VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS DU PIED

Nous étudierons successivement et dans deux paragraphes distincts les difformités affectant le pied tout entier ou déviations du pied et les difformités bornées aux orteils.

§ I. — Déviations du pied.

1° Valgus pied plat douloureux (Tarsalgie des adolescents. Impotence du long

péronier latéral).

Le valgus pied plat douloureux est une affection constituée par un aplatissement de la voûte plantaire, accompagné de déviation du pied

en dehors et de phénomènes douloureux, localisés au niveau des articulations du tarse.

Cette affection a été signalée d’abord par Stromeyer, Bonnet, Guérin, qui n’y voyaient qu’un pied plat congénital ou une inflammation articulaire primitive compliqués de douleurs et de contractures. C’est Guérin qui lui donna le nom de valgus pied plat douloureux. Gosselin, en 1866, proposa pour la maladie qui nous occupe le nom de tarsalgie des adolescents et l’attribua à une sorte d’arthrite sèche en relation avec le développement rapide que subit le tissu osseux à celte période de la vie. Duchenne, enfin, montra quelle n’était constituée que par une impotence ou affaiblissement du muscle long péronier latéral.

J. Guérin, Bull. Acad, méd., 1848.— Bonnet, Traité des sections tendineuses , 1841; Traité des maladies articulaires, 1853. — Gosselin, De la tarsalgie des adolescents (Bull. Acad, méd., 1866); Cliniques chirurgicales de la Charité. — Cabot, De la tarsalgie ou arthralgic tarsienne des adolescents. Thèse de Paris, 1866. — Duchenne, Recherches électro-physiologiques et pathologiques sur les muscles moteurs du pied ( Arch . méd., 1856); Bull. Société de chirurgie, 1860 et 1863; Du spasme fonctionnel par impotence et du spasme fonctionnel par contracture du long péronier latéral ( Archives de médecine, 1872). — Ciialot, Du pied plat et du pied creux valgus accidentels. Thèse de Montpellier, 1877.— Blum, De la tarsalgie (Arch. de médecine, 1886).

Étiologie. — La maladie survient de préférence de douze à dix-huit ans, à l’âge où le système musculaire arrive à son développement presque définitif. C’est à cette période que certains muscles, qui supportent un travail considérable, se laissent forcer pour ainsi dire. Ainsi s’expliquent la scoliose des jeunes gens et l’impotence du long péronier latéral.

Cet affaiblissement musculaire se trouve favorisé au premier chef par la station debout prolongée et les marches forcées. Aussi l’influence des métiers est-elle considérable, et l’affection se rencontre-t-elle chez les garçons de café , marchands de vin , pâtissiers , serruriers , blanchisseuses, etc.

Certaines causes adjuvantes peuvent se réunir aux précédentes; tels sont l’influence du pied plat congénital, des chaussures plates et sans talon, et môme le froid humide, les contusions de la région externe de la jambe qui peuvent agir directement sur le muscle long péronier latéral.

L’affection est fréquemment bilatérale, mais elle est alors toujours plus développée d’un côté que de l’autre.

Symptomatologie. — Le début de l’affection, généralement indolent, passe d’ordinaire inaperçu du chirurgien aussi bien que du malade. Celui-ci a tout d’abord son attention attirée vers l’usure très rapide que présentent ses chaussures du côté interne. En même temps, il constate vers le soir l’apparition d’une fatigue douloureuse siégeant à la plante du pied ou dans les articulations du tarse. Si le malade consulte à cette Période, on remarquera que, dans la station couchée, la plante du pied présente encore sa concavité normale; mais, si le malade se met debout

vu. - 63

et surtout se fatigue un certain temps, la plante ne larde pas ù. s’effondrer presque entièrement sous la poussée du poids du corps.

Un peu plus tard, l’aplatissement du pied devient permanent : il en résulte des troubles fonctionnels notables et des phénomènes douloureux de la plus haute importance.

Dans la station debout, le pied s’étale par toute sa surface; le poids du corps, ne reposant plus que sur le bord externe du pied, dévie celui-ci en valgus {valgus passif). La marche devient rapidement fatigante; le malade pose le pied à. plat, tout d’une pièce; la marche est claudicante, surtout lorsque les deux pieds sont atteints. L’action de se dresser sur la pointe du pied, de sauter à pieds joints, est devenue impossible. La montée d’un escalier ne peut s’exécuter que si tout le pied repose sur les degrés. Lorsque l’avant-pied est seul appuyé sur la marche, l’ascension est impossible. Enfin le malade est incapable de porter de lourds fardeaux.

Par un examen attentif, on pourra découvrir l’existence d’un certain nombre de points douloureux qui surviennent lorsque la marche a été prolongée outre mesure. Ce sont : un point péronéal, qui siège à la face externe du péroné, dans le muscle impotent; un point calcanéo-astragalien , signalé par Duchenne et Gosselin, et deux autres points siégeant aux deux extrémités de l’interligne médio-tarsien. Terrillon a encore insisté sur l’existence de deux points douloureux, l’un situé à la pointe de la malléole externe, l’autre au niveau de l’articulation péronéo-tibiale inférieure. Ces divers points douloureux finissent à la longue par devenir permanents.

Cette première période, qu’on pourrait appeler période du pied plat simple, est bientôt suivie d’une seconde période, dans laquelle apparaissent les contractures des muscles de la région antéro-externe de la jambe.

Dans les premiers temps, le pied ne se déviait en valgus que pendant la station verticale, c’était un valgus passif; dans cette seconde période, le valgus devient actif, provoqué qu’il est par la contracture intermittente du court péronier latéral et de l’extenseur commun des orteils. Cette contracture et le valgus qui en est la conséquence n’apparaissent qu'a l’occasion de la fatigue, de la douleur, aussi disparaissent-ils par le repos ou le sommeil chloroformique. Les deux muscles précités sont d’ordinaire pris, parfois le jambier antérieur l’est aussi ; d’autres fois, le long péronier latéral est lui-même atteint de contracture. L’affection revêt alors une forme particulière et insolite, qui n’a pas peu contribué à égarer les observateurs et à faire naître entre eux des divergences sans nombre.

Dans la troisième période, la contracture, d’intermittente qu’elle était, est devenue permanente; puis la rétraction lui succède, de telle sorte que l’attitude en valgus est devenue irréductible, soit par le repos, soit par le sommeil chloroformique.

Telles sont les trois périodes que présente l’affection : pied plat simple, valgus intermittent, valgus permanent.

Nous avons dit que, dans certains cas, le long péronier latéral lui-

même entrait en contracture. Ün voit alors le pied se dévier en valgus, mais en même temps la voûte plantaire se reforme, s exagère même. Bien que contracturé, le muscle n’en reste pas moins impotent, de soi te que le pied creux n’existe que dans la station couchee; dans la station debout, la voûte s’effondre et disparaît entièrement.

Le pied creux ne survient tout d’abord que d’une façon intermittente, et à l’occasion de la fatigue et de la douleur. Plus tard, il est probable (quoique Duchenne ne l’ait point spécifié en propres termes) que le pied, creux devient permament, et que la rétraction le rend définitif.

Pathogénie. — Le mécanisme d’après lequel s’établit le pied plat valgus douloureux a donné lieu à de nombreuses interprétations qui se rattachent h l’une des trois théories suivantes : 1° théorie ligamenteuse; 2° théorie articulaire ; 3° théorie musculaire.

1° La théorie ligamenteuse accuse, comme point de départ de l'affection, la faiblesse de certains ligaments qui se laisseraient allonger; de là, des tiraillements suivis d’arthrites, de contractures, etc. Pour Tillaux, tous les désordres dépendent de la faiblesse des ligaments plantaires; pour Le Fort, de celle du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.

2° La théorie articulaire, soutenue par Gosselin, considère l’affection comme une arthrite sèche, occasionnée par la fatigue, les tiraillements articulaires, et favorisée par l’état de sur- activité nutritive que présente le système osseux pendant la croissance. Cette arthrite entraînerait agrès elle des contractures qui, d’abord intermittentes, deviennent ensuite permanentes.

Cette théorie est passible de nombreuses objections. Outre que l’arthrite sèche est rare chez les jeunes gens, il faut encore remarquer qu’on n’a point jusqu’ici trouvé toutes les lésions caractéristiques de cette affection; nous voulons parler, sinon des corps étrangers articulaires, du moins des hyperostoses qui y sont constantes. De plus, l’arthrite sèche est ordinairement indolente; enfin, elle n’amène pas à sa suite de contractures musculaires.

3° La théorie musculaire, émise par Duchenne (de Boulogne), fait dépendre toutes les lésions, tous les symptômes, de l’affaiblissement, de l’impotence du long péronier latéral.

Duchenne a d’abord établi d’une façon indiscutable le rôle physiologique considérable du long péronier latéral dans la station et dans la marche. Si l’on faradise le long péronier latéral, on constate : 1° l’abaissement du bord interne du pied, principalement de la tête du premier métatarsien, et conséquemment l’augmentation de la courbe formée par la voûte plantaire ;

2° Un mouvement de torsion de la partie interne de l’avant-pied sur sa partie externe qui produit la diminution du diamètre transversal de l’avant-pied et donne aux plis cutanés de la plante du pied qui sont transversaux à l’état normal, une direction oblique d’arrière en avant et de dedans en dehors;

3° Un mouvement d’abduction qui porte l’extrémité du pied en dehors et élève son bord externe.

L’importance physiologique de ce muscle est capitale; c’est lui qui, par sa tonicité, maintient la concavité de la plante du pied, et qui, au second temps de la marche, lorsque le talon postérieur se détache du sol, sert à soulever le poids de tout le corps qui repose alors uniquement sur le talon antérieur ( saillie sous-métatarsienne) . Enfin, dans la station sur la pointe du pied, le long péronier supporte seul le poids du corps tout entier.

Les faits pathologiques sont venus montrer à Duchenne qu’en cas de contracture de ce muscle, la forme et l’attitude du pied sont exactement celles qu’il présente lorsqu’on le faradise. En cas de paralysie, au contraire, la voûte s’effondre, le pied s’aplatit, la marche devient difficile, la station sur la pointe du pied impossible.

Dans l’affection qui nous occupe, le long péronier n’est pas paralysé entièrement; il est affaibli, parésié, impotent. La démonstration de l’exactitude de la théorie de Duchenne se trouve : 1° dans les guérisons obtenues à l’aide de la seule faradisation du long péronier; 2° dans l’expérience suivante : chez un sujet atteint de valgus pied plat, si le chirurgien applique son pouce sous la saillie delà tête du premier métatarsien (talon antérieur ) et s’il commande alors au malade de repousser son pouce avec le pied, le chirurgien refoule sans peine le talon antérieur. Or il est facile de s’assurer que, sur un sujet sain, quelle que soit la force déployée, il est absolument impossible de refouler la saillie du premier métatarsien et de faire disparaître la voûte plantaire qui restera maintenue par la contraction vigoureuse du long péronier. Cette expérience démontre donc péremptoirement la faiblesse ou l’impotence fonctionnelle, comme l’appelle Duchenne, du long péronier latéral.

La cause de cette impotence résulte, pour Duchenne, de la station debout prolongée, et de la faiblesse musculaire qui accompagne souvent le développement physique des adolescents. C’est à cet âge également qu’on observe la scoliose, qui est elle-même le résultat d une impotence musculaire.

Les conséquences de cette impotence sont faciles à prévoir : la voûte du pied, qui n’est plus maintenue par le long péronier, son ligament actif, s’effondre, les ligaments sont tiraillés, les surfaces articulaires sont comprimées; d’où résultent des douleurs, puis des contractions qui, d’abord intermittentes, ne tardent pas à devenir permanentes et définitives.

Duchenne a expliqué comment le pied creux pouvait succéder au pied plat en montrant que cette modification dans les symptômes objectif? était due à la contracture secondaire du long péronier latéral. Nous avons déjà dit que, malgré cette contracture qui rend le pied creux lorsque le malade est au lit, le muscle reste cependant impotent, et que la voûte s’effondre dans la station debout. Plusieurs auteurs se sont récriés sur ci

phénomène anormal, suivant eux, d’un muscle à la fois contracturé et impuissant. Mais il serait facile de citer d’autres exemples de muscles contracturés, malgré une paralysie manifeste.

Nous signalerons en terminant deux théories émises par des auteurs étrangers et qui ne nous semblent pas mériter un long examen.

Hencke, par exemple, qui se rattache à la théorie musculaire du pied plat, incrimine non point le long péronier, mais le jambier postérieur. Ce muscle, il est vrai, s’oppose à l’abduction et à l’aplatissement du pied, et il paraît certain que son impotence amène parfois le pied plat. Verneuil, en particulier, en a constaté des exemples. Mais on ne peut généraliser des faits qui restent en somme des exceptions.

Hueter est partisan d’une malformation probablement congénitale de l’astragale, dont le col serait plus long en dedans qu’en dehors. Mais cette théorie ne repose sur aucune hase sérieuse.

