans la position qui diminuera les frottements, les pressions, la douleur; les muscles, d’abord simplement contractés, se contracturent ensuite, et l’attitude devient ainsi permanente. .

L’affection est peu douloureuse par elle-même. Il y a de la douleur locale surtout à la pression sur le trochanter, qu’on trouve fréquemment élargi. La douleur irradie plus souvent en arrière le long du sciatique qu’en avant vers le genou.

Lorsque la suppuration a lieu, l’abcès s’ouvre, comme nous l’avons vu, généralement à la base du trochanter. Il en résulte une ou plusieurs fistules qui persistent indéfiniment. Dans quelques cas, on voit sortir par les fistules des masses de fongosités.

Le stylet introduit parles fistules donne la sensation de parois lisses-, ou de brides formées par les fausses membranes, ou bien celle de fongosités plus ou moins molles. L’os est fréquemment dénudé, carié ou nécrosé.

Diagnostic. — La périarthrite est constituée d’une façon générale par les symptômes suivants : douleur, tuméfaction, attitudes vicieuses, gêne des mouvements et impotence du -membre.

La douleur peut faire croire à une sciatique; cependant, on distinguera celle-ci d’après le siège, le trajet de la douleur et la situation classique des points douloureux.

La douleur en arrière du trochanter peut se rencontrer dans la coxalgie; mais on trouve, en outre, dans cette affection, un point douloureux sur le trajet des vaisseaux fémoraux, et un autre au-dessus du grand trochanter.

La tuméfaction ne sera pas confondue avec un hygroma de la bourse

ischiatique, ni avec une tumeur du nerf sciatique, ni avec une ostéite aiguë ou chronique du trochanter, ni avec un épanchement dans la bourse trochantérienne sous-cutanée. Cette dernière affection se distingue par sa forme aplatie, moins allongée, par sa fluctuation superficielle, et enfin par l’absence des modifications que lui impriment et l’attitude du membre et la contraction du grand fessier.

L’ostéite épiphysaire aiguë du grand trochanter, signalée par Gosselin (1), se distingue par l’intensité des phénomènes inflammatoires (œdème, rougeur, suppuration) et la gravité des symptômes généraux.

La carie du trochanter peut s’accompagner d’épanchement dans la bourse du fessier; on la distinguera soit par le stylet, s’il y a fistule, soit par l’augmentation de volume et la douleur vive à la pression sur l’os. En l’absence d’épanchement, on se basera sur ces derniers signes.

Les tumeurs du nerf sciatique n’ont ni le siège exact, ni la forme, ni la consistance de l’épanchement sous-fessier.

L’hygroma de la bourse ischiatique siège à la surface de l’ischion, et non pas derrière le trochanter.

Les attitudes vicieuses et la gêne des mouvements sont surtout de nature à faire croire à une coxalgie. On distinguera la périarthrite grâce à la conservation partielle des mouvements de flexion communiqués, qui restent possibles en général jusqu’à 45 degrés (au delà, 1^ pression du muscle grand fessier sur la bourse ou le trochanter empêche la flexion d’aller plus loin). Dans quelques cas où la flexion paraîL supprimée, on la recherchera sous le chloroforme. Ajoutons enfin que, dans la périarthrite, le choc sur le talon reste indolent. L’existence des fistules éclairera le diagnostic plutôt que de l’obscurcir. On verra qu’elles conduisent ailleurs que sur l’articulation.

Pronostic. — A l’exception des cas où l’épanchement de la bourse sous-fessière est dû à un traumatisme violent, ou à une poussée rhumatismale, et qui n’offrent aucune gravité, le pronostic de la périarthrite est sérieux. La suppuration est la règle; à la suppuration succèdent des fistules interminables; enfin les lésions osseuses, primitives ou secondaires, qu’on rencontre fréquemment, ne sont pas de nature à diminuer la gravité du pronostic.

Abandonnée à elle-même, l’affection n’a aucune tendance à la guérison spontanée. Elle peut entraîner la mort par l’épuisement qu’occasionne la suppuration, ou parla complication d’érysipèle, de septicémie qui peut survenir en raison de la permanence des fistules.

Traitement. — A la périarthrite rhumatismale conviennent les révulsifs et le traitement général.

Aux hygromas chroniques, séreux, de la bourse trochantérienne, la ponction et l’injection iodée.

(1) Archives générales de médecine, 1848.

MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. "là

A l’hygroma trochantérien suppuré, on doit opposer l’incision large avec lavages antiseptiques.

Oiumt aux cas compliqués de fistules, on devra les traiter par l’incision verticale des fistules et de la poche. On raclera celle-ci à la cuiller tranchante, si l’on y trouve des fongosités ou des fausses membranes. En cas d’altérations du trochanter, on en ferait l’évidement, à la gouge.

2° Ankylosé de la hanche.

Étiologie. — La cause de beaucoup la plus fréquente de l’ankylose de la hanche est la coxalgie.

Toutes les autres affections articulaires peuvent amener une ankylosé de la hanche; telles sont : l’arthrite traumatique, l’arthrite rhumatismale simple ou blennorrhagique, l’arthrite sèche dans laquelle des soudures osseuses périphériques arrivent à immobiliser le jeu de la hanche.

Les fractures du col fémoral, de la" cavité cotyloïde, de l’os iliaque, peuvent produire le même résultat. De même des luxations anciennes, congénitales ou acquises, peuvent réduire considérablement les mouvements normaux, soit par la rétraction musculaire consécutive, soit par les soudures osseuses qui peuvent se produire.

