DES LÉSIONS TUAI MATIOI ES
spéciaux cl tic certains ncrl's encéphaliques est aussi 1res douloureuse. Toutes les régions de la peau ne sont pas également aptes à percevoir la , douleur : ainsi la sensibilité douloureuse est plus marquée aux environs de l’anus, dans les régions palmaire et plantaire qu’ailleurs. La section des muscles, des artères, des os, est à peine sensible; celle des cartilages et des tendons ne l’est point. Les parties enflammées, toutes choses égales d’ailleurs, perçoivent mieux la douleur que les parties saines. On s’accorde à reconnaître aussi que des instruments bien aiguisés et une incision rapide, contribuent encore à diminuer la douleur; quand une plaie arrive inopinément, elle se traduit par une douleur moins vive que lorsqu’on l’attend avec crainte. Certains états comme le sommeil, la syncope, l’ivresse, l’épilepsie, engourdissent la sensibilité et atténuent la douleur. Là est le principe de l’anesthésie par l’inhalation de l’éther et du chloroforme. Le froid, qui à des degrés divers, éteint la sensibilité dans les tissus, sert aussi à obtenir une certaine anesthésie chirurgicale.
2" Phénomènes consécutifs des jilaies par instruments tranchants. — Les phénomènes qui succèdent aux accidents primitifs d’une plaie varient si les bords de celle-ci sont rapprochés, ou s’ils restent dans un certain degré d’écartement. Dans le premier cas, la réunion peut être immédiate ou par première intention; dans le second la plaie reste exposée et sup- : pure ( cicatrisation à l'air libre). La guérison se fait alors, soit par des granulations qui se recouvrent d’une cicatrice, soit par des bourgeons charnus qu’on rapproche et qui se réunissent ( réunion par seconde intention ), soit enfin sous une croûte qui se forme à la surface de la plaie ( cicatrisation sous-crustacèc) .
Ldi réunion immédiate est l’adhésion primitive et sans suppuration des lèvres d’une plaie mises en contact. Dès que deux surfaces saignantes sont rapprochées l’une de l’autre, il s’épanche entre elles une matière glutineuse, transparente, véritable lymphe, plastique qu’on reconnaît facilement lors- i qu’on sépare les lèvres de la plaie quelques heures après leur réunion. Cette sorte de colle organique ne contient point encore de vaisseaux qui ne s’y montrent que du deuxième au troisième jour. Ces vaisseaux, sont une émanation directe des capillaires voisins; mais la vascularité, d’abord assez marquée, ne tarde point à diminuer, et au bout de quelques semaines cette cicatrice vasculaire a fait place à une lamelle fibreuse très peu riche en vaisseaux et presque toujours plusVésistante que les tissus voisins. Se forme-t-il dans cette exsudation plastique des éléments propres aux tissus
divisés? Le fait est aujourd’hui démontré par les observations micrographiques, et l’on ne peut plus mettre en doute la reproduction des éléments osseux entre les deux bouts d’un os fracturé, ni même celle des libres nerveuses dans les cicatrices des nerfs. Mais cette régénération est plus ou moins complète: ainsi dans la rupture des os, les corpuscules osseux se produisent en grand nombre, tandis que dans les plaies des nerfs il ne se régénère que très peu de fibres nerveuses. J’ai examiné a cel egaid une pièce anatomique qui m’avait été remise par mon ami le docteur Ihown
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Séquard: c’était une cicatrice d’une plaie transversale de la moelle chez un lapin. Dans cette cicatrice, j’ai trouvé des fibres nerveuses rares au milieu des nombreux éléments du tissu cellulaire.
Quoi qu’il en soit, on trouve d’ordinaire entre les lèvres d’une plaie en voie «le réunion, un liquide glutineux qui renferme des granulations moléculaires, quelques globules granuleux, des globules de sang, et surtout des globules blancs. Les vaisseaux peuvent s’y démontrer facilement. Mais des expériences ingénieuses de Duhamel et de Boyer prouvent jusqu’à l’évidence cette communication vasculaire. Ainsi Duhamel, après avoir fracturé la cuisse d’un chien, et s’être assuré de la formation du cal, coupa toutes les parties molles de la peau jusqu’aux os, dans un tiers de l’épaisi seur du membre ; puis lorsque celte vaste plaie fut cicatrisée, il répéta i successivement dans les deux autres tiers du membre la même expérience, li Lorsque tout fut cicatrisé, on put faire pénétrer à travers la cicatrice une injection jusqu’à l’extrémité du membre dans lequel la vie s’était bien conservée. Boyer pratiqua sur la tête d’un chien deux incisions ' réunies à angle aigu, et formant ainsi un triangle, puis il détacha le lami beau jusqu’au delà de la base du triangle, et, après avoir ainsi détruit ses 1 connexions vasculaires, il le réappliqua sur le crâne. La cicatrisation fut .* complète en cinq ou six jours. Quand l’animal fut guéri, on fit, au moyen de deux nouvelles incisions qui sc réunirent à angle aigu, un autre lami beau dont la base correspondait à celle du lambeau cicatrisé. On disséqua fi ce second lambeau jusqu’un peu au delà de la base, ensuite on le réunit,
| et il se consolida bien.
Dans celte expérience, la portion de téguments ainsi isolée recouvre sa j sensibilité et sa vascularité : c’est la meilleure preuve d’une formation ) nouvelle de nerfs et de vaisseaux.
Les faits que nous venons d’exposer ne permettent plus d’admettre un 1 abouchement direct des vaisseaux divisés dans les plaies, ou bien cette t sorte d’adhésion mécanique due au dessèchement d’un suc glutineux, comme l’avaient supposé quelques chirurgiens anciens. Mais la réunion par première intention, telle que nous venons de la définir, n’a point été comprise de la même façon par Hunier et par quelques chirurgiens anglais contemporains, parmi lesquels nous citerons Paget. Hunier croyait (pie 1 adhésion avait lieu pari interposition d’une couche de sang qui devenait le moyen d’union, tandis que Paget admet que la réunion s’opère en l’absence d’une substance intermédiaire placée entre les lèvres de la plaie.
Nous ne saurions admettre exclusivement ni l’une ni l’autre de ces deux hypothèses. Il n’y a là qu’une différence en plus ou en moins. Tantôt l’adhésion se fait promptement avec le seul secours d’une très petite quantité de lymphe plastique donnée par les tissus vasculaires ou non | vasculaires ; tantôt cette sécrétion est plus abondante, un léger degré d inflammation s’y ajoute, et l’on obtient ce que Hunier a appelé la réunion par in fl animal ion adhésive.
Mais assez souvent, et malgré les soins les plus attentifs, on n’obtient pas
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celle réunion tant désirée, ou bien les lèvres de la solution de continuité ne sont pas rapprochées, et la plaie reste exposée au contact de l’air. . Dans les deux cas, la physiologie pathologique de ces lésions est différente de ce que nous venons d’étudier déjà.
La douleur, si vive au moment de l’accident, persiste assez longtemps dans les plaies exposées. Elle se traduit par de la cuisson et des élancements qui vont en diminuant progressivement, et au bout de deux heures environ, dans les plaies simples, celle douleur a disparu pour faire place à un calme bienfaisant.
L’écoulement sanguin, dans les cas ordinaires, ne tarde pas non plus à s’éteindre. Cette cessation de l’hémorrhagie capillaire est due à diverses causes : à une stagnation qu’on observe toujours dans le système capillaire qui entoure les plaies, à une rétraction manifeste des extrémités vasculaires coupées, au resserrement de leurs orifices sous l’influence de la contraction des fibres musculaires des vaisseaux, enfin à la formation de petits caillots dans leur intérieur. Voilà ce que démontre la saine observation.
11 y a loin de là sans doute aux -minutieux détails dans lesquels Kaltenbrunner est entré sur ce sujet, et que quelques traités de chirurgie répètent avec une complaisance trop grande; mais on ne saurait jusqu’alors aller au delà de ce que nous avons dit sans entrer dans le domaine de l’imagination.
A l’hémorrhagie capillaire qui accompagne les plaies, succède un écoulement. séro-sanguinolent, puis séreux; et, au bout de quarante-huit heures environ, la surface traumatique est sèche. Vers la fin du deuxième jour, les bords de cette plaie deviennent durs, sensibles, engorgés, et, sous celte influence, la plaie même se recouvre de nouveau d’une sérosité sanieuse et d’une sorte de couenne grisâtre, de lymphe plastique, au-dessous de laquelle on aperçoit d’un jour à l’autre de petites saillies rouges et vasculaires qu’on désigne sous le nom de bourgeons charnus.
Cette formation d’une membrane granuleuse et vasculaire à la surface des plaies exposées a reçu de Hunier le nom de granulation. Elle s’accompagne d’une activité plus grande dans la partie qui en est le siège : ainsi les vaisseaux sont plus développés autour et au-dessous d’une couche de bourgeons charnus, et Thompson y a trouvé un accroissement de la température locale.
Ce phénomène si important de la guérison des plaies exposées se montre partout avec un remarquable caractère d’unité. Ces bourgeons charnus sont idenliquementles mêmes, qu’ils se développentà la surface d’une plaie de la peau, des muscles, des os, etc., etc.; c’est qu’en effet ils doivent leur origine à l’organisation d’une substance toujours identique avec elle-même.
La structure des bourgeons charnus est aujourd’hui bien étudiée. Ce sont de petits amas d’une substance granuleuse mêlée à des globules purulents et traversée par de très fins capillaires. D’un jour à l’autre ces vaisseaux apparaissent dans les bourgeons charnus, mais là, comme ailleurs, l’organisation précède la vascularisation. L’injection, l’examen microsco-
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pique et la simple observation à l’aide d’une loupe révèlent dans les bourgeons charnus l’existence de grappes vasculaires qui se multiplient h l’infini et s’anastomosent entre elles ; ces vaisseaux nous ont toujours paru naître par élongation du vaisseau sous-jacent. L’existence des nerfs n’a point encore été démontrée dans les bourgeons charnus ; toutefois leur sensibilité â la douleur est souvent fort grande. On n’y a point vu non plus de lymphatiques.
Les bourgeons charnus varient d’aspect, suivant l’état général de l’individu et certaines conditions de localité. Quand ils sont petits, coniques, fermes, rosés et vermeils, on les dit de bonne nature; quand au contraire ils sont volumineux, mollasses, violacés et livides, ou pâles et blafards, on les appelle bourgeons charnus de mauvaise nature. Les altérations diverses dont ces bourgeons peuvent être atteints, sont encore mal connues; on y voit souvent, sous l’influence de quelques efforts ou de pansements mal dirigés, des ruptures vasculaires suivies d’ecchymoses ou de légères hémorrhagies.
On désigne sous le nom de membrane granuleuse cette couche de bour- 1 geons charnus, qui jouit de plusieurs propriétés remarquables : ainsi elle ( sécrète une certaine quantité de pus louable, quand les bourgeons charnus * sont en bon état; de pus séreux ou sanieux, s’ils s’enflamment et subissent diverses altérations. Elle est encore remarquable par la faculté d’absorber les substances qui sont déposées à sa surface; enfin, elle est douée d’une force très grande de rétractilité. Cette dernière propriété, i avantageuse pour la diminution des plaies, a de fâcheux résultats lorsqu’elle entraîne le déplacement d’organes importants.
Le professeur Laugier a démontré par une ingénieuse expérience que la membrane des bourgeons charnus était formée par le dépôt successif de couches stratifiées de lymphe plastique. Voici comment il procède.
! Il dépose un peu de charbon porphyrisé à la surface et dans l’intervalle des bourgeons charnus; il recouvre ensuite la plaie avec un morceau de baudruche, que l’on colle â l’aide d’une solution de gomme arabique. Dès e lendemain, on peut constater dans certains points, après avoir débar- ; rassé la plaie du pus, que les grains de charbon n’ont plus leur couleur noire et sont recouverts d’une mince pellicule de lymphe plastique. Dans ces pellicules ne tardent point non plus à apparaître des grappes de vais- ' seaux. Enfin les grains de charbon finissent par être complètement ensevelissons la membrane granuleuse, et l’on ne peut que rarement les apercevoir a travers la cicatrice.
Quand la couche granuleuse est bien formée, la tuméfaction cesse dans es bords de la plaie, qui diminue ainsi de profondeur; son étendue devient moindre aussi par la réfraction qu’elle éprouve de la circonférence au centre. Celte diminution, en même temps que naissent les bourgeons
lériHi'i’ a fUlt admettre à (Iueltïue9 chirurgiens des derniers siècles une ! n ^eratton des chairs. Cette doctrine, soutenue par Garengeot 1 ünesnay, 1JU1S chaleureusement combattue pendant, cinq ans par
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Fabre au sein de l’ancienne Académie de chirurgie, a été des deux côtés faussement interprétée. Assurément les chairs, dans l’espèce humaine, ne se régénèrent qu’avec lenteur et dans des proportions réduites, et il faut reléguer au rang des tables l’erreur de Jamiéson, qui avait cru voir régénérer un gland complètement frappé de gangrène. Mais, ces réserves laites, il faut reconnaître que la régénération des chairs se produit très efficacement chez les ayimaux inférieurs, depuis les infusoires jusqu’aux reptiles (pattes et queue des salamandres), et que chez l’homme, certains tissus se régénèrent aussi (tissus fibreux, osseux, nerveux). En résumé, ce serait une erreur que de résoudre négativement et d’une façon absolue la question de la régénération des chairs dont les partisans avaient aussi exagéré l’importance..
Quand cette couche des bourgeons charnus est en pleine voie de développement, les phénomènes changent si l’on rapproche ou si on laisse écartées les lèvres de la plaie. Dans le premier cas, les bourgeons charnus mis en contact s’accolent et se fusionnent. Ce mode d’adhésion des plaies a été appelé par Bell, réunion par seconde intention. 11 exige certaines conditions: il faut que ces granulations soient jeunes, non enflammées, et qu’elles ne sécrètent point profusément du pus. Ainsi les bourgeons charnus des trajets fistuleux sont peu propres à la réunion ; il faut encore que le contact entre ces bourgeons charnus soit exactement maintenu ; dans ce cas, la réunion peut se faire avec une remarquable promptitude.
