FORMATION MORBIDE

do détruire les tumeurs érectiles en les cautérisant : elle a été souvent appliquée el a donné lieu à un grand nombre de procédés.

a. Cautère actuel. Græfe, au rapport de Tarral, aurait guéri quatorze lois, a l’aide du 1er rouge, de petites tumeurs érectiles superficielles. Ce procédé, vanté naguère par Dupuylren (1), n’a point été favorablement accueilli dans la pratique. Mais en considérant que le feu est un des caustiques les moins douloureux et qu’il est très facile d’en limiter l’action, on peut, à défaut d’autres agents, le recommander pour les tumeurs érectiles minces et étendues.

l>. Caustiques. — La cautérisation potentielle a été dans ces derniers temps acceptée avec plus de faveur qu 'autrefois parles chirurgiens, et on l’a pratiquée avec des agents très divers. L’application des caustiques sur les tumeurs érectiles, bien que vantée par Fabrice de Hilden, Calliscn, Hodgson, Gutlirie, n’en était pas moins repoussée par tous les chirurgiens français, quand Tarral vint leur faire connaître les beaux résultats obtenus par Lawrence et Wardrop. La plupart des chirurgiens essayèrent alors ce moyen, dont A. Gérard, dans un bon travail, lit ressortir tous les avantages. Presque tous les caustiques ont été successivement employés.1' Græfe recommande le nitrate d’argent pour les nævi petits et superficiels; Lawrence se sert d’acide nitrique fumant qu’il étale à plusieurs reprises sur la tumeur; Wardrop, donnant la préférence à la potasse caustique, l’applique non pour détruire la tumeur, mais pour y produire une ulcération qui s’étend rapidement à tout le tissu morbide. Pour cela, il frotte doucement la peau qui recouvre la tumeur avec un morceau de potasse, jusqu’à ce que la couleur des téguments indique la formation d’une eschare. Si au bout de deux ou trois jours on trouve l’eschare trop superficielle, on réitère les frictions; on peut même, dans ce cas, produire une seconde eschare sur un autre point de la tumeur. Cette eschare produite, on n’y touche pas; l’ulcération se fait en dessous, révélant ses progrès par la fonte de la tumeur. On peut enfin cribler la tumeur de petits cautères appliqués successivement sur ses divers points. On la détruit alors- par portions, et l’on arrête le développement du tissu érectile dans les parties intermédiaires.

A. Gérard vanta surtout le caustique de Vienne. Ce caustique est en effet préférable à la potasse. Quelques précautions sont indispensables à prendre pour son emploi. On circonscrit la tumeur au moyen de diachylon qu’on fait intimement adhérer à la peau saine du voisinage, puis on applique sur le point malade une légère couche de la pâte caustique. Pendant son application, on voit quelquefois. s’écouler un peu de sang qui s’infiltre à travers les couches de caustique, se coagule, et tend à s’étendre vers la circonférence de la tumeur, entraînant avec lui la pâte délayée; il faut sur-le-champ enlever ce qui s’écoule à l’aide d’une spa-

(I) Leçons cliniques, lr* édit., I. IV, p. 33.

PSEUDOPLASMES HOMOEOMORP1IES.

Iule. Cinq à six minutes sufiisent pour qu’une tumeur cutanée soit cautérisée dans toute son épaisseur. Après qu’on a enlevé le caustique, le sang coule abondamment, mais une compression légère suffit toujours pour arrêter l’hémorrhagie. Quand la tumeur est peu épaisse, il suffit ordinairement d’une application pour la détruire; dans le cas contraire, la base de la tumeur ne se trouve pas comprise dans l’eschare, et l’on reconnaît, à travers la membrane des bourgeons charnus, la présence du tissu érectile à sa couleur plus foncée. Les suites de cette opération sont, en général, fort simples.

Chassaignac (1) désigne, sous le nom de cautérisation sèche , un mode d’application de la pâte de Vienne qui peut être utilisé dans le traitement

Ide quelques nævi. Ce chirurgien fait à la surface de la tache morbide une application de pâte devienne, et lorsqu’il tient pour suffisante l’action de ce caustique, il l’enlève, lave la place avec de l’eau vinaigrée et la dessèche exactement avant d’appliquer sur toute la surface cautérisée une plaque d’amadou exactement taillée sur l’eschare. Si l’on a soin de prévenir l’humidité, l’amadou ne tombe qu’avec l’eschare, et à sa chute, on trouve une cicatrisation presque complète des tissus sous-jacents.

La cautérisation avec la pâte de Vienne constitue un bon mode de trai-

tement,; mais on peut craindre l’hémorrhagie pendant l’application de ce caustique et au moment de la chute de la tumeur, car la pâte de Vienne n appartient pas a la catégorie des caustiques qui coagulent le sang. Aussi, en combinant l’emploi de la pâte de Vienne ou de la potasse caustique avec celui du chlorure de zinc, on obtient des résultats plus satisfaisants. On détruit d abord la couche superficielle de la tumeur érectile, soit en la frottant avec un morceau de potasse caustique, soit par l’application d’une couche mince de pâte de Vienne. On lave ensuite avec de l’eau vinaigrée cette surface, et on la recouvre d’une lame de pâte faite avec 2 parties de chlorure de zinc et 2 de farine. Cette pâte est laissée en place pendant quatre heures, et quand on l’enlève, on trouve une eschare grisâtre, sèche, solide, dans laquelle le sang et’ les liquides albumineux sont coagulés. Au moment où cette eschare se détache, il n’y a point à craindre d’hémorrhagie, car le chlorure de zinc est le plus coagulant des caustiques métalliques.

Dans le cas de tumeurs érectiles volumineuses et qu’on ne veut pas attaquer de dehors en dedans, nous avons mis en usage un procédé de cautérisation intérieure qui nous paraît avoir de grands avantages. Ce sont les sétons caustiques, rubans de fil enduits d’une pâte au chlorure de zinc. Voici comment nous avons procédé dans un cas où il s’agissait n d une vaste tumeur érectile veineuse à la région cervicale, chez une petite e. Nous avons commencé par traverser avec un trocart le lobe anténeur de la tumeur; puis après avoir dégagé la pointe de l’instrument ' nous a\ons glissé dans la canule un séton fortement enduit de pâle au

(l) Traité de l'écrasement linéaire, p. 543.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

chlorure de zinc. L’écoulement sanguin résultant de cette piqûre n’a 1 point lardé à s’arrêter, et le séton a été laissé en place pendant quatre heures. Au moment de son extraction, nous avons constaté qu’il s’était produit un large cylindre de tissus cautérisés. La chute de cette eschare s’est faite sans accident, et après avoir constaté une très notable diminution dans le point malade, nous avons procédé à l’application d’un nouveau séton caustique qui, comme la première fois, produisit un retrait considérable dans le volume de la tumeur. Mais l’application de ces sétons eût dû être renouvelée encore pour amener une guérison complète, et nous avons quitté l’hôpital Sainte-Eugénie avant d’avoir obtenu ce résultat.

L’action du chlorure de zinc est très énergique et toujours limitée; ce caustique jouit aussi de propriétés coagulantes, et, dès que les premiers moments de l’opération sont écoulés, on peut compter sur cette action pour empêcher l’hémorrhagie.

Il y a encore plusieurs autres modes de cautérisation applicables aux taches et aux tumeurs érectiles. Ainsi quand on veut détruire des taches érectiles chez de jeunes enfants qui s’agitent, on peut faire usage du collodion caustique, comme l’indique Macke (de Sorau). On emploie une solution de h parties de bichlorure de mercure dans 30 parties de collodion; on applique ce caustique à l’aide d’un pinceau, et sa sphère d’action est toujours fort limitée; il sèche très rapidement à la surface des parties, et la douleur qu’il produit est rarement intense. L’eschare se détache au bout de trois à six jours, en laissant une cicatrice insignifiante (1).

Un procédé de cautérisation plus récemment mis en usage consiste en une application de perchlorure de fer sur la production érectile, préalablement privée de son épiderme par un vésicatoire. Mais il faut dire tout de suite que ce moyen n’est guère applicable qu’aux taches érectiles; son action est trop superficielle pour modifier heureusement les tumeurs proprement dites. Broca a montré à la Société de chirurgie une malade, infirmière de l’hôpital Saint- Antoine, sur laquelle il avait appliqué le perchlorure de fer de façon à modifier une tache érectile et très étendue du visage. Les vaisseaux morbides avaient disparu là où le sel ferrique avait été mis en contact avec le derme dénudé.

Dès qu’on applique à la surface dénudée de la peau une couche de perchlorure de fer, on forme là une croûte dure, noirâtre, constituée a la fois par une eschare superficielle du derme et par la combinaison du perchlorure avec les liquides exhalés. Cette croûte reste en place pendant un temps variable, mais toujours assez long, et, quand elle tombe, la cicatrice est déjà faite au-dessous d’elle.

5° Il ne faut mentionner que pour mémoire la singulière idée de Dusaussoy et de Clerc (de Strasbourg), d’inoculer la pourriture d hôpital sur les tumeurs érectiles pour en déterminer la tonte ulcéreuse.

(1) Dublin Hospital Gazette, juillet 1856.

rSEUDOPLASMES HOMCEOMORPIIES.

6° Excision combinée avec la ligature et la suture. — Dans quelques cas où la tumeur est épaisse, Malgaigne commence par en étreindre la base, soit avec des épingles, soit avec des points multipliés de suture enchevillée, puis il résèque avec le bistouri ou les ciseaux la portion trop saillante de la tumeur, ce qui ne produit pas d’hémorrhagie, à cause de la striction exercée par la suture préalable. Pour éviter les cicatrices difformes, le chirurgien réunit les bords de la plaie produite par l’excision au moyen d'une suture entrecoupée; la réunion qui se fait entre les parties excisées aide déjà à oblitérer un grand nombre des vaisseaux. Les sutures, coupant les chairs qu’elles embrassent, agissent de la même manière, et l’excision d’une partie de la tumeur permet à. ce qui reste de guérir plus facilement.

B. La deuxième méthode curative repose sur l’idée que les chirurgiens ont eue d’atrophier les tumeurs érectiles, en empêchant, ou tout au moins en diminuant l’arrivée du sang dans le tissu morbide. Les procédés qui dérivent de cette méthode peuvent se ranger en deux groupes, suivant qu'ils s’appliquent sur la tumeur même ou en dehors de la tumeur.

1° Procédés appliqués sur la tumeur même. — a. Compression. — Selon John Bell, ce fut un chirurgien anglais dont le nom est resté inconnu qui eut le premier l’idée de comprimer avec une plaque de plomb une tumeur érectile siégeant au front. Ce procédé, rejeté comme inutile ou même nuisible par J. Bell, Brodie et d’autres, réussit pourtant entre les mains de Pelletan, Abernethy, Boyer, Dupuytren, et de Dieffcnbach, qui l’associait aux astringents. Velpeau, qui l’a essayé, n’en a obtenu aucun succès. Quoi qu’il en soit, il ne parait applicable que dans les cas de tumeur érectile peu étendue et reposant sur un plan résistant, La compression, exercée avec méthode et d’une manière continue sur toute l’étendue du mal, devra être faite pendant des mois entiers. Quand la tu-

meur ne peut pas être facilement comprimée, il ne faut pas espérer grand 'chose de ce moyen. Aussi le cas, que Boyer a rendu célèbre, d’une mère qui guérit Son entant en lui comprimant avec le doigt la sous-cloison du nez pendant plusieurs mois, restera plutôt un exemple de la tendresse maternelle que de la haute valeur de la compression

b. Abernethy a conseillé les astringents unis au froid. Dans le premier cas qu’il rapporte, la compression fut aussi largement employée; dans le second, où il s’agissait d’une dilatation variqueuse des vaisseaux de l’orbileet delà paupière supérieure, on refroidit la partie avec de l’eau saturée d’alun : la guérison eut lieu en trois mois. Enfin, le troisième fait manque de détails suffisants. Si l’on voulait essayer l’application du froid, on devrait se servir d’un de ces mélanges réfrigérants (sel marin, k • glace, 1); dont l’action énergique crispe la peau et resserre assez fortement les tissus plus profonds.