En dehors de ces lésions portant sur l’articulation, il faut encore mentionner les attitudes vicieuses, produites par la contracture hystérique, les rétractions musculaires en rapport avec une psoïtis, un plegmon périnéphrétique antérieur. Des suppurations profondes, des brûlures, des bubons phagédéniqucs peuvent occasionner la formation de brides qui immobilisent la hanche en position vicieuse.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont ici les mêmes que dans les autres articulations. Il s’agit soit d'ankylose fibreuse , lâche ou serrée, soit d’ankylose osseuse par fusion ou par jetées périphériques.

Ici la rétraction musculaire prend plus d’importance que partout ailleurs, à cause de la puissance considérable des muscles qui entourent la hanche.

Les vaisseaux fémoraux eux-mêmes se rétractent notablement et peuvent se trouver déchirés dans des tentatives de redressement. Il existe bon nombre d’observations inédites de rupture de la veine fémorale, lors du redressement d’une ankylosé de la hanche.

L’attitude du membre ankylosé est variable. L’ankvluse peut être en extension, combinée ou non à la rotation. L’extension sans rotation ou avec rotation en dehors est compatible avec des fonctions satisfaisantes. L extension avec rotation en dedans est fort gênante. Elle l’est encore davantage lorsqu’il s’y joint de l’adduction ou de l’abduction.

Les attitudes fléchies avec adduction ou abduction sont plus défectueuses encore à cause du raccourcissement qu’elles occasionnent.

Traitement. — Le traitement de l’ankylose de la hanche devra être

subordonné aux lésions anatomiques. On arrivera à une notion exacte sur ce sujet par la recherche attentive des antécédents, par l’examen local des ditlérentes couches qui recouvrent l’articulation, et enfin par la recherche de la mobilité. On fera cet examen d’abord sans précautions spéciales, puis sous le chloroforme. Grâce à l’anesthésie, on pourra sûi ornent déterminer si 1 ankylosé est complète ou incomplète, et quel est le degré de rétraction des parties molles.

Irois méthodes de traitement peuvent être employées; ce sont : le i edi essement, 1 ostéoclasie et Y ostéotomie. Disons d’abord qu’à moins d ankylosé bilatérale, on ne devra pas songer à intervenir dans les ankylosés en bonne position.

1" Le redressement forcé se fait sous le chloroforme; on peut y adjoindre quelques sections sous-cutanées. Le bassin étant fixé par des aides, le chirurgien se sert du fémur comme d’un bras de levier, et essaye d’obtenir le redressement, fût-ce au prix d’une fracture du col fcmoial. Nous ferons remarquer le faible secours des sections souscutanées, forcément insuffisantes dans la majorité des cas, et fréquemment dangereuses à cause de la richesse vasculaire de la région.

D autre part, ces redressements sont loin d’être toujours innocents. Volkmann fl), dans un cas, a occasionné des désordres étendus chez un enfant, en pratiquant le redressement forcé. Mac-Even a vu la mort survenir en quelques heures, avec les signes d’une hémorrhagie interne (il se fil probablement une rupture de quelque gros vaisseau dans la fosse iliaque). Dans un autre cas rapporté par le même auteur, il y eut une rupture de l’os iliaque. Je connais d’autres exemples, non publiés d ailleurs, de rupture de la veine fémorale.

On devra donc réserver le redressement forcé aux cas dans lesquels la rétraction des muscles et des vaisseaux sera trop faible pour exposer à des accidents analogues à ceux que nous venons de signaler.

La méthode du redressement peut encore être employée sous la forme de 1 extension continue. Ce procédé est infidèle, long, douloureux : finalement, on gagne peu de terrain, et, en quelques jours, si l’on supprime l’extension, on perd le bénéfice du traitement antérieur.

Quoi qu’il en soit, nous conseillons l’extension continue ou le redressement brusque toutes les fois que l’affection articulaire n’est pas trop ancienne, et que la flexion n’est pas suffisante pour faire croire à des rétractions dangereuses.

2" L ostéoclasie a été d’abord employée sans le vouloir. Il est arrivé, dans nombre de cas, qu’en voulant obtenir le redressement brusque, on a fracturé soit le col du fémur, soit l’extrémité supérieure de la diaphyse. Maisonneuve (2), le premier, en 1832, proposa de fracturer le fémur pour remédier aux ankylosés de la hanche, et un grand

(1) Centralblalt f. chirurgie, 1885.

(2) Gazette îles hôpitaux, 1832.

nombre de chirurgiens obtinrent de bons résultats par la fracture du fémur, au cours d’un redressement brusque. Sur dix-huit cas rapportés par Pousson (1) dans sa thèse, on ne compte pas une mort. Presque constamment, le membre redressé a pu reprendre un fonctionnement très satisfaisant; toutefois la mobilité ne paraît pas avoir été obtenue dans un seul de ces cas.

L 'ostéoclasie sous-trochantérienne employée par Robin (de Lyon) pour une fracture mal consolidée du fémur, sera sans doute appliquée aussi au traitement des ankylosés.

3° L 'ostéotomie du fémur a été pratiquée pour la première fois par Rhéa-Barton en 1826. 11 a trouvé depuis de nombreux imitateurs.

La section osseuse a porté soit sur le col du fémur, soit entre les

deux trochanters, soit enfin au-dessous des trochanters. On l’a faite linéaire, cunéiforme , énarthrodiale.

Rhéa-Barton fit sa section à ciel ouvert entre les deux trochanters. Adams, en 1869, proposa et fit la section sous-cutanée du col fémoral. Enfin Gant, en 1872, pratiqua la section linéaire sous-trochantérienne.

