LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA JAMBE

1° Contusions.

Les contusions de la jambe sont très fréquentes. Leurs caractères varient suivant leur degré de violence et leur point d’application.

La contusion peut porter sur la face interne du tibia. Elle s’accompagne alors de douleurs vives, d’ecchymose, et fréquemment d’un gonflement périostique qui, chez les sujets affaiblis, malades, peut aboutir à la suppuration. Parfois la contusion de l’os est suivie de névralgies rebelles.

La crête du tibia, en raison de sa disposition tranchante, rend les contusions qui se font à son niveau particulièrement douloureuses. Selon la violence du choc, la peau peut être simplement contusionnée ou sectionnée en partie ou dans toute son épaisseur par la crête du tibia, contre laquelle elle est comprimée. Dans quelques cas des hyper ostoses en sont la conséquence.

La région antéro-externe de la jambe est recouverte d’une aponévrose forte et résistante sur laquelle la peau peut glisser facilement; d’où résulte la production de ces épanchements traumatiques de sérosité ou d'huile, qui ont été décrits par Morel-Lavallée.

Dans la région postérieure, où les dispositions anatomiques sont différentes, les contusions sont moins douloureuses; elles s’accompagnent simplement de gonflement, d’indurations profondes, lorsqu’il y a du sang épanché dans l’épaisseur du tissu musculaire.

Quel que soit le siège des contusions de la jambe, leur pronostic se trouve aggravé chez les sujets variqueux. On observe alors des épanchements sanguins plus ou moins considérables; on peut voir survenir de la suppuration, de la phlébite avec tous ses accidents (embolie, pyohémie).

Les conLusions violentes sont le résultat de chutes, du passage d’une roue de voiture, ou produites par un projectile quelconque (pierre, morceau de bois, balle ou fragment d’obus, etc.). Elles sont particulièrement dangereuses au niveau du tibia, où elles amènent presque fatalement la gangrène de la peau, avec périostite sous-jacente, qui retarde encore la cicatrisation après la chute de l’eschare.

L’étendue de la gangrène, à la suite de ces violentes contusions de la jambe, peut quelquefois rendre l’amputation de la cuisse indispensable.

Ü° Plaies,

Les plaies par instruments piquants ne présentent aucune particularité qui soit digne de nous arrêter.

Les plaies par instruments tranchants doivent être distinguées en longitudinales et transversales. Les premières sont peu graves; les secondes au contraire peuvent sectionner les tendons, les nerfs ou les vaisseaux. On se comportera, relativement à ces accidents, comme en toute autre région. Au mollet, la section transversale des jumeaux est une grave complication, en raison de la rétraction de ces muscles. Il en résulte une plaie très large, qui demande un temps énorme à se cicatriser.

Nous pensons que, dans les cas de ce genre, on devra pratiquer la suture des muscles coupés avec des fils de soie phéniquée et réunir eusuite la peau par un second étage de sutures.

Les plaies contuses avec larges pertes de substance de la jambe étaient jusqu’ici considérées comme une indication d’amputation.

Récemment Martel (1), dans un cas de fracture compliquée avec large perte de substance, a réséqué 7 centimètres de tibia et de péroné pour permettre la réunion des parties molles. Je n’oserais conseiller cette opération, dans les cas où les os sont intacts. D’ailleurs, toutes les fois que la perte de substance serait telle qu’elle exigerait l’ablation d’une longueur considérable du squelette de la jambe, on devrait donner la préférence à l’amputation.

3° Hernie et luxations des muscles.

A. Hernie du jambier antérieur. — La hernie du jambier antérieur est très rare. Prat (2) n’en a recueilli que quatre observations.

Étiologie, patüogénie. — La hernie du jambier antérieur ne s’observe guère que sur des hommes vigoureusement musclés et à l’âge adulte, de vingt à trente ans. Elle survient plus souvent à l’occasion d’un violent effort. D’autres fois, elle apparaît lentement, et semble succéder à une série d’efforts fréquemment répétés.

Les causes prédisposantes de la hernie du tibial antérieur résident dans le volume, la forme et les rapports de ce muscle.

Jobert (de Lamballe) a fait observer que les hernies musculaires se produisent surtout sur les muscles longs et puissants, entourés de larges aponévroses, qui leur sont unies par du tissu cellulaire lâche. Ces dispositions sont exactement celles du jambier antérieur. Toutefois, la hernie n’en est guère possible qu’au niveau du tiers moyen de la jambe. En effet, au niveau du tiers inférieur de la jambe, on ne trouve plus que le tendon du muscle en question. Au niveau du tiers supérieur, l’adhérence bien connue de l’aponévrose au corps charnu est telle qu’elle ne permettrait jamais la production d’une hernie volumineuse.

Dans trois cas où le siège de la tumeur était spécifié, deux fois elle

(1) Bull. Académie de médecine, 1880.

(2) Consul, sur la hernie du jambier antérieur. Thèse de Paris, 1870

MALADIES DES KÉGIONS.

siégeait au tiers moyen, près de la crête tibiale, une fois au tiers supérieur, vers le bord externe du muscle.

Symptomatologie. — Parfois la hernie s’est développée d’une manière insidieuse; elle revêt alors la forme d’une petite tumeur, peu douloureuse, mais qui a tendance à augmenter de volume et à s’accroître brusquement, à l’occasion d’un effort un peu plus intense.

Mais, le plus souvent, la hernie se montre brusquement et pendant un effort. Elle s’accompagne, au moment de son apparition, d’une douleur vive et d’une sensation de craquement, avec bruit perceptible parfois pour les assistants. La douleur initiale disparaît rapidement, à l’inverse de ce qui se produit dans les ruptures musculaires.

La tumeur une fois développée présente une tendance constante à s’accroître et détermine une certaine gêne dans la marche, gêne qui va jusqu’à la douleur, lorsque la marche est prolongée ou que le sujet fait un effort violent.

La tumeur siège généralement au tiers moyen de la partie antérieure de la jambe, tout près de la crête tibiale. Dans un cas de Mourlon, elle occupait le tiers supérieur, vers le bord externe du jambier antérieur.

Son volume varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’une grosse amande. La peau qui la recouvre est saine et mobile. La tumeur adhère aux parties profondes et ne se laisse pas déplacer.

