LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA CUISSE

Nous n’aurions qu’à répéter, à l’occasion des contusions et des plaies de la cuisse, ce que nous avons dit dans nos généralités sur les contusions et les plaies par instruments piquants, tranchants, contondants, par morsure, par arrachement, par armes à feu, etc.

Les seules considérations spéciales qui doivent être présentées à ce sujet concernent les lésions traumatiques des vaisseaux et des nerfs.

1° Lésions des vaisseaux fémoraux

A. Lésions de l'artère fémorale. — Nous décrirons sous ce titre : les plaies , contusions , ruptures, ulcérations de l’artère fémorale.

a. Les plaies de l’artère fémorale sont le plus souvent le résultat d’un coup de couteau dans une rixe; dans d’autres cas, l’agent vulnérant tombe sur la cuisse d’une certaine hauteur, ou bien c’est en rapprochant les cuisses pour empêcher un couteau de tomber à terre que le sujet s’est blessé l’artère fémorale.

Dans un cas singulier (1), rapporté par Closmadeuc, un poisson perfora de son dard caudal la cuisse et l’artère fémorale d’un pêcheur. On cite encore le cas du forgeron de Barnes, dans lequel l’extrémité pointue d’une verge de fer rouge vint léser l’artère fémorale, ce qui occasionna la formation d’un anévrysme.

L’artère fémorale a pu aussi être blessée au cours d’une opération, comme l’ouverture d’un abcès, d’un bubon, la kélotomie.

Les blessures de la fémorale par armes à feu peuvent produire des

(I i Bull, de lu Soc. de chir., 1860.

perles de substance comme à l’emporte-pièce, ainsi que le prouvent quelques expériences faites par Péan. Le Fort (1) a observé la môme lésion ; mais le plus souvent, il a vu les deux tuniques internes se rehiousser, et oblitérer plus ou moins complètement le vaisseau.

Dans un cas de Cordonnier, les vaisseaux fémoraux furent blessés par un giain e p omb, et c est seulement douze ou quinze ans plus tard qu un anévrysme artério-veineux fut constitué.

S. Les lésions artérielles qui résultent de la contusion peuvent être soit un affaiblissement des parois, qui aboutira à une dilatation anévrysmale, set une attrition profonde suivie d'eschare, soit encore une déchirure incomplète ou complète des parois, avec ou sans recroquevillement des tuniques rétractiles.

. La formation d’un caillot peut s’observer, lorsque les tuniques sont intactes. Ainsi, dans un cas de Bourdillat (2), dans lequel la cuisse avait été broyee par une roue de wagon, on trouva un caillot dans l’artère dont les tuniques ne s’étaient ni déchirées, ni recroquevillées; led élasticité était seulement un peu diminuée localement. Il existait sur la tunique interne des stries rouges, transversales, peu apparentes.

On rencontre, quoique assez rarement, des ruptures, des déchirures de 1 artère fémorale compliquant des fractures de cuisse. Jourdan (3) a rapporté vingt exemples de lésions de l’artère dans les fractures du fémur. L artère était comprimée par le fragment inférieur, ou perforée par une esquille.

c. Monod (4) a rapporté 22 cas d’ ulcération de l’artère fémorale produite à. la suite de bubons (4 cas), de gomme suppurée (1 cas), de phlegmons et d abcès (3 cas), d abcès par congestion (13 cas).

Dans un fait plus récent de Mamaduke Sheild (5), un bubon amena 1 ulcération del artère et de la veine fémorale. Cet auteur cite à ce propos des observations semblables de Poor, Livingson, Aron, Roose, non signalées par Monod.

11 est admis aujourd’hui que ces ulcérations se produisent sous l’influence d’un mauvais état général, ou sous l’action du pus; encore ici l’état général joue un rôle important en entravant le processus d’hémostase.

Svmi’tomatologie. — Les plaies des artères s’accompagnent en général d’hémorrhagie grave. Toutefois, dans les cas de plaies par piqûres ou par armes à feu, l’hémorrhagie peut être légère ou même manquer complètement, en raison soit de 1 étroitesse de la plaie, soit du recroquevillemenl des tuniques artérielles.

L’hémorrhagie peut se faire dans l’épaisseur des tissus, lorsque la

(1) Bull, de lu Soc. de cliir., 1872.

(2) Bull, de la Soc. anat., 1808.