La méthode cunéiforme a été pratiquée aux mêmes points, mais elle a peu d’avantages et présente des difficultés multiples.

La méthode énarthrodiale consiste à sectionner d’abord linéairement le fémur, puis à creuser la surface supérieure en forme de cavité, et à arrondir le fragment inférieur en forme de tête articulaire. Le but de cette méthode est d’amener plus sûrement une pseudarthrose.

Actuellement, il paraît établi que les meilleurs procédés sont : la section linéaire du col fémoral avec l’ostéotomede Mac-Ewen, et l’ostéotomie énarthrodiale. Nous préférerions, pour notre compte, la première de ces deux méthodes, comme plus simple , et parce qu’elle produit un traumatisme moins considérable. On fera suivre la section antiseptique du col fémoral d’un pansement approprié, puis d’un redressement lent par les tractions continues.

Fig. 193. — Section intratrochantérienne du fémur (Rhéa-Barton).

Fig. 194. — Section linéaire du col (Adams).

Fig. 195. — Section énarthrodiale du fémur (Sayre) .

(1) De L’osléoclasie, Thèse d'agrégation, 1886.

MALADIES DES KÉGIONS.

L’ostéotomie a sur le redressement brusque et sur l’ostéoclasie l’immense avantage de ne pas produire de lésions étendues et graves des muscles et des vaisseaux fémoraux. D’après Campenon, quarante-six cas d ostéotomie pour ankylosé de la hanche ont donné la proportion considérable de cinq morts. Mais cette statistique est sans valeur, puisque la plupart de ces opérations ont été faites sans précautions antiseptiques. L ostéotomie linéaire n’a donné qu’une mort, tandis que les procédés cunéiformes en comptent trois à leur passif. Campenon a conclu de ses recherches que l’ostéotomie était d’autant plus dangereuse qu on se rapprochait davantage de l’articulation.

L’excellence des procédés antiseptiques résulte des opérations de "Volkmann (1), qui, sur douze cas, a obtenu douze succès.

Il — MALADIES DE L’AINE.

La région de l’aine est une de celles où se rencontrent les affections les plus nombreuses et les plus variées. La plupart nous sont déjà connues, et nous n aurons qu’à les rappeler dans un article d’ensemble sur les tumeurs de l’aine.

Les lésions traumatiques de la région empruntent leur principale gravité à la blessure des vaisseaux fémoraux. Nous parlerons de cet accident à propos des traumatismes de la cuisse. Nous nous bornerons donc à examiner ici : 1° les inflammations de l’aine ; 2° les tumeurs de cette région.

1° Inflammations. — Abcès de l’aine et de la cuisse.

Nous réunissons ici dans une même description, et afin d’éviter des répétitions, les phlegmasies de l’aine et de la cuisse.

Les abcès de l’aine sont, dans la majorité des cas, d’origine lymphatique. En effet, d’après ce qu’enseigne l’anatomie, on comprend que toute plaie, érosion, piqûre, siégeant dans la partie sous-ombilicale du corps, sera susceptible d’enflammer et de faire suppurer les ganglions de l’aine.

Ceux-ci sont encore exposés à s’enflammer et à suppurer à l’occasion d’un chancre mou des organes génitaux ( bubon chancreux). Enfin ces mêmes ganglions sont le siège fréquent de la tuberculose.

Les contusions violentes de la cuisse, les plaies chirurgicales ou accidentelles, les fractures compliquées de la cuisse, peuvent aussi donner lieu à des phlegmons du tissu cellulaire et à des abcès, sans aucune relation avec le système lymphatique.

L’état général des sujets a une grande importance sur le développement des abcès de la cuisse; la suppuration complique plus facilement

(1) Cenlralblatl f. chirurgie, 1880.

les plaies, elle peut même survenir en l’absence d’un tr aumatisme, chez les alcooliques (1), les gens fatigués, épuisés, convalescents.

Les maladies générales, telles que le rhumatisme, la syphilis, la scrofule, y exposent pareillement ; de même la peste, le typhus, la dysenterie.

Yariétés. — On peut rencontrer à l’aine et à la cuisse des abcès chauds et des abcès froids.

Les abcès froids peuvent se développer primitivement, aux dépens des articulations, des os, du périoste, des ganglions, ou bien ce sont des abcès par congestion. Ces derniers peuvent gagner la cuisse en suivant la gaine du psoas, celle des vaisseaux fémorant, le trou obturateur, ou mêmes en arrière de l’échancrure ciatique. L’origine de ces abcès peut être dans la colonne vertébrale, le pubis, ou l’ischion.

Les abcès chauds peuvent eux, aussi, gagner la cuisse par propagation : les uns venant de la fosse iliaque en suivant la gaine de vaisseaux; les autres consécutifs à une arthrite suppurée du genou par suite d’une rupture du cul-de-sac sous-tricipital.

Au point de vue du siège, les abcès de la cuisse sont sous-cutanés, sous-aponévrotiques , intermusculaires , intramusculaires , périvasculaires, périostiques.

Anatomie pathologique. — Nous n’aurons que peu de particularités à signaler, en rapport avec la structure de la région. L’épaisseur des aponévroses de la cuisse provoque, dans nombre de cas, des fusées purulentes propagées au loin. Dans certaines conditions, la résistance de ces mêmes aponévroses occasionne une sorte d’étranglement, lorsque le gonflement des parties sous-jacentes est excessif; il peut en résulter une gangrène plus ou moins étendue de la cuisse.