Molle pendant le repos, elle durcit pendant la contraction musculaire, de même que par l’excitation électrique. Une épingle enfoncée dans la tumeur se déplace pendant la contraction musculaire.

En se fondant, dans un cas, sur l’existence d’une fluctuation dans le sens transversal, n’existant pas dans le sens vertical, Richet se crut en droit de faire le diagnostic de hernie du jambier.

Ce diagnostic se basera d’ailleurs sur les circonstances étiologiques et les caractères de la tumeur que nous avons énumérés. On distinguera la hernie de la rupture du muscle par l’existence d’une tumeur bien nette et par la disparition rapide de la douleur initiale; on sait en effet que la douleur persiste assez longtemps dans la rupture.

Le pronostic est peu grave. La hernie du tiers supérieur a peu de tendance à s’accroître; celle du tiers moyen, au contraire, augmente avec le temps et provoque une gêne et des douleurs notables.

Traitement. — 11 est palliatif et curatif.

Le traitement palliatif consistera à porter un bas élastique qui comprime légèrement la tumeur. On ajoutera au besoin au bas une pelote compressive.

Nous avons préconisé jadis à l’article Hernie musculaire, 1 incision avec pansement à la charpie sèche, afin de provoquer la formation d un tissu de cicatrice. 11 serait plus rationnel encore de pratiquer l’excision du tissu hernié et de réunir par suture les lèvres de la solution de continuité aponévrotiques.

B. Luxation des tendons des péroniers latéraux. — Cette luxation se

fait toujours dans le môme sens, c’est-à-dire en avant de la malléole externe. Elle peut être complète ou incomplète, porter sur les deux péroniers ou sur un seul.

La première observation de ceLte affection est due à Monteggia (1803). Robert ensuite attira l’attention sur elle à la Société de chirurgie. Un assez grand nombre d’observations furent ensuite publiées. Citons parmi les travaux importants ceux de Ch. Martins, de Blanluet, de Guttierez, de Beach.

Ch. Martins, Bull. Ac. cle méd., 1874. — Blanluet, Sur la luxation des muscles péroniers latéraux. Thèse de Paris, 1875. — Guttierez, De la luxation des muscles péroniers latéraux. Thèse de Paris, 1877. — Beach, Boston medical and surgical Journal, 1876.

Étiologie. — La luxation des péroniers latéraux survient principalement à l’occasion d’un traumatisme, d’un choc, d’une entorse, d’une fracture des os de la jambe. Dans ce dernier cas, il est probable qu’outre la contraction musculaire, il faut encore tenir compte de la déchirure de la gaine fibreuse, soit par le traumatisme extérieur, soit par les fragments osseux eux-mêmes. Dans les cas d’entorse, la contraction musculaire seule paraît suffire.

■ Nous signalerons, cependant, certaines causes adjuvantes très importantes, telles que la direction angulaire des tendons que la contraction tend nécessairement à redresser, et le peu de saillie du bord postérieur de la malléole externe ; ce dernier point a été signalé par Jarjavay. D’autre part, il est facile de constater en clinique que si, chez la plupart des sujets, les tendons péroniers ne font qu’une saillie à peine appréciable derrière la malléole, chez d’autres, au contraire, cette saillie est considérable et déborde la malléole en dehors. Dans ces conditions, il est clair que la contraction musculaire est susceptible de déchirer la gaine et de projeter les tendons au-devant de la malléole externe.

Cet accident survient surtout dans la jeunesse et l’àge adulte. Il est beaucoup plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Symptomatologie. — Au moment de l’accident, le malade éprouve derrière la malléole externe une douleur très aiguë, qui est ordinairement suivie de chute. Dans un cas de Jarjavay, le malade put se relever et marcher facilement.

L’examen du membre montre l’effacement de la gouttière rétro malléolaire externe. On constate en ce point un gonflement pâteux, œdémateux, avec une ecchymose à peu près constante qui, parfois limitée à la malléole, peut se prolonger, dans d’autres cas, jusqu'au milieu de la jambe d’une part, et, jusqu’au dos du pied d’autre part.

La palpation ne tarde pas à révéler, en avant de la malléole externe, 1 existence d’une saillie anomale, ressemblant à un gros cordon, mobile sous la peau et sur les parties profondes, constituée par un seul ou

par les deux tendons péroniers. Lorsque les deux tendons sont luxés, la corde est volumineuse et ne tarde pas à se bifurquer en deux autres cordes plus petites. Lorsque le long péronier est seul luxé, la corde est unique et moins volumineuse.

Dans un cas de Gillet de Grandmont, les tendons étaient tellement déplacés en avant, qu’ils arrivaient jusqu’au milieu de la région antérieure du cou-de-pied.

D’après Beach, le long péronier se luxe beaucoup plus souvent seul que conjointement avec le court péronier. Sur dix-huit cas, il existait treize^ cas de luxation du long péronier, et cinq cas de luxation des deux tendons. Le court péronier ne peut se luxer seul, recouvert qu’il est par le tendon du long péronier.

11 est facile, à l’aide de pressions directes jointes à l’extension du pied, de réduire les tendons déplacés. On peut reproduire à volonté la luxation, en portant en dedans le pied du malade et lui commandant de faire effort pour le redresser.

Les mouvements passifs du pied sont possibles; les mouvements actifs sont douloureux.

Dans certains cas, la luxation est incomplète. Demarquay en a observé un exemple chez une jeune Allé, chez laquelle, à la suite d’un accidenL, les deux tendons n’étaient plus contenus dans leur gaine.

Le diagnostic de la luxation des péroniers latéraux est en général facile. La présence de la corde saillante sur la face externe de la malléole permettra de distinguer la lésion d’une entorse simple, qui peut d’ailleurs l'accompagner. 11 faudrait un examen bien superficiel pour confondre la luxation tendineuse avec la fracture du péroné.

Pronostic. — Dans certains cas, la réduction n’a pu être obtenue, ce que Robert attribuait à l’interposition de portions de la gaine renversées et s'opposant au retour des tendons.

D’autres fois, la réduction est très facile, mais la luxation se reproduit non moins facilement. Monteggia a rapporté un cas de ce genre, et Benoit nous a transmis l’histoire d’un maître de danse, chez lequel cette reproduction de la luxation était très fréquente, sans entraîner d’ailleurs aucune gêne.

Legouest a cité un cas, dans lequel un spasme des péroniers luxait à tout moment et réduisait les tendons, avec un bruit tel que les voisins en étaient incommodés.