1° Procédés appliqués en dehors de la tumeur. — a. Ligature des branches artenelles. — Rien de plus rationnel que de chercher à détruire une tu-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

racur érectile en liant les artères qui l’entretiennent, surtout quand on se rappelle l’effet que la compression exercée sur elles produit dans la tumeur, dont le volume et la rénitence diminuent aussitôt. 11 est difficile de savoir si l’on doit donner comme le premier exemple connu de l’emploi de ce procédé le cas où Pelletan lia les artères temporale ou occipitale pour une tumeur du crâne, ou bien si l’on doit, à ce propos, rappeler le chirurgien anglais dont parle Bell, qui lia l’artère temporale et l’artère orbitofaciale pour une tumeur de la paupière. Quoi qu’il en soit, le malade de Pelletan mourut le quatorzième jour d’hémorrhagies successives; celui que Bell mentionne fut guéri seulement par l’extirpation de la tumeur. A. Coopcr lia vainement les artères voisines d’une tumeur du front. On fut obligé d’en venir à l’extirpation d’une tumeur de la joue pour laquelle Roux avait lié les artères labiale, faciale et transversale de la face. Dupuytrene ssaya de guérir une tumeur siégeant à la tête, en liant les artères occipitale, temporale et auriculaire, mais il ne réussit pas. Les opérations de ce genre n’ont pas eu de succès dans les mains de Brodie, et j’ai vu le professeur Jobert (de Lamballe) n’obtenir aucun changement dans une tumeur frontale pour laquelle il lia plusieurs troncs afférents. Ce procédé 11e peut donc rester dans la pratique, et cela se conçoit, quand on considère combien il est difficile d’atteindre toutes les branches artérielles qui se rendent dans une de. ces tumeurs, et avec quelle facilité la circulation collatérale se rétablit. Du reste, quand il s’agit de tumeurs érectiles du crâne, et quand les artères, sensibles au doigt, ne sont guère profondes, on peut les saisir et y arrêter le cours du sang en glissant audessous d’elles une épingle qui comprend en même temps une certaine étendue de peau et en y jetant un fil comme dans la suture entortillée. On peut laisser ces épingles en place jusqu’à ce qu’elles tombent d’elles-

mêmes. ,

b. Ligature des troncs artériels. — La ligature du tronc artériel principal

de la région occupée par la tumeur érectile a été pratiquée un assez grand nombre de fois. Travers, en 1809, lia l’artère carotide primitive pour une tumeur érectile de l’orbite, et guérit ainsi son compatriote Dalrymple, qui, à son tour (1812), obtint le même succès sur un de ses malades. En 1818, Dupuytren lia l’artère carotide primitive à un homme pour une tumeur érectile de l’oreille développée sur un nævus, et compliquée de varices artérielles. Un volume considérable, des ulcérations et des hémorrhagies rebelles aux ligatures des artères temporale, occipitale et carotide externe, commandèrent la ligature de la carotide primitive. Depuis celte époque jusqu’en 1850, où Robert revit ce malade, il ne survint que trois ou quatre fois des hémorrhagies qu’on put facilement arrêter par la compression, mais tous les caractères de la tumeur érectile persis-

t aient. On remarque aussi cet état stationnaire dans une observation ou

Williaume lia l’artère carotide primitive pour une tumeur de la tempe droite Musscy, Moeller, Mason Warren, ont lié les deux carotides pour des tumeurs érectiles du crâne. Le premier de ces chirurgiens, qui a

l’SEUDOI'EASMES UOMOEOMOIIPIIES.

répété celte tentative hardie, fut la première fois obligé d’extirper la tumeur après avoir lié les deux carotides. Mais si l’on compte par ce procédé quelques réussites, on ne saurait oublier les insuccès de Wardrop, Maunoir, Clcllan, Kuhl, Mayo, etc. Si l’on résume enfin tous ces faits, on s’aperçoit que les succès ont été rares quand il s’est agi de tumeurs situées ailleurs que dans l’orbite. Ces différences proviennent sans doute de la disposition des vaisseaux dans la cavité orbitaire. Ces vaisseaux sont fournis par une seule artère qui ne communique avec la carotide externe que par des rameaux extrêmement fins, de sorte que la circulation orbitaire forme un système tout à fait indépendant, dans lequel il est facile d’interrompre le cours du sang; à la tempe, au contraire, la circulation se rétablit avec une facilité très grande.

Quoi qu’il en soit de ces explications, la ligature de la carotide dans les cas de tumeur de l’orbite a réussi assez souvent pour qu’on soit autorisé à la pratiquer encore; mais il ne faudra toutefois s’y décider que lorsque la tumeur menacera la vie du malade et lorsque des procédés moins dangereux auront déjà échoué.

Pour ce qui concerne les tumeurs des membres, la ligature du tronc artériel principal a été rarement suivie de succès; on peut toutefois la tenter quand il s’agit de certaines tumeurs des os qu’on peut considérer comme des productions érectiles.

c. Incisions faites autour de la tumeur. — L’insuccès de la ligature des artères radiale et cubitale pratiquée par Hodgson, pour une tumeur érectile du doigt annulaire, conduisit Lawrence à essayer un procédé employé déjà par Physick (de Philadelphie) pour une tumeur du front, La malade refusant de se soumettre à l’amputation du doigt, le chirurgien anglais coupa circulairement autour de la tumeur toutes les parties molles excepté les tendons et leurs gaines. Les artères collatérales des doigts’ extrêmement dilatées, furent divisées toutes deux et liées dans l’une et

autre levre de la plaie. La circulation étant ainsi interrompue à peu près complètement dans la tumeur, la guérison eut lieu. Gibson conseille si a tumeur est trop large, de ne la cerner que successivement, c’est-à-dire d mciser d’abord le tiers de son contour, pour recommencer au bout de mi t a dix jours sur un autre tiers, et ainsi de suite jusqu’à la fin C’est

on le conçoit, un procédé qui n’offre au chirurgien que des ressources très limitées.

d. Ligature des troncs veineux. - C’est une modification du principe de la seconde méthode; elle appartient à Malgaigne, qui l’a proposée pour les tumeurs érectiles veineuses, mais ne l’a point encore mise en pratique .

C. L idée qui domine dans la troisième et dernière méthode est toute uinérente de celle qui a inspiré les deux autres. Il ne s’agit plus ici de détruire directement la tumeur, mais de la transformer par l’inflammahon en un tissu fibreux, dense, inaccessible au sang. L’esprit inventif des chirurgiens s’est appliqué à atteindre ce résul tat par des voies différentes,

DES PRODUCTIONS Û RC ANISÉES J)E FORMATION MORBIDE.

tanlùl se bornant à une inflammation adhésive, tantôt dépassant ce but et allant jusqu’à la suppuration.

1° Injection. — Ce fut Lloyd qui eut l’idée, en 1828, de produire l’oblitération des aréoles du tissu érectile en y injectant un liquide irritant. Pour cela il pratiquait une petite ouverture à côté de la masse morbide, et après avoir refoulé autant que possible le sang de la tumeur, il injectait tantôt un mélange de 10 à 15 gouttes d’éther nitrique et d’une goutte d’acide nitrique concentré, tantôt de l’esprit aromatique d’ammoniaque ou une solution de chlorure de chaux. Il oblint quelques succès, mais perdit son dernier malade. Dans un cas de tumeur érectile de la jambe, Delpecb lia la saphène, l’ouvrit au-dessus de la ligature, et y injecta |de haut en bas une certaine quantité d’alcool. Une inflammation très vive amena une gangrène partielle des tissus; cependant le malade guérit. Velpeau a proposé d’injecter de la teinture d’iode; Stanley et lliberi se sont servis du vin, A. Bérard modifia ce traitement en l’associant à l’acupuncture. Ce chirurgien enfonçait dans la tumeur de grosses épingles qu’il retirait au bout de quatre ou cinq jours pour injecter dans le trajet qu’elles s’étaient creusé une petite quantité de nitrate acide de mercure. Ce mode de traitement, sur lequel A. Bérard avait fondé de grandes espérances, n’a pas donné de résultats bien avantageux. D’une part, il n’est pas applicable dans beaucoup de régions où la présence de quelque organe important rendrait dangereuse l’injection d’un liquide caustique; d’autre part, on ne peut jamais prévoir quel degré atteindra l’inflammation produite de cette manière. Tantôt, en eü'el, cette inflammation a été faible, tantôt elle a produiL une suppuration et une gangrène fort graves; enfin, l’absorption du nitrate acide de mercure peut donner lieu à des accidents généraux redoutables. Vers 18â8, Pétrequin reprit ce mode de. traitement et publia deux cas de guérison par des injections d’acide acétique et d’acide citrique dans des tumeurs dont l’une était probablement érectile (1). Depuis lors de semblables injections ont été souvent renouvelées avec la solution de perchlorure de fer, mais les résultats paraissent peu satisfaisants. L’injection d’une quantité un peu forte de percblorure de fer peut produire immédiatement des accidents redoutables. C’est ce qui est arrivé dans deux cas observés par Lawrence, et dont Deville a rendu compte (2). Il s’agissait de deux tumeurs érectiles cutanées du crâne; on poussa dans les deux tumeurs de 20 à 30 gouttes de la solution, et presque aussitôt leur consistance augmenta considérablement; mais le résultat immédiat de ces deux injections a été désastreux, une inflammation gangréneuse s’est emparée des parties, et, dans un cas au moins, a mis manifestement à nu les os du crâne.

11 est facile de placera côté de ces faits d’autres cas où l'on n’a injecté qu’une faible quantité de percblorure de fer. Mais alors, si l’on est à l’abri

(1) Journal de médecine de Lyon, 1848.

(2) Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 707.

l'SEUDOPLASMES UOMOEOMOftl'llES.

des accidents , on n’obtient pas de guérison sérieuse. Souvent tout se borne à la formation de caillots durs, disséminés çà et là au milieu de la production érectile; d’autres fois toute la masse est solidifiée, mais à la place d’une tumeur molle on a une masse dure, persistante, et qui, au point de vue de la difformité, ne diffère pas de la première tumeur. Cette solidification par le perchlorure de fer ne se réalise môme bien que dans les tumeurs érectiles veineuses. En somme, nous ne trouvons pas dans les faits de tumeurs érectiles traitées par le perchlorure de fer des succès bien 'satisfaisants, et les chirurgiens ont été ainsi conduits à négliger peu à peu un procédé opératoire qui, à ses débuts, semblait donner de si belles espérances.

M. H. Wallon a publié (1) une observation intéressante de nævus sous-cutané de la racine du nez, du volume d’une bille, traité et guéri par une injection d’acide tannique. Ce nævus avait plutôt augmenté que diminué par l’application d’une espèce de ligature sous-cutanée. M. H. Wallon fit alors à la base du nævus une ouverture au moyen d’un petit ténotome; il pratiqua dans l’intérieur de cette masse érectile quelques déchirures, et injecta ensuite une solution de à grammes d’acide tannique dans 36 grammes d’eau. On poussa doucement ce liquide jusqu’à ce que la tumeur fût distendue. Elle ne tarda pas à durcir ; au bout de trois semaines on put déjà constater une réduction considérable de la tumeur; enfin, un mois après l’opération, il ne restait plus aucune apparence de nævus.

Ce cas est remarquable par l’efficacité et l’innocuité du moyen. On sait que l’action de l’acide tannique sur le sang est certaine, mai» le chirurgien anglais prétend en outre qu’il n’y a là aucun danger de produire des eschares comme avec le perchlorure de fer. Si cette proposition se vérifiait, on reviendrait peut-être à cette méthode des injections, un peu et justement délaissée aujourd’hui.

2U Des chirurgiens anglais Hodgson, Earle, Marshall, etc., ont proposé les premiers de faire sur les tumeurs érectiles des ponctions multiples avec une lancette chargée de virus vaccinal. Ce procédé a été imité par beaucoup de chirurgiens français, et j’ai eu moi-même l’occasion de guérir presque complètement, par l’inoculation vaccinale, une tumeur érectile de la cuisse. 11. Marjolin a montré à la Société de chirurgie (2) un enfant qui avait une vaste tumeur érectile comprenant une moitié de la tète. La vaccination lut faite au pourtour de la tumeur. Revu trois ans apiès, cet enfant était presque guéri. Mais il peut resLcr quelques doutes dans l’esprit sur le mécanisme de cette guérison, car peu de temps après la vaccination, ce petit malade éprouva une contusion suivie d’une vive inflammation. Si l’on veut essayer ce procédé, on doit faire porter les piqûres d’inoculation surtout à la circonférence de la tumeur, et se hâter

(1) The Lancel, 8 mai 1838.