Diagnostic. — Étant donné un pied plat compliqué ou non de val gus, il s’agit d’en reconnaître la cause.

Le pied plat peut être congénital ; il peut être lié à une arthrite suivie d’atrophie musculaire; il peut dépendre d’une paralysie, d’une impotence du long péronier latéral.

Le pied plat congénital se reconnaît aux signes suivants : il existe dès la naissance et est bilatéral. Le long péronier a conservé sa contractilité faradique; enfin, les trois durillons normaux de la plante du pied existent, tandis qu’ils ont disparu dans l’impotence. Il faut savoir, toutefois, que cette conformation du pied prédispose â l’impotence, qu’on reconnaîtra aux signes qui lui sont propres.

A la suite d’une arthrite aiguë, subaiguë ou chronique, on peut observer de l’atrophie musculaire, d’où paralysie des péroniers avec l’aplatissement du pied qui en résulte. La netteté du début articulaire et les lésions d’arthrite permettront généralement une distinction facile.

La paralysie du long péronier, qu’il ne faut pas confondre avec l’impotence, relève de la paralysie infantile ou saturnine, ou de lésions du sciatique ou de ses branches. On reconnaîtra l’impotence à la déformation du pied, à la faible résistance du talon antérieur, à l’âge du sujet; on tiendra compte de la profession de celui-ci et de la durée généralement très longue de l’affection.

L’impotence peut, à un moment donné, se compliquer de pied creux. On ne confondra pas ce symptôme avec le pied creux congénital, ni avec celui qui est dû à la paralysie des inlerosseux, à la contracture ou à la paralysie du triceps sural. Il suffit de signaler ces causes d’erreur pour éviter d’y tomber. Enfin, on saura distinguer le pied creux de l’impotence de celui qui se lie à l’hystérie et à la chorée.

Le pied creux de l’impotence se distingue d’ailleurs de tous les autres par ce fait qu’il n’existe que dans la position couchée. Dans la station debout, il disparaît et est remplacé par l’aplatissement de la voûte plantaire.

Le pronostic de 1 aflection n a point été étudié en détail par Duchenne, mais Gosselin nous a montré que sa durée ne dépassait guère deux ou trois années. Le pied plat valgus douloureux guérit sans laisser de traces, ou bien persiste définitivement en tant que pied plat valgus; mais les douleurs ne tardent point à disparaître par suite du développement d’une ankylosé qui survient progressivement.

Traitement. — Si l’on est appelé à la première période et avant que le pied plat soit devenu permanent, on prescrira l’usage de chaussures résistantes et le changement de profession.

Lorsque l’on a affaire au pied plat valgus ordinaire, avec ou sans contracture des muscles antéro-externes, on devra préconiser le repos et la faradisation du long péronier latéral, le massage, les frictions excitantes à la surface du muscle, les bains sulfureux.

Si le repos au lit et la faradisation ne suffisaient pas à faire cesser la contracture, on devrait chloroformiser le malade, redresser le pied et le mettre dans un appareil plâtré. Après cette immobilisation prolongée pendant un mois ou six semaines, on reprendrait l’électrisation, le massage et les bains.

Enfin, on peut être consulté dans des cas où la rétraction a succédé à la contracture de l’extenseur commun des orteils et du court péronier latéral. L’indication reste la même que dans le cas précédent, c’està-dire qu’elle consiste à corriger tout d’abord l’attitude vicieuse par le redressement sous le chloroforme; mais ici ce redressement, pour être réalisé, doit être précédé de la ténotomie du ou des muscles rétractés. On n’oubliera pas de joindre à ce traitement les autres méthodes déjà signalées: électrisation, bains, massage, et changement de profession.

La thérapeutique doit être la même dans les cas de pied creux. En effet, les indications sont : de rendre au long péronier son énergie normale par l’électrisation, et de redresser de force l’attitude vicieuse, si elle ne se corrige pas par le repos.

Ogston, en 1884, a proposé une opération chirurgicale pour remédier au pied plat. Il se fonde, pour justifier cette opération, sur les déformations de la tête de l’astragale, qui constituent un obstacle presque insurmontable à la réduction.

En effet, l’abaissement de l’astragale amène une pression anormale au niveau de la partie dorsale de la tête astragalienne ; d’un autre côté, la facette qui existe à la face inférieure de cette extrémité osseuse, et qui répond au ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur, s’agrandit, devient plus saillante, puis se trouve séparée des parties antérieures par une erête saillante.

Pour détruire celte crêle, Ogston fait une incision sur le bord interne du pied, met à nu l’astragale, enlève la crête avec le ciseau, avive le scaphoïde, remet les os en bonne position, puis les fixe ensemble avec une cheville d’ivoire qui traverse le scaphoïde et l’astragale. La guérison se fait par soudure osseuse, en bonne position.

Malgré les succès qu’Ogston dit avoir obtenus, nous douions que cette opération devienne jamais de pratique courante ; car on arrive assez facilement à guérir le pied plat en observant les règles que nous avons formulées plus haut'.

2° Pied bot.

On appelle pied bot une difformité permanente du pied, lequel, pendant la station ou la marche, ne repose plus sur le sol par toute l’étendue de ses points d’appui physiologiques.

On distingue plusieurs variétés de pied bot : il est varus, quand le pied est dévié en dedans; valgus, quand il est dévié en dehors; équin, quand il est en hyperextension; talus , s’il est en hyperllexion.

Ces variétés peuvent se combiner les unes avec les autres; toutefois elles ne se combinent point indistinctement toutes ensemble : le varus accompagne plutôt l’équin, et le valgus accompagne surtout le talus.

Quand on se sert de deux appellations pour désigner un pied bot, la première indique la déviation la plus accentuée, par exemple : Yéquin varus indique que l’équinisme prédomine ; le varus équin est celui où la déviation en dehors l’emporte sur l’équinisme.

Il existe, au point de vue étiologique, deux grandes espèces de pieds bots : les pieds bots congénitaux et accidentels. Cette distinction est d’une importance capitale, car les différences entre ces deux espèces sont très grandes à tous les points de vue, et particulièrement pour ce qui concerne le traitement. Nous allons donc décrire, dans deux chapitres distincts, le pied bot congénital et le pied bot accidentel. Mais nous indiquerons tout de suite, parmi les innombrables travaux qui ont été publiés sur ce sujet, ceux qui méritent le plus particulièrement d’être consultés.

Delpech. Traité de l’orihomorphie, 1827. — Stromeyer. Beitrage zur Opérât. Orthopœdick. Hannover, 1838. — Guérin. Mémoire pour l'histoire des difformités. Paris, 1843. — Humbert. Traité des difformités, 1838. — Tamplin. Oii the nature and treatment of deformities. London, 1846. — Bouvier. Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur. Paris, 1858. — Y. Duval. Traité pratique du pied bot. Paris, 1859. — Lannelongue. Du pied bot congénital. Thèse d’agrégation Jde Paris, 1869. — Jamard. Du pied bot. Thèse de Paris, 1871. — Adam. Club-foot. London, 1873.— Tiiorens. Pied bot. Thèse de Paris, 1873. — Routier. Thèse de Paris, 1881. — Schwartz. Thèse d’agrégation, Paris, 1883.

A. Pied bot congénital.

Étiologie. — Le pied bot congénital est une difformité des plus fréquentes. Sur 3000 difformités, Lonsdalc a trouvé 495 pieds bots, ce qui donne 1 pied botsur G difformités. D’après Tamplin, sur 1780 pieds bots, 704 sont congénitaux, 1010 sont accidentels.

Le pied bot congénital est un peu plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Sur 1000 pieds bols, Duval a compté 241 cas doubles et

759 simples. Parmi ces derniers, 307 fois la lésion siégeait à droite et 392 fois à gauche.

Relativement à la fréquence des variétés, Tamplin a observé : 703 varus; A- \algus, 19 talus. Il lésulte de cette statistique que l’immense majorité des pieds bots congénitaux est constituée par le varus. L’équin si fréquent, comme nous le verrons dans le pied bot accidentel, est exceptionnel comme difformité congénitale. On a même nié son existence; cependant, d’après Little, on le rencontre quelquefois, mais il a alors un caractère spécial, c est un équin direct, tandis que l’équin accidentel est généralement associé au varus ou au valgus.

L’hérédité est considérée avec raison comme une cause puissante du pied bot congénital. On 1 observe parfois pendant plusieurs générations et sur tous les enfants d’une même famille.

Pathogénie. — Peu de questions ont été plus- discutées que celle de la cause originelle du pied bot. A l’heure actuelle, les trois théories principales qui partagent les auteurs sont : 1° la théorie nerveuse ; 2° la théorie des malformations osseuses; 3° la théorie de V attitude vicieuse.

1° La théorie nerveuse a été soutenue successivement par Morgagni, Béclard, Rudolphi et surtout J. Guérin.

Pour ce dernier, le pied bot est le résultat habituel de malformations ou d’altérations du système nerveux central. Ces lésions s’accompagnent de contractures musculaires qui dégénèrent en rétraction fibreuse des muscles.

Sans insister longuement sur la discussion de cette théorie, il suffira de faire remarquer que, si elle était exacte, rien ne serait plus fréquent que la coïncidence du pied bot avec le spina bifida; or cette coïncidence est beaucoup plus rare que l’ensemble des faits de spina bifida sans pied bot, ou de pied bot sans spina bifida.

D’autre part, en ce qui concerne la transformation fibreuse des muscles, rien n’est plus exceptionnel, ainsi que l’ont montré Broca, Bouvier et Adams.

Depuis J. Guérin, la théorie nerveuse a subi de notables modifications. Certains auteurs, avec Little, Panas, etc., ont admis comme cause du pied bot soit une contracture, soit une parésie de certains groupes musculaires, mais sans apporter de démonstration bien convaincante en faveur de celte doctrine.

Bonnet, qui divisait les pieds bots en sciatique poplité interné et sciatique poplité externe, admettait comme cause la paralysie des groupes musculaires correspondant aux nerfs susnommés.,

Une théorie plus importante est celle du pied bot congénital paralytique. Elle s’appuie sur un fait de Gibb (foyer hémorrhagique dans un h misphère, pied bol du côté opposé) et sur le cas de Michaud ( Arch . de physiol. , 1870), dans lequel un pied bot double varus équin coïncidait avec des lésions des cornes antérieures de la moelle.

Si les lésions des centres nerveux ont été rarement constatées, en

revanche on a observé un certain nombre de cas de lésions musculaires. Mais il est juste de dire que ces altérations musculaires sont exceptionnelles, qu’elles ne portent pas exclusivement sur les groupes musculaires dont la paralysie est de nature à produire le pied bot, enfin quelles coïncident fréquemment avec des malformations étendues du membre inférieur.

Cependant le fait de Michaud, d’une part, et les observations de Sayre d’autre part, nous obligent à admettre l’existence de pieds bots congénitaux paralytiques. On les reconnaît, d’après Sayre, à la facilité de la réduction de la difformité, à ce que la jambe est atrophiée et froide, et à ce que les rotateurs de la cuisse en dehors sont généralement paralysés.

Mais, ces faits une fois admis, il faut ajouter que la théorie nerveuse ne saurait être appliquée à la majorité des cas.

2° Théorie des malformations osseuses. — Il existe en faveur de cette opinion un certain nombre d’arguments de valeur, tels que l’hérédité du pied bot, et certains faits indiscutables d’absence d’un ou plusieurs os du pied ou même de la jambe.

Broca, Lannelongne, Hueter ont considéré le pied-bot varus congénital comme le résultat des malformations de l’astragale, que l’on trouve déformé chez le nouveau-né et le fœtus ; le col de l’os est, en effet, allongé et incliné en dedans. Mais, comment comprendre qu’un os presque entièrement cartilagineux, comme l’est l’astragale dans les derniers mois de la grossesse, puisse imprimer un changement de direction au pied tout entier? En outre, les os courts ne présentent guère généralement d’anomalies de forme.

Il est beaucoup plus probable que les modifications de forme des os observées dans le pied bot sont dues à une altitude vicieuse prolongée, qui altère le développement de l’os et lui nnrmet de s’accroître dans un sens plutôt que dans l’autre.

3° Théorie de V altitude vicieuse. — L’attitude vicieuse du fœtus peut être réalisée de diverses façons. On a parlé des traumatismes éprouvés par la mère (chute, choc sur le ventre, constriction exagérée de la taille). 11 faut encore signaler la compression exercée sur le fœtus, grâce à la pénurie des eaux de l’amnios (P. Martin), l’enroulement du cordon autour du pied, les brides amniotiques retenant le pied en position vicieuse (Jansen).

La théorie de la compression et de l’attitude vicieuse était admise par Cruveilhier qui a fait celte importante remarque que, quand le pied bot est unilatéral, il siège toujours sur le pied du fœtus qui, dans la matrice, était situé au-devant de l’autre.