Traitement. — On opérera d’abord la réduction à l’aide de pressions directes, le pied étant dans l’extension, et l’on attendra quelques jours avant d’appliquer un appareil ouaté et silicaté, dont l’emploi prématuré exposerait il la reproduction de la luxation sous l’appareil.

Après une immobilisation d’un mois ou six semaines, on fera faiie du massage, de l’électrisation, et l’on prescrira les bains sulfureux. Le malade devra porter une sorte de guêtre bien serrée, afin d éviter le reloui de la luxation.

4° Coup de fouet.

Avec Verneuil nous définirons le coup de fouel : une affection caractérisée par une douleur subite dans le mollet, survenue à la suite d’une contraction énergique des muscles extenseurs du pied, par un gonflement souvent rapide et considérable de la jambe, avec ou sans ecchymose, et une impotence plus ou moins complète et parfois très prolongée du membre.

Considérée successivement comme une rupture tendineuse par A. Paré, J.-L. Petit, puis comme une rupture musculaire par Sédillot, celte affection a été étudiée dans un mémoire remarquable de Yerneuil, où le savant professeur montre que certaines formes du coup de fouet sont en rapport avec les varices profondes du membre inférieur.

Verneuil, De certaines formes graves de coup de fouet ( Archives generales de méd., 1877). — Terrillon, Varices profondes et coup de fouet (Journal de thérapeutique , 1882). — Clary, Ruptures des varices profondes du membre inférieur ( coup de fouet). Thèse de Paris, 1883. — Gauthier, Des varices profondes du membre inférieur, de leurs signes et des accidents qu'elles peuvent déterminer. Thèse de Paris, 1884.

L’absence d’autopsie explique comment cette affection a pu recevoir successivement un grand nombre d’interprétations, relativement à la nature des lésions anatomiques.

Verneuil admet que le craquement spécial et la douleur, qui caractérisent le coup de fouet, peuvent reconnaître comme cause, soit une rupture tendineuse, soit une rupture musculaire; il montre que ces ruptures peuvent, sur des membres altérés par des varices, occasionner des accidents graves ; enfin il demande place pour une forme particulière de coup de fouet, due à la seule rupture d’une dilatation variqueuse des veines profondes.

Cette opinion a été généralement acceplée, et l’on s’accorde aujourd’hui pour reconnaître que le coup de fouet est un symptôme répondant à des lésions diverses ; en sorte que l’on pourrait dire qu’il existe un coup de fouet tendineux, un coup de fouet musculaire, un coup de fouet vasculaire.

Les anciens auteurs admettaient déjà une forme bénigne du coup de fouêt et une forme grave, suivie d’accidents, d’impotence du membre, parfois d’inflammation suppurative et de mort. Yerneuil a eu le mérite de rapporter à leur véritable cause, c’est-à-dire aux varices profondes, les formes graves du coup de fouet.

Le coup de fouet tendineux a été étudié au chapitre : Rupture du tendon d'Achille. Nous y renvoyons le lecteur. Nous nous bornerons à dire que cette forme de coup de fouet n’est guère susceptible des mômes complications que les autres variétés.

Le coup de fouet musculaire peut n’être qu’un accident sans gravité ni conséquence. A 1 occasion il un effort, le malade éprouve une sensation de craquement dans le mollet, avec douleur extrêmement vive. Celte douleur persiste quelques jours, avec de la gêne dans les mouvements, puis tout rentre dans l’ordre.

Dans d’autres cas, l’accident s’accompagne de symptômes locaux plus accentués; c’est d’abord l’apparition d’une tuméfaction assez volumineuse, fluctuante d’abord, puis devenant dure avec le temps. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, apparaît une ecchymose sous la peau. Il n’est pas rare de voir, ù. la suite de cet accident, la jambè rester gonflée, douloureuse, et presque complètement impotente pendant plusieurs mois.

Dans des cas plus graves encore, la suppuration survient; elle peut s’accompagner de phlébite superficielle ou profonde, et le malade peut succomber à l’infection purulente. Parfois, la mort subite a été la conséquence d'une embolie, partie des veines thrombosées.

C’est à ces formes graves que Yerneuil a donné leur véritable interprétation, en montrant qu’elles ne survenaient que sur des sujets variqueux ou qui, du moins, avaient dans leurs antécédents des signes de varices profondes.

En effet, les symptômes observés (ecchymose et épanchement sanguin considérable), la nature des accidents (phlébite, infection purulente, embolie), sont autant de preuves en faveur de la part que prend le système veineux profond aux formes graves du coup de fouet.

Nous ajouterons qu’il paraît impossible de distinguer une rupture musculaire compliquée de rupture veineuse d’une rupture vasculaire isolée. Mais comme l’intérêt principal s’attache à la rupture vasculaire, c’est elle que l’on considère maintenant exclusivement, et à l’heure actuelle le mot coup de fouet est synonyme de rupture de varices profondes.

Le pronostic du coup de fouet vasculaire, du coup de fouet vrai, est relativement sérieux, caries malades sont exposés aux complications que nous avons notées plus haut. Les formes du coup de fouet qui répondent à des ruptures musculaires, chez des sujets non variqueux, ne présentent aucune gravité.

Le traitement devra consister essentiellement dans le repos, la jambe étendue. S’il existe une tuméfaction considérable, on fera un peu de compression avec une bande de flanelle. Les applications de glace conviendraient pour combattre les phénomèmes inflammatoires à leur début. Enfin, si la suppuration survient, on incisera avec des précautions antiseptiques minutieuses.

Les douleurs persistantes et l’impotence du membre exigeront l’emploi d’un bas élastique et des frictions résolutives. Cependant ces frictions devront être absolument proscrites à une époque voisine de

MA LA DI liS DU MEMBRE INFÉRIEUR. •>0.I

l’accident, de peur qu’elles n’occasionnent le détachement d’un embolus.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA JAMBE 1° Lésions inflammatoires.

