LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU PIED
§ X. — Maladies inflammatoires.
1° Inflammations des parties molles.
A. Phlegmons et abcès.
a. Abcès superficiels. — Ces abcès, qu’on observe à peu près exclusivement à la plante du pied, surviennent â la suite de marches forcées, qui provoquent le soulèvement de l’épiderme ou l’inflammation de
bourses séreuses situées sous un durillon ; ils peuvent encore succéder à des pressions violentes ou à des piqûres superficielles provenant des clous de la chaussure.
Lorsque la suppuration se produit dans une ampoule dont le contenu était primitivement séreux, il suffit d’évacuer le liquide à l’aide d’une petite ponction. On conservera l’épiderme, afin d’éviter la dénudation douloureuse de la peau.
Lorsque le pus se développe sous un durillon, il peut se frayer un chemin du côté du derme et se propager dans le tissu sous-cutané : c’est alors l 'abcès en bouton de chemise de Velpeau.
Le traitement consiste à exciser l’épiderme et à faire un pansement antiseptique du petit foyer de suppuration.
b. Phlegmons et abcès sous-cutanés. — Lorsqu’ils siègent à la plante du pied, ces abcès sont généralement consécutifs à des excoriations du derme (clous de la chaussure), à des contusions répétées, à l’inflammation suppurée des bourses séreuses sous-cutanées.
Ils provoquent des douleurs violentes, qu’expliquent suffisamment la résistance et l’adhérence du derme, ainsi que le cloisonnement du tissu cellulaire sous-cutané.
11 y a généralement peu de rougeur, mais on constate un gonflement assez étendu de la plante du pied. On observe, en outre, de la rougeur et de l’œdème du dos du pied, lorsque l’abcès siège à la partie antérieure du pied. Dans ces conditions, on peut aussi voir l’abcès s’ouvrir à la face dorsale.
Plus souvent, cependant, le pus perfore le derme, arrive sous l’épiderme, parfois le décolle en formant alors un abcès en bouton de chemise, puis s’évacue enfin au dehors.
Le traitement est le même que pour les suppurations de la paume de la main : c’est l’incision pratiquée aussitôt qu’on trouve de la fluctuation, puis les lavages et pansements antiseptiques. On aura la précaution de faire l’incision parallèlement aux vaisseaux et nerfs, qui deviennent sous-cutanés à la partie antérieure.
Les abcès de la face dorsale du pied succèdent presque toujours à une lymphangite, qui reconnaît elle-même pour cause une contusion, une écorchure de la peau, l’inflammation des bourses séreuses.
La douleur est moindre qu’à la plante. La rougeur, l'oedème, le gonflement sont très considérables; il y a de la tendance aux décollements, à cause de la laxité du tissu cellulaire sous-cutané.
Le traitement consistera dans l’incision, et en la pratiquant on aura soin d’éviter les grosses veines du dos du pied.
c. Phlegmons et abcès sous-aponévrotiques. — Ils constituent assez fréquemment une complication des abcès sous-cutanés, soit que l’inflammation se propage de proche en proche à travers les tissus, soit plutôt que le pus se fraye un chemin à travers les solutions de continuité que présente en avant l’aponévrose plantaire.
Les phlegmons sous-aponévrotiques du pied peuvent encore reconnaître comme causes : les plaies accidentelles ou chirurgicales, les lractures simples ou compliquées, les ostéites, les arthrites.
Les phénomènes locaux sont très peu accentués : ils consistent en une tuméfaction mal circonscrite, largement étendue, avec rougeur, empâtement et œdème du dos du pied, sans rien de semblable du côté de la plante. La douleur est très intense, et occupe le pied et la jambe.
On devra bien se garder, dans ces abcès profonds du pied, de croire que la phlegmasie occupe la face dorsale à cause de l’œdème, de la rougeur et de la fluctuation qui se montrent surtout de ce côté. De même, il faut savoir que la fluctuation n’est presque jamais perceptible à la plante du pied, et l’on ne doit pas perdre un temps précieux à attendre l’apparition de ce signe pour pratiquer une incision.
Le traitement consiste dans les grandes incisions, profondes, parallèles aux vaisseaux, dépassant l’aponévrose plantaire et faites de bonne heure. Si malheureusement on attend, le pus attaque les os, les articulations, les gaines tendineuses, et la vie du malade peut se trouver gravement compromise.
B. Inflammations des bourses séreuses et des gaines tendineuses.
a. Inflammations des bourses séreuses. — Les inflammations des bourses séreuses du pied ont été signalées en passant dans les études sur les bourses séreuses en général. La littérature est très pauvre sur les inflammations des bourses du pied prises en particulier.
Valette, De la bourse screuse rétro-calcancenne et de son inflammation. Thèse
de Paris, 1873. — Fabre, Essai sur la contusion chronique du talon. Thèse
de Paris, 1873.
Les bourses séreuses du pied existent normalement à l’insertion du tendon d’Achille ( bourse rétro-calcanéenne ), au-dessous de la tubérosité interne du calcanéum, au niveau des têtes des métatarsiens, à la surface des malléoles. On a constaté dans bon nombre de cas l’inflammation de ces bourses. Des bourses anormales, développées par une déviation du pied ou une chaussure mal faite, peuvent aussi s’enflammer d’une manière aiguë ou chronique.
Étiologie. — Les causes de ces inflammations sont générales ou locales.
Fournier a établi la fréquence de la blennorrhagie comme cause de ces inflammations ; elle se localise de préférence sur la bourse souscalcanéenne, qui est généralement la première atteinte dans le rhumatisme blennorrhagique. Le rhumatisme peut aussi être invoqué (Peter). 1
La syphilis enfin a été fréquemment notée (Fournier, Verneuil, Moreau) ; elle peut attaquer les bourses muqueuses, soit à la période secondaire, soit à l’époque tertiaire.
Les causes locales sont : les marches forcées, les contusions violentes ou fréquemment répétées, la station debout prolongée. Les inflammations des bourses peuvent encore succéder à des lymphangites, quelle que soit d’ailleurs la cause de celles-ci.
Symptomatologie. — L’inflammation des bourses séreuses du pied se traduit par des signes locaux, en rapport avec le siège et la profondeur de la bourse malade.
Lorsque la bourse rétro-calcanéenne est prise, on constate une douleur assez vive à l’insertion du tendon d’Achille, douleur augmentée par les pressions locales, et surtout par la flexion du pied. La station debout est difficile ou impossible; et dans le décubitus dorsal, le pied reste en extension complète.
