VII. — MALADIES DU PIED

Afin d’éviter de trop nombreuses subdivisions eide fréquentes redites, nous étudierons simultanément, dans cet article, les maladies du tarse, du métatarse et des orteils.

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU PIED 1° Plaies.

Nous diviserons les plaies du pied en plaies simples et plaies par armes à feu.

A. Plaies simples.

Elles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants, contondants , ou par arrachement .

a. Les plaies par instruments piquants n’offrent aucun intérêt. Ici comme ailleurs, elles peuvent se compliquer de la présence de corps étrangers, de la piqûre des nerfs, des artères, des gaines tendineuses.

b. Les plaies par instruments tranchants sont plus fréquentes à la plante du pied (éclats de verre, fragments de vases, coquillages, etc.). A la face dorsale, elles résultent ordinairement de la chute sur le pied d’un instrument, tel que faux, hache, couteau, etc.

Ces plaies ne présentent pas d’indications spéciales. On se comportera ici avec les artères, les nerfs, les tendons, comme à la main, par exemple.

La section du tendon d'Achille a donné lieu, cependant, à quelques controverses, relativement à la question de la suture ; mais les travaux de Mayde semblent avoir établi l’excellence en pareil cas de la suture.

L’ouverture de l’articulation tibio-tarsienne réclame l’expectation, aidée de la désinfection de la plaie, de l’occlusion, du pansement antiseptique et de l’immobilisation.

c. Les plaies par corps contondants donnent lieu aux mêmes considérations que les plaies par armes à feu dont nous nous occuperons un peu plus loin.

d. Plaies par arrachement. — Ce que nous avons dit des arrachements des doigts s’applique parfaitement aux orteils. L’absence d’intervention est la règle ; le pansement ouaté semble particulièrement indiqué dans ces cas.

Les exemples d’arrachement complet du pied ne sont pas fréquents. Debrou (d’Orléans) en a rapporté une observation à la Société de chirurgie (1852). Le blessé avait eu le pied pris dans une roue de moulin; la peau était sectionnée au-dessus des malléoles. Sauf les péroniers, coupés au ras de l’articulation et le tendon d’Achille désinséré du calcanéum, tous les autres tendons avaient été arrachés et adhéraient au pied. Les malléoles avaient été également arrachées. Les vaisseaux et nerfs tibiaux antérieurs étaient déchirés au niveau de l’article: il n’y avait pas d’hémorrhagie. Le nerf tibial posérieur était rompu à 25 centimètres plus haut que l’articulation. 11 y avait en même temps une fracture du fémur. Debrou pratiqua l’amputation de la cuisse et le malade guérit.

Dans un travail récent, Guermonprez ( Arcli . gén. de médecine, 1881) a montré qu’on ne devait point amputer dans les plaies par arrachement, que la suture des parties molles était indiquée, qu’on devait se contenter de sectionner les muscles exubérants, les nerfs saillants, et d’enlever les fragments osseux, dans les cas de fractures esquilleuses.

Enfin, c’est encore dans ces cas que le pansement ouaté de Guérin est indiqué et donne d’excellents résultats.

B. Plaies par armes à feu.

Il importe de distinguer, parmi les plaies par armes à feu, les cas où

l'articulation ti bio-tarsienne est respectée et ceux où cette articulation est ouverte.

Uceiani, Des plaies pénétrantes par armes à feu de l’articulation tibio-

tar sienne. 1 hèse de Paris, 1872. — Grossiieim, Des blessures du cou-de-pied

par armes a feu pendant la dernière guerre ( Deutsche militaeraerztliche

Zeitschrift, 1876). Delorme, Article Pied ( Dictionnaire de Jaccoud).

a. Plaies du pied sans ouverture de V articulation tibio-tar sienne.

Les plaies exclusivement limitées aux parties molles n’offrent aucun intérêt. Elles exposent seulement aux complications habituelles : phlegmons, hémorrhagies, pyohémie, en raison des nombreuses gaines et vaisseaux susceptibles d’être ouverts, en raison aussi des aponévroses résistantes qui s’opposent à l’écoulement du pus, et delà position superficielle des articulations, qui peuvent s’enflammer par voisinage et suppurer.

