V. — MALADIES DE LA RÉGION POPLITÉE

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA RÉGION POPLITÉE

Nous nous occuperons exclusivement dans cet article des blessures des vaisseaux poplités, les lésions du nerf sciatique ayant été étudiées précédemment.

1° Plaies et ruptures de l’artère poplitée.

Poland, Rupture de l’artère poplitée et des anévrysmes poplités ( Guy’s hospital reports, 1860). — Cival, Quelques considérations sur un cas de rupture complète de l’artère poplitée sans lésion des téguments. Thèse de Paris,

A. Les plaies de l’artère poplitée peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants, ou par des armes feu.

Fig. 200. — Genu varum bilatéral (Mac Even).

Lorsque la plaie est large et que l’hémorrhagie se fait à l’extérieur, il faut appliquer le précepte thérapeutique de toute plaie artérielle, c’està-dire lier les deux bouts du vaisseau. Lorsque la plaie est étroite et que l’anévrysme faux qui en résulte prend des proportions considérables, la situation est sensiblement la même que dans les cas de rupture sous-cutanée et la môme thérapeutique sera appliquée dans les deux circonstances.

B. Les ruptures de l’artère poplitée succèdent, en général, à des traumatismes considérables. On les observe surtout dans les luxations du genou, les fractures du tibia et surtout du fémur. Poland indique aussi les solutions de continuité de la poplitée qu’on peut observer par suite d’abcès ou consécutivement à des nécroses; mais ces cas sont classés généralement dans les ulcérations artérielles et non dans les ruptures.

Le passage d’une roue de voiture a été souvent noté. Un choc quelconque peut encore rompre l’artère, que ce choc soit produit par un coup de timon, la chute d’un sac, d’un tonneau, d’une grosse pierre ou îei recul d’un canon, comme dans le cas de Cival.

Belletan a signalé une rupture de la poplitée dans une extension brusque, chez un sujet qui avait fait effort pour sauter en l’air. On trouvera dans notre ouvrage (t. II, p. 497) un cas de rupture de la poplitée survenue dans le redressement d’une ankylosé.

Enfin on a observé quelques cas de rupture spontanée de la poplitée > [Cruveilhier (1), Riehelot(2].

Toutes les causes d’affaiblissement des parois artérielles ont une influence prédisposante sur la rupture de la poplitée; citons la syphilis, le paludisme, l’usage de l’iodure de potassium, l’athérome et les dilatations anévrysmales.

Anatomie pathologique. — Les ruptures de la poplitée sont complètes eu incomplètes. Dans la rupture complète, l’artère est sectionnée transversalement, comme coupée. Les deux bouts sont écartés de plusieurs centimètres, leur 'lumière est rétrécie et obstruée par un caillot.

Dans la rupture incomplète, toute l’épaisseur des parois est rompue, mais la solution de continuité n’atteint pas toute la circonférence du vaisseau. L’orilice est généralement linéaire et transversal et siège de préférence sur la partie antérieure de l’artère.

La rupture peut être aussi partielle, par rapport à l’épaisseur des parois du vaisseau. Tel le cas de Chuquet (3), dans lequel il existait une fracture du fémur et du tibia. L’artère poplitée était oblitérée par un caillot, qui avait pris naissance au niveau d’une rupture de la tunique interne dont un mince lambeau était encore adhérent à la paroi.

Consécutivement;! la rupture, on voit se produire un épanchement sanguin, généralement très abondant. Le gonflement qui en résulte est

0) Bull. Soc. de chirurgie, 1876.

("2) Bull. île la Soc. anal., p. "214, 1868.

(3) Ibid., 1877.

plus considérable quand la rupture a lieu au niveau du creux poplité. Quand elle siège au niveau de l’anneau du soléaire, l’épanchement se fait entre les couches musculaires profondes de la jambe qui le brident; il est alors moins considérable, mais la tension n’en est que plus forte et les dangers de gangrène plus menaçants.

La rupture de l’artère peut s’accompagner de désordres du côté des os ou de l’articulation. Celle-ci est pleine de sang, quand la rupture est consécutive à une luxation.

Dans quelques cas, on a observé la rupture simultanée de l'artère et de la veine poplitée. Dans un cas de Cooper, il y avait, outre la rupture de l’artère et de la veine, une déchirure des nerfs de la région.

Symptomatologie. — Au moment de l’accident, le patient éprouve une vive douleur, bientôt suivie de la sensation d’un liquide qui s’épanche dans la région poplitée et la distend peu à peu.

Le gonflement se produit avec une extrême rapidité. Il fait d’abord disparaître la concavité normale du creux poplité, qui devient même convexe. La tuméfaction envahit la plus grande partie du mollet et la moitié inférieure de la cuisse.

La peau, par le fait du traumatisme, peut être ecchymosée, contuse, sphacélée, ou être le siège d’une solution de continuité plus ou moins large. Lorsque l’épanchement sanguin est constitué, la peau devient lisse, tendue, brillante. La palpation des parties tuméfiées donne la sensation de la fluctuation et d’une tension considérable.

Dans les ruptures incomplètes, on constate ordinairement, au niveau du siège de la tuméfaction, des pulsations artérielles avec bruit de souffle ; ce phénomène manque généralement dans les ruptures complètes, dans lesquelles l’épanchement Lrès abondant comprime l’artère, dont les deux bouts se rétractent et s’obstruent par des caillots.

Les vaisseaux tibiaux restent perméables dans les ruptures incomplètes; ils deviennent imperméables dans les complètes : d’où il suit que les battements de la pédieuse, simplement diminués et retardés dans le premier cas, disparaissent dans le second. Cependant, dans quelques faits de rupture complète, les pulsations de la pédieuse ont persisté pendant quelque temps, quoique affaiblies, puis n’ont pas tardé disparaître.

Lorsque l’épanchement est considérable, le malade éprouve des doueurs violentes, en rapport avec le tiraillement des troncs nerveux ou avec la distension de l’enveloppe cutanée. Cette douleur augmente tant que l’épanchement s’accroît; elle reste ensuite stationnaire, pour devenir atroce, au moment où va survenir la gangrène.

Dans les ruptures incomplètes on n’observe un abaissement notable de température que lorsque la gangrène doit survenir; au contraire, les ruptures complètes, dans lesquelles l’oblitération vasculaire est absolue, s’accompagnent constamment d’abaissement de la température.