(3) Des lésions des gros vaisseaux dans les fractures de cuisse. Thèse de Paris, 1873. (4-j Bull, de la Soc. de chirurgie, 1882.

plaie est sinueuse; il se produit alors un anévrysme diffus. Mais, en général, le sang s’écoule à l’extérieur. Nous n’insisterons pas sur les caractères qui sont communs à toutes les hémorrhagies artérielles; nous remarquerons seulement que certaines hémorrhagies, dues à une plaie de la fémorale, sont par leur violence comme foudroyantes, et amènent en quelques instants la mort ou la syncope.

Sur 56 cas d’arrêt spontané d’hémorrhagies des grosses artères par syncope, Yelpeau en compte 17 pour la fémorale.

Les plaies delà fémorale peuvent se compliquer d’hémorrhagies secondaires, de gangrène, d’anévrysme diffus, d’anévrysme artério-veineux, d’anévrysme circonscrit.

La contusion artérielle peut amener, en quelques jours, soit les symptômes de l’oblitération vasculaire, soit ceux de l’anévrysme circonscrit. On doit craindre encore l’hémorrhagie secondaire à la chute de l’eschare.

Les ruptures artérielles s’accompagnent d’anévrysme diffus ou de symptômes de gangrène, ou même des deux accidents réunis.

Les ulcérations artérielles se produisent de préférence lorsque le foyer purulent est en communication avec l’air extérieur.

Dans la plupart des cas connus, l’hémorrhagie a été si considérable, si foudroyante, que la mort est survenue même malgré la ligature, qui d’ailleurs n’a pu être exécutée que rarement. La gangrène a compliqué, dans nombre de cas, les hémorrhagies par ulcération.

Diagnostic. — Il est quelquefois fort difficile de déterminer, dans les lésions de l’artère fémorale, le point de départ de l’hémorrhagie. Souvent on a pu croire à une blessure de l’artère fémorale, alors qu’il n’existait qu’une plaie d’une branche artérielle ou de la veine crurale ou de quelque autre veine.

Rose (1), dans une plaie de l’aine, lia d’abord l’artère fémorale, mais sans succès; il dut ensuite aller lier, à une profondeur de 10 centimètres, la veine fémorale profonde qui avait été blessée.

Dans un cas de Tillaux (2), un anévrysme diffus survint spontanément dans la cuisse d’un malade. On crut à la rupture d’un anévrysme de la fémorale; cette artère fut liée au-dessus et au-dessous de la poche sanguine. Il y eut gangrène, puis mort. On trouva à l’autopsie une ulcération d’une artère perforante, due à une ostéite de la ligne âpre.

Dans une observation de Dubreuil, un coup de couteau dans l’aine ayant amené une hémorrhagie avec épanchement sanguin considérable, on lia la fémorale; le sujet succomba à la gangrène, et l’autopsie montra une plaie de la première perforante.

Des observations de Sabatier, Velpeau, Dubreuil, Gosselin sont relatives à des plaies de la fémorale profonde, prises pour des plaies de la fémorale superficielle et traitées comme telles.

(1) Correspond. Blalt fur Sclnueher ante, 1877.

(2) Bull, de Ihérap., 1873.

Pronostic. Le pronoslic des plaies, ulcérations, ruptures de l’artère fémorale est très grave. L’abondance de l’hémorrhagie primitive suffit dans nombre de cas, à tuer le malade en quelques instants.

D’autres accidents non moins graves sont à redouter, parmi lesquels il sulfit de rappeler : l’anévrysme diffus, qui expose à la gangrène"

1 anévrysme circonscrit; le sphacèle primitif, survenant par le seul fait de la solution de continuité de l'artère fémorale, lorsque la circulation collatérale ne peut se rétablir dans des proportions suffisantes ; enfin les hémorrhagies secondaires, toujours très graves, mais peut-être moins fréquentes aujourd’hui, grâce à l’antisepsie.

Traitement. — Au moment même où vient de se produire une plaie de 1 artère fémorale, la première indication à remplir est de faire une compression directe sur la plaie avec le doigt, ou mieux, si la chose est possible, avec un tampon de gaze iodoformée ou phéniquée.

Si la compression directe était insuffisante, on devrait en même temps faire la compression de l’artère au-dessus de la plaie.

L’hémorrhagie primitive une fois arrêtée, doit-on attendre ou bien procéder immédiatement h la ligature?

Malgié quelques observations récentes de Kuester (1), qui montrent que la compression à 1 aide de la gaze iodoformée peut arrêter définitivement des hémorrhagies de la vertébrale, de la sous-clavière., nous pensons que, toutes les fois que la chose sera possible, on devra procéder sur-le-champ à la ligature de la fémorale.