Les abcès de la cuisse, surtout ceux qui siègent à la pointe du triangle de Scarpa, sont fréquemment plus profonds qu’ils ne le paraissent. Ils occupent alors la gaine des vaisseaux fémoraux, et cette notion est fort importante à connaître, non seulement pour aller à la recherche du pus, mais encore pour savoir éviter les vaisseaux fémoraux.

Malgré les assertions de béclard, qui pense que les artères non seulement ne sont point attaquées par la suppuration, mais encore s’épaississent au contact du pus, nous verrons, en parlant des lésions des vaisseaux fémoraux, que l’ulcération de l’artère et même de la veine a été observée un certain nombre de fois.

Symptomatologie. — Les abcès chauds , lorsqu’ils siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané de l’aine, présentent des caractères évidents. Ils sont d’abord précédés par un engorgement ganglionnaire qui prend rapidement un volume considérable. Il y a de l’empâtement, du gonflement. La peau adhère aux parties profondes, rougit, s’œdémalie. A un moment donné, la fluctuation devient nette, la peau s’amincit et s’ulcère pour livrer passage au pus.

(1) Souza Uchoa, Des abcès de la cuisse. Thèse de Paris, 1870.

MA LA DI liS DUS RÉGIONS.

En général, les abcès sous-cutanés restent limités tant en surface qu en profondeur; cependant Uchoa rapporte une observation d’abcès lymphangitique, consécutif à une pustule d’ecthyma, qui gagna le tissu cellulaire sous-aponévro tique.

L'abcès profond sous-aponévrotique peut être intramusculaire ; il s agit généralement alors de myosites infectieuses , survenues soit spontanément, soit conséeutivemen t à une fièvre grave.

Ces abcès ne se révèlent guère que par quelques signes physiques. Peu douloureux, ils débutent par une induration plus ou moins étendue, représentant la forme et la direction du muscle atteint ; celui-ci paraît transformé en une substance dure, de consistance ligneuse. Un peu plus tard l’induration disparaît, le gonllement devient diffus, et l’abcès ne se révèle que par la tuméfaction, l’œdème et la fluctuation. La peau n’est ni louge ni chaude; mais, au bout de quelque temps, elle présente un peu d’adhérence et s’œdématie.

Lorsque ces abcès ne sont pas ouverts à temps, ils peuvent provoquer des décollements étendus, suivis parfois de gangrène.

Les périostites du fémur peuvent être l’occasion de vastes abcès de la cuisse; souvent l’os se trouve isolé, dénudé, au centre d’une sorte de manchon purulent. Lorsque la marche de ces abcès est aiguë, les douleurs sont vives, les phénomènes généraux graves, la cuisse prend un volume considérable, la peau s’œdématie. La fluctuation est souvent très difficile à percevoir, et l’on est souvent obligé, pour la constater, de saisir le membre à pleines mains et de le presser alternativement en haut et en bas. Dans les cas ou la fluctuation est douteuse, on fera une ponction exploratrice avec une fine aiguille.

Parmi les abcès profonds de la cuisse, nous devons mentionner comme variété fort intéressante : les abcès de la gaine des vaisseaux. Ces abcès sont fréquemment consécutifs à une lymphangite superficielle.

Leur siège de prédilection est dans la partie inférieure ou un peu au-dessous de la pointe du triangle de Scarpa. On constate un gonflement remplaçant la gouttière qui existe normalement dans la région. La tuméfaction est mal limitée, diffuse. Bientôt la peau adhère et rougit légèrement; la fluctuation n’est jamais nette. Cependant il faut inciser de bonne heure, si l’on veut éviter les fusées et les décollements.

Les complications à redouter, dans les abcès chauds de la cuisse, sont : les ulcérations des vaisseaux déjà signalées, la gangrène par étranglement, les fusées purulentes, l’ouverture des culs-de-sac de la synoviale du genou. Les bubons chancreux ont une gravité particulière, ils peuvent devenir phagédéniques.

Les abcès froids ne présentent comme signes qu’une douleur insignifiante, avec gonllement et fluctuation. On devra, par l’examen des articulations ou du squelette voisin, par celui des os éloignés (os iliaque ,

pubis, ischion, colonne vertébrale), déterminer le point de départ de la collection purulente.

Diagnostic. — On arrivera au diagnostic des abcès de la cuisse par un examen approfondi. Les territoires lymphatiques aboutissant à l’aine seront soigneusement explorés; le squelette, l’articulation de la hanche, seront examinés avec soin; on s’attachera à l’examen de l’état général du sujet, et entin on déterminera s’il y a du pus collecté ou non.

Le diagnostic est fréquemment hérissé de difficultés, lorsque l’abcès chaud ou froid siège à la base du triangle de Scarpa. On peut prendre les abcès chauds pour des hernies étranglées ( entérocèles ou épiplocèles), et cela d’autant mieux que l’inflammation du ganglion de Cloquet, situé dans l’anneau crural, provoque fréquemment des phénomènes réflexes d’étranglement. Leséléments de ce diagnostic différentiel ont été exposés à l’article Hernies.

Les abcès froids avec leur marche lente peuvent être confondus avec les tumeurs solides ou liquides de l’aine. Nous y reviendrons tout à l’heure.

Traitement. — Le traitement des abcès de l’aine et de la cuisse doit être le même que celui de tous les abcès en général : on les incisera et l’on fera ensuite des lavages et des pansements antiseptiques. Les incisions seront conduites parallèlement à la direction des vaisseaux et des interstices musculaires; s’il existe des décollements, on fera du drainage et des contre-ouvertures.