La gangrène a été observée constamment dans les ruptures complètes. Sur 9 cas rassemblés par Poland, on note 0 gangrènes; dans deux autres cas, on fit une amputation immédiate; dans un troisième cas, une grande incision empêcha le sphacèle.

Dans 19 ruptures incomplètes il y eut 8 gangrènes; il est vrai que 6 fois on avait fait antérieurement la ligature de la fémorale.

Sur 42 ruptures d’anévrysmes de la poplitée, il y eut 1 gangrènes sans ligature préalable et 8 gangrènes consécutives à la ligature.

La gangrène consécutive aux ruptures de l’artère poplitée est surtout le résultat de la tension excessive de tous les tissus de la jambe, dont la vitalité se trouve compromise par cette compression, qui s’exerce également sur les artères de la jambe encore perméables, dans les cas de rupture incomplète.

Diagnostic. — Le diagnostic de rupture de la poplitée est facile à établir. Dans la plupart des cas, il survient brusquement un gonflement énorme dans le creux poplité. La rapidité de l’épanchement montre qu’il ne peut s’agir que d’un épanchement de sang. La preuve qu’il s’agit bien d’une rupture artérielle, c’est que la tuméfaction s'accompagne de battements isochrones au pouls; dans les cas où ce signe n’existe pas, on constate, par contre, la cessation du pouls de la tibiale postérieure ou de la pédieuse.

La rupture complète présente les signes suivants: épanchement consi* dérable, non pulsatile, avec suppression du pouls des artères de la jambe et du pied.

La rupture mcomplète se reconnaît au volume moindre de l’épanchement, aux battements, à la persistance du pouls de la tibiale postérieure.

Pronostic. — 11 est le plus souvent très grave. Lorsqu il n’est pas mortel, la guérison s’obtient généralement au prix du sacrifice du membre. . Le pronostic est d’ailleurs subordonné à la méthode Ihérapeutique employée.

Traitement. — Traitement des ruptures complètes. — D’après l’examen des faits publiés jusqu’à ce jour et surtout d’après le travail de Poland, la conclusion qui paraît s’imposer, c’est qu’il faut pratiquer l’expectation, laisser la gangrène suivre son cours et régulariser l’amputation spontanée.

Cependant cette méthode a comme inconvénients d’être très douloureuse, d’exposer le malade à toute une série de complications (phlegmons diffus, résorptions de produits putrides, érysipèle), enfin de sacrifier le membre de propos délibéré.

L’idéal serait de sauvegarder la vie du malade tout en lui conservant son membre.

Toutefois, il est des cas où la conservation est absolument impossible. Lorsque les parties molles sont très conluses et sur une grande étendue, lorsque l’épanchement sanguin est énorme, l’opération à con-

seiller ne peut être autre que l'amputation immédiate. C’est d’ailleurs la conclusion de Poland.

Mais, lorsque les parties molles ne sont pas trop compromises par le traumatisme, que l’épanchement n’est pas très considérable, on devra recourir à l’incision poplitée et tenter la ligature des deux bouts de l’artère. Cette pratique répond, en effet, à toutes les indications : elle diminue la tension de la jambe, et, par suite, lutte de la façon la plus efficace contre la gangrène; elle permet d’évacuer les caillots et le sang épanché. Grâce à elle, on supprime les douleurs atroces et l’on arrête l’hémorrhagie; bref, on a chance de sauver le membre dans bon nombre de cas. Que si l’on ne réussit pas à éviter la gangrène, on peut être certain de ne pas avoir aggravé l’état: du malade, et l’amputation secondaire, qu’on fera alors, n’aura pas moins de chances de réussite.

Toutefois, il pourra arriver que l’on ne parvienne pas à retrouver et à lier les deux bouts. Que conviendra-t-il de faire en pareille occurrence? Si l’incision après évacuation des caillots n’est le siège d’aucune hémorrhagie, on se contentera de panser antiseptiquement, et de prendre des précautions contre l’hémorrhagie secondaire possible. Si, au contraire, il y a hémorrhagie, nous conseillons, de préférence à l’amputation, d’aller lier la fémorale à l’anneau de Hunter, puis d’attendre les événements.

On a reproché à cette méthode d’exposer aux hémorrhagies secondaires. Mais cette crainte, qui était fondée à l’époque où toutes les plaies suppuraient, doit être bien diminuée grâce à l’antisepsie. Nos conclusions sont d’ailleurs à peu près les mêmes que celles de Poland, qui écrivait en 1860.

Traitement 'des ruptures incomplètes. — L’expérience a montré que l’expectation pure et simple est pleine d’inconvénients.

Au contraire, la compression digitale de la fémorale devra être essayée dans les cas d’épanchement peu considérable. Dans un cas de Richelot, elle amena la guérison d’une rupture spontanée. Il serait toujours temps, d’ailleurs, en cas d’insuccès, de recourir à des méthodes plus efficaces.

La ligature de la fémorale, malgré une assez forte proportion de succès, ne nous paraît pas devoir être préconisée, parce qu’elle est inférieure à l’incision avec ligature des deux bouts de l’artère.

Si nous ajoutons que l’amputation immédiate trouve rarement son indication dans les ruptures incomplètes, qui ne s’accompagnent qu exceptionnellement d’un épanchement énorme avec altération profonde des parties molles, nous croyons pouvoir conclure que l’incision avec ligature des deux bouts est, en somme, l’opération de choix dans les ruptures incomplètes.

Tous les avantages que nous lui avons accordés, en parlant des ruptures complètes, se retrouvent ici. En outre, elle a donné 3 succès sur 4 cas, dans lesquels elle a été employée.

Quant à l'amputation secondaire, c’est un moyen extrême auquel on ne doit recourir que lorsqu’il y a gangrène. Nous pensons qu’on ne doit pas attendre le sillon d’élimination, mais qu’on doit opérer aussitôt que la gangrène est certaine.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA RÉGION POPLITÉE 1° Phlegmon et abcès.

On rencontre au creux poplité des abcès chauds, des abcès froids , des abcès par congestion.

Les abcès froids se développent ordinairement dans les ganglions ou dans l’épaisseur du tissu cellulaire. Us peuvent être symptomatiques de lésions osseuses, telles que : carie, nécrose, ostéomyélites du fémur ou du tibia.