Doit-on faire la ligature à distance ou la ligature des deux bouts? Sur ce point l’avis des chirurgiens est unanime : il faut absolument lier les deux bouts dans la plaie.

La ligature à distance, condamnée d’une façon générale pour toutes les hémorrhagies artérielles, l’est plus particulièrement ici, à cause des anastomoses nombreuses des vaisseaux de la cuisse avec ceux de la fesse et du bassin.

Rose (2) recommande la ligature des deux bouts de l’artère, et l’extirpation du segment artériel intermédiaire aux deux ligatures. On peut ainsi se convaincre s’il existe des collatérales en ce point, et les lier s’il en est ainsi.

Dans les cas où la plaie siège trop haut dans l’aine pour qu’on puisse lier l’artère fémorale, faut-il lier l’artère iliaque externe, comme le fit Blandin, ou bien employer la compression, comme le conseillent Forget (3) et Gillette? A notre avis, on devra d’abord faire la compression directe avec la gaze iodoformée, et, si elle ne suffisait pas à empêcher le retour de l’hémorrhagie, on devrait faire encore la ligature des deux bouts; on combinerait dans ce cas l’incision de la ligature de 1 iliaque externe à celle de la fémorale, et sectionnant l’arcade eru-

(1) Derliner klinische Worlumchrift, 18815.

{%) Samonlung klinischer Vortrage, 1875.

(3) Union médicale, 1818.

raie au besoin, on tomberait à coup sûr sur le siège de la plaie artérielle.

Dans certains cas, môme après ligature des deux bouts, l’hémorrhagie s’est reproduite. Gela peut tenir à la blessure simultanée de plusieurs artères; dans ce cas on devrait, à l’exemple de Roux, faire les incisions nécessaires pour arriver sur tous les vaisseaux atteints.

L’hémorrhagie peut encore se reproduire si l’un des fils est placé trop près de la bifurcation de la fémorale primitive, le voisinage de la fémorale profonde étant bien de nature à ramener l’écoulement sanguin après la résorption ou la chute du fil.

Pour éviter un pareil inconvénient, on devra, toutes les fois que la plaie siège à peu de distance de l’aine, mettre k nu les deux bouts sur une étendue suffisante pour qu’on puisse voir si la fémorale profonde n’est pas trop rapprochée; s’il en était ainsi, on la lierait aussi. Dans le cas où l’omission de cette précaution aurait produit une hémorrhagie, on devrait rouvrir la plaie, lier d’abord ce qui donne, et ne pas oublier cette fois d’oblitérer aussi la fémorale profonde.

Dans un cas, Michon (i), ne pouvant se rendre maître d’une hémorrhagie de la cuisse, tailla un large lambeau interne à la racine du membre comme s’il voulait pratiquer la désarticulation de la hanche. Il put ainsi mettre à nu les artères coupées et les lier. Le malade guérit. Cet exemple mérite d’être retenu et au besoin imité.

Parfois, soit qu’on ait négligé de lier les deux bouts, soit que la plaie soit septique, les hémorrhagies secondaires se répètent et compromettent la vie du malade. On essayera par des pansements antiseptiques de désinfecter la plaie; et si ces tentatives ne réussissent pas, on n’aura plus qu’une dernière ressource, l’amputation.

La conduite à tenir dans les fractures du fémur compliquées de lésions des vaisseaux fémoraux est difficile à formuler.

On considérait autrefois cette éventualité comme une indication d’amputation immédiate. La plupart des auteurs modernes, Poinsot (2), Verneuil, Giraldès (3), Bœckel (4) conseillent au contraire la conservation, après ligature des deux bouts de l’artère, ou après ligature de celle-ci entre le cœur et la solution de continuité.

Nous pensons que la conservation ne doit pas être conseillée d’une manière absolue. Elle est contre-indiquée lorsqu’il existe un épanchement sanguin considérable, un anévrysme diffus; car, dans ces conditions, le membre est, quoi qu’on fasse, voué à la gangrène. De même des lésions trop considérables des os, de la peau et des parties molles indiquent aussi l’amputation immédiate.

Si la conservation est jugée possible, on fera la ligature de la fémo-

(1) Cite par Gosselin, Bail. Soc. chirurgie, 1855.

(2) De la conservation dans Les fractures compliquées. Thèse de Paris, 1873.

(3) Bull, de la Soc. de chir., 1870.

