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i apporte deux observations d hygroma et plusieurs exemples d’épanchemenls sanguins dans cette bourse.

Enfin, dans un cas de Challand (1), une synovite suppurée de la bourse sous-tricipitale succéda à une lymphangite du membre inférieur.

Les liygi ornas prévotuliens aigus ou subaigus du genou peuvent aussi, dans certains cas, présenter les caractères de la périarthrite. Nous renverrons, pour cette affection, à l’étude de l 'hygroma en général, pour laquelle l’hygroma prérotulien a servi de type.

VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS I)U GENOU 1° Ankylosé du genou.

L’ankylose du genou est connue depuis les temps les plus reculés. Hippocrate, Gelse, Galien, Paul d’Égine, la mentionnent dans leurs écrits, sans proposer contre elle aucun moyen de traitement.

Fabrice d’Acquapendente inventa un appareil destiné à obtenir le redressement, et Verduc, en 1689, imagina le redressement progressif.

A partir de 1835, les travaux sur la thérapeutique de l'ankylose se multiplient; Rhéa-Barton fait à cette époque la première ostéotomie cunéiforme et Louvrier imagine sa machine à briser les os et les ankylosés. Peu après, les sections tendineuses, mises à la mode par Stromeyer, Diffenbach, Guérin, sont essayées contre l’ankylose.

Bientôt, Bonnet (de Lyon) pose les indications du redressement forcé qui est pratiqué surtout en Allemagne.

Mais à mesure que la méthode antiseptique tend à se généraliser davantage, on incline de plus en plus vers les opérations sanglantes qui fournissent des succès remarquables.

Les travaux récents de Robin, Édouard Mollière, ramènent la faveur du côté de l’ostéoclasie, et à l’heure actuelle le débat est pendant entre : l’ostéotomie et la résection d’une part, l’ostéoclasie de l’autre.

Volkmann, Berlincr klinische Wochenschrift, 1874. — Mac Even, Ostéotomie, 1882. — • Lagrange, Traitement de l’ankylose du genou. Thèse d’agrégation, 1883. — Campenon, De l'ostéotomie. Thèse d’agrégation, 1883. — Edouard Mollière, Du redressement de l’ankylose du genou par les nouveaux procédés d’arthroclasie et d’ostéoclasie mécaniques. ( Scm . médicale, 1886). — Pousson, De l’ostéoclasie. Thèse d’agrégation, Paris, 1886.

Etiologie. — Les causes de l’ankylose du genou ne diffèrent pas de celles des autres ankylosés. Les plus importantes sont les arthrites suppurées ou non, et les tumeurs blanches.

(I) Bull, de la Soc. anal., 1871.

MAL ADI liS DU MEMBRE INFÉRIEUR. ‘Jf»

Les arthrites suppurées succèdent à des plaies simples, à des fractures compliquées, à des coups de feu.

Les arthrites non suppurées peuvent être occasionnées par le rhumatisme simple, la blennorrhagie. Signalons encore l'influence des fractures de voisinage, celles du fémur, du tibia, de la rotule. Les contusions, les entorses mal soignées peuvent aboutir au même résultat. Enfin, on sait que les tumeurs blanches sont la cause la plus fréquente des ankylosés.

Anatomie pathologique. — On doit d’abord distinguer, parmi les ankylosés : celles qui sont rectilignes; celles où la flexion est légère; celles où la flexion est gênante, quoique n’atteignant pas l’angle droit; enfin les ankylosés à angle droit et celles à angle aigu. Ces distinctions ont surtout une grande importance au point de vue thérapeutique.

Une autre division non moins intéressante est celle qui est basée sur l’étendue des mouvements; telles sont : les ankylosés complètes dans lesquelles tout mouvement est aboli; les ankylosés incomplètes, serrées, où le mouvement est très restreint; enfin les ankylosés incomplètes, lâches, où les mouvements sont encore assez étendus.

Les ankylosés complètes peuvent être produites par une soudure osseuse ou une soudure fibreuse très serrée; les ankylosés incomplètes correspondent toutes à des adhérences fibreuses.

Les ankylosés fibreuses lâches s’accompagnent généralement de lésions peu accentuées. On y trouve de la rétraction des ligaments latéraux ou du surtout aponévrotique du genou, des épaississements des liens fibreux.

La synoviale est généralement dépolie, indurée, épaissie; le cul-desac sous-tricipital se rétrécit et s’oppose à l’excursion complète de la rotule pendant le mouvement de flexion.

Les surfaces cartilagineuses sont parfois saines; d’autres fois, elles sont dépolies. Les cartilages et les fibro-cartilages sont fréquemment gonflés, ramollis, ou présentent l’altération velvétique.

Les muscles, dans les ankylosés lâches à angle très fermé, sonf rétractés.

Exceptionnellement, on trouve, dans les ankylosés lâches, de la rétraction des vaisseaux, avec production d’un tissu cicatriciel abondant dans le creux poplité.

Les ankylosés complètes ou très serrées présentent les mêmes lésions, telles que rétractions ligamenteuses, subluxations du tibia, adhérences de la rotule, déformations des condyles fémoraux, altérations du tissu osseux, rétractions des muscles, des vaisseaux et nerfs du creux poplité,

production d’une masse fibreuse épaisse et rétractile, occupant le creux poplité.

Nous n insisterons pas sur les lésions des ligaments et de la synoviale, qui sont encore plus accentuées que dans les ankylosés lâches. Les surfaces articulaires n’existent plus dans l’ankylose osseuse; elles sont

presque entièrement détruiLes dans l’ankvlose fibreuse serrée où le tissu fibreux remplace le revêtement cartilagineux.

La subluxation du tibia est fréquente : elle est complexe, et se fait presque toujours en arrière, en dehors et par rotation externe.

La forme des condyles du fémur se modifie fréquemment dans les ankylosés qui datent de l’enfance. Volkmann a montré que, dans ces cas, la pai fie antérieure des condyles continuait à augmenter de longueur, grâce au cartilage épiphysaire; la partie postérieure ne participant pas à cet allongement, il en résulte une déformation tout à fait caractéristique.

La rotule est généralement abaissée; elle peut adhérer à la trochlée fémorale par un tissu fibreux ou osseux. D’autres fois elle est déviée en dehors et adhère à la face cutanée du condyle externe. Ollier (1) pense que certaines ankylosés sont dues exclusivement à la rotule. Ce fait a une glande importance au point de vue de 1 intervention chirurgicale. Aussi divise-l-il les ankylosés en fémoro-rotuliennes , fémoro-tibiales et complètes {soudure du fémur avec le tibia et la rotule).