On rencontre encore au creux poplité des abcès par congestion , qui parviennent dans cette région en suivant le trajet du nerf scialique; ces collections peuvent avoir leur origine à la partie supérieure du fémur, dans les os du bassin, ou même dans la colonne vertébrale ou le sacrum.

Les abcès chauds reconnaissent comme cause principale des lymphangites, qui succèdent à des ulcérations de la peau du talon ou de la face postérieure de la jambe. Ces lymphangites sont suivies de gonflement douloureux, puis de suppuration des ganglions poplités.

Marlier(l) admet, comme causes des abcès chauds du creux poplité, les efforts violents, les contractions musculaires énergiques; mais l’influence de ces causes paraît mal établie. Il n’en est pas de même des contusions, des plaies de la région, compliquées ou non de corps étrangers.

L’ostéomyélite aiguë des extrémités du fémur ou du tibia peut encore provoquer des suppurations poplitées.

Des kystes poplités articulaires ou tendineux, enflammés à l’occasion d’une rupture, d’un choc, d’une injection iodée, peuvent devenir le point de départ d’abcès.

Enfin les anévrysmes de la poplitée déterminent parfois des abcès d’autant plus graves que, les signes de l’anévrysme disparaissant, on peut ouvrir ces tumeurs croyant ouvrir un abcès ordinaire.

Symptomatologie. — Les signes par lesquels se révèlent les abcès froids sont peu nombreux. Ils apparaissent et se développent sans bruit. Ce n’est d’ordinaire que lorsque la collection est devenue assez volumineuse que le malade s’en aperçoit. Elle se révèle alors sous la forme

(1) Des abcès du creux poplité. Thèse de Paris, 1876.

d'un gonflement dilfus, sans limites nettes, occupant la partie supérieure du creux poplité et de consistance fluctuante.

L’examen attentif révélera soit une tumeur blanche du genou, soit des lésions osseuses siégeant sur le fémur, le bassin ou la colonne vertébrale. Chez les enfants scrofuleux, il s’agit parfois d’nn abcès froid ganglionnaire développé sans cause apparente.

Les abcès chauds du creux poplité peuvent être sous-cutanés ; ils ne présentent alors rien de spécial, sauf la tendance à la diffusion du pus, en raison de la laxité du tissu cellulaire.

Les abcès sous-aponévrotiques débutent par des phénomènes inflammatoires locaux et généraux. Bientôt la région se tuméfie et la concavité normale du creux poplité se trouve remplacée par une saillie diffuse. A ce moment, le membre se place en flexion, et le moindre mouvement est douloureux. Il existe, en outre, des douleurs spontanées, intenses avec sensation de battement. Fréquemment les ganglions de l’aine s’engorgent.

Les phénomènes généraux peuvent présenter une grande intensité. La température monte souvent jusqu’à 40 degrés; on constate de l’anorexie; la langue est sèche, la soif vive; il y a de l’agitation.

La suppuration, qui survient du douzième au quinzième jour, s’annonce par ses signes habituels : la peau rougit, s’œdématie, la fluctuation devient évidente, et le pus ne tarde pas à s’ouvrir un chemin vers la peau, à moins qu’il n’envoie des fusées dans les régions voisines.

Les complications des abcès du creux poplité sont la partie la plus intéressante de leur histoire.

On peut observer, dans le cours de ces suppurations, des arthrites par propagation , tantôt simples, tantôt suppurées. Plus souvent ces arthrites sont dues à la perforation de la synoviale articulaire, ou plutôt des bourses séreuses sous-tendineuses qui communiquent avec l’article.

Marlier cite encore, comme complications des abcès poplités , les phlébites de la saphène interne, mais surtout de l’externe. Ces phlébites amènent l’œdème du membre, et exposent à la thrombose, à l’embolie, à l’infection purulente...

Le même auteur signale aussi des névrites , mais sans appuyer son opinion sur des observations.

On a encore noté les myosites; Chassaignac les a décrites en parlant des muscles voisins dédoublés, décollés, donnant ainsi l’image de poches de portefeuille. En effet, lorsqu’on tarde à ouvrir ces abcès, des fusées purulentes se font dans la direction des interstices celluleux, c’est-à-dire vers la cuisse, en suivant la gaine du nerf sciatique; vers la jambe, en passant avec les vaisseaux et nerfs à travers l’anneau du soléaire. j Enfin, une dernière complication très intéressante, quoique rare c’est l 'ulcération de l'artère poplitée.

Bans un remarquable rapport à la Société de chirurgie (1882), Monod,

étudiant les perforations des artères par le pus, a recueilli 12 cas de perforations de l’artère poplitée. Dans 5 cas, l’abcès occasionné par une lésion osseuse s’accompagnait de* séquestre, et l’action mécanique du fragment d’os laissait moins évidente l’influence du pus. Dans 7 autres cas, il n’y avait point de séquestre à incriminer, et l’action du pus restait bien établie.

Nous devons une courte mention aux complications secondaires ou tardives, qui consistent dans Y ankylosé du genou , succédant soit à une arthrite simple, soit à une arthrite suppurée, soit encore à des cicatrices vicieuses, développées dans le creux poplité, à la suite du travail de réparation.

Des fistules peuvent succéder à ces abcès. La cicatrisation de la cavité suppurante est rendue difficile, en effet, par la rigidité des parois du creux poplité, et par les mouvement qu’exécutent les muscles qui forment ces mêmes parois.

Dans un cas de Richet, la fistule était consécutive à une arthrite suppurée du genou. On trouve, dans la thèse de Marlier, une observation dans laquelle un abcès poplité avait produit une fistule lymphatique.

Diagnostic. — L 'abcès froid du creux poplité se présente sous la forme d’une collection fluctuante, occupant la partie supérieure et m édiane du creux poplité. L’examen de l'articulation et du squelette fera reconnaître l’origine de la suppuration. Un abcès froid ganglionnaire, développé sans cause appréciable, ne s’observe guère que sur les sujets jeunes et scrofuleux. L’abcès froid peut être confondu avec les kystes du creux poplité. Nous renvoyons, pour ce diagnostic, au chapitre des kystes poplités.

L'abcès chaud se reconnaît facilement aux phénomènes douloureux et fébriles qui l’accompagnent, au gonflement suivi d’œdème, et enfin de fluctuation.

On devra, pour’ faire un diagnostic complet, déterminer quelle est la nature de l’abcès.

Un abcès phlegmoneux est caractérisé par des phénomènes très aigus, avec tension, gonflement et empâtement considérables.