(t) Gai. méd. de Strasbourg, 1871.

Si 00

raie à la pointe ou à la base du triangle de Scarpa, en cas de fracture non compliquée de plaie.

En cas de fracture compliquée de plaie, on irait coûte que coûte à la recherche des deux bouts de l’artère.

La contusion artérielle, lorsqu’elle ne va pas jusqu’à la rupture, doit être traitée par le repos et l’expectation. On aura à redouter plus tard

soit la gangrené, soit le développement d’un anévrysme traumatique.

La rupture de l’artère fémorale sera traitée aussi par l’expectation' s i ne se produit pas d’épanchement de sang considérable dans les tissus. Dans le cas contraire, on ferait une grande incision pour évacuer le sang épanché, et l’on irait lier les deux bouts de l’artère rompue.

B. Lésions delà veine fémorale. — Les plaies de la veine fémorale sont particulièrement intéressantes au point de vue de la thérapeutique qu elles comportent.

Comme les plaies artérielles, elles sont produites par des coups de couteau, des coups de feu, des fractures de cuisse. Les plaies chirurgicales de la veine fémorale ne sont pas rares.

Dans un cas de Langenbeck, la veine fémorale fut ulcérée par des cautérisations au chlorure de zinc, faites pour détruire des ganglions cancéreux.

Dans un cas d Aron (1), une ulcération de la veine fémorale succéda à un bubon de l’aine. Nous avons déjà rapporté plus haut le cas de Mamaduke Sheild, dans lequel un bubon ulcéra l’artère et la veine fémorale.

11 existe enfin un certain nombre d’exemples dans lesquels la veine fémorale a été blessée en même temps que l’artère. C’est là un accident d’une gravité extrême et qui est parfois suivi de la production d’un anévrysme artério-veineux.

La symptomatologie des plaies de la veine fémorale est celle des hémorrhagies veineuses en général. Cependant, dans certains cas, le sang accumulé dans les anfractuosités d’une plaie irrégulière s’échappe à l’occasion d’un mouvement, d’une contraction musculaire, avec une impétuosité si grande qu’on a pu croire à une plaie artérielle.

La compression faite au-dessus et au-dessous de la plaie, permettra d’établir si l’écoulement est d’origine artérielle ou veineuse.

On peut observer consécutivement aux plaies de la veine fémorale : des hémorrhagies, de la phlébite, de la thrombose; parfois de l’oedème persistant, comme dans une observation de Chauvel (2).

Traitement.— Les chirurgiens français sont unanimes sur la question du traitement des plaies de la veine fémorale. Pour les plaies étroites, les simples piqûres, on devra exercer une compression locale avec un pansement antiseptique; on appliquera de plus un bandage légèrement

(1) Gaz. des hôpitaux, 1873.

(~) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1878.

MALADIES DU MEMBRE INFERIEUR. o{Jà

compressif sur le membre au-dessous de la plaie, pour diminuer la tension dans la veine.

Quant aux plaies larges, elles doivent être traitées comme les plaies de l’artère, par la ligature des deux bouts.

Au commencement de ce siècle, la ligature de la veine fémorale était considérée comme très dangereuse et comme exposant fatalement à la gangrène. Telle était l’opinion de Roux, Dupuytren, Chassaignac, Guthrie, Boyer, Sanson.

Mais bientôt plusieurs succès obtenus en France par Déguisé (1), Roux (2), Després (3), Tillaux, Larrey (i), etc., à la suite de la ligature de la veine fémorale, firent envisager le pronostic de cette opération sous un jour plus favorable, et de nouvelles notions anatomiques sur la circulation veineuse du membre inférieur achevèrent de faire adopter définitivement la ligature de la veine fémorale comme une pratique rationnelle.

On expliquait autrefois la gangrène, à la suite de la ligature de la veine fémorale, par la difficulté de la circulation en retour. Yerneuil (5) démontra par des injections qu’il existait, au membre inférieur, des anastomoses suffisantes pour laisser passer le liquide des injections après ligature de la veine principale, et suffisantes, par conséquent, pour assurer la circulation collatérale en cas d’oblitération de la veine fémorale.

Les expériences plus récentes de Sappey et de Nicaise (6) ont montré que les injections solidifiables ne peuvent passer après ligature de la veine fémorale, mais que tout liquide non solidifiable, comme la térébenthine colorée par le vermillon, passe avec la plus grande facilité.