Lorsque les adhérences sont fibreuses, elles sont plus serrées à la périphérie qu’au centre, selon la remarque de Hueter. Cette particularité serait en rapport avec l’origine du tissu fibreux qui, à la périphérie, part de la synoviale, tandis qu’au centre il naît de prolongements émanés du revêtement cartilagineux.

Les lésions du tissu osseux ont été bien étudiées par Lacroix (2). Il a montré que la soudure se fait généralement de la périphérie vers le centre, quand i ankylosé est rectiligne. Lorsqu’elle est angulaire, la soudure commence par la convexité et finit par la concavité, où la production osseuse devient plus abondante. Le tissu osseux est plus compact aussi du côté de la concavité.

Quant aux épiphyses, elles présentent une raréfaction centrale avec épaississement périphérique. Dans quelques cas exceptionnels , les canaux médullaires du tibia et du fémur communiquent entre eux à travers la soudure articulaire.

Les muscles et les tendons sont rétractés; ou trouve des adhérences dans les gaines tendineuses. Les aponévroses dégénèrent et se rétractent aussi, comme l’a montré Richet; enfin le tissu cellulaire sous-cutané est fréquemment induré, épaissi et soudé à la peau. La peau elle-même est Lendue, luisante, amincie, laissant voir par transparence des veines dilatées.

Malgré les assertions de Cruveilhier et de Nélaton, les vaisseaux poplités sont fréquemment rétractés, comme le prouvent une autopsie de Chassaignac (3) et des exemples fréquents de ruptures de ces organes, dans des tentatives de redressement brusque.

(f i Art. Ankylosé, in Dict. encyclop. des sc. médicales.

(2) Annales de la chirurgie française et étrangère.

(3) Bull, de la Soc. anat., 1839.

MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. d\l

L’ankylose lâche permet encore en partie le jeu de l’articulation ; aussi les muscles et les os, dont la nutrition est subordonnée au fonctionnement articulaire, sont-ils intacts dans les ankylosés lâches. Dans les ankylosés serrées ou complètes, il n’en est plus de même, et l’on observe l’atrophie avec dégénérescence granulo-graisseuse des muscles qui commandent l’articulation. Le membre tout entier présente les signes de l’atrophie ; les os eux-mêmes sont grêles, friables, poreux; ils présentent soit du raccourcissement, soit de l'allongement atrophique (1).

Traitement. — Le traitement de l’ankylose du genou varie selon la nature des lésions. On distinguera les cas où l’ankylose est rectiligne, angulaire, complète, incomplète, serrée ou lâche.

L 'ankylosé rectiligne peut être complète. Dans ce cas, tous les chirurgiens sont unanimes à dire qu'il faut s’abstenir de tout traitement. On n'a rien à gagner et tout à perdre à vouloir mobiliser les ankylosés rectilignes complètes.

L’ankylose rectiligne peut être incomplète et serrée. La règle encore ici est de ne pas intervenir. Si l’on a réussi, dans quelques cas où il s’agissait d’ankyloses consécutives au rhumatisme, les manœuvres de mobilisation peuvent être suivies de résultats déplorables, comme le prouve l’observation de Charcot rapportée dans la thèse de Lagrange, où une ankylosé rectiligne, traitée par la mobilisation, fut transformée en une articulation ballottante, qui rendit nécessaire l’usage d’un appareil orthopédique. Ajoutons que, dans les tumeurs blanches, qui sont en somme la cause de beaucoup la plus fréquente de l’ankylose, les tentatives de mobilisation auraient pour inconvénient grave de réveiller le processus inflammatoire, et de provoquer une nouvelle poussée d’ostéite tuberculeuse.

Dans les ankylosés rectilignes, incomplètes et lâches, il est indiqué de procéder à la mobilisation, si l’affection articulaire primitive n’était point de nature tuberculeuse. Dans ces cas, on appliquera toutes les ressources connues, le massage, les douches, les exercices d’assouplissement, le redressement.

Si l’ankylose rectiligne, incomplète, lâche et de cause non tuberculeuse est de date ancienne, il sera plus simple de procéder â la mobilisation sans chloroforme, en une ou plusieurs séances, selon les résistances que l’on rencontrera. On fera suivre la mobilisation, d’une immobilisation antiphlogistique temporaire, tout le temps que la douleur persistera.

Dans les ankylosés rectilignes, lâches, consécutives à l’ostéo-arthrile tuberculeuse, si la guérison de l’arthrite date de loin, et si les adhérences paraissent peu résistantes, on devra faire la mobilisation brusque sous le chloroforme. Mais, pour peu qu’on redoutât des adhérences solides ou des poussées inflammatoires dans l’articulation, on ferait de

(1) Mondait, Des atropines des membres consécutives aux a/Tections cliirurnicales Thèse de Lyon, 1882.

préférence la résection articulaire, qui supprimerait du même coud les tissus malades. *

Vanki/losç angulaire nécessite l'intervention du chirurgien toutes les Tes que la flexion est telle qu’il existe une véritable difformité et nue la marche se trouve compromise. ’ J

Lorsque l'ankylose angulaire est peu serrée, on lui opposera les

ouches, le massage, les appareils redresseurs, l’extension continue ou plus simplement le redressement sous chloroforme en une ou plusieurs séances. Les méthodes lentes, en effet, sont douloureuses, mal supportées et réclament souvent un temps fort long. Le redressement brusque est une méthode rapide, chirurgicale, dont on est bien maître et qui donne d’excellents résultats.

Les ankylosés angulaires serrées sont justiciables, les unes du redressement, les autres d’opérations chirurgicales appropriées.

On emploiera le redressement lent ou brusque, par les machines, ou mieux par les mains du chirurgien avec le chloroforme, lorsque l’ankylose n’est point de nature tuberculeuse, et lorsqu’elle n’est pas trop résistante. Pour savoir à quoi s’en tenir sur ce dernier point, on donnera du chloroforme, et l’on essayera le redressement manuel; si les résistances sont considérables, on s’arrêtera et l’on aura recours à un

autre procédé. Si les adhérences cèdent facilement, on fera le redresse- I ment brusque.

On devra se rappeler que le redressement brusque expose à des accidents, lorsque cette opération est faite sans ménagements. C’est dans des manœuvres inconsidérées de redressement qu’on a vu survenir des déchirures de la peau, des muscles et des ligaments; des ruptures de l’artère poplitée; des phlébites poplitées; enfin des ruptures du sciatique poplité interne. C’est encore par le redressement brusque qu’on provoque des luxations du tibia, des décollements épiphvsaires et des fractures par infraction.