A. Inflammations des parties molles. — On peut observer à la jambe l 'érysipèle, la lymphangite, la phlébite, le phlegmon circonscrit et le phlegmon diffus.

a. L'érysipèle succède à une plaie du pied ou de la jambe ; il se limite rarement à ce segment du membre et atteint d’ordinaire et le pied et la cuisse. Il peut être suivi, ici comme en d’autres points du corps, de suppurations plus ou moins étendues.

b. La lymphangite reconnaît pour cause des érosions, des blessures des orteils, du pied, de la jambe ; elle affecte la forme réticulaire et la forme trunculaire. Cette dernière a une localisation déterminée par les troncs lymphatiques qui suivent de préférence la veine saphène interne et la saphène externe. Les lymphangites de la jambe engorgent les ganglions de la pointe du triangle de Scarpa ; parfois l’inflammation gagne les ganglions de la fosse iliaque. Les ganglions du creux poplité peuvent se prendre, quand les lymphatiques qui suivent la saphène externe sont eux-mêmes en cause.

c. La phlébite peut être rhumatismale ou se présenter sous la forme de phlegmatia alba dolens. Elle peut encore être produite par une plaie veineuse soit simple, soit contuse. Mais dans l’immense majorité des cas, c’est la phlébite variqueuse qu’on observe à la jambe. Les varices superficielles sont plus souvent enflammées, mais les profondes peuvent aussi se prendre, comme dans les cas de coup de fouet par rupture veineuse. Ces phlébites variqueuses exposent, comme on le sait, à la suppuration, aux embolies, à la pyohémie.

d. Le phlegmon circonscrit succède à des plaies, à des contusions, à des épanchements traumatiques de sérosité. Rien de spécial à en dire au point de vue du traitement.

e. Le phlegmon diffus se limite rarement à la jambe et gagne ordinairement la cuisse. Il s’accompagne souvent de gangrène étendue de la peau. Quand le membre se trouve ainsi dépourvu d’une grande partie de son enveloppe cutanée, il en résulte une suppuration si abondante et si prolongée que la vie du malade est compromise ; aussi, dans ces conditions, est-il indiqué de pratiquer l’amputation, avant que le malade soit trop affaibli.

f. Nous devons signaler en terminant deux variétés d'abcès profonds de la jambe qui méritent de nous arrêter un instant. La première variété, qui tend à disparaître depuis l’emploi de la méthode antisep-

lique, concerne les inflammations suppuratives qui succédaient jadis très fréquemment aux amputations sur le pied. Attribuées par Robert, Pirogoff, à l’absorption du pus attiré dans les gaines tendineuses par l’ascension du tendon jouant le rôle d’un piston dans un corps de pompe, ces suppurations sont considérées par Uolbeau et Régnault (1) comme des lymphangites profondes. 11 est probable, en effet, que la voie lymphatique et celle des gaines servent l’une et l’autre pour la propagation de l’inflammation et des fusées purulentes. Le traitement consiste dans l’incision des collections, le lavage avec drainage, le débridement large des gaines. Au point de vue prophylactique, on ne sectionnera pas les tendons trop haut, on exercera une certaine compression sur les gaines, mais surtout on opérera et l’on pansera aritiseptiquement.

La seconde forme d’abcès profond de la jambe, bien étudiée par Chassaignac, a son siège au-dessous du soléaire. Elle peut reconnaître pour cause soit une périostite phlegmoneuse diffuse à marche plus ou moins insidieuse, soit une lymphangite profonde survenue sans causé, sur des cachectiques.

La marche de ces abcès est insidieuse ; il n’existe d’abord que de la douleur avec un peu de fièvre. L’empâtement etl’œdème ne surviennent que tardivement; mais, dès le début, on constate une tuméfaction avec tension notable de la partie supérieure du jarret. Le pus peut fuser dans le creux poplité à travers l’anneau du soléaire, ou sous le muscle poplité, et en suivant le tendon de celui-ci pénétrer jusque dans l’article du genou. Dans certains cas, cependant, l’arthrite du genou, qui complique parfois ces abcès profonds, n’est qu’une arthrite par voisinage: elle peut être séreuse au début, pour devenir plus tard purulente.

Le diagnostic devra se faire d’après l’analyse de tous les symptômes, il sera considérablement facilité par la ponction exploratrice.

Le traitement consistera en une grande incision faite de bonne heure pour éviter l’arthrite du genou ; on la conduira sur la ligne médiane du mollet, en traversant couche par couche tous les tissus, et sectionnant par conséquent toute l’épaisseur du soléaire. On la prolongera, si besoin en est, dans le creux poplité,

B. Inflammations des os de la jambe. — Le tibia présente des aptitudes pathologiques remarquables. Rien de plus fréquent, en effet, que les périostites, les ostéomyélites, les abcès et même les tumeurs de cet os. On en trouvera la raison dans le peu de protection que lui offre la faible épaisseur des parties molles qui le recouvrent; dans sa situation qui l’expose aux traumatismes, et en vertu de laquelle il supporte à lui

seul le poids de presque tout le corps. ,

Le péroné, au contraire, est beaucoup plus rarement le siège d alterations pathologiques, en raison, sans doute, de 1 importance moindre

Régnault, De la patlwgénie des abcès de la jafnbe et en particulier des ■ abcès de U du iambier postérieur à la suite des amputations partielles et totales du pie ■

gaine du jambier poster Thèse de Paris, 187“2.

de ses fonctions et de sa protection par des masses musculaires épaisses.

Les périostites du tibia sont très fréquemment traumatiques, et succèdent i\ des contusions ou à des plaies.

Les vieux ulcères de jambe déterminent parfois des périostites chroniques, suivies d’hyperostoses souvent considérables du tibia et même du péroné, sur lesquelles Reclus (1) a récemment attiré l’attention.

Le tibia est le siège de prédilection de la périostite syphilitique qui détermine la production d’exostoses, d’hyperostoses de cet os. On observe aussi des périostites aiguës du tibia, développées sous l’influence du rhumatisme simple ou blennorrhagique.

Enfin, les maladies infectieuses (pyohémie, fièvre puerpérale, fièvres éruptives, fièvre typhoïde) occasionnent fréquemment des périostites du tibia, qui peuvent suppurer ou amener des hyperostoses longtemps douloureuses, mais qui finissent généralement par disparaître.

Les abcès se rencontrent si fréquemment sur le tibia, que, dans la description des abcès des os en général, on prend toujours l’abcès du tibia comme type. Nous renverrons donc le lecteur à la Pathologie du système osseux (t. II), nous bornant à rappeler que le siège de prédilection de ces abcès se trouve ici aux extrémités et surtout à l’extrémité supérieure de la diaphyse, au voisinage du cartilage de conjugaison. Plus rarement on les rencontre dans le canal médullaire; exceptionnellement dans le tissu compact du corps de la diaphyse.