L’attitude vicieuse du pied peut encore dépendre de celle du membre inférieur tout entier. Eschricht (de Copenhague), Berg, ont remarqué qu au moment où apparaît le membre inférieur, celui-ci se trouve d’abord placé en rotation externe très accentuée, si bien que les deux pieds, appliqués contre le ventre du fœtus par leur face plantaire, se touchent

par leurs bords externes. Plus tard, à mesure que le fémur s’allonge, la jambe se met en flexion sur la cuisse, le membre se place en rotation interne et rattitude primitive du pied en varus se trouve ainsi corrigée; le pied, en effet, n’est plus en rapport avec la paroi utérine par sa face dorsale, mais bien par sa face plantaire. Le varus congénital dépendrait donc, pour ces auteurs, d’un défaut de rotation du membre inférieur.

Cette théorie, qui a quelques rapports avec celle de l'arrêt de développement, aboutit en somme à celle de l’attitude vicieuse.

En résumé donc, aucune théorie ne suffit à expliquer tous les faits, mais chacune d’elles est vraie du moins pour quelques-uns. 11 existe des pieds bots qui ont pour cause une affection des centres nerveux; d’autres se rattachent à un arrêt de développement (absence de certains os du tarse, du tibia ou du péroné). Mais ces faits sont cependant l’exception, et, suivant nous, l’immense majorité des pieds bots reconnaît pour cause une attitude vicieuse intra-utérine, quel qu’en soit d’ailleurs le mécanisme. Sous l’influence de cette altitude, certains muscles deviennent plus courts, se rétractent, et fixent ainsi la déviation. Les os gênés dans leur développement par l’attitude anormale, se déforment et contribuent aussi à rendre la déviation définitive.

Anatomie pathologique. — A la naissance, les lésions sont généralement peu accentuées et facilement corrigibles; mais, à mesure que le sujet avance en âge, elles s’accusent davantage et se réduisent moins facilement. Nous étudierons en détail les lésions qui accompagnent le varus congénital ; puis nous passerons rapidement sur les autres variétés, beaucoup moins fréquentes et intéressantes.

Varus congénital. — Le pied est dévié en dedans et enroulé sur luimême, décrivant une courbe à concavité interne; il est de plus en extension permanente ( varus én^^n). De cette double attitude résultent des changements de rapports et de forme des os du tarse, qui portent sur le scaphoïde, le cuboïde, l’astragale et le calcanéum.

Le scaphoïde n’est pas altéré dans sa forme; mais son tubercule, au lieu d’être dirigé en bas, comme normalement, regarde en haut. L’enroulement du pied qui rend concaves le bord interne et la plante, et convexe le bord externe, rapproche nécessairement le scaphoïde de la malléole interne, avec laquelle il s’articule dans quelques cas.

Le cuboïde, au contraire, se trouve porté assez en avant de la malléole externe; il n’est modifié ni dans sa forme, ni dans son volume.

Quant à l’astragale, sa tête se trouve comprimée en dedans par le scaphoïde, et subluxée en dehors : il en résulte que son col ne pourra s’allonger du côté interne, mais qu’il se développera du côté externe. De là une sorte d’obliquité du col de l’os qui se dirige en avant, en bas et en dedans. Les nouveaux rapports de la tête de l’astragale expliquent son aplatissement latéral et la prédominance de son diamètre vertical. La trochlée aslragalienne a de môme son bord interne comprimé contre la paroi supérieure de la mortaise tibio-tarsienne ; aussi sa face

MALADIES DU MEMBRE INFÉRIEUR. 1Wd

interne disparaît, se réduit à l’état de bord, tandis que sa face externe conserve ses dimensions normales. Bref, le corps de l’astragale a la forme d’un coin à base externe. Il est, de plus, anormalement rétréci au niveau de son extrémité postérieure, qui ne présente plus la gouttière destinée au fléchisseur propre du gros orteil.

Les déformations subies par le calcanéum sont sous la dépendance de la traction du tendon d’Achille raccourci. L’extrémité postérieure de l’os s’élève et se met en rapport avec la mortaise Libio-larsienne avec laquelle elle s’articule. Cette même traction du tendon d’Achille finit par faire basculer le calcanéum dans son articulation avec l’astragale; aussi voit-on la tubérosité interne se porter en haut et en dedans, la face interne devenir nettement concave, la face externe notablement convexe, tandis que la face inférieure regarde en dedans.

Il n’est pas jusqu’aux os de la jambe qui ne soient aussi le siège de modifications notables; ils subissent un mouvementde rotation, en vertu duquel le tibia devient antérieur et le péroné postérieur. ïhorens considère cette rotation comme le résultat d’un effort instinctif de redressement du pied, que le malade cherche à porter en dehors en mettant la jambe dans la rotation externe grâce au biceps fémoral.

Les ligaments qui réunissent les pièces osseuses sont serrés du côté de la plante, allongés du côté du dos du pied; tous sont très résistants. Ce fait ne s’observe pas dans le pied bot paralytique.

L’aponévrose plantaire et les cloisons intermusculaires sont raccourcies, rétractées, épaissies, et maintiennent efficacement l’enroulement du pied.

Les muscles de la jambe présentent généralement une intégrité remarquable, comme volume et coloration. Dans cerLains cas très rares, Broca, Adams, ont trouvé les muscles atrophiés ou en dégénérescence graisseuse. La transformation fibreuse de J. Guérin ne s’observe pas.

Certains muscles sont rétractés ou déviés. Le jambier antérieur est généralement rétracté; les péroniers latéraux, ayant abandonné la gouttière du cuboïde, passent dans une gouttière que présente le calcanéum.

Le jumeau interne est plus large, tandis que le jumeau externe est atrophié. Le tendon d’Achille, rétracté et rétréci, est dévié en dedans et s’insère au côté interne du calcanéum, de façon à exagérer encore l’adduction.

Le tendon du jambier postérieur est dévié en avant et croise la face interne de la malléole interne. Enfin les muscles de la région plantaire

Fig. 201. — Pied bot varus.

interne sont raccourcis, ceux de la région plantaire externe sont allongés; quant au pédieux, il est notablement atrophié.

Les \ aisseaux et les nerfs sont en général intacts. Broca a signalé une augmentation notable de volume du nerf saphène externe, au niveau du cuboïde et du cinquième métatarsien; il est vrai qu’il était soumis à ce niveau à une compression répétée.

Certains vices de conformation accompagnent parfois le varus congénital; telles sont l’ankylose congénitale des deux genoux (Adams), 1 absence de la rotule, de la partie supérieure ou inférieure du tibia, du péroné tout entier ou d’une de ses épiphyses. Lorsqu’une portion d os fait déiaut, les muscles qui normalement s’v insèrent manquent

Fig. 202. — Pied bot valgus. Fig. 203. — Pied bot talus.

aussi. Signalons enfin la coexistence possible du spina bifida, de l’encéphalocèle, du bec-de-lièvre, de la main bote.

Les lésions que nous venons de décrire chez l’enfant se retrouvent chez l’adulte avec les mêmes caractères ; elles sont seulement plus accentuées.

Quant à la peau et au tissu cellulaire, ils présentent des durillons, des callosités, des bourses séreuses anomales en rapport avec les nouveaux points de sustentation. Ces bourses séreuses peuvent s’enflammer, suppurer, et finir par altérer les os sous-jacents.

Valgus congénital. — Le pied est dévié en dehors, le talon abaissé et la plante aplatie. La forme des os n’est point sensiblement modifiée.

La face interne du calcanéum regarde en bas; sa face externe s’articule avec le sommet de la malléole externe.

Les ligaments du bord interne du pied sont allongés, ceux du bord externe raccourcis.

Les muscles sont sains et bien développés; mais l’extenseur commun, les péroniers et parfois le tendon d’Achille sont saillants et rétractés.

Le valgus s'accompagne, dans certains cas, de vices de conformation des os de la jambe (absence totale des os de la jambe, absence de la malléole externe, atrophie et incurvation, avec absence de deux ou trois orteils, hypertrophie de la jambe et de la cuisse).

Talus congénital. — Dans cette variété, il n’existe pas de déformation osseuse, sauf une gouttière creusée sur le col de l’astragale par la pression du bord antérieur de la mortaise tibio-tarsienne.

Les muscles antérieurs sont rétractés; souvent les péroniers latéraux se sont luxés en avant.

On a parfois observé une extension forcée des genoux et l’absence du péroné (Nicoladoni).

Équin congénital. — Lannelongue n’admet pas cette forme de pied bot congénital, Hueter la croit rare. Nous ne possédons aucun renseignement sur l’anatomie pathologique de cette variété. Suivant Little, l’équin congénital serait toujours direct.

Symptomatologie. — Varus. — Avant que l’enfant ait marché, la déviation est généralement peu accentuée et l’enroulement du pied modéré. L’avant-pied forme avec l’arrière-pied un angle obtus.

Le pied est raccourci, atrophié. On constate à la face dorsale la saillie de la tête de l’astragale, en dehors de laquelle existe un creux assez profond. La malléole interne est effacée, tandis que l’externe est saillante.

Lorsque le sujet a marché, les déviations augmentent; l’avant-pied fait, avec la partie postérieure, un angle droit ou même aigu.

Dans ces conditions, la tête de l’astragale fait une saillie énorme, le pied ne repose sur le sol que par la partie dorsale de son bord externe; parfois son point d’appui est constitué par la tête de l’astragale. Au niveau de ces parties se développent des durillons, des bourses séreuses, dont l’inflammation peut rendre la marche difficile ou même impossible.

Fig. 204. — Pied bot équin.

Le tendon d’Achille quoique grêle, fait une saillie notable. La jambe s’atrophie et maigrit ; mais généralement la marche s’effectue assez bien.

Valgus congénital. — Il est parfois direct ou associé à. l’équin, d’ordinaire on observe le valgus talus.

La voûte plantaire est etlacée, le pied est plat; on trouve au bord interne du pied des saillies notables, constituées par le tubercule du scaphoïde, la tête de l’astragale et la malléole interne. Le pied est dévié en dehors, et le point d’appui est exclusivement constitué par le bord interne. La marche est très douloureuse et augmente la déviation.

'laïus congénital. — Le pied est plat, le redressement s’obtient facile-

ment. La marche s exécute assez bien, elle tend à faire disparaître la déviation.

Diagnostic. — Les nouveau-nés naissent ordinairement avec le pied dévié en dedans; dans quelques cas, on peut être embarrassé et se demander s’il existe en réalité un faible degré de pied bot. Pour faire le diagnostic, Guéniot conseille d’exposer la plante du pied de l’enfant à un bon feu; si l’enfant est bien conformé, il redresse facilement son pied; mais, si celui-ci ieste dans son attitude de varus, c’est qu’il existe un certain degré de difformité.

Nous ferons le diagnostic du pied bot congénital et du pied bot acquis au chapitre consacré à cette dernière affection.

Il importe de reconnaître quel est l’état anatomique du varus, et de déterminer si la déviation est simplement maintenue par la rétraction fibieuse (pied bot tendineux ), ou si elle est la conséquence de lésions osseuses ( pied bot osseux ). La considération de l’âge devra d’abord entrer en ligne de compte, puis l’examen méthodique du sujet permettra d’établir le diagnostic. Si, en essayant la réduction, on éprouve une résistance élastique, peu considérable, et qu’en même temps les muscles se tendent, on peut en conclure qu’il s’agit d’un pied bot tendineux.

Dans les pieds bots osseux, au contraire, la résistance à la réduction est considérable, on éprouve un choc osseux produit par la rencontre des pièces du squelette, enfin les muscles ne se tendent pas. Il est inutile de dire que cette seconde variété est beaucoup plus grave que la première.

On recherchera l’état des muscles par l’exploration électrique , en se rappelant que, dans les cas anciens, ils sont presque toujours altérés.

On examinera enfin le squelette de la jambe pour constater l’existence possible de malformations osseuses congénitales.

Pronostic. — Le talus comporte un pronostic favorable, puisqu’il peut guérir spontanément ou très facilement, grâce à la ténotomie.

Le pied bot valgus abandonné à lui-même est une difformité grave, à cause de la difficulté de la marche, mais on en vient aussi aisément à bout par la ténotomie.

Le varus et le varus équin traités presque immédiatement après la naissance peuvent se guérir par la ténotomie et le redressement; mais il faut une surveillance extrême pour empêcher les récidives.

Au bout de quelques années, la cure du varus équin devient très difficile à obtenir. Les lésions osseuses qui, à la naissance, ne portaient que sur des os presque entièrement cartilagineux, augmentent rapidement, puis deviennent] définitives, vers la huitième année, en raison de l’ossification qui envahit les os du tarse.

Chez l’adulte, les lésions exagérées par la marche et aggravées par l’ankylose fibreuse ou osseuse des articulations sont à peu près incurables, du moins par les procédés simples. Aussi a-t-on proposé contre elles des opérations sanglantes ( tarsotomies , résections , amputations).