(2) Bulletins delà Société de chirurgie, 1. 1, p. 641.

d’on faire do nouvelles si le nombre des pustules qui succèdent aux piqûres . ne parait pas suffisant. On peut encore vacciner les tumeurs érectiles par d’autres moyens; car la vaccination avec la pointe d’une lancette donne lieu à un écoulement sanguin qui entraîne parfois la totalité du virus vaccin. Nélaton conseille (1), pour éviter cet accident, de vacciner ces tumeurs de la façon suivante. On prend des épingles à insectes, les plus fines que l’on puisse trouver; on charge leur pointe de vaccin frais, pris à l’instant sur le bras d’un enfant, puis on les enfonce dans la tumeur et on les laisse là comme un bouchon qui s’oppose à la sortie du sang et du virus. On implante toutes ces épingles à la distance de 1 à 2 centimètres, et au bout de quelques instants, lorsqu’on pense que les tissus ont été assez fortement imprégnés du virus, on les retire. On vaccine encore les tumeurs érectiles en faisant pénétrer du vaccin dans des trajets fistuleux établis à la base de la tumeur. On met d’abord des sétons qu’on laisse en place pendant huit jours. Dans ces trajets fistuleux on fait ensuite passer des fils chargés de vaccin, en garantissant les ouvertures cutanées au moyen de petites canules. L’éruption vaccinale se fait à l’intérieur; la tumeur s’échauffe, les trajets fistuleux suppurent, puis la peau s’affaisse peu à peu, et la tumeur, divisée par un grand nombre de brides fibreuses, s'efface plus ou moins.

Quel que soit le mode de vaccination, c’est toujours un procédé thérapeutique incertain, mais on peut l’essayer d’abord sans danger.

3° Chez les individus déjà vaccinés , on a eu recours aux frictions slibiées et aux inoculations d’huile de croton. Les frictions avec un Uniment stibié proposées par Young iront qu’une action très limitée. Lafargue (de Saint-Émilion) (2) a conseillé de faire à l’entour de la tumeur cinq ou six piqûres avec une lancette trempée dans une goutte d’huile de croton tiglium. 11 survient d’abord une papule, puis trente-six heures après une pustule ressemblant à un furoncle. De la réunion de ces pustules il résulte une tumeur rouge à sa base, blanche par plaques, chaude, douloureuse. Deux jours après survient un décroissement inflammatoire, et la plaie ulcéreuse des pustules se déterge et se cicatrise. On pourrait inoculer aussi une solution stibiée, et il n’y a aucun inconvénient à essayer de telles inoculations; mais il ne faut pas en attendre un grand succès.

U° Le broiement sous-cutané , proposé par Marshall-Hall, peut se pratiquer en enfonçant dans la tumeur érectile une aiguille à cataracte qui sert à diviser le tissu vasculaire et à y déterminer une inflammation adhésive.

J. Guérin a aussi conseillé les scarifications sous-cutanées des tumeurs érectiles, et Blandin les a pratiquées, dit-on, avec quelque succès (3).

5° Séton. — Ce procédé, destiné à produire la suppuration de la tumeur, a été varié de bien des façons. L’idée en est généralement attribuée à Fawdington, mais Velpeau prétend qu’un chirurgien anglais l’a mise en

(1) Union médicale , 1857, p. 258.

(2) Gazelle médicale, 1844, p. 76.

(3) Ibid., 18 46, p. 230.

PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPIIES.

pratique dix ans avant que Fawdington eût fait la même opération. On se servit d’abord d’un séton unique. Lawrence, l’ayajrt, dans un cas, trouvé insuffisant, l’enduisit de nitrate d’argent, le ramena dans la tumeur, et produisit une cautérisation qui compléta la guérison. Velpeau multiplia les sétons, en plaça de dix à vingt à la fois, et conseilla de les faire mouvoir dans la tumeur; au bout d’une ou deux semaines, après avoir excité une inflammation suffisante, il enlevait tous les fils et appliquait des topiques émollients et résolutifs. Ce procédé, auquel on a reproché des accidents graves, comme l’infection purulente, n’a souvent qu’une action très limitée, et la tumeur, pour changer de nature, doit être, pour ainsi dire, criblée de sétons. A. Bérard, qui avait noté les. insuccès fréquents du séton, essaya de le combiner à la ligature. Pour cela, on passe sous la base de la tumeur plusieurs fils repliés sur eux-mêmes et parallèlement placés à 4 ou 5 millimètres les uns des autres; au bout de deux à trois jours, lorsque le trajet parcouru par les fils est déjà un peu agrandi, on se sert de leurs anses pour entraîner des fils plus gros, de telle sorte que la tumeur présente d’un côté une série d’anses nouvelles embrassant les parties intermédiaires aux trajets des premiers sétons, et de l’autre côté un série de chefs ou bouts qu’on noue solidement autour d’un corps résistant. De la sorte la tumeur se trouve sectionnée à sa base, et la languette cutanée adhérente au tissu érectile ne tient plus au reste des téguments que par ses deux extrémités. Une suppuration assez abondante succède d’abord à cette opération, puis le pont formé par la peau doublée de la tumeur se recolle sur les tissus profonds, et l’on ne trouve plus pour toute trace de l’opération que deux cicatrices , linéaires longitudinales et parallèles, correspondant aux ouvertures d’entrée et de sortie des fils. Le tissu érectile subit une transformation atrophique, et la guérison est obtenue par un affaissement de la tumeur avec conservation de la peau. De là aux sétons métalliques il n’y a qu’un pas.

6° Acupuncture. — Dès 1830, Velpeau avait fait connaître les conséquences du séjour d’aiguilles ou d’autres corps étrangers laissés pendant quelques jours dans l’intérieur d’un vaisseau. Il y avait dans ces expériences une application aux tumeurs érectiles; toutefois Lallemand fut conduit à proposer son traitement par les épingles, après avoir remarqué qu’une inflammation accidentelle ou un travail de cicatrisation suffisaient à cloisonner une tumeur érectile et à en amener le retrait. Ce chirurgien se servait d’épingles très longues et très déliées, semblables à celles dont font usage les entomologistes. Il importe de ne pas se servir des plus fines, qui ne produiraient pas une inflammation suffisante. On enfonce ces épingles de manière à traverser la tumeur de part en part, en les disposant parallèlement les unes aux autres et à une très petite distance.

' On peut encore faire des applications partielles et successives de ces épingles qu’on tient en place sept ou huit jours, ou même plus, jusqu’à cc que la suppuration soit établie, puis on les retire. Pendant ce temps es parties se tuméfient et prennent une couleur foncée; le trajet des

230 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

épingles suppure, el le tissu érectile subit en ces points une transformation fibreuse.

L’action attribuée aux épingles par Lallemand n’est pas constante, et souvent on ne peut pas déterminer par ce moyen une inflammation assez vive pour oblitérer les vaisseaux. Aussi A. Bérard substitue sans grand succès aux épingles métalliques des tiges d’ivoire ou de corne déliées et pointues. Monod conseille de laisser dans la tumeur, pendant une dizaine de jours, des aiguilles qu’on remplace par des sétons aussitôt que leur trajet est en suppuration. Macilwain et Bush lardèrent à l’aide d’aiguilles rougiesau l'eu les tumeurs érectiles, et ce procédé a trouvé dans P. Guersant un partisan déclaré.

De ces diverses sortes d’acupuncture, la dernière nous paraît préférable, mais nous ne devons pas laisser ignorer qu’elle compte un assez bon nombre d’insuccès, quand il s’agit d’autre chose que des nævi.

7° Incisions et excisions de la tumeur. — Un chirurgien étranger, et plus tard Lallemand, ont pratiqué dans des tumeurs érectiles des incisions profondes dans le but de donner naissance à des cicatrices qui cloisonneraient le tissu érectile et arrêteraient la circulation. Le chirurgien français excisa un lambeau triangulaire d’une tumeur érectile de la lèvre supérieure sur un enfant, et maintint en contact les surfaces saignantes à l’aide de quatre aiguilles implantées loin de la plaie, et sur lesquelles on fit passer un lil ciré. La cicatrice ayant été obtenue au bout de vingt-cinq jours, la tumeur fut divisée de nouveau à droite et à gauche verticalement dans toute son épaisseur, et les lèvres des plaies furent réunies à l’aide d’une suture entortillée. Le résultat final fut de transformer la tumeur en un tissu fibreux blanchâtre. Quoi qu’il en soit, Lallemand attribua aux épingles le résultat obtenu, et abandonna son procédé.

Enfin, nous devons dire que des tumeurs ainsi transformées par un travail d’inflammation provoquée peuvent encore constituer une difformité qui commande une excision complète ou partielle.

Nous aurions pu grossir cette liste déjà nombreuse de procédés; mais il est inutile de s’arrêter à des modifications insignifiantes. Ce qu’on éprouve après un si long chemin parcouru à travers ces traitements tour à tour vantés et abandonnés par leurs auteurs, c’est le besoin de résumer rapidement les indications principales de la thérapeutique des tumeurs érectiles. A ce point de vue, on peut distinguer- dans les productions érectiles trois formes: 1° les plaques cutanées ; 2° les tumeurs sous-cutanées ou sous-muqueuses ; 3° les tumeurs érectiles qui envahissent tout un membre ou la profondeur des os.

1° Plaques érectiles cutanées. — Elles sont avantageusement combattues par l’inoculation vaccinale, ou, à son défaut, par une cautérisation superficielle avec la pâte de Vienne ou l’acide nitrique fumant.

2° Tumeurs sous-cutanées ou sous-muqueuses. — Quelques procédés de la troisième méthode, le séton ou les aiguilles rougies au feu, se présentent d’abord à l’esprit, du chirurgien ; mais si la tumeur persiste, et si, d’autre

PSEUDOPLASMES IIOMŒOMOEPflES.

part, son étendue et son siège en permettent l’ablation, nous conseillerons la ligature, et surtout celle par le procédé de Rigal. La cautérisation par le chlorure de zinc convient à des tumeurs d’une môme épaisseur, et l’extirpation partielle, combinée avec la ligature, peut servir pour des tumeurs épaisses, difficiles à circonscrire entièrement. La ligature du tronc artériel principal n’est justifiée que pour certaines tumeurs de l’orbite.

3° Les tumeurs profondes des membres sont de deux sortes : les tumeurs veineuses très étendues, à peine accessibles aux moyens chirurgicaux ; les tumeurs artérielles des os, qui exigent la ligature de l’artère principale du membre, et souvent l’amputation.

Ces règles générales posées, il reste plusieurs procédés qui jusqu’alors nous paraissent, ou trop dangereux, ou trop incertains, pour qu’on puisse s’v arrêter longtemps. Tels sont l’injection et la compression, les astringents, la ligature des branches artérielles, les incisions circulaires, le broiement sous-cutané et les incisions simples.

§ VII. - — Tumeurs cartilagineuses. — Enchondrome,

Voici encore un pseudoplasme qui, grâce aux travaux des micrographes modernes, a pris une place à part dans la nosographie des tumeurs. Longtemps confondu avec le cancer et avec d’autres produits morbides sous différents noms, et en particulier sous ceux de spina ventosa, atheroma nodosum, il peut maintenant en être séparé de la façon la plus nette.

C’est à partir du grand travail de J. Muller sur les tumeurs (1) qu’on a commencé à se rendre parfaitement compte de la nature des enchondromes. Cependant une dizaine d’années avant ce travail, le professeur Cruveilhier (2) avait déjà distingué les tumeurs cartilagineuses, qu’il désignait sous le nom d ’ostéochondrophytes. Les études micrographiques ont confirmé les déductions du savant professeur de Paris.

On a, depuis le travail de Muller, recueilli un si grand nombre de faits d’enchondrome, que leur simple indication ne saurait trouver place ici. Nous citerons seulement les travaux suivants qui ont servi à constituer

l’histoire de l’enchondrome comme nous la connaissons aujourd’hui.

Fichte, Ueber das Enchondrom, Tubingue, 1 850.— PAGËT, l'article Cartilaginous Iumours, dans son livre Lectures on Tumours, p. 171. — Nélaton, Note sur évolution des tumeurs cartilagineuses ( Gazette des hôpitaux , janvier 1855).— nURNETT, Recherches microscopiques et histologiques sur l' enchondrome (Archives de médecine, 4 852,^ 4° série, t. XXX, p. 79). — Lebert, Traité d'anatomie pathologique, article Lncmondrome, 1 855, 1. 1, p. 21 6.— Cruveiuiier, l’article Métamorphoses et Productions cartilagineuses dans le 3° volume de son Traité d anatomie pathologique générale, 1 856. — Olivier Fayan, Documents pour servir

(1) Ucbci den feinern Bau und die Formen der hranlrhnflcn Gcschwulste, 1838 [*) Anatomie pathologique générale, pl. iv, v. Paris, 1828.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES I)E FORMATION MORUIDE

à l histoire del enchondrome, thèse de Paris, 1 836, travail précieux pour les rensei- . gnemcnts qu’il renferme, car à la traduction littérale de l’article de Müller, l’auteur a ajouté l’indication des travaux et des observations sur l’enchondrome qui ont échappé au physiologiste de Berlin, ou qui ont paru depuis la publication de son mémoire. — Emilien Favenc, Etude sur l' enchondrome , thèse de Paris, 1857. — Dolbeau, Mémoire sur les tumeurs cartilagineuses des doigts et des métacarpiens, ( Archives de médecine, octobre 1 858). — Des tumeurs cartilagineuses de la parotide et do la région parotidienne ( Gazette hebdomadaire, 1 858, p. 687).