Si l’on ne tente point ce mode de réunion secondaire, la guérison de la plaie se fait par cicatrisation . Du quinzième au vingtième jour, on voit les bourgeons charnus s’égaliser à la surface de la plaie, en même temps qu’il se passe à leur intérieur quelques changements notables, surtout à l’aide d’instruments grossissants. Ainsi le nombre des arcs vasculaires diminue dans la couche la plus superficielle des bourgeons charnus; les globules de pus qu’on apercevait çâ et là dans l’épaisseur de la couche granuleuse deviennent méconnaissables et se décomposent en granules moléculaires; enfin ces couches gélatineuses revêtent une apparence fibroïde. Bientôt il se dépose à la surface des bourgeons charnus des pellicules blanches formées de cellules épidermiques, et qui constituent la cicatrice. Ces peb licules cicatricielles se développent tantôt de la circonférence au centre, tantôt dans les larges plaies suppurantes par îlots séparés qui se réunissent peu à peu les uns aux autres. Ces cicatrices, d’abord très ténues, acquièrent bientôt une épaisseur assez résistante. Brunes, livides ou violacées à leur origine, elles perdent peu à peu celte coloration pour prendre une Leinlc d’un blanc mat, qu’elles gardent toute la vie et qui tranche sur la couleur plus foncée des téguments. Les cicatrices sont encore remarquables par la sécheresse de leur surface, leur sensibilité aux variations atmosphériques, et enfin les difformités qu’elles occasionnent. Nous consacrerons plus loin un article aux lésions des cicatrices.
Il est enfin un dernier mode de guérison des plaies très fréquent chez les animaux, moins commun dans l’espèce humaine: c’est la cicatrisation
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
sous une croûte. Là encore les choses ne se montrent pas toujours sous le même aspect : tantôt la croûte se forme immédiatement après la blessure, et alors elle est en grande partie produite par les éléments du sang desséchés; tantôt elle se montre un peu plus tard, et l’on n’y trouve que des globules de pus mêlés à des cellules épidermiques, et retenus par une matière cireuse et cassante due à la dessiccation du sérum.
Ces croûtes sont dures, imperméables, jaunâtres ou brunes, et elles adhèrent assez intimement aux parties qu’elles recouvrent. On ne peut guère discerner le travail qui se produit au-dessous de ces enveloppes protectrices des plaies; mais la suppuration y est à peine perceptible ou nulle. La cicatrisation semble s’y faire sans l’intermédiaire des bourgeons charnus, cl, au bout d’un certain temps, quand la croûte se détache spontanément, on trouve à sa place une pellicule cicatricielle résistante.
Ce mode de cicatrisation des plaies est en général satisfaisant; la guérison s’y fait lentement, sans suppuration, à peu près comme elle a lieu dans les plaies sous-cutanées. Pendant longtemps on a conseillé avec raison de respecter ces croûtes qui recouvrent les plaies, à moins que la suppuration ne s’y amassant, il en résulte quelques accidents, Aujourd’hui on cherche à les provoquer dans un but thérapeutique, comme nous le verrons plus loin.
Maintenant que nos lecteurs connaissent les quatre modes de guérison des plaies : par réunion immédiate , par cicatrisation de la membrane granuleuse, par réunion secondaire , et par la formation de croûtes , on doit se demander quel rôle l’inflammation joue dans la réunion par première intention. Hunter est d’avis que la réunion s’opère sans l’intervention des phénomènes qui forment l’inflammation , car on voit même un certain état inflammatoire empêcher l’adhésion primitive des plaies. Toutefois les phénomènes qu’on observe au microscope ou à l’œil nu, soit dans l’état des vaisseaux, soit dans la nature des exsudais, laissent supposer qu’il existe une assez grande analogie entre la marche de l’adhésion primitive et le premier degré du travail inflammatoire. Ce degré est-il franchi, la réunion primitive ne peut s’effectuer et la plaie suppure; mais ce sont là des discussions sans grande utilité pratique, et la simple constatation des faits vaut mieux que toutes ces hypothèses.
Phénomènes généraux. — Lorsque des plaies, même fort étendues, se réunissent par première intention, on n’observe guère dans l’économie de trouble général; mais lorsque l’adhésion primitive a échoué ou n’a Point clé tentée, on voit survenir du deuxième au quatrième jour après l'accident, et au moment où la plaie se tuméfie et se prépare à la suppuration, un état fébrile qu’on désigne sous le nom de fièvre traumatique.
Cette fièvre débute bien plus souvent par la chaleur que par le frisson; puis on ne tarde point à remarquer une animation des traits, de l’accélération du pouls, de la fréquence dans la respiration, une sueur chaude une soi! assez vive. L’appétit diminue ou s’éteint; parfois se montrent quelques phénomènes gastriques, comme des nausées ou des vomisse-
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monts; le -ventre reste eonslipé; les urines sont rouges et chaudes; le malade se plaint de céphalalgie. La fièvre traumatique ne se montre pas toujours avec un tel assemblage de symptômes, mais il est rare aussi de les voir manquer tous. D’ailleurs cette fièvre revêt des allures variées ; chez des individus très irritables ét excités par quelque impression morale, du délire peut survenir et faire succomber le malade; chez des. hommes épuisés par la douleur ou par la souffrance, celle fièvre peut revêtir un caractère adynamique. Dans ce dernier cas le malade, en proie successivement au lïi-sson et à la chaleur, s’affaiblit en l’espace d’un jour; quelques rêvasseries s’emparent d’abord de son intelligence, puis le délire augmente, le coma survient, et la mort arrive avant que la suppuration ait apparu.
Quand la fièvre traumatique suit sa marche régulière, elle disparaît au bout de deux ou trois jours, dès que la suppuration est franchement établie.
Quelques auteurs se sent évertués à pénétrer la nature intime de cette fièvre traumatique. Les uns ont voulu voir là un effort de la nature, une réaction générale nécessaire au développement des phénomènes locaux des plaies; les autres, interprétant lès faits d’une façon inverse, ont cru trouver là une généralisation du mouvement des globules sanguins ayant son origine dans l’activité circulatoire qu’on observe autour de la plaie. Mais ce sont là des hypothèses sans fondement.
Étiologie. — Les plaies dont nous faisons ici l’histoire peuvent être produites par tous les instruments à lames aiguisées, qui agissent sur nos tissus en pressant ou en sciant. Ce sont là des plaies faites de dehors en dedans ; mais il n’est pas rare de rencontrer dans certaines régions du corps des plaies qui présentent tous les caractères des précédentes et qui reconnaissent un autre mécanisme. Quand un corps contondant agit avec .
force sur la peau qui recouvre certaines arêtes osseuses, comme l’arcade orbitaire par exemple, il produit la section de la peau de dedans en dehors, et avec une netteté telle, qu’on pourrait croire à l’action d’une lame tranchante. Il nous suffit de signaler ce fait, dont l’importance sera surtout appréciée par les médecins légistes.
Diagnostic. — La vue suffit seule à constater l’existence d’une plaie par instrument tranchant, son étendue, sa direction, sa forme; mais on a quelquefois besoin de renseignements plus précis sur la profondeur des plaies et sur les organes lésés. L’examen de l’instrument qui a servi a la blessure apporte souvent de précieux renseignements, et le médecin légiste ne doit point oublier d’examiner sa forme, son volume, 1 étendue «des taches de sang qui le souillent. On examinera aussi les vêtements, et 1 on se fera rendre compte de la position que le blessé avait au moment de l’accident. Ces commémoratifs peuvent déjà servir à résoudre la question qu’on s’est posée, et il y a rarement urgence à sonder les plaies. Quand on croira devoir le faire pour retrouver au milieu de la plaie des fragments du corps vulnéranl, on procédera avec prudence en se servant des doigts
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ou d’une sonde mousse. On doit s’abstenir de cette exploration, en général peu utile, lorsqu’il s’agit d’une plaie de poitrine ou du bas-ventre, car il est trop facile au stylet explorateur de détruire un de ces caillots salutaires qui empêchent une hémorrhagie grave, ou de rompre une séreuse, comme le péritoine, déjà fort amincie.
On trouve des renseignements précieux, soit dans la nature des liquides qui s’écoulent de la plaie, soit dans les troubles de certaines fonctions. Ainsi l’écoulement de la synovie, de l’urine, de la bile, ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence de plaies qui atteignent les articulations, le réservoir de la bile, la vessie, etc.; de même la paralysie de certains muscles traduit tout de suite la section de certains nerfs.
L’origine traumatique, l’absence d’agrandissement spontané, la nature , plastique de la couche granuleuse, la tendance à la guérison, sont des signes auxquels on distinguera toujours une plaie exposée d’un ulcère.
Pronostic. — Le pronostic des plaies par instruments tranchants varie suivant un si grand nombre de circonstances, qu’on ne peut guère tracer ici des règles générales. Il faut toutefois reconnaître que l’âge avancé des ■ malades, leur mauvaise santé antérieure, certaines influences épidémiques, sont de mauvaises conditions pour la guérison des plaies; aussi le chirurgien doit-il, lorsqu’il s’agit de pratiquer des opérations, tenir séricujj sement compte- de ces conditions. Quelques auteurs, et Callisen entre autres, ont essayé d’établir le pronostic absolu des plaies de chaque région; nous verrons dans la chirurgie spéciale jusqu’à quel degré de précision on peut arriver à cet égard : mais cela n’est plus aujourd’hui d’une grande utilité, car les lois ne demandent au médecin que d’apprécier, dans des limites encore assez étendues, le nombre de jours pendant lesquels a duré ou durera l’incapacité de travail.
Traitement. — La thérapeutique des. plaies par instrument tranchant
comprend à la fois des moyens généraux et des moyens locaux. C’est ici le lieu de tracer une histoire détaillée de ces moyens applicables surtout aux vastes plaies que le chirurgien crée dans les amputations des
membres.
1° Traitement général. — Les grandes plaies exigent un repos absolu du corps et de l’esprit. On doit donc conseiller au malade de garder le lit dans le décubitus horizontal ou dans celui que nécessite la disposition de la plaie, d’éviter les travaux intellectuels et les impressions morales trop vives. L’atmosphère de l’appartement occupé par le blessé sera souvent renouvelée, de façon à y entretenir un air pur ; mais on aura soin que la température de ce milieu soit plutôt chaude que froide. La chaleur convient aux plaies, et l’expérience de Larrey est là pour prouver que dans les campagnes d’Égypte et d’Italie de vastes plaies marchaient rapidement vers une cicatrisation qu’on obtenait plus difficilement, au contraire, dans les climats du Nord. Dans tous les cas, il faut éviter le refroidissement., source d’accidents funestes, tels que le tétanos et certaines pneumonies propres aux blessés. Toutes les précautions devront
DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
donc être prises pour qu’un courant d’air froid ne vienne pas inopinément frapper la poitrine des malades ou la surface de leurs plaies pendant les pansements.
La pratique chirurgicale, souvent dominée par des idées théoriques, a bien des fois varié sur le genre d'alimentation à prescrire aux opérés. Une diète sévère était prescrite par la doctrine hippocratique, et si Celse s’est montré un peu moins rigoureux qu’Hippocrate, Galien refusait tout aliment aux blessés. Guy de Chauliac prescrivait l’eau d’orge et proscrivait le vin pendant les sept premiers jours d’une plaie, puis il permettait ensuite l’usage des grosses viandes et des aliments épicés. Franco et Paré se laissèrent guider par la doctrine hippocratique, qui, avec de rares exceptions, a été acceptée jusqu’à nos jours : ainsi Lisfranc et Blandin étaient grands partisans d’um1 diète très sévère après les amputations.
Déjà Velpeau s’était élevé contre cette diète rigoureuse, lorsque Malgaigne lit voir, dans un travail inséré dans les Archives de médecine (18/i2), qu’en 1815 les blessés russes, traités dans nos hôpitaux comme les blessés allemands et français, n’étaient point cependant soumis à la diète, mais gardaient leur régime accoutumé. Rarement ils furent mis au régime du bouillon seul, plus rarement encore à la diète absolue. Les moins gravement blessés recevaient la portion, les autres la demi-portion. L’eau-devic était servie le matin à deux heures, quelle que fût la blessure, et les malades attendaient cette distribution avec impatience. Or la proportion des morts a été plus faible que sur les soldats français et les soldats allemands. Voici les chiffres de la mortalité :
Soldats français. . .
— ’ prussiens. .
— autrichiens
— russes . . . .
1 sur 7,39 1 sur 9,20 1 sur 1 1,81 1 sur 26,93
Donc la mortalité a été beaucoup moins considérable chez les blessés! russes qui étaient abondamment nourris.
Aujourd’hui il s’est fait dans la pratique chirurgicale une heureuse réforme, et la plupart des chirurgiens alimentent les blessés. C’est Pli. Boyer qui, dans ces dernières années, a le plus insisté sur la nécessité de nourrir les opérés. Peut-être a-t-il quelquefois dépassé les bornes de la prudence en laissant ses malades manger librement ce qu’ils voulaient. Cependant, appelé pendant plusieurs mois à remplacer cet honorable chirurgien, j’ai suivi à cet égard sa pratique dans quelques opérations sanglantes, et je n’ai eu qu’à me louer de cette façon d’agir.
Du reste, on ne peut pas formuler ici de règles absolues, et I on doit prendre en grande considération Page du malade, sa constitution, scs habitudes de vie, l’état de sa plaie, l’existence de la fièvre traumatique.
On se montrera moins sévère pour la diète chez les entants et les vicill lards que chez les adultes; les constitutions faibles, lymphatiques, com-
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
manderont un régime alimentaire tonique, et les individus habitués à une alimentation excitante ne devront pas être condamnés à une diète rigoureuse; enfin l’aspect cachectique de certaines plaies est l’indication d’un régime plus tonique.
Il y a certaines conditions qui s’opposent à l’alimentation des individus atteints de plaie : tels sont l’embarras gastrique et une certaine susceptibilité nerveuse. On combattra l’embarras gastrique par un purgatif salin et la susceptibilité de l’estomac par là glace et les opiacés. L’opium est un médicament qu’on peut associer avec avantage aux toniques, aux excitants même. Ainsi les alcooliques, dont la pratique chirurgicale anglaise fait assez souvent usage à titre d’excitant tonique, sont très bien tolérés avec les préparations opiacées.