Traitement. — Dans le principe, on traita le pied-bot exclusivement par les appareils et les machines (sabot de Venel, bottine de Scarpa, etc.).

Pais, la ténotomie sous-cutanée, imaginée par Delpech, vulgarisée par Stromeyer, Bouvier, Duval, Guérin, Bonnet, joua le rôle principal dans la cure du pied bot. On en abusa même à tel point que Malgaigne dut intervenir pour faire tomber l’enthousiasme exagéré qu’on avait en faveur de la méthode.

Enfin, à partir de 1854, nous voyons préconiser des opérations sanglantes, comme l’extirpation du cuboïde, de l’astragale, la résection cunéiforme des os du pied.

Nous ne nous attarderons pas à discuter le traitement du valgus ni du talus; ces variétés de pied bot cèdent en général très facilement à la ténotomie, suivie de l’immobilisation et de l’usage d’appareils orthopédiques convenables.

Le varus mérite de nous arrêter davantage. Nous examinerons le traitement qui lui convient: l°chez le nouveau-né; 2° chez l’enfant;

3° chez l’adolescent et chez l’adulte. FlG. 205. — Appareil pour ic pied bot varus.

1° Chez le nouveau-né. — Si la

déviation est facilement réductible avec la main, on peut se contenter de manipulations bien faites, fréquemment répétées et d’un appareil orthopédique. >

Les appareils orthopédiques imaginés pour la cure du pied bot sont extrêmement nombreux et leur description serait aussi longue que fastidieuse. D’ailleurs ils se ressemblent plus ou moins, dans leurs parties essentielles. Ils se composent : 1° d’une semelle de bois ou de fer, destinée à recevoir la plante du pied qui y est maintenue fixée par des courroies, et ordinairement articulée, de manière à pouvoir entraîner le pied dans une direction opposée à celle de la déviation; 2° d’une partie jambière, composée d’un levier simple ou double appliqué sur un des deux côtés de la semelle, prenant son point d’appui d’une façon variée sur le membre inférieur. Dans les appareils les plus perfectionnés, dont on peut voir un spécimen dans la figure 205, le levier se trouve rattaché à la semelle par des articulations qui permettent d’agir sur le pied dans trois directions différentes, pour corriger l’équinisme, l’adduction et l’enroulement du pied.

Pour peu que le tendon d’Achille résiste, on emploiera la ténotomie;

on fera le redressement, puis on placera le pied dans une position telle que la réunion des deux bouts du tendon se fasse par une cicatrice qui en augmente la longueur (cal tendineux). Dans ce but, on pourrait employer un appareil plâtré ou silicate, en plaçant le pied dans une direction opposée à celle de la déviation. Dans bien des cas, ces appareils seront suffisants. Mais, si la déviation est très prononcée, il y aura avantage à se servir d’un appareil orthopédique agissant par traction, soit analogue à celui que nous avons représenté ci-dessus, soit plus simple et tout aussi effi-

1 ig. 206. Appareil à plaquette. Fig. 207. — Le même appareil pendant son application.

cace, comme l 'appareil à plaquette, recommandé par de Saint-Germain.

Cet appareil (lig. 206 et 207) consiste en une planchette présentant deux fentes parallèles, destinées â laisser passer deux larges bandelettes de diachylon qui devront fixer le pied. Sur le côté externe de la planchette s élève un levier formant avec elle un angle obtus. La ténotomie étant faite, la petite plaie fermée avec le collodion, on applique autour de la jambe une petite couche de ouate et une bande roulée; puis, le pied étant fixé sur la planchette avec les deux bandes de diachylon, au moyen du levier que l’on tire pour le fixer à la jambe avec d’autres bandelettes, on porte le pied en dehors et en haut, position opposée au varus équin. Cet appareil aurait l’avantage sur les autres appareils orthopédiques à levier de ne pas produire d’eschare.

L opération devra être faite le plus tôt possible, si l’enfant est vigoureux. On soumettra ensuite le malade à l'usage des appareils orthopédiques, pendant un temps assez long, et l’on surveillera soigneusement les tendances à la récidive.

2° Chez V enfant. — Les appareils orthopédiques sont ici insuffisants.

Les méthodes de traitement auxquelles on peut avoir recours sont: 1° la

ténotomie simple suivie du traitement approprié; 2° la ténotomie avec massage forcé; 3° les tarsotomies.

Dans les formes peu accentuées, la ténotomie simple peut suffire, a la condition qu’on pratique l’immobilisation dans un appareil plâtré et qu’on fasse porter ensuite un appareil orthopédique.

Dans les formes graves, les chirurgiens sont partagés sur la conduite

qu’il convient de tenir.

Les uns pensent que le pied bot de l’enfant est toujours curable par la ténotomie et le massage forcé, les autres qu’il faut recourir à la tarsotomie.

Nous n’hésitons pas à nous ranger à la première opinion. Ce serait seulement dans le cas où, malgré tous les efforts, les tentatives resteraient vaines, que l’on serait en droit d’employer la tarsotomie.

Le massage forcé doit être précédé de sections sous-cutanées, portant sur les muscles rétractés, et sur l’aponévrose plantaire dans les cas où il y a enroulement du pied. Delore fait dans la même séance et la ténotomie et le massage ; il emploie le chlorofoi me. D une fig, aqg — Brodequin ù tuteur, main, le chirurgien maintient la partie inférieure de la jambe, de l’autre il s’efforce de ramener le pied dans l’attitude normale; dans certains cas, le chirurgien doit faire tenir la jambe par un aide et employer ses deux mains et toute sa force, mais sans efforts brusques, pour arrivçr au redressement. Plusieurs aides peuvent se relayer et faire chacun à leur tour des tentatives de redressement. Souvent plusieurs séances sont nécessaires. Le membre est ensuite immobilisé dans un appareil silicaté; enfin, lorsque le malade en a fini avec les opérations, il doit porter, pendant de longs mois, un appareil orthopédique approprié.

Ce dernier point est d’une importance considérable, c’est pour n’avoir pas porté assez longtemps un appareil que la plupart des pieds bots récidivent avec tant d’opiniâtreté. Lorsque la guérison paraîtra définitive, on conseillera au malade de porter des brodequins avec des montants d’acier de chaque côté, afin d’éviter le renversement du pied (fig. 208).

Les principales opérations qui ont été proposées contre le pied bot sont : Y extirpation du cuboïde et de l’astragale et la résection cunéiforme. Les statistiques de Poinsot, Chauvel, Schwartz, montrent que ces divers procédés de tarsotomie sont des opérations relativement bénignes : la mortalité y est très faible, elle est même presque nulle, depuis l’emploi des méthodes antiseptiques.

L 'extirpation du cuboïde ( tarsotomie antérieure partielle de Poinsot),

yii. — 64

pratiquée par Solly eu 1854, a donné d’assez bons résultats. Toutefois la majorité des auteurs sont d’avis que cette extirpation est rarement suffisante, et qu il iaut y joindre la section des autres os du tarse, ce qui revient à préconiser la résection cunéiforme.

La résection cunéiforme ( tarsotomie antérieure totale de Poinsotj pratiquée par Weber en 1860 et Davies Colles en 1877, consiste à réséquer à la scie ou au ciseau un coin de tarse à base externe; ce qui rend le redressement facile.

Celte opération a été déjà faite un grand nombre de fois, et est acceptée avec faveur par bon nombre de chirurgiens. Elle présente cependant quelques inconvénients. D’abord elle raccourcit considérablement le pied et altère sa forme. En outre, il peut arriver que la soudure osseuse ne se produise pas entre les surfaces sectionnées : c’est là un inconvénient très grave. D’un autre côté, lorsque la soudure osseuse se produit, il en résulte une grande difficulté de la marche; l’articulation tibio-tarsienne étant déjà immobile avant l’opération. Enfin l’opération ne remédie nullement à la saillie aussi disgracieuse que gênante de la tête de l’astragale.

foutes ces raisons ont conduit Bœckel à préférer à la résection cunéiforme Y ablation de l’astragale ou opération de Lund ( tarsotomie postérieure de Poinsot).

Celte opération a pour avantages de ne pas altérer la forme du pied, e remédier à l’équinisme, dont la persistance est une cause de récidive du pied bot, et enfin de fournir de bons résultats fonctionnels.

Toutefois, il est établi que l’extirpation de l’astragale remédie difficilement à l’enroulement du pied, si bien que Schwartz a proposé, au cas où le varus persisterait après la tarsotomie postérieure, de faire une résection en coin, à base externe, au niveau de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. C’est ce qu’a fait récemment Gross (de Nancy), sous le nom de tarsotomie postérieure cunéiforme (Congrès des chirurgiens français, 1885).

3° Chez l’ adolescent et l’adulte. — Les appareils seuls, la ténotomie jointe aux appareils ne peuvent espérer triompher du varus congénital de l’adulte. Nombre d’auteurs proposent d’emblée la tarsotomie. Nous ne pouvons nous empêcher de rappeler la célèbre observation de Delore qui, chez un homme de vingt-huit ans, atteint d’un pied bot varus des plus compliqués, fit en un an sept opérations de massage forcé, après ténotomie, et arriva à rendre au pied sa forme presque normale et des fonctions excellentes (thèse de Jomard, 1871). Cet exemple prouve qu'il ne faut jamais désespérer de la guérison du pied bot par des manœuvres simples. Si celles-ci échouent, si l’on a affaire à des malades impatients de guérir, on pourra se résoudre à pratiquer la tarsotomie postérieure cunéiforme.

Autrefois, dans les cas de pied bot accentué de l’adulte, on se décidait souvent en faveur d’une amputation du pied. Cette intervention nous semble devoir être absolument bannie désormais, grâce aux procédés

de tarsotomie qui sont une des plus belles conquêtes de la chirurgie contemporaine.

B. Pied bol accidentel.

Étiologie. — D'après les statistiques de Tamplin citées plus haut, les pieds bots accidentels sont beaucoup plus fréquenLsque les congénitaux.

Le même auteur a trouvé sur 999 pieds bots accidentels : 643 équins, 181 valgus, 110 talus, 60 varus. L’équin prédomine donc autant parmi les pieds bots accidentels que le varus parmi les congénitaux; remarquons encore que l’équin est aussi exceptionnel parmi les pieds bots congénitaux que le varus est rare parmi les pieds bots acquis.

11 existe, parmi les pieds bots accidentels, toute une classe qui constitue les faux pieds bots. Ce sont ceux qui reconnaissent pour causes les lésions cicatricielles de la peau ( pieds bots cicatriciels) , les affections articulaires ( pieds bots arthropathiqu.es) ; enfin, il y a encore des pieds bots ostéopathiques, qui succèdent à une fracture mal consolidée, à l’ostéite, à la carie, à la nécrose, ou encore au rachitisme.

Ces faux pieds bots, outre qu’ils sont assez rares, présentent peu d’intérêt, au point de vue du mécanisme et de l’anatomie pathologique; leur traitement enfin est généralement très différent de celui des vrais pieds bots ou pieds bots musculaires.

Ceux-ci reconnaissent des causes multiples, parmi lesquelles la paralysie infantile occupe le premier rang; car, sur dix pieds bols accidentels, huit ont cette origine. Nous laissons donc de côté les autres causes de pieds bols musculaires, que nous nous contenterons d’énumérer. Ce sont : les plaies et contusions des muscles; les myosites spontanées; les rétractions par attitude vicieuse prolongée (coxalgie, raccourcissement du membre inférieur, pied bot de compensation); les rétraction > consécutives aux inflammations de voisinage (phlegmons, abcès, lymphangites, ulcères); les contractures liées aux convulsions de l’enfance aux lésions des centres nerveux, à l’hystérie; la paralysie spinale de l’adulte; les plaies des nerfs.

Anatomie pathologique. — Nous n’étudierons ici que le pied bot consécutif à la paralysie infantile.

Lorsque la paralysie infantile frappe le membre inférieur, la plupart des muscles sont atteints. Plus tard, un certain nombre d’entre eux recouvrent leur contractilité, tandis que d’autres subissent une atrophie considérable, qui se révèle par leur diminution de volume et la teinte feuille morte de leur tissu. Histologiquement, les lésions sont constituées par l’atrophie simple de la fibre musculaire, avec ou sans prolifération conjonctive; quant à la surcharge graisseuse, elle n’est pas constante.

Les antagonistes des muscles paralysés se rétractent peu à peu, perdent leur extensibilité et présentent bientôt de l’atrophie avec scléro-adipose interstitielle. Leur contractilité est diminuée, mais non abolie. Ces alté-

rations sont en rapport avec les troubles de nutrition qu’amène le repos forcé du muscle. Nous examinerons maintenant rapidement les lésions propres à chaque variété de pied bol paralytique.

Pied bot équin paralytique. — Tandis que les lésions osseuses sont constantes dans le pied bot congénital, elles sont, au contraire, la grande exception dans le pied bot paralytique. Parfois, cependant, lorsque la lésion date de loin, qu’elle est survenue dans l’enfance, on peut observer des altérations osseuses qui rappellent celles du varus congénital, mais | elles ne sont jamais aussi accentuées.