Ces abcès, qui, dans la majorité des cas, relèvent de l’ostéite de croissance, ont été bien étudiés récemment dans la thèse de Golay (2), faite sous mon inspiration.

Le traitement consiste essentiellement dans la trépanation ou l’évidement.

V ostéomyélite affecte quelquefois le péroné ou l’extrémité inférieure du tibia ; mais elle est d’une fréquence extrême à l’extrémité supérieure de ce dernier os.

Dans certains cas, le tibia fout entier se nécrose; aussi est-il indiqué d’en pratiquer l’ablation totale, qui est d’ailleurs facilitée par la position superficielle de l’os en question. J’ai pratiqué (3) dans un cas la résection sous-périostée du tibia, sur un enfant de treize ans, atteint de nécrose totale par ostéomyélite; le malade guérit, et il y eut reproduction osseuse. Il existe d’autres faits analogues de Holmes, Letenneur, Mac-Dougall, etc. A part ce point de détail, l’histoire de l’ostéomyélite du tibia n’a rien de particulier; nous ne pouvons que renvoyer à l’étude de l’ostéomyélite en général.

M) Clinique et critique chirurgicale. Paris, 1884.

(2) Des abcès douloureux des os. Thèse de Paris, 1879.

(3) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1875.

Vil. — 61

2° Tumeurs de la jambe.

Nous diviserons les tumeurs de la jambe en tumeurs des parties molles et tumeurs des os.

A. Tumeurs des parties molles. — Les tumeurs des parties molles peuvent siéger dans la peau ou dans les couches profondes de la jambe.

Parmi les tumeurs de la peau, il en est quelques-unes qui ne présentent absolument rien de spécial et restentlimitées à l’enveloppe cutanée: tels sont certaines chéloïdes, certains épithéliomas, fréquents à la partie inférieure et interne de la jambe. Ces dernières tumeurs peuvent se développer sur d’anciens ulcères de jambe ou sur une peau antérieurement saine. Signalons encore les sarcomes de la peau de la jambe.

D’autres tumeurs, d’origine cutanée comme les précédentes, ont une tendance remarquable à se propager vers les parties profondes. C’est ainsi que, dans un cas de Chipault (1), un épithéiioma de la peau de la jambe s’était porté vers la profondeur et avait séparé le tibia en deux fragments.

Certains sarcomes développés dans la peau peuvent aussi envahir les régions profondes, en passant à travers les interstices musculaires. Bourdy (2), Uolbeau, Gosselin, Verneuil ont observé des tumeurs flbroplastiques qui, nées dans la peau, gagnaient les parties profondes, sans toutefois adhérer aux organes voisins.

La marche de ces tumeurs est souvent assez lente. Les récidives se font généralement sur place. Quand ces tumeurs, d’abord dures, deviennent molles ou pseudo-fluctuantes, le pronostic acquiert une plus grande gravité.

Le traitement de ces tumeurs consistera dans l’amputation du membre, si l’on a affaire à un épithéiioma étendu, soit en surface, soit en profondeur, ou à un sarcome cutané non généralisé.

Nous devons encore mentionner ici Yéléphantiasis, qu’on peut à la rigueur considérer comme une tumeur de la peau.

L’étude de l’ôléphantiasis a été faite dans une autre partie de cet ouvrage, et nous n’avons rien à ajouter en ce qui concerne l’éléplianliasis du membre inférieur. Quelques chirurgiens, Butcher, Bryant, Alcott, Weber (3), ont tenté la ligature de l’artère fémorale comme traitement de l’éléphantiasis de la jambe. Mais, si ce moyen a procuré quelques succès, dans un grand nombre de cas, l’affection d’abord améliorée n’a pas tardé à se reproduire.

Parmi les tumeurs ayant pris naissance dans les couches profondes de la jambe, nous citerons : les kystes hydatiques développés dans les muscles, de préférence dans les jumeaux, puis les tumeurs sarcoma-

(1) Bull, de la Soc. de chirurgie, 1861.

(2) Des tumeurs fibro-plastiques sous-cutanées des membres. Thèse de Paris, 1868.

(3) American Journal of medical sciences, 1884.

teuses beaucoup plus fréquentes, nées dans le tissu cellulaire intermusculaire, et qui respectent souvent les muscles, les vaisseaux et les : nerfs.

D’une façon générale, les tumeurs sarcomateuses des parties molles i de la jambe sont graves, et l’extirpation ne doit point être employée contre elles; c’est à l’amputation qu’on devra toujours recourir, i lorsque l’examen des viscères aura révélé l’absence de signes de généralisation.

Tumeurs des os de la jambe. — Le péroné peut, comme le tibia, être le siège de tumeurs, telles que : exostoses, enchondr ornes, sarcomes ou kystes. Mais ces tumeurs sont beaucoup plus rares et beaucoup moins intéressantes que celles du tibia.

On traitera les tumeurs bénignes du péroné par les opérations partielles (extirpation, résection, évidement). Les sarcomes seront tous combattus par l’amputation, qui trop souvent, d’ailleurs, est suivie de récidive ou de généralisation.

Comme pour l’ostéo-myélite et les abcès, l’extrémité supérieure du tibia semble être un siège de prédilection pour les tumeurs.

Leques (1), dans sa thèse inaugurale, a réuni 64 cas de ces tumeurs, qui se répartissent ainsi : 23 exostoses, H tumeurs vasculaires, 8 cancers, 7 enchondromes, 7 tumeurs à myéloplaxes, 5 tumeurs fibro-plastiques, 3 kystes hydatiques.

L’étiologie de ces tumeurs est assez obscure. Le traumatisme est signalé dans neuf cas, sur lesquels quatre se rapportaient à des tumeurs vasculaires du tibia.

Les exostoses paraissent beaucoup plus fréquentes chez les hommes, mais les autres tumeurs se rencontrent en nombre égal dans les deux sexes, sauf cependant pour les tumeurs à myéloplaxes, qui, dans six cas sur sept, appartenaient à des femmes.

L’influence de l’âge a une certaine importance. Dans la grande majorité des cas, ces tumeurs apparaissent avant trente ans. Leur maximum de fréquence est de vingt à trente ans.

