IV. — MALADIES DU GENOU

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CENOU 1° Contusion.

Etiologie. — Les contusions du genou peuvent être directes ou indirectes. Dans les premières, le traumatisme affecte la région du genou elle-même. Une chute, un choc, un coup produit par un instrument quelconque en sont les causes habituelles.

Les contusions indirectes succèdent à une chute sur les pieds. Elles se compliquent fréquemment d’entorse, de lésions des cartilages, de fractures partielles; aussi sont-elles plus graves.

Symptomatologie. — Les symptômes de la contusion du genou varient selon que les lésions atteignent les tissus périarticulaires seuls ou l’articulation elle-même.

La contusion périarticulaire s’accompagne d’ecchymoses, d’épanchements sanguins. Ceux-ci siègent ordinairement dans la bourse prérotulienne ou dans celle de la patte d’oie. Dans certains cas, on observe des phénomènes inflammatoires qui peuvent se traduire par des épanchements séreux dans l’intérieur de ces mêmes bourses.

D’autres fois, l’inflammation est sourde, diffuse; elle affecte la bourse de la patte d’oie, le tissu cellulaire qui entoure le tendon rotulien, et s’accompagne de contracture réflexe des fléchisseurs, avec crépitation fine, amidonnée, siégeant au-devant de la rotule. Gosselin rapporte quelques cas de cette affection, qu’il considère comme une périarthrite traumatique du genou.

Notons certaines lésions rares signalées par quelques auteurs. Dans un cas de Malgaigne, il existait un épanchement sanguin entre le fémur et la synoviale du genou ; il y avait là un bourrelet si dur et si volumineux, qu’on crut d’abord à une fracture du fémur.

Dans un cas de Velpeau, un épanchement sanguin en fer à cheval encadrait la rotule par en bas, en passant au-devant du tendon rotulien.

Gosselin, enfin, a observé, à la région externe du genou, un épanchement huileux qui fut ponctionné et qui contenait des cristaux d’acide margarique.

Les contusions périarticulaires doivent être surveillées; parfois, en effet, lorsqu’elles suppurent, l’inflammation se propage à l’articulation.

Exceptionnellement, la contusion du genou s’accompagne d’un épan-

chement sanguin isolé de la bourse sous-tricipitale, lorsque cette bourse est distincte de la synoviale articulaire. Il en existe quelques observations dans les thèses de Ficatier (1), de Quantin (2), de Piéchaud (3)» Dans l’observation de ce dernier auteur, on retira par la ponction 40 grammes de sang de la bourse sous-lricipilale. Le lendemain, il existait un épanchement abondant dans toute l'articulation. Il est probable que, dans ce cas, il y avait entre la bourse et l’article une communication étroite, qui avait été d’abord obturée par un caillot, ce qui avait suffi à protéger l’articulation.

La contusion articulaire s’accompagne de lésions des parties constituantes de l’article, telles que : ligaments extra et intra-articulaires, synoviales, surfaces cartilagineuses et extrémités osseuses.

La synoviale serait rompue, d’après Bonnet, dans tous les chocs un peu violents atteignant les parties latérales de l’articulation.

La contusion articulaire légère se caractérise par un peu de gêne et de douleur dans les mouvements, qui s’accompagnent d’un bruit de frottement spécial, que Velpeau appelait bruit cataire.

Dans d’autres cas, on voit survenir un épanchement séreux qui augmente graduellement après deux jours. Ces épanchements traumatiques se produisent lentement et s’accompagnent de douleur, avec flexion permanente du genou. Ils ont une durée variable, disparaissent fréquemment en huit jours, mais persistent parfois cinq ou six semaines; enfin ils peuvent passer à l’état chronique, sous forme d'hydarthrose, surtout chez les sujets âgés, peu vigoureux, ou chez les rhumatisants.

Chez ces derniers, l’ankylose peut survenir; ou bien on observe l’apparition des lésions de l’arthrite sèche.