Un abcès dans un kyste se reconnaîtra grâce à la notion d’un kyste préexistant, qui aura subi récemment soit une rupture spontanée ou traumatique, soit une ponction ou une injection iodée.

L’ adéno-phleg mon succède à une écorchure du pied ou de la jambe. L’abcès est peu volumineux, les ganglions de l’aine sont engorgés.

Pronostic. — Le pronostic de Y abcès froid idiopathique présente peu de gravité. Il n’en est pas de même des abcès symptomatiques de tumeurs blanches, d’ostéomyélite, de tuberculose osseuse. Il est vrai que 1 abcès ajoute peu de gravité à l’alfection primitive.

Les abcès chauds sont ordinairement peu graves, surtout quand on les ouvre de bonne heure. Il faut savoir que 1 ouverture tardive expose aux fusées purulentes, â l’arthrite suppurée du genou, aux ulcérations

de l’artère poplitée, aux cicatrices vicieuses si la jambe n’est pas maintenue dans une bonne position.

Traitement. — Les abcès froids idiopathiques seront traités d’abord par la ponction; en cas d’insuccès de celle-ci, par l’incision et le grattage.

Les abcès froids symptomatiques réclament surtout le traitement de la lésion initiale; on n’oubliera pas, cependant, que l’abcès mérite d’être traité séparément, et que l’incision avec grattage lui convient plus particulièrement.

Les abcès chauds doivent être incisés aussitôt que la présence du pus y est constatée. L’incision devra être faite verticalement, en prenant la précaution de ne pas la placer sur la ligne médiane, de peur de léser la veine saphène ou le nerf sciatique poplité interne, ni en dehors pour éviter le sciatique poplité externe. On la fera donc un peu en dedans de la ligne médiane. Après l’incision de la peau et de l’aponévrose, on remplacera le bistouri par la sonde cannelée. On aura recours naturellement et suivant les besoins au drainage, aux injections et aux pansements antiseptiques.

2° Tumeurs de la région poplitée.

Nous étudierons d’abord les Icystes, puis nous présenterons quelques considérations générales sur les tumeurs diverses que l’on peut rencontrer dans la région poplitée, et qui ne se prêtent pas à une description particulière.

A. Kystes.

Avant le mémoire de Foucher, la plupart des auLeurs n’admettaient comme kystes du creux poplité que des hernies de la synoviale ou la dilatation des follicules synovipares de Weber et Gosselin. Foucher établit l’existence indiscutable de kystes tendineux, c’est-à-dire développés dans les bourses séreuses des tendons de la région postérieure du genou. On trouvera dans les thèses de Burguet, Ollivier, Baudouin, la description de ces tumeurs. Plus près de nous, Morrant-Baker a insisté sur les relations de l’ostéo-arthrite avec les kystes poplités; enfin, Poirier, qui s’est livré à l’étude anatomique des bourses de la région, a émis l’opinion que les kystes ne se développent guère que dans les bourses qui communiquent normalement ou accidentellement avec l’articulation.

Longy, Essai sur le diagnostic des tumeurs du creux poplité. Thèse de Paris, 1852. — Foucher, Revue médico-chirurgicale , 1853 et Archives génér. de médecine, 1856. — Burguet, Du diagnostic différentiel des tumeurs du creux poplité. Thèse de Paris, 1854. — Ollivier, Du diagnostic différentiel des tumeurs du creux poplité. Thèse de Paris, 1855. — Baudouin, Des Kystes synoviaux de la région poplitée. Thèse de Paris, 1855. — Morrant-Baker Saint-Rartholom. hospit. Reports, 1877. — Poirier, Des bourses séreuses du creux poplité (Archives générales de médecine, 1886).

a. Kystes articulaires. — Étiologie, pathogénie. — Les kystes articulaires sont moins fréquents que les kystes tendineux. Ils sont plus spéciaux à l’âge adulte et au sexe masculin. Les exercices violents, les efforts y prédisposent d’une façon certaine. Vcrneuil admet l’influence de la diathèse arthritique.

Deux opinions ont été émises pour expliquer le mode de formation de ces kystes; suivant les uns, ils seraient dus à la hernie de la synoviale articulaire à travers une éraillure ligamenteuse; suivant les autres, ils résulteraient de l’oblitération de l’orifice d’un de ces follicules synovipares décrits par Gosselin.

Foucher fait remarquer avec raison que pour comprendre le développement des kystes par hernie de la synoviale, il faut admettre la réunion de plusieurs circonstances, telles que : une hydarthrose du genou; une grande laxité de la synoviale; enfin, une éraillure du ligament postérieur. Outre que ces conditions doivent se trouver rarement réunies, il n’existe aucun fait probant de cette espèce de kyste.

Au contraire, l’existence des kystes par dilatation des follicules synoviaux a été nettement établie par Foucher, Poulet, Poirier.

Quel que soit leur mode de formation, les kystes articulaires, de môme que les kystes tendineux communiquants, paraissent intimement lié? aux affections du genou, à l’hydarthrose, aux ostéo-arthrites, ainsi que l’ont prouvé Foucher, Morrant-Baker et Poirier. On observe même assez fréquemment, chez les vieillards, une forme d’ostéo-arthrite se rapprochant de la tumeur blanche rhumatismale, dans laquelle des diverticules postérieurs de l’articulation se prolongent jusqu’au milieu de la jambe par en bas, et jusque vers le milieu de la cuisse dans le sens opposé.

Anatomie pathologique. — Les kystes articulaires ont un volume variable, depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’aux dimensions d'un œuf de poule.

Leur surface peut être lisse ou bridée par des tendons ou des vaisseaux. D’autres fois, ils se présentent comme une agglomération de petits grains transparents, réunis en grappe.

Les parois de ces kystes sont ordinairement minces et transparentes; quelquefois épaisses et même fibro-calcaires.

Le contenu peut être très fluide, transparent, ou de consistance gélatineuse, avec une couleur rosée ou jaunâtre.

Ges kystes sont rattachés à la capsule ou à la synoviale articulaire par un pédicule plus ou moins étroit, et de longueur variable. Quelquefois le pédicule s’allonge à ce point que les kystes peuvent émigrer dans la région du mollet; parfois même, par suite de la rupture du pédicule, ils deviennent libres dans le tissu cellulaire.