Anatomie pathologique. — Pendant longtemps on n’a connu qu’une espèce d’enchondrome, celui des parties dures; mais une étude plus attentive des tumeurs a permis d’en distinguer maintenant doux espèces : l’enchondrome qui prend naissance dans les os, et celui qui se développe dans les parties molles.

L’enchondrome des os est l’espèce la plus commune. Ainsi sur 125 cas rassemblés par Lebert, on trouve lOû fois la maladie dans le squelette, et 21 fois seulement dans les parties molles. Mais toutes les parties du squelette ne sont pas également atteintes. Sur ces lOû cas d’enchondrome des os, on trouve 15 cas pour la tête, dont 9 pour la mâchoire inférieure, 9 autres cas pour le tronc, enfin 50 cas pour les membres inférieurs. Dans ce dernier chiffre il faut inscrire 39 faits pour les mains et les doigts.

En résumé, c’est dans les os de la main et des doigts qu’on rencontre le plus souvent le pseudoplasme cartilagineux, mais on ne saurait, par les chiffres qui précèdent, déterminer d’une façon absolue le degré de fréquence de l’enchondrome ; car Müjier, étudiant surtout l’enchondrome

des doigts et connaissant peu celui des parties molles, a dû faire figurer le premier en grand nombre dans les statistiques.

L’enchondrome des os forme des tumeurs dures, arrondies, de volume très ^variable, mais dont quelquesunes atteignent de très grandes dimensions. Une des tumeurs les plus volumineuses dans ce genre fut observée par Crampton; elle entourait le fémur et avait 2 mètres 15 centimètres de circonférence.

Il existe deux variétés d’enchondromes des os : les uns prennent naissance dans l’intérieur de l’os (enckondr ornes proprement dits), les autres viennent. du périoste ou de dessous le périosl e (chondrophytes ou péric/iondromes).

Le pseudoplasme qui se développe à l’intérieur de l’os est toujours entouré d’une coque osseuse, manifeste surtout dans les enchondromes de la main et du pied. Cette coque est formée aux- dépens de l’os primitif;

Fig. 31. — Enchondrome des doigts. (Dessin fait d’après un moule de la collection de Lenoir.)

rSEUPOMASMES IIOMOEOMORPIIES.

son épaisseur esl assez variable. Tantôt assez épaisse, elle semble résulter d’une hypersécrétion de l’os; tantôt très amincie, elle disparaît môme sur certains points, et le tissu morbide n’est plus entouré que par le périoste ; de là des degrés variables dans la consistance de la tumeur, car là où Tenchondrome n’est plus recouvert que par du tissu fibreux, il a une certaine élasticité qu’on ne rencontre pas dans la partie encore enveloppée d’une coque osseuse.

Quand Tenchondrome se forme au centre d’un os, on trouve des noyaux cartilagineux blancs’ développés dans le tissu spongieux, dont la vascularité est augmentée. A mesure que ces noyaux augmentent, on les distingue mieux entre les cloisons osseuses qui les séparent et sur lesquelles des vaisseaux se ramifient. Du reste, le tissu osseux s’hypertrophie quelquefois, et l’ensemble de Tenchondrome représente une masse osseuse creusée de cavités, dans lesquelles sont logées des masses cartilagineuses ; d’autres fois l’os cède à la pression, et des coques se forment autour de la tumeur.

Les enchondromes qu’on a rencontrés sur les os du crâne, du bassin, des côtes, sont le plus souvent développés entre la paroi osseuse et la couche de périoste, de telle sorte qu’ils sont dépourvus de la coque osseuse qu’on voit dans les enchondromes du centre des os longs.

Les périchondromes se manifestent ordinairement sous la forme de masses lobuleuses dont les mamelons sont, séparés par des sillons au fond desquels on trouve du tissu fibreux. Une enveloppe de même structure entoure la tumeur. La surface de chaque lobule est recouverte par de petits mamelons qui, à la façon d’un chou-fleur, se fixent par un pédicule sur un noyau commun. Il est très fréquent de voir de la matière calcaire se déposer au milieu de cet enchondrome.

Les périchondromes étalent quelquefois une large base à la surface de l’os; d’autres fois ils n’y sont fixés que par un pédicule grêle. A cette dernière espèce appartiennent des tumeurs bizarres qu’on a encore désignées sous le nom d’exostoses épiphysaires qui prennent naissance sur le tibia, sur le fémur, et qu’on peut enlever par la simple section de lcurpédi-

Fig. 32. — Enchondrome épiphy-

J’ai enlevé une de ces tumeurs, qui adhérait ^ qui naît du bord interne 6 du

par un pédicule grêle et aplati au bord interne

du tibia. La coupe de, celte tumeur m’a fait voir qu’il s’agissait là d’un véritable enchondrome.

A côté de ces cas qui peuvent servir de type, et où le tissu cartilagineux existe, seul, on en rencontre un assez grand nombre où les tumeurs ont tout à fait l’aspect du fibro-cartilage. A cette variété appartenait une

tumeur fibro-cartilagineuse que j’ai enlevée île l’auriculaire d’un malade auquel cette production formait à l’extrémité du doigt une véritable bifurcation de la dernière phalange.

Les tissus qui entourent l’enchondromo ne sont point envahis, mais seulement repoussés par lui. Ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs se développent autour de la tumeur, et môme y laissent une empreinte. Les surfaces articulaires correspondantes aux tumeurs 'développées dans l’intérieur de l’os ne sont pas altérées et gardent tous leurs caractères; il n’y a pas d’ankylosc.

L’enchondrome se rencontre aussi dans les parties molles ; c’est alors la parotide, la glande sous-maxillaire, la mamelle, le testicule, les poumons, mais surtout la parotide et le testicule qui sont de préférence le siège de ces tumeurs. On les trouve entourées d’une enveloppe fibreuse; elles sont douées d’une consistance dure, élastique, et sans douleur lorsqu’on exerce sur elles une pression môme très énergique. On a soutenu que les enchondromes des parties molles étaient toujours en rapport par quelque point avec le tissu osseux; mais aujourd’hui l’examen d’un grand nombre de faits vient contredire une assertion aussi absolue.

Une coupe faite au centre d’un enchondrome ne révèle pas toujours une structure identique, et cela varie suivant les altérations qu’a subies ce pseudoplasme. Dans le cas le plus fréquent, en coupant ces tumeurs, on met à nu un tissu analogue au cartilage, tissu dur, élastique, de couleur blanche avec un reflet bleuâtre. La surface de la coupe en est lisse et luisante; mais assez souvent l’enchondrome subit dans sa structure des altérations fondamentales.

Il change quelquefois de consistance; de dur et élastique qu’il était il devient mou, comme gélatiniforme, et ressemble à de l’encéphaloïde. Ce ramollissement peut même devenir plus considérable, et l’on trouve alors au centre de la tumeur de véritables kystes qui renferment un liquide analogue au corps vitré. La couleur de l’enchondrome se modifie dans bien des cas ; elle devient jaunâtre. Enfin la vascularité du tissu morbide peut éprouver aussi une modification profonde ; des vaisseaux se développent sur certains points, mais on ne voit point la tumeur participer en totalité à ce travail morbide. Ce développement vasculaire s’accompagne quelquefois de dilatation et de ruptures artérielles. Du sang s’épanche sur certains points ; on le trouve là liquide, plus loin coagulé, et ailleurs à l’état de fibrine amorphe.

Le microscope assigne à l’enchondrome une structure nettement déterminée. On trouve dans ce pseudoplasme les cellules ordinaires des cartilages, cellules à contours ronds, ovoïdes, pyriformes ou irréguliers; quelquefois ces bords sont rameux, et Lcbert. a cru même apercevoir là une certaine ressemblance avec les corpuscules de l os. Ces cellules ne sont point flottantes çà et là ou soutenues par une trame peu résistante, mais elles sont retenues et comme englobées dans la masse intermédiaire,

PSEUDOPLASMES TIOMOEOMOTIPIIES.

Les cellules renferment un noyau, et celui-ci un ou plusieurs nucléoles. Quand la formation cartilagineuse est récente, les noyaux sont arrondis, réguliers, transparents, ce qu’on n’observe pas plus tard.

Les cellules de l’enchondrome s’altèrent promptement; elles s’infiltrent de granulations graisseuses, ou bien leur paroi subit un épaississement notable.

Ces corpuscules sont quelquefois renfermés dans de grandes vacuoles qu’on désigne dans le cartilage normal sous le nom de cavité du cartilage. Ces vacuoles renferment des cellules complètes ou des noyaux en nombre variable. Leur capacité augmente quand l’enchon-

dl’Ome se ramollit. Fig. 33. — Éléments microscopiques d’un

Entre les éléments cellulaires qu’on ^chondrome. Le» cellules a, pourvues

. i d un ou de plusieurs noyaux, sont renfer-

voit dans Penchondrome Se trouve une mées en nombre variable dans de grandes

substance amorphe, composée seule- £ S, *

ment de granulations arrondies , ou

bien iibroïde, ou enfin véritablement fibreuse. Dans ce dernier cas, le

tissu morbide reproduit entièrement les caractères anatomiques du fibrocartilage.

L analyse chimique de ces tumeurs a fait constater à Muller l’existence d une substance particulière qu’il a désignée sous le nom de chondrine. On 1 extrait par la coction continuée durant douze à quatorze heures. Lebert assure qu’on précipite la chondrine au moyen de l’alun, du sulfate d’alumine, de l’acide acétique, de l’acétate de plomb ou du sulfate de fer, produits qui n’amènent aucun trouble dans la solution de gélatine ordinaire. L’enchondrome' des parties molles renfermerait tantôt de la chondrine, tantôt de la gélatine ordinaire. L’acide chlorhydrique dissout facilement les points d’ossification du cartilage, et, dans les cas où I on n aperçoit pas d ossification, cet acide peut encore dissoudre certaines quantités de chaux que l’oxalate d’ammoniaque précipite en-

Symptomatologie. — L’enchondrome n’a point de caractères pathognomoniques. On le leconnaît surtout par le siège qu’il occupe; mais on peut en soupçonner l’existence quand on a sous les yeux des tumeurs dures, arioni îes, élastiques, a marche très lente et non douloureuses. Ces pseudop asnn s, qui débutent très souvent durant la jeunesse, ont quelquefois une tianslucidité remarquable. Ainsi certains enchondromes des doigts sont assez transparents pour laisser passer à travers eux une grande quanlc (e umière. Les douleurs spontanées sont rares, mais la tumeur devient quelquefois douloureuse après un choc ou une blessure quelconque. Ces violences peuvent aussi solliciter le développement rapide d’un cnchon-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

dromc qui n’augmentait que d’une façon insensible. Les changements que peut subir sa structure anatomique doivent modifier aussi l’expression de scs symptômes. Ainsi, quand l’ossification le pénètre, il acquiert une très grande dureté; la formation des kystes à son intérieur y fait découvrir des points fluctuants. Cette fluctuation a même pu quelquefois induire le chirurgien en erreur. Ainsi, dans un cnchondrome du thorax présenté à la Société anatomique par Ducluzeau (1), le nombre des kystes était grand, et l’on trouvait au sommet de la tumeur un kyste assez volumineux pour contenir une quantité de liquide telle, que, par la ponction, on crut à l’existence d’une tumeur hydatique. Dans une autre observation rapportée par Fichte, on voit un enchondromc du bassin être si fluctuant, même à travers les parois abdominales, qu’on y pratique à deux reprises une ponction qui donne la première fois deux kilogrammes et demi et la seconde un kilogramme et demi de liquide.

La vascularisation des enchondromes rend compte des épanchements sanguins qui peuvent se former h leur intérieur et du volume rapide que ces tumeurs acquièrent parfois en un espace de temps souvent assez court.

Après un développement d’une grande lenteur, l’enchondrome peut atteindre un volume considérable, et la peau qui recouvre la tumeur s’amincit, s’enflamme et s’ulcère. Les ulcérations qui résultent de ce travail morbide n’offrent aucun caractère particulier et n’ont point de tendance à gagner profondément. La gangrène peut aussi s’emparer de toute la masse, qui se détache complètement. Le ramollissement, l’ulcération et la gangrène de l’enchondrome peuvent entraîner la mort.

Les enchondromes multiples , surtout à la main, ne sont pas rares , et l’on regarde, en général, ces tumeurs comme une affection locale qui n’a pas de tendance à récidiver après l’ablation et qui n’infecte pas l’économie. Malgré cela on peut rassembler aujourd’hui un certain nombre de cas dans lesquels la tumeur cartilagineuse revêt un caractère de malignité, soit par son rapide développement, soit par sa reproduction sur divers points du corps.