Mais on peut se trouver en présence d’une ankylosé très serrée ou complète, qui résiste aux appareils, à l’extension continue et au redressement brusque. En pareil cas, le chirurgien peut recourir à Vostéodasie, à la résection articulaire , ou à l’ ostéotomie.

L’osléoclasie a été exécutée successivement à l’aide de différents appareils, ceux deLouvrier, de Bruns, de Rizzoli, de Collin, de Robin (de Lyon).

A l’exception des deux derniers, tous ces appareils, dont nous reparlerons <\ propos du traitement du genu valgum , offrent des défauts considérables, entre autres celui de ne pas briser l’os en un point précis et de déterminer fréquemment des accidents, tels que ruptures musculaires et tendineuses, déchirures des vaisseaux et des nerfs.

Les appareils de Collin et de Robin présentent sur les autres l’immense avantage de fracturer les os en un point bien précis. Mais entre des mains imprudentes ou inexpérimentées, ils exposent à des accidents identiques i\ ceux des appareils antérieurs, tels que déchirure des

vaisseaux et autres. En outre, la fracture déterminée par l’ostéoclaste est ordinairement esquilleuse et compliquée de fissures. Cette gravité du traumatisme a bien son importance quand il s’agit d’os atteints antérieurement d’ostéite tuberculeuse. Enfin ces appareils sont encombrants, coûteux, d’un maniement délicat.

Malgré les succès obtenus par Mollière et quelques chirurgiens lyonnais, nous pensons que l’arthroclasie avec l’appareil de Robin ne doit pas être employée dans? les ankylosés par arthrite fongueuse, de peur de ramener des phénomènes inflammatoires; dans les ankylosés avec flexion à angle aigu, parce que, dans ces conditions, les surfaces fracturées, après redressement du membre, ne peuvent plus être mises en rapport, et que, par conséquent, la consolidation osseuse se trouve de ce fait compromise. Enfin nous condamnons aussi l’arthroclasie dans les cas où il y a une masse fibreuse dans le creux poplité, lorsqu’il existe une subluxation du tibia, ou bien encore cette déformation des condyles fémoraux qu’a signalée Yolkmann.

L 'ostéotomie, appliquée à l’ankylose du genou, a subi de nombreuses modifications depuis Rhéa-Barton, qui, le premier, l’a pratiquée en 1835, et qui fit une excision cunéiforme de l’extrémité inférieure du fémur à ciel ouvert. Elle est définitivement entrée dans la pratique depuis les perfectionnements apportés à son manuel opératoire par Billroth, Volkmann, et surtout Mac Even, depuis surtout que la méthode antiseptique l’a rendue innocente. Ses résultats sont d’ailleurs excellents au point de vue de la mortalité. Gampenon a rassemblé 35 observations où l’on ne compte que 2 morts.

L’ostéotomie est une opération simple, facile; elle doit être faite au-dessus des condyles ( ostéotomie sup racondy tienne) .

Dans la majorité des cas, l’ostéotomie du fémur suffit pour obtenir le redressement. Toutefois Mac Even prescrit de faire une seconde ostéotomie sur le tibia, quand la première ne suffit pas. Il pratique, sur le côté externe ou interne du tendon du droit antérieur, une incision verticale, coupée en son milieu par une ligne transversale passant à un doigt au-dessus du condyle externe du fémur. On introduit l’ostéotome par cette incision, et l’on sectionne le fémur transversalement.

L’ostéotomie me paraît contre-indiquée quand la flexion atteint et dépasse l’angle droit. Dans ces conditions, en effet, elle serait suivie d’un raccourcissement considérable.

La résection pour ankylosé du genou a été pratiquée pour la première fois par Gordon-Bück en 1844. Elle a été répétée depuis un grand grand nombre do fois par Richet, Bœckel, Textor, Ried. Elle a été étudiée dans les thèses de Pénières, Picard, et enfin dans un travail de Poinsot, où se trouve la relation de 77 cas avec 9 morts. Citons encore le remarquable travail d’Ollier (1) sur le même sujet.

(I) Ollier, De la résection du genou ( Revue de chirurgie, 1883).

MALADIES DES HÉGIONS.

Il esl certain que, grâce aux précautions antiseptiques, cette opération n’offre plus la moindre gravité, et que l’on ne doit pas hésiter à 1 employer, lorsqu’elle est particulièrement indiquée.

Nous la conseillons dans tous les cas où des douleurs persistantes font supposer des lésions épiphysaires mal éteintes. Elle est aussi particulièrement indiquée, lorsqu’il existe dans le creux poplité des brides fibreuses épaisses qui s’opposeraient au redressement soit mécanique soit par l’ostéotomie. On la pratiquera encore dans les cas où l’ankvlose atteint ou dépasse l’angle droit.

Suivant les circonstances, on fera une résection soit cunéiforme, soit trapézoïdale, afin d obtenir un redressement convenable.

Nous avons déjà dit plus haut que la résection était encore indiquée dans les ankylosés rectilignes lâches, d’origine tuberculeuse.

Pour nous résumer, nous dirons que l’on doit respecter les ankylosés rectilignes très serrées, et que l’intervention est, au contraire, indiquée dans les ankylosés rectilignes lâches et dans tous les cas d’ankylose angulaire tant soit peu gênante.

Les méthodes de redressement lent par les appareils ou l’extension continue sont longues, douloureuses, pénibles, infidèles.

Le redressement brusque, sous chloroforme, en une ou plusieurs séances, convient dans les ankylosés incomplètes et lâches, rectilignes ou angulaires, pourvu qu’on n’ait pas à craindre de réveiller des lésions anciennes.

Malgré les bons résultats fournis par l’ostéoclasie supracondylienne, a\ec 1 appareil de Robin, je lui préfère l’ostéotomie antiseptique, comme plus facile, plus simple, moins dispendieuse et peut-être moins grave.

L arthroclasie par l’appareil de Robin est une mauvaise opération.

La résection est indiquée toutes les fois qu’il y a douleur dans les épiphyses ou 1 articulation; quand il existe des brides épaisses dans le creux poplité et que 1 ostéotomie supracondylienne n’est pas applicable; enfin quand l’ankylose atteint ou dépasse l’angle droit.

2° Genu valgum.

Le genu valgum est une affection caractérisée par la déviation en dehors de l’une ou des deux jambes, déviation dont la cause tient à une malformation du squelette articulaire du genou.