Relativement à leur siège, les uns sont médians, et placés au niveau ou au-dessous de l’interligne articulaire; les autres sont situés au-dessus des condyles interne ou externe du fémur, et formés par la dilatation de follicules conglomérés.

Symptomatologie. — Les kystes articulaires ont un début insidieux. Ils ne se révèlent tout d’abord que par des troubles fonctionnels, consistant en une gêne, une certaine fatigue après la marche, une sensation de tension dans la région du genou et dans le mollet, des fourmillements dans les muscles de la jambe.

Ces symptômes sont le plus souvent attribués à l’hydarthrose, qui d’ordinaire précède le développement de ces kystes.

Le kyste articulaire se présente généralement sous la forme d’une tumeur médiane, siégeant dans la partie inférieure du creux poplité, ne dépassant qu’à peine par en haut l’interligne articulaire. La tumeur est lisse, indolente, sans rougeur ni adhérence des téguments. Elle est le siège d'une fluctuation manifeste. Les contours de la tumeur sont nets dans l'extension du membre, et sa consistance indique que, dans ces conditions, elle est assez tendue; mais, pendant la flexion, elle devient flasque, ses contours s’effacent et la tumeur semble ainsi disparaître. Cette disparition de la tumeur peut n’être qu’apparente, et bien souvent on en constate encore la présence par une exploration attentive. D’autres fois, la réduction existe bien réellement, et la tumeur disparaît d’une façon absolue.

On distinguera la vraie réduction de la fausse par le signe suivant : la rentrée du liquide dans l’articulation amène le soulèvement de la rotule. Les kystes non réductibles peuvent coïncider avec une hydarthrose; un examen délicat montrera alors que la tumeur ne disparaît pas entièrement, mais devient seulement moins tendue; en outre, on ne peut pas faire passer le liquide du kyste dans le genou et du genou dans le kyste.

La diminution de consistance que présentent les kystes dans la flexion est en rapport avec le relâchement des muscles jumeaux, qui s’écartent et laissent ainsi au kyste plus d’espace pour s’étaler.

Les kystes latéraux siègent au-dessus des condyles du fémur; ils se développent au niveau de ces prolongements de la synoviale que Poirier( l) appelle 'prolongements sus-condy liens interne ou externe.

Ces kystes se montrent sous forme de tumeurs bosselées, de consistance dure, non fluctuantes, siégeant immédiatement au-dessus des condyles fémoraux. Constamment irréductibles, ces kystes s’accompagnent assez fréquemment d’hydarthrose, et peuvent apparaître à l’occasion d’un effort. Généralement plus petits que les kystes médians, ils ne subissent pas comme eux des alternatives de tension et de relâchement, sous l’influence de l’extension et de la flexion du genou.

Ces kystes deviennent facilement mobiles, par étirement de leur pédicule, et Foucher a observé un cas de kyste tellement mobile qu’on était obligé de le fixer, par l’extension du membre, pour pouvoir l’explorer.

Une dernière forme de kystes articulaires consiste dans ces prolonge-

(1) Bull. Soc. anal., 1886.

ments fluctuants, énormes, qu’on rencontre jusqu’au milieu du mollet et de la cuisse, dans certaines formes d’arthrites des vieillards, encore peu connues et mal décrites. Ces prolongements sont très fluctuants; ils communiquent très largement avec les prolongements voisins et avec la cavité articulaire. Toutefois, on ne saurait absolument les assimiler aux kystes poplités proprement dits. La largeur des orifices de communication est telle qu’on doit plutôt considérer cette affection comme une dilatation de la cavité articulaire.

Les kystes articulaires proprement dits ont une marche lente; ils atteignent rarement un volume supérieur à celui d”un œuf de poule. Parvenus à ce degré, ils restent stationnaires, mais en occasionnant une gêne notable.

Ils peuvent se rompre spontanément ou sous l’influence d’un effort, d’un traumatisme. La rupture est parfois suivie de guérison, mais d'ordinaire la récidive a lieu.

Ces kystes peuvent encore s’enflammer soit spontanément, soit à l’occasion d’un traumatisme ou d’une ponction, et l’inflammation peut aboutir à la formation d’un abcès.

Pronostic. — Le pronostic de ces kystes est en somme bénin d’une façon générale. Ils constituent une affection parfois très gênante; leur inflammation peut être dangereuse, quand ils communiquent avec l’articulation.

Traitement. — Lorsque le kyste est petit, irréductible, non douloureux, il est sage de s’abstenir. S’il a tendance à s’accroître, ou s’il est tant soit peu douloureux, on interviendra par la ponction. Toutefois, dans certains cas, la ponction n’évacue aucun liquide, lorsque celuici est trop épais ou la canule un peu petite. On essayera alors de diluer le contenu du kyste à l’aide d’une injection d’eau pbéniquée. Si l’on parvient à vider la tumeur, on y fera ensuite une injection iodée.

Lorsque le kyste ne peut être évacué par la ponction, ou lorsque, malgré l’injection iodée, le liquide s’est reproduit, on pratiquera 1 ouverture du kyste avec grattage de ses parois et cautérisation au chlorure de zinc, ou bien on aura recours à l’extirpation complète de la poche.

b. Kystes tendineux . — Les kystes se développent dans les bourses séreuses tendineuses qui existent en grand nombre, comme on le sait, dans la région poplitée. L’étude anatomique de ces bourses tendineuses a été faite dernièrement avec le plus grand soin par Poirier, et nous renvoyons le lecteur au très intéressant mémoire publié par cet auteur et que nous avons déjà cité.

Étiologie. — Elle est la même que celle des kystes articulaires. On a noté comme causes prédisposantes: la latigue, les efforts, la diathèse arthritique, l’âge adulte, le sexe masculin. Ces kystes sont fréquemment

bilatéraux. . .

Anatomie pathologique. — Les kystes tendineux peuvent acquêt ir e volume d’un œuf de poule. Ils ont une surface lisse, une paroi gén ra

lemcnt mince. Ils sont quelquefois cloisonnés, exceptionnellement multiloculaires, mais sans avoir jamais l’aspect d’une grappe que présentent parfois les kystes folliculaires. Leur paroi peut devenir fibreuse ou fibrocalcaire.

Leur contenu est fluide, plus souvent gélatineux. Schwartz (1) a observé un cas de kyste de la bourse du jumeau et demi-membraneux dont le contenu était constitué par une matière calcaire et par des corps étrangers articulaires. L’articulation présentait les lésions de l’arthrite sèche et renfermait des corps étrangers identiques.