Lorsque l’épanchement est abondant, le tendon est refoulé en arrière, et l’on peut percevoir la fluctuation sur les côtés. La peau est généralement intacte. Toutefois, dans les cas assez rares où la bourse séreuse suppure, la peau devient rouge, chaude, œdémateuse ; le gonflement peut envahir tout le pied et la partie inférieure de la jambe.
La bourse rétro-calcanéenne peut être le siège de fongosités développées primitivement dans sa cavité. Dans d’autres cas, elle est envahie secondairement, à la suite d’ostéite, de nécrose, de tuberculose du calcanéum.
L’inflammation de la bourse sous-calcanéenne reconnaît toutes les causes que nous avons signalées plus haut, et principalement les contusions violentes ou longtemps prolongées.
Gomme cette bourse est très profonde et bridée par des aponévroses résistantes son inflammation ne se traduit guère que par une douleur localisée. Després (1) pense que, dans ces cas de douleurs consécutives à la station, prolongée, il ne s’agit pas d’une inflammation de la bourse sous-calcanéenne, mais que la maladie consiste dans une contusion chronique du talon.
L’ inflammation des bourses malléolaires ou métatarsiennes ne mérite pas une description spéciale; douleur localisée, gonflement local, fluctuation limitée au niveau d’un point qu’on sait être le siège d’une bourse normale ou accidentelle; tels sont les seuls signes par lesquels se révèlent ces inflammations.
Les bourses séreuses qui se développant sur les pieds bots, en particulier au dos du pied, s’enflamment parfois chroniquement, suppurent et sont le siège de fistules interminables.
Le diagnostic de ces affections se fera généralement par les signes locaux (gonflement, fluctuation, douleur), existant au niveau d une
(1) Clinique sur la contusion chronique du talon (Gau. des hop., 1875).
bourse séreuse normale ou accidentelle, et par la recherche des [antécédcnts (blennorrhagie, syphilis, rhumatisme ou traumatismes).
Le pronostic est en général bénin; il est plus sérieux lorsqu’il y a simultanément lymphangite étendue, avec suppuration de la bourse. Enfin, dans les cas de lésions fongueuses, le pronostic est celui de la plupart des affections tuberculeuses locales.
Le traitement de l'inflammation simple consistera en applications révulsives, avec repos et immobilisation du pied. On ne négligera pas le traitement interne dans les cas de syphilis, de rhumatisme.
Si la suppuration survient, le seul traitement consiste dans l’incision suivie de pansements antiseptiques.
Lorsque l’affection devient fongueuse, on devra recourir à la destruction de la bourse, soit par le raclage, soit par l’extirpation au bistouri, ou par la cautérisation au thermocautère.
b. Inflammations des gaines tendineuses. — Les gaines tendineuses du pied sont presque aussi souvent que celles de la main le siège d’inflammations aiguës et chroniques. Outre les divers traumatismes, la syphilis, la blennorrhagie, le rhumatisme, la tuberculose, sont les causes ordinaires de ces phlegmasies.
Les inflammations des gaines du pied peuvent se présenter sous la forme sèche, séreuse, purulente ou fongueuse ; elles peuvent être aiguës ou chroniques.
* La synovite crépitante est pour ainsi dire spéciale aux péroniers latéraux; je l’ai observée sur les gaines des muscles antérieurs. Elle survient généralement à la suite de marches forcées. Elle se caractérise par une douleur très vive, qui s’exagère par la pression, les mouvements, mais surtout par une crépitation que provoque la contraction des muscles, et que le doigt appliqué à leur surface perçoit.avec une grande netteté. Le pronostic est bénin, mais la récidive est fréquente.
Le traitement consiste dans le repos, et dans l’enveloppement ouaté après des badigeonnages iodés. On prescrira les bains sulfureux et la médication alcaline, s’il existe des indices de diathèse rhumatismale.
La synovite séreuse ou hydvopisie des gaines peut être aiguë, subaiguë ou chronique. Elle peut occuper toutes les séreuses tendineuses du coude-pied, mais elle a une préférence marquée pour celle des péroniers d’abord, ensuite pour celles des tendons extenseurs et fléchisseurs des orteils.
Cette inflammation se traduit localement par une douleur d’intensité variable, par de la gêne dans les mouvements du pied. Plus tard survient une tuméfaction nette, sur le parcours d’une gaine connue ; au même niveau existent de l’œdème et de la rougeur de la peau.
La tuméfaction en bissac des gaines antérieures du cou-de-pied est facile à constater.
L inflammation de la gaine des péroniers donne lieu à une tuméfac-
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tion cylindrique, remontant derrière la malléole externe, et se prolongeant en se bifurquant sur la face externe du calcanéum.
Quant aux gaines des tendons fléchisseurs des orteils et du jambier postérieur, leur gonflement est difficile à apprécier nettement; on constate seulement un empâtement diffus et douloureux entre la malléole interne et le tendon d’Achille.
Le repos, les révulsifs, la compression, en môme temps qu’une médication appropriée à l’état diathésique, s’il en existe, suffiront pour venir à bout de ces inflammations.
Nous devons rapprocher ici des synovites vraies V inflammation du tissu cellulaire lâche qui facilite le glissement du tendon d’Achille, à la pai lie inférieure de la jambe. Décrite par Raynal (1), sous le nom de cellulite péritendineuse du tendon d'Achille, cette affection peut reconnaître comme cause le froid, la compression par des bottines très serrées, la blennorrhagie (2).
Elle s’accuse par un gonflement douloureux delà région, avec difficulté dans les mouvements du pied. Le gonflement peut être diffus, ou consister en quatre ou cinq nodosités, échelonnées sur le parcours du tendon. Dans un des quatre cas de Raynal, l’affection se termina par suppuration. Sa marche est généralement chronique; exceptionnellement elle est aiguë.
Le traitement consiste essentiellement en repos, badigeonnages iodés, compression pour la forme chronique; on fera l’incision dans les cas dé suppuration.
Synovites fongueuses chroniques. — Les fongosités des gaines du pied s’observent presque exclusivement au pourtour de l’articulation tibio-tarsienne. Rarement elles se rencontrent au dos du pied, sur le parcours des tendons extenseurs. Les gaines plantaires des orteils, à l’inverse des gaines palmaires des doigts, ne sont guère prises par la dégénérescence fongueuse.
L’étiologie de cette affection est fort douteuse, de même que celle de toutes les tuberculoses locales. La seule influence bien établie est celle du traumatisme. L’analogie conduit à penser que les fatigues, les marches forcées, les entorses , les contusions, pourront, chez des sujets prédisposés, amener le développement des fongosités synoviales.
Celles-ci peuvent envahir secondairement l’articulation tibio-tarsienne; et, réciproquement, des lésions semblables de l’articulation peuvent secondairement envahir les gaines.