Les opinions les plus variées et parfois même les plus opposées ont été émises, non seulement au sujet de l’étiologie et de la pathogénie de cette affection, mais encore sur la question d’anatomie pathologique, qui paraît cependant d’observation facile. Le traitement de cette difformité a été particulièrement étudié, et nous pouvons dire que les résultats tournis par les méthodes nouvelles se rapprochent autant que possible de la perfection.

Saurel, Essai sur le genou en dedans. Thèse de Paris, J 862. — Nepveu, Étude sur l’ostéotomie et l'ostéoclasie au point de vue orthopédique (Arc h. génér. de médecine, 1875). — Du même, Du genu valgum chez l’adolescent. Thèse de Paris, 1876. — De Santi, Le genu valgum et les procédés modernes de son traitement ( Arch . génér. de médecine , 1879). — Peyre, De la déviation en dedans du genou. Thèse de Paris, 1879. — Mikultcz, Die seitlicken Verkrümmungen am Knie und deren Heilungsmctlioden ( Arcliiv . für klinische Chirurgie, 1878). — llOBiN, Traitement du genu valgum à tous les âges par un nouveau procédé d'ostéoclasie mécanique. Thèse de Lyon, 1882. — Mac Even, Ostéotomie, 1882. — Campenon, De l’ostéotomie. Thèse d’agrégation, 1883. — Regnard, Quelques expériences avec le nouvel appareil Collin pour le redressement brusque du genu valgum. Thèse de Paris, 1884; Congres des chirurgiens français, 1885. — Pousson, De l’ostéoclasie. Thèse d’agrégation, Paris, 1886.

Étiologie. — On doit distinguer le genu valgum des entants, celui des adolescents, et celui des vieillards. Ce dernier est dû à l’arthrite sèche, et ne comporte en général aucun Irailement; aussi n’auronsnous pas à en parler.

Le genu valgum des enfants se produit de préférence entre un et cinq ans. A cet âge, la cause unique, reconnue universellement par tous les auteurs, c’est le rachitisme. Chez l’adolescent, l’étiologie est discutée. Nombre d’auteurs croient à un trouble d’ostéogénie ayant son siège dans le cartilage de conjugaison, trouble dont ils ne précisent pas la nature. D’autres, au contraire, croient à un rachitisme tardif et partiel, localisé aux épiphyses du genou.

Le genu valgum se produit chez les jeunes gens, entre treize et seize ans. On a prétendu que la profession exerçait une grande influence sur la production de la déviation, quand les sujets étaient soumis à une station debout prolongée. Il est juste de dire que ces professions sont en même temps celles dont l’hygiène est très insuffisante. Mikülicz, sur 90 cas, en a trouvé 20 dans lesquels le malade ne travaillait pas debout; c’étaient cependant ceux où la déviation était le plus prononcée. Tillaux a aussi rencontré le genu valgum chez une jeune fille qui travaillait constamment assise.

On ne saurait nier cependant l’influence déterminante de la station debout et des attitudes vicieuses. On a, en effet, observé que le genu valgum était plus fréquent à droite chez les garçons boulangers, et à gauche chez les menuisiers; ces différences sont en rapport avec les attitudes spéciales exigées par chacun de ces métiers.

En Allemagne le genu valgum semble se montrer avec une fréquence particulière chez les boulangers, et le mot Bàcker-bein (jambe de boulanger) est synonyme de genu valgum.

Les ouvriers de fabrique, les menuisiers, serruriers, tourneurs, garçons d’hôtels fournissent le plus grand nombre des cagneux. En France, le genu valgum des adolescents est beaucoup plus rare.

On a noté que les sujets grands, musculature faible, étaient prédis-

• MALADIES DGS RÉGIONS.

posés aux déviations du genou. Cependant on rencontre cette affection chez des individus d’une santé excellente.

Les femmes présentent une immunité presque complète pour le genu valgum de l’adolescence.

L influence du rachitisme sur la production du genu valgum des jeunes gens a été soutenue par Delore, Tripier et Ollier, qui admettent un rachitisme tardif et partiel. Mac Eveil, Mikülicz ont apporté des arguments très puissants en faveur de cette opinion.

Pour Mac Even, l’étiologie du genu valgum est la môme que celle du rachitisme et comprend toutes les causes de débilité sérieuse et prolongée. En outre, le genu valgum et le rachitisme sont fréquents dans les mêmes pays et également rares dans d’autres. La production du genu valgum et des courbures rachitiques ne se fait que pendant la période dé croissance des os. Enfin les lésions anatomiques des deux affections sont les mêmes, ainsi que le prouvent une autopsie de Mikülicz et une pièce de Bouygues (l) présentée à la Société anatomique.

Mac Even a bien observé que, lorsque le rachitisme survient dans les piemièies années de la vie, il ne produit guère que des courbures diaph^saiies; à partir de la quatrième annee, les déviations épiphysaires du genou se produisent, compliquées encore de courbures diaphysaires quand elles surviennent avant l’âge de dix ans. Plus tard, les courbures diaphysaires disparaissent; seules les lésions du genu valgum se montient encore, et les altérations rachitiques portent exclusivement sur le fémur, ainsi que nous allons le voir.

Anatomie pathologique. — Nous aurons à examiner les lésions du squelette de 1 articulation, des muscles, enfin des segments voisins du membre.

L extrémité inférieure du fémur présente des lésions importantes. Sur 166 membres atteints de genu valgum, Mac Even a constaté 120 fois une courbure du tiers inférieur du fémur à convexité interne, concourant pour une large part à l’abaissement du condyle interne. Mac Even a trouvé moins souvent une autre courbure du fémuf, siégeant au tiers moyen et à convexité antérieure.

Le condyle interne présente un allongement manifeste et constaté par Mac Even 142 fois sur 166 cas. D’après Clark, le condyle interne, qui normalement mesure 6mm,3 de plus que l’externe, peut présenter un allongement de 12, 20, 25, 30 millimètres, dans le genu valgum.

Le condyle interne présente encore un aplatissement d’avant en arrière avec élargissement transversal. Cet élargissement se constate surtout au côté interne, qui se continue parfois sans transition avec la face interne de la diaphyse fémorale. D'autres fois le bord supérieur du condyle constitue une saillie abrupte qui forme avec la diaphyse une sorte d’escalier.

(D Bouygues, Bull, de la Soc. anal., 1881.

MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. .)Jiô

D’après Mac Even, dans les deux tiers des cas, le tibia ne participe pas à la déviation. Quant la déviation tibiale existe, elle est ordinairement moindre que la fémorale. Exceptionnellement enfin, le tibia seul est atteint.