Dans les cas graves, l’astragale se subluxe en avant, fait une saillie considérable au dos du pied, sort en partie de sa mortaise, de telle sorte j que la face supérieure du calcanéum se met en rapport avec le tibia.

L’astragale ainsi luxé présente un élargissement de la partie antérieure de sa trochlée, tandis que la partie postérieure diminue de volume. La mortaise tibio-tarsienne de son côté se rétrécit; aussi l’astragale ne peut plus revenir à sa place normale, et s’oppose à la réduction de la déviation.

Dans certains cas, l’articulation médio-tarsienne prend une part importante à la déviation : il faut savoir reconnaître ces cas, dans lesquels la section du tendon d’Achille ne peut amener le redressement.

Les ligaments sont allongés à la face dorsale, raccourcis à la face plantaire; en général, ils sont grêles et peu résistants, à l’inverse de ce qui s’observe dans le pied bot congénital.

Les muscles de la région antérieure de la jambe sont très atrophiés, jaunâtres, parfois leurs gaines sont entièrement vides. Le soléaire et les jumeaux sont rétractés, atrophiés, raccourcis, atteints de scléro-adipose interstitielle. Les muscles de la plante sont fréquemment rétractés, ainsi que l’aponévrose plantaire et les cloisons intermusculaires. La rétraction de ces parties est souvent de nature à empêcher le redressement du pied ; parfois celui-ci présente un enroulement tel que le malade marche sur le dos du pied et des orteils.

Le pied bot équin paralytique est généralement combiné avec le ;varus ou le valgus.

Talus. — On peut observer tantôt le talus simple, tantôt le talus pied j creux. Dans ce dernier cas, la courbure du pied est le résultat de l’inté- \ grité des péroniers latéraux, dont l’action devient prédominante, en * raison de l’atrophie des muscles postérieurs.

Quand le talus est simple, il n’existe pas de lésions osseuses; s’il s’agit, * au contraire, du talus pied creux, le calcanéum s’incurve en bas e-i en avant, tandis que sa partie postérieure s’élargit comme un pilon.

Les muscles postérieurs, surtout le triceps, présentent de l’atrophie graisseuse, les muscles antérieurs sont rétractés.

Le talus est ordinairement combiné au valgus pour deux raisons :

1° à cause de la prédominance des péroniers latéraux quand ils sont sains; 2° parce que la flexion forcée s’accompagne normalement d’un cerlain degré d’abduclion.

Valgus. — Mômes déformations que dans le valgus pied plat douloureux. Le pied est plat et dévié en dehors. L’atrophie porte sur les deux muscles jambiers, les autres extenseurs sont rétractés. Il y a valgus talus , dans les cas où le triceps est aussi paralysé.

Varus. — Cette variété est extrêmement rare. Jamais les lésions osseuses n’atteignent le même degré que dans le varus congénital, et jamais l’enroulement du pied n’est aussi considérable.

Les muscles paralysés sont les extenseurs des orteils ; le jambier antérieur et le triceps sont rétractés et atrophiés.

Dans les diverses variétés de pieds bots paralytiques que nous venons d’étudier, le membre tout entier présente une atrophie manifeste qui peut s’étendre jusqu’aux muscles de la fesse et de la cuisse. Le membre est généralement raccourci, parfois allongé.

La peau est fine, délicate, froide au toucher; sa température est, en réalité, plus basse que sur les parties saines. Le tissu cellulaire souscutané présente assez souvent un développement assez considérable. Quant aux os, ils sont atrophiés, minces et fragiles. Les vaisseaux sont diminués de calibre; les nerfs minces, friables, et présentent souvent des lésions de dégénérescence.

Symptomatologie. — Équin varus. — Bouvier en distingue trois degrés : 1er degré : le pied fait avec la jambe un angle droit; 2e degré : le pied fait avec la jambe un angle obtus ; 3e. degré : le pied et la jambe se continuent en ligne droite; parfois même le pied est renversé en arrière, et la marche se fait sur le dos du pied. Il est facile de constater en arrière la saillie et la tension du tendon d’Achille.

Valgus. — Cette variété, relativement rare, est généralement combinée au talus, plus rarement à l’équin. Il est plus souvent pied plat que pied creux. La marche y est plus douloureuse que dans le varus.

Talus. — Il en existe deux variétés : le talus commun et le talus pied creux.

Le talus commun peut présenter trois degrés : 1er degré : le pied fait avec la jambe un angle droit au maximum; 2e degré : le pied fait au maximum un angle aigu avec la jambe; 3e degré : le pied est parallèle à la jambe.

Le tendon d’Achille est aplati, sans saillie aucune; les tendons de l’extenseur commun et du court péronier se tendent lorsqu’on essaye le redressement.

Dans le talus pied creux , la concavité de la plante est exagérée, le pied repose sur le sol par le talon postérieur et les têtes des métatarsiens. Les parties molles de la plante sont rétractées, et un sillon sépare le talon de la plante proprement dite. Les orteils restent droits, si les interosseux sont intacts ; ils sont en griffe dans le cas contraire.

Varus. — On peut observer le varus direct et le varus équin.

Le varus équin ne présente jamais de déviations aussi considérables que le pied bot congénital de même nom. Par contre, la marche y est

10,4 maladies des régions.

plus difficile, en raison de la paralysie des muscles de la jambe, et parfois aussi de la cuisse et de la hanche. ’ 1 S

Bouvier a signalé une forme exceptionnelle de pied bot paralytique e ia> us v aigus, dans lequel le pied présente une déviation en I. Celte orme résulte de la paralysie de tous les muscles, excepté les fléchisseurs. Celte variété est incompatible avec la marche.

Diagnostic - Il n’y a généralement aucune difficulté à établir la nature des faux pieds bots. Il est souvent plus difficile de reconnaître si un pied bot est congénital, paralytique ou dû à une rétraction.

On se basera d’abord sur les antécédents, qui pourront faire connaître si a lésion existait des la naissance, si elle est survenue plus tard, ou si

elle a succédé à une lésion inflammatoire ou traumatique du membre intérieur.

Le pied bot congénital est remarquable par le degré de la difformité (i enroulement dans levants) et l’intégrité du système musculaire.

Le pied bot paralytique n’est jamais aussi contourné; le pied a gardé ses formes générales, il n’y a guère que ses rapports avec la jambe qui aient sutn une modification notable. On peut, en outre, poser en principe que le pied bot varus équin, avec enroulement considérable, est toujours congénital, tandis que le pied bot équin (où l’équinisme domine considérablement) est toujours accidentel.

. Un dernier élément de diagnostic d’une grande importance nous est donné par la coexistence d’autres paralysies musculaires (cuisse, hanche), par les atrophies osseuses et l'abaissement de température du membre malade, caractères qui ne se rencontrent que dans le pied bot paralytique.

Le pied bol par rétraction ou par contracture se reconnaîtra à l’absence des signes précédents, au volume des muscles de la jambe, et enfin à la eonseivation de la contractilité électrique des muscles antagonistes de ceux qui sont rétractés.

Dans les degrés peu accentués de pied bot équin, souvent le malade, en marchant, contracte l’extenseur du gros orteil ; on a parfois cru à une simple contracture de ce muscle; mais l’erreur est facile à éviter.

On évitera de même de croire qu’une claudication causée par un léger degré d’équin dépend d’une coxalgie commençante.

Enfin le diagnostic du valgus pied plat douloureux se fonde sur l’âge, la profession et les phénomènes douloureux qui l’accompagnent.

Le pied bot paralytique reconnu, il faudra déterminer quels sont les muscles rétractés sur lesquels doit porter la ténotomie. On cherchera également à reconnaître l’importance des lésions osseuses et surtout articulaires, et on se rappellera que, dans l’équin accentué et ancien, l’astragale ne peut plus rentrer dans la mortaise péronéo-libiale.

Pronostic. — Le pronostic du pied bot paralytique est beaucoup plus grave que celui du pied bot par rétraction ou du faux pied bot. Dans ces dernières variétés, l’élément musculaire est suffisamment intact pour

qu'on ait le droit de compter sur le retour des fonctions, après disparition de la difformité.

Le pied bot paralytique est surtout grave parce que les fonctions sont à tout jamais compromises, en raison des altérations musculaires. Pour la môme raison, i! existe ordinairement une grande tendance à la récidive; car, s’il est possible de ramener le pied en bonne position, on ne peut remédier à la perte de l’équilibre musculaire. Ajoutons que, dans les pieds bots paralytiques datant de l’enfance, les lésions osseuses viennent encore aggraver les difficultés du traitement et peuvent nécessiter des opérations sanglantes.

Traitement. — Le traitement donne des résultats tout à fait différents dans le pied bot congénital et dans l’accidentel. Dans le premier, la restauration de la forme s’obtient avec peine, mais le fonctionnement du membre est assez satisfaisant.

Dans le pied bot accidentel, la forme est facilement restaurée; il n’en est pas de môme de la fonction, qui reste toujours défectueuse. Cette remarque, toutefois, n’est applicable qu’au pied bot. paralytique.

Nous ne nous attarderons pas à discuter les modes de traitement des faux pieds bots, que nous nous contenterons de mentionner simplement.

Les pieds bots cicatriciels seront traités comme toutes les cicatrices vicieuses; les pieds bots arthropathiques par l’ablation de l’astragale ou une résection appropriée, s’il s’agit d’une luxation invétérée ; par le redressement manuel, suivi d’immobilisation par l’appareil plâtré, s’il s’agit d’une arthrite.

Quant au x pieds bots ostéopathiques, l’importance de la déviation disparaît en face de la lésion osseuse, qui doit être traitée par les moyens ordinaires. Les déviations rachitiques seront justiciables de l’ostéotomie Les fractures consolidées en mauvaise position réclameront la résection tibio-tarsienne (Verneuil, Polaillon) ou l’ostéotomie d’un ou des deux os de la jambe, etc., etc.

Le traitement des pieds bots musculaires varie avec la cause. Si l’on a affaire à une contracture hystérique, on s’abstiendra de tout traitement chirurgical. S’il s’agit d’un pied bot par rétraction, sans paralysie concomitante, la ténotomie suffira pour guérir rapidement et définitivement la déviation. On saura, cependant, qu’il faut respecter certains équins de compensation ( brièveté du membre), sous peine rie rendre la marche beaucoup plus difficile.

Le pied bot paralytique comporte trois indications : la première est de rendre au pied son attitude normale ; la seconde, de maintenir la réduction ; la troisième, de restituer la motilité aux muscles ou de suppléer à leur impuissance.

Rendre au pied son altitude normale est généralement facile, lorsqu’on a affaire à un pied bot paralytique; la ténotomie et quelques manipulations, suivies de l’immobilisation dans un appareil, suffisent dans l’immense majorité des cas.

En revanche, rien n’est plus difficile que d’empêcher la récidive de se produire, ce qui s’explique par la disposition d’un grand nombre des muscles. G est 15, en effet, le grand écueil du traitement de cette affection.

11 en résulte que les malades doivent se condamner à porter pour le reste de leur existence des appareils orthopédiques qui ne sont pas sans inconvénients, tant à cause de leur prix élevé que de la douleur et des eschares qu’ils occasionnent dans certains cas.

Lorsque les appareils sont mal supportés, que le malade réclame cependant la guérison de son infirmité, est-on en droit d’intervenir chirurgicalement ? A cette question, il est facile de répondre affirmativement. Mais il est plus délicat de préconiser telle opération de préférence à telle autre.

La tarsectomie cunéiforme antérieure ne remédierait à rien dans les cas de pied bot équin (c’est presque toujours de celui-ci qu’il s’agit, dans le cas de pied bot accidentel), puisque la déviation siège surtout au niveau de l’articulation tibio-tarsienne.

L ablation de l astragale et même, la tarsectomie postérieure cunéiforme ont pour inconvénient grave de conserver la mobilité du pied sur la jambe, puisque le vide laissé par l’ablation de l’astragale se comble par des tissus fibreux. Or la persistance de cette mobilité a pour conséquence fâcheuse de laisser subsister la prépondérance des muscles postérieurs sur les antérieurs paralysés, d’où découle fatalement la récidive de l’équinisme.

La meilleure opération serait donc celle qui, redressant le pied, aurait en même temps pour résultat de l’immobiliser en le soudant avec la jambe. Celte opération existe : c’est la résection tibio-tarsienne, avec laquelle on peut être assuré contre toute récidive.

C’est donc à cette opération que nous donnerions la préférence, et nous ne saurions à ce propos trop recommander le procédé de Polaillon, dans lequel la conservation de la malléole externe favorise la solidité de l’union osseuse qui doit s’établir entre le pied et la jambe.