Chez les scrofuleux enfin, la contusion du genou est souvent le point de départ des lésions de l’arthrite fongueuse. Les belles expériences de Max Schüller (4) ont montré que, sur des animaux soumi»s à des pulvérisations de liquides contenant des produits tuberculeux, la contusion, l’entorse articulaires étaient suivies de l’apparition de l’arthrite tuberculeuse.

Quant à l’arthrite suppurée, c’est une complication exceptionnelle de la contusion du genou.

Relativement à la contusion osseuse, elle s’accompagne, dans certains cas, d’enfoncement du tissu compact; de là des douleurs vives, persistant pendant des mois et rebelles aux traitements les plus variés.

Parfois, la conLusion du genou a été suivie des phénomènes de l’ostéo-myélite. Gosselin a encore signalé des hyperostoses de la tubérosité «intérieure du tibia, consécutives aux chocs de cette région.

(1) Contribution à l'élude des traumatismes du genou. Thèse de Paris, 1878.

(2) Contribution à l'élude anatomique et pathologique de la bourse séreuse sous-tricimtale

du genou. Thèse de Paris, 1882. P e

(3) De la ponction et île l'incision dans les maladies articulaires. Thèse de Paris. 1880

(A) Lentralblatt fur chirurgie, 1878.

Le traumatisme osseux peut être encore plus considérable: un morceau du condyle se détache et devient libre dans la cavité de la jointure. Telle est l’origine de certains corps étrangers articulaires, aujourd’hui bien établie par les travaux de Breschet, Yolkmann, Poncet (1).

Enfin, la contusion articulaire du genou s’accompagne souvent à'hémarthrose. Cette complication étant plus spéciale à l’entorse du genou, nous nous en occuperons à propos de cette dernière.

Diagnostic. — Le diagnostic de la contusion du genou se fera d’après les commémoratifs. Le degré et la nature de cette contusion ne pourront être établis que par un examen minutieux. On recherchera l’état de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané; on explorera les bourses prérotulienne, sous-tricipitale, celle de la patte d’oie, la bourse prétibiale. On s’assurera, par la pression à l’insertion des ligaments latéraux, par la recherche de la mobilité anormale, si l’entorse ne complique pas la contusion.

On cherchera, enfin, à déterminer l’état des extrémités osseuses, afin de voir s’il n’y a pas de fracture partielle ayant formé -un corps étranger.

Traitement. — Toute contusion un peu violente du genou doit être traitée avec soin. L’immobilisation et la compression constitueront, avec les révulsifs, la hase du traitement. L’immobilisation sera faite rigoureusement, c’est-à-dire à l’aide d’une gouttière plâtrée. La compression sera énergique, dans le but soit de prévenir l’épanchement, si elle est appliquée à temps, soit de favoriser sa résorption, s’il s’est déjà produit.

La ponction articulaire mérite-t-elle d’être employée comme traitement des épanchements séreux traumatiques du genou? Nous ne le pensons pas d’une façon générale. Dans l’immense majorité des cas, la compression et l’immobilisation bien faites viennent à bout des épanchements séreux, et cela dans l’espace de quelques jours. Toutefois, dans certains cas exceptionnels, on pourra recourir à la ponction : par exemple, lorsque l’épanchement est énorme et très douloureux; lorsque l’épanchement persiste et menace de passer à l’état chronique. On pourra, dans ces cas, imiter l’exemple de Scheede, et faire suivre la ponction d’une injection phéniquée à 3 pour 100.

Le traitement de la contusion compliquée d ’hémarthrose sera étudié avec l’entorse du genou.

2° Entorse du genou.

L’entorse du genou consiste essentiellement dans la distension, la déchirure ou l’arrachement des ligaments articulaires, sous l’influence d’un mouvement forcé.

(1) Revue de chirurgie, 1881.

Jarjavay, Gazette des hôpitaux, 1 863. — Dubreuil, Bull, de la Soc. de chir., -1^72. — Nicaise, Bull, de la Soc. de chir.. 1876. — Segond, Rech. clin, et expériment. sur les épanchements traumatiques du genou (Progrès médical, 1879). — Piéchaud, Ponction et incision dans les maladies articulaires. Thèse de Paris, 1880. — Huchard, De l’hémarthrose traumatique du genou. Thèse de Paris, 1881. — Lacronique, Des hémarthroses et de leur traitement. Thèse de Paris, 1881. — Pupré, Traitement des hémarthroses du genou par la compression et l’immobilisation. Thèse de Paris, 1883. — Foy, Du traitement des épanchements traumatiques du genou par la compression ouatée., localisée et forcée. Thèse de Paris, 1886.