Les déviations du tibia consistent, d’après Peyre, en courbures qui siègent, soit au niveau de la tubérosité antérieure, soit au tiers supérieur de l’os. On constate, en outre, une torsion de l’os portant la pointe du pied en dehors, et un aplatissement antéro-postérieur.

Dans une pièce de Peyre, le tibia avait subi, au niveau de la diaphyse, un mouvement de rotation, en vertu duquel la tubérosité antérieure regardait en dedans. L’épiphyse tibiale mesurait 25 millimètres en dedans et 18 millimètres en dehors; or on sait que, normalement, sa hauteur est égale des deux côtés.

Nous signalerons aussi des productions osseuses nouvelles, sortes d’hyperostoses, qui se montrent au côté interne de l’extrémité supérieure du tibia, et que Mac Even appelle épines tibiales.

La rotule reste, en général, en rapport avec la trochlée fémorale. Cependant elle est déviée en dehors, et son bord externe fait une saillie considérable. Parfois elle se luxe en dehors et s’articule avec la face externe du condyle externe du fémur.

Les surfaces articulaires présentent fréquemment des lésions d’arthrite sèche signalées par Saurel. On constate, en outre, que l’encoche du condyle externe est profonde, transformée en une sorte de cavité; ce qui explique l’hyperextension qui accompagne d’ordinaire le genu valgum.

Le ligament latéral interne est aminci, grêle, un peu allongé. Quant au ligament latéral externe, dont Malgaigne avait théoriquement admis la rétraction, les autopsies l’ont généralement montré plutôt grêle, aminci et distendu. La faiblesse de l’appareil ligamenteux explique facilement les mouvements latéraux de la jointure.

Les ligaments croisés présentent parfois des lésions. Bouvier a observé l’élongation du ligament croisé postérieur. Lannelongue (1), dans un autre cas, a constaté que l’antérieur était absent et le postérieur très grêle.

L’appareil musculaire est intact, au point de vue de l’intégrité du tissu, sauf dans quelques cas exceptionnels de paralysie infantile. Le muscle biceps est généralement un peu rétracté; son tendon, raccourci, est tendu comme une corde, et s'oppose parfois au redressement de la déviation.

Le genu valgum s’accompagne généralement de lésions ou de déviations de voisinage, qui portent sur le pied, la hanche, le bassin et la colonne vertébrale.

Le pied affecte assez souvent l’attitude de l’équinisme, avec déviation

(I) Société de biologie, 1870.

du calcanéum en dedans. Au contraire, l’avanl-pied, qui devrait suivre le mouvement d’adduction, se trouve peu à peu dévié en dehors par les modifications de l’équilibre qu’amène le genu valgum. Aussi trouve-t-on l’arrière-pied en adduction et l’avant-pied en abduction. C’est ce qui permet de comprendre les assertions contradictoires des auteurs : les uns prétendant que les malades marchent sur le bord interne du pied (ce qui est vrai pour l’avant-pied); les autres que les cagneux usent surtout le bord externe de leurs talons (ce qui s’explique par la déviation spéciale du calcanéum).

Du côté de la hanche, on trouve le col fémoral raccourci, et formant, avec l’axe de la diaphyse, un angle d’autant plus fermé que la déviation du genou est plus forte.

Le bassin est abaissé du côté malade. Dans certains cas, les déformations du bassin paraissent primitives (elles sont dues au rachitisme); elles entraînent secondairement les mômes lésions que nous verrons de signaler, c’est-à-dire diminution de l’angle du col du fémur et consécutivement inclinaison du fémur en dedans et de la jambe en dehors.

Enfin, par suite du Irouble apporté dans la marche, ou parfois aussi par suite d’une disposition concomitante, on observe assez fréquemment du côté de la colonne vertébrale une déviation scoliotique plus ou moins accentuée.

Pathogénie. — Les théories qui ont été émises pour expliquer le mode de production du genu valgum rattachent cette affection soit aux ligaments, soit aux muscles, soit encore aux os.

La théorie ligamenteuse, qui ne tient aucun compte des lésions osseuses et ne les explique pas suffisamment, doit être aujourd’hui complètement rejetée. Nous n’acceptons donc ni l’allongement du ligament latéral interne admis par Malgaigne et Ollier, ni la rétraction du ligament latéral externe de Jules Guérin. L’allongement du premier ligament est secondaire; la rétraction du second n’a pas été constatée dans un grand nombre de cas.

La théorie musculaire , qui incrimine soit la rétraction des muscles externes, soit la paralysie des muscles internes, semble vraie dans certains cas exceptionnels.

11 est certain qu’une contracture du biceps, survenue dès l’enfance, arriverait à dévier la jambe; mais ces contractures sont d’une rareté extrême. La Lhéorie en question est née, croyons-nous, de ce que l’on constate assez fréquemment la rétraction du tendon bicipital. Mais cette rétraction est très vraisemblablement secondaire.

Quant à la paralysie des muscles de la patte d’oie, considérée comme cause du genu valgum, s’il est certain que la paralysie infantile occasionne assez souvent des déviations de la jambe, ces cas restent l’exception en face du nombre considérable des cagneux non paralysés.

La théorie osseuse, qui attribue au squelette la déviation du genou, est

colle qui réunit aujourd’hui le plus grand nombre de partisans, et nous n’hésitons pas à l’adopter.

Verneuil a accusé le tibia; mais il est tout à l'ait exceptionnel que les lésions osseuses soient localisées sur lui. Le fémur reste donc surtout incriminé, et, suivant les uns, le genu valgum serait dû à l’allongement du condyle interne, suivant les autres, à l’atrophie du condyle externe.

Nous adopterons l’opinion mixte de Mac Even, qui a constaté, dans l’immense majorité des cas, et la courbure du tiers inférieur du fémur, et l’allongement avec épaississement du condyle interne de cet os. Cette augmentation de volume du condyle interne prouve, d’après Mac Even, que le processus pathologique se localise plus spécialement à ce condyle.

Mais, sous quelle influence se produisent ces lésions et déviations? S’agit-il de troubles ostéogéniques, comparables aux exostoses de •croissance, ou dépendant de l’arthritisme, comme le veut de SanLi? S’agit-il, au contraire, de lésions de nature rachitique? C’est à cette dernière conclusion que nous nous rallions, ainsi que nous l’avons déjà dit à l’occasion de l’étiologie et de l’anatomie pathologique du genu valgum.

Symptomatologie. — Les signes physiques du genu valgum consistent dans l’exagération de l’angle externe que forme la jambe avec la cuisse.