Quand on est appelé à régler l’alimentation d’un individu atteint d’une large plaie, on doit se laisser guider un peu par les répugnances instinctives du malade. S’il n’a point de répugnance pour les aliments, on peut, dès le premier jour, conseiller une demi-diète, quelques bouillons et quelques potages, qu’on continuera pendant deux ou trois jours, jusqu’à ce qu’on soit assuré que la réaction fébrile n’est pas trop forte. Si la fièvre traumatique est intense, le malade repousse la plupart des aliments et se contente de boissons délayantes. Lorsque celle réaction est en voie de décroissance, on reprend une alimentation légère, qu’on conduit rapidement jusqu’aux habitudes normales. Ph. Boyer ne tenait pas compte de ces différentes phases de la plaie, et nous l’avons vu donner à des amputés, dès le premier jour de l’opération, deux côtelettes et quelques potages. Il soutenait qu’une alimentation rapidement tonique avait l’avantage de prévenir la fièvre traumatique, la diminution des forces et de faciliter la restauration des parties. J’ai constaté que les individus qui avaient bien toléré 1 alimentation dès le début d’une plaie recouvraient facilement leurs forces, et que leur convalescence* était très rapide. Mais à coté de ces privilégiés, il y a bon nombre de blessés qui refusent de. prendre des aliments le jour même d’une grande opération sanglante. Donc, tout en recommandant une alimentation tonique, on devra éviter <1 imposai , pour ainsi dire, aux malades des aliments grossiers ou trop abondants, qui pourraient nuire à la régularité des fonctions digestives; mais on doit s’en rapporter ici à la sagacité des chirurgiens.
Si la fièvre traumatique se développait avec énergie, on devrait avoir Recours aux boissons délayantes, et parfois à quelques antispasmodiques. Le ventre sera tenu libre; mais il faut autant que possible s’abstenir de
toute émission sanguine qui serait suivie d’une funeste dépression des ' forces. - -
telle est la façon de procéder dans le traitement des vastes plaies; mais d faut ajouter que beaucoup de solutions de continuité, par leur moindre étendue, n’exigent point toutes ces précautions.
Puisque nous parlons ici du traitement général des plaies, disons deux mots encore sur quelques médications préventives qui auraient pour but
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d’obvier à certaines complications des plaies et de faciliter leur guérison. Comme beaucoup d’autres agents préventifs, ceux-ci sont aujourd’hui passés de mode, mais il ne convient pas toutefois de les passer sous silence.
Les infusions des plantes dites vulnéraires, et en particulier de Vamica montcina, ont aujourd’hui perdu tout crédit chez les chirurgiens sérieux; mais il n’y a aucun danger à satisfaire par ces moyens le désir de quelques malades. Nous ne saurions en dire autant de deux autres médications préventives.
Delpech, et plus tard Lallemand, ont employé l’émétique à haute dose, de éiO à 80 centigrammes, dans le but d’empêcher le développement des accidents inflammatoires dans les lésions traumatiques, surtout dans les grandes contusions. On trouvera dans un travail de Frank (1) un aperçu sur cette médication appliquée surtout aux violentes contusions. L’émétique, ainsi administré, ferait rarement vomir les malades, et produirait à peine, de temps à autre, quelques vomissements. On voit alors le pouls tomber dès les premières doses, et diminuer ensuite successivement; les vives douleurs disparaissent, les convulsions sont arrêtées, la face devient pâle, la température du corps baisse; les malades sont jetés dans une grande faiblesse et dans une insensibilité presque complète. Mais Frank ajoute que l’emploi de l’émétique est difficile à continuer à cause de l’abstinence d’aliments et de boissons, à laquelle le malade se soumet ! diflicilement. Les faits avancés par l’honorable chirurgien de Montpellier | n’ont sans doute pas convaincu les praticiens, car je ne sache pas que j celte médication rasorienne ait trouvé beaucoup d’imitateurs.
Malgaigne a aussi proposé d’administrer l’opium à large dose (35 à â() centigrammes), aux blessés et à ceux qui subissent de larges plaies j comme celles des amputations. Ce médicament, selon l’honorable profes- j seur, diminuerait ou arrêterait les accidents fébriles et nerveux qu'on observe au début des larges plaies; mais je ne crois pas que cette médication ait répondu à toutes les. espérances, et soit restée dans la pratique I chirurgicale.
2° Traitement local. — Ce traitement des plaies comprend l’exposé des diverses méthodes mises en usage par les chirurgiens pour obtenir la réunion immédiate ou favoriser la cicatrisation des plaies qui suppurent. Cette seconde indication peut être remplie de trois façons, soit en laissant la solution de continuité bourgeonner et se recouvrir peu à peu d’une pellicule cicatricielle, soit en mettant en contact les lèvres granuleuses de la plaie et favorisant l’adhérence et la fusion des bourgeons charnus, soit enfin en développant artificiellement sur la plaie une croûte au-dessous de laquelle se fait une cicatrice. Nous diviserons donc ce sujet en quatre paragraphes : a. pansements pour la réunion immédiate; b. pansements-
(1) De l'emploi du tavlrc stibié à hautes doses contre les lésions traumatiques (Gaz. mcd., j 1834, p. 319).
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
pour la cicatrisation des plaies exposées à l’air; c. pansements pour la réunion par seconde intention; cl. pansements pour la cicatrisation souscrustacée.
a. Réunion immédiate. — A toutes les époques de la chirurgie, on a tente la réunion immédiate pour les plaies accidentelles; mais il n’y a pas un siècle que cette pratique est sérieusement appliquée au pansement des plaies consécutives aux opérations. On trouve bien çà et là quelques cas où elle est mise en usage : ainsi Tagliacozzi la préconise pour ses opérations réparatrices; mais en France, au commencement de ce siècle, elle n avait point encore de défenseurs sérieux. Au contraire, en Angleterre, John Bell, et, en Italie, Assalini, s’en déclarèrent hautement partisans, et c’est de ce dernier peut-être qu’il faut dater la grande extension que la réunion immédiate a prise dans la chirurgie militaire.
Quoi qu’il en soit, elle n’était guère en faveur parmi nous lorsque Roux la rapporta en France après son voyage à Londres (1815). Depuis lors ses progrès, quoiqu’un peu lents, ont été continus. A. Dubois l’adopta; Delpech, à Montpellier, lui prêta son appui, et des chirurgiens, aujourd’hui nos maîtres, la firent connaître avec soin dans leurs traités didactiques. Ainsi acceptée par presque tous les chirurgiens contemporains, elle n’est plus combattue dans ses principes, que nous allons d’abord faire connaître.
Une des conditions générales les plus importantes de la réunion immédiate, c’est l’état récent de la plaie. Toutefois quelques chirurgiens, surtout désireux d’éviter les hémorrhagies, conseillent d’attendre un certain temps avant de procéder au pansement, afin de s’assurer, au moment de la réunion immédiate, que l’écoulement sanguin a complètement cessé. Cette pratique, blâmée par quelques chirurgiens de Montpellier, nous paraît bonne, mais dans de courtes limites, car on ne doit point oublier qu’au bout de vingt-quatre heures environ, la réunion par première intention s’obtient difficilement.
La netteté des bords de la plaie est d’un heureux présage pour la réunion immédiate. Cependant certaines plaies contusionnées sur leurs bords ont pu se réunir. Il est souvent difficile de préciser le degré de contusion qui fait obstacle à la réunion immédiate, et les succès de la chirurgie n’ont point ici de limites. C’est surtout quand il s’agit des plaies de tête ou de la face qu’on ne doit pas craindre de réunir des solutions de continuité dont les bords mêmes sont contusionnés.
L’adhésion est d’autant plus garantie, que les bords de la plaie sont mieux maintenus en contact et que les parties similaires sont plus exactement rapprochées.
Le sang qui s’échappe des plus petits vaisseaux, et qui vient s’interposer entre les deux lèvres de la plaie, ne peut que nuire à l’adhésion primitive. Malgré les assertions de Hunier, personne ne croit plus aujourd’hui à l’organisation du sang ; et si ce liquide s’épanche un peu trop fortement entre les deux lèvres d’une plaie, il agit comme un corps
DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
étranger, nuit a la réunion immédiate et favorise la suppuration. Si la quantité est minime, l’absorption le fait disparaître.
Du sang aux corps étrangers il n’y a qu’un pas; aussi doit-on, dans les solutions de continuité faites par des corps qui, comme le verre, peuvent rester en fragments dans la plaie, s’assurer que ces substances étrangères ' ont disparu. Toutefois on doit savoir que des réunions immédiates se sont facilement accomplies sur des corps étrangers qui sont restés durant de longues années dans les tissus d’une manière inotfensive.
Il importe encore, pour la réunion immédiate, que la circulation et l’influx nerveux conservent leur action sur les deux lèvres de la plaie; ces dernières conditions doivent être toujours présentes aux chirurgiens dans la confection des lambeaux autoplastiques, et elles les conduisent à ménager les vaisseaux dans les pédicules de ces lambeaux. Mais il n’en faut pas conclure que des parties complètement séparées du corps ne sont point propres à la réunion immédiate. Aujourd’hui les faits de réunion d’une partie tout à fait séparée du corps sont assez nombreux pour qu’en avançant cette proposition, on ne craigne point d’être, comme Garengeot, traité d’imposteur. Les expériences sur les animaux, comme les observations sur l’homme, ont établi d’une manière irréfragable la possibilité de la réunion d’une partie entièrement séparée du corps. Tout le monde connaît les expériences de Duhamel, de Huntcr, de Baronio, sur la transplantation de l’ergot des coqs dans, une plaie pratiquée sur la'crétc. Ces expériences ont été très variées; on a transplanté ces ergots d’un animal à un autre; des dents, des poils, des cils, des plumes, ont aussi servi à de semblables recherches. Mais on ne s’est point borné à transplanter ces produits phanériques. Baronio, Wisemann et d’autres ont transplanté avec succès sur des brebis d’assez larges lambeaux de peau; Hunter et plus récemment d'autres expérimentateurs ont vu des testicules de coq placés dans le ventre d’une poule adhérer par des fausses membranes vasculaires à la séreuse péritonéale, et se conserver dans cette cavité en n’éprouvant que certaines modifications graisseuses dans leur texture.
Avant ces expériences si probantes, les chirurgiens avaient constaté un certain nombre de faits qui établissaient sans réplique la possibilité de réunir des parties complètement séparées du corps (1). L’histoire que nous a laissée Garengeot (2) est dans toutes les mémoires, et je ne m’y arrêterai pas. Mais autour de ce fait, que certaines circonstances peuvent rendre suspect, d’autres, très nombreux, sont venus se grouper, et nous sommes prêt à accepter comme vrais les suivants. Des lambeaux de peau, complètement séparés, ont été remis en place et ont pu vivre parfaitement.
(1) Piédagnel, Mémoire sur la réunion des parties complètement séparées du corps (Société anatomique, 1830, l.V, p.8l ; voyez aussi le rapport de Bérard aîné sur le mémoire précédent, p. 89).
(2) Opér. de chir ., t. 111, p. 55.
PLAIES par instruments tranchants. ^61
Velpeau a été témoin d’un fait de ce genre, et un ancien professeur de la Faculté, Requin, portait sur le pouce une portion de peau qu’il en avait un jour séparée, et qu’il avait pu réunir tout de suite avec succès (1). Des fragments de doigt, même avec la phalange correspondante, ont été aussi heureusement replacés. Sommé (d’Anvers), Piédagnel, Bcauchêne, \V. Balfour, etc., ont rapporté des faits de réunion de doigts entièrement séparés du corps; et dans un cas rapporté par Braux il s’agissait d’un doigt entier. On a noté pendant la réunion, dans quelques-uns de ces cas, soit la chute de l’épiderme et de l’ongle, soit la gangrène de quelques points isolés du derme. Des exemples dè bouts de nez entièrement séparés et remis en place ont été cités par Blegny, Fioravanti, Molinelli, Lusiri, Loubet, Pcrcy, etc,., et viennent se joindre au fait si connu de Garengeot. Des fragments plus ou moins étendus des oreilles ont pu aussi être réunis après leur séparation, et l’on a même soutenu, mais à la vérité sans preuve convaincante, que celte réunion était possible pour un disque osseux entièrement séparé du crâne par le trépan. Si le fait n’est pas bien démontré pour un disque de trépanation, il est incontestable, d’après les belles expériences d’Ollier, que des fragments d’os couverts de périoste, transportés d’un animal sous la peau d’un autre, ont pu vivre et continuer à s’accroître.
Quand on examine avec soin tous ces faits, on ne peut nier la possibilité de la réunion de parties tout à fait séparées du corps; mais le mécanisme de ce phénomène nous échappe. On doit seulement remarquer que cette réunion est plus facile dans les organes très vasculaires, comme le nez et le bout des doigts, que dans ceux qui le sont moins, comme les oreilles. Une condition importante de succès dans ces sortes de réunions, c’est qu’il ne se soit point écoulé trop de temps entre l’accident et le moment où l’on affronte les parties séparées. Mais la limite du temps est difficile à apprécier : on a rapporté que des parties séparées depuis un quart d’heure, une heure, une heure et demie, deux heures même, avaient pu être replacées avec succès. On a cru devoir, dans ce cas, exciter les parties à l’aide de liquides irritants. Quand la réunion est opérée, la vascularité revient d’abord et la sensibilité ne se manifeste que beaucoup plus tard.
On a souvent exposé et comparé les avantages et les inconvénients de la réunion immédiate; nous allons aussi en dire quelques mots. Quand cette réunion réussit complètement, chose rare pour les vastes plaies et dans nos hôpitaux, elle est en général exempte de douleurs, de réaction inflammatoire, de l’affaiblissement qu’entraîne la suppuration ; de plus, la guérison est bien moins longue à se faire attendre, et la cicatrice qui succède à la plaie est d’une régularité plus grande. Mais ces avantages si séduisants sont loin d’être généralement obtenus, et l’on est souvent forcé de renoncera l’espérance d’une réunion immédiate. Alors la [Gaie devient douloureuse, ses bords rougissent et se tuméfient, et pour
(I) Nélaton, Pathologie chirurgicale, 1. 1, p. 114.
iIJi.S LÉSIONS TRAUMATIQUES.
1)CU (Iu’on éloigne les moyens d’union, on note un écartement des surlaces traumatiques. Cependant la réunion immédiate ne manque pas cou- 1 stamment dans toute l’étendue de la plaie ; le plus souvent elle s’établit entre les bords de la peau ou entre divers points de la solution de continuité.
On a fait à la réunion immédiate un reproche qui n’est pas fondé, en disant, par exemple, qu’elle empêchait de traiter les hémorrhagies qui pouvaient se montrer dans les plaies. Mais il est facile de répondre que ces hémorrhagies peuvent le plus souvent être prévenues par des ligatures convenablement posées, et que dans les cas où elles se montrent, il n’v a aucun danger à ouvrir la plaie, à poser une ligature sur le vaisseau! . et à pratiquer de nouveau la réunion immédiate, s’il en est temps encore.