Pour les abcès de la gaine des vaisseaux, on ne s’étonnera pas de traverser tout le tissu cellulaire sous-cutané jusqu’au couturier sans trouver de pus; on décollera le couturier, comme pour la ligature de la fémorale, puis on incisera ou mieux on déchirera avec la sonde cannelée la gaine sous laquelle on trouvera le pus collecté.

2° Tumeurs de l’aine.

Les chirurgiens comprennent, en général, sous le nom de région de Vaine, le triangle de Scarpa et la région ilio-inguinale. Souvent, en effet, il paraît difficile de localiser exactement une tumeur siégeant très près de l’arcade ou empiétant sur les deux régions voisines. Cependant, en tenant un compte exact du volume, de la situation et des connexions d’une tumeur, en recherchant avec soin son mode de développement et sa marche, on arrivera à la localiser exactement et à porter un diagnostic exact, au moins quant au siège. Nous nous bornerons donc ici à étudier simplement les tumeurs du triangle de Scarpa, les tumeurs et affections du canal inguinal et du cordon ayant été décrites dans une autre partie de cet ouvrage.

Mavré, Des tumeurs du pli de Vaine. Thèse de Paris, 1831. — Joly, Diagnostic

des tumeurs de Vaine. Thèse de Paris, 1847. — Verneuil. Art. Aine in Diction

encyclopédique des sciences médicales, 1865. — Duplay , Des collections

séreuses et hydatiques de l’aine. Thèse de Paris, 1865. — Ortega, De l'ablation des tumeurs de la région inguino-crurale. Thèse de Paris, 1882. — Kirmisson, De l’ extirpation des tumeurs du triangle de Scarpa ( Revue de chirurgie, 1886). Barbet, Contribution à l’élude du diagnostic des tumeurs de l’aine. Thèse de Paris, 1886.

Variétés. — Les tumeurs de l’aine sont liquides ou solides.

A. Tumeurs liquides. — J’ai consacré ma thèse inaugurale à l’élude de ces tumeurs, et je renvoie le lecteur à ce travail pour les renseignements bibliographiques qui s’y rapportent.

On rencontre à l’aine des hygromas développés dans la bourse normale de la région, ou bien compliquant des hernies ou des tumeurs. Un y trouve encore des kystes hydatiques, des kystes ganglionnaires, des kystes compliquant des tumeurs , enfin des tumeurs herniaires plus ou moins modifiées.

La seule bourse séreuse normale de la région de l’aine, celle du psoas, est rarement le siège d’bygromas. J’en ai rapporté trois observations de Maisonneuve, Ghassaignac et Velpeau' Dans celle de Maisonneuve, l’articulation était très malade et paraissait présenter les lésions de l’arthrite sèche.

Des hygromas peuvent se développer au-devant ou autour des diverses tumeurs de l’aine qui, par leur volume ou leurs déplacements, exercent des frottements sur les organes voisins. Verneuil a rapporté une observation d’hygroma de l’aine, lluctuant et transparent, développé audevant d’un ganglion hypertrophié. Le même auteur a d’ailleurs trouvé plusieurs fois sur le cadavre des bourses séreuses siégeant au-devant de ganglions hypertrophiés.

Les hygromas qui se forment à la surface des hernies peuvent être situés au-devant du sac ou bien en faire tout le tour ( hygromas antéherniaires et périherniaires). Le contenu de ces hygromas ou kystes herniaires est généralement séreux; dans un cas de Quain, il était sanguin; dans un autre de Bauchet. il était séro-purulenl et d’odeur fécaloïde.

Un certain nombre de tumeurs liquides de l’aine ne sont, comme l’a montré Cloquet, que des sacs herniaires plus ou moins oblitérés.

Dans nombre de cas, il est facile de constater l’origine herniaire de certaines tumeurs liquides de l’aine. Quelques-unes présentent à leur face interne des vestiges de stigmates, correspondant à leur ancien collet.

En outre, ces kystes ont généralement conservé des rapports avec le péritoine, auquel ils peuvent être accolés ( kystes sessiles ) ou unis par un long pédicule ( kystes pédiculés)-, parfois, cependant, ils perdent tout rapport avec le péritoine ( kystes libres). Lorsque les kystes de l’aine ont une origine nettement herniaire, on les nomme kystes sacculaires.

Dans quelques cas, l’origine herniaire est encore plus évidente. C’est lorsque la tumeur liquide communique avec le péritoine par un ori-

lice plus ou moins étroit. Ces tumeurs méritent le nom d 'hydrocèles: herniaires ou de pseudo-kystes sacculaires.

On rencontre encore à l’aine des kystes ganglionnaires. Les uns se développent dans des ganglions antérieurement sains, et il est alors difficile de savoir s’il s’agit de simples kystes séreux ou de kystes ganglionnaires. D’autres succèdent à des adénites suppurées. Certains engorgements ganglionnaires, consécutifs à des épithéliomas de la grande lèvre, de la verge, sont susceptibles de subir la dégénérescence kystique.

Quant à la dégénérescence kystique de certaines tumeurs, elle ne présente ici rien de spécial ni d’intéressant.

On peut, enfin, observer à l’aine des kystes hydatiques, soit nés dans la région, soit originaires des parties voisines.

B. Tumeurs solides. — Parmi les tumeurs solides de la région de l’aine, nous ne signalerons que celles qui ont été l’objet d’études spéciales.

Le lipome de l’aine a été observé assez fréquemment. Il peut être sousaponévrotique, comme dans un cas de Lisfranc (1). On y rencontre encore des masses adipeuses développées à la face externe des sacs herniaires vides.

Verneuil cite deux cas de gommes de l’aine, qu’on aurait pu prendre pour des bubons.