Symptomatologie. — Les tumeurs du tibia présentent un ensemble de caractères communs, qu’on peut grouper en trois périodes.

Au début, l’os est tuméfié, il est le siège de douleurs d’intensité variable, le membre se fatigue rapidement.

Dans une seconde période, la coque osseuse qui recouvre la production pathologique, s’amincit au point de présenter le phénomène de la crépitation parcheminée. Durable dans les kystes, ce signe disparaît rapidement dans les tumeurs fibro-plastiques et autres néoplasmes de mauvaise nature.

Enfin, dans la dernière période, la tumeur n’est plus recouverte par l’os; elle s’étale sous la peau, qu’elle peut finir par ulcérer. On la

(1) Des tumeurs de l'extrémité supérieure du tibia. Thèse de Paris, 1874.

trouve alors constituée par une masse plus ou moins dure ou fluctuante, mamelonnée ou lisse, selon la nature du néoplasme.

Arrivées à un certain volume, ces tumeurs s’accompagnent de veinosités accentuées siégeant sous la peau. La compression des nerfs peut provoquer des douleurs plus ou moins vives.

Les tumeurs du tibia ont pour caractère de respecter les muscles voisins et de laisser intacte l’articulation du genou.

Il faut encore signaler ici un accident qui fait partie de l’histoire des tumeurs des os en général ; nous voulons parler de la fracture spontanée.

Les exostoses, les chondromes, les kystes hydatiques ne s’accompagnent pas de battements, ni de souffle ; mais ces symptômes s’observent fréquemment dans les autres tumeurs, telles que les tumeurs vasculaires, les cancers, les tumeurs à myéloplaxes, les tumeurs fibroplastiques.

Diagnostic. — Les tumeurs du tibia sont souvent confondues au début avec des douleurs rhumatismales ou des points d’ostéite. A la période de tuméfaction osseuse, il est encore bien difficile de distinguer les tumeurs des périostites chroniques, accompagnées d’hyperostoses.

Cependant il sera presque toujours possible d’éviter la confusion avec les abcès des os, qui sont caractérisés par des douleurs atroces, plus limitées que celles des tumeurs osseuses.

Étant donnée une tumeur du tibia, il importe d’établir à quelle variété de tumeur osseuse on a affaire.

Les exostoses syphilitiques se reconnaissent à leur forme arrondie, non pédiculée, à leur multiplication, à leur dissémination sur la crête des deux tibias et aux douleurs nocturnes dont elles s’accompagnent. Ajoutons les signes concomitants de la diathèse syphilitique.

Les exostoses ostéogéniques sont peu volumineuses, multiples, symétriques. Elles siègent aux épiphyses et ne se rencontrent que sur les sujets jeunes.

Les exostoses autogéniques n’ont guère comme signe distinctif que leur dureté caractéristique et leur marche très lente.

L ' enchondrome du tibia s’observe surtout sur les jeunes sujets. La base de ces tumeurs est large, bien que Follin en ait enlevé une qui était nettement pédiculée. La tumeur est d’ordinaire composée de masses lobulées, élastiques. Parfois l’enchondrome se ramollit, devient kystique; mais on y distingue toujours de petites masses dures, élastiques, disséminées. A moins que l’enchondrome ne se soit développé sous le périoste, on observera toujours à un moment donné la crépitation parcheminée.

Un autre signe qu’on pourra constater dans nombre de cas et qui a une grande importance, c’est la transparence de la masse morbide. Enfin, par la ponction on pourra retirer un liquide riche en mucine, filant et contenant souvent en suspension des capsules cartilagineuses libres.

Les kystes hydatiques du tibia sont rares. Sur les cinquante-deux cas de kystes hydatiques des os recueillis par Gangolphe (1), huit appartenaient au tibia.

Ces kystes revêtent la forme d’une tuméfaction diffuse, accompagnée de crépitation parcheminée, avec des parties fluctuantes. Després donne comme signe caractéristique de ces tumeurs l’apparition de douleurs violentes, non accompagnées d’augmentation de volume de la masse morbide. La ponction permettra d’établir définitivement le diagnostic.

Jamais ces tumeurs ne présentent de battements ni de souffle, pas plus que les exostoses et les enchondromes. Il n’en est pas de même des tumeurs qu’il nous reste à étudier.

Les tumeurs vasculaires, encore appelées anévrysmes des os, ne se distinguent pas au début des autres tumeurs. Mais, lorsqu’elles sont devenues superficielles, elles sont caractérisées par des pulsations artérielles très accentuées, isochrones au pouls et accompagnées de bruit de souffle doux. Elles sont molles, fluctuantes et entièrement réductibles ; enfin elles s’affaissent considérablement sous l’influence de la compression de la fémorale.

Leurs pulsations les distinguent des exostoses, chondromes et kystes hydatiques; leur réductibilité parfaite les sépare des tumeurs pulsatiles, qu’on ne peut réduire qu’en partie et qui ne s’affaissent guère par la compression de la fémorale.

Les tumeurs cancéreuses du tibia comprennent : les tumeurs à myéloplaxes, les ostéosarcomes et les cancers proprement dits. Elles sont difficiles à distinguer les unes des autres. Elles possèdent comme caractères communs de s’accompagner de crépitation parcheminée, de présenter un volume souvent considérable et de se développer très rapidement.

Ces tumeurs ont une consistance molle, fluctuante par places; elles sont très vasculaires et s’accompagnent fort souvent de battements et de souffle.

La tumeur à myéloplaxes représente une forme relativement bénigne. Elle se reconnaît à sa marche plus lente, aux battements dont elle s’accompagne, à sa coloration rouge à la lumière transmise, à sa couleur lie de vin lorsqu’une altération a mis à nu le tissu pathologique. Il ne faudrait pas, cependant, se fier absolument à ces caractères, car souvent des tumeurs, ayant tous les signes que nous venons de dire, se comportent comme les productions les plus malignes.

L & cancer vrai du tibia est une rareté; on le rencontre surtout dans les généralisations consécutives aux cancers viscéraux.

Le traitement des tumeurs du tibia varie selon la variété à laquelle on a affaire.

Aux exostoses syphilitiques on oppose le traitement spécifique.

(1) iJes kystes hydatiques des os. Thèse d’agrégation, 1886

Contre les exostoses ostéogéniques ou autogéniques, le traitement chirurgical ne sera appliqué que lorsque la tumeur aura acquis un volumg suffisant pour apporter une gêne considérable au fonctionnement du membre.