Ainsi, dans l’observation de Ducluzeau on voit la tumeur, après une marche lente pendant plusieurs années, se développer rapidement durant les six derniers mois, et atteindre de la sorte un volume énorme.

Les cas de généralisation de l’enchondrome, soit spontanément, soit après l’ablation de la tumeur, se sont aujourd’hui assez multipliés pour qu’on ne puisse pas mettre le fait en doute. Parmi ces cas, nous en mentionnerons surtout deux de Paget et un de Richet.

Un homme cité par Paget avait eu l’index gauche amputé à l’âge de seize ans pour une tumeur du poids de deux livres cinq onces. Au bout de quarante ans, Salin on lui amputait l’avant-bras droit pour des enchondromes énormes et multiples de la main. L’auriculaire gauche était le siège d’une

(I) Bulletins de la Société anatomique, 1852, p. 93.

rSK UDOPLASMES IlOMCKOMORPIIES.

Tà 7

semblable tumeur du volume d’une grosse noix. Le tibia gauche et le deuxième orteil du même côte n’étaient pas exempts d’un gonflement de nature analogue.

Dans le second fait, rapporté par Paget (1), il s’agit d’un homme de trente-sept ans, qui entra à l’hôpital Saint-Barthélemy, à Londres, pour une tumeur volumineuse du testicule et du cordon spermatique droits. Cette tumeur, arrondie, inégale, très pesante, dure jet résistante dans certains points, plus molle sur quelques autres, augmenta rapidement de volume et dut être enlevée. L’extirpation comprit le testicule et le cordon spermatique droits, jusqu’à l’anneau inguinal interne. Les suites de l’opération, furent heureuses, et le malade sortit de l’hôpital, en apparence guéri. Il y rentrait au bout d’une vingtaine de jours, dans un état de faiblesse extrême, pouvant à peine marcher, accusant de l’essoufflement et de la dyspnée. Les troubles respiratoires augmentant graduellement, l’exploration de la poitrine, que l’état de faiblesse du malade rendait difficile, permit seulement de constater, à la percussion, une diminution de résonnance sous les clavicules et à la base du poumon droit; à l’auscultation, un prolongement du bruit respiratoire aux deux sommets et des râles sous-crépitants à la base des deux poumons. Ce malade mourut subitement quelques jours après son entrée à l’hôpital.

La tumeur des bourses était constituée de la manière suivante : La masse principale, qui occupait la place du testicule, était ovalaire et formée de dépôts cartilagineux, cylindriques, irréguliers, ayant d’une demiligne à deux lignes de diamètre, entourés d’un tissu cellulaire filamenteux. Au-dessus de celle tumeur, et séparée d’elle par une mince couche celluleuse, se trouvait une autre masse conique formée de dépôts analogues, mais plus petits. Un examen attentif montra que ces dépôts étaient contenus dans des canaux tortueux et communiquant ensemble. Cette seconde masse était surmontée de tumeurs arrondies, plus petites, semblables à une chaîne de ganglions lymphatiques hypertrophiés, occupant toute la hauteur du cordon spermatique. Une dissection minutieuse fit découvrir que les canaux qui contenaient ces productions morbides étaient des vaisseaux lymphatiques. L’épididymc, le canal déférent, les vaisseaux sanguins, étaient parfaitement intacts.

L’autopsie du malade fit voir que la tumeur testiculaire n’était point isolée; elle se rattachait par le trajet des lymphatiques à des productions carlilagmeusesqui avaient envahi des organes nécessaires à la vie.

Au niveau de l’anneau inguinal interne, on trouvait deux gros vaisseaux lymphatiques tortueux et dilatés, remplis de matière cartilagineuse. A leur partie supérieure, ils se continuaient avec une tumeur du volume d’un œu de poule, cloisonnée à l’intérieur et contenant un liquide transparent.

,( , ‘ lumcui dtail formée sans doute par un ganglion lymphatique altéré

les vaisseaux lymphatiques qui venaient s’y rendre étaient intimement

Médico-Chirurgical Transactions, vol. XXXVIII, p. 247.

DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE

unis à la face antérieure de la veine cave inférieure, et s’étendaient jusqu’à l’origine des veines rénales. A partir de ce point, le système lymphatique ne présentait plus d’altérations.

C’est à l’endroit où les lymphatiques adhéraient à la veine cave inférieure qu’on observait une disposition importante à signaler. Un dépôt cartilagineux, parti d’un des lymphatiques, pénétrait dans la cavité de la veine. D’abord contenu dans l’épaisseur des parois, il les traversait et arrivait en contact immédiat avec le sang veineux. Un ou deux petits amas de matière cartilagineuse étaient attachés à la paroi interne du vaisseau, près de l’embouchure d’une des veines rénales. La veine cave inférieure, dans le reste de son étendue, et les autres veines, ne parurent pas altérées dans leur texture.

On trouvait dans les deux poumons des masses cartilagineuses assez déve loppées pour élever à onze livres et demie le poids de ces deux organes. Dans les grosses divisions de l’artère pulmonaire, il existait des dépôts analo gués, mais plus petits. A mesure que l’on avançait dans l’intérieur des poumons, la matière cartilagineuse augmentait et faisait disparaître les rameaux les plus petits de l’artère pulmonaire. Rien n’existait dans la veine pulmonaire ni dans les organes voisins. Partout le microscope démontra la nature essentiellement cartilagineuse de ces productions.

Ce fait, recueilli avec tout le soin désirable, démontre que, dans certaines conditions impossibles à déterminer, l’enchondrome se généralise dans l’économie, et amène la mort au même Litre que les affections de la nature la plus maligne. Cependant il faut remarquer que dans ce cas l’infection s’est faite par un procédé un peu différent de ce qu’on observe dans le cancer. Ce n’est point ici une altération primitive et générale du sang qui laisse déposer dans différents organes des produits morbides, c’est un pseudoplasme primitivement localisé dans le testicule, et dont les éléments se propagent d’abord par les lymphatiques et plus tard par la veine cave inférieure jusque dans les poumons. C’est, par l’ulcération de la veine cave que ce produit morbide vient en contact direct avec le sang veineux, et, pour nous servir de l’expression de Paget, c’est là un remarquable exemple d’une maladie locale devenant constitutionnelle.

Ce fait important démontre encore la puissance de multiplication des éléments anatomiques morbides au contact du sang, puisque la petite tumeur qui faisait saillie dans la veine cave inférieure a suffi à développer en moins de trois mois neuf livres de cartilage.

On doit aussi remarquer, dans ce cas, que les poumons ont servi de barrière à la propagation des éléments morbides de l’cnchondrome pulmonaire. On ne trouve plus, en effet, trace de productions cartilagineuses dans les organes auxquels se rend le sang de la veine cave, après avoir traversé les poumons.

Dans le fait observé par Richet (1), les détails sont moins précis que

(1) Bulletins de la Société de chirurgie , t. VI, p. 82.

l'SEUDOPLASMES IiOMOEOMOBTUES.

dans celui de Paget; mais il ne peut y avoir aucun doute sur la généralisation de la maladie.

Un homme âgé de trente-quatre ans entra à l’hôpital Saint-Antoine pour s’y faire traiter d’une tumeur volumineuse, très dure, élastique, située au-dessous de l’omoplate droite, Cette masse morbide, d’abord développée lentement et sans douleur depuis quatre ans, a pris un accroissement rapide après une ponction exploratrice faite l’année dernière. La trace de eette piqûre est encore indiquée par une ulcération delà peau.

Quatre jours après son entrée à l’hôpital, cet homme fut pris d’un érysipèle qui parcourut tout le corps et se termina par une collection purulente autour de la tumeur. L’abondance de cette suppuration, jointe à la faiblesse du malade, engagea Richet a enlever tout de suite la masse morbide, et pour cela il dut pratiquer la résection de l’omoplate au-dessus de l’épine de cet os. La tumeur, développée dans les cellules osseuses, est d’apparence gélatineuse, molle, transparente à sa circonférence et opaque à son centre, avec une large caverne dont les parois ramollies contiennent une matière qui a la coloration du café au lait. On reconnaît là un enchondrome. — Le malade alla bien jusqu’au sixième jour après l’opération; mais à partir de , cette époque, il éprouva des symptômes pulmonaires graves, et succomba.

L’autopsie du cadavre fit d’abord voir à la surface du poumon droit, en arrière, une petite tumeur transparente, du volume d’une noisette, présentant la consistance et l’aspect du tubercule cru. Puis, par un examen plus attentif, on arriva à découvrir dans la profondeur et à la surface des deux poumons une trentaine au moins de tumeurs d’aspect analogue et dont la grosseur variait du volume d’un grain de millet à celui d’une noix. L’examen à l’œil nu et au microscope a démontré qu’il n’y avait là que du tissu cartilagineux.

Ces deux faits, auxquels il serait possible d’enjoindre d’autres, établissent que l’enchondrome n’écbappe pas aux lois qui régissent le développement des pseudoplasmes infectants. Les tumeurs cartilagineuses peuvent donc récidiver sur place, se généraliser dans l’économie, et entraîner la mort. Mais ces faits-là sont d’une rareté extrême si on les compare aux accidents du môme genre, qui se développent dans l’évolution du cancer. Quoique la généralisation de l’enchondrome fasse déjà par sa rareté songer à une production différente du cancer, c’est surtout par l’examen à l’œil nu, au microscope et à l’aide de l’analyse chimique

qu’on arrive à séparer nettement les tumeurs cartilagineuses du carcinome.

Étiologie. - Nous savons peu de chose sur l’origine de l’enchondrome Un e voit se manifester en général dans l’enfance ou au commencement 1 agc aduItc- 11 reconnaît quelquefois pour cause une violence extérieure et brusque. Un malade présenté à la Société de chirurgie par

presrio^unn “^ondrome se dével°PPer ™ doigt, à la suite d’une P un peu forte sur cette partie. L’hérédité de l’enchondrome paraît

2è0 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MOltülDE.

établie par quelques faits, et en particulier par l’observation suivante citée par Paget. On conserve, dit-il, dans le musée de Norfolk and Norwich Hospital, un enchondrome du radius provenant d’un homme dont le lils présenta ensuite un enchondrome du bassin.

Diagnostic. — On ne peut confondre l’enchondrome qu’avec des tumeurs dures, comme les tumeurs osseuses, fibreuses, certains squirrhes, les hydatides des os; mais l’absence de signes pathognomoniques ne permet pas toujours de le distinguer facilement de ces pseudoplasmes. Quand il se développe aux doigts, on n’a guère de doutes. Le siège de la tumeur, sa forme, sa consistance, son augmentation lente, l’absence des douleurs, sont autant de caractères qui font songer à l’enchondrome ; mais ailleurs le doute est souvent permis. Dans les parties molles, la difficulté des distinctions augmente encore, et nous ne connaissons véritablement aucun caractère différentiel entre les enchondromes et les tumeurs libreuses des parties molles. Quant au cancer, on trouve dans la marche ordinairement rapide de ce produit, morbide, dans les douleurs qui l’accompagnent, dans l’irrégularité de la forme et dans le degré variable de consistance, quelques signes qui doivent mettre sur la voie du diagnostic.

Pronostic. — La faible tendance de l’enchondrome à se généraliser dans l’économie a fait ranger ces tumeurs dans la catégorie des tumeurs bénignes. Mais quelques cas publiés 1 récemment, et en particulier ceux de Paget et Richet, doivent rendre le chirurgien très réservé sur la question du pronostic.

Traitement. — L’extirpation' de la tumeur est le seul moyen de guérir l’enchondrome, qu’on ne doit attaquer ni par les pommades ni par un traitement interne. Cette extirpation devra en général être faite par le bistouri. Mais il se présente assez souvent une question embarrassante quand il s’agit d’un enchondrome des os, et en particulier de la main : c’est celle de savoir si l’on doit enlever la tumeur sans extirper l’os dans lequel elle s’est développée. Il est vraiment difficile de prendre à l’avance un parti, lorsque la tumeur ne jouit pas d’une certaine mobilité. 11 faut alors commencer l’opération comme si l’on devait enlever isolément la tumeur.

. Si l’on s’aperçoit que l’enchondrome est véritablement situé en dehors de l’os, on peut enlever la tumeur en détruisant par la dissection ou par l’arrachement les adhérences du pseudoplasme à l’os. La destruction de ccs adhérences laisse au point, de séparation une surface rugueuse qui ne tarde pas à se couvrir de bourgeons charnus.

On a essayé de guérir quelques enchondromes proprement dits des os, soit par la cautérisation, soit par l’évidement. Voillemier (1) a montré à la Société de chirurgie un malade auquel il avait détruit par les caustiques un enchondrome de la main; mais l’inspection de la partie malade a fait craindre àrquelques membres de la Société une récidive de l’enchon-

(1) Bulletins de la Société de chirurgie, t. VII, p. -43.