En Allemagne, la ligature de la veine fémorale n’est pas adoptée, comme en France. On pratique soit la ligature de l’artère, soit la ligature simultanée de l’artère et de la veine.

La ligature de l’artère fémorale pour une plaie de la veine crurale, d’abord pratiquée sans succès par Gensoul (7) en 1833, a donné une guérison complète entre les mains de Langenbeck.

D’autre part, la ligature simultanée de l’artère et de la veine fémorale repose sur cette fausse idée théorique qu’en abaissant la tension artérielle on facilitera le passage du sang veineux à travers les veines collatérales, et l’on préviendra la stase sanguine et par suite la gangrène.

Dans un travail important, Braün (8) rapporte 17 observations de

(1) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1855

(2) Ibid. 1853.

(3) Ibid. 1871.

(4) Clin, chirurgicale, t. III.

(5) Du système veineux. Thèse de concours, 1853.

(6) Des plaies et de la ligature des veines. Thèse d'agrégation, 1871.

(7) Gaz,, méd., 1833.

(8) Unterbindung des Schenkelvene am Poupart'schen band (Arch. fur klinische Chirurgie, 1883).

ligature isolée de la veine. Sur ces 17 cas, I l sont relatifs à des plaies de la veine survenues au cours d’une ablation de tumeur. Ges 11 cas donnent 8 guérisons et .1 morts, dont 2 par hémorrhagie et 1 par pyohémie. Dans aucun de ces 11 cas on n’a eu de gangrène.

Dans les 6 autres cas, il s agissait de plaie commune de la veine : la ligature donna 3 guérisons et 3 morts, dont 2 avec gangrène.

La ligature isolée de V artère a donné, sur 5 cas : 3 guérisons, 1 gangrène mortelle, 1 pyohémie suivie de mort.

La ligature simultanée de l'artère et de la veine compte 15 cas : 8 guérisons, 7 gangrènes fatales.

Cette dernière méthode est donc aussi dangereuse qu’illogique. Toutefois, dans les cas où la ligature des deux bouts de la veine n’arrête pas l’hémorrhagie, on devrait recourir à la ligature de l’artère, d’après Braün.

Nous pensons que cette ligature étant grave ne doit pas être ainsi entreprise sans réflexion : si la ligature de la veine n’arrête pas l’hémorrhagie, il faut agrandir la plaie et aller lier tout ce qui donne, artère ou veine. Des observations de Péan (1), de Pilcher (2), de Tillmanns (3), celle de Mamaduke déjà citée, montrent qu on peut lier ces deux vaisseaux sans exposer sûrement les malades à la mort.

Les faits que nous venons de citer prouvent, en outre, qu’en cas de blessure simultanée de deux vaisseaux, on devra les lier tous deux audessus et au-dessous de la plaie.

D’après les observations recueillies par Kirmisson, la ligature des deux vaisseaux fut suivie de gangrène et de mort. Kirmisson pense qu’on peut incriminer le siège de l’opération, qui fut faite au-dessus de l’origine des vaisseaux fémoraux profonds. Au contraire, dans trois cas de Tillmanns, Braün, Volkmann où la guérison fut obtenue, l’opération avait porté au-dessous des vaisseaux fémoraux profonds.

En somme, la ligature de l’artère et de la veine fémorale est beaucoup plus grave lorsqu’on la fait tout à la base du triangle de Scarpa; mais ce n’est point une raison pour ne point la pratiquer, puisque, dans deux cas de Braün et Pilcher, la guérison a été obtenue.

Braün et Pilcher conseillent, pour les petites plaies de la veine, de faire la ligature latérale. Travers, le premier, en 1816, pratiqua cette opération; le malade mourut d’hémorrhagie. La ligature latérale a donné deux succès à Boyer et à Richet. Pilcher a obtenu un bon résultat dans un cas, mais Volkmann (4) a eu un cas de mort par hémorrhagie.

Blasius, dans sa thèse sur la ligature latérale des veines (Halle, 1871), sur 100 cas trouve 71 pour 100 de morts.

D’après H. Braün, la ligature latérale, qui donne de bons résultats

(1) IJe la forcipressure, 1875.

(2) New York surgical Societg, 1 85-1.

(3) Berliner klinische Wochensclirifl, 1881.

(l) Volkmann, in Hirsch ueber unterbinduug Uer vena cruralis. Italie, 1875.

pour la veine axillaire et jugulaire, a fourni une seule guérison sur sept cas relatifs à la veine fémorale.