L’insuccès de la réunion immédiate n’est point, comme l’ont cru quelques chirurgiens, sans influence fâcheuse sur la marche ultérieure de la plaie vers la guérison; au contraire, il prédispose à l’érysipèle, à la phlébite et à la pyohémie, si l’on n’exerce pas une grande surveillance .sur j cette plaie. Voici comment les choses se passent. Lorsqu’on réunit des j parties récemment divisées, les orifices des petits vaisseaux sont encore resserrés, et cette constriction suffit à arrêter le cours du sang; mais bientôt ces orifices vasculaires se relâchent, et s’ils ne sont pas oblitérés I par quelques petits caillots, ils laissent suinter un peu de sang qui vient se placer entre les lèvres de la plaie. Cette petite hémorrhagie capillaire peut être insignifiante sans doute, mais elle prend parfois une ex- i tension assez grande, et le sang déposé entre les lèvres de la plaie y joue le rôle de corps étranger et développe la formation du pus.
C’est cette stagnation du pus au fond d’une plaie réunie par ses hords 1 qui peut donner lieu à l’érysipèle, au phlegmon diffus, à la phlébite et à l’infection purulente.
Il faut conclure de là que la réunion immédiate doit être exacte- t ment surveillée, et si l’on s’aperçoit d’une stagnation du pus au fond de la plaie, il faut en désunir les lèvres et ne chercher la guérison que dans il une réunion secondaire.
Après avoir indiqué les conditions et discuté les avantages et les inconvénients de la réunion immédiate, il faut exposer les procédés opératoires ■ qui la réalisent. On cherche à obtenir la réunion immédiate par le repos , par la position , par les bandages , par les agglutinatifs et les sutures.
Le repos est la condition essentielle de la réunion immédiate. S'il n’existait pas d’écartement des bords de la plaie, on. conçoit qu’il suffirait, pour obtenir une adhésion primitive, d’immobiliser la partie malade.
La position à donner à la partie blessée est aussi d’une importance extrême. Le précepte général, qu’il s’agisse de la peau ou des muscles, c’est de placer ces parties dans le relâchement. Si dans certaines régions les tiraillements exercés sur la peau par les mouvements sont peu considérables, il n’en est point ainsi dans certaines autres. Ainsi les plaies transversales du cou exigent la position fléchie de la région, à cause de
PLAIES PAIl INSTRUMENTS TRANCHANTS.
l'écartement considérable qui naît de l’extension de la tète. Les plaies qui atteignent les muscles commandent aussi le relâchement de ces organes. La position déterminée par le chirurgien peut être obtenue, soit par la simple volonté des malades, soit par des appareils, des gouttières ou des
! bandages. J’ai vu plusieurs plaies transversales et antérieures du cou guérir par la simple flexion de la tête à l’aide du bandage classique ; mais le plus souvent le repos et la position sont insuffisants pour obtenir la réunion immédiate ; il faut avoir recours aux agglutinatifs ou aux sutures.
De tous les agglutinatifs , le plus employé en France, c’est le sparadrap de diachylon; en Angleterre, on se sert surtout d’ichthyocolle dissoute dans l’esprit-de-vin et étendue sur le taffetas. Le collodion, solution de coton-poudre dans l’éther, a été introduit assez récemment dans la pratique, et convient aussi dans quelques cas. Enfin on a conseillé la gomme laque dissoute dans l’alcool à doses respectives suffisantes pour obtenir un mélange gélatiniforme.
Le sparadrap de diachylon s’applique sous la forme de bandelettes d’une longueur variable, et d’une largeur de 2 à 3 centimètres énviron. La plaie nettoyée du sang et des corps étrangers qu’elle contenait, la peau suffisamment desséchée, un aide rapproche les bords de la solution de continuité; le chirurgien applique alors la bandelette d’un côté, puis, en soutenant lui-même le bord opposé de la plaie, il étend cette bandelette de l’autre côté. On peut aussi, les bords de la plaie étant mis en contact, commencer par appliquer à son centre le milieu de la bandelette, dont on étend de chaque côté les deux bouts. La pratique des hôpitaux apprendra promptement aux élèves tous les artifices de ces applications agglutinatives. On a décrit sous le nom de suture sèche un mode de réunion dans lequel on emploie aussi des agglutinatifs, mais d’une autre façon qui mérite une mention à part. On applique sur chaque côté de la plaie des emplâtres agglutinatifs de largeur suffisante, et ayant la même longueur que la plaie même, et l’on coud leurs bords avec une aiguille et un fil ordinaire par la suture du pelletier. J’ai vu, à Lyon, Barrier maintenir l’occlusion des paupières, après l’extraction de la cataracte, à l’aide d’une suture qui a quelque analogie avec celle-ci. Il dispose en dehors du bord libre de chaque paupière une petite bandelette de linge imprégnée de collodion, et cette bandelette lui sert à maintenir contre les téguments des fils qui peuvent être noués ensuite au devant de l’œil pour maintenir les paupières fermées.
Le collodion est un agent d’adhésion très puissant; on peut s’en servir pour réunir de petites plaies, soit en déposant sur elles une simple couche de collodion, soiL en trempant dans ce liquide une ou plusieurs bandelettes de linge, qu’on s’empresse d’appliquer sur la plaie, comme des bandelettes de diachylon, avant qu’ait lieu leur dessiccation si prompte. Cet agglutinatif est doué d’une force de rétraction considérable, de plus d est inaltérable à l’eau. On peut donc, au besoin, appliquer sur la plaie quelques topiques froids ou tièdes; enfin le collodion dure de quinze à
I>ES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
vingt jours sans sc rompre. Goyrand (d’Aix) a écrit (t), sur l’emploi du collodion comme moyen de réunion des plaies, un travail où l’on trouvera «le bons renseignements sur une espèce de suture sèche par le collodioû, analogue a celle que j’ai vu employer par liarrier, de Lyon.
bniin le taffetas d’Angleterre est employé assez facilement en humectant légèrement la couche d’ichthyocollc qui le recouvre; mais on évitera de se servir des taffetas noirs, qui ont quelquefois déposé dans les lèvres de la plaie des molécules noirâtres indélébiles.
Ces agents emplasliques rendent les plus grands services dans la chirurgie; mais on leur reproche, au diachvlon surtout, d’irriter la peau et d’amener de l’érysipèle. Certes on doit supposer que la constitution générale du sujet est dans ce cas prédisposée aux inflammations érysipélateuses; mais on ne peut nier que souvent le diachylon n’agisse comme un corps irritant, et que l’érysipèle ne prenne d’abord naissance sous la bandelette emplastique.
Dans les plaies à lambeaux vastes et pesants, dans celles où l’on veut obtenir une cicatrisation régulière, dans quelques autres enfin peu convenablement situées, les agglutinatifs ne réussissent pas, et il faut avoir recours à des moyens plus actifs de réunion, et en particulier aux sutures. -Mais avant de parler des sutures, il nous faut dire deux mots d’un procédé de réunion dont la chirurgie s’est enrichie depuis quelques années. Des chirurgiens arabes, au dire d’Albucasis (lib. 11, c. 85), se servaient, pour affronter les plaies intestinales, d’un moyen que Furnari a retrouvé de nos jours en Algérie pour la réunion du bec-de-lièvre. Ce médecin rapporte que, dans l’opération du bec-de-lièvre, les Arabes pratiquent la suture en faisant mordre les bords de la plaie avec les mandibules d’un insecte, scarite pyraemon, puis ils séparent le tronc de la tète, et les
mandibules restent fixées aux lèvres de la plaie. Furnari, frappé de ce singulier moyen de réunion, cul l’idée de faire construire, pour arriver au même résultat, un instrument à pression continue; mais cet instrument resta inconnu, et c’est Vidal qui a vulgarisé cet appareil de réunion. Les serres-fines dont on se sert aujourd’hui (fig. hh) sonL formées d’un lil d’argent enroulé à sa partie moyenne en une double spirale qui fait ressort; les branches, qui se croisent en S, se terminent chacune par deux petits crochets. Pour se servir de cet instrument, on comprime entre les doigts les côtés de la serre-fine, et l’on engage les deux bords de la plaieentre les crochets, qui se rapprochent dès qu’on cesse la pression. Ces serres-fines varient du numéro l au numéro 6 ; les plus fortes peuvent agir comme compresseur hémostatique.
On peut, en graduant leur forme, appliquer les serres-fines à la plupart des plaies; mais on les réserve surtout pour les solutions de conti-
l'iG. 44. — SeiTes-fines.
(1) Gazelle vudicale, 1858, p. 778.
PLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
imité qui ont lieu sur (les points où la peau est fine, comme au prépuce, aux paupières. Ces serres-fînes doivent être d’abord appliquées en grand nombre, de façon à recouvrir toute la plaie; puis, au bout de six heures, on doit déjà en retirer quelques-unes; au bout de vingt-quatre, on en ôte encore quelques autres, et du troisième au quatrième jour, on retire les dernières. Ces instruments n’exigent aucun autre pansement.
Mais de tous les moyens de réunion, le plus solide c’est la suture , qui consiste à passer à travers les lèvres d’une plaie des fils ou des tiges
I métalliques soutenues par des fils, afin de maintenir solidement rapprochés les bords de la solution de continuité. Après avoir joui d’une assez longue faveur, la suture, attaquée par Pibrac et tenue en médiocre estime par l’Académie de chirurgie et par Boyer, n’a repris son essor que depuis le moment où la chirurgie plastique a de nouveau senti le besoin d’un procédé sûr de réunion immédiate.
Il y a des règles générales applicables à toutes les sutures, et des règles propres à chacune d’elles en particulier. J’ai indiqué les règles générales en parlant des conditions de la réunion immédiate, je parlerai seulement ici dés principales espèces de sutures.
Il existe en effet un très grand nombre de sutures, mais je n’ai guère le désir de les exhumer toutes sans profit pour le lecteur. Quelques-unes sont propres à certaines opérations, et d’autres sont d’une application plus générale. Ces dernières peuvent se
diviser en plusieurs catégories : ce sont les b a —
sutures o fil de lin ou de soie , les sutures à c
épingles , les sutures à fils métalliques, les -
sutures profondes. Les premières comprennent : la suture à points séparés, ou suture a entrecoupée ; la suture à points continus ou en surjet, la suture enchevillée , la suture à points passés ou en zigzag, la suture à anses,
!la suture en bourse. Parmi les sutures à épingles, on peut se borner à décrire la suture entortillée classique. Les sutures métalliques ont pris aujourd’hui un développement tel, surtout après les belles appli- 'i cations que vient d’en faire la chirurgie anglo-américaine, qu’elles exigent une des-
| eription a part. Enfin, la suture profonde est une espèce de suture qui, combinée avec la suture superficielle, peut dans quelques cas être d’une grande utilité.
Les aiguilles dont on fait usage dans les sutures à fil (fig. U5) sont de différentes
Fig. 45. — Diverses sortes d'aiguilles à suture.
courbures (a, a, a), ou droites (b, c). A l’une de leurs extrémités elles sont 1 ouïmes, et a l’autre percées d’un chas destiné à porter un ül. La tige de
DES LESIONS TRAUMATIQUES.
l’aiguille esl tranchante dans une certaine étendue, à partir de la pointe.
La suture à points séparés (fig. 46) se fait avec des fils cirés de lin ou de soie, qu’on passe à l’aide d’une aiguille à travers les lèvres de la plaie. L’aiguille, armée d’un fil convenable, traverse les téguments sous un angle de h 5U, à une distance du bord de la plaie qui varie de 2 à 9 millimètres. | Lorsque le lil est arrivé assez profondément dans la solution de continuité, on lui fait suivre un chemin inverse pour sortir du côté opposé, à égale distance de la lèvre de la plaie. On commence par appliquer les fils qui correspondent à la partie moyenne de la plaie. Le nombre de ces moyens de réunion doit être assez grand pour que la plaie ne bâille point entre eux. Dès qu’on a passé ainsi une quantité suffisante de fils, on les serre et on les fixe par un nœud qui doit toujours correspondre au côté de la plaie. Il est inutile de dire que le degré de constriction ne doit être ni trop fort, ni trop faible ; il y a là une sensation que donne seule la pratique. Le temps pendant lequel les fils doivent être laissés en place est égale- ; ment indéterminé, car il varie de quatre à huit jours; on consultera, pour retirer les fils, le degré de tension inflammatoire de la plaie. Un
Fig. 40. Fig. 47. Fig. 48.
Suture à points séparés. Suture eu surjet. Suture en zigzag.
léger coup de ciseau donné sur un des côtés du nœud permettra d’cxtraire très facilement les fils. Lafayc conseillait, pour pratiquer celte suture, de traverser à la fois les deux lèvres de la plaie, en se servant d’une seule aiguille munie d’un long fil que l’on coupait après qu’on avait fait chaque point de suture.
La suture en surjet (fig. 47) se pratique avec un fil assez long monté sur une aiguille, au moyen de laquelle on traverse, à des intervalles égaux, les bords de la plaie de droite à gauche et un peu obliquement, de manière à former comme une spirale autour de la solution de continuité.
La suture en zigzag (fig. 48), dite en faufil, se fait avec une aiguille armée d’un long fil: «On traverse, dit Sédillot (1), de droite à gauche, les deux lèvres d’une des extrémités de la plaie; on reporte ensuite l'aiguille à quelques lignes de distance du point où elle vient de sortir et du même côté, puis on fait un nouveau point de suture, mais en sens opposé, c’est-à-dire de gauche à droite. On répète la même opération jusqu’à
(I) Traité de méd. opérât t. I, p. 1 19.
PLAIES l’An INSTRUMENTS TRANCHANTS. 367
l’autre extrémité de la solution de continuité, et l’on noue ensemble les deux bouts de fil ou on les noue isolément. »
La suture enchevillée (flg. 59) a, comme la précédente, l’avantage de ne point recouvrir la surface externe de la plaie. Elle se pratique avec des fils doubles et de petits rouleaux de bois ou de diachylon. Chaque fil, plié en double, est porté au travers des bords de la plaie, de manière que le côté de l’anse soit placé sur le bord droit, et que l’autre côté, formé par deux chefs, réponde au bord gauche. Les petits rouleaux dediachylon, des fragments de sonde, etc., sont alors engagés dans les anses du fil dont on noue les chefs du côté opposé par une simple rosette sur un petit rouleau de diachylon semblable au premier. Cette suture réunit très bien le fond des plaies, mais elle laisse les bords un peu écartés.
La suture à anses (fig. 50) se pratique comme celle h points séparés, mais, au lieu de nouer les fils isolément, on les rassemble dans un même faisceau que l’on tord. Cette suture est applicable à certaines plaies intestinales, lorsqu’on veut retenir l’intestin près de la plaie extérieure.