Cet envahissement se fait plus ou moins facilement, selon que les gaines tendineuses sont plus ou moins rapprochées de l’article. Celles dont la dégénérescence se propage le plus facilement sont les gaines des fléchisseurs des orteils ordinairement prises ensemble, mais surtout celles
(1) Archives de médecine, 1883.
(2) Kirmisson, ibid., 1884.
du fléchisseur propre, eu raison de son contact presque immédiat avec la synoviale tibio-tarsienne, au niveau de la gouttière de la face postérieure de l’astragale.
Les symptômes sont vagues au début, et consistent en une gêne dans les mouvements du pied et. des douleurs vagues. Plus tard survient un gonflement, d’abord lisse et peu accentué. Les gaines des extenseurs des orteils présentent une disposition en bissac; celles des péroniers embrassent la malléole externe dans une courbe à concavité antérieure; enfin, lorsque l’affection porte sur les tendons fléchisseurs, le gonflement est diffus et se traduit d’abord par la disparition de la gouttière qui normalement sépare le tibia du tendon d’Achille.
La tumeur est mobile transversalement, au début du moins; on ne peut la déplacer dans le sens vertical, mais elle présente un mouvement d’ascension au moment où le muscle se contracte.
Lorsque l’affection a déjà une certaine durée, la tuméfaction devient irrégulière, bosselée; des adhérences se font avec les parties profondes et avec la peau. Ces adhérences sont rendues plus intimes par des poussées inflammatoires douloureuses.
La consistance de la tumeur, qui, au début, était rénitente et élastique, diminue notablement quand apparaissent les poussées inflammatoires; elle peut alors devenir nettement fluctuante en certains points.
Ces poussées inflammatoires amènent un accroissement dans l’acuité des douleurs, qui s’accompagnent parfois d’irradiations vers la jambe, ou de spasmes musculaires (observations de Bouilly (1) et de Verneuil) (2).
L’adhérence de la peau n’est qu’un acheminement vers l’ulcération, de même que l’adhérence profonde conduit à la pénétration articulaire.
La peau ne tarde pas, en effet, à s’ulcérer en un ou plusieurs points, donnant passage à des masses fongueuses qui se détruisent lentement à leur surface.
La pénétration articulaire se révèle parle gonflement des culs-de-sac articulaires (au-devant des malléoles), par les frottements et les craquements dans les mouvements du pied, qui deviennent très douloureux et très difficiles ; en un mot, on constate tous les signes qui caractérisent la tumeur blanche tibio-tarsienne.
La synovite fongueuse tendineuse du pied retentit sur tout le membre qui est atteint d’atrophie; celle-ci, moins marquée que celle du membre supérieur dans les cas de lésions des gaines de la main, paraît de même nature que celle qui succède aux arthrites fongueuses.
On pourrait confondre l’affection avec les tumeurs voisines. Ainsi Larrey rapporte un fait de sarcome de la face externe du calcanéum qui fut pris pour une synovite des péroniers. On devra tenir compte,
(1) Synovite fongueuse des péroniers latéraux (Gaz. méd. de Paris, 1881).
(2) Tumeur fongueuse des gaines antérieures du cou-de-pied [Bull. Soc. chir., 1856).
pour le diagnostic, de l’étendue de la tuméfaction, de sa mobilité transversale et de la gêne apportée aux mouvements du pied.
On devra encore distinguer la synovite des gaines de l’arthrite fongueuse tibio-tarsienne. Celle-ci, qui peut compliquer la précédente, reconnaîtra toujours aux caractères propres à la tumeur blanche.
Le traitement consistera soit dans l’incision avec raclage, employée communément de nos jours, soit dans l’extirpation déjà recommandée par Bidart.
2° Inflammations des os du pied.
Les inflammations des os du pied sont aiguës ou chroniques. Les premières sont de cause traumatique ou dépendent de l’ostéomyélite ; les secondes se rattachent à la carie, à la nécrose ou à la tuberculose osseuse.
Ces inflammations n’ont pas été l’objet de travaux d’ensemble. Il existe, cependant, quelques mémoires originaux sur la question, qui a élé surtout étudiée au point de vue thérapeutique.
Cottin, Ostéites épiphysair es des os longs delà main et du pied. Thèse de Paris,
1880. — Polaillon, article Calcanéum ( Dict . encyclop. des sc. méd ., 1870). —
Vincent, De l’ablation du calcanéum. Thèse de Paris, 1876. — Ollier, Tarsectomie antérieure totale ( Congrès des chir. français, 1885).
A. Les inflammations aiguës des os du pied succèdent généralement à des traumatismes (fractures, contusions, corps étrangers inclus dans l’os) ou à l’ostéomyélite. Cette dernière, exceptionnelle aux phalanges, se rencontre plus souvent sur les métatarsiens ou sur le calcanéum, qui seul parmi les os du tarse possède une épiphyse. Cependant la fréquence des ostéomyélites de ces os est infiniment plus rare que celle des os longs.
L’ostéite traumatique du pied ne donne lieu à aucune considération intéressante, sauf pour le calcanéum. Cet os, en effet, peut, à la suite d’une fracture par écrasement, présenter les signes d’une ostéite d’abord aiguë, puis chronique. De même un corps étranger peut s’enkyster dans l’épaisseur du calcanéum et provoquer des accidents graves.
L’ostéomyélite des métatarsiens et du calcanéum se traduit par un cortège de phénomènes généraux et locaux qui ne diffèrent en rien de ce qui se passe sur les autres parties du squelette ; aussi n’y insisteronsnous pas. Nous formulerons simplement quelques principes de traitement.
Les inflammations aiguës traumatiques des os du pied seront d’abord traitées par le pansement antiseptique, s’il y a lieu, et par une immobilisation rigoureuse.
Si la suppuration se produit, on pratiquera une incision qui permettra d’enlever les esquilles libres ou les corps étrangers.
En cas de nécrose superficielle, l’extraction du séquestre après mobilisation serait facile. Si l’on rencontrait, au contraire, une nécrose éten-
maladies du membre inférieur. 981
due de l’os, centrale ou non, on serait autorisé à procéder à l’ablation du calcanéum, opération dont la valeur sera discutée à l’occasion des ostéites chroniques.
Les ostéomyélites des os du pied devront d’abord être traitées par l’incision jusqu’à l’os. Si cette opération ne suffit pas à enrayer le mal, on procédera sans retard à la résection du métatarsien. Quant au calcanéum, Lannelongue et Giraldès préconisent son ablation d’emblée; nous ne pouvons d’ailleurs que souscrire à cette proposition.