Des tumeurs malignes peuvent se développer dans la région de l’aine et ont leur siège habituel dans les ganglions. Le cancer primitif des ganglions, quoique fort rare, a été observé quatre fois à l’aine sur un total de douze cas recueillis par Lebert. Le cancer secondaire des ganglions est beaucoup plus fréquent, il est consécutif aux cancers de la peau ou des os du membre inférieur. Stanley a vu des dépôts ostéoïdes des ganglions inguinaux, à la suite d’un ostéosarcome du fémur. Lorsque l’engorgement ganglionnaire succède à un cancer cutané, il renferme souvent une grande proportion de mêlanose (2).

Les ganglions de l’aine dégénèrent secondairement dans les épithéliomas des organes génitaux externes et de l’anus; de même dans ceux du vagin et parfois même du col de l’utérus.

!On peut encore observer à l’aine des tumeurs sarcomateuses provenant des os du bassin et des enchondromes ; Dolbeau a publié une observation d’enchondrome avec dégénérescence kystique de la région crurale. D’après Dolbeau, les enchondromes de l’aine proviendraient des os du bassin, auxquels ils seraient reliés par un pédicule plus ou moins long, plus ou moins volumineux.

On peut voir aussi proéminer à l’aine des fibromes , implantés sur le périoste des os du bassin (3).

(1) Gazette médicale, 1836.

(2) Verneuil, loc. cil., Follin et Dupluy, Traité de path. externe, t. II, p. 611.

(3) Bodin, Des tumeurs fibreuses péripelviennes chez la femme. Tlièsc de Paris, 1861.

Diagnostic. — Au point de vue du diagnostic, nous diviserons les tumeurs de l’aine en liquides et solides, fluctuantes et non fluctuantes.

A. Les tumeurs liquides sont : les unes pulsatiles, les autres réductibles et non pulsatiles ; d’autres enfin ne sont ni réductibles ni pulsatiles.

a. Les tumeurs nettement pulsatiles sont d’un diagnostic relativement facile : il ne peut s’agir que d’un anévrysme circonscrit ou diffus. Le point délicat consiste à distinguer une tumeur soulevée par les battements artériels d’une dilatation de la fémorale.

b. Parmi les tumeurs fluctuantes et réductibles, il faut noter tout d abord les abcès par congestion. Les uns descendent dans la gaine du psoas, jusqu’à la racine de la cuisse, et soulèvent les vaisseaux fémoraux ; les autres accompagnent les vaisseaux fémoraux qui se trouvent masqués par la collection ; d’autres enfin peuvent arriver à la région de l’aine en suivant le trajet des vaisseaux et nerfs obturateurs. Un examen approfondi du squelette des régions voisines et de l’état général fera reconnaître le point de départ de l’abcès.

Nous avons encore à signaler des tumeurs plus rares, telles que la varice ampullaire de la veine saphène interne, qui se reconnaît à son siège précis et superficiel, aux effets de la compression exercée audessus ou au-dessous d'elle, et qui produit soit la turgescence, soit l’affaissement de la tumeur en question.

Nous citerons, à côté des dilatations de la saphène, celles encore plus rares de la veine fémorale, qu’on reconnaîtra, comme les précédentes, par la compression exercée en amont, puis en aval de la tumeur.

Plus rares encore sont les adé no -lymphocèles, sortes de varices lymphatiques ganglionnaires, rares en Europe, plus fréquentes aux colonies, bien étudiées par Th. Anger, Nepveu, Georgevik. Ces tumeurs présentent, en général, un volume considérable et sont constituées par des bosselures fluctuantes et réductibles. Après réduction, on constate l’existence d’une tumeur diffuse, d’aspect réticulé, formée d’espèces de cavités ou logettes, donnant la sensation d’un tissu caverneux à mailles énormes. Outre ces caractères, on constate la présence de vésicules blanchâtres, transparentes, constituées par des varices lymphatiques dermiques.

Enfin, certaines tumeurs fluctuantes et réductibles sont constituées par des pseudo-kystes sacculaires , résultant de l’oblitération partielle d’un sac herniaire. La réductibilité est souvent difficile à constater; on recherchera si le repos au lit ne fait pas diminuer le volume de la tumeur, et,, au besoin, on exercerait une compression prolongée pour en constater la diminution.

Ces pseudo-kystes sacculaires se reconnaîtront généralement grâce aux antécédents de hernie accusés par le malade, à le\irs rapports avec l’orifice de l’anneau crural, à la réductibilité du liquide et enfin à l’impulsion qu’ils reçoivent des secousses de toux.

c. Tumeurs fluctuantes irréduct ibles et non pulsatiles. — Il y a d’abord les adénites aiguës supp urées , qui se reconnaîtront à l’œdème, à la rougeur, à la chaleur et à l’adhérence de la peau, enfin à l’existence d’une ulcération ou d’une plaie, ayant servi de porte d’entrée à l’inflammation.

Les abcès froids de l’aine peuvent se développer dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les ganglions. La marche lente, l’empâtement du tissu cellulaire, l’adhérence de la peau, la fluctuation, les signes tirés de l’état général, conduiront facilement au diagnostic.

Il est parfois presque impossible de distinguer une adénite chronique suppurée ou non d’une épiplocèle enflammée. Le pédicule peut être absent, dans l’épiplocèle, et est parfois simulé, dans l’adénite, par l’existence de ganglions profonds. Quant à la corde épiploïque, on sait qu’elle est exceptionnelle dans la hernie crurale. L’absence de symptômes abdominaux rapproche encore l’épiplocèle de l’adénite. Le diagnostic serait éclairé par une ponction aspiratrice qui retire d’ordinaire du liquide séreux du sac de l’épiplocèle, tandis que l’adénite ne fournit que du sang ou du pus.