PSEULOPLASMES IIOMÜËOMOIIPIES; 241

drome. J)u reste, on peut faire précéder l’application des caustiques par un évidement dirigé avec prudence.

Sédillot a publié (1) une observation d’évidement pratiqué sur un enchondromc de la première phalange de l’indicateur gauche. Une incision longitudinale, coupée à angle droit par deux petites incisions perpendiculaires aux extrémités, permit de former deux lambeaux périostés tégumentaires qui furent renversés de chaque côté. L’os fut excavé avec un fort scalpel et réduit à une sorte de coque à l’aide d’une petite rugine. Les articulations furent ménagées et restèrent intactes. Quelques jours après cette opération, Sédillot cautérisa d’abord avec le fer rouge, et plus tard avec le nitrate d’argent, les bourgeons charnus qui remplissaient la cavité osseuse, et le malade guérit en conservant la mobilité de la phalange. Le succès immédiat de celte opération doit encourager le chirurgien à renouveler cette tentative, mais il serait utile maintenant de savoir quelles garanties l’évidement offre contre la récidive.

Quand il s’agit d’enchondromes des parties molles, c’est à l’extirpation par le bistouri qu’il faut aussi avoir recours. Dans le cas d’enchondrome de la parotide, Dolbeau veut que l’on enlève une partie de la tumeur seulement, si, pour pratiquer l’extirpation complète, il faut couper le facial ou de gros vaisseaux. Il pense que la portion de la tumeur laissée en place peut rester stationnaire. Mais, en présence d’une récidive toujours fort grave, nous n’hésitons pas à recommander une extirpation complète de la tumeur.

§ VIII. — Tumeurs osseuses. — Ostéome.

Les formations osseuses morbides proviennent le plus souvent d’un os voisin, etc est exceptionnellement qu’on rencontre des ostéomes tout à fait indépendants des os; il vaut donc mieux faire l’histoire complète de ces tumeurs, en décrivant les autres maladies du tissu osseux. Je suivrai ce plan; mais, en attendant, je désire marquer ici la place des ostéomes par quelques considérations très succinctes, qui trouveront plus tard leur développement.

Anatomie pathologique. — Les pseudoplasmes osseux peuvent se former, soit dans les os mêmes, soit en dehors des os. Us sont caractérisés par la présence des corpuscules et des canalicules qu’on rencontre dans l’os normal (fig. 34). Ces éléments anatomiques, faciles à reconnaître, ne se voient pas, au contraire, dans les tumeurs dures, composées de granulations calcaires, et qu’on désigne sous le nom d’ostéo'ides.

Les ostéomes en rapport avec un os peuvent se montrer à sa surface externe , dans son épaisseur ou à sa surface interne.

Ceux qui naissent de la surface externe de l’os, et qu’on désigne plus particulièrement sous le nom d’exostoses, sont des tumeurs dures, plus ou moins saillantes, à large base ou pédiculées. Elles affectent de préfé-

(l) De l’évidement des os, p. 144.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORU1DE

ronce certains os : ainsi, chez les syphilitiques, elles se produisent surtout dans le corps des os longs ; tandis que chez les rhumatisants, c’est vers les extrémités articulaires qu’a lieu surtout le développement morbide de l’os.

Un découvre d’abord une sécrétion plastique au-dessous du pé- :

rioste, entre celle membrane et l’os; ; j ce blastème passe quelquefois par l’état cartilagineux avant de s’ossifier, mais dans d’autres cas il est impossible de saisir cette transition.

Dans certaines conditions, encore mal connues et en dehors de la syphilis, on voit des apophyses ou des crêtes osseuses devenir le siège d’une formation cartilagineuse et ossifiante exagérée, et de là naissent ces exostoses épiphysaires qui peuvent atteindre un volume considérable.

C’est quelquefois dans la substance même de l’os qu’a lieu la production anomale d’éléments osseux : un exsudât se dépose entre les canalicules médullaires et les corpuscules osseux, comprime ces „ ou v . , parties ou les fait disparaître, et

Fig. 34. — Fragment de tissu osseux examine au r ?

microscope, a, a, canalicules médullaires ; 6,6, cor- ainsi Se forme une masse éblirnéc, puscules osseux ; c, c, canalicules calcaires. , , , r\ ,

* très dure. On trouve assez Irequem-

ment de ces hyperostoses, mais il n’en existe pas de plus bel exemple que celui présenté à la Société de chirurgie par ltybel (1852), cl figuré par Lebcrt dans son Traité d'anatomie pathologique (Atlas, t. I", ph xxxii et xxxm) : c’est une tête dont les os du crâne et de la lace ont subi un développement anomal, avec d’énormes bosselures éburnées sur certains points. Bien plus rarement ces ostéomes prennent une disposition spongieuse.

Des ostéomes nés à la surface interne des os ne sont pas rares. On les voit à divers degrés de développement depuis l’ostéophyte qui se dépose sous la forme d’une lame mince à la surface interne du crâne, chez

quelques femmes pendant la grossesse, jusqu’à l’exostose éburnée, volumineuse, qui se produit dans les sinus frontaux et maxillaires.

Il peut enfin se former en dehors des os , des dépôts osseux morbides : ainsi a lieu l’ossification de certaines tumeurs fibreuses, de quelques • fausses membranes anciennes, etc.

Si maintenant on examine à un point de vue général lou Les ces formations osseuses, on trouve que quelques-unes ressemblent complètement, ou

PSEUDOTLASMES llOMOKOMORPUES.

presque complètement, à l’os normal. Les canalicules médullaires et les corpuscules osseux y sont disposés comme dans un os sain; mais très souvent la structure de ces osléomes s’éloigne de la texture normale de l’os: ainsi les canalicules médullaires, les corpuscules osseux et les canalicules calcaires peuvent faire défaut ou être irrégulièrement développés. Ces corpuscules et ces canaux ont, dans d’autres cas, des proportions irrégulières, ou un volume exagéré ; ailleurs, ces divers éléments sont groupés d’une façon désordonnée, et la disposition lamclleuse de la substance fondamentale n’est plus reconnaissable; enfin on voit tous les éléments caractéristiques de l’os diminuer de nombre dans certains osléomes, et l’on arrive ainsi peu à peu aux simples productions calcaires crétacées.

t Symptomatologie. Diagnostic. — On reconnaît les osléomes à leur consistance et à leur siégé. Ce sont des tumeurs dures, en général arrondies, le plus souvent en rapport avec un os, et dont le développement se fait avec lenteur.

Elles existent souvent sans douleur; mais quand elles ont une origine syphilitique, elles peuvent s accompagner de douleurs nocturnes assez vives. La douleur est quelquefois rendue plus manifeste par un gonflement œdémateux, qui se produit tout autour de l’exostose et s’accompagne d’un peu de rougeur.

Des tumeurs osseuses peuvent exister pendant de longues années sans produire d’accidents; mais on est quelquefois averti de leur présence quand elles arrivent a comprimer des organes qui remplissent des fonctions importantes. J’ai vu une exostose du tibia comprimer les artères postérieures de la jambe, et amener par là une gangrène du pied. Les exostoses qui se développent dans les sinus frontaux peuvent comprimer les voies lacrymales, et produire un larmoiement dont la cause reste souvent inconnue.

Enfin les tumeurs osseuses peuvent, comme un os sain, s’enflammer se carier, se nécroser, et de là viennent divers accidents que nous décriions mieux en parlant des maladies du tissu osseux.

Étiologie. — Un certain nombre d’ostéomes n’ont aucune cause connue * on ignore absolument les conditions qui tendent à créer dans des exsudais les éléments osseux; mais chez quelques individus la tendance à l’ossification est exagérée : c’est dans des cas semblables qu’on a vu des exostoses nombreuses se développer symétriquement des deux côtés du corps. La sypnis, e ihumÆtisme, etc., peuvent créer des dispositions à la formation anomale du tissu osseux.

Traitement. -Les ostéomes d’origine syphilitique subissent l’influence 1 de certains médicaments pris à l’intérieur, et cette influence consiste à en arrêter le développement. En effet, l’iodure de potassium, qui fai t dis- ] paraître si heureusement les différentes sécrétions plastiques de la syphilis , n amené aucun travail de résolution dans les ostéomes, mais il s’oppose h a ce qu ils augmentent de volume.

2UU DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Des osléomcs volumineux ont dû être réséqués avec les os qui les supportaient; mais quand ces productions étaient épiphysaircs, on a pu les enlever par la dissection des parties molles qui les entouraient, et par la section de leur pédicule.

§ IX. — Tumeurs mélaniques. — Mélanome.

On ne devrait donner le nom de mélanomes , ou mélanoses , qu’à des tumeurs formées par les granulations qui se trouvent dans le pigment normal, mais on applique encore ces mots à d’autres tumeurs d’une coloration noire ou d’un brun foncé.

Cette confusion provient d’une connaissance incomplète des pigments; cependant des travaux remarquables ont jeté quelque jour sur ce point de physiologie pathologique. Nous allons mentionner ces recherches et faire précéder l’histoire des mélanomes de quelques mots sur les pigments.

Historique. — Trousseau et Leblanc, Recherches pathologiques faites au clos d'équarrissage de Montfuucon. — De la mélanose ( Archives générales de médecine, juin 1 828, 1re série, t. XVII, p. 1 65). — C. Brucii, Unlersuchungen zur Kennlniss des kornigen Pigments der Wirbelthiere in plajs. und pathol. Hinsicht. [Recherches sur le pigment granuleux des animaux vertébrés, au point de vue physiologique et pathologique]. Zurich, 4 844. — Natalis Guillot, Recherches anatomiques et pathologiques sur les amas de charbon produits pendant la vie dans les organes respiratoires de l'homme ( Archives de médecine , janvier 4 845, 4e série, t. VII, p. 1 ). — Virchow, Die palhologischen Pigmente (Archiv fïtr palholog . Anatom. ,\ 847, vol. Ier).

Anatomie pathologique. — Des principaux pigments. — On distingue, en anatomie pathologique, sous le nom de pigments, un certain nombre de matières rougeâtres, brunes, jaunes, verdâtres, qui donnent à des tissus ou à des liquides des teintes variées. Il existe des pigments pathologiques qui doivent manifestement leur origine à la matière colorante du sang; d’autres sont dus à l’hypergénèse d’éléments pigmentaires normaux; dans quelques cas la matière colorante est du charbon, et ailleurs certaines huiles contribuent seules à ces colorations anomales. Il ne peut entrer dans mon plan de faire ici l’histoire générale des pigments, mais je veux seulement insister sur quelques points d’une importance majeure.

Le sang épanché dans nos tissus donne assez souvent lieu a des colorations anomales qui varient du rouge vif au noir foncé en passant par des teintes jaunes. La matière colorante des globules sanguins abandonnée a elle-même éprouve des modifications remarquables; Lhématine se sépare des globules, se réunit sous la forme de granulations, et a un examen attentif on constate, à côté de globules sanguins en partie désorganisés, et ne contenant que quelques granules d’hématine, des granulations séparées ou ayant déjà pénétré dans les éléments cellulaires des organes voisins. Ainsi, dans une tumeur mélanique de l’aisselle, dont Ordoncz (1) a fait avec soin l’analyse micrographique, on a trouvé les cellules normales

(I) bulletins de la Société anatomique, 2e série, 1858, 1. 111, p. 1 16.

rSEUDOPLASMES JIOMOEOMOBPHES.

des ganglions lymphatiques partiellement ou en totalité inliltrées de granulations d’hématine.

Cette hématine amorphe est, comme la teinture de safran, d’un rouge foncé lorsqu’on la voit par réflexion, et d’une couleur jaune lorsqu’on la regarde avec la lumière transmise ou en couche très mince. Ainsi s’expliquent ces colorations jaunes qui se manifestent autour des ecchymoses. Mais il se produit aussi, dans l’intérieur des épanchements sanguins, des phénomènes chimiques qui donnent naissance à de jolis cristaux prismatiques, à base rhombo'ïdale, de couleur jaunâtre ou d’un rouge de rubis, et qu’on désigne sous le nom (V hématoïdine . Ces cristaux, que Virchow a signalés le premier, se voient fréquemment dans les épanchements sanguins du cerveau, des ovaires, dans les hémorrhagies chroniques du foie et ailleurs. Ils varient en volume de à de pouce. Ce sont des cristaux transparents que les acides concentrés attaquent seuls en leur communiquant des teintes verte, bleue, rosée, d’un jaune sale. Une forme plus rare de ces cristaux, c’est celle en aiguilles d’un jaune-orange ou d’un brun rougeâtre, groupées ensemble régulièrement.