Le siège de ces kystes est limité à la bourse commune au jumeau et au demi-membraneux et â celle du poplité; les auteurs classiques y ajoutent la bourse du biceps, mais celle-ci est située en dehors du creux poplité, et ne saurait prêter à la confusion.

Ces kystes, en somme, ne s’observent que dans les deux bourses qui communiquent avec l’articulation; dans les cas où Poirier a rencontré des kystes dans les autres bourses, il a pu constater que celles-ci communiquaient anormalement avec l’articulation; il en conclut que tous ou presque tous les kystes du creux poplité ont une origine articulaire, et la fréquence concomitante de l’hydarthrose semble justifier celte opinion.

Poirier a observé deux cas de kystes de la bourse propre du jumeau externe qui ne s’était pas réunie â la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. Il est vrai qu’elle communiquait avec l’articulation. J’ai moi-même observé plusieurs cas de kystes de la bourse commune au jumeau et au demi-membraneux survenus dans le cours d’une hydarthrose vulgaire. Cette complication ne s’observerait guère que dans la proportion de 5 pour 100.

Dans les hydarthroses, on trouve fréquemment derrière la tête du péroné un empâtement qui correspond à la bourse poplitée, dilatée par l’épanchemenl.

Les kystes de la bourse du poplité peuvent émigrer au loin, dans l'épaisseur de la jambe, par étirement de leur pédicule; celui-ci peut même disparaître entièrement.

Symptomatologie. — Les kystes tendineux débutent par des troubles fonctionnels, analogues à ceux des kystes articulaires proprement dits (gêne, pesanteur, douleur dans la marche, fourmillements). Dans un cas de Schwartz, il exists.it des élancemeuts si douloureux qu’on pouvait croire à un névrome.

Le kyste se présente sous la forme d’une tumeur siégeant latéralement, presque toujours au côté interne; dans ce dernier cas, elle est située au-dessus de l’interligne articulaire. Lorsque le kyste dépend de la bourse du poplité, il est situé en dehors et au-dessous de l’interligne.

(1) Art. Poplité, in Die', de médecine et de chirurgie pratiques,

La tumeur est fluctuante, avec une rénitence plus considérable dans l’extension, moindre dans la llexion.Elle est généralement lisse, parfois lobée, ordinairement mobile transversalement, mais non dans le sens vertical.

Parfois le kyste est réellement réductible; sur 12 cas de kystes internes, Foucher en a trouvé 6 réductibles. Dans 4 cas de kystes externes, un seul était réductible; sur 3 kystes médians, 2 étaient réductibles.

Ces tumeurs ont une marche lente. Exceptionnellement, elles atteignent un volume considérable, mais toujours après un temps très long. ’ Foucher a observé 2 cas de rupture de kystes internes, qui récidivèrent. ;

L’hydarthrose, qui complique souvent les kystes tendineux, est considérée par Foucher comme une simple coïncidence; telle n’est pas l’opinion de Poirier, pour qui l’affection articulaire a une influence évidente sur le développement de ces kystes. Dans tous les cas accompagnés î d’hydarthrose, la réductibilité a été constatée.

Des affections articulaires plus graves peuvent coexister avec les [ kystes poplités, aussi devra-t-on toujours examiner avec soin l’articulation du genou. Dans un cas de Verneuil, une tumeur blanche du genou i s’accompagnait d’un kyste siégeant dans la bourse du poplité. Nous avons déjà cité le fait de Schwartz, où une arthrite sèche avec corps étrangers articulaires s’accompagnait d’un kyste de la bourse du jumeau et du demi-membraneux, rempli de matière calcaire et de corps étrangers.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes poplités comprend la solution de trois questions: 1° les distinguer des autres tumeurs; 2° en reconnaître la variété; 3° s’assurer de leur communication avec l’articulation.

Le diagnostic différentiel des kystes poplités avec les autres tumeurs de la région sera étudié plus loin.

Pour ce qui est de la variété anatomique, on devra distinguer les kystes en médians et latéraux.

Les kystes médians sont constamment articulaires. Quant aux kystes latéraux , les uns sont articulaires ( folliculaires ), les autres sont tendineux.

Les kystes folliculaires, développés au niveau des prolongements sus-condyliens, se reconnaîtront à leur siège exact au-dessus des condyles fémoraux. Ce sont de petites tumeurs dures, bosselées, irrégulières, irréductibles.

Parmi les kystes tendineux , ceux qui sont situés au côté interne et qui

correspondent à la bourse commune du jumeau et du demi-membraneux se distingueront des kystes folliculaires sus-condyliens par leur siège exact dans le sillon qui sépare le jumeau du demi-membraneux, par leur forme ovoïde à grand diamètre vertical, parleur surface lisse et régulière, leur fluctuation parfaite, et, enfin, leur réductibilité assez fréquente.

J1 serait difficile, en clinique, de diagnostiquer un kyste de la bourse propre du jumeau interne; d’ailleurs, la confusion avec un kyste de la bourse commune du jumeau et du demi-membraneux n’aurait pas d’inconvénients.

Quant aux kystes latéraux externes, les uns, dépendant du prolongement articulaire sus-condylien externe, sont bosselés, durs, généralement irréductibles, et siègent au-dessus du condyle externe; les autres, dépendant de la bourse du muscle poplité, siègent bien au-dessous des condyles, au-dessous même de l’interligne articulaire, derrière la tête du péroné. Généralement lisses et fluctuants, ils sont, en outre, très souvent réductibles. •

Nous avons déjà dit que les kystes de la bourse du biceps ne font pas partie de la région poplitée.

Enfin pour s’assurer de la communication des kystes avec l'articulation, autrement dit de leur réductibilité, on devra explorer le creux poplité, la jambe étant en flexion: la tumeur devient alors moins nette; dans certains cas, elle ne disparaît pas entièrement, et une palpation profonde fait encore constater son existence. D’autres fois, elle disparaît entièrement, et sa réduction s’accompagne du soulèvement de la rotule par suite de l’introduction du liquide dans l’articulation.

Les kystes le plus fréquemment réductibles sont les kystes médians articulaires, les kystes de la bousre commune du jumeau et du demimembraneux et ceux de la bourse poplitée.