Reste, enfin, la troisième indication à remplir, du moins dans les cas où l’on n’a pas recours à la résection, c’est-à-dire de rendre la force aux muscles ou de suppléer à leur énergie défaillante. On emploiera, dans ce but, les massages, les douches et l’électricité. Enfin, on pourra suppléer à l’action musculaire par des appareils à traction élastique, tels que ceux que Duchenne a imaginés à cet effet.

§ IX. — Vices de conformation des orteils.

1° Difformités congénitales.

Nous diviserons, avec Légée (1), les difformités congénitales des orteils en difformités par excès, par défaut ou par adhésion.

(I) Des difformités des orteils. Thèse de Paris, 1869.

A. Difformités par excès. Celte classe comprend deux variétés : la polydactylie ou augmentation du nombre des orteils, et la macrodactylie ou augmentation de leur volume.

a. Polydactylie. — C’est la malformation la plus fréquente aux orteils; cependant elle est plus rare au pied qu’à la main. On la rencontre plus souvent aux deux pieds ou aux quatre membres qu’à un seul pied.

Dans un cas de Neumann, la difformité existait par excès d’un côté, par défaut de l’autre ; en effet, le pied gauche ne possédait qu’un orteil, tandis que le pied droit en possédait huit; le sujet était d’ailleurs exomphale.

Cette anomalie est rare en elle-même, puisque Maupertuis ne compte que trois sexdigitaires sur 100000 Berlinois. Blot, de son côté, n’en a observé qu’un cas sur 10000 nouveau-nés.

Cette malformation est connue de toute antiquité; les Romains comptaient des familles qui avaient héréditairement six doigts au pied : on les appelait les Sexdigiti. Aulu-Gelle signale, d’après Mégasthènes, l’existence d’une nation dont les individus possédaient huit orteils.

Le nombre des orteils surajoutés varie d’un à sept. Les cas de sexdigitisme sont les plus fréquents, II en existe des observations très nombreuses.

La difformité est généralement bilatérale; elle n’est pas toujours identique des deux côtés, au point de vue du nombre.

Dans certains cas, ii s’agit, pour ainsi dire, d’une polydactylie régulière : le pied est bien conformé, les orteils sont normaux comme forme et direction, il faut les compter pour s’apercevoir de la difformité. Dans ces cas, à chaque orteil correspond un métatarsien, s’articulant parfois avec un cunéiforme supplémentaire.

Dans un fait de Morand, rapporté par Légée, il existait huit orteils normaux, sauf le quatrième, qui ne possédait que deux phalanges. Ces huit orteils possédaient huit métatarsiens articulés avec cinq cunéiformes et le cuboïde. Le quatrième métatarsien ne s’articulait point avec les os du tarse, mais avec le troisième métatarsien seulement.

Dans ces cas de polydactylie régulière, l’orteil est mobile; il reçoit, en effet, des tendons extenseurs et fléchisseurs, comme ses voisins. Il existe en outre deux muscles interosseux de plus par espace. Quant aux muscles de la région plantaire externe, ils s’insèrent, non plus sur le cinquième orteil, mais sur l’orteil le plus externe.

Dans une autre forme de polydactylie, celle-ci est irrégulière. Les orteils supplémentaires sont déviés et hors rang; ils font saillie en haut ou sur les côtés. Ils ne présentent pas de métatarsien qui leur soit propre, et parfois ne sont reliés au reste du pied que par un simple pédicule cutané. D’autres fois, l’orteil surnuméraire s’articule avec le même métatarsien que l’orteil voisin. Ce métatarsien présente alors une tête volumineuse avec deux facettes.

Dans les cas de polydactylie irrégulière, l’orteil surnuméraire n’est pas

seulement gênant par sa situation, il l’est encore par son absence de mobilité. En ellet, le plus souvent, il ne reçoit pas de tendon qui puisse le mouvoir. 11 est fréquent de voir les orteils surnuméraires petits, incomplets, ne possédant pas le nombre normal de phalanges. Souvent encore, la polydactylie coïncide avec la syndactylie.

Dans quelques cas, enfin, les orteils supplémentaires sont dépourvus de squelette; ils ont l’aspect de petits appendices cutanés, et sont constitués seulement par la peau, de la graisse et quelques vaisseaux; ils ont seulement un ongle rudimentaire.

A côté de la polydactylie régulière et irrégulière, il faut citer encore la bifidité du gros orteil.

Enfin, il est un dernier genre de polydactylie, signalé par Geoffroy Saint-Hilaire, et qui consiste dans la bifidité du pied. Fréquente chez les animaux, elle est rare chez l’homme, puisque nous ne possédons que les deux observations de Rueff et Voight.

b. Macrodactylie. — Désignée aussi sous le nom de mégalodactylie, d hypertrophie congénitale , cette difformité est plus rare au pied qu’à la main, pour laquelle Fort en a recueilli quatorze exemples.

L’hypertrophie peut porter sur quelques orteils ou sur tous à la fois; dans ce cas, elle s’étend généralement à la totalité du membre ou même à la moitié du corps. Quand l’hypertrophie n’occupe pas tous les orteils, elle est fréquemment limitée au gros orteil.

Ordinairement l’hypertrophie porte sur tous les tissus du doigt, os et parties molles. Busch a observé que quand les os s’hypertrophiaient, ils se soudaient souvent entre eux. Dans d’autres cas, l’hypertrophie ne siège que sur le derme et le tissu adipeux sous-cutané.

B. Difformités par défaut. — Elles comprennent trois variétés : Vectrodactylie ou diminution du nombre des orteils; la brachydactylie ou diminution du nombre des phalanges; Y atrophie congénitale ou diminution de volume.

a. Ectrodactylie. — Cette difformité est plus rare au pied que la polydactylie; elle complique fréquemment les vices de conformation portant sur tout le membre, tels que : phocomélie, ectromélie, hémimélie.

Indépendamment des cas où les orteils manquent complètement, on peut observer un nombre variable d’orteils. Parfois il n’en existe qu’un seul; d’autres fois, il y en a deux, et le pied ressemble plus ou moins à une pince de homard (fig. 209).

Dans nombre de cas, l’absence des orteils internes ou externes coïncide avec l’absence du tibia ou du péroné. Toutefois, l’absence des os de la jambe n’entraîne pas fatalement l’absence partielle des orteils, comme le prouve une observation de Déguisé, communiquée en 1800 à la Société de chirurgie, et où il s’agissait d’une absence du tibia; de même, dans une observation de Debout, l’absence du péroné n’avait pas entraîné l’absence des orteils externes.

b. Brachydactylie. — Légée n’en rapporte que trois observations :

dans l’une, il s’agissait de l’absence de la deuxième phalange des doigts et des orteils; dans l’autre, le dernier orteil ne présentait que deux phalanges. Enfin, dans le troisième cas, tous les orteils et tous les doigts ne possédaient que deux phalanges.

c. Atrophie congénitale. — Dans cette malformation, tous les éléments normaux des phalanges existent, mais sont diminués de volume.

Dans un fait de Cruveilhier, le troisième orteil présentait une troisième phalange énorme, la seconde était normale, la première était réduite de volume à son extrémité antérieure; la tête du troisième métatarsien n’était représentée que par une épine saillante.

Dans une observation de Broca, le premier et le cinquième orteil

l ie. -200. — l'icd didaclyle en pince de homard.

étaient très raccourcis, leurs trois phalanges étant rudimentaires. La première phalange était subluxée sur le métatarsien.

C. Difformités par adhésion. — Cette variété de difformité, désignée souvent sous le nom de syndactylie, est rarement limitée aux pieds; le plus souvent, elle existe aux quatre membres.

La syndactylie n’accompagne pas d’ordinaire les grandes monstruosités; parfois cependant elle complique 1 ’ectrodactylie ou la polydactylie.

D après I. Geoffroy Saint-Hilaire, il n’y a jamais fusion entre les orteils, quoique Bérard admette une syndactylie par soudure osseuse.

La soudure peut porter sur tous les orteils ou simplement sur quelquesuns. Elle peut se faire par l’intermédiaire d’un simple repli cutané on

palmaire; d’autres fois, les orteils ne sont séparés que par un sillon cutané, ou môme ne sont séparés en aucune façon du côlé de la peau.

Dans certains cas, chaque orteil possède un ongle distinct ; d’autres fois, un ongle énorme remplace plusieurs ongles.

Étiologie. — Les causes et le mécanisme des malformations des orteils '■ nous sont totalement inconnus; l’inlluence des compressions, admise par Cruveilhier, celle de l’arrêt de développement, soutenue par Merkel, ne sont pas suffisamment démontrées.

Dareste (1), dans ces derniers temps, a insisté tout particulièrement sur l’influence de la compression exercée sur le fœtus par l’arrêt de développement de l’amnios.

Lannelongue (2), qui attribue un rôle important aux altérations pathologiques du fœtus, admet que les adhérences anormales, qui se produisent entre le fœtus et les membranes ou les parties différentes de ce même fœtus, peuvent atrophier ou étouffer les bourgeons normaux et produire ainsi l’ectrodactylie. De même une adhérence en un point où n’existe point normalement d’orteil ou de doigt peut s’allonger en forme de bourgeon et aboutir à la formation d’un organe surnuméraire.

Tandis que les grandes malformations du membre inférieur ne se transmettent pas par hérédité, les vices de conformation des orteils sont, au contraire, soumis à la transmission héréditaire. Légée a recueilli cinq observations où l’hérédité de la polydactylie se trouve nettement établie: de même pour deux cas d’ectrodactylie et deux cas de syndactylie.

Traitement. — Le traitement des malformations des orteils est nul dans la plupart des cas.

La syndactylie n’est pas gênante comme à la main; elle doit en conséquence être respectée.

L’ectrodactylie ne présente pas, en général, d’indications opératoires. Toutefois, dans cette difformité qu’on appelle pince de homard, on pourrait, à l’exemple de Gaillard (de Poitiers), réunir par des cautérisations successives les parties anormalement séparées.

Quanta la polydactylie, lorsqu’elle est régulière, que les orteils sont bien conformés, non déviés et mobiles, on doit la respecter.

Lorsque la polydactylie est irrégulière, on pourra faire le sacrifice des orteils gênants. Certains auteurs pensent qu’on peut pratiquer l’opération quelques jours après la naissance; Verneuil conseille d’attendre jusqu’à trois ou quatre ans. Quoi qu’il en soit, l’indication importante à remplir, c’est d’intervenir assez tôt pour que la difformité n’ait pas eu le temps d’occasionner des déviations du pied, qui seraient aussi graves que la lésion primitive.

Le procédé opératoire varie suivant la nature de la difformité ; pour les orteils rattachés par un pédicule cutané, un simple coup de ciseaux

(1) Mémoire sur Les anomalies (les membres el sur le rôle de l’amnios dans leur produclion ( Journal de l'anatomie, 1882).

(2) In thèse de Tapie, 1885.

| Ai) I

...... ,,»nr l»s autres on procédera à une désarticulation régulière,

' ’ Meu en observant avec soin les précautions antiseptiques, surtou d 2 Us cas où deux orteils sont insérés sur le même métatarsien, de peur que les deux articulations ne communiquent. Enfin, si 1 orteil genan était soudé au métatarsien, on le sectionnerait d'un coup de pmce de

USjT'mêgalodaclylù sera traitée par l’amputation, lorsque les orteils seront déviés ou gênants par leur longueui.

2° Difformités acquises des orteils.

Les difformités acquises des orteils sont consécutives à des cicatrices vicieuses , à des inflammations aiguës ou chroniques ; 1 influence des chaussures paraît indéniable dans certains cas; dans d autres, affection paraît nettement en rapport avec la goutte ou 1 arthrite sèche.

Broca Déviation des orteils {Bull. Soc. anat., 1852 et Déviation latérale du gros orteil {Bull. Soc. anat., 1852). - Malgaigne, Mémoire sur ^ latérale du gros orteil {Revue méd. chir., 1852). — Legee, Des difformités des orteils. Thèse de Paris, 1869. - Dubreuil, De quelques difformités du gros orteil {Gaz. des hôpit., 1870). - Blum, De l’orteil en marteau {Bull, de la Soc. de chir., 1883). — Monglond, De l’oignon ou déviation du gi os orteil. Thèse de Paris, 1876.

Les difformités acquises des orteils ont été rangées en deux classes, comprenant : A. la sy ndactylie B. la clinodactylie.

A. La syndactylie est consécutive, dans l’immense majorité des cas, à des brûlures. C’est une lésion qui n’occasionne pas de gêne dans les fonctions du pied, quand elle ne s’accompagne pas de déviation des orteils. Lorsque celle-ci existe concurremment, c’est elle qui fournit l’indication principale.

B. Clinodactylie. — Par ce mot on entend la déviation des orteils dans un sens quelconque, aussi distingue-t-on la clinodactylie dorsale, plantaire et latérale.

a. Clinodactylie dorsale. — Consécutive à des brûlures, à des gelures, à des plaies quelconques, elle peut porter sur un seul orteil, sur quelquesuns d’entre eux ou sur tous à la fois. Cette distinction a, comme nous le verrons, une certaine importance au point de vue thérapeutique.