Étiologie. Mécanisme. Anatomie pathologique. — D’après Panas., le genou est, après le pied, l'articulation où l’entorse est la plus fréquente.

Tout traumatisme de nature à distendre fortement les ligaments du genou peut provoquer l’entorse. Les mouvements forcés d’extension, de flexion latérale, de rotation, qu’ils soient le fait d’une chute, d’une contraction musculaire, d’un choc quelconque, produisent l’enlorse du genou.

Les lésions et le mécanisme de l’entorse du genou ont été particulièrement étudiés par Bonnet et par Segond.

D'après Bonnet, l’extension forcée amène la déchirure du ligameut postérieur, l’arrachement des ligaments croisés à leur insertion fémorale, et quelquefois celui des ménisques à leur extrémité postérieure. Les ligaments latéraux peuvent être arrachés à leur extrémité supérieure. Les muscles postérieurs peuvent être déchirés, mais les vaisseaux et nerfs restent intacts.

La flexion latérale déchire les ligaments d’un côté, puis s’accompagne de subluxalion, avec rotation en dehors dans l’adduction forcée, avec rotation en dedans dans l’abduction.

La rotation de la jambe n’a donné à Bonnet que des fractures de jambe et, dans un cas, une subluxation des cartilages semi-lunaires.

Segond, ayant repris ces expériences, a obtenu pour l’extension forcée et pour les mouvements latéraux forcés, les mêmes résultats que Bonnet.

Quant aux mouvements de rotation, que Bonnet croyait incapables de produire l’entorse, Segond a montré que les résultats de cet auteur étaient dus à ce qu’il exécutait la rotation par l’intermédiaire du pied. Prenant la jambe à pleines mains, il a pu produire des lésions poriant sur les ligaments latéraux et croisés, et sur le ligament adi-

peux.

La rotation en dedans, pendant que le membre est en flexion légère, amène la rupture du ligament croisé antérieur, ou celle du ligament latéral externe, parfois même une entorse péronéo-libiale supérieure. En outre, il se produit un arrachement d'un fragment osseux situé en arrière du tubercule de Gcrdy.

Dans les mouvements de rotation, la jambe étant fléchie à angle droit, on obtient les mêmes lésions, que la rotation soit faite en dedans ou en dehors. Le seul point à noter et qui influe sur le résultat, c’est si le talon est, au début de l’expérience, en dehors de l’axe du fémur ou en dedans.

Quand le talon est en dehors de l’axe du fémur, on trouve l’arrachement de l’une des extrémités des ligaments croisés, l'arrachement de l’extrémité supérieure du ligament latéral interne, la déchirure du ligament adipeux.

Quand le talon est en dedans de l’axe du fémur, préalablement à la rotation forcée, on trouve des lésions analogues aux précédentes, portant sur les ligaments croisés et adipeux, l’arrachement du fragment osseux voisin du tubercule de Gerdy, l’arrachement du ligament latéral externe et, parfois, la fracture de l’extrémité supérieure du péroné.

La rotation en dehors, la jamb,e étant peu fléchie, donne des lésions analogues à celles de la rotation en dedans, mais en sens inverse.

La rotation en dehors, le membre étant fléchi à angle droit, donne les mêmes résultats que la rotation en dedans : nous venons de les énumérer.

Par ces expériences, Segond a montré que l’épanchement sanguin était lié presque exclusivement aux lésions des ligaments croisés, du paquet adipeux et du tubercule de Gerdy.

Les ligaments croisés, en s’arrachant, entraînent une partie de l’écorce osseuse ; de là, hémorrhagie. S’ils se rompent, l’hémorrhagie provient alors des branches de l’artère articulaire moyenne.