La suture du pelletier (flg. 51) se fait aussi avec un seul fil et une aiguille
Fig. 49.
Suture enchevillée.
Fig. 50., Suture à anses.
Fig. 51.
Sulurc du pelletier.
qu’on passe alternativement au-dessus et au-dessous de chaque côté des lèvres de la plaie. La réunion est assez exacte, mais les jets de fil restent entre les bords de la plaie. Cette suture ne conviendrait que dans les cas où les lèvres de la solution de continuité chevaucheraient l’une sur l’autre.
Dieffenbâch a imaginé une suture en bourse, applicable aux plaies circulaires ou aux orifices fistuleux. On passe sous la peau, parallèlement au bord de la plaie, un fil monté sur une aiguille fine, et l’on fait ressortir celte aiguille à 3 ou 5 millimètres de distance de son entrée ; on la replonge par le trou de sortie pour la faire ressortir un peu plus loin, et. ainsi de suite jusqu’à ce que tout le contour de l’ouverture se trouve cerné pàr un anneau de til caché sous les téguments. En serrant les deux bouts de fil, on rapproche les bords de la plaie vers le centre.
La suture à épingles est la suture entortillée (fig. 52). On se sert pour elle d épingles de différentes grosseurs. Les épingles ordinaires sont d’un emploi journalier; maison fait aussi usage, pour certaines sutures délicates des épingles à insectes. Le chirurgien porte, soit avec la main, soit à l’aide
DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
d’un porte-aiguille, une épingle à travers les deux lèvres de la plaie, à 3 ou Zi millimètres du bord de la division, de droite à gauche cl de dehors en dedans pour une des lèvres, et de dedans en dehors poiy l’autre. Il
jette sur cette première épingle une anse de fil, puis il passe successivement d’autres épingles à 1 centimètre de distance les unes des autres. Cela fait, il rapproche les bords de la plaie à l’aide du fil placé sur la première épingle. Pour cela on croise au devant de la première épingle les chefs de ce fil, puis on les engage de nouveau sous ses extrémités, de manière à former un huit de chiffre ; on réitère cette manœuvre trois ou quatre fois, I
Fig. 52. — Sulurc entoriillce. . . .
puis on dirige, en les croisant, les extrémités de ce fil vers la seconde épingle, sur laquelle on recommence la même chose; et l’on continue ainsi jusqu’à la dernière épingle. On arrête celle suture par un nœud latéral. Si les épingles sont trop longues, on coupe, à l’aide de ciseaux, leur extrémité pointue, et l’on protège les lèvres de'la plaie à l’aide d’une bandelette de sparadrap glissée sous chaque extrémité de l’épingle. Rigal (de Gaillac) a substitué au fil de petites bandelettes de caoutchouc. Il arme chaque épingle d’une de ces petites bandelettes, qu’il repousse jusqu’à sa tête , puis il l’introduit ainsi préparée à travers les deux bords de la plaie. Il suffit, pour établir la réunion, de fixer avec le doigt le côté de la plaie qui correspond à la pointe de l’aiguille, et d’attirer vers cette pointe la bandelette de caoutchouc. Quand on croit le rapprochement établi, on enfonce la bandelette dans l’extrémité acérée de l’épingle, cl la suture est faite. Cette espèce de suture a deux grands avantages : lu de se prêter au léger gonflement de la plaie;
2° de pouvoir être resserrée ou relâchée avec la plus grande facilité.-
La suture entortillée me paraît être celle à laquelle les chirurgiens j doivent en général donner la préférence. La régularité et la solidité de j cette suture assurent le plus souvent le succès à la réunion immédiate. En modifiant avec soin le calibre des épingles, suivant l’épaisseur et la résistance des tissus, on arrive à étendre beaucoup les cas d’application de la suture entortillée.
Les épingles peuvent être laissées en place de trois à cinq jours; on les retire doucement, et l’on peut laisser pendant quelques jours encore |
les fils qui servent de moyens de réunion.
Les sutures faites simplement avec des fils métalliques, au lieu de fils de soie ou de lin, tiennent aujourd’hui une grande place dans la chirurgie angloaméricaine, et pénétreront de plus en plus parmi nous, à mesure qu’elles seront mieux connues. Si autrefois Percy préconisait les fils de plomb cl les trouvait moins irritants, moins aptes à couper les chairs, il faut reconnaître que les tentatives récentes des chirurgiens américains pour guérilla fistule vésico-vaginale ont seules réintroduit les sutures métalliques en chirurgie. Sans vouloir trancher ici une question de priorité, j’estime que
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
Marion Sims a le plus contribué à vulgariser dans ces derniers temps les sutures métalliques, et son livre (Si Iver Sutures inSurgery , New-York, 1858) indique bien les principaux cas dans lesquels on doit employer ces sutures. L’exemple de M. Sims a été suivi par quelques chirurgiens étrangers, Bozcman, Baker-Brown, Langcnbeck, et par nous-même dans bien
Ides cas. Nous tenons en effet les sutures métalliques pour un très bon moyen de réunion, sans prétendre toutefois, avec Marion Sims, que la suture métallique soit le grand achèvement chirurgical du xixc siècle.
Tout le monde n’emploie pas les mêmes fils métalliques; tandis que Marion Sims et Bozeman font usage de fils d’argent, Baker-Brown, Langcnbeck et d’autres emploient de préférence des fils de fer recuit.
Les sutures métalliques conviennent dans un très grand nombre de cas, car elles semblent ne point avoir sur les tissus cette action irritante plus ou moins marquée qu’ont toujours les fils de soie ou de lin. «
On peut passer les fils métalliques à travers les lèvres de la plaie, soit à l’aide de fils de soie qui les précéderont, soit directement à l’aide d’instruments particuliers, comme l’aiguille creuse de Simpson; puis, pour réunir les lèvres de la solution de continuité, on peut nouer simplement les deux chefs du fil, comme le fait Langcnbeck avec les fils de fer recuit, ou les tordre à l’aide d’un instrument particulier, comme celui du docteur Coghill. Cet instrument (fig. 53) est d’un emploi très commode, et consiste en deux tubes courts et fins rapprochés l’un de l’autre et fixés sur une tige métallique. On introduit dans ces deux tubes les deux chefs du fil ; on pousse alors l’instrument à torsion jusqu’au niveau de la plaie, et en deux tours on tord assez les fils pour arrêter les points de suture. Marion Sims conseillait de fixer les fils à l’aide de crampons (clamps) qui faisaient ressembler son mode de réunion à notre suture enchevillée.
Mais de toutes ces sutures métalliques la plus convenable, selon moi, c’est la suture en bouton de Bozeman. Je vais la décrire avec soin, car elle me
parait pouvoir avantageusement remplacer la plupart des sutures proposées dans ces derniers temps.
C’est en boutonnant sa veste (while buttoning my vest) que Bozeman a songé à réaliser, dans les sutures chirurgicales, quelque chose d’analogue à ce mode de fermeture des habits : ainsi est née la suture en bouton {the button suture).
La suture en bouton exige trois choses : des fils métalliques, un bouton : ou une plaque métallique, et un grain de plomb perforé pour retenir en place le bouton. Les fils sont d’argent recuit du n°92, le bouton est de plomb ou d’argent. Cependant Bozeman donne, maintenant la préférence aux plaques de plomb, plus faciles àj tailler et à disposer convenablement. Ce
1)KS LÉSIONS TRAUMATIQUES.
bouton doit recouvrir la plaie après l’introduction des sutures, et dès lors on doit le mettre exactement en rapport avec l’étendue de la solution de continuité; aussi le prépare-t-on, au moment de son application, suivant le trajet et la configuration de l’ouverture traumatique. On donne en général à ces lames métalliques une forme ovalaire; on les déprime à leur centre par une gouttière qui doit recevoir les parties un peu saillantes de la plaie, et on les perfore d’un nombre de trous égal au nombre des fils employés dans la suture. Il faut avoir soin de percer les trous à la même distance que celle qui sépare les divers points de suture, de façon qu’il n’y ait là aucun chevauchement des fils, aucune traction inégale. On ne saurait trop apporter de soins à la préparation de cette plaque; elle doit correspondre exactement aux saillies et aux dépressions de la plaie, de façon à ne point trop froisser les parties.
' Avant de passer les fils dans les trous du bouton métallique, Bozeman amène exactement au contact les bords avivés de la plaie; pour cela il
emploie un instrument qu’il désigne sous le nom cVojusteur de la suture (suture adjuster ). Cet instrument se compose d’une tige d’aeier fixée sur un manche, et terminée par un bouton aplati et perforé à son centre; il est représenté fig. 5 L\. On passe les chefs opposés d’un même fil dans le trou de cet instrument, et, pendant que de la main gauche on lient solidement ces fils, de l’autre on appuie fortement sur eux jusqu’à ce que l’ajusteur arrive au contact avec les tissus. Ainsi les bords de la plaie se rapprochent très exactement, et, comme les fils gardent la forme qu’on leur donne, cette réunion se maintient parfaite. On se rend bien compte, par cette petite manœuvre, de la façon dont les bords de la solution de continuité se réunissent, et si quelque irrégularité sc manifeste, on peut facilement y remédier. Par suite de cette pression à l’aide de l’ajusteur, les fils et les bords de la suture ont pris l’aspect représenté fig. 5à.
11 faut maintenant, pour suivre le procédé de Hozeman, introduire les deux chefs de chaque fil dans les trous correspondants du bouton de plomb, et pousser cette plaque jusqu’au niveau de la plaie qu’elle doit complètement protéger (fig. 55). Afin de donner une grande assurance à cette
l'L.UJiS PAU 1NSTRUMKNTS TRANCHA NT, S.
suture, on fait encore une application du suture ndjuster par-dessus la plaque, et l’on appuie fortement dans l’intervalle des fils celte plaque contre la plaie, à l’aide d’un instrument qu’on désigne sous le nom d’ajusteur du bouton (button adjuster). Ce dernier instrument consiste en une tige de fer rigide, coudée à angle droit, à un demi-pouce de son extrémité, et lixée sur un manche de bois.
11 faut enfin fixer ces fils contre le bouton de plomb. Bozeman emploie alors des grains de plomb perforés ; les petits anneaux de plomb de Galli peuvent aussi servir.
On introduit les chefs des fils métalliques dans les trous de ces anneaux de plomb, que l’on glisse avec une pince le long des fils, jusqu’à la plaque (fig. 55); puis on saisit les fils, qu’on tend fortement de la main gauche, pendant que de la droite on écrase avec un davier l’anneau de plomb contre la plaque.
Les extrémités libres des fils sont ensuite coupées et repliées sur elles-mêmes.
J’ai employé la suture en bouton de Bozeman soit pour réunir les bords avivés de la fistule vésico-vaginale, soit dans d’autres cas de plaie, et j’ai toujours eu à me louer de ce mode de réunion des parties. Ainsi cette suture se fait remarquer par une grande solidité et un repos parfait des bords avivés de la plaie. Le bouton agit comme une attelle qui empêche la mobilité des parties, et protège la plaie contre l’action de l’air. Enfin, tous ces fils, quoique réunis sur une seule plaque, ont une action isolée. On a quelquefois remplacé cette plaque par de petits croissants de plomb, sortes de crampons perforés à leur centre I qui s’appliquent isolément sur chaque fil.
Je n insiste pas davantage sur ces différentes sutures métalliques, dont i on trouvera une description plus étendue dans le livre que j’ai publié sous ce titre : Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour le traitement des fistules vésico-vuginales (Paris, 1860).
La plupart des sutures dont nous venons de parler sont des sutures superficielles; mais il est bon dans quelques cas de pouvoir agir profondément, de façon à réunir à la fois les parties profondes et les bords de la plaie. On a proposé pour ces sutures profondes différents moyens plus ou moins compliqués. Les plus simples m’ont paru consister en l'introduction de longues aiguilles, courbes et roules, munies à leurs deux extrémités d’un petil tampon de liège, qu’on peut rapprocher à volonté. On
! embrasse ainsi une assez grande profondeur des tissus, et l’on réunit les parties les plus creuses de la plaie. 11 est bon de compléter ces sutures profondes par une suture superficielle.
Laugier a proposé (1) de remplacer ces sutures profondes à l’aide d’un il) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 18 avril 1859.
Fig. 55. — Suture en boulon de Bozeman. — A, plaque de plomb formant boulon; B et C, anneaux de plomb glissant sur les fils métalliques rapprochés; D, anneau de plomb écrasé sur les fils ; E, fils métalliques renversés sur l’anneau de plomb écrasé.
UKS LESIONS TR A U M AT HJ UES.
pansement fort simple, qui consiste, dans les plaies d’ampiilalion par exemple, k maintenir les chairs en avant et adossées d’un côté a l’autre de la plaie, en engageant dans le bandage roulé deux plaques de liège, d’un demi-centimètre d’épaisseur, et dont la longueur et la largeur permettent d’embrasser presque circulairement le moignon depuis sa base jusqu au sommet, et de le dépasser à cette extrémité libre de 7 a 9 centimètres. Cette partie libre des plaques est digitéc et percée a chaque doigt d un trou pour recevoir un bout de ruban, qui, à la lin du pansement, réunit la digitation des plaques affrontées deux à deux. On peut engager sous les plaques, entre elles et la plaie, des circulaires épais d amadou, qui î endent la pression des plaques de liège plus douce et plus efficace.
Cet excellent mode de pansement peut se combiner avec toutes les soi tes de suture superficielle.
Je terminerai l’histoire des sutures en mentionnant une variété assez ingénieuse de suture sèche, que Briot, chirurgien militaire, a conseillée pour les plaies du cuir chevelu. Si une plaie de tête existe sur un sujet dont les cheveux ont de 7 à 8 centimètres de longueur, on peut mettre ce procédé en usage. Voici comment : la plaie, convenablement nettoyée, on arrachera les bulbes qui sont à nu sur ses bords ; les cheveux immédiatement voisins seront soigneusement peignés, cirés, séparés sur chacun des bords de la division en un nombre égal de mèches bien isolées et du volume d’une plume de corbeau, puis on réunira la mèche d’un côté avec celle du côté opposé, et l’on fera un double nœud qui assurera la réunion
exacte des parties.
Telles sont les principales sutures. Je n’insisterai point sur des delai s superflus ici, et pour lesquels je renvoie aux traités sur la matière, et en particulier à une bonne thèse soutenue à la Faculté de Paris sur les
sutures (1). .
On a rarement recours, pour réunir les plaies, aux bandages unissants,
aujourd’hui détrônés par les bandelettes agglutinatives. Mais ces bandages* qui n’ont que quelques applications restreintes à certaines plaies de la poitrine, du ventre, de la cuisse, peuvent servir utilement comme auxiliaires des bandelettes emplastiques. Nous n’en dirons ici que deux mot*.