Contre les déviations d’un ou de deux orteils seulement, on peut employer l 'incision, T excision, V auto plastie.

L’incision de la bride cicatricielle, qui produit la déviation, a donné quelques succès entre les mains de Béraud, qui a employé l’incision simple. Malgaigne a utilisé les sections transversales multiples. Décès a imaginé le procédé des coupes ondulées ou en zigzag, qui a été décrit à l’occasion du traitement des cicatrices vicieuses.

L’incision à elle seule ne peut guérir la déviation; elle doit être suivie

«l’un redressement méthodique qu’on obtient avec des attelles ou tout * autre moyen analogue.

L excision n’est applicable qu’aux brides minces et étroite* • on la fen ; suivre, comme Delpech, de la suture des lèvres de la plaie.

L autoplastie comporte des procédés très variés; elle consiste essentiellement en section des tissus cicatriciels, suivie de l’application sur la surface avivée de lambeaux pris sur les parties voisines. L’auto- ! plastie n est possible que dans certaines conditions, mais elle donne ' généralement d’assez bons résultats (Logée).

Dans certains cas, aucune des méthodes précédentes ne pouvant être employée ou bien les résultats obtenus n’étant pas satisfaisants, l’amputation reste comme dernière ressource. Cependant on ne devra v recourir que dans les cas où la déviation est gênante pour la marche et très douloureuse.

Lorsque la déviation porte sur tous les orteils à la fois, elle correspond, en général, à une cicatrice étendue, aussi la déviation est-elle en même temps très accentuée.

Si pourtant elle était faible, on pourrait utiliser les procédés d’incision, d’excision, d’autoplastie signalés plus haut. Mais les déformations accentuées exigeront a peu près constamment une amputation dans la continuité du métatarse ou même une désarticulation de Lisfranc. L’intégrité des téguments plantaires permettra toujours d’obtenir un moignon convenable.

b. Clinodactylie plantaire. — On en distingue deux variétés : dans 1 une, il s’agit d’une déviation cicatricielle commune, les trois phalanges de 1 oi teil sont ordinairement fléchies ; la seconde variété encore discutée comme pathogénie, est connue sous le nom d’orteil en marteau.

La clinodactylie plantaire cicatricielle comporte les mômes considérations que la déviation dorsale que nous venons d’étudier. Les mêmes procédés thérapeutiques lui sont applicables. On emploiera, selon les cas, 1 incision, 1 excision, 1 autoplastie, ou l’amputation de l’orteil, soit simple, soit combinée à l’ablation partielle du métatarsien, ou enfin l’amputation dans la continuité du tarse ou dans l’interligne de Lisfranc, en utilisant un lambeau dorsal suffisant pour suppléer à l’insuffisance des téguments plantaires.

Üi teil en marteau. — Celte déviation a reçu des appellations diverses : orteil en Z, orteil en zigzag , orteil en griffe , orteil en cou de cygne.

Signalée pour la première fois par Laforest, cette difformité a été d’abord étudiée par Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, puis plus récemment par Légée, Blum, Emery Desbrousses (1) et Dehaussaux (2).

La déviation en question est caractérisée par l’extension de la première phalange et la flexion des deux autres; de là l’attitude qui lui a valu les appellations pittoresques signalées plus haut.

Étiologie. — L’orteil en marteau est fréquemment congénital et liéré-

dilaire. Paget a constaté l'affection sur trois générations de la même famille. Broca, Blum admettent aussi l’hérédité.

Son siège presque exclusif est le deuxième ou le troisième orteil, rarement le quatrième; sur le cinquième une attitude analogue est fréquente, mais elle gêne exceptionnellement.

On a invoqué comme cause l’usage des chaussures trop courtes. Camper, en effet, a montré que, dans la marche, la voûte plantaire s’affaisse un peu et projette légèrement les orteils en avant. Parmi ceux-ci, le deuxième orteil étant le plus long sera obligé de se replier pour s’accommoder à un espace trop étroit. D’abord momentanée, la déviation finira par devenir permanente par la rélraction des tissus fibreux longtemps raccourcis.

Boyer admettait comme étiologie la rélraction tendineuse, soit primitive, soit consécutive à une paralysie des antagonistes.

Dehaussaux explique la déviation par la paralysie des interosseux comprimés par des chaussures trop étroites.

Duchenne attribue toutes les déviations des orteils à des paralysies des muscles (interosseux, fléchisseurs, extenseurs).

Enfin Blum adopte la pathogénie suivante : sous une influence qu’il ne précise pas, un durillon se développe au niveau de l’articulation phalango-phalanginienne ; l’inflammation du durillon se transmet aux tissus voisins, provoque en un mot une périarthrite suivie de rétraction des tissus fibreux de la face plantaire de l’orteil et rend la déviation définitive.

A part les cas où la déviation est héréditaire ou congénitale, et pour lesquels l’influence des causes mécaniques n’est pas à discuter, il est fort difficile de se prononcer en faveur de telle ou telle opinion.

Je pense pour ma part que l’orteil en marteau est lié, dans un certain nombre de cas, à une arthrite des phalanges, occasionnée par les chaussures mal faites; en conséquence de l’arthrite, survient une flexion symptomatique, laquelle, non combattue, persiste définitivement par suite de la rétraction des liens fibreux raccourcis.

Dans d’autres cas, chez les vieillards atteints de déviations multiples des orteils, l’affection paraît dépendre de l’arthrite sèche.

Enfin Desbrousses et Dehaussaux nous ont fait connaître une variété d’orteil en Z, produite artificiellement par la mauvaise foi des jeunes gens qui veulent échapper au service militaire. Ils obtiennent ce résultat soit en fixant l’orteil par des bandelettes, soit encore par une section dorsale du tendon extenseur, ou plus souvent encore par une incision plantaire dont on entretient la suppuration à l’aide de caustiques, afin d’y développer un tissu cicatriciel qui rende définitive l’attitude donnée à l’orteil à l’aide d’un bandage contentif.

(1) Orteils en marteau, différentes manières de [provoquer celle infirmité (Recueil demémoires de médecine et chirurgie militaire, 1879).

(2) De l’orteil en marteau vraie, apparent et simulé ( Ibi 1880).

Symptomatologie et anatomie pathologique. — La direction de l’orteil en marteau est la suivante : la première phalange forme avec le dos du pied un angle obtus; la deuxième phalange fait un angle droit avec la première. Quant à la troisième, elle est tantôt légèrement étendue sur la deuxième, tantôt fléchie sur elle, de telle sorte que l’ongle repose sur le sol.

L’articulation phalango-phalanginienne formant ainsi une saillie notable au-dessus du plan dorsal des autres orteils, cette saillie supporte une pression continuelle de la part de la chaussure ; d’où résulte la formation d’un durillon épais, sous lequel se développe une bourse séreuse. Celle-ci est exposée à s’enflammer, à suppurer même, d’où peut résulter la production d’une fistule et parfois l’ouverture de l’articulation.

Sur le dos de l’orteil, on consLate, au niveau de la première phalange une corde formée par le tendon extenseur. Du côté de la plante existe une concavité de l’orteil en rapport avec son attitude.

L’articulation métatarso-phalangienne est libre et fonctionne à peu près normalement. Au contraire, l’articulation phalango-phalanginienne est généralement ankylosée; si elle présente quelques mouvements, c’est seulement dans le sens de la flexion. L’article intermédiaire aux dernières phalanges] fonctionne assez librement.

En dehors des phénomènes douloureux que provoque la pression exercée sur le durillon, la pression anormale de l’extrémité unguéale de la troisième phalange devient une nouvelle source de douleurs. Les papilles nerveuses sont irritées; en outre, l’ongle, ébranlé par le traumatisme, réagit sur sa matrice, qui s’enflamme et suppure.

Les lésions anatomiques de l’orteil en marteau ont été bien étudiées par Blum. Favre et Gosselin avaient déjà constaté l’intégrité de l’articulation de la première avec la seconde phalange; Blum, dans trois autopsies, a trouvé l’extrémité postérieure de la deuxième phalange seulement hypertrophiée. L’extrémité antérieure de la première phalange a cessé d’être articulaire dans la plus grande partie de son étendue, en raison de la subluxation des autres phalanges.

Le déplacement est maintenu permanent, définitif, par un épaississement des tissus périarticulaires, surtout de ceux de la face plantaire. Enfin le tendon extenseur est adhérent aux extrémités osseuses, et dans un cas, Fano a trouvé un nodule cartilagineux dans l’épaisseur de ce tendon.

Ces lésions de périarthrite sont considérées par Blum comme consécutives au durillon dorsal. Mais quelle est la cause de ce durillon? 11 est beaucoup plus vraisemblable que, loin d’être la cause de la difformité, il est consécutif à cette dernière.

L’hypertrophie des nerfs a été signalée au voisinage du durillon; on l’a invoquée pour expliquer les douleurs provoquées.

Le traitement de l’orteil à marteau comprend des moyens orthopédiques et chirurgicaux. On a employé contre cette difformité des brode-

quins spéciaux ; on a pratiqué la ténotomie soit de l'extenseur, soit desfléchisseurs; enfin, dans ces derniers temps, on a tenté défaire la résection cunéiforme des phalanges, de manière à amener le redressement de l’orteil.

Il faut avouer que l’orthopédie et la ténotomie ne fournissent, en général, que des résultats peu satisfaisants. Quant à la résection, les cas où elle a été pratiquée ne sont pas encore assez nombreux pour qu’il soit permis de se prononcer sur sa valeur.

En résumé, quand un orteil à marteau n’est ni douloureux ni gênant, nous conseillons de ne faire aucune tentative pour le redresser; dans le cas contraire, c’est à l’amputation de l’orteil qu’il faut recourir.

c . Clinodactylie latérale. — Cette difformité, seulement mentionnée par Rousselot, fut étudiée avec plus de détails par Laforest et Mallet. Les recherches d’Ashton et de Broca nous ont révélé les lésions anatomiques qui la caractérisent; les travaux de Malgaigne et de Yerneuil nous ont enseigné leur pathogénie.

Rousselot, Toilette des pieds, 1769. — Laforest, Art de soigner les pieds,

Ashton, On Corns and bunions (Med. Times and Gazette, 1852). —

Broca, Déviation latérale du gros orteil (Bull. Soc. anal., 1852. — Malgaigne, Mémoire sur la déviation latérale du gros orteil (Revue médic. chir., 1852).— Verneuil, Déviation latérale du gros orteil (Bull. Soc. chir., 1865).

Monglond, De l’oignon ou déviation latérale du gros orteil. Thèse de

Paris, 1876. — Delarocheaulion, De l’arthrite déformante de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Thèse de Paris, 1877.

Étiologie, pathogénie. — Nous distinguerons deux espèces de déviation latérale : dans l’une, le gros orteil seul a été dévié ; dans l’autre, à la déviation du gros orteil s’ajoutent des déviations multiples des autres doigts.

Les déviations latérales multiples comportent un mécanisme plus simple que la déviation isolée du gros orteil. On ne peut, en effet, les attribuer, lorsqu’elles surviennent chez des sujets jeunes, qu’à une cause mécanique, c’est-à-dire à l’action de chaussures trop étroites. Mais dans l’immense majorité des cas, cette difformité se rencontre sur des sujets âgés, atteints d’arthrites sèches multiples ; la plupart des orteils sont déviés, les uns en dedans, les autres en dehors ; quelques-uns sont en marteau, d’autres renversés sur la face dorsale. Toutes les articulations des orteils sont semi-ankylosés ou présentent des craquements; on y constate, en outre, des hyperosloses multiples; bref, toutes les lésions de l’arthrite sèche.

La déviation latérale du gros orteil se rencontre assez souvent seule, et apparaît à un âge moins avancé que les déviations multiples. On a beaucoup discuté sur son mécanisme et sa pathogénie.

Les causes mécaniques n’ont pas manqué d’être invoquées pour expliquer la déviation du gros orteil. Les chaussures trop courtes, trop étroites ou trop longues, seraient, pour Itousselot, Mallet, Broca, Légée, la cause pour ainsi dire unique de l’affection.

Ashton ayant conslaté la présence de kystes dans l’épaisseur du ligament latéral interne, attribuait la déviation à un affaiblissement de ce

vii. — 65

ligament. C’était aussi l’opinion de Malgaigne; mais ce dernier croyait à la nécessité de l’existence préabable de l’oignon du gros orteil qui affaiblirait le ligament en l’enflammant chroniquement. Les abducteurs de l’orteil qui sont plus nombreux et plus robustes que les adducteurs, pourraient alors entraîner l’orteil en dehors. Malgaigne admettait, en outre, l’influence de la diathèse .rhumatismale ou goutteuse.

Nélaton invoque la rétraction du tendon extenseur propre; Dubreuil, la prédominance des abducteurs sur les adducteurs; Duchenne, la paralysie des adducteurs du gros orteil; Volkmann enfin, s’est rallié à l’arthrite de l’articulation métatarso-phalangienn.