Normalement, cet angle mesure environ 172 degrés, d’où il résulte que, si l’on réunit par une ligne droite le grand trochanter à la malléole externe et qu’on abaisse sur cette ligne une perpendiculaire partant de l’interligne articulaire, on obtiendra ainsi une longueur de 2 centimètres de flèche.

Dans le genu valgum, la longueur de flèche augmente, au point de mesurer 4, 5, 6, 8, 10 centimètres.

Une autre conséquence de la déviation, c’est l’écartement des malléoles internes dans l’extension, écartement qui devient d’autant plus considérable que l’aflection est double.

Il faut savoir, du reste, et les recherches de Saurel l’ont montré, qu’il existe, entre la rectitude normale et l’état pathologique, de nombreux intermédiaires. Ainsi, sur vingt-cinq enfants de trois à quatorze ans, Saurel n’en a trouvé qu’un seul irréprochable : six présentaient un écartement des malléoles inférieur à 5 centimètres; dix-huit avaient un écartement malléolaire variant de 6 à 8 centimètres. Faut-il, dans tous ces cas, prononcer le mot de genu valgum? Évidemment non; la difformité ne commence que quand la déviation devient choquante et modifie l’équilibre ou la démarche du sujet.

Chez les individus atteints de genu valgum, on constate aisément la saillie du condyle interne du fémur, qui résulte de son hypertrophie et de la rotation de la diaphyse; la déviation en dehors de la rotule, qui parfois est entièrement luxée sur le condyle externe.

On observe, en outre, dans certains cas, une rotation de l’extrémité supérieure du tibia sur son axe, ou une courbure à concavité externe

siégeant au tiers supérieur de cet os. Rappelons, enfin, les hyperostoses, qu’on trouve au côté interne de l’os, les épines tibiales , comme les appelle Mac Even.

Les déviations de la diaphyse fémorale sont moins évidentes que les précédentes; parfois, cependant, elles sont visibles à première vue, chez quelques sujets maigres; elles sont encore assez facilement constatables par la palpation, dans la majorité des cas.

On peut mesurer la déviation par plusieurs moyens, soit en prenant la longueur de la perpendiculaire abaissée de l’interligne articulaire sur

Fio. 197. — Le même, après ostéotomie (Mac Even).

la ligne trochanto-malléolaire, soit en mesurant l’écartement des malléoles internes, soit en mesurant les angles. Cette mensuration est facile pour ce qui est de l’angle externe. Mais, si l’on veut savoir quelle part prennent à la déformation le fémur et le tibia, il faut user de certaines précautions, bien indiquées par Mikülicz.

On détermine tout d’abord la valeur de l’angle externe ; après quoi on fléchit fortement la jambe, et l’on applique sur les deux bords inférieurs des condyles fémoraux les deux pointes d’un compas. Les brandies du compas se trouvent ainsi dans la direction des surfaces condyliennes du fémur; il suffit alors d’appliquer une règle à plat sur les branches du compas pour mesurer l’angle que fait l’axe du fémur avec sa surface articulaire. La quantité obtenue sera soustraite de la laleur totale de l’angle externe, et l’on aura ainsi le chiffre de la déviation tibiale. Normalement le tibia forme, avec sa surface articulaire, un angle de 8 degrés dont on devra tenir compte.

Relativement au fonctionnement du genou, on peut dire que les mouvements sont normaux ou môme plus étendus que normalement. Il existe, en effet, des mouvements latéraux, et l’extension dépasse les limites normales. La raison en est, d’après Hueter, que l’encoche signalée par Henle à la limite de la trochlée fémorale et du condyle externe, devient plus profonde, et qu’ainsi l’extension peut aller plus loin qu’à l'état normal. Une autre raison, c’est que l’angle que forme la jambe avec la cuisse est ouvert à la fois en avant et en dehors; or, dans le genu valgum, cet angle se ferme davantage; il en résulte un double effet : d’une part, la déviation latérale, d’autre part, l’hyperextension. Toutefois, celle-ci ne se produit pas dans des proportions comparables à celles de la déviation latérale.

On observe encore une déviation de la pointe du pied en dehors, en rapport avec la déviation par rotation du tibia.

Un point intéressant à signaler, c’est la disparition de la déviation pendant la flexion de la jambe. On a expliqué ce fait de diverses manières: suivant les uns, l’allongement du condyle interne n’existerait qu’à sa partie antérieure, et sa partie postérieure présenterait une courbure normale; suivant d’autres, il suffirait, pour expliquer la disparition de la déviation, de se représenter comment un cône est engendré par une génératrice.

On peut expliquer plus simplement le phénomène en question en rappelant que toutes les fois que l’interligne d’une articulation trochléenne n’est pas perpendiculaire à la diaphyse, la flexion oblique remplace la flexion directe. Cette flexion oblique ramène d’abord le segment inférieur du membre dans l’axe du segment supérieur, puis le dépasse même dans le sens opposé à la déviation primitive. Un exemple très net nous est donné par l’articulation du coude, dont l’interligne est oblique en bas et en dedans. L’avant-bras forme normalement un angle externe avec le bras; or, pendant la flexion, la main arrive, à un moment donné, dans l’axe du bras, puis elle s’incline en dedans de lui. Ce phénomène, qu’on a davantage remarqué dans le genu valgum, n’est que l’exagération de ce qui se passe normalement au membre inférieur, puisque l’interligne du genou n’est pas perpendiculaire à la diaphyse fémorale.

Nous rappellerons les déformations si remarquables du pied, l’inclinaison latérale du bassin et les courbures de compensation de la colonne vertébrale, que nous avons signalées précédemment.

La marche des sujets atteints de genu valgum est disgracieuse et plus ou moins gênée. Le membre malade contourne l’autre, en décrivant autour de lui un demi-cercle au niveau du genou. Quand l’affection est double, le malade rejette à chaque pas le poids du corps sur le membre qui porte; de là une démarcha de cane. Fréquemment aussi, pour diminuer la déviation, les cagneux marchent les jambes et les cuisses un peu fléchies.

MALADI liS D15S RÉGIONS.

Pronostic. — Chez les très jeunes enfants, un bon traitement général peut faire rétrocéder, et même disparaître un genn valgurn peu accentué. Ces cas sont d’ailleurs rares. Plus tard, l’affection devient incurable par les moyens de douceur.

Au bout d’un an, dix-huit mois, deux ans, le genu valgum s’arrête el ne fait plus de progrès; ce qui prouve, une fois de plus, que les conditions mécaniques ont peu d’importance dans la production de la déviation.