Le paquet adipeux contient les artérioles qui peuvent produire aussi une hémorrhagie sérieuse. Quant à l'arrachement tibial au voisinage du tubercule de Gerdy, cette lésion communique d’ordinaire avec la synoviale par une fente allongée. C’est là encore une source d’hémorrhagie importante, étant donnée la vascularisation considérable de ^extrémité supérieure du tibia.

Symptomatologie. — Le blessé ressent d’ordinaire, au moment de l’accident, une douleur très vive, accompagnée de sensation ou même de bruit de déchirure, de craquement. Cette douleur se calme bientôt, pour reparaître lorsque l’épanchement sanguin est constitué.

Dans les degrés légers d’entorse, on n’observe pas d’épanchement sanguin; il y a seulement un peu de douleur spontanée et à la pression, un peu de gêne des mouvements durant les deux premiers jours. Le troisième jour survient un épanchement séreux, peu abondant d’abord, qui augmente graduellement, puis enfin se résorbe au bout d’un temps plus ou moins long. La marche de l’épanchement séreux est la même que celle que nous avons signalée à propos de la contusion du genou.

Dans d’autres cas, l’épanchement se produit rapidement, danslecourant du deuxième jour. Il y a alors liémo-hydarthrose, el l’on trou'o un liquide séreux teinté de sang.

Quant kVhémarthrose ou épanchement de sang pur, il a pour caractères de se produire très rapidement, en quelques minutes ou en quelques heures, et d’être d’une abondance considérable.

Nous avons dit qu’il s’accompagnait de douleur sourde et contusive spontanée; les moindres mouvements exagèrent aussi la douleur. Enfin l’articulation prend l’attitude habituelle en pareil cas, et se met en demi-flexion, conformément aux expériences de Bonnet.

Le genou, très augmenté de volume, est globuleux, tendu. La peau est lisse, brillante, et présente parfois une coloration bleuâtre, ecchymotique. Les gouttières latérales de la rotule sont remplacées par une saillie, les culs-de-sac sous-tricipitaux sont gonflés et globuleux. La rotule est soulevée, et l’on obtient facilement le choc rotulien. L’épanchement articulaire donne la sensation de fluctuation; parfois on con statede la crépitation sanguine, une mollesse pâteuse de l’épanchement;, mais ces signes sont loin d’être constants.

La pression au niveau de l’interligne et au niveau des insertions des ligamenLs latéraux provoque des douleurs intenses, surtout du côté où la déchirure est le plus marquée.

Enfin, il existe des mouvements anormaux faciles à constater : c’est ainsi que l’on pourra déterminer une mobilité latérale, en rapport avec la déchirure des ligaments latéraux, ou une mobilité d’avant en arrière, due à la rupture des ligaments croisés.

La marche de l’entorse du genou est lente, quel que soit le mode de traitement employé. Le temps nécessaire à la cicatrisation des ligaments est considérable, Car on sait la faible vitalité des tissus fibreux. Quant à l’épanchement sanguin, si l’on abandonne les choses à ellesmêmes, ou si l’on n’applique pas un traitement rigoureux, il peut persister très longtemps.

Diagnostic. — L’entorse peut se confondre avec la luxation des cartilages semi-lunaires. Cette lésion ne présente ni l’épanchement sanguin, ni les points douloureux, ni l’étiologie de l’entorse : toute douleur cesse sur-le-champ, à l’occasion d’un mouvement brusque de flexion ou d’extension.

L’entorse se différencie de la contusion par son mécanisme et ses points douloureux spéciaux.

Dans le diagnostic de l’entorse, on devra déterminer la nature des lésions anatomiques causées par le traumatisme. On recherchera si la déchirure ligamenteuse porte en dedans ou en dehors, s’il y a fracture du péroné.

La déchirure des ligaments croisés, dont le pronostic est plus grave, sera recherchée avec soin par le procédé de la mobilité antéro-postérieure.