L’influence rhumatismale sur le développement de la maladie ne me paraît pas douteuse, d’une part en raison de la nature des lésions de l’articulation métatarso-phalangienne ; d’autre part, en raison des circonstances étiologiques qui semblent présider à la genèse de 1 affection

et qu’il nous reste à faire connaître.

L’affection présente son maximum de fréquence de trente à soixante ans ; elle est deux fois plus commune chez la femme que chez l’homme;

elle est généralement bilatérale.

Enfin, sur cent individus atteints de déviation du premier orteil, Monglond a trouvé, chez tous, des signes d’arthritisme; dans douze cas l’affection était héréditaire. Quant aux vingt-six cas que l’auteur attribue à la chaussure, c’est sur la simple déclaration des malades que cette influence a été admise, de sorte que Monglond n’a recueilli que 1 opinion personnelle des patients. Or tous les malades compris dans ces vingt-six cas présentaient des signes avérés d’arthritisme, tels que migi aines, hémorrhoïdes, douleurs rhumatismales, rhumatisme noueux des

doigts. .

Anatomie pathologique. — Broca a étudié avec grand soin les lésions

anatomiques de la déviation du gros orteil.

La première phalange est généralement intacte. Toutes les lésions sont concentrées sur la tête du premier métatarsien. Cette extrémité osseuse est déviée notablement en dedans, elle est aussi nettement hypertiophiée. Son élargissement transversal est égal au tiers environ de la largeui noimale. Le revêtement cartilagineux normal persiste avec une intégrité relative à la partie externe. La partie interne est érodée, altérée, rougeâtre et vasculaire.

Au côté interne de la tête osseuse, on trouve une production osseuse de nouvelle formation qui se prolonge assez bas pour limiter la gouttière du sésamoïde interne. Cette stalacLile osseuse, allongée d’avant en arrière, mesure parfois 20 millimètres de long sur 14 millimètres de hauteur. Sa surface est recouverte de cartilage. A cette hyperostose correspond le point culminant de la saillie métatarsienne; c’est là aussi que se trouve Y oignon symptomatique de la déviation.

Du côté de la plante, on trouve sur la tète du métatarsien une dépression dépourvue de cartilage, qui remplace la crête normale intersésamoïdienne.

La gouttière sésamoïdienne interne, peu altérée, est encore revêtue de cartilage; la gouttière externe est élargie, déplacée en dehors et empiète sur la face externe de l’os. C’est qu’en effet l’os sésamoïde externe s’interpose entre les deux premiers métatarsiens, tout en continuant de glisser sur le premier.

Le premier métatarsien, considéré dans son ensemble, est dirigé obliquement en avant et en dedans; il a, de plus, subi une rotation qui rend interne sa face supérieure ; la cause de cette rotation est, d’ailleurs, mal connue.

Les lésions s’étendent jusqu’aux cunéiformes. Le premier de ces os est dévié comme le premier métatarsien ; il est oblique en avant et en dedans et a subi une rotation identique. Son bord postérieur, considéré à la face dorsale, ne s’articule plus avec le scaphoïde que sur une étendue restreinte. Inversement, le second cunéiforme présente une extrémité postérieure élargie qui s’articule avec le scaphoïde sur une grande étendue.

Si nous considérons maintenant les lésions secondaires des parties molles, nous voyons que le ligament latéral interne est distendu et notablement allongé. Il peut être très aminci, mais généralement il est plutôt épaissi. Dans un cas de Malgaigne, il mesurait 4 millimètres d’épaisseur. Ashton a signalé des kystes situés dans son épaisseur; ces productions seraient consécutives à la pression exercée sur le ligament.

La face profonde du ligament glisse sur la surface apophysaire interne qui est recouverte de cartilage, ainsi que nous l’avons signalé plus haut. La face superficielle du ligament est en rapport avec la bourse sous-cutanée de l’oignon ou du durillon, qui est constant dans la déviation du gros orteil. Dans certains cas, cette bourse communique avec la synoviale articulaire, à travers des éraillures du ligament.

Le nerf collatéral interne du gros orteil passe généralement au-dessous de la bourse séreuse. Dans un cas de Reverdin, il traversait la cavité même de celle-ci.

Les tendons et les muscles suivent l’orteil et se dévient en dehors; non seulement les abducteurs insérés au sésamoïde externe, mais aussi le tendon extenseur et même les fléchisseurs qui se dévient avec leur gaine en dehors. De cette façon, les extenseurs et fléchisseurs deviennent fortement abducteurs de l’orteil, augmentent la déviation et la rendent permanente et définitive.

Symptomatologie. — La déviation peut être très légère ou assez accentuée pour que l’orteil fasse un angle droit avec le métatarsien.

La tête de ce dernier est très augmentée de volume; elle présente en dedans une saillie presque angulaire, au niveau de laquelle siège le durillon, appelé oignon, qui est consécutif à la difformité.

L’articulation atteinte ne possède plus que des mouvements très restreints, et qui s’accompagnent de craquements articulaires, comme les articulations atteintes d’arthrite sèche. Il est impossible de ramener l’orteil dans la rectitude.

On constate sur le dos de l’orteil une corde rigide, formée par le tendon

extenseur. Cette saillie, au début de la déviation, décrit une courbe à concavité externe; mais, plus tard, le tendon se redresse.

L’afiection gêne plus ou moins la marche; les chaussures étroites rendent l’incommodité encore plus manifeste. En outre des douleurs, pour ainsi dire purement mécaniques, qu’occasionne la marche, on voit encore survenir de temps à autre des poussées inflammatoires douloureuses de la bourse séreuse du durillon. La suppuration peut compliquer ces poussées, et comme l’épiderme est à ce niveau très épais, le pus peut fuser au loin et provoquer des dégâts considérables. Dans certains cas môme, l’inflammation se propage à l’articulation et on voit survenir les symptômes d’une arthrite purulente.

Traitement. — Le traitement de la déviation du gros orteil est orthopédique ou chirurgical.

Les appareils inventés contre la déviation qui nous occupe, malgré toutes leurs qualités, ne donnent jamais ce qu’on en attend.

L’orthopédie étant impuissante , doit-on songer aux moyens chirurgicaux? Chez des vieillards présentant des déviations multiples des orteils, des ankylosés des autres articulations du membre inférieur, la question ne se poser» même pas. On s’abstiendra de même, lorsque l’affection est peu douloureuse ou peu gênante.

Mais si l’affection provoque des douleurs et rend la marche difficile, on sera autorisé à proposer une opération.

Pendant longtemps on n’a guère pratiqué que des opérations nécessitées par les lésions osseuses consécutives à la suppuration de la bourse séreuse et à l’arthrite; telles que des résections de la tête métatarsienne avec conservation de l’orteil.

Plus récemment, Reverdin (1) a imaginé deux opérations pour guérir la déviation du gros orteil. L’une, applicable aux cas légers et aux sujets jeunes, consiste dans l’extirpation de la bourse séreuse, suivie du nivellement de l’os que l’on obtient en faisant sauter l’exostose d’un coup de ciseau; après guérison, on applique la nuit un appareil redresseur.

L’autre opération, réservée aux déviations très accentuées, consiste à faire sur le dos du métatarsien une incision longitudinale, inclinée en bas au niveau de la tête de cet os, à décoller le périoste et à faire sauter l’exostose d’un coup de gouge. On pratique ensuite, sur le col du métatarsien, une section cunéiforme, qui permet de porter l’orteil en dedans, et on termine en suturant les deux fragments. Cette opération, bien combinée et très rationnelle, mérite d’être mise en pratique dans les déviations accentuées des jeunes sujets.

(1) Démonstration d’un pied affecté de la déviation en dehors du gros orteil ( Revue méd. de la Suisse romande, 1884),

ïj III. — Vice* de conformation communs aux divers segments du membre

inférieur.

En dehors des vices de conformation des orteils, les difformités congénitales du membre inférieur peuvent porter sur le pied, la jambe, ou sur l’ensemble du développement du membre. Dans quelques cas plus rares encore, il y a soudure des deux membres inférieurs.

A. Le pied peut être incomplet et représenté par un simple moignon ; ce sont ces faits que Debout désignait sous le nom d’ectropodie.

B. Les vices de conformation de la jambe consistent surtout dans la lésion que nous signalons plus loin sous le nom d ’hémimélie.

Dans nombre de cas, il s’agit d’absences soit du tibia, soit du péroné, déjà indiquées aux vices de conformation des orteils; car ces difformités s’accompagnent généralement d’absence partielle des orteils. L’absence de ces os expose encore à certaines formes de pied bot congénital. Ces malformations sont assez rares.

La jambe est parfois le siège d 'amputations congénitales, résultant de consti actions exercées, soit par le cordon ombilical, soit par des brides consécutives à des inflammations des membranes de l’œuf. Il est à remarquer que les amputations par le cordon donnent un moignon plus conique que celles qui sont dues à des brides, et dont le sillon est plus étroit.

Les brides cicatricielles annulaires congénitales, qu’on observe parfois à la jambe de certains sujets, paraissent être le résultat du même processus que les amputations congénitales, avec cette différence que la section n’a pas été complète. Le tissu cicatriciel qui en résulte étrangle le membre et peut même arriver plus tard à le sectionner entièrement. En effet, à mesure que le membre augmente de volume, la bride de son côté se rétracte davantage, comme tout tissu de cicatrice, de sorte qu’à un moment donné, l’amputation se complète.

Debout pense qu’on peut, dans certains cas, distinguer l’hémimélie des amputations congénitales : d’après lui, lorsqu’on trouve à l’extrémité du membre un doigt ou un appendice quelconque (lipome, excroissance cartilagineuse), il s’agit d’un simple arrêt de développement, et non pas d’une amputation congénitale.

C. Les vices de conformation qui occupent une plus grande étendue du membre inférieur se rattachent à Yectromélie prise dans son sens le plus général. Celle-ci se subdivise en ectromélie proprement dite et phocomélie.

a. Ectromélie. — L’ecfromélie, qui consiste dans l’absence plus ou moins complète du membre, occupe fréquemment les membres supérieurs en même temps que les inférieurs (fig. 210). L’eetromélie biabdominale est plus rare.

Quoique les membres abdominaux se développent plus tardivement que les membres thoraciques, leur ectromélie serait cependant plus rare que celle des membres supérieurs, si l’on en croit I. Geoffroy Saint-

Hilaire. Telle n’est pas l’opinion de Debout qui, sur sept cas d’ectromélie, en rapporte quatre d’ecLromélie biabdominale.

Debout cite encore un fait d’ectromélie pelvienne, limitée à un seul membre; I. Geoffroy Saint-Hilaire n’en avait point observé de semblable.

b. Phocomélie. — La phocomélie, caractérisée par un pied d’apparence normale réuni à la hanche par une cuisse et une jambe rudimentaires, s’étend généralement aux quatre membres; plus rarement elle est biabdominale; enfin, I. Geoffroy Saint-Hilaire ne connaissait pas de cas de phocomélie pelvienne unique, lorsque Debout a comblé cette lacune en en rapportant treize exemples.

L’anatomie de ces difformités présente beaucoup d’intérêt. Dans une

observation de Duméril (1), où il s’agissait d’une phocomélie quadruple, on trouva à l’autopsie un fémur rudimentaire, soudé à l’os iliaque, et composé seulement de la tête et des deux trochanters. Un tibia, non articulé à ce fémur, s’attachait à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Les os de la jambe étaient aussi considérablement atrophiés. Les muscles de la jambe et du pied étaient normaux; leurs insertions supérieures se faisaient sur l’os iliaque, le tibia et les rudiments de fémur.

Dans une observation de Ellis, il s’agissait d’une phocomélie biabdominale. L’os iliaque ne présentait pas de cavité cotyloïde. Du côté droit, le fémur était représenté seulement parle grand trochanter, articulé avec l’épine iliaque antérieure et inférieure. Le tibia droit, bifide à son extrémité supérieure, s’articulait par l’un de ses angles à l’épine iliaque et par l’autre à l’ischion.

Dans la même observation, on trouvait à gauche des restes du fémur, constitués par le grand trochanter et une portion de son extrémité inférieure. Les os de la jambe étaient normaux comme forme et tordus sur leur axe.

Dans la phocomélie, l’arrêt de développement porte surtout sur le fémur. La jambe et le pied peuvent être atrophiés ; enfin on peut observer de l’ectrodactylie.

c. Ilémimélie. — Dans cette malformation, les cuisses sont normalement développées, mais la jambeet le pied ne sont représentés que par un segment avorté.

D’après I. Geoffroy Saint-Hilaire, l’hémimélie peut atteindre les quatre membres, ou seulement trois, deux ou un seul. Les membres non hémimèles sont souvent affectés d’autres anomalies. Debout ne connaît pas

Fig. 210. — Ectroraélie quadruple.

(1) Bulletin de la Société philomathique, an. III.