Comme le rachitisme, le genu valgum peut procéder par poussées, à l’occasion de fatigues, d’une fièvre grave, d’une débilitation prolongée, et un genu valgum peu accentué, stationnaire depuis longtemps, peut tout à coup s’accroître, ainsi que l’a observé Mac Even.

Traitement. — Le traitement général doit être appliqué au genu valgum des enfants. On emploiera, dans ce but, les toniques, les reconstituants, le repos et l’immobilisation au lit.

Le traitement chirurgical comprend : le redressement lent, le redressentent brusque et Y ostéotomie.

1° Le redressement lent s’effectue à l’aide d’appareils variés ; les plus simples consistent en une attelle qu’on applique à la partie externe ou interne du membre, et à l’aide de laquelle on ramène celui-ci en bonne ; position par le moyen de tractions élastiques.

On a construit encore des appareils agissant d’une façon continue à l’aide de vis de rappel; Le Fort a imaginé un appareil de ce genre. Je préfère les premiers comme plus simples, moins lourds et mieux supportés.

Le redressement lent peut s’employer chez les enfants, et même chez les adolescents, dans les déviations peu accentuées. Il sera indiqué, chez ! les jeunes gens, d’après "filiaux, toutes les fois que, dans le décubitus dorsal, les jambes étant dans l’extension, on pourra amener les. malléoles internes au contact.

Les sections sous-cutanées , employées seules, ne donnent aucun résultaL : qu’on coupe le biceps, comme Bonnet et Paiasciano, ou le ligament latéral externe, comme Langenbeck et Billroth, ou même le tenseur du fascia lata, comme Brodhurst.

Les sections tendineuses peuvent seulement être utiles comme opération complémentaire soit du redressement lent, soit du redressement brusque.

2° Le redressement brusque est manuel ou instrumental.

Le redressement manuel se pratique par le procédé de Delore ou uelui de Tillaux.

Le premier consiste à faire reposer le membre sur son côté externe, puis à exercer des pressions énergiques sur le genou, pour obtenir le redressement. Tillaux, au contraire, fait coucher le sujet de façon que le côté interne du genou repose sur le bord de la table ; se servant alors de la jambe comme d’un bras de levier, il redresse de force l'angle du genou.

On a accusé cette méthode de produire, non seulement le décollement épiphysaire du fémur, qui constitue le but à atteindre, mais, dans certains cas, le décollement des épipkyses du tibia ou du péroné, des fractures du fémur, enfin, fait plus grave, des déchirures ligamenteuses amenant à leur suite une articulation ballottante.

D’après Pousson, ces reproches sont fondés lorsque l’ostéoclasie manuelle est appliquée aux adolescents. Dans les 48 observations qu’il a recueillies, Pousson a pu constater que tous les redressements faits sur les sujets âgés de moins de quatorze ans avaient donné de bons résultats. Passé ce terme, ils sont suivis de douleurs très vives, d’hydarthrose persistante ou de raideurs articulaires. Lannelongue a de même signalé des douleurs à l’occasion des refroidissements et des hyperostoses douloureuses. Il faut ajouter à tous ces inconvénients la nécessité de porter, pendant douze à quinze mois, un appareil à tuteurs latéraux, pour lutter conlre le relâchement ligamenteux très fréquent. Dans certains cas, l’arrachement ligamenteux fut tel que les malades devinrent absolument infirmes. En voilà assez, croyons-nous, pour condamner le redressement brusque manuel chez les adolescents.

L 'ostéoclasie mécanique a été exécutée à l’aide de divers instruments, parmi lesquels nous citerons ceux de Louvrier, Bruns, Rizzoli, etc., remplacés aujourd’hui par les appareils perfectionnés de Collin et de Robin (de Lyon). Les anciens appareils produisaient la fracture du fémur par l’intermédiaire des ligaments articulaires; les nouveaux ne prennent leur point d’appui que sur l’os qu’il s’agit de briser. Bien plus, ils produisent la fracture à l’endroit voulu avec une précision remarquable.

La figure 198 qui représente l’ostéoclaste de Collin, disposé pour le redressement brusque d’un genu valgum, nous dispense d’en fournir une description détaillée. Il se compose de trois parties : 1° le support, planche sur laquelle est fixée une forte tige d’acier quadrilatère AB ; 2° la vis de compression DEG, dont la plaque terminale G peut se placer en dedans ou en dehors et à la hauteur voulue sur le fémur; 3° le bras du levier C et la plaque de cuisse F. Cette dernière, appliquée au côté opposé à la plaque de la vis de compression, sert à immobiliser le fémur. Le bras du levier C, qui met en mouvement la plaque F, est rapproché de l’autre bras du levier immobile à l’aide de moufles.

Sur les 72 observations de la thèse de Pousson, on ne trouve noté ni un seul cas de mort, ni même d’accidents graves; et le résultat orthomorphique est toujours parfaitement satisfaisant.

Il importe, toutefois, de faire remarquer la fréquence des hydarthroses et des douleurs articulaires signalées dans 25 cas. D’autre part, d’après les expériences faites par Pousson et par Regnard, dans la plupart des cas, la fracture produite par l’ostéoclaste eSt oblique, avec pointes osseuses, esquilles nombreuses et fissures se prolongeant vers l’articulation. J ai pu moi-même constater, après l’emploi de l’appareil de

vu. — 59

Collin, un fracas effroyable des extrémités osseuses avec esquilles nombreuses, et un écrasement du tissu osseux transformé en une sorte de bouillie. La consolidation n’est-elle pas exposée à se prolonger et à se faire d’une façon irrégulière, sans compter môme que de telles fractures, de telles lésions peuvent être susceptibles de provoquer de la suppuration chez des sujets peu résistants?

Enfin je fais à ces appareils les reproches que j’ai déjà formulés en parlant de l’ankvlose du genou, qu’ils sont dispendieux, embarrassants,

difficiles à se procurer et à manier, si bien que pour en assurer le fonctionnement, la présence d’un ouvrier mécanicien est nécessaire.

Malgré ses avantages, malgré la sécurité apparente qu’elle donne, je ne pense donc pas que l’ostéoclasie instrumentale soit destinée à se généraliser.

• L 'ostéotomie, qu’il nous faut maintenant examiner, a été faite par des procédés variés. La première ostéotomie pour genu valgum fut exécutée par Meyer (de Würsbourg) en 1851 ; elle portait sur le tibia. Les procédés se sont depuis multipliés considérablement, si bien qu’il est nécessaire de distinguer deux grandes espèces d ostéotomies : les osteo-at thi oto mies et les ostéotomies proprement dites.