La nature del’épanchementsera reconnue parla rapidité avec laquelle il s’est produit. L’épanchement sanguin se fait en quelques heures,

1 hydro-hémarthrose au second jour; l’épanchement séreux commence

maladies des régions.

au troisième et augmente progressivement. La consistance pâteuse et la crépitation sangunie sont de bons signes d’épanchement sanguin, mais sont loin d être constantes. b 18

Pronostic. - Le pronostic de l’entorse du genou est, en somme, assez serieux. Lorsqu on a obtenu la résorption de l’épanchement, tout n’est pas encore dit. il faut que la raideur disparaisse, que les muscles atrophies repi ennent leur tonicité, enfin que toute douleur et tout épanchement secondaire aient disparu, ce qui exige souvent plusieurs mois.

6 Pr°nosüc esl naturellement plus grave chez les sujets âgés et rhumatisants, exposés à l’arthrite sèche ou àl’ankylose; chez les scrofuleux,

chez lesquels on peut voir se développer les lésions de l’arthrite fongueuse.

Traitement. — L’entorse faible, suivie d’une légère arthrite avec epanchement séreux, sera traitée par l’immobilisation et la compression, comme nous l’avons dit pour la contusion du genou.

Le traitement de l’entorse avec hémarthrose a provoqué des discussions nombreuses. Le seul employé autrefois était l’immobilisation et la compression. En 1803, Jarjavay préconisa la ponction et l’évacuation immédiate de l’épanchement sanguin. Cette pratique fut imitée et chaudement recommandée, surtout depuis l’invention des appareils aspira- Leurs de Dieulafoy et de Potain, par Broca, Labhé, Terrillon, Segond, Iiuchard, Lachronique, etc.

toutefois la confiance en la ponction n’est point encore complète; je 1 ai combattue pour ma part, et Guyon et Delorme soutiennent comme moi qu elle est inutile et qu’elle peut être dangereuse.

Poui que la ponction soit possible, il faut que le sang ne soit pas coagulé ; pour qu’elle soit légitime, il faut prouver que la résorption de ce sang est impossible ou difficile par les anciens procédés.

Relativement à la rapidité de la coagulation du sang, les expérimentateurs sonL en opposition avec nombre de chirurgiens. Poncet, dans le mémoire de Segond, Riedel (1), pensent que la coagulation du sang dans 1 article se lait en quelques heures. S’il en était ainsi constamment chez 1 homme, la ponction serait impossible.

D’autre part, un grand nombre d’observations montrent que, du troisième au cinquième jour, l’épanchement est resté liquide; dans un cas de terrillon, il existait encore du sang liquide au vingtième jour. Uuelle que soit la cause de ce retard dans la coagulation du sang, attribué à la présence de la graisse ou des sels alcalins contenus dans la synovie, il est certain que si, dans quelques cas, la coagulation se fait tardivement, dans d’autres cas aussi, elle se fait de très bonne heure et que, dans ces conditions, comme cela m’est arrivé plusieurs fois, on ne peut obtenir l’évacuation du liquide. 11 est d’ailleurs facile de comprendre qu un seul petit caillot de sang suffit à oblitérer la canule aspiralrice.

(1) Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1880.

La même contradiction existe entre les expérimentateurs et les chirurgiens, relativement à la question de la résorption du caillot. Les premiers soutiennent qu’elle est facile et rapide; les seconds qu’elle est très lente et difficile, ainsi que semble le pr ouver le cas de Nicaise, rappelé en 1876, à la Société de chirurgie, et dans lequel, quatorze mois après une entorse du genou, il persistait encore dans la jointure un caillot volumineux et adhérent, décoloré seulement par places.

Pour nous, la résorption de l’épanchement sanguin est possible, facile même, dans l'immense majorité des cas. Lorsque l’épanchement persiste, c’est qu’il a été mal soigné, que l’immobilisation a été illusoire ou pas assez prolongée, que la compression a été insuffisante. Mon élève Dupré a montré, dans sa thèse, que la résorption de l’épanchement sanguin s’obtient en vingt-cinq jours en moyenne, par conséquent aussi vite que parla ponction. Foy rapporte dix-sept observations de résorption d'épanebement sanguin en huit jours, par la compression ouatée localisée et forcée. D’ailleurs, les expériences d’Amodru (1), de Schwarlz etHenriet (2) montrent que si les synoviales ne se laissent pas traverser par les épanchements sanguins, il n’en est pas de même du cul-de-sac sous-tricipilal du genou.