B. Ostéites chroniques des os du pied. — Elles sont de deux ordres : les unes sont entretenues par une nécrose consécutive à une inflammation aiguë (fracture par écrasement, corps étranger, ostéomyélite); les autres, de beaucoup les plus importantes, sont des ostéites tuberculeuses que nous étudierons plus spécialement.
La symptomatologie de ces lésions est variable, selon leur siège. Nous laisserons de côté les ostéites isolées des métatarsiens, qui ne prêtent 'à aucune considération spéciale.
Les lésions de la rangée antérieure du tarse se traduiraient, entre autres symptômes, d’après Ollier, par un gonflement du dos du pied tout particulier. Ce gonflement œdémateux se limite en arrière par un bourrelet transversal, saillant, qui va d’un bord à l’autre du pied, et qui siège au niveau de la limite postérieure de la deuxième rangée du tarse. Ce bourrelet, d’après Ollier, serait non seulement un important symptôme, mais encore une indication d’opérer.
Les lésions de la carie de l’astragale restent inaperçues tant qu’elles sont centrales. En devenant superficielles, elles envahissent les articulations voisines; aussi la carie de cet os se confond-elle, au point de vue symptomatique, avec la tumeur blanche de l’articulation libio-tarsienne ou celle de l’articulation médio-larsienne qui ont été étudiées dans une autre partie de cet ouvrage.
Les altérations du calcanéum se traduisent par une augmentation considérable du volume du talon, avec aplatissement de la plante du pied, qui devient presque convexe en bas. L’affection s’accompagne en outre d’œdème du dos du pied.
A la période de suppuration et de fistules, le pés se fait jour, non seulement sur les parties latérales ou postérieure du talon, mais encore au dos du pied.
On conçoit les difficultés que l’on doit rencontrer pour diagnostiquer dans ces conditions les lésions limitées au calcanéum. Dans certains cas, l’affection, très circonscrite, occupe seulement la partie postérieure de l’os; il n’existe de gonflement ni à la plante, ni au dos du pied.
Un fait intéressant dans l’histoire de la tuberculose du calcanéum, c’est qu’elle peut s’accompagner parfois de nécrose centrale en rapport avec un tubercule enkysté, qui, à un moment donné, se trouve libre dans une cavité de nouvelle formation.
Le diagnostic de ces ostéites du pied doit être fait surtout avec l’ostéo-
sarcome. La distinction des deux affections est difficile avant la période de suppuration. On se basera sur la marche rapide de la tumeur maligne, sur sa tendance à respecter les articulations, sur sa consistance, sur la crépitation parcheminée qu’on y observe quelquefois, enfin sur les battements et bruits de souffle qui s’y rencontrent fréquemment.
A la période de suppuration et de fistule le doute n’est plus possible, car, s’il s’agit d’un ostéosarcome, on voit sortir par la plaie des bourgeons de mauvaise nature.
Un des points les plus importants, dans le diagnostic de ces ostéoarthrites du pied, est de déterminer quels os sont atteints, quelles articulations sont malades. Pour arriver à cette connaissance, on utilisera toutes les données de la clinique : étendue de la tuméfaction des parties molles, gonflement osseux, douleur à la pression, examen du fonctionnement des articulations, exploration au stylet, etc.
Le i’Ronostic des ostéites du pied est variable, selon l’âge, l’étendue des lésions et les os atteints.
Chez les jeunes sujets, la tuberculose reste plus fréquemment localisée, et l’on observe parfois des guérisons spontanées.
Chez l’adulte, la marche est trop souvent envahissante, et l’apparition des phénomènes généraux aggrave encore le pronostic.
Les ostéites des métatarsiens sont peu redoutables; celles des os de la rangée antérieure du tarse ont une gravité extrême; celles de l’astragale ont pour inconvénient de retentir sur l’articulation tibio-tarsienne ; enfin, les ostéites du calcanéum, moins graves au point de vue de la propagation des lésions, sont redoutables à cause de la gravité des opérations qu’on leur oppose et des troubles fonctionnels qui en peuvent résulter.
Le traitement variera selon le degré et l’étendue des lésions.
Une altération limitée des métatarsiens sera d’abord combattue par l’incision et l’évidement. S’il y a récidive ou persistance de la suppuration, on fera la résection partielle ou totale de l’os.
Les lésions des os de la rangée antérieure du tarse peuvent, au début, être traitées par l’immobilisation, les révulsifs et surtout l’ignipuncture.
Si ces moyens restent insuffisants, comme cela n’est que trop fréquent, on devra recourir à des opérations plus radicales. Chez les jeunes sujets, où l’on observe des tuberculoses plus localisées et une marche moins rapide des lésions, on pratiquera la tarsectomie antérieure totale, à l’aide d’un procédé imaginé par Ollier, qui permet, grâce à deux incisions latérales et deux incisions dorsales, d’isoler les os les uns après les autres et de les extirper séparément.
Chez les adultes, en raison de la gravité des formes de la tuberculose osseuse du pied, de la rapidité de la marche, de l’absence de propriétés osléogéniques du périoste, cette opération serait détestable. On devrait recourir de préférence à la désarticulation sous-astragalienne ou à l’opération ostéoplaslique de Le Fort.
Les ostéites de l’astragale sont justiciables de la même thérapeutique
MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. Jo<J
que la tumeur blanche tibio-tarsienne. Cependant, depuis quelques années, l’ablation de l’astragale devient très en honneur, tandis qu’on respecte avec soin les malléoles et les extrémités des os de la jambe (Ollier, Kônig, etc.).
La carie du calcanéum peut être traitée par l’évidement ou la résection partielle, par l’extirpation totale de l’os, soit simple, soit combinée au procédé de Yiadimirof-Mikulicz , ou enfin par une amputation dont le siège peut varier.
Il est des cas où le choix entre ces opérations n’est pas difficile. Il est clair que s’il s’agit d’une lésion très limitée, répondant à la face externe ou à la partie postérieure du calcanéum, on ne songera pas à appliquer d’autre traitement que l’incision, le grattage à la curette ou l’évidement.
Il est clair aussi que si tout le pied est malade, si tout le tarse est gonflé, douloureux, fistuleux, si les articulations médio-tarsienne et tihio-tarsienne sont prises, une seule intervention s’impose, l’amputation de la jambe à bonne hauteur.
Mais, lorsque les lésions de l’ostéite, de la carie, de la tuberculose, quoique limitées au calcanéum, ont envahi l’os dans sa totalité ou dans une grande étendue, doit-on recourir à l’extirpation ou à l’amputation?