Les bandages unissants des plaies longitudinales et des plaies en travers (fig. 56 et 57) consistent en un système de bandes découpées a une de leurs extrémités en lanières, qu’on engage dans un nombre égal < e boutonnières laites sur l'autre chef de la bande. On lire alors les déni chefs de cette bande en sens opposé, et l’on maintient le ban âge pai < e nouveaux circulaires. Un coup d'œil .jeté sur les deux planches c-contre suflira à faire bien comprendre la disposition de ces bandages aujoui d
P™ "carnation à Mr libre. - Malgré les efforts des chirurgiens, la réunion immédiate fait souvent défaut, et l’on est ainsi conduit a traiter
(l) Dupont, Des sutures, thèse. Paris, 1854.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
une plaie qui suppure. Les plaies qui doivent suppurer sont pansées le plus souvent avec des substances qui les soustraient au contact de l’air. C’est, la charpie qui est surtout employée en France. Si les plaies sont profondes et anfractueuses, on les remplit mollement par quelques boulettes
de charpie; si elles sont plates, on étale à leur surface des plumasseaux. La charpie est tantôt mise directement sur la plaie, tantôt on l’en sépare par un linge troué et cératé. Sur cette charpie, on dispose une ou deux compresses, qu’on fixe à l’aide de plusieurs tours de bande. Tel est ce qu’on désigne en général sous le nom de pansement simple.
Le premier pansement fait, on laisse la plaie en repos pendant un temps sur la durée duquel les chirurgiens ne s’entendent pas. Ce temps écoulé, on renouvelle les pièces de pansement : c’est la levée du premier appareil. Mais quel moment faut-il choisir pour lever le premier appareil? A toutes les époques de la chirurgie, il s’est trouvé à la fois des partisans des pansements fréquents et des pansements rares. Jusqu’au commencement du xvne siècle, les chirurgiens n’avaient point élevé ces questions à la hauteur d’une doctrine, lorsque parurent deux livres écrits en faveur de la rareté du pansement des plaies, l’un de François Martel, chirurgien de Henri IV ( Apologie pour les chirurgiens , Lyon, 1601), l’autre de Magatus {De rara medicatione vulnerum, seu de vulneribus raro tractandis, etc., Venise, 1616). Ce dernier conseillait de ne toucher aux plaies que tous les trois ou quatre jours. Cette pratique, laissée un peu dans l’ombre, fut de nouveau mise en lumière par quelques membres de l’Académie de chirurgie, Belloste, Pibrac et par Boyer. Les raisons données par les partisans
FIG. 50. — Bandage unissant des plaies longitudinales.
Fig. 5". — Bandage unissant des plaies en travers. — a , bande découpée en deux lanières qui pénètrent dans les boutonnières b d’uno autre bande ; ce, extrémités de ces deux bandes qui sont fixées par des circulaires tld.
374 I)ES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
tles pansements rares consistent ;'i dire que l’air et le refroidissement des plaies leur sont nuisibles; que le pus est un topique utile; que les pièces enlevées tardivement à la surface des plaies se détachent avec plus de facilité. Ces raisons, dont quelques-unes ne manquent pas de valeur, s’appliquent au pansement des plaies qui suppurent ; mais l’extension donnée depuis quelques années à la réunion immédiate exige qu’on envisage d’abord la question sous ce dernier point de vue.
S’il s’agit d’une plaie réunie par première intention, nous conseillons, avec Lisfranc, Blandin, Ph. Boyer, de lever le premier appareil vingt-quatre heures après son application. Ce nouveau pansement, fait avec soin, permet de visiter la plaie et de la débarrasser au besoin du sang infiltré au dehors, et dont la présence échauffe et irrite les parties. J’ai toujours vu ces premiers pansements s’opérer sans douleur, sans ébranlement de la plaie et être suivis d’un état manifeste de bien-être accusé par le malade. On peut, dans les cas où la réunion a été pratiquée avec des bandelettes, enlever seulement les pièces extérieures du pansement. Boyer ôtait même les bandelettes emplastiques, et il assurait ne s’en être jamais mal trouvé. J’ai souvent levé, au bout de vingt-quatre heures, la totalité du premier appareil, et en soutenant bien les bords de la plaie, je l’ai fait sans nuire à la réunion et en causant un grand bien-être aux opérés. Je conseille donc de procéder ainsi dans les cas de réunion immédiate; mais s’il s’agit de plaies qui doivent suppurer, la conduite du chirurgien ne me semble point devoir être la même. Si le pansement a été fait avec de la charpie sèche déposée sur la plaie, et si dès le lendemain l’appareil est infiltré de sang, il faut enlever les parties superficielles, en respectant la couche profonde. Ce mode de pansement sera renouvelé chaque jour, jusqu’à ce que les derniers brins de charpie se détachent de la surface suppurante. Si dans le pansement on avait interposé un linge cératé entre le gâteau de charpie et la plaie, rien ne serait plus facile que d’enlever du même coup tout l’appareil; enfin, lorsque la suppuration est franchement établie, il convient de renouveler le pansement tous les jours, et même deux fois par jour, si l’écoulement du pus est considérable.
Ici se présente une question sur laquelle les opinions ne sont pas d’accord. Faut-il laver les plaies qui suppurent? Dans ces dernières années Ph. Boyer s’était fortement élevé contre le lavage des plaies, et il appuyait sa doctrine sur l’une des pratiques les plus heureuses de la chirurgie contemporaine. La raison principale donnée à l’appui de ce précepte, c’est que des ablutions ne manquent point d’enlever la lymphe plastique qui sert à l’organisation des bourgeons charnus et de la cicatrice. Cet honorable chirurgien se bornait donc à essuyer la plaie, et ne tolérait que le lavage de ses bords. J’ai pu le voir souvent panser de la sorte les plaies les plus vastes, et je puis assurer que cette pratique n’entraîne aucun danger. 11 resterait à établir si ces plaies non lavées guérissent plus promptement que celles qu’on lave;. mais cet élément de la question nous fait défaut.
c. Réunion par seconde intention, — Dès que la suppuration est établie.
CLAIES PAU INSTRUMENTS TRANCHANTS
on voit les plaies se recouvrir d’une couche granuleuse de bourgeons charnus. Si les bords de la solution de continuité sont alors disposés de telle sorte qu’on puisse les rapprocher jusqu’au contact, il faut tenter ce mode de réunion à l’aide des bandelettes agglutinatives. Si les bourgeons charnus sont vivaces, si leur affrontement est suffisamment exact, la réunion par seconde intention se produit : c’est là un mode d’adhésion qu’il faut chercher à obtenir chaque fois que le permet la disposition des parties.
La marche progressive des plaies vers la guérison est souvent retardée par des circonstances générales ou locales , qu’il faut avoir toujours présentes à l’esprit. Un mauvais régime alimentaire, de vives contrariétés morales, une altération cachectique de l’économie, sont des circonstances qui agissent puissamment pour arrêter ou retarder la cicatrisation des plaies. Telle est aussi l’iniluence de la scrofule et de la syphilis dans certains cas; mais, tant que cette dernière affection n’a point amené de cachexie, je ne sache pas qu’elle nuise beaucoup à la cicatrisation des plaies.
Les circonstances locales sont assez nombreuses. La cicatrisation de quelques plaies est retardée par la présence de corps étrangers : telles sont les plaies qui s’accompagnent d’un fragment osseux nécrosé. Mais il est une autre cause, souvent méconnue, de non-cicatrisation des plaies, dans cet épiderme, qui se ramollit, se gonfle et se détache à la circonférence des solutions de continuité, où il agit d’une manière incessante comme corps étranger et irritant; il faut s’empresser de l’enlever et même d’ébarber avec des ciseaux courbes sur le plat la circonférence boursouflée de ces plaies. Le siège de la plaie nuit parfois à sa prompte guérison. Les plaies qui se trouvent au voisinage d’articulations très mobiles ou dans des parties qui frottent les unes contre les autres ne sont pas favorablement disposées pour la cicatrisation. 11 faut tenir compte aussi de la grande étendue et de la profondeur de la plaie. Enfin les pansements faits contrairement aux règles de l’art sont souvent la seule cause de la non-guérison.
Lorsqu’une plaie se cicatrise régulièrement, le plus simple de tous les pansements journaliers, c’est, comme nous l’avons dit, l’application d’un gâteau de charpie dont on diminue la grandeur à mesure que la plaie se rétrécit ; mais si l’application de la charpie seule excite un peu trop les bourgeons charnus, on couvrira la plaie d’un linge troué et c-ératé, sur lequel on déposera la charpie. Quand on ne veut pas couvrir toute la surlace suppurante de cérat ou de glycérine, et si à chaque pansement les brins de charpie colent aux bords de la cicatrice et ne sont enlevés qu’avec difficulté, il faut entourer ccs bords d’une bandelette de linge troué et cératé. Enfin, on hâte la cicatrisation en touchant par le nitrate d’argent certains bourgeons charnus trop luxuriants. Si la plaie languit, si les bourgeons charnus sont flasques, etc., on se trouve bien de laver la solution de continuité avec quelque liquide excitant, comme de l’eau à laquelle on ajoute de l’eau-de-vie camphrée, du vin aromatique, etc., et de la panser
DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.’
avec quelques-uns de ces onguents dont les anciens faisaient un si ample usage le baume d’Arcæus, le styrax, etc.
Nous ne pouvons pas quitter celte histoire de la cicatrisation des plaies a l’air libre, sans mentionner quelques indications utiles pour diriger dans un sens déterminé certaines cicatrices. Ces indications reposent sur des données fort curieuses de physiologie pathologique que nous allons d’abord rappeler.
On sait qu’une plaie exposée à l’air se comble de deux façons : 1° par une exsudation de lymphe plastique qui s’organise de couche en couche du fond jusqu’à la surface, et se recouvre d’une pellicule cicatricielle; 2° par la rétraction du tissu de formation nouvelle, rétraction qui diminue la superficie de la plaie. Les ingénieuses recherches de Laugier ont démontré l’existence des couches successives de lymphe plastique exsudée; une autre expérience prouve la rétraction indiquée. Si l’on fait sur la peau, avec un crayon- de nitrate d’argent, une marque à 2 centimètres du contour d’une plaie, et si l’on mesure bien la distance qui sépare celte marque du centre de la plaie, on constate pendant la cicatrisation que cette dernière longueur diminue, tandis que la première distance de la marque au bord voisin de la plaie n’a pas changé. Comment s’opère cette diminution? comment la connaissance de ce fait peut-elle servir au praticien?
Si l’on examine attentivement la surface d’une plaie, on voit que le long de son bord il se forme une zone très petite, d’une largeur de 2 à 3 millimètres, formée de granulations d’un rouge plus foncé que le reste, véritable limbe ou zone cicatricielle. Ce limbe s’affaisse peu à peu, change de couleur, devient blanchâtre, et la pellicule qui le recouvre durcit, s’épaissit et forme la membrane cicatricielle. Chaque jour une nouvelle zone s’établit en dedans de la membrane cicatricielle déjà formée; et ainsi peu à peu la plaie diminue par la seule rétraction de cette zone. L’expérience suivante, empruntée à la thèse de Girouard, le démontre bien. «Je mesurai, dit-il, exactement un des diamètres de la plaie avec une bande de papier; cela étant fait, cette bande fut perforée en deux points, distants l’un de l’autre de 5 centimètres; entre chacun de ces points et l’extrémité correspondante de la bande il y avait 3 centimètres. La bande étant de nouveau bien exactement placée comme au commencement de l’expérience, je fis pénétrer par les ouvertures un morceau de chlorure de zinc très fin pour obtenir sur la plaie deux cautérisations bien limitées; puis j’enlevai le tout. Trois jours après, la plaie fut mesurée comme le premier jour, et je constatai que, dans sa totalité, elle avait diminué de 5 millimètres à peu près, mais que les ouvertures faites sur la bande correspondaient exactement avec les deux cautérisations obtenues par le chlorure de ziuc. »
De nombreuses conclusions pratiques peuvent être tirées de ces expériences. C’est d’abord la nécessité de surveiller soigneusement le limbe cicatriciel, doid l’altération peut nuire à la régularité de la cicatrisa-
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
tion; c’est aussi la possibilité de diriger certaines cicatrisations dans un sens déterminé, en arrêtant complètement sur certains points le travail cicatriciel et en le laissant marcher vers d’autres où la peau est lâchement disposée sur les tissus sous-jacents, et peut ainsi être facilement attirée au centre de la plaie. Si par exemple on vient à cautériser la moitié de la zone cicatricielle, on arrête de ce côté la cicatrisation qui au contraire marche bien du côté opposé. On trouvera dans la thèse que j’ai citée des remarques curieuses empruntées par Girouard à la pratique de son père.
C’est à propos du traitement des plaies suppurantes, qu’il faut parler de quelques médications exceptionnelles qui ont eu leurs jours de faveur, mais qui paraissent ne devoir être réservées qu’à quelques cas spéciaux. Nous trouvons en première ligne Y incubation. J. Guyot, qui a proposé ce mode de traitement, suppose que si l’on pouvait tenir les parties atteintes de lésions traumatiques dans une atmosphère de 36° centigr., on les mettrait dans les conditions les plus favorables à la guérison. Pour arriver à ce résultat, il a construit des appareils dont ■il nous est impossible de donner ici une description détaillée, et qui consistent en des boîtes où l’on enferme la partie- malade, et dans lesquelles on fait arriver un courant d’air chaud au moyen d’une lampe à alcool. La température, selon J. Guyot, doit y être maintenue toujours à 36°. Mais ! Robert, qui s’est souvent servi de l’incubation, conseille de ne point dépasser 28° à 30°. Selon l’inventeur de la méthode, la douleur, la rougeur et le gonflement disparaissent dans les plaies qu’on soumet à l’incubation, et leur surface prend un aspect vermeil. Si l’on place dans l’appareil a incubation une plaie qui vient d’être produite, il s’écoule d’abord une sérosité très abondante .qui, un ou deux jours après, fait place à un pus crémeux. Ce pus, desséché par la chaleur, forme des croûtes à la surface de la plaie; mais on doit enlever ces croûtes qui nuisent au libre écoulement du pus. J. Guyot soutient non-seulement que la cicatrisation s obtient avec plus de facilité par l’incubation, mais que ce mode de traitement a aussi l’avantage de soustraire la plaie aux accidents les plus redoutables. Ainsi 1 incubation modifie d’une manière heureuse la suppuration dans sa nature et dans sa quantité ; une plaie dont la matière est, sanieuse, fétide, exagérée, voit par ce moyen disparaître ces fâcheux phénomènes.