En France la plupart des chirurgiens rejettent -la ligature latérale, surtout pour la veine crurale. 1

En résumé, étant donnée une plaie de la veine fémorale, on com= mencera tout d’abord par la compression directe à l’aide d’un gros tampon de gaze iodoformée. Ce procédé, qui a donné de beaux résultats pour les hémorrhagies artérielles, a plus de chances encore de réussir contre les hémorrhagies veineuses.

Si le tamponnement est insuffisant, on liera les deux bouts de la veine; si l’hémorrhagie continuait, on irait à la recherche des vaisseaux qui donnent encore et on les lierait.

La ligature de l’artère, d’après la méthode de Gensoul, n’a plus de raison d’être.

La ligature simultanée de l’artère et de la veine contre les plaies de la veine seule est illogique, dangereuse, condamnable.

On devra lier l’artère et la veine pour les plaies intéressant les deux vaisseaux.

La ligature latérale de la veine fémorale doit être rejetée à peu près complètement.

2° Lésions des nerfs.

Le seul nerf dont les traumatismes méritent de nous arrêter est le nerf sciatique. 11 échappe ordinairement à l’action des agents vulnérants, en raison de sa situation profonde et de son siège à la partie postérieure de la cuisse.

Les lésions traumatiques du nerf sciatique que nous avons à examiner sont : les contusions et les plaies.

A. La contusion du sciatique a été étudiée par Bouilly (1). D’après cet auteur, c’est à la suite de chutes ou de chocs violents sur la fesse que s’observe la contusion du sciatique. Tout d’abord on n’observe que les symptômes de la contusion des ‘parties molles, tels que douleur, épanchements sanguins superficiels ou profonds, avec ecchymoses et tuméfaction plus ou moins considérable. La douleur de la contusion explique suffisamment l’impotence du membre au début.

Mais, au bout de quelques jours, lorsque la tuméfaction a presque disparu, que la douleur diffuse a diminué, on constate que le membre reste frappé d’impotence, au lieu de reprendre ses fonctions, comme cela arrive à la suite des contusions vulgaires.

L’examen révèle alors toute une série de troubles fort intéressants tels que l’atrophie des muscles, non seulement de la jambe et de la partie postérieure de la cuisse, mais aussi de la partie antérieure de la

1880 De la conlusion ,lu nerf sciatique et de ses conséquences. (Arch. de mèd.,

cuisse et de ceux de la fesse; des tremblements fibrillaires qui siègent dans les muscles malades et se propagent parfois aux muscles du membre sain.

Lorsqu’on élève le pied en flexion extrême, on obtient le phénomène de la trépidation épileptoïde de Brown-Séquard ; cette trépidation peut aussi se propager au membre sain.

La sensibilité est intacte, mais on observe des phénomènes douloureux, survenant par accès, et localisés soit sur le trajet du sciatique, soit sur celui du nerf crural.

Des troubles vaso-moteurs peuvent aussi survenir : ils consistent en un œdème périmalléolaire, et un abaissement de la température du membre, qui devient violacé dans la station debout.

Dans une des observations de Bouilly, on vit se développer une arthrite légère du genou avec épanchement, et des craquements dans l’articulation de la hanche.

Dans une observation de Billroth , il survint des spasmes localisés d’abord, puis des contractions épileptoïdes généralisées; plus tard, des troubles trophiques, consistant dans la chute des ongles des quatre derniers orteils; l’ongle du gros orteil devint convexe, recourbé, bosselé, épais, sa matrice s’enflamma et suppura.

Le traitement de la contusion du sciatique consistera en électrisation des muscles atrophiés et en révulsifs appliqués sur la colonne lombaire. On pourra même, s il existe des spasmes des muscles du membre inférieur, faire, à l’exemple de Billroth, l’élongation du sciatique.

B. Les plaies du nerf sciatique par piqûres ne sont pas très fréquentes. Aunequin (1) a observé la perte des fonctions du membre à la suite d’un coup de stylet à la fesse.

Panas a présenté en 1881, à l’Académie de médecine, l’observation d’un malade qui avait reçu un coup de couteau à la cuisse. Le sciatique ayant été atteint, il en résulta une paralysie motrice de la jambe et du pied, avec une zone d’hyperesthésie à la région du genou et des contractures épileptoïdes s’étendant au membre sain. Panas fit l’élongation et guérit les contractures épileptoïdes: la motilité s’améliora aussi, dans des proportions remarquables.

Heurlaux, Langenbeck, Lassen ont rapporté des observations de section du sciatique par un tesson de bouteille.