Polaillon, dans une bonne étude sur l’ablation du calcanéum, a montré que, sur 56 cas, on compte 3 morts et 13 revers (amputations, ou mauvais résultats fonctionnels). L’analyse des cas apprend, en outre, que l’opération ne donne de bons résultats qu’avant l’âge de vingt ans et que l’ostéite nécrosique fournit des résultats plus favorables que la carie.
D’autre part, les statistiques de Vincent donnent, sur 85 cas : 55 guérisons avec un membre utile; 5 guérisons avec un membre peu utile; 10 amputations; 3 morts; 12 cas où le résultat est resté inconnu.
De ces données, il est donc permis de conclure que l’ablation du calcanéum est une bonne opération, et mérite d’entrer dans la pratique.
On la réservera aux jeunes sujets, lorsque les lésions sont bien limitées au calcanéum. En cas de doute, on pourrait d’ailleurs commencer comme pour une ablation, quitte à faire ensuite une désarticulation, si les lésions étaient trop étendues.
On pourrait encore recourir, en pareille circonstance, à l’opération de Vladimirof, qui paraît avoir la plupart des avantages de la désarticulation du pied, sans produire un raccourcissement aussi considérable. Cette opération consiste essentiellement en une ablation du calcanéum et de l’astragale, suivie de section des deux os de la jambe, d’avivement du cuboïde et du scaphoïde et de soudure de ces surfaces à celles des os de la jambe. Dans certains cas, on a même enlevé tout le massif tarsien et retranché une partie des métatarsiens; le reste a été suturé au squelette jambier.
Mikülicz (1), qui a pratiqué trois fois cette opération, pense qu’elle est
(1) Avch. de Laugenbacli, 1881.
y04 MALADIES DES RÉGIONS.
indiquée dans trois cas : 1» destruction étendue de la peau du talon-
2° ablation du talon par projectiles de guerre; 3» carie du calcanéum et de lastragale.
Cette opération a donné d’excellents résultats dans tous les cas publiés par Socin, Küssmaul (1), Launstein (2), Vladimirof et Sklifossowski.
Enfin, 1 amputation sera la seule ressource lorsque les altéralions des gaines tendineuses et des parties molles seront trop étendues ou trop graves pour que l’opération ostéoplastique de Vladimirof soit praticable.
§ U. — Tumeurs.
1° Tumeurs du pied proprement dit.
Les tumeurs du pied n’ofî'rent pas un grand intérêt. Les tissus qui constituent cette extrémité présentent les mêmes aptitudes pathologiques qu en d’autres points du corps. Nous passerons rapidement en revue les tumeurs des parties molles et celles des os.
A. Tumeurs des parties molles.
a. Tumeurs vasculaires. — Les anévrysmes artériels de la pédieuse ont été étudiés récemment par Toussaint (3) et Delorme (4).
Ce dernier auteur en a réuni 15 cas, qui se divisent ainsi au point de vue de l’étiologie : 8 cas traumatiques (plaies); 2 cas par entorse; 1 cas par fracture; 4 cas spontanés.
La s\ mptomatologie ne présente rien de particulier. On retrouve ici les signes ordinaires de*s anévrysmes.
Le diagnostic doit être tait avec les sarcomes pulsatiles. Dans un cas de Dupuytren, une tumeur pulsatile faillit lui en imposer pour un anévrysme.
On se basera pour faire ce diagnostic sur la présence ou l’absence des signes suivants, qui appartiennent au sarcome pulsatile : la tumeur est irréductible; elle présente une coque dure; parfois on constate de la ci épi talion parcheminée; enfin, on trouve sur les côtés de la tumeur l’artère pédieuse bien distincte, quoique plus ou moins déplacée.
Le traitement devra commencer par l’essai des méthodes de douceur. On emploiera la compression digitale au-dessus et au-dessous de la tumeur, les injections au perchlorure de fer, qui ont donné quelques succès.
Pour ce qui est des méthodes chirurgicales proprement dites, on a fait la ligature au-dessus du sac, la ligature au-dessus et au-dessous, l’incision du sac suivie de la ligature des deux bouts.
fl) Congrès des chir. allemands, 1885.
(-) Centralblatt /’. Chirurgie, 1 88I-.
(Il) De l'anatomie de l'artère pédieuse et de ses anévrysmes. Thèse de Paris, 18.79.
(I) Gaz. hebd., 1879 et article Pied, Dictionnaire de'méd. et cliir. pratiques.
Delorme conclut en faveur de la méthode ancienne, c’est-à-dire en faveur de l’incision avec ligature des deux bouts; il propose en outre l’extirpation totale du sac.
On ne connaît que deux cas d ? anévrysme traumatique de l'artère plantaire externe, ceux de Masson (1) et de Johnson (2).
Le traitement à appliquer dans un cas semblable serait soit la ligature de la tibiale postérieure, soit celle des deux bouts delà plantaire externe, en utilisant les règles qu’a données Delorme pour procéder à cette ligature.
11 n’existe pas d’autre cas d 'anévrysme artério-veineux du pied que 'celui que j’ai rapporté dans cet ouvrage (t. 11).
Les anévrysmes cirsoïdes limités au pied sont également d’une grande rareté. Poland (3) a obtenu une guérison par la ligature successive de la tibiale postérieure, de la pédieuse et enfin de la tibiale antérieure. Nicoladon (4) essaya en vain la compression directe, puis la compression digitale qui amena le durcissement de la tumeur et en même temps une eschare. Il fit alors la ligature de la fémorale, mais cinq mois après l’état de la malade ne s’était pas amélioré.
Il conviendrait en pareil cas de commencer par lier la tibiale postérieure et l’antérieure; en cas d’insuccès, on pourrait, dans des circonstances graves, faire une amputation soit partielle, soit totale du pied.
Enfin Bourdillat a publié une observation d 'angiome caverneux souscutané du dos du pied, qui fut pris pour un lipome.
. b. On observe assez fréquemment sur le pied des papillomes , qui n’offrent rien de spécial à noter. D’ordinaire bénignes, ces productions peuvent dégénérer en tumeurs malignes (épithéliomas) .
c. Les épithéliomas du pied sont relativement assez fréquents; ils ont été étudiés dans les thèses de Davillé (5), Dubuclet (6), Gorju (7).
Ces tumeurs peuvent siéger aux orteils, aux bords du pied, à la malléole interne, au talon. Elles revêtent généralement la forme térébrante plutôt que la forme papillaire. Assez souvent ces tumeurs envahissent les os. Les ganglions inguinaux d’abord intacts finissent par s’attaquer.