V en chondrome pédiculé comporte l’ablation ; limité et peu volumineux, la résection ou l’évidement; de volume considérable avec marche rapide et signes de malignité, l’amputation.

Les kystes hydatiques exigent presque toujours l’amputation. Cependant, lorsque l’os ne paraît pas très envahi, on pourra essayer l’évidement, quitte à faire ensuite l’amputation de cuisse, si l’évidement se trouvait être impraticable.

Les tumeurs solides, pulsatiles et malignes seront traitées par l’amputation, bien que l’expérience ait prouvé que la récidive ou la généralisation survient presque constamment dans l’année.

Les tumeurs pulsatiles ou anévrysmes des os, étudiés par Richet (1), paraissent évidemment correspondre à une variété de tumeurs souvent bénignes, malgré certains faits dans lesquels a eu lieu la récidive.

Aussi pensons-nous avec Richet que l’on doit d’abord essayer de la ligature fémorale, qui a fourni dans plusieurs cas une guérison complète et durable. Cette opération aura surtout chance de réussir lorsque les signes d’anévrysme osseux sont bien nets, que la tumeur est entièrement réductible et sans masses solides, qu’elle s’affaisse complètement par la compression de la fémorale.

VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DE LA JAMBE 1° Déviations rachitiques de la jambe.

Les courbures rachitiques des os de la jambe n’avaient point autrefois excité l’intérêt des chirurgiens. On les considérait comme le plus souvent susceptibles de guérison spontanée avec l’âge et grâce à une hygiène convenable. L’affection persistait-elle jusqu’à l’adolescence ? On la regardait alors comme au-dessus des ressources de l’art. Il n’en est plus de même maintenant : grâce aux perfectionnements de l’osléoclasie et de l’ostéotomie, et grâce à l’antisepsie, les opérations entreprises contre ces difformités ont fourni des résultats remarquables.

Aysaguer, Du redressement des courbures rachitiques des membres inférieurs chez les enfants par l' ostéoclaste. Thèse de Paris, 1879. — Mac Even, De l'ostéotomie. Traduction de Démons, 1882. — Campenon, Du redressement des membres par l'ostéotomie. Thèse d’agrégation, 1883. — Pousson, De l'osléo clasie. Thèse d’agrégation, 1880.

(1) Archives générales cle médecine, 1864-65.

Étiologie. — Deux facteurs agissent puissamment sur la courbure des os de la jambe en particulier : ce sont les courbures normales et le poids du corps.

Les courbures normales du tibia sont Tune à concavité postérieure, l’autre à concavité interne; celte dernière siège au tiers inférieur. Elles nous expliquent déjà la fréquence des courbures pathologiques dans ces deux sens. Le poids du corps fait le reste.

Dans certaines conditions, cependant, l’incurvation se produit au tiers inférieur du tibia avec une convexité interne; ce serait même le cas le plus fréquent pour Mac Even. Cette irrégularité apparente ne tarde pas à rentrer dans la règle, si l’on veut réfléchir que certaines altitudes, dans la station debout ou dans la marche à quatre pattes, sont de nature à incurver le tibia en dehors plutôt qu’en dedans; ici encore, c’est la cause mécanique qui est souveraine. Cela est si vrai que les enfants qui sont maintenus au lit pendant la période aiguë du rachitisme ne présentent pas de déviations.

Les courbures tibiales appartiennent aux premières années de la vie, et ne se produisent plus après trois ans environ. Toutefois, après cette date, celles déjà formées peuvent s’accroître : et même, fait curieux, une déviation restée stationnaire pendant des années peut tout à coup, à l’occasion d’une fièvre éruptive, de fatigues, d’une mauvaise alimentation, recommencer à s’accroître dans de certaines limites.

Anatomie pathologique. — Variétés. — On conçoit que nous devions complètement passer sous silence l’étude des lésions anatomiques qui caractérisent le rachitisme et qui ont été longuement décrites dans une aulre partie de cet ouvrage. Nous nous bornerons à signaler quelques particularités propres aux courbures des membres inférieurs.

Les courbures du tibia peuvent porter sur toute la longueur de l’os ou sur une partie seulement. Elles peuvent être à grand rayon ou à rayon court. Elles se font en avant, en dehors, en dedans, à moins qu’elles ne soient complexes, c’est-à-dire à la fois en avant et latéralement.

La courbure à convexité antérieure est fréquente, d’après Mac Even. Elle peut affecter la tige entière ou bien siéger au tiers inférieur. Cette courbure se combine généralement avec un aplatissement latéral. La courbure antérieure se combine encore à l’incurvation du tibia à concavité interne ou externe.

Lorsque les courbures latérales prédominent sur les antérieures, elles peuvent occuper toute l’étendue de la diaphyse tibiale ou bien du tiers supérieur, mais le lieu d’élection est encore le tiers inférieur.

L’incurvation à convexité interne paraît être un peu plus fréquente que celle à convexité externe.

Toutes deux peuvent être très accentuées, au point que le malade marche sur la lace interne de l’extrémité inférieure du tibia.

L affection connue sous le nom de genu varum, et que nous avons

pi écédemment déciile, ost en rapport avec l’incurvation des diaphyses du tibia seul ou du tibia et du fémur réunis.

On peut encore rencontrer des incurvations tibiales dans le genu valgum. Toutefois, dans les deux tiers des cas, le genu valgum reste limité comme lésion à la seule région des épiphyses.

Lorsque les courbures sont accentuées et unilatérales, il en résulte un raccourcissement du membre avec claudication, suivie de l’inclinaison du bassin et des courbures compensatrices de la colonne vertébrale.

Nélaton cite un cas, déposé au musée Dupuvtren, de déviation des tibias en dedans, qui avait nécessité l’écartement des cuisses; il en était résulté une luxation cotyloïdienne incomplète en bas.

Les déviations accentuées, lorsqu’elles persistent, sont suivies de rétraction musculaire. Cette rétraction s’oppose au redressement naturel ou chirurgical, à ce point que J. Guérin faisait, dans ces cas, la ténotomie ou la myotomie comme complément de l’ostéoclasie.

Traitement. — Le traitement des déviations rachitiques peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical, consistant dans une bonne alimentation, une bonne hygiène, les bains de mer et la médication reconstituante, a été pendant longtemps le seul appliqué, parce qu’on n’en connaissait pas d’autre.