Des plaies du sciatique par armes à feu ont été observées par Weir- Mittchell, Larue (2), Letiévant, Charcot, Belleau (3).

Elles s’accompagnent de paralysie motrice et de phénomènes de névrite, comme l’ont noté Duplay et Moral, Fischer, Pitres et Vaillard dans leurs travaux sur le mal plantaire perforant.

(1) Hecueil de mémoires de médecine militaire, 1878.

(2; Des blessures des nerfs par les armes à feu. Thèse de Paris, 1871.

(3) Essai sur les lésions des nerfs par coups de feu. Thèse de Paris, 1872.

Ces traumatismes se compliquent fréquemment de shock. Rémond et Lorber (1) ont observé le tétanos. Haller (2) rapporte qu’à la suite d’un coup de feu un fragment de plomb s’était logé dans le nerf sciatique; on observa le tétanos deux ans après.

La symptomatologie est celle de toutes les plaies nerveuses : perte de la motilité et de la sensibilité, phénomènes douloureux, spasmes et troubles trophiques, lorsque la névrite se produit. L’influence des blessures du sciatique sur la production du mal perforant est suffisamment établie maintenant pour que je n’aie pas à y insister.

Un fait à remarquer, c’est que, malgré la paralysie musculaire, les fonctions du membre sont peu gênées, ainsi que cela ressort des observations de Letiévant, Trélat (3), Marchand (4), Michon, dans lesquelles des plaies ou des résections nerveuses, suivies d’atrophie considérable des muscles de la jambe et de la cuisse, permettaient cependant une marche et des mouvements satisfaisants. Dans le cas de Michon en particulier, la malade pouvait danser malgré une section du sciatique.

On n’a point jusqu’ici apporté d’observations nettes de régénération du sciatique. Toutefois les observations précédentes sont intéressantes, en ce sens qu’elles permettront de faire avec moins d’appréhension des résections nerveuses pour tumeurs du nerf sciatique.

Le traitement des plaies incomplètes sera nul en dehors des soins antiseptiques et de l’ablation des corps étrangers, qui sont susceptibles d’aider au développement de la névrite.

Les plaies complètes , récentes ou anciennes, comportent toutes sans exception la suture nerveuse. Dans un cas de Langenbeck, celle-ci a permis le retour de la sensibilité, mais la motilité ne s’est pas réparée.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CUISSE 1° Lésions inflammatoires.

Nous avons déjà parlé des phlegmons et abcès de la partie supérieure de la cuisse, à l’occasion des lésions inflammatoires de l’aine, et nous décrirons un peu plus loin les phlegmons du creux poplité. Quant aux abcès superficiels ou profonds , qui peuvent survenir à la partie moyenne de la cuisse, ils sont peu fréquents, la plupart du temps d’origine angioleucitique, et n’offrent aucune particularité qui mérite de nous arrêter.

(1) Journal de médecine militaire, 1809.

(2) Arch. de Virchow, t. LV.

Q) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1870.

(4) Ibid. , 1879.

vu. — 57

2“ Tumeurs.

Les tumeurs de la cuisse ne prêtent pas h des considérations spéciales ou particulièrement intéressantes.

Le molluscum, l’ angiome, le papillome, peuvent se montrer sur la peau de la cuisse; Vépithélioma paraît rare en celte région.

On peut rencontrer des lipomes soit sous-cutanés, soit sous-aponévrotiques; ces derniers sont susceptibles de présenter un volume considérable. On trouve dans cette région des myxo-sarcomes, des fibromes , des kystes hydatiques -

Les sarcomes proprement dits siègent soit dans le tissu sous-cutané, soit dans les couches sous-aponévrotiques. On pourra procéder à leur extirpation lorsqu’ils sont bien limités, bien encapsulés. Dans le cas contraire, et surtout s’ils présentaient un volume considérable, on devrait procéder à l’amputation du membre.

Le fémur peut être le siège de kystes hydatiques , d 'exostoses, d'ostéosarcomes.

Gangolphe (1) rapporte des observations de kystes hydatiques du fémur, dans lesquels les lésions étaient si étendues que l’on fit, dans trois cas, la désarticulation; dans un autre cas, le malade mourut sans opération; dans un autre encore, l’amputatiou fut faite en plein tissu morbide. Dans une observation (2) que j’ai communiquée à la Société de chirurgie, il s’agissait d’une malade qui fut atteinte de fracture spontanée du col du fémur que je considérai comme la conséquence d’un ostéosarcome. La consolidation se fit, mais la fracture se reproduisit à plusieurs reprises dans l’espace de deux à trois ans. L’état général n’étant pas trop mauvais, je pratiquai la désarticulation et je constatai que le fémur était envahi en totalité par des kystes hydatiques et presque complètement détruit.