Le diagnostic de ces épithéliomas doit être surtout fait avec les ulcérations syphilitiques tertiaires, très fréquentes au dos du pied. Les ulcères syphilitiques se distinguent par les caractères suivants : bords arrondis, géographiques (Besnier), fond surélevé mais plan, indolence absolue, intégrité des ganglions lymphatiques, absence d’induration des bords de la plaie.
Au contraire, l’ulcération épithéliale se caractérise par l’induration et
(1) Journal de médecine de Lyon, 1867.
(2) Académie de médecine, 1879.
(3) Lancet, 1866.
(4) Archiv. fur îàinische Chirurgie, 1875.
(5) De l’épithélioma des orteils. Thèse de Paris, 1880. .
(6) Essai sur V épithélioma du pied. Thèse de Paris, 1874.
(1) Maladies de la peau de la plante du pied. Thèse de Paris, 1857.
l’irrégularité des bords, qui sont notablement tuméfiés ; le fond de l’ulcère est bourgeonnant, saigne au moindre contact; 1’afiection est douloureuse; enfin les ganglions ne tardent pas à se prendre.
Relativement au traitement, nous pensons qu’il ne faut pas hésiter à faire le sacrifice d’un segment du membre, de tout le pied s’il paraît nécessaire. L’engorgement des ganglions de l’aine serait, pour la plupart des chirurgiens, une contre-indication opératoire. Cependant, lorsqu’il n’existe que quelques ganglions malades, mais bien isolés, dans la région de l’aine, si l’état général du malade est bon, si, enfin, il n’y a pas de signe de généralisation, je pense qu’il est permis d’opérer l’épithélioma du pied, à la condition d’enlever dans la même séance les ganglions de l’aine dégénérés.
d. Les sarcomes cutanés du pied sont moins fréquents que les épithéliomes. Ils ont une tendance remarquable à présenter la forme mélanique, qui est, comme l’on sait, d’une gravité exceptionnelle.
La variété ‘mélanique du sarcome est une contre-indication opératoire absolue pour Perrin (1). Il en est de même des sarcomes multiples de la peau, contre lesquels l’instrument tranchant ne devrait pas êire employé.
e. Le tissu cellulaire sous-cutané du pied est rarement le siège de tumeurs; les seules qu’on y ait rencontrées sont : le fibrome , le sarcome et le lipome; encore est-il que ces tumeurs sont tellement exceptionnelles qu’on aurait peine à en trouver plus d’une observation; d’ailleurs elles ne prêtent à aucune considération spéciale.
f. Les tendons du pied peuvent être le siège de lésions syphilitiques. Lisfranc rapporte deux observations de tumeurs spécifiques, l’une siégeant sur le tendon d’Achille, l’autre sur le tendon du jambier antérieur.
Kirmisson (2) a publié une observation de fibrome double des tendons d'Achille, coïncidant avec une exostose de la tubérosité antérieure du tibia ; cette affection fut prise à Saint-Louis pour une ténosite syphilitique.
Saint-Yves a observé une tumeur osseuse sur le tendon extenseur du gros orteil.
Enfin, ïrélat (3) a communiqué à la Société de chirurgie un exemple de corps étranger de la gaine du tendon du muscle jambier antérieur gauche, constitué par une masse osseuse, recouverte de périoste, formée de deux segments d’os réunis par une articulation diarthrodiale. La tumeur mesurait 4 centimètres de long sur 2 centimètres et demi de large. Trélat pense qu’il s’agissait d’une tumeur congénitale, constituée par un membre rudimentaire surnuméraire.
Nous signalerons encore la rareté du sarcome des gaines synoviales, que l’on confond fréquemment avec les synovites fongueuses. Markœ (4)
(1) De la sarcomalose cutanée. Thèse de Paris, 1886.
(2) Arch. de médecine, 1884.
(3) Bull. Soc. chir., 1885.
(4) New-York medical Journal, 1884.
MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. •’o'
a observé trois cas de sarcomes des gaines de la plante du pied. Le diagnostic est souvent très difficile. Le traitement consiste dans l’amputation
du pied.
B. Tumeurs des os.
Les lumeurs des os du pied sont rares. On y observe des chondromes , dont le siège presque exclusif est sur les métatarsiens et les phalanges. L’extirpation de l’orteil ou du métatarsien malade sera indiquée contre ces tumeurs.
Les ostêomes du pied sont exceptionnels. Chassaignac a observé une exostose des trois derniers métatarsiens. Cruveilhier a vu un ostéome de la région plantaire, inséré sur la tête du premier métatarsien. Gross (1) (de Nancy) a enlevé le calcanéum pour un ostéome péricalcanéen, développé à l’insertion du tendon d’Achille. Enfin Richet a rapporté des exemples d’exostoses épiphysaires siégeant aux malléoles du pied.
Les exostoses syphilitiques ne s’observent guère sur le squelette du pied.
Les ostéosarcomes du pied sont loin d’être communs : sur 206 cas, Schwartz n’en a recueilli que 11 relatifs au pied, dont 4 siégeant sur le calcanéum, 2 sur le scaphoïde, 2 sur le cuboïde, 3 sur le métatarse et les phalanges.
Ces tumeurs peuvent être confondues, lorsqu’elles se portent vers le dos du pied, avec un anévrysme de la pédieuse.
Les sarcomes du calcanéum sont d’un diagnostic difficile, on les confond facilement avec une ostéite de cet os. J’en ai observé un cas, publié par Duret (2), et dans lequel le diagnostic longtemps douteux ne fut éclairci que grâce à une incision exploratrice.
Nous ne ferons que rappeler les signes les plus importants qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic : volume rapidement croissant de la tumeur, consistance irrégulière, crépitation parcheminée, battements, absence de suppuration, évacuation d’une grande quantité de sang par la ponction exploratrice.
Le traitement de ces tumeurs consistera dans une amputation totale du pied, pratiquée le plus tôt possible. Encore n’évitera-t-on pas, dans le plus grand nombre des cas, la généralisation de l’alfection, que l’mï'constate plus souvent encore que la récidive dans le moignon.
2° Tumeurs des orteils.
A. Tumeurs des parties molles.
La peau, le tissu cellulaire sous-culané des orteils, présentent les mêmes prédispositions morbides qu’à la main. Toutefois le lipome , qu’on rencontre encore assez souvent aux doigts, est absolument exceptionnel, si
(t) Congrès pour l’avancement des sciences, 1886.
(2) Bull. Soc. anal., 1873.
même il a jamais été observé aux orteils. Nous en dirons autant des tumeurs érectiles, des kystes, des névromes.
Les tumeurs les plus fréquentes des orteils sont : 1 e papillome, l 'épithéliome, le sarcome.