L ’hygroma de la bourse du psoas est d’un diagnostic délicat, en raison de sa rareté même. On se basera sur la situation profonde de la tumeur et sur ses rapports avec l’articulation en arrière, avec le psoas en avant. Il est à noter que parfois ces hygromas sont réductibles.

Les hygromas compliquant les tumeurs ou les hernies sont d’un diagnostic très difficile. Toutefois Verneuil en a reconnu un, situé audevant d’un ganglion volumineux, et constitué par une tumeur nettement fluctuante et transparente. Les hygromas compliquant les hernies sont rarement diagnostiqués. Ils peuvent apporter de certaines difficultés dans l’opération des hernies sous-jacentes lorsque celles-ci sont étranglées.

Les kystes sacculaires, formés par l’oblitération d’un sac herniaire, ne peuvent guère qu’être soupçonnés chez des sujets qui ont été porteurs d'une hernie disparue; leur situation au voisinage de l’anneau crural sera une nouvelle probabilité. Enfin la ponction exploratrice trancherait toutès les difficultés.

Les kystes ganglionnaires seront admis par exclusion, après l’élimination successive des autres tumeurs que nous venons de passer en revue. Nous ferons remarquer, cependant, que certaines épiplocèles ne peuvent être distinguées des kystes ganglionnaires. Cette erreur a été commise dans le service de Richet (1). Toutefois, un signe important, qui existait dans ce cas, consiste en douleurs irradiant à l’abdomen et à la cuisse; or ce symptôme s’explique mieux dans l’hypothèse d’une épiplocèle que dans celle d’un kyste ganglionnaire.

Les kystes hydatiques, en l’absence du frémissement hydatique, qui

(lj Voy. thèse de barbet, loc. cil.

MALAUUiS DUS RÉGIONS, y est fort rare, sont presque toujours confondus avec les kystes ganglionnaires. La ponction exploratrice seule pourrait assurer le diagnostic.

Le lipome , le myxome ont, dans certains cas une consistance fluctuante qui pourrait en imposer pour une tumeur liquide. Nous rappellerons seulement l’inégalité de consistance de ces tumeurs, l’absence de limites nettes et enfin l’importance de la ponction.

B. Tumeurs solides . — Les tumeurs solides de l’aine peuvent se présenter <\ l’observation dans les conditions suivantes : les unes sont chroniques, avec intégrité des téguments ; les autres sont compliquées d ulcération de la peau ; d’autres sont enflammées', d’autres enfin s'accompagnent de symptômes d’ étranglement.

a. Parmi les tumeurs solides non ulcérées, les plus fréquentes sont constituées par les diverses adénopathies.

Nous n’insisterons pas sur le diagnostic des adénites simples ou symptomatiques de la syphilis ou de la tuberculose. L'examen des organes génitaux, de l’état général, enfin les caractères tirés de l’état local, permettront de rapporter l’inflammation ganglionnaire à sa véritable cause.

Nous n’avons pas à nous arrêter sur les caractères qui distinguent Y hypertrophie simple du lymphadénome et du lymphosarcome; ce diagnostic n’offrant rien de spécial à la région de l’aine.

Nous rappellerons en terminant les adénopathies cancéreuses symptomatiques des sarcomes ou épithéliomes des organes génitaux ou du membre inférieur.

En dehors des affections ganglionnaires nombreuses et avec lesquelles il faut toujours compter, nous aurons à faire le diagnostic des lipomes, des fibromes, des enchondromes, pour les tumeurs bénignes, des sarcomes et des cancers proprement dits, pour les tumeurs malignes de la région.

Les lipomes peuvent être sous-cutanés ou sous-aponévroliques. On les reconnaît à leurs caractères ordinaires : consistance molle, limite nette ■ en raison de leur encapsulement, intégrité des tissus voisins, indiquée par la mobilité parfaite de la tumeur et son absence d’adhérence avec la peau et les parties profondes.

Le fibrome présente des caractères analogues, à part la consistance, qui est dure. Nous en dirons autant de Y enchondromc, qui se distinguera par sa forme lobulée caractéristique, sa rénitence élastique, sa transparence et sa dégénérescence kystique partielle.

Les tumeurs malignes ( sarcomes et carcinomes ) se présentent avec les mômes signes qui permettent de les reconnaître dans les autres régions, celle du sein, par exemple. Nous dirons seulement que ces tumeurs ont une grande tendance contracter des adhérences avec les vaisseaux fémoraux.

11 importe beaucoup, dans l’examen d’une tumeur de l’aine, de

déterminer ses rapports et ses connexions avec les parties profondes. Certaines tumeurs, comme les enchondromes, les fibromes, les ostéosarcomes, peuvent présenter des adhérences intimes avec le squelette dont elles émanent. D’autres se prolongent au loin dans la fosse iliaque, dont elles envahissent, soit les parties molles (chaîne ganglionnaire, gaine des psoas), soit les parties osseuses. D’autres enfin adhèrent aux vaisseaux fémoraux : ce sont plus particulièrement les tumeurs malignes.

Parfois la tumeur comprime l’artère, et l’on constate une diminution notable des battements de la poplitée ou de la tibiale postérieure. Quant à la veine fémorale, sa participation aux lésions se traduit par la dilatation variqueuse des veines du membre inférieur ou par de l’œdème.

b. Certaines tumeurs de l’aine peuvent se présenter à l’observation sous forme de tumeurs ulcérées ; telles sont les adénopathies syphilitiques, tuberculeuses, cancéreuses, à une certaine période de leur évolution.