On devra se rappeler cette diffusion des lésions qui rend la résection impossible et l’amputation inutile dans la plupart des cas.

Les exostoses du fémur siègent de préférence au niveau de l’extrémité inférieure. Elles ont été étudiées par Lelièvre (3), Lapasset (-i), Volkmann et Gosselin.

Le traitement de ces tumeurs est nul lorsqu’elles sont petites ou indolentes. Dans le cas contraire, on pourrait essayer contre les exostoses douloureuses la myotomie sous-cutanée , pratiquée avec succès par LeDentu (5), Si l’exostose est grosse ou rebelle à tout traitement, on en fera l’ablation à l’aide d’une incision ;\ ciel ouvert, et on la détachera avec le ciseau ou la scie.

(1) Des Icysles hydatiques des os. Tlièse d’agrég-., 1886.

(2) llull. de la Soc. de chirurgie, 1885.

(•3) Des exostoses épipliysaires de l'extrémité inférieure du fémur. Thèse, .Paris, 1878.

(■t) Thèse, Paris, 1883.

(5) llull. de la Soc. de chirurgie, 1871).

Les sarcomes du fémur sont très fréquents. Cet os est, de tous ceux du squelette, le plus prédisposé à cette affection. Sur 184 cas de sarcomes des os recueillis par Schwartz (1), on compte 88 sarcomes du fémur.

L’extrémité inférieure est atteinte dans les deux tiers des cas : 5 fois ja tumeur siégeait à l’extrémité supérieure, 19 fois sur la diaphyse, 64 fois à l’épiphyse inférieure.

Les formes que l’on rencontre le plus fréquemment au fémur sont les sarcomes à myéloplaxes et le sarcome ostéoïde. Ces tumeurs atteiçvnent quelquefois un volume considérable.

Sur 103 cas intéressant les extrémités du fémur ou du tibia, 12 fois l’articulaLion a été prise, de sorte que l’on peut, dans ces conditions, confondre l’affection avec une tumeur blanche. Une seule fois, l’articulation de la hanche a été envahie par un sarcome de l’extrémité supérieure du fémur. Schwartz a noté 11 fractures spontanées compliquant le sarcome du fémur.

Le seul traitement rationnel consiste dans la désarticulation de la hanche.

Tumeurs du nerf sciatique. — Le nerf sciatique est fréquemment le siège de névromes d’amputation.

Il n’existe que peu d'exemples de tumeurs malignes du sciatique.

Velpeau, dans son Anatomie chirurgicale , cite deux cas de tumeurs du sciatique, d’un volume considérable : l’une était squirrheuse , l’autre était un stéatome.

Trélat a présenté en 1875, à la Société de chirurgie , un cas de fibromyxome du sciatique, pour lequel il fit une résection étendue de ce nerf et de ses deux branches de bifurcation. Marchand (2), Bouilly (3) ont aussi pratiqué des extirpations étendues du nerf sciatique pour tumeurs malignes. Dans le cas de Bouilly, on nota consécutivement des phénomènes de névrite et des maux perforants : il est vrai que la plaie avait suppuré.

Bardeleben a présenté à la Société de chirurgie allemande, en 1883, ■deux sujets opérés tous deux pour une dégénérescence sarcomateuse du sciatique et de ses deux branches. Dans un de ces cas, on put conserver les cordons nerveux réduits à l’état de bandelettes minces et aplaties. Il y eut guérison sans troubles de l’innervation.

Dans le second cas, il y avait, avant l’opération, une paralysie des muscles innervés par le sciatique poplité externe ; la sensibilité du territoire de ce nerf était intacte. L’extirpation ne changea rien à cet état de choses, quoique le sciatique poplité externe eût été réséqué sur une partie de sa longueur.

Le traitement des tumeurs malignes du sciatique consistera dans l’extirpation. On essayera de conserver le tronc nerveux ; si cela est

(1) De l'ostéosarcome des membres. Thèse agrég., 1880.

(2) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1879.

(3) Arch. géu de médecine, 1879.

impossible, on en fera la résection. Les exemples que j’ai cités plus haut montrent que la gêne des mouvements qui résulte de cette opération n’est, en somme, pas excessive.