En résumé, la ponction, dans certaines conditions, ne peut évacuer le liquide, auquel cas elle est dangereuse. J’ajoute qu’elle est inutile, puisqu’on obtient rapidement, par l’immobilisation et la compression, la résorption du sang et la guérison de l’arthrite concomitante.

Si, néanmoins, dans certaines conditions, il paraissait indiqué d’évacuer le sang, soit parce que l’épanchement est énorme, très douloureux, soit parce qu’un traitement insuffisant l’a laissé persister dans l’article, je conseillerai de recourir préférablement à la ponction à la taille articulaire, méthode rationnelle, évacuatrice à coup sûr et peu dangereuse grâce aux précautions antiseptiques.

On devra toujours surveiller avec soin la convalescence des entorses du genou, qui est souvent fort longue; on prescrira l’électricité, le massage, les bains sulfureux, et l’on fera porter pendant longtemps une genouillère en cuir ou une gouttière silicatée amovo-inamovible.

3“ Plaies.

A. Les plaies non pénétrantes du genou n’ont pas de gravité, quand elles ne sont pas très contuses et quand elles sont traitées antiseptiquement. Contuses ou mal soignées, elles peuvent se compliquer d'arthrite suppurée dont nous n’avons pas besoin de faire ressortir la gravité.

Le diagnostic de la non-pénétration est parfois difficile à établir. Il se base principalement sur l’intégrité du squelette, sur l’absence d’écoule-

Trangsudation des liquides a travers les séreuses. Thèse de Paris, 1879.

-) Art. Synoviai.ks, in Dicl. de médecine el de chirurgie pratiques.

ment de synovie et d’épanchement articulaire. La prudence commande de s abstenir d exploration.

On pansera donc antiseptiquement, el on immobilisera comme dans hypothèse d une plaie articulaire : de cette façon le blessé ne courra

B Les plaies pénétrantes par instruments piquants ou tranchants nont plus actuellement la gravité qu'elles avaient autrefois; aussi ne peut-on baser un jugement sur les statistiques anciennes, comme celle e a guéri e d Amérique. Actuellement les idées de Larrev, de Perdue mentent plus de crédit, quoiqu’elles aienL été justifiées à l’époque où ils écrivaient. L amputation, que ces chirurgiens proposaient dans le plus grand nombre de cas, n’est plus admissible. Déjà les auteurs du Compendium de chirurgie conseillaient la conservation ; elle est actuellement, presque toujours de règle.

Nous ne ferons pas ici la description des symptômes de ces plaies arlicu aires. Ils sont nuis, en effet, lorsque la réunion immédiate est obtenue ; t autres fois 1 arthrite survient avec son cortège de symptômes déjà étudiés aux plaies articulaires pour lesquelles le genou a servi de type.

Dans le traitement des plaies pénétrantes du genou, on devra remplir deux indications principales : assurer la désinfection ou l’asepsie de la plaie, et immobiliser l’articulation. Si la plaie était très nette, on en pourrait tenter la suture, en laissant un drain de décharge. Si la plaie est contuse, il ny faut toucher à aucun prix.

Une difficulté se pose relativement à Yhémarthrose qui peut compliquer la plaie articulaire. Lisfranc conseillait autrefois d’inciser largement 1 article pour évacuer le sang. Les auteurs du Compendium professent un avis contraire, adopté par divers autres chirurgiens.

Cependant le principe de l’évacuation de l’articulation tend à s’établir de plus en plus; et nous pensons que, grâce à l’antisepsie, celte pratique doit être conseillée.

Si, pour une raison ou pour une autre, l’arthrite suppurée se produit, il faut, sans hésiter et sans attendre, inciser largement l’articulation, y placer des drains de part en part et y faire des injections de liquides ; antiseptiques abondantes et répétées.

Enfin, s il existait une arthrite traumatique mal traitée antérieurement, avec fusées purulentes, altération des surfaces articulaires, état général grave, on n’aurait plus, comme dernière ressource, que > 1 amputation de cuisse sous-trochantérienne.