Le temps durant lequel les plaies doivent rester dans les appareils est fort variable, et cela se comprendra mieux quand on saura que l’incubation peut être appliquée à la réunion immédiate et aux plaies qui suppurent. Si 1 on a réuni les plaies par la suture ou par les bandelettes agglutinatives, on peut se dispenser de tout autre pansement; pour les plaies qui suppurent, il suffit de recouvrir mollement la plaie avec un gâteau de charpie.
e traitement de J. Guyot a été essayé par un certain nombre de chirurgiens, par Breschet, Roux et Robert ; mais comme la plupart des méthodes exceptionnelles, il a disparu de la pratique. Voici quelques résul-
DES LÉSIONS TEÀüMATHjUES.
lais statistiques «le son application. 32 amputations onl été traitées par 1 incubation; J. Guyot, en retranche d’abord 8 qui, par diverses raisons, J ne peuvent figurer dans sa statistique. Restent 2h cas qui se décomposent ainsi : 13 amputations de cuisse, 8 guérisons, 5 morts; 8 amputations de jambe, 5 guérisons, 3 morts; 1 d’avant-bras, guérison; 2 de doigts, guérison. Si bon prend seulement ici les grandes amputations, on trouve des chiffres assez satisfaisants ; mais il ne faut point oublier qu’il s’agit d’une statistique reposant sur un trop petit nombre de faits pour entraîner la conviction.
Les modifications heureuses amenées par l’incubation dans l’état de certaines plaies commandent de garder dans la pratique cette méthode de traitement. Mais presque tous les chirurgiens s’accordent aujourd’hui à ne point l’appliquer au début des plaies comme traitement unique cl général. Nous verrons plus loin ce que Dèbrou et après lui Marjolin onl obtenu de l’incubation dans une des complications les plus graves des solutions de continuité.
L’histoire de la chirurgie offre les plus étonnantes contradictions. A côté de quelques chirurgiens qui recommandent une température élevée, d’autres vantent à outrance le froid dans le traitement des plaies. C’est beau qui le plus souvent a servi de véhicule au froid; c’est donc des pansements à l’eau que nous allons parler maintenant.
Les noms les plus estimés de la médecine appuient ce genre de traitement. Hippocrate, Celse, Galien, Paracelse, Guy de Chauliac, A. Paré, Blondin, et à une époque plus rapprochée de nous, Lombard, Sanson, Breschel, Josse (d’Amiens), Bérard et la plupart des chirurgiens anglais contemporains, ont retiré de grands avantages de ce pansement si simple, le pansement par l’eau fraîche (i water dressing). L’eau peut être appliquée sur les plaies réunies ou sur les plaies exposées ; dans les deux cas on peut se servir, soit de simples compresses qu’on trempe dans l’eau et qu’on renouvelle à mesure qu’elles se dessèchent, soit d’un système d’irrigation continue. Les appareils à irrigation continue se composent d’un seau rempli d’eau, disposé au-dessus de la plaie et muni d’un mince siphon de verre par lequel le liquide s’écoule goutte à goutte. L’eau tombe ainsi sur la plaie recouverte d’une compresse. Il convient d’entourer soigneusement le membre d’une toile cirée pour éviter l’infiltration de l’eau dans le lit et le refroidissement général du malade. L’écoulement d’eau doit être continu, car on doit craindre les alternatives trop brusques de froid el de chaud. L’eau que recommandait Bérard était l’eau de pompe; Mal-gaigne (1) conseille de commencer par employer beau à la température de l’atmosphère, sauf à la refroidir selon l’indication. On a, mais sans grand avantage, ajouté à celte eau quelques substances médicamenteuses, l’eau-de-vie camphrée, l’extrait de Saturne.
Le premier phénomène qu’on observe dans une partie soumise à l’irri-
(1) Thèse sur l’irrigation, p. 26.
PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS
galion continue, c’est un abaissement notable de la température. Le malade accuse en même temps une sensation douloureuse, qui dure assez souvent vingt-quatre heures. La rougeur et la tuméfaction qui peuvent exister autour d’une plaie diminuent, et la peau décolorée prend plus tard une teinte rougeâtre et terne. L’épiderme se gonfle, se soulève, et peut i souvent être détaché sous forme de lambeaux.
L’irrigation continue d’eau froide n’empêche point la réunion immédiate, et dans les plaies exposées elle retarde la suppuration, améliore souvent la nature du pus et rend les bourgeons charnus plus vermeils. C’est seulement dans des cas exceptionnels qu’on a vu la gangrène se développer sur certains points des parties soumises au courant d’eau froide. 11 ne restait sans doute Là qu’une épaisseur peu considérable de tissus, et la circulation ne s’y accomplissait point avec facilité.
Les pansements par l’eau froide ont remplacé, dans quelques hôpitaux de Londres, les onguents, les pommades et tous les autres pansements ; mais dans les hôpitaux de Paris ils n’ont point été accueillis avec une semblable faveur. On ne les réserve en général qu’aux plaies confuses, mais ils sont vraiment applicables à toutes les plaies. Si ce genre, de pansement ne s’est pas généralisé, il faut attribuer ce fait aux précautions minutieuses qu’il exige toujours, soit pour maintenir l’eau à une température constamment fraîche, soit pour éviter d’inonder d’eau le lit du blessé.
C’est ici le lieu de dire deux mots d’un autre mode de pansement à l’eau où le froid n’intervient plus.
Le professeur Langenbeck (1) emploie depuis 1839 des bains permanents d eau chaude dans le traitement des grandes plaies, et en particulier des plaies d amputation. Les parties blessées sont mises pendant un temps variable dans de l’eau à 28° ou 30° Réaumur, qu’on renferme dans des boites convenablement disposées pour prendre ces sortes de bains. Sous l’influence de l’eau, la plaie perd sa couleur rouge et devient d’un blanc jaunâtre ; ce changement de couleur est dû à l’apparition d’une couche exsudative, qui persiste jusqu’au moment où elle sera déplacée pai la couche des bourgeons charnus. La plaie s’agrandit sous l’influence de 1 eau par une sorte d imbibition; mais dès qu’elle est sortie de l’eau, elle reprend vite ses qualités normales et se resserre beaucoup.
Langenbeck prétend que ces pansements par bains tièdes diminuent la douleur de la plaie, font cesser la fièvre, enfin ne s’opposent pas du tout au développement de la cicatrice.
Valette (de Lyon) (2) a expérimenté un appareil qui a la plus grande analogie avec celui de Langenbeck; d’autres essais ont aussi été faits dans es hôpitaux de Paris ; mais de tout cela il n’est pas resté une méthode
(1) Das permanente warme Wassei'bad sur liehandlung grtjsserer Wunden insbesondere der Ampulalionslümpfe ( Deutsche Klinik, 1855, n° 37).
(2) Pupier, Thèse. Paris, 1855.
UES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
régulière, applicable à tous les cas, et ces sortes de bains permanents d’eau tiède sont à peu près complètement abandonnés en France. - U
A titre de méthode exceptionnelle pour le pansement des plaies, on peut encore mentionner l’application du gaz acide carbonique. Lorsqu’on a à traiter certaines plaies douloureuses, blafardes, à marche lente, on se trouvera bien de les maintenir dans une atmosphère de gaz acide carbonique. Il est facile d’entourer ces plaies de manchons ou de poches de caoutchouc, dans lesquelles on fera dégager du gaz acide carbonique en traitant, à l’aide des procédés connus de la chimie, du bicarbonate de soude par de l’acide tartrique. Cette application du gaz acide carbonique au pansement des plaies date d’une expérience curieuse d’Ingenhousz, qui vit la peau de son doigt, dépouillée de son épiderme, devenir très douloureuse dans du gaz oxygène et indolore dans une atmosphère de gaz acide- carbonique. On trouvera, dans un travail que j’ai publié dans les Archives (1), l’histoire des tentatives faites à diverses époques pour appliquer ce gaz acide carbonique au traitement des ulcères dou- • loureux ou au pansement de certaines plaies ; mais pour ce dernier point l’application du gaz acide carbonique restera encore un mode de traitement tout à fait exceptionnel. Une thèse soutenue par Salva (2) contient tous lés détails nécessaires pour appliquer ce gaz au traitement de certaines plaies.
cl. Cicatrisation sous-crustacée . — Un autre mode de guérison des plaies est celui qu’on a désigné dans ces derniers temps par les mots de cicatrisation sous-crustacée , et qui consiste en la formation de croûtes plus ou moins épaisses, au-dessous desquelles s’opère le travail réparateur.
Chacun connaît le mécanisme de la guérison spontanée et à l’air libre des plaies faites aux animaux. Ces solutions de continuité se recouvrent de croûtes formées aux dépens du sang et du pus desséchés ; puis, au bout d’un temps variable, ces croûtes se détachent et la cicatrisation est établie au-dessous d’elles. L’observation de ce phénomène n’a sans doute pas été étrangère à l’idée que les anciens se faisaient du mode d’action de certains médicaments auxquels on attribuait des effets siccatifs; et elle a conduit un des chirurgiens les plus distingués de notre époque, le professeur Bouisson (de Montpellier), à appliquer la ventilation à la thérapeutique des plaies et des ulcères.
La ventilation n’est qu’un procédé d’exsiccation des plaies ; mais il repose sur des données physiologiques assez sûres pour entrer définitivement dans la thérapeutique chirurgicale.
On pratique la ventilation des plaies en dirigeant sur elles un courant d’air, et l’on emploie commodément dans ce but soit un soufllet ordinaire,
(1) Noie sur l’ anesthésie locale par le gaz acide carbonique ( Archives de médecine, novembre 1856).
(2) Du gaz acide carbonique comme analgésique et cicatrisant des plaies , thèse. 1>ar,s» 1860, n° 135.
PLAIES L’A U INSTRUMENTS TRANCU ANTS
soit un éventail. On pourrait employer encore des vessies de caoutchouc ou des appareils analogues à ceux dont on se sert dans le soufrage des vignes. Enfin la simple exposition à l’air suffit quelquefois à produire les croûtes qu’on désire obtenir. La durée de la ventilation n’est pas longue. On peut obtenir une croûte convenable en ventilant trois à quatre fois par jour, durant un quart d’heure, une plaie d’étendue i moyenne.
On ne doit pas commencer la ventilation d’une plaie avant de s’êtrc assuré que cette plaie n’est ni enflammée, ni douloureuse, ni tuméfiée : et si ces conditions-là existent, on devra préparer la plaie à la ventilation par quelques topiques émollients, quelques bains, du repos ; puis, lorsqu’on verra la solution de continuité prendre un aspect convenable, on pourra j ) commencer la ventilation.
Lorsqu’on ventile une plaie, on constate à sa surface une série de chan-
igemenls qui se manifestent d’assez bonne heure. Ainsi le malade accuse un sentiment de fraîcheur à la surface de la plaie, qui pâlit etsc recouvre bientôt d’une pellicule crustacée, de couleur verdâtre, d’abord peu résistante et qui augmente peu à peu d’épaisseur. Quand la croûte est complètement formée, on trouve qu’elle se compose de trois couches différentes. Les plus supérieures sont sèches, pulvérulentes et se détachent insensiblement; les couches moyennes, d’une consistance plus homogène,
S forment un véritable obstacle à la pénétration de l’air; enfin les couches inférieures, molles, tomenteuses, sont destinées à abriter la plaie et à la i protéger contre les violences du dehors.
Dès que la croûte est bien formée à la surface de la plaie, une cicatrice s’établit au-dessous d’elle, puis marche peu à peu de la circonférence jusqu’au centre. Lorsque la pellicule cicatricielle est complète, la croûte n’adhère plus que faiblement aux parties sous-jacentes, et au bout d’un temps variable elle se détache en laissant à sa place une cicatrice rosée et assez résistante.
La production artificielle de ces croûtes exerce en général une influence i utile sur les phénomènes de la cicatrisation. Ainsi la réfrigération qu’en- : traîne la ventilation diminue la chaleur et la douleur dans la plaie. Elle agit à la façon d un sirop opiacé, et dès que la croûte est complètement formée, l’action sédative se perpétue. L’exsudation diminue aussi, et l’aspect de la plaie se modifie souvent d’une façon favorable. Des plaies qui exhalaient une mauvaise odeur ont promptement perdu leur aspect septique par la ventilation.
On ne peut pas toujours obtenir artificiellement une croûte résistante. Quelquefois l’abondance de la suppuration empêche la formation régulière d’une croûte; d’autres fois cette croûte se produit, mais elle est fréquemment soulevée par le pus qui s’accumule au-dessous d’elle. Dans ce dernier cas, on peut essayer de s’opposer à l’accumulation du pus en pratiquant à la croûte une ouverture latérale. Quoi qu’il en soit, cela exige une certaine surveillance, car les bourgeons charnus pourraient entrer
382 DES LÉSIONS TIIA l' M AT10 DES .
en macération dans du pus qui séjournerait trop longtemps sous une croûte. Ritzenger, qui a écrit une bonne thèse sur la cicatrisation sous- , crustacée, prétend aussi que ce mode de pansement des plaies favorise plus que d’autres la production des adénites; mais cela n’est pas prouvé.
Quand on prend connaissance de l’ensemble des faits publiés jusqu’alors sur ce mode de pansement des plaies, on arrive à reconnaître que la ventilation convient surtout à des plaies simples, en bon état, d’une étendue petite ou moyenne, qui semblent indiquer les pansements rares ; c’est du reste un pansement économique, simple et propre. Mais la ventilation ne convient pas aux plaies très étendues, profondes, enflammées, d’une suppuration abondante. Si durant le traitement d’une plaie par la ventilation on a besoin de faire tomber une croûte qui gêne, on arrive facilement à ce résultat par les cataplasmes.
La cicatrisation sous-crustacée peut s’obtenir encore par des procédés différents de la ventilation. Ainsi lorsqu’on jette sur une plaie récente de la charpie râpée, ce topique fait avec le sang de la plaie une croûte sèche, dure, adhérente aux tissus, et au-dessous de laquelle la cicatrisation peut se faire. C’est aussi une cicatrisation sous-crustacée qu’on obtient par certains caustiques, tels que les caustiques arsenicaux, le fer rouge et même la lumière solaire, comme on l’avait proposé k la fin du siècle dernier.