Les agglomérations des corpuscules sanguins noirâtres, atrophiés, sont souvent entourées d’une enveloppe albumineuse qui donne à la masse une apparence cellulaire.

On trouve le plus souvent ces pigments sanguins à la surface des séreuses, dans les foyers hémorrhagiques des vésicules de de Graaf et du cerveau, dans les athéromes artériels, dans quelques épanchements hémorrhagiques de la rate, etc.

D’autres pigments pathologiques bruns ou noirs semblent dus à l’hypergénèse d’éléments pigmentaires normaux. C’est dans la choroïde, à la surface de la peau et dans certains ganglions, qu’on peut bien étudier ces singuliers produits. On trouve là une substance organique, demi-solide, noire, d’un brun roussâtre, insoluble dans l’eau froide. Cette substance s’offre sous la forme de granulations ténues ou de masses irrégulières, dépourvues de texture; quelquefois ces granulations infdtrent des cellules normales dont le noyau est tantôt clair, tantôt obscurci par des masses noires. Enfin, on a vu aussi ce pigment noir se présenter sous la forme cristalline.

Il y a des pigments pathologiques qui proviennent de quelques sécrétions, comme la bile, dont les matières colorantes se sont séparées; mais je n’ai point à en parler ici.

Enfin, certains amas pigmentaires noirs sont dus simplement à un dépôt de charbon. La fausse mélanosc du poumon, qui résiste au chlore et aux J acides minéraux, ne paraît être que du charbon déposé sous la forme de I granulations extrêmement fines.

. Ce sont là des colorations primitives, qui peuvent encore, sous certaines influences, subir des modifications particulières. Ainsi, l’hématine au con- > tac L de quelques acides devient verte; cette réaction pourrait peut-être f exP1,quer ces teintes verdâtres qu’on observe dans les abcès du cerveau

2/ifi

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

dans certains kystes, dans des matières putréfiées, dans quelques tumeurs ' désignées a cet effet sous le nom de chloroma. La matière colorante de la bile subit aussi des transformations particulières et dont on doit tenir compte pour apprécier la nature de certaines colorations morbides. Ainsi lorsque la bile est diluée avec de l’eau et traitée par l’acide nitrique, on constate une série de changements remarquables dans la couleur.

Les matières noires qui ont fait donner à certaines tumeurs le nom de mélanomes pourront peut-être un jour se rattacher à quelques grands groupes morbides, et l’on aura de la sorte les mélanoses formées par les altérations de composition de l’hématine, celles qui sont dues à un simple dépôt de charbon, enfin celles qui proviennent d’une hypergénèse de la matière pigmentaire ; mais pour le moment il n’est pas possible de faire nettement ces distinctions. Aussi devons-nous nous borner à parler des mélanomes dus au développement exagéré de la matière pigmentaire normale.

La mélanosc vraie, celle qui est due à une formation accidentelle d’éléments pigmentaires, se présente sous plusieurs aspects, tantôt à l’état de taches petites ou grandes, isolées ou réunies, tantôt comme une matière infiltrée dans l’épaisseur des tissus, ou bien sous forme de tumeurs.

Les éléments anatomiques du pig- ; ment morbide (fig. 35) sont des granules ou des globulins. Les granules sont de petits corpuscules qui ont de g-*g à jfü de millimètre; les globulins, !

éléments plus volumineux, atteignent jusqu’à 2-J-0 environ. Ils peuvent se déposer dans l’intervalle des éléments anatomiques normaux, ou pénétrer dans des cellules dont le noyau est alors plus ou moins masqué par ces granulations, enfin se réunir en petites masses arrondies qui ressemblent à des cellules.

La mélanosc vraie, séparée du cancer, est rare chez l’homme, tandis qu’elle est très commune chez les chevaux blancs et gris. Les vétérinaires prétendent même qu’il est rare de trouver un cheval de robe blanche qui n’en contienne quelques traces, surtout s’il est âgé. On ne voit que très exceptionnellement de la mélanosc sur des chevaux noirs, bais ou alezans. Il y a donc chez les chevaux blancs ou gris une espèce d’aberration de la production pigmentaire.

L’œil et la peau sont les parties du corps humain où la mélanosc sc montre le plus fréquemment; mais il serait tout à fait difficile de dire dans quelle proportion on trouve ici la {mélanosc vraie et la mélanosc

rtîsti.

Fig. 35. — », a. a, granulations pigmentaires ; b, b, masses arrondies dégranulés do pigment. ; c c, corpuscnlcs noirâtres qui ressemblent à des noyaux de cellules ; il, d, cellules envahies par des granules pigmentaires ; e, cellule dans laquelle le noyau a subi la métamorphose pigmentaire.

IPSEDDOfLASMES IIOMOEOMORPTIES. 247

cancéreuse. On voit quelquefois de petites tumeurs mélaniques sous la conjonctive; j’ai vu chez un vieillard des plaques mélaniques de la peau : de la joue prendre peu à peu de l’accroissement, et l’une d’elles donner lieu à une petite tumeur. Ces dépôts pigmentaires sans liaison avec le cancer duraient depuis une dizaine d’années sans aucun engorgement ganglionnaire, sans trouble de la santé générale. Fauvel a publié une observation de véritables tumeurs mélaniques développées autour du mamelon gauche et dans l’aisselle du même côté, chez un homme de trentesix ans, opéré par Voillemier (1). Mais ce sont là des cas exceptionnels, la mélanose est le plus souvent réunie au cancer.

Les tumeurs mélaniques qu’on observe quelquefois chez l’homme et souvent chez les animaux ont un volume très variable; car si dans l’espèce humaine elles ne dépassent pas la grosseur d’un marron d’Inde, chez le cheval elles atteignent assez fréquemment le volume d’une tête de fœtus. Leur forme est le plus souvent arrondie, qu’elles soient séparées ou réunies en groupes. Au début, leur consistance est assez grande, dure même; plus tard elles se ramollissent; leur coupe est très noire ou violacée, d’un brun foncé ; elle ressemble à celle d’une truffe. Si l’on vient à frotter sur une feuille de papier une tranche de mélanose, on y laisse une tache brune comme celle que produirait de la sépia.

Mais la coupe des mélanoses n’est pas noire partout; on découvre dans les tumeurs volumineuses des traînées blanchâtres qui tranchent par leur couleur sur le fond noir de la mélanose : ce sont des tractus de tissu fibreux. On ne voit pas de vaisseaux dans le tissu mélanique, ils restent dans la paroi celluleuse qui entoure la tumeur; car il ne faut pas prendre pour des vaisseaux une auréole grisâtre qui enveloppe presque toujours les mélanomes et qui est duc à la dissémination dans le tissu cellulaire de petits globules noirs isolés.

Les tumeurs mélaniques sont très souvent le siège d’un ramollissement qui produit au sein de ces masses un liquide brun rougeâtre. C’est par le centre que ce ramollissement commence, et, si l’on ouvre alors la tumeur, on peut, à l’aide d’un fdet d’eau, faire disparaître le liquide, et creuser ainsi une cavi té au milieu de la production morbide. Né sur un point, ce ramollissement gagne peu à peu les divers lobules, et ainsi toute

Ila tumeur éprouve la meme transformation. Si la tumeur est au voisinage de la peau, elle s’ulcère quelquefois; les ulcérations mélaniques sont granuleuses, à fond noirâtre et laissent couler un liquide coloré en brun.

Symptomatologie. — La mélanose qui se développe dans la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans l’œil ou dans quelques autres points I accessibles à la vue, est seule reconnaissable. Elle se montre sous la forme de tumeurs molles, indolentes, d’un accroissement peu rapide, qui soui vent restent stationnaires, et qui, lorsqu’elles se développent, peuvent ulcérer la peau. L’ouverture qui en résulte est à bords fongueux et à fond

(1) Bulletins de la Société anatomique, 2e série, 1838, t. [IJ, p. ne.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

noir; celle solution de continuité peut suppurer, bourgeonner, et à la fin ' se cicatriser.

Ces tumeurs se montrent chez l’homme h un Age avancé de la vie; mais dans l’espèce chevaline c’est vers l’âge de deux à trois ans qu’elles commencent à apparaître.

La santé générale no paraît point altérée par le développement de la • mélanose; mais quand la tumeur est ouverte, le suintement ichoreux qui en îésulte peut épuiser les malades et amener une sorte de consomption; des troubles fonctionnels et la mort même sont quelquefois la consé- j quence du développement des mélanomes. Ainsi, chez le cheval, la mêla- J nose se montre particulièrement autour de l’anus, où on la connaît faussement sous le nom d’hémorrhoïdes, et elle peut empêcher l’exer- ; eice des fonctions indispensables à la vie.

Il n’y a point de signes des mélanoses profondes, viscérales; quelques! vétérinaires prétendent trouver, dans la disposition des poils chez les che- ' vaux, un signe de mélanose intérieure, mais cela est loin d’être prouvé. §

Les mélanomes, développés sur la peau, infiltrent les ganglions del granulations mélaniques, et l’on voit ainsi se produire des tumeurs ganglionnaires. La ténuité des éléments de la mélanose rend facilement compte de ces engorgements. Ces tumeurs peuvent aussi, après l’ablation, récidiver sur place, et, lorsque la récidive n’a pas lieu, on trouve assez j souvent la ciccatriee colorée en noir par des granulations pigmentaires j qui, disséminées dans l’atmosphère celluleuse qui entoure la tumeur, ' ; échappent au bistouri du chirurgien.

Traitement. — Il faut traiter les tumeurs mélaniques comme les pseudoplasmes, qu’on ne doit pas laisser séjourner dans les tissus. On les enlèvera promptement, soit par le bistouri, soit par les caustiques.

ARTICLE IL

PSEUDOPLASMES IlÉTÉROMORPUES.

La famille des pseudoplasmes hétéromorphes comprend tous ces tissus morbides qui n’ont pas leurs analogues dans l’économie. Elle est moins nombreuse que la précédente, et nous n’y décrirons que les tumeurs épithéliales, fibro-plastiques, cancéreuses et tuberculeuses.

Cependant quelques anatomo-pathologistes, se fondant sur une analogie plus apparente que réelle entre les éléments anatomiques de quelquesunes de ces tumeurs et ceux qu’on trouve à l’état normal dans l'épithélium et dans les tissus de l’embryon, placent Pépilhéliome, les tumeurs fibro-plastiques et même le cancer, à côté des autres pseudoplasmes homœomorphes. Sans m’expliquer ici sur la nature essentielle cl toujours hypothétique de ces éléments, je me borne à constater que leur réunion ne constitue pas un tissu qui puisse être comparé aux autres tissus de l’économie, tandis que les éléments accumulés des tumeurs fibreuses,

rSEUDOPLASMES 11 ÉTÉnOMOimiES.

osseuses, lipomateuses, carlilagincuses, donnent lieu à des tissus qui ressemblent aux ligaments, aux os, au tissu adipeux normal, au cartilage.

tl y a donc là un véritable hétéromorphisme; et si l’on rapproche ce fait des données cliniques, on arrive à reconnaître que les tumeurs classées ici sous le titre de pseudoplasmes hétéromorphcs doivent être séparées des précédentes.

§ Ier. — Tumeurs épithéliales. — Épithéliome.

Il y a fort longtemps déjà, les chirurgiens ont remarqué que certaines tumeurs dites cancéreuses, et qu’on observe surtout à la peau du visage, aux lèvres, au pénis, ont une évolution différente de celle des autres cancers, de ceux du sein par exemple. Lcdran fut surtout frappé de cette différence, et y insista dans le mémoire qu’il publia dans le tome III des Mémoires de V Académie royale de chirurgie. Depuis lors, les chirurgiens, en admettant que les cancers de la peau sont moins graves que les autres cancers, ont tenu compte de cette distinction, sans toutefois en rechercher 1 origine anatomique. Il était réservé à l’école micrographique de montrer qu’il existe, dans un groupe de tumeurs désignées d’abord par le nom de cancroïde , des élémen ts corpusculaires distincts de ceux qu’on rencontre dans le cancer, et en même temps d’établir que, dans leur origine, leur développement, leur marche, leur pronostic et leur traitement, les productions formées par le premier de ces pseudoplasmes diffèrent de celles qui constituent le second. Ainsi s’est faite peu à peu l’histoire de certaines tumeurs qu’on rangeait naguère parmi les cancers, et qui

ont trouvé aujourd’hui une place et une dénomination distinctes dans la pathologie.

On ne saurait donner de ces tumeurs une bonne définition; il faut se boi nera rappeler brièvement quelques-uns de leurs principaux caractères. Elles sont formées par un dépôt successif de cellules qui ont avec les cellules de 1 épithélium pavimenleux une très grande analogie. Ces corpuscules infiltrent progressivement les tissus normaux, se substituent peu a peu à eux, gagnent les ganglions voisins, et entraînent la mort le plus

souvent par cachexie et quelquefois par diffusion des éléments morbides dans les viscères.