C. Plaies du genou par armes à feu. — Les plaies par gros projectiles, tels que boulets, éclats d’obus, s’accompagnent d’ordinaire de lésions telles que la conservation du membre devient impossible. Toutefois, dans certaines conditions rares sans doute, les dégâts commis sont assez faibles pour que la conservation puisse être tentée : les considérations que nous allons développer à propos des plaies par balles trouveront ici leur application.

MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. y,jy

Les plaies par balles peuvent ouvrir l’articulation sans blesser les os. Ces cas sont relativement fréquents, puisque Heingel (1) en a recueilli 88 cas et Simon 25 (2). Ce dernier auteur a expérimentalement établi qu’une balle pouvait traverser l’articulation d’avant en arrière, sans attaquer les os, quand la jambe était lléchie à 170 degrés. Dans l’extension, on peut observer la même intégrité du squelette, si la balle traverse l’article d’un côté à l’autre, en passant au-dessous de la rotule.

Mais les plaies par armes â feu du genou s’accompagnent ordinairement de lésions beaucoup plus graves, telles que : fracture de la rotule, parfois sans altérations des autres parties du squelette; fracture isolée d’un des condyles du fémur ou du tibia; fracture comminutive de FextrémiLé tout entière de l’un de ces os, avec chute dans la cavité articulaire du projectile et des fragments osseux.

Toutefois, h côté de ces dégâts extrêmes qui nécessitent l’amputation immédiate, il faut noter des lésions moins graves des extrémités osseuses. On peut, par exemple, constater sur les condyles fémoraux une simple gouttière tracée par la balle, sans trait de fracture et sans fragments.

Dans d’autres cas, la balle peut être logée au centre d’un condyle, sans que celui-ci présente ni éclatement ni même une simple fissure. Enfin un condyle peut être entièrement détaché de l’os, sans broiement osseux ni autre désordre.

Les plaies du genou, simples ou compliquées de fracture, peuvent encore s’accompagner de blessure de l’artère poplitée, seule ou jointe à celle de la veine et des nerfs du creux poplité.

Quel traitement convient-il d’appliquer à chacun de ces différents cas? En temps de paix, les chirurgiens nos aînés avaient tendance â essayer de la conservation; mais, après chaque guerre, ils revenaient désespérés à l’amputation immédiate , tellement les plaies du genou offraient de dangers et de gravité.

Les résultats de la guerre d’Amérique ne furent pas de nature à faire adopter le principe de la conservation ; mais depuis les guerres francoallemande et russo-turque, cette méthode a donn é des résultats si encourageants, qu’on arrivera certainement à l’adopter comme une règle générale dans l’armée.

Mous examinerons successivement le traitement qui convient à chaque variété de plaies articulaires du genou par balles.

Les ouvertures simples de la synoviale doivent être traitées sans exception par la conservation. Il n’y a plus de discussion possible à l’heure | actuelle sur ce point.

Les plaies articulaires compliquées de fracture de rotule doivent aussi être traitées par la conservation. Berger (3), sur 30 cas, compte

(1) Deutsche militai- . Zeitschri/f, 1875.

(2) Deutsche Klinih, 1872.

(•*) Berger, art. Rotule, in Dict. encycl. des sciences médicales.

18 guérisons par la conservation, 3 par l’amputation, et 9 morts. Les résultats d’Heinzel sont encore meilleurs, puisque sur 30 cas la mortalité ne s’est montrée que dans la proportion de 12 pour 100, proportion inférieure à celle fournie par les ouvertures simples de la capsule.

A côté de ces cas, dans lesquels la conservation n’est plus discutable, nous placerons ceux où l’amputation immédiate s’impose.

Les auteurs du Compendium considéraient l’amputation indiquée sans discussion dans les délabrements causés par les gros projectiles, lorsque les parties molles sont largement détruites, et toutes les fois qu’on constate une fracture avec esquilles, ou que la balle est restée dans l’article; quand une fracture voisine s’étend jusqu’à l’articulation ou enfin lorsque les vaisseaux et nerfs poplités sont lésés.