Nous signalons simplement le fait sans insister sur les signes qui permettent de faire le diagnostic.

c. Parmi les tumeurs solides enflammées , nous signalerons l’importance qu’il y a à distinguer Y épiplocèle enflammée des adénites ou de la phlébite variqueuse de la veine saphène interne. Nous rappellerons, pour ce dernier cas, l’importance du cordon induré et douloureux constitué par les parties inférieures de la veine saphène. Pour le diagnostic de l’épiplocèle avec l’adéniie aigué ou chronique, il faut savoir qu’il est parfois impossible. On pourrait faire une ponction exploratrice qui, dans les cas d’épiplocèle, ramènerait du liquide séreux.

d. En dehors des hernies, nombre de tumeurs de Paine peuvent s’accompagner des symptômes de Y étranglement herniaire. Ces phénomènes ont été rencontrés dans certains cas d 'adénites profondes, de kystes sacculaires, de pseudo-kystes sacculaires, ou d ’hygromas herniaires simplement enflammés.

! Traitement. — En présence d’une tumeur de l’aine accompagnée de signes d’étranglement, on doit opérer ; s’il y a pseudo-étranglement, l’opération fera cesser la douleur et les accidents ; s’il y a étranglement, » le malade bénéficiera encore davantage de l’intervention.

Dans certains cas, au cours de l’opération, des chirurgiens éminents ont pu être embarrassés pour savoir s’il s’agissait d’un kyste ou d’une hernie. On sera toujours autorisé, dans les cas douteux, à ponctionner 1 avec une aiguille fine les tumeurs d’aspect embarrassant, afin de se mieux renseigner sur leur nature. On explorera les cavités ouvertes ! avec le soin le plus minutieux, de peur qu’une petite hernie ne se cache dans un point peu accessible; parfois encore, on trouve plusieurs cavités superposées, dont une seule renferme une hernie.

En l’absence des signes de l’étranglement, le traitement des tumeurs

de 1 aine diffère suivant qu il s’agit d’une tumeur liquide ou d’une tumeur solide.

Le traitement des tumeurs liquides, sauf quelques-unes d’entre elles auxquelles on devra se garder de toucher, comme les varices lymphatiques, la varice de la saphène, varie naturellement suivant la nature de la tumeur, et nous ne pouvons nous étendre sur ce sujet, car il faudrait passer en revue le traitement des abcès chauds et froids, des abcès par congestion, des kystes, etc.

Nous voulons seulement appeler un instant l’attention du lecteur sur le traitement des kystes de l’aine. Certains d’entre eux présentent, en effet, une disposition particulière, très importante au point de vue du traitement : je veux parler de leur communication avec le péritoine. On conçoit d’après cela la gravité d’une opération qui aurait pour conséquence de provoquer une péritonite.

On devra donc toujours, en présence d’un kyste de l’aine, rechercher avec le plus grand soin si cette communication avec le péritoine existe ou n’existe pas. Dans le premier cas, on devra retarder autant que possible l’intervention, et, si celle-ci devient nécessaire, s’entourer de toutes les précautions pour éviter la propagation de l’inflammation du kyste au péritoine. On pourra essayer d’abord de la ponction sim'ple, puis, si celle-ci échoue, faire une injection irritante, en ayant soin d’obturer l’ouverture de communication à l’aide d’une compression énergique et prolongée, de ne pas distendre la poche kystique en y injectant une grande quantité de liquide irritant, enfin d’évacuer celuici aussi complètement que possible.

Quant aux kystes de l’aine sans communication avec le péritoine, ils sont justiciables de tous les procédés opératoires usités dans les autres régions : ponction suivie d’injection irritante, ouverture large, drainage, extirpation, etc.

Le traitement des tumeurs solides consiste dans Y extirpation. Cette opération peut offrir de graves difficultés, dans certain cas où la tumeur présente des rapports intimes avec les vaisseaux fémoraux. Kirmisson a montré, après Verneuil, que la dénudation de l’artère et de la veine n’était grave que lorsque la plaie était le siège de phénomènes septicémiques, lesquels exposent alors à des hémorrhagies secondaires.

Si l’extirpation nécessite la blessure ou la résection de l’artère, la ligature des deux bouts est indispensable.

Si la veine se trouve blessée ou s’il est nécessaire d’en pratiquer la résection, on devra aussi lier les deux bouts, sans faire la ligature de l’artère, comme Gensoul, Langenbeck et Braune l’ont recommandé.

Encore moins lierait-on l’artère et la veine pour une simple plaie de ce dernier vaisseau.

Certains cas nécessitent la ligature de l’artère et de la veine. D'après Kirmisson, dans quatre cas où cette opération eut lieu au-dessus de l’origine des vaisseaux fémoraux profonds, l’opération fut suivie de gan-

grène et de mort. Au contraire, dans trois cas, la ligature ayant eu lieu plus bas, la guérison fut obtenue.

On peut conclure de ce qui précède que les tumeurs de la base du triangle de Scarpa ne doivent être attaquées qu’avec beaucoup de réserve, si leur ablation oblige à lier les vaisseaux fémoraux trop haut. On devra s’abstenir si le sujet est âgé, si ses artères sont athéromateuses, si un œdème du membre vient prouver l’existence de lésions du système veineux. En dehors de ces conditions, l’intervention restera légitime.

L'ablation des tumeurs malignes de l’aine sera contre-indiquée lorsque les lésions envahissent les parties profondes, le squelette, la fosse iliaque, de telle sorte que l’opération doive nécessairement rester incomplète.