Les plaies des os présentent une gravité variable, qui dépend à la fois de la nature du projectile, des fracas osseux, de l’os atteint et des lésions des parties molles.

Dans les plaies par projectiles de petit calibre, tels que les balles de revolver, on doit s abstenir de toute exploration, même au stylet; on se contentera de laver et de désinfecter la plaie et ses environs, et l’on appliquera un pansement occlusif (collodion iodoformé), ou simplement antiseptique (gaze phéniquée ou iodoformée).

S’il s’agit d’un projectile plus volumineux, comme une balle de fusil, lorsque la balle a simplement traversé le pied de haut en bas, ou réciproquement, on s’abstiendra d’explorations; on se comportera comme s’il s’agissait de balles de petit calibre (désinfection, occlusion).

Mais si la balle est restée dans les tissus et qu’on ait des raisons de supposer des fractures esquilleuses d’une certaine importance, on devra agrandir la plaie par des débridements, l’explorer avec l’index et enlever les corps étrangers et la plupart des -esquilles. Cela fait, on appliquera un pansement antiseptique rigoureux en plaçant le pied dans un appareil immobilisateur.

Les plaies produites par les biscaïens, les éclats d’obus, ont une gravité toute particulière, à cause de l’étendue des désordres qu’elles provoquent. On peut, en effet, observer dans cQs cas des ablations partielles ou totales du pied, des écrasements des os, des broiements des parties molles, qui amèneront plus tard des sphacèles étendus.

La conservation est le plus souvent impossible, dans les cas de ce genre, et la résection impraticable. Aussi l’amputation immédiate a-t-elle été généralement pratiquée dans ces circonstances.

Toutefois, si l’on considère les mauvais résultats des amputations primitives et intermédiaires et les succès nombreux des amputations secondaires, on se décidera sans doute à employer une méthode mixte, qui consisterait dans l’expectation jusqu’;) ce que la période dange-

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reuse fût passée, et que l’on pût alors pratiquer une amputation secondaire d’une bénignité beaucoup plus grande. Le meilleur pansement à employer, en pareil cas, serait sans contredit le pansement ouaté de Guérin.

b. Plaies par armes à feu avec ouverture de P articulation tibio-tarsienne. — Ces plaies peuvent être compliquées ou non de fractures ; dans les deux cas, elles prêtent aux mêmes considérations que celles des grandes articulations.

On ne saurait d’une manière absolue recommander la conservation, la résection ou Y amputation. Chacune de ces méthodes a des indications bien nettes.

L'amputation immédiate, préconisée jadis par la plupart des chirurgiens militaires, est actuellement réservée aux cas de lésions osseuses très étendues du côté du pied ou de la jambe; aux cas où il existe de grands dégâts, des perles de substance considérables des parties molles du cou-de-pied ; enfin à ceux dans lesquels les vaisseaux et nerfs sont intéressés.

L'amputation secondaire peut être une ressource dans les cas où la conservation et la résection n’ont pas donné ce qu’on en attendait. Elle est alors beaucoup plus bénigne que l’amputation primitive.

On a de grandes tendances actuellement û rejeter les résections préconisées par Langenbeck. Elles donnent, en effet, de mauvais résultats dans l’immense majorité des cas. •

On préfère faire des résections partielles, limitées, par exemple, à une des malléoles. On pourrait de même se trouver porté à faire l’ablation de l’astragale, dans les cas où la balle n’aurait atteint que cet os.

La conservation reste, en somme, la méthode de choix, grâce aux avantages de l’antisepsie. En présence d’une plaie par arme à feu de l’articulation tibio-tarsienne, on devra donc, sauf le cas de lésions trop considérables, débrider la plaie, extraire les esquilles libres, drainer, laver l’articulation-, enfin appliquer un pansement antiseptique et un appareil immobilisateur.