Pronostic. — Les kystes tendineux, comme les kystes articulaires, ont une marche lente; ils deviennent rarement douloureux ou très volumineux. Ils sont exposés à la rupture, qui est suivie, soit cl e guérison spontanée, soit plus souvent de récidive.

Traitement. — Au point de vue thérapeutique, il importe de distinguer les kystes tendineux en réductibles et irréductibles. Ceux-ci seront traités par la ponction et l’injection iodée. On prendra la précaution de faire l’injection pendant l’extension de la jambe. En effet, certains kystes, quoique irréductibles, communiquent cependant par un orifice étroit avec l’articulation, ainsi que le prouve une observation de Féré (1).

Lorsque le kyste renferme un liquide trop épais pour pouvoir être évacué par la canule, même après injection d’eau phéniquée, on aura recours à l’incision, suivie de grattage, de cautérisation, ou bien on fera l’extirpation du kyste. L’incision conviendrait mieux aux gros kystes, et l’extirpation aux petits.

Pour les kystes franchement réductibles, on pourra, à la rigueur, mettre en usage les mêmes moyens de traitement. Mais il vaudra mieux s’abstenir, tant que la tumeur n’est pas trop gênante par son volume et ne devient pas la cause de douleur. Soit qu’on pratique la ponction

(1) Bull, de la Soc. anatomique, 1879,

suivie d’injection iodée, soit qu’on ait recours à l’incision, on devra s’entourer de toutes les précautions antiseptiques, prévenir autant que possible la pénétration de l’air ou du liquide injecté dans l’intérieur de la jointure, enfin assurer l’immobilité complète du genou dans l’extension, à l’aide d’un bon appareil.

B. Tumeurs diverses.

Longy, Essai sur le diagnostic des tumeurs du creux poplité. Thèse de Paris, 1852. — Buuguet, Du diagnostic différentiel des tumeurs du creux poplité. Thèse de Paris, 1854. — Ojj.ivier, Même titre. Thèse de Paris, 1855. — Cosserat, Étude sur les tumeurs fibro-plastiques de la partie inférieure interne de la cuisse et de la région poplitée. Thèse de Paris, 1869. — Olli vieil Contribution à l’étude des tumeurs du creux poplité et en particulier du sciatique et des veines jumelles. Thèse de Paris, 1884.

a. Les tumeurs qui peuvent se développer dans le tissu cellulaire du creux poplité sont des lipomes, des kystes hydatiques, des abcès froids.

Les lipomes sont rares; ils n’ont pas été l’objet d’une étude spéciale, et l’on n’en connaît que peu d’observations. Ces tumeurs sont fréquemment très volumineuses et se prolongent assez haut dans la cuisse, en suivant le trajet du nerf sciatique.

Les lipomes du creux poplité donnent souvent lieu à la sensation de fluctuation, lorsque l’examen est fait un peu à la légère. Mais, lorsqu’on prend la précaution de déprimer fortement la tumeur, on constate que la fluctuation n’y existe réellement pas.

Les kystes hydatiques de la région poplitée sont très rares; leur diagnostic ne se fait guère que par la ponction.

Nous avons déjà parlé des abcès froids dans un des chapitres précédents et nous n'y reviendrons pas.

b. Les ganglions du creux poplité sont rarement le siège de dégénérescence kystique ou néoplasique ; toutefois, on peut rencontrer dans cette région les diverses adénopathies observées ailleurs.

c. Les vaisseaux du creux poplité peuvent être le siège d’anévrysme s artériels ou artério-veineux qui ont été étudiés ailleurs.

On pourra, chez les sujets -variqueux, rencontrer des paquets de veines dilatées, dépendant des veines jumelles ou saphène externe. Ces tuméfactions sont constamment accompagnées de varices superficielles ou profondes ; elles sont caractérisées par des dilatations ampullaires toujours réductibles et qui se traduisent à l’extérieur par leur coloration bleuâtre

Verneuil a observé un cas très rare de tumeur des veines jumelles. Elle siégeait à la surface du jumeau interne, se perdait en haut dans le creux poplilé, en bas dans l’épaisseur du muscle. Le malade no présentait pas de signes de varices, et la tumeur était très douloureuse. L’extirpation montra qu’elle était constituée par l’accolement de deux.

veines jumelles bosselées, avec diverticules; les parois en étaient épaisses, cl la lumière presque effacée. Ces veines, presque oblitérées, se continuaient en bas et en haut avec des veinules perméables, un rameau nerveux adhérait à la paroi d’une des veines. L’examen histologique montra que les parois étaient hypertrophiées et sclérosées.

Cette tumeur, d’une rareté extrême, ne pourrait se reconnaître que par sa forme allongée et sa situation à la surface d’un des muscles jumeaux.

U. Les tumeurs des nerfs du creux poplité ont été étudiées dans la thèse d’Olivier, qui en rapporte six observations comprenant : un sarcome, des fibromes, des fibro-myxomes et des névromes des nerfs sciatiques poplités interne et externe, et enfin un névrome amyélinique sous-cutané.

L’absence de douleur, d’anesthésie, d’hyperesthésie, de paralysie motrice, a été notée dans plusieurs observations, malgré les altérations profondes des troncs nerveux. Dans nombre de cas, il est vrai, on a constaté par l’examen histologique l’intégrité des tubes nerveux.

D’après cela on ne devra pas compter d’une manière absolue sur les phénomènes douloureux pour faire le diagnostic de tumeur des nerfs du creux poplité; il sera plus logique de se baser sur le siège exact, correspondant à un nerf connu, la forme allongée de la tumeur.

On devra tenter d’enlever ces tumeurs par dissection, en respectant le nerf; si cela est impossible, on se résoudra à la résection du cordon nerveux, malgré les inconvénients graves qui en résultent, tels que : paralysie partielle ou totale du pied, déviations du pied, anesthésies, troubles trophiques.

e. Les sarcomes du creux poplité ont été étudiés plus spécialement dans la thèse de Cosserat. Ils peuvent prendre leur origine dans l’aponévrose; ce serait même, pour Demarquav et Cosserat, le point de départ de prédilection de ces tumeurs. Les muscles couturier, demimembraneux, peuvent être envahis primitivement ou secondairement par la dégénérescence sarcomateuse.

Dans un cas de Demarquay, dans un autre rapporté par Malhéné, la tumeur paraissait s’être développée dans la gaine des vaisseaux poplités ou fémoraux.

Enfin, dans d’autres cas, les sarcomes prennent leur origine sur le périoste ou les os qui forment le fond de la région.