Chez tous les rachitiques, ce traitement doit être activement employé, d’abord pour faire entrer la maladie dans la phase de réparation, puis parce qu’il peut à lui seul guérir des déviations peu accentuées ou en améliorer de très graves.

L’action du traitement médical peut être puissamment aidée par l’usage d 'appareils orthopédiques appropriés à la variété de courbure, et destinés à opérer le redressement lent et graduel de l’os.

Mais ces heureux résultats sont loin d’être constants. La médication interne, aidée des appareils orthopédiques, peut échouer même dans certains cas de déviations médiocrement prononcées; elle échoue le plus souvent dans les déviations graves et très accentuées; enfin son insuccès est assuré d’avance chez les sujets qui ont dépassé dix à douze ans.

Dans ces conditions on devra donc renoncer au traitement médical et orthopédique et recourir au traitement chirurgical proprement dit.

Le traitement chirurgical des déviations rachitiques comprend deux méthodes : Vostéoclasie et l'ostéotomie.

1° Y? ostéoclaste, pratiquée pour la première fois par J. Guérin en 1845, abandonnée pendant quelque temps en France, employée en Allemagne par Billroth, Volkmann, fut reprise dans notre pays par Panas, Terrillon, Reclus, Mollière.

L’ostéoclasie peut être manuelle ou instrumentale. Vostéoclasie manuelle se pratique de trois façons, d’après Aysaguer. On peut briser les os, en plaçant les deux pouces sur le sommet de la courbe à redresser,

tandis que les autres doigts exercent sur l’os des tractions de nature à en effacer la concavité. Quand l’os est plus résistant, on peut prendre point d’appui sur son genou. Enfin, dans d’autres cas, on peut appuyer le sommet de la courbe sur le bord d’une table et exercer des pesées sur l’extrémité du membre. Ces trois procédés doivent être employés avec prudence et ménagement; il est clair qu’ils ne sont applicables qu’aux très jeunes enfants.

A quelle époque l’ostéoclasie manuelle doit-elle être employée? A la période de déformation, elle est condamnée d’avance, à cause des récidives. A la période d’éburnation, elle est impossible, si l’on a laissé les os se durcir à l’excès. C’est donc au début de la période de réparation, alors que l’état général s’améliore nettement et que l’os présente encore une consistance faible, qu’il convient d’employer l’ostéoclasie manuelle,

L'ostéoclasie instrumentale a été remise en honneur grâce aux ostéoclastes modernes et en particulier à ceux de Collin et de ilobin (de Lyon), dont il a été question à l’occasion du traitement du genu valgum.

Quoique méritant d’être conservée pour certains cas, je n’hésite pas à dire qu’on a fait dans ces derniers temps un véritable abus de cette opération.

L’ostéoclasie est inapplicable dans les courbures du tibia à convexité antérieure, à cause de l’arête aiguë du bord antérieur du tibia, qui comprimerait la peau entre lui et l’appareil d’une façon assez énergique pour la sectionner ou en déterminer le sphacèle. Pour les courbures accentuées à grand rayon, l’ostéoclasie remplace une seule courbure par deux plus petites. Il en est à peu près de même pour les courbures accentuées à petit rayon; dans ces cas encore, l’ostéoclasie ne saurait donner que des résultats pitoyables.

Restent donc les déviations latérales peu accusées, pour lesquelles l’ostéoclasie peut être conservée. Nous lui objecterons cependant qu’elle expose au sphacèle de la peau en raison de la situation superficielle du tibia; sans compter les critiques déjà faites à l’ostéoclasie : appareils compliqués, dispendieux, qu’on ne peut se procurer partout, et qu’on ne peut manier soi-même.

2° L 'ostéotomie pour courbures rachitiques a été faite pour la première fois par J. Guérin (1843); il est vrai que c’était pour un cas de fracture d’os rachitique, mais l’assimilation est parfaite avec les courbures rachitiques ordinaires.

Pratiquée ensuite par Meyer (1851), puis par Langenbeck (1854), elle fut condamnée tout d’abord par la Société de chirurgie en 1855. Mais en 1876, la discussion fut reprise, et l’opération jugée moins sévèrement. Depuis lors, les travaux de Bœckel, de Mac Even, de Gussenbauer, les thèses de Reuss et de Campenon ont fait connaître des résultats tellement satisfaisants que l’ostéotomie a été assez généralement adoptée.

L ostéotomie convient en effet à toutes les déviations que le traitement médical et l’ostéoclasie n’ont pu redresser. On devra l’appliquer

y 'U MALADIES DES RÉGIONS.

eu variant les procédés selon les cas. Ainsi les déviations peu accentuées seront combattues par Y ostéotomie linéaire incomplète. S’agit-il de ces incui valions accentuées portant sur toute la longueur de l’os? Il est clair qu ici une seule ostéotomie donnerait, comme l’ostéoclasie, deux incurvations plus petites à la place d’une grande. Ce qu’il faut dans ces cas, c'est Y ostéotomie linéaire complète et multiple, de façon à imiter les charpentiers quand ils veulent redresser une pièce de bois courbe, selon la remarque de Després.

Enfin, dans le cas de courbure très accentuée à court rayon, aucun des procédés précédents ne saurait faire disparaître la difformité. 11 y a de la substance osseuse en excès : il faut la supprimer, et l’on devra recourir à 1 ostéotomie cunéiforme ou à la résection trapézoïdale.

L ostéotomie cunéiforme sera encore indiquée dans les déviations à convexité antérieure du tibia, dans lesquelles il existe une très forte saillie en avant.

Mac Even donne une indication très ingénieuse pour calculer le volume du coin osseux à enlever. Il conseille de dessiner sur du papier le tibia grandeur naturelle avec sa courbe prédominante. On découpe le tibia en question, puis on fait un pli au papier de façon à obtenir le redressement de l’os dessiné. On a ainsi très exactement le volume du coin à abattre.

Le péroné mérite une attention spéciale. Après la section du tibia, on essayera de le rompre par ostéoclasie manuelle. S’il résiste, on fera une incision au côté externe de la jambe et on le sectionnera avec l’ostéotome ou la scie à chaîne. Parfois on pourra être aussi obligé de retrancher une certaine partie de sa longueur, de faire une véritable résection du péroné.