Nous devons seulement conserver, comme indication d’amputation immédiate, la destruction étendue des parties molles, un fracas osseux étendu des épiphyses, et enfin la blessure simultanée de l’artère, de la veine et des nerfs poplités. Dans ces diverses conditions, en elfet, l’avis des chirurgiens est unanime. Mais il n’en est plus de môme dans les cas de plaies du genou par armes à feu avec lésion du fémur ou du tibia.

Cependant on s’accorde encore assez généralement à conseiller la conservation dans le cas où la balle n’a fait qu’écorner un des condyles, ou bien y tracer une simple gouttière. On devra aussi tenter la conservation quand une balle se sera enfouie dans un condyle, sans le faire éclater ou sans y provoquer de fissure. Enfin, on proscrira encore l’amputation immédiate, dans le cas de fracture du fémur ou du tibia siégeant à une certaine distance de l’articulation et ne communiquant avec elle que par une simple fissure.

C’est surtout à l’occasion des fractures des condyles qu’on a tant discuté et qu’on a tour à tour préconisé les méthodes les plus opposées, telles que : la conservation, la résection, l’amputation immédiate.

La conservation a pu donner des succès dans des cas isolés, dont on trouvera quelques exemples dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1). Les vraies statistiques, telles que celles de Chenu, pour la guerre de Crimée, celle de Heingel accordent, au contraire, à la conservation des résultats déplorables.

Nous pensons, cependant, que la conservation répond à quelques cas spéciaux, mais qu’il serait très dangereux de la préconiser pour tous les cas sans exception.

Dans notre opinion, la conservation ne peut être tentée que dans deux conditions : 1° lorsque l’ablation des esquilles et des corps étrangers est possible; 2° lorsque l'architecture du genou n’est pas gravement compromise : par exemple, toutes les fois qu’un condyle du fémur ou du tibia ne sera pas détruit dans une notable étendue.

La résection du genou a été proposée contre les plaies avec fracture.

(I) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1872.

On l’a faite comme opération primitive, ou comme opération secondaire.

A l’exception de Nüssbaüm, tous les chirurgiens sont d’avis que la résection primitive a donné des résultats détestables. Aussi doit-on proscrire définitivement la résection primitive dans la chirurgie d’armée. Peut-être pourrait-on la tenter dans la pratique civile, si l’on s’en rapporte aux .statistiques de Spillmann (1) et Gurlt (2) qui fournissent des résultats beaucoup meilleurs.

Quant h la résection secondaire , elle a donné jusqu’ici des résultats encore inférieurs à la primitive, au point de vue de la mortalité, et je ne saurais la conseiller.

V amputation immédiate était préconisée par les anciens chirurgiens, et l’on a trop de tendance à l’éliminer aujourd’hui.

Les statistiques d’Heingel lui donnent cependant raison contre les autres méthodes, puisque l’amputation immédiate adonné 59]pourl00, la résection 61 pour 100, la conservation 61 pour 100 de mortalité.

En résumé, la conservation est toujours indiquée lorsqu’il n’y a qu’une plaie de la synoviale, que la rotule est seule atteinte, ou que la balle est fixée dans un os qu’elle n’a pas fait éclater. On ajoutera à la conservation l’arthrotomie avec le drainage, et les autres opérations adjuvantes qu’elle peut comporter.

L’amputation immédiate est indiquée sans discussion quand les parties molles sont lésées sur une grande étendue, quand il y a fracas osseux considérable, quand il y a blessure des vaisseaux et des nerfs poplités.

Dans les cas douteux, on fera l’arthrotomie, on explorera l’articulation, puis on agira en connaissance de cause. La conservation sera admissible même avec une fracture du fémur, quand elle sera partielle et que le condvle pourra être considéré comme non détruit. On amputera en cas contraire.

La résection primitive a donné jusqu’ici de mauvais résultats dans la chirurgie d’armée; on la réservera à la chirurgie d’hôpital.

L’amputation secondaire reste comme ressource ultime, lorsque la méthode conservatrice n’a pas réussi.