Ces tumeurs ont comme caractère essentiel de prendre rapidement un volume considérable, de présenter une consistance peu dure, avec des points fluctuants par places, d’englober parfois dans leur masse tous les organes voisins.

Le traitement des sarcomes du creux poplité exige, soit l’extirpation de la tumeur, soit l’amputation de la cuisse. On essayera toujours l’ex- ■ tirpation, qui convient parfaitement aux tumeurs encapsulées, mobiles et non adhérentes aux organes voisins. Si l’incision qui conduit

MALADIES DES RÉGIONS, sur la tumeur démontre que celle-ci adhère aux os ou aux vaisseaux et nerfs, de telle sorte que l’ablation soit impossible sans sacrifier ces organes, on devra recourir à l’amputation. Malheureusement, cette opération, bien que radicale, ne met pas sûrement à l’abri de la récidive.

Uiagnosi ic des tumeurs du creux poplité. — Nous distinguerons, au point de vue du diagnostic, les tumeurs du creux poplité en deux groupes comprenant: 1° les tumeurs liquides ou tumeurs fluctuantes ;

2° les tumeurs solides.

1° Tumeurs liquides. — Parmi celles-ci, les unes sont pulsatiles, les autres non pulsatiles. Les tumeurs nettement pulsatiles sont constituées soit par un anévrysme artériel, soit par un anévrysme artério-veineux. La palpation, l’auscultation, le tlirill, permettront de les distinguer.

On ne prendrait pas pour une tumeur anévrysmale une tumeur sarcomateuse des os accompagnée de battements.

Enfin on ne confondra pas une tumeur solide ou liquide soulevée par les battements de la poplitée, avec un anévrysme de cette artère. La distinction est d’ailleurs facile, et repose sur des signes exposés ailleurs.

Les tumeurs fluctuantes non pulsatiles doivent être distinguées avec j. soin de certaines tumeurs solides, comme les myxomes des nerfs poplités, les lipomes, qui peuvent également donner la sensation flucluante. ;

Les tumeurs liquides que l’on peut rencontrer au creux poplité sont : les abcès, les kystes, les varices ampullaires de la saphène externe.

La ponction exploratrice est ici d’un grand secours; toutefois, il est des cas où elle ne sert qu’à établir la nature du liquide, l’existence de ce liquide étant suffisamment démontrée par la netteté de la fluctuation.

D’ailleurs, sans employer la ponction, on peut arriver bien souvent à un diagnostic, sinon certain, du moins très probable.

Les varices ampullaires de la saphène se traduisent par une coloration bleuâtre à travers la peau ; leur réductibilité est très nette, et sans qu’aucun liquide soit refoulé dans l’articulation; enfin, le malade est atteint de varices très évidentes.

Les abcès sont souvent sous la dépendance d’une tumeur blanche, d’une lésion du squelette: aussi l’on ne négligera pas l’examen du genou, du fémur, du bassin, de la colonne vertébrale, surtout quand la collection est réductible ailleurs que dans l’articulation. L’abcès froid développé sur place se reconnaîtra au bout de quelque temps par les douleurs qu’il occasionne et par l’empâtement et l’œdème de la peau.

Ajoutons que l’abcès froid est médian, mais siège ordinairement audessus de l’interligne articulaire, ce qui le distingue des kystes médians articulaires, qui sont situés au-dessous de cet interligne.

Les kystes poplités sont des tumeurs lisses, nettement fluctuantes, souvent réductibles et qui présentent certains sièges précis qui ont été

indiqués précédemment. Les kystes hydatiques sont très rares; on ne les reconnaît guère qu’à la ponction.

Les myxomes des nerfs du creux poplité présentent comme signes principaux : leur siège externe, leur forme allongée et leur direction oblique en bas et en dehors, s’il s’agit du sciatique poplité externe. Les tumeurs myxomateuses du sciatique poplité interne sont médianes, allongées verticalement, se terminent en pointe en haut et en bas, et sont libres sur les parties profondes. Les tumeurs des nerfs sont mobiles transversalement, absolument immobiles dans le sens vertical.

Le lipome, enfin, est une tumeur absolument indolente, d’une fluctuation douteuse, irréductible, dont le siège n’offre aucun rapport avec les bourses poplitées normales; enfin la tumeur peut être facilement mobilisée, en raison de son encapsulement, caractère que ne présentent pas les kystes.

Dans tous les cas douteux, la ponction viendra donner un caractère de certitude aux notions précédentes. Cependant elle expose à deux causes d’erreur : lorsque le liquide est trop épais pour s’échapper par la canule, on pourrait croire à l’existence d’une tumeur solide; aussi devra-t-on examiner avec soin l’extrémité de l’instrument, souvent obstruée par un bouchon de liquide gélatineux. D’autre part, une ponction dans une tumeur presque solide peut fournir du liquide; cela arriva à Berkeley Hill, qui ponctionna un sarcome kystique. L’examen le plus simple suffirait à démontrer , après la ponction , la coexistence d’une tumeur solide.

2° Tumeurs solides. — Ces tumeurs solides ont parfois donné lieu à de graves erreurs; on a cru, par exemple, avoir affaire à une tumeur solide évidente, alors qu’il s’agissait d’un sac anévrysmal oblitéré.

On devra donc toujours songer à la possibilité de cette erreur, et s’informer auprès du malade pour savoir s’il n’a pas eu autrefois une tumeur pulsatile du creux poplité.

Un ganglion hypertrophié se reconnaîtrait à son siège médian, à sa forme arrondie, à sa surface lisse. Il repose sur l’artère qui le soulève, et est situé bien au-dessus de l’interligne articulaire.

Les tumeurs solides des nerfs offrent des caractères identiques à ceux que nous avons tout à l’heure signalés à propos des myxomes de ces organes.

Les fibro-lipomes peuvent acquérir un volume considérable, mais sont indolents et ont une marche très lente.

Les sarcomes englobent tous les organes du creux poplité, adhèrent aux muscles, se prolongent au loin, et peuvent, en se développant très rapidement, atteindre un volume considérable. Ces tumeurs sont souvent parsemées de points lluctuants.

Les ostéosarcomes faisant saillie dans le creux poplité se reconnaîtraient à l’adhérence de la tumeur avec l’os, à l’augmentation de volume de celuici, à la crépitation parcheminée, à la marche très rapide de l’affection.