Les papillomes des orteils ont l’aspect de verrues ou de tumeurs érectiles; ils se transforment très facilement en épilhéliomes. L ’épithéliome des orteils, bien étudié par Davillé (1), peut se présenter sous la forme squameuse, papillaire ou tubéreuse.
La marche de l’épithéliome des orteils est la même que dans les autres régions du corps.
Le traitement consistera dans l’amputation de l’orteil et au besoin du métatarsien correspondant. On rejettera les caustiques comme douloureux et inutiles.
Ainsi que nous l’avons dit plus haut, la présence de ganglions dégénérés dans l’aine ne sera pas une contre-indication opératoire absolue, s’ils ne sont pas très nombreux, ni prolongés en chapelet dans la fosse iliaque. On devra seulement les enlever en même temps que l’on opérera l’épithéliome de l’orteil.
Le sarcome cutané s’observe assez fréquemment aussi aux orteils; il se présente sous la forme de tumeurs uniques ou multiples, sous la forme commune ou mélanique. Ces distinctions ont une importance capitale, car, si le sarcome limité d’un orteil comporte au début une intervention chirurgicale, il n’en est pas de même des masses sarcomateuses cutanées, multiples, ainsi que l’a montré Perrin (2). Cette forme aboutit presque fatalement à la généralisation étendue de 1a. surface cutanée et aussi à la généralisation viscérale. Le pronostic de la forme mélanique est encore plus grave, si c’est possible. On devra se rappeler que le début de la sarcomatose multiple se fait fréquemment par les pieds et les orteils.
Dans ces cas, l’intervention chirurgicale doit être nulle. Lorsqu’il s’agit d’un sarcome unique et bien localisé, l’amputation pourrait être pratiquée avec chance de succès.
On a publié, sous le titre de cancer des orteils, des observations qui paraissent se rapporter à des ostéosarcomes.
Enfin nous citerons une observation de Le Fort (3), où il s’agissait d’une tumeur colloïde du gros orteil, extrêmement volumineuse, ulcérée, donnant lieu à des hémorrhagies. L’ablation de la tumeur montra qu’elle était constituée par un sac cutané contenant de la matière colloïde. Le Fort, dans le doute sur la nature de la tumeur, hésitait entre un cancer colloïde et un enchondrome ramolli.
(1) Contribution à l’étude de Tépilhélioma des orteils. Thèse de Paris, 1880.
(2) De la sarcomatose cutanée. Thèse de Paris, 1880.
(3) Tumeur colloïde du gros orteil (Bull, de la Soc. de chirurgie. 1877).
B. Tumeurs des os.
a. Les chondromes des orteils, sans être aussi fréquents que ceux des doigts, ne sont cependant pas rares. On les reconnaît aux caractères habituels de l’enchondrome (bosselures, consistance élastique, transparence). Généralement bénignes, ces tumeurs peuvent, dans certains cas, se généraliser. Aussi faut-il pratiquer l’amputation de bonne heure pour éviter soit la généralisation, soit l’augmentation considérable de volume que la tumeur ne manquerait pas de prendre avec le temps.
b. Les ostéosarcomes des orteils sont extrêmement rares; on les a souvent désignés sous le nom de cancer des orteils.
J’ai observé un exemple très curieux de sarcome ossifiant du gros orteil. La tumeur, née à la face dorsale du gros orteil, était primitivement d’uner telle mollesse qu’un médecin de la campagne y plongea un bistouri, croyant avoir affaire à un abcès. La tumeur, quoique ulcérée, acquit graduellement une consistance de plus en plus grande, au point que, lorsque je l’examinai, elle avait la dureLé d’une exostose.
c. Les exostose s sont assez fréquentes aux orteils, où elles affectent un siège spécial, se montrant presque exclusivement à la phalange unguéale du gros orteil; aussi les décrit-on sous le nom d 'exostoses sous-unguéales. C’est sous ce nom que nous les étudierons ici.
Exostose sous-unguéale. — On désigne sous ce nom une tumeur de consistance osseuse, qui se développe sur la dernière phalange des orteils au niveau de leur extrémité antérieure, et dont le siège de prédilection est ordinairement la phalangette du gros orteil.
On attribue à Dupuytren la première description de cette affection; mais il est établi qu’elle avait été déjà signalée avant lui par Liston, Duncan, et même au siècle dernier par André, chirurgien de Versailles (1756).
Dupuytren, Cliniques, 1839. — Legoupils, Exostose sous-unguéale. Thèse de
Paris, 1850. — Paillé, De l’exostose sous-unguéale du gros orteil. Thèse de
Paris, 1874. — Osorio, Recherches sur l’exostose sous-unguéale. Thèse de
Paris, 1882. — Variot, Note sur la structure et le développement de l’exostose
sous-unguéale du gros orteil ( Revue de chirurgie, 1881).
Étiologie. Pathogénie. — Sauf de très rares exceptions, l’exostose sous-unguéale apparaît de quinze à dix-sept ans.
L’affection offre une prédominance marquée pour le sexe féminin. Sur quarante-sept cas, trente-cinq appartenaient à des Allés.
On a invoqué l’influence de la scrofule et de la syphilis ; mais en réalité, rien n’est moins démontré. L’action du traumatisme, encore que discutée, paraît plus certaine. Il semble, en effet, que les contusions du gros orteil, la pression de chaussures trop étroites ou trop dures, soient de nature à favoriser le développement de l’exostose.
Gosselin, se fondant surtout sur l’âge auquel se développe la tumeur en question, pense qu’elle doit être rangée dans la classe des exostoses de croissance. Aussi a-t-on recherché l’existence d’une épiphyse au niveau de l’extrémité antérieure de la phalangette du gros orteil; mais on n’a jamais trouvé dans cet os (comme dans toutes les autres phalanges d’ailleurs) qu’une seule épiphyse, située à son extrémité postérieure. Les recherches de Longe, de Variot ont seulement démontré que le travail d’ossification se faisait avec une précocité et une intensité particulières, au niveau de l’extrémité antérieure de la phalangette.
On en est donc réduit à émettre, sur la palhogénie de l’exostose sousunguéale, une série d’hypothèses jusqu’ici non confirmées par les faits, telles que les suivantes :
On a supposé l’existence d’une épiphyse antérieure accidentelle, au milieu de laquelle pourrait se développer la tumeur. De même, Virchow a pensé qu’un fragment du cartilage primitif pouvait se trouver isolé au milieu du tissu osseux et évoluer ensuite isolément et pour son propre compte.
Pour d’autres auteurs, l’exostose se serait développée primitivement au niveau de l’épiphyse postérieure, puis aurait subi une translation en avant, par suite du développement ultérieur de l’os. Soulier, en effet, cite dans sa thèse sur les exostoses symétriques, des exemples d’exostoses épiphysaires, d’abord en rapport avec le cartilage conjugal, et se trouvant plus tard insérées sur la diaphyse.