On a désigné ces tumeurs par différents noms dont quelques-uns doivent etre complètement abandonnés. Nous ne nous servons plus aujourd’hui •les mots noh me tangere , ulcère rongeant , chancre malin , ulcère chancreux,

c nous lierons guère gardé que les mots cancroïde, tumeur épithéliale epithéliome. ’

Lebcrt s’est servi du mot cancroïde , que Peyrilbe, à la fin du siècle dernier, appliquait à beaucoup d’ulcères, et qu’Alibert employa d’abord pour ‘signer a kéloïde. Mais le mot cancroïde, en rappelant seulement l’ana- °gie dc ccs tumeurs avec les cancers, ne suffit pointa les caractériser on peut appliquer aussi bien ce. nom aux enchondromes ulcérés’

DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE

aux tumeurs flbro-plastiques, qu’aux productions que nous décrivons ici. Sans prétendre a une analogie absolue entre les éléments de ces tumeurs et les cellules de l’épithélium, je crois donner une meilleure caractéristique de la maladie en me servant des mots tumeurs épithéliales , ou de l’expression epithelioma, créée par Hannover. La crainte de confondre sous ces noms certains cancroïdes et de simples verrues est plus spécieuse que réelle.

Historique. — Les travaux suivants donnent une idée complète de ces tumeurs :

Ledran, Mémoire avec un précis de plusieurs observations sur le cancer (Mémoires de l’Académie de chirurgie , t. lit, p. I). — Ecker, Ueber den Rau der unter dem Namen Lippenkrebs zusammengefassten Gesclnvülste der Lippe, etc. [Sur la structure des tumeurs comprises sous le nom de cancer des lèvres] ( Archiv filr plajs. Heilkunde, 1 8 44). — Lebert, dans sa Physiologie pathologique, I 846, et plus tard dans son Traité des maladies cancéreuses, et dans son grand Traité d'anatomie pathologique. — MAYOR, Recherches sur les tumeurs épidermiques et leurs relations avec l'affection cancéreuse (Thèses de Paris, '1846). — IIüGHES Bennett, On Tancerons and Cancroid Groxolhs. Edinbnrgh, 1849. — Virchow, Ueber cancroide und PupillargeschwiHste(Verhandl. der Phys. med. Gescllsch. in IVürzburg, vol. I, 1830). — Hannover, Das Epithelioma. Leipzig, 1 852. — VERNEUIL, Observations pour servir à l'histoire des tumeurs de la peau (Archives générales de médecine, mai, août, décembre '1854). — Virchow, Trois observations de tumeurs épithéliales généralisées (Gazette médicale, 1855, p. 208). — J. -N. DüPL’Y, Du cancroide ou cancer épithélial, surtout au point de vue de la généralisation ( Thèses de Paris , 1855). — HeüRTAUX, Du cancroide en général (Thèses de Paris, I 860).

Anatomie pathologique. — C’est un pseudoplasme qu’on rencontre assez fréquemment et qui envahit surtout les téguments et les muqueuses. Son siège de prédilection est dans la peau des lèvres et de la face : ainsi, sur 90 faits rassemblés par Lebert, on le trouve 20 fois aux lèvres et 22 fois à la face. Dans 210 faits rassemblés par Heurtaux dans sa thèse, la maladie existait 73 fois aux lèvres, 21 aux joues, 18 au nez, 15 aux paupières, etc. On la voit aussi au prépuce, sur le gland, au scrotum, aux parties génitales externes chez la fernine. Les muqueuses en sont souvent atteintes, et il n’est pas rare de constater des épithéliomes au col de l’utérus, au rectum, à la langue, à l’extrémité supérieure de l’œsophage. On peut donc dire d’une façon générale que celte lésion se montre surtout au voisinage des orifices naturels.

Jusqu’alors nous n’avons signalé l’épithéliome que sur des surfaces recouvertes normalement d’épithélium. On prétend l’avoir rencontré dans d’autres parties qui ne se trouvaient point dans ces conditions. Virchow assure l’avoir observé à l’intérieur d’un tibia, d’où le pseudoplasme n’était sorti que par une fracture à ce niveau. Mais l’épithéliome des os suit le plus souvent une marche inverse, et pénètre à l’intérieur de l’os, soit par les canaux nourriciers , soit à travers des ouvertures qui laissent passer des nerfs. Ainsi certains épithéliomes de la lèvre inférieure s’infiltrent par le trou mentonnier dans la substance de l’os maxillaire inférieur. Ces cas sont rares, et il en est de môme des tumeurs épithéliales

1JSEUD0PLASMES ÎIÉTÉROMORPIIES. - '

qu’on a rencontrées dans le foie, dans le poumon, quand la maladie s’était généralisée. Les épithéliomes ganglionnaires sont, au contraire, très fréquents ; nous dirons plus loin comment se développent ces différentes sortes d’épithéliomes, mais déjà on peut établir que tous les tissus vasculaires de l’économie peuvent être atteints de ce pseudoplasme primitivement ou secondairement.

Pour bien comprendre l’histoire anatomo-pathologique de ce tissu morbide, nous allons examiner successivement les corpuscules élémentaires de l’épithéliome, leur mode de développement dans là peau et leur propagation à travers les autres tissus normaux du corps.

Les éléments micrographiques de l’épithéliome sont de différentes sor tes. On y trouve surtout (fxg. 36) des cellules aplaties a a a, tantôt munies d’un noyau assez petit, tantôt dépourvues de noyau. Le rapport du noyau à la cellule est., dans le cas présent, bien moindre que dans les cellules cancéreuses. Ces corpuscules sont souvent fort irréguliers ; ils prennent des formes bizarres, se hérissent de prolongements, ou semblent creusés

Ho. 30.— Eléments anatomiques d’un épilhéliome des lèvres, a, a, a, cellules pavimenteuses à noyau de l’epilheliome : dans l’une de ces cellules le nucléole est très brillant; 6, cellule dont le noyau est efface; c, cellule qui a subi la transformation granuleuse; d, d, globes épidermiques, granuleux à leur centre etlamelleux a la circonférence ; c, noyau isolé de ces cellules.

d’excavations. D’autres fois ils se font remarquer par le volume exagéré de leurs noyaux, par le développement ou par l’éclat brillant de leurs nucléoles. Le dessin les a reproduits ci-dessus, et l’on peut voir qu’ils se rapprochent, par leur forme générale, des cellules de l’épithélium pavimenteux. Bien plus rarement ces cellules sont sphériques ou prismatiques et c’est alors qu’on a cru à leur analogie avec les cellules du cancer.

Entre ces cellules, on rencontre des corps granuleux spéciaux c, amas assez régulièrement arrondis de granulations, sans enveloppe, sans noyaux distincts, et des globes épidermiques d , ovoïdes ou sphériques corpuscules remarquables par leur volume, qui varie de ^ à | de millimètre

I11vS rnonucTroNs organisées de formation morbide.

formés à leur centre par un amas granuleux, et à leur circonférence par ( es couches de cellules imbriquées les unes sur les autres. Quelquefois plusieurs globes sé réunissent ensemble, et prennent alors des dimensions exagérées. Ces globes épidermiques ont un aspect si particulier, qu on ne saurait les confondre avec aucun autre élément microscopique.

On trouve encore. dans le lissu de Pépithéliome les petits corpuscules que Robin a décrits sous le nom de cytoblastions, et qui se rencontrent dans un grand nombre de tissus sains et pathologiques, des éléments fibi o-plastiques en fuseau ou ovoïdes, des fibres de tissu cellulaire , une grande quantité de substance amorphe , quelquefois des cristaux de cholestérine et des gouttelettes de graisse.

Le s pioduits corpusculaires de l’épithéliome sc déposent au sein des tissus envahis par le pseudoplasme, et, suivant le siège, primitif de ces foi mations, on a pu en distinguer plusieurs espèces. La plus commune est celle où les corpuscules s’infiltrent dans les papilles du derme, ou des muqueuses : on la désigne par le nom d ' épithêliome papillaire ou verruqueux. Il en existe aussi d’autres variétés; mais c’est étudier presque entièrement 1 histoire des tumeurs épithéliales que de passer en revue, comme nous allons le faire, les diverses espèces d’épithéliomes de la peau.

1" hpithéliome papillaire. — Au début, la variété du pseudoplasme j que nous décrivons consiste dans une hypertrophie des papilles de la peau, recouvertes d’une couche épidermique plus ou moins épaisse. Ces Petits organes sont plus gros qu’à l’état normal; ils ont conservé leur apparence fibroïde, mais les capillaires qui les traversent sont plus développés et plus flexucux; enfin leurs gaines épidermiques sont plus] épaisses. A ce premier degré, il est à peu près impossible de distinguer un épithéliomc d’une simple verrue; mais les caractères du premier se montrent dans toute leur évidence lorsque les tissus viennent à s'infiltrer des éléments corpusculaires de l’épithéliome.

Cette infiltration a lieu par la formation à l’intérieur de ces papilles ; d’alvéoles remplis de cellules épidermiques qui se disposent sous la forme d’axes assez réguliers. Le groupement de ces cellules suit le moule intérieur de la papille.

Mais tous ces éléments cellulaires ne se déposent pas seulement dans la partie supérieure de la papille; ils s’accumulent à sa base au point le plus abondamment pourvu de vaisseaux, puis ils suivent le capillaire qui de la papille s’enfonce dans le derme. On voit alors ces cellules former un véritable canal autour du vaisseau et l’atrophier peu à peu. Ces prolongements sous-papillaires de l’épithéliome vont quelquefois assez loin; on en voit suivre un capillaire, et atteindre l’os voisin dans lequel ils pénètrent à travers les canaux de Havcrs. Küss (de Strasbourg) avait, dès 1<S/i5, bien étudié le mode de groupement de ces cellules sous la forme de cylindres qui régnent dans la tumeur, depuis la profondeur jusqu’à la surface (1), et il supposait que ces corpuscules sont d’abord groupés autour

(1) Gazelle médicale do Strasbourg, 1845, p. 109-140.

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d’axes réels qui sont des prolongements vasculaires du derme et des papilles

1 hypertrophiées. Plus tard, (*cs axes réels disparaissent, mais la production histologique s’opère suivant le même moule, et l’on continue à trouver dans l’épithéliome des masses jaunâtres, cylindriques, qui ressemblent assez bien aux filaments du vermicelle. Ces traînées de l’épithéliome suivent surtout les voies les plus libres.

Cette hypertrophie papillaire s’accompagne toujours d’une certaine augmentation dans le nombre et dans le volume des vaisseaux capillaires. La distension de ces derniers, la minceur de leurs parois, suffisent à expliquer les hémorrhagies qu’on rencontre parfois dans certains cancroïdes bourgeonnants et prompts à saigner.

On ne distingue jamais mieux qu’aux lèvres l’épithéliome papillaire (fig. 37). Il suffit, pour cela, de soulever la croûte épidermique qui recouvre l’induration pseudoplasmique, et l’on aperçoit à l’œil nu ou à la loupe une infinie quantité de papilles hypertrophiées et végétantes.

2° Èpithéliome dermique. — Les éléments corpusculaires de l’épi (héliome sont quelquefois infiltrés primitivement dans les mailles du derme, sans s’accompagner d’une hypertrophie papillaire; mais c’est là un fait exceptionnel.

Cette forme de la maladie suit une marche différente de celle de l’épithéliome papillaire. Ainsi on trouve d’abord un épaississement de la couche épidermique avec une sorte d’hypertrophie du derme qui est d’un blanc laiteux et d’une friabilité remarquable. L’épiderme épaissi se décolle assez bien du derme sous-jacent, et si l’on fait une coupe dans l’épaisseur de ce dernier, on le trouve transformé en une substance

Fig. 37. — a, a, épillidliome papillaire des lèvres ; 0, coupe pour montrer la texture du tissu morbide.

amorphe, très granuleuse, dans laquelle les fibres du derme disparaissent, et qui se laisse déchirer très nettement. On voit dans cette gangue un grand nombre de gouttelettes de graisse, et plus tard des alvéoles qui se remplissent de cellules épitheliales. En faisant une coupe sur un épithéliomc des lèvres, on découvre quelques-unes de ces cavités, et l’on peut i même, avec la pointe d’une aiguille à cataracte, les vider du produit qu’elles renferment.

o h pitkdiornc fjlanduluirc. — Une forme encore assez commune de épithéliome, c’est celle où la lésion débute par les glandules de la peau, es éléments anatomiques du pseudoplasme remplissent les glandes et les distendent; leurs culs-de-sac, devenus globuleux, finissent par se perlorer, et les produits morbides s’infiltrent alors dans les parties voisines.