Vostéo-arthrotomie fut pratiquée par Annandale, en 1875, puis par Ogston, Reeves, Chiene, Mac Even. La plupart de ces procédés sont dit-

ficiles à décrire et à exécuter, et consistent à séparer le condyle interne avec ou sans ouverture de l’articulation, afin de permettre le redressement du genou. Ils ne donnent, en somme, que des résultats très médiocres, sans compter les accidents auxquels ils exposent. Aussi, dans notre opinion, l’ostéo-arthrotomie doit être abandonnée dans le traitement du genu valgum.

V ostéotomie proprement dite a été faite, soit sur le tibia, soit sur le fémur et le tibia, soit sur le fémur seul.

L ostéotomie fémorale a été pratiquée tantôt sur la diaphyse et sans règles bien précises, tantôt linéaire, cunéiforme, suivant divers procédés ; mais plus récemment Mac Even a imaginé et décrit avec une précision remarquable un procédé à'ostéotomie-sus-condijlienne, qui donne des résultats excellents et mérite d’être adopté, à l’exclusion de tous les autres procédés d’ostéotomie.

D’autre part, Mac Even, ayant montré la rareté des lésions tibiales , l’ostéotomie tibiale ne doit plus être conservée qu’à titre exceptionnel.

Les avantages de l’opération de Mac Even sont les suivants : elle se lait au-dessus de la ligne épipbysaire qu elle n’attaque pas, au-dessus aussi de la synoviale du genou. On ne menace ni l’artère poplitée, ni la grande anastomotique, ni l’articulaire supérieure interne. Enfin la section se fait juste au-dessus des insertions ligamenteuses et des insertions du poplité; aussi la solidité de l’articulation n’esl-elle pas compromise.

ba section osseuse se fait à l’intersection de deux lignes : une transversale passant à 25 millimètres au-dessus du tubercule du troisième adducteur; ‘autre marchant parallèlement au tendon du o“ adducteur, à 12 millimètres au-devant de lui.

L’incision cutanée aura son milieu à l'intersection de ces deux ligneselle mesurera une longueur suffisante pour introduire l’ostéokZ’

L incision est conduite d’un seul coup jusqu’à l’os. Le bistouri est laissé en P ace, a pointe contre l’os, tandis qu’on introduit à plat contre ! la lame 1 ostéotome qu’on pousse jusqu’à l’os. Le bistouri est alor- I ^ i-n’, n °“ relourn® ''ostéotome perpendiculairement à la longueur

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Fig. 199. — Ostéotomie sus-condyliennc, d’après le procédé de Mac Even.

Mac Even a pratiqué 367 ostéotomies sans aucun accident et avec des résultats excellents au point de vue fonctionnel.

Sur 649 cas recueillis par Campenon, on ne compte ni mort, ni ankylosé, à peine un peu de suppuration dans quelques cas rares, encore n’eut-elle pas d’inconvénients graves.

Ces résultats sont tels qu’on doit proclamer l’ostéotomie une opération absolument inolfensive. Si l’on ajoute qu’elle nécessite une instrumentation très simple, et qu’il suffit de s’y exercer pour la faire convenablement, nous n’hésiterons pas à la considérer comme supérieure à l’ostéoclasie instrumentale même perfectionnée, qui, si elle paraît inoffensive, n’est simple, ni comme instrumentation, ni comme exécution, et qui s’accompagne d’esquilles, de fissures, traumatisme plus grave, à coup sûr, qu’une simple section nette.

En résumant ce que nous venons de dire du traitement du genu valgum, nous dirons que le redressement lent peut donner de bons résultats chez les enfants et chez les adultes à déviation peu accentuée; i mais c’est un mode de traitement long, infidèle, désagréable.

Le redressement brusque manuel peut être conservé pour les enfants ■ au-dessous de douze ans. Passé ce terme, on cherchera à obtenir le ; redressement par l’ostéoclasie ou l’ostéotomie. Quoique ces deux méthodes paraissent procurer une égale sécurité, à la condition qu on?| emploie les appareils modernes de Collin ou Robin, je préfère cependant I l’ostéotomie, comme plus facile, plus simple, avec son instrumentation moins dispendieuse et moins encombrante.

3° Genu varum.

On désigne sous le nom de genu varum une difformité du genou dans laquelle le fémur et le tibia font un angle saillant en dehors. Les mêmes causes, que nous avons énumérées à 1 occasion de 1 étiologie du genu valgum , contribuent au développement du genu varum; pour 1 un comme pour l’autre, le rachitisme, d’après Mac Even, semble intervenir dans une large part.

La courbure rachitique porte tantôt sur un seul os, tantôt et plus souvent à la fois sur le fémur et le tibia; dans ce dernier cas, le genou ne forme plus un angle saillant en dehors, mais le membre inférieur est plus ou moins fortement arqué. Lorsque les deux membres sont atteints en même temps et au même degré, ils représentent parfois un

véritable cercle, comme dans la figure 200.

Suivant Mac Even, les deux condyles fémoraux conservent habituellement leurs formes et leurs dimensions normales; exceptionnellement, on aurait constaté une lésion analogue à celle du genu valgum, c est-â dire une augmentation de longueur et de volume du condyle externe

fémur.

On a signalé, dans quelques cas rares, l’existence d’un genu valgum d’un côté et d’un genu varum de l’autre côté.

Le genu varum est encore plus disgracieux que le genu valgum et entraîne un trouble beaucoup plus accusé dans la marche. Aussi a-t-on cherché à y remédier par diverses opérations. Ici, comme pour le genu valgum, l’ostéoclasie et l’ostéotomie se partagent la faveur des chirurgiens. Je n’hésite pas à conseiller de recourir de préférence à l’ostéotomie, qui, plus encore que dans le genu valgum, me paraît supérieure à l’ostéoclasie.

Seulement il est exceptionnel que la difformité puisse être corrigée par une seule ostéotomie, et dans la plupart des cas du genu varum un peu accusé, il est indispensable de faire une première ostéotomie sur le fémur et plusieurs autres ostéotomies sur le tiers supérieur et le tiers inférieur du tibia et du péroné.

Mac Even cite des cas où il a dû faire ainsi dix ostéotomies pour corriger un genu varum bilatéral très accentué.

Il va sans dire que dans le genu varum des enfants et même des adolescents, lié ou non au rachitisme, on peut au début traiter et même corriger la difficulté par les moyens de traitement recommandés contre le genu valgum : traitement général, appareils orthopédiques, redressement manuel, etc.