Enfin, en dehors de l’intervention d’une épiphyse qui ne paraît pas exister, il n’est nullement difficile de comprendre comment des traumatismes répétés peuvent développer du côté du périoste de l’extrémité de la phalange, surtout à une période et dans un point où le tissu osseux présente une activité considérable, une irritation ostéogénique aboutissant à la formation de celte exostose.
Anatomie pathologique. — On a cru tout d’abord que l’exostose était spéciale au gros orteil, mais des observations ultérieures ont montré ‘qu’elle pouvait se développer aux doigts de la main (Lisfranc, Velpeau), au troisième (Gosselin), au quatrième et au cinquième orteil (Debrou, d’Orléans). Toujours est-il cependant que le gros orteil est beaucoup plus souvent pris que les autres (dix-neuf fois sur vingt d’après Hutchinson).
La tumeur est d’un volume variable; elle peut être de la grosseur d’un -pois, d’une cerise,- d’un marron, ou même encore plus volumineuse. Elle siège constamment à l’extrémité antérieure de la phalangette, tantôt sur la ligne médiane, tantôt sur le côté interne ou externe. On a prétendu qu’elle s’insérait sur la crête rugueuse en fer à cheval qu’on trouve à l’extrémité libre de l’os.
La tumeur peut être séparée de l’os par une lame de périoste ou en rapport immédiat avec lui. Dans ce dernier cas, on peut la trouver libre au fond d’une cavité creusée dans l’os. D’autres fois, elle se continue
directement avec lui par un pédicule étroit; plus souvent, son insertion à la phalange se fait par une base étalée, sessile.
La structure de ces exostoses est variable. Osorio et Variot en distinguent trois espèces : ostéo- fibreuse, ostéo-cartilagineuse , fibro-cartilagineuse.
Dans la forme ostéo-fibreuse , on trouve une couche de tissu fibreux très épaisse, formée par le derme sous-unguéal confondu avec le périoste. Au-dessous de cette couche existent de nombreux ostéoblastes, aux dépens desquels la tumeur continue à croître. Le tissu osseux ne présente pas d’altérations spéciales; Ranvier y a signalé des ostéoblastes situés dans les espaces spongieux.
La forme ostéo-cartilagineuse présente aussi une enveloppe fibreuse, parsemée d’éléments cellulaires plus abondants dans les couches profondes. La couche cartilagineuse renferme, au voisinage de l’enveloppe fibreuse, des chondroplastes allongés et fusiformes; plus profondément des chondroplastes anguleux {cartilage embryonnaire)-, enfin, au voisinage de l’os, ces éléments augmentent de volume et se disposent en séries.
La forme fibro-cartilagineuse paraît être le premier degré de la précédente. On y trouve une zone fibreuse périphérique ; au-dessous le tissu cartilagineux lobulé, avec des chondroplastes embryonnaires, et parcouru par des vaisseaux; enfin, profondément, le tissu cartilagineux est parfois séparé de l’os par une couche fibreuse périostique.
L’ongle est généralement très épaissi et altéré au niveau de la tumeur; fréquemment il présente des couches stratifiées, colorées en jaune, séparées par des bandes colorées en rose et constituées par des cellules polyédriques. Le bourrelet cutané de la matrice est très épaissi ; les papilles et les colonnes interpapillaires sont très allongées.
11 semble établi maintenant que le tissu osseux de ces tumeurs se développe soit par ossification directe du tissu conjonctif ( zone fibreuse périphérique), soit aux dépens du tissu cartilagineux, soit aux dépens de ces deux éléments à la fois.
D’après Cornil et Ranvier, l’exostose sous-unguéale serait un sarcome ossifiant, comparable à l’épulis. Ces auteurs basent leur opinion sur l’abondance du tissu embryonnaire qu’on trouve dans la tumeur et sur son peu de tendance à l’ossification; mais ces caractères ne se rencontrent qu’exceptionnellement dans l’exostose sous-unguéale.
Symptomatologie. — Au début, la petite tumeur est absolument insensible et passe inaperçue. Un peu plus tard, le malade éprouve une certaine gène dans la marche.
Bientôt l’ongle se trouve soulevé par la tuméfaction sous-jacente ; le plus souvent il s’incurve et coiife entièrement l’exostose, qu’il cache ainsi à l’examen ; l’ongle se présente alors avec un aspect renflé, sphéroïdal. Dans d’autres conditions, l’ongle est simplement déjeté en haut ou latéralement; parfois il se fend et laisse la tumeur exposée. Celle-ci augmente alors assez rapidement de volume et ne tarde pas it s’ulcérer. En môme
temps, l’ongle s’épaissit, devient rugueux, jaunâtre; sa matrice s’enflamme.
La tumeur présente ordinairement une consistance dure, osseuse. Quelquefois sa surface est molle; mais en la déprimant avec une certaine force, on ne tarde pas à sentir un noyau sous-jacent d’une dureté caractéristique.
La tumeur est constamment immobile et adhérente à l’os, soit par un pédicule étroit, soit par une large base. Elle peut atteindre le volume d’un marron, en un temps qui varie de six mois à quatre ans.
Dans certains cas, la tumeur ne s’ulcère pas, le derme s’épaissit et se racornit à sa surface. Exceptionnellement, elle entre en régression et diminue de volume.
Diagnostic. — Si l’on tient compte de l’âge du sujet, de la consistance, de l’immobilité et du siège de la tumeur, on distinguera toujours facilement l’exostose sous-unguéale de l’ongle incarné, des hypertrophies trophiques des ongles, du spina ventosa, des onyxis, et aussi des ostéosarcomes de la phalange. Ces derniers, en particulier, ont un volume plus considérable, une marche plus rapide, un siège différent de l’exostose.
Pronostic. — Le pronostic est assez bénin. Abandonnée à elle-même, la tumeur pourrait prendre un volume considérable et devenir le point de départ d’hémorrhagies abondantes. La récidive se montre rarement, et, quand elle survient, elle ne présente jamais les caractères de la malignité; et la guérison suit toujours une opération plus radicale que la première.
Traitement. — On emploie actuellement et pour les cas ordinaires, la méthode de Dupuytren, c’est-à-dire l’abrasion de la tumeur, avec ou sans ablation de l’ongle.
Lorsque le volume de l’exostose est considérable, il faut recourir à la désarticulation de la phalange (méthode de Liston). L’amputation dans la continuité, préconisée par Debrou (d’Orléans), est universellement rejetée.