Quand on étudie avec soin ces divers modes de traitement des plaies, on arrive promptement à douter de l’action vraiment curative de quelques-uns d’entre eux. Les plaies guérissent si souvent toutes seules, qu’on ne peut accorder de confiance qu’aux moyens mécaniques destinés k procurer une réunion immédiate ou secondaire. En terminant par cette pensée l’exposé de la thérapeutique des plaies, on se rappelle ces mots de Paracelse : « Sçaches donc que le corps humain contient en soy son » propre baulme radical, etc., lequel a la puissance de guérir les playes...
» Par quoy que le chirurgien se souvienne que ce n’est pas luy qui guérit » les playes, mais que c’est le propre baulme naturel qui est en la partie » mesme. » ( Grande chirurgie , trad. Cl. Dariot. Lyon, mdxciii, p. 20).
ARTICLE IL
PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS
Un désigne sous ce titre les plaies produites par des instruments k pointe acérée, tels que l’épée, la baïonnette, le canif, le trocart, les clous, les fragments d’os et de verre. De ces instruments, les uns sont lisses et très acérés, d’autres irréguliers ou un peu mousses, quelques autres enfin sont tellement fragiles, qu’ils se brisent dans la plaie.
Symptomatologie. — Ces plaies se distinguent de celles que nous avons déjà étudiées par leur petite étendue en largeur, et par leur profondeur souvent assez grande. Quand un instrument piquant pénètre dans les tissus, il les écarte et les refoule; mais aussitôt que I instrument a été
l'LAIIiS l'Ail INSTRUMENTS PIQUANTS.
j retiré, les tissus refoulés reviennent sur eux-mêmes, la plaie perd de sa
I largeur et n’est plus en rapport avec le calibre de l’instrument vulnérant. Quant à la profondeur, elle est souvent fort grande, car la pointe acérée des instruments pénètre avec facilité à travers les parties molles.
L’hémorrhagie qui succède aux petites plaies par instruments piquants, est en général peu intense, et quelquefois, au lieu de s’échapper en dehors, le sang s’infiltre entre les mailles des tissus perforés, et donne lieu à une .ecchymose. Il serait parfois difficile déjuger de la nature de l’organe lésé par la quantité de sang qui s’écoule. De très fines aiguilles ont pu traverser des artères sans produire de notable écoulement de sang. Dans les plaies faites avec des instruments bien unis et bien pointus, comme des aiguilles, la douleur est peu marquée ; elle est beaucoup plus vive lorsque l’instrument est couvert d’aspérités, ou mousse comme une dent. Ainsi, écartement nul des bords de la plaie, hémorrhagie en général peu intense, douleur peu marquée, tels sont les phénomènes primitifs les plus remari quables de ces sortes de plaies.
Longtemps on a cru que ces plaies étaient suivies de phénomènes graves : abcès, fusées purulentes, étranglement douloureux de la plaie, tétanos, gangrène ; mais on ne peut expliquer cette gravité supposée que par la funeste habitude qu’avaient les chirurgiens anciens de sonder ces sortes de plaies et d’y placer des tentes pour prévenir la rétention des humeurs. Depuis que cette pratique chirurgicale a été abandonnée, les plaies par instruments piquants ont perdu de leur gravité. Le plus souvent, les plaies par instruments piquants se réunissent par première intention, et la cicatrice se fronce quelquefois assez pour qu’il ne soit plus possible de retrouver la trace de la piqûre; plus rarement elles s’enflamment soit par la contusion des bords de la piqûre, soit par le séjour de liquides au centre de la plaie. Alors le malade éprouve un sentiment de tension douloureux dans le trajet parcouru par l’instrument; la partie se soulève et le plus souvent le phlegmon se propage un peu aux parties voisines. Les plaies par instruments piquants sont plus rarement qu’on ne le pensait autrefois l’occasion d’abcès profonds, de fusées purulentes, de phlegmons diffus, de gangrène. Ces terminaisons fâcheuses sont parfois provoquées par la présence de corps étrangers restés dans les plaies.
Diagnostic. — Le diagnostic des plaies par instrument piquant doit être fort réservé. S il existe deux ouvertures, on peut, avec quelque certitude, soupçonner le trajet de l’instrument et la nature des organes lésés; mais il ne peut y avoir là qu’un soupçon, car on a vu ces instruments écarter sans les perforer des organes importants, tels que l’intestin, quelques gros vaisseaux. S’il n’y a qu’une seule ouverture, l’incertitude devient plus grande; on interrogera alors la forme, la longueur de l’instrument, la position du blessé au moment où il a reçu le coup, etc., les troubles survenus dans certaines fonctions. Quelques chirurgiens anciens, attachant, mais à tort, une grande importance au diagnostic de ces sortes de plaies,' conseillaient de les sonder pour en connaître la longueur. Celle pratique a
mi
DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
de nos jours été reconnue comme inutile et dangereuse. En introduisant dans une plaie un stylet explorateur, on peut y développer un travail , inflammatoire, ou bien détacher un caillot qui arrêtait une hémorrhagie, ou rompre une adhérence salutaire qui réunissait les bords d’une solution de continuité laite à une séreuse ou à une synoviale articulaire. La seule chose qui justifie l’introduction d’un stylet, c’est la recherche d’un corps étranger, lorsque la plaie laisse pendant longtemps une ouverture qui donne du pus. J’ai constaté un fait de ce genre assez curieux. Un homme, en montant sur un omnibus de chemin de fer, se sent très fortement piqué à la face postérieure du talon. On examine tout de suite cette plaie, et l’on aperçoit, en effet, une étroite piqûre dont la cause échappe. Le malade, revenu chez lui, éprouve des accidents fort douloureux du côté du pied; une inflammation vive s’empare de la partie, et au bout de quelques jours je suis appelé pour constater la nature de ces accidents. Je trouvai à la partie postérieure du talon, en dehors du tendon d’Achille, une plaie étroite, suppurante, très douloureuse. A cause de la durée des accidents et de l’état de la blessure, je n’hésitai pas a sonder avec un stylet cette plaie rétrécie, et je constatai, à quelques centimètres au delà de la piqûre, un corps métallique. La plaie agrandie par un bistouri, je parvins à extraire de son trajet si resserré une tige de fer longue de 8 centimètres, épaisse d’un demi-centimètre, et je reconnus avec le médecin habituel du malade qu’il s’agissait là d’un fragment de 1er détaché sans doute de la roue de l’omnibus, et qui, dans le mouvement qu’avait fait la voiture, était venu se licher profondément dans le pied du blessé, en se rompant dans l’épaisseur des chairs. Le malade guérit.
En général, les plaies par instruments piquants sont peu graves; cependant le chirurgien, pendant les deux ou trois premiers jours de l’accident, devra faire quelques réserves sur la possibilité d’une inflammation
consécutive.
Traitement. — Ces plaies guérissent en général vite et très bien par réunion immédiate et par une légère compression. On se bornera donc à favoriser le rapprochement des bords de la piqûre par quelques emplas- j tiques. La suture est inutile. Si la piqûre a traversé une partie richement pourvue de nerfs et d’aponévroses, comme la main, et s’il y a menace de douleurs vives et d’inflammation, on peut avoir recours aux irrigations continues. Je me suis très bien trouvé dans des cas semblables de bains tièdes longtemps prolongés, pendant quatre à cinq heures. On voit souvent, sous l’influence de celte médication, la douleur et l’inflammation s’apaiser peu à peu.
Si l’inflammation envahit fortement la piqûre, et si la douleur s’exagère
dans la partie, il faut avoir recours à un traitement antiphlogistique énergique. De tous les antiphlogistiques, le meilleur est assurément le débridement de la piqûre, que bon transforme ainsi en plaie par instrument tranchant. Aucune recherche anatomique n’a jusqu’alors démontré que ces douleurs vives soient dues à une section incomplète des nerls, cl il
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES. 385
ne demeure point prouvé que l’incision fasse cesser les accidents en achevant la section du rameau nerveux. ‘Il csl bien plus probable, selon
!nous, que le débridement des aponévroses, en opérant le relâchement des parties, facilite la résolution du travail inflammatoire.
L’incision est aussi indiquée dans les plaies qui suppurent et dans celles j qui oon tiennent des corps étrangers.
ARTICLE 111
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
Les corps contondants, en agissant sur nos tissus, peuvent contusionner les parties sous-jacentes à la peau sans déchirer les téguments, ou bien léser ceux-ci en même temps que les organes qu’ils recouvrent. Ce sont là des différences qui conduisent à décrire séparément la contusion et les plaies confuses ; il y a en effet, entre ces deux lésions, des différences fondamentales, tant au point de vue de la symptomatologie que de la thérapeutique.
§ I. — De la contusion.
On désigne sous le nom de contusions, certaines lésions de nos tissus produites par des coups ou des pressions subites, et ne s’accompagnant pas de solution de continuité aux téguments.
Historique. — Peu de travaux ont été entrepris sur ce sujet, que beaucoup de livres de chirurgie traitent d’une façon tout à fait superficielle. Nous citerons seulement, à côté de la thèse si justement estimée de Velpeau, les travaux suivants :
pELLF.TAN, Mémoire sur les épanchements de sang (Clinique chirurgicale, 1810, t. 11, |j. 98). — RlEUX, De l’ecchymose, de la sugillation, de la contusion et de la meurtrissure (thèse de Paris, 1814, n° 63). — Velpeau, De la contusion dans tous les organes (these de concours, 1 83 4). — J.-J. Lafaurie, Considérations cliniques yrla contusion des membres (thèse de Paris, 1846, n° 43). — Morel-Lavallée épanchements traumatiques de sérosité (Archives de médecine, juin 1 833).
La puissance- si variée des corps contondants produit des effets bien ümérents, depuis la simple ecchymose jusqu’au broiement complet des issus. 1 oui exprimer ces diverses lésions, on est convenu de distinguer P usieurs degrés dans la contusion, et cette classification est préférable la désignation de contusion superficielle, profonde, etc. hipuytren ( 1; admettait quatre degrés dans la contusion, et l’on peut onserver cette division. 1° Le premier degré est caractérisé par la rupture
enffoT!eTX U’èS ÜnS’ qui laissenî écouler une certaine quantité de sang f,s éléments organiques ; mais la structure des tissus n’est pas altérée.
(I) Leçons de clinique chirurgicale, t. V, p. 264.
1)EB LÉSIONS TllAUM ATIQUES.
2° Dans le second degré» des vaisseaux plus volumineux sont rompus, la structure des tissus est altérée; le sang n’est plus infiltré dans les tissus, , mais il est rassemblé en foyers plus ou moins reconnaissables. Cependant rien n’est mortifié; le sang peut sc résorber, et la continuité des organes sc rétablir sans qu’il y ait aucune expulsion au dehors. 3° Dans le troisième degré, qui est un peu arbitraire» l’altération est plus profonde '; les tissus sont rompus dans une grande étendue, et les organes affectés sont sur le point de se mortifier. k° Enfin, dans le quatrième degré, il y a un véritable broiement des parties ; le sang et les tissus contusionnés forment une sorte de bouillie livide*.
Cette classification anatomique de la contusion rappelle un peu celle de la brûlure. Mais Velpeau a établi encore entre ces deux lésions plusieurs points de rapprochement. Ainsi, dans la contusion comme dans la brûlure, les divers degrés sc trouvent réunis à côté l’un de l’autre, et une simple ecchymose accompagne souvent une contusion du quatrième degré. 11 faut encore remarquer que la contusion est caractérisée par sa nature, et non point par l’étendue du mal. Ainsi une contusion très étendue peut rester partout une ecchymose, tandis qu’une petite contusion, sur un point très limité de la peau, peut atteindre le quatrième degré.
Étiologie. — Diverses conditions physiques font varier le mode d’action des corps contondants. La contusion est produite par une pression plus ou moins forte exercée sur nos organes en deux sens opposés, cl les agents de cette pression sont en général disposés de telle sorte que l'un soit en dedans et l’autre en dehors de nos tissus. C’est ce qui a lieu, par exemple, quand les tissus mous se trouvent comprimés entre 1 instrument contondant et un os ou une forte aponévrose. Quelquefois les deux agents de la contusion sont situés au dehors, comme dans les morsures et les pinçures. Enfin, dans quelques cas plus rares, la puissance et la résistance J sont situées à l’intérieur même du corps, comme dans les contusions ou les fractures de la hanche à la suite d’une chute sur les talons.
Il importe aussi de tenir compte-, dans cette action des corps eonton- j dants, de la masse des corps, de leur quantité de mouvement, c’est-à-dire du produit de leur mâsse par leur vitesse. La contusion est d’autant plus forte que la masse des molécules contenues dans un corps est plus con- j
s'idérable et que la vitesse imprimée est plus grande.
Le sens de la pression est aussi dans ce cas un fait dominant. Quand la pression est directement perpendiculaire à la partie frappée, deux conditions peuvent se présenter : tantôt les téguments sont minces, les paitics sous-jacentes très résistantes, et l’action énergique d un corps confondait peut amener la désorganisation immédiate de la peau et des tissus souscutanés ; tantôt, au contraire, la peau est plus épaisse et plus élastique , elle se laisse déprimer et peut rester intacte, tandis que les muscles, l06 vaisseaux, les os, sont dans une allrition complète. C’est ainsi que pmivent s’expliquer ces lésions si profondes qu oii alliibuail naguère au unt du boulet. Quand les corps contondants, au lieu d’agir perpendiculaire-
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
meut, saisissent les tissus d’une manière oblique, ils ne les écrasent plus directement, mais les allèrent par un autre mécanisme. Ainsi les téguments peuvent être détachés des parties qu’ils recouvrent, ; à l’avantbras, par exemple, on a vu la peau de la partie antérieure se porter presque entièrement à la partie postérieure, et réciproquement. Les autres tissus, s’ils sont élastiques, s’allongent; s’ils sont inflexibles, ils se rompent. La résistance comparée des divers tissus à l’action des corps contondants n’est pas encore exactement appréciée, et il y aurait là quelques nouvelles études à faire.
Mais on sait bien, par exemple, que dans l’état de relâchement musculaire les tissus sont moins énergiquement lésés que s’ils sont surpris dans le moment de la contraction. Lorsque les muscles sont relâchés, le point d’appui n’est pas solide, la force se dissémine et se perd. Pour appuyer celle proposition, on a dit avec raison qu’une balle de coton arrête un boulet qui aurait pu traverser un mur épais. Du reste, les remarques qui précèdent ne s’appliquent qu’à certaines contusions, et non à celles qui, par exemple, sont produites par une roue de voiture comprimant tous les tissus entre le sol et elle,
La contusion est, un acte presque instantané. Cependant Velpeau reconnaît une autre espèce de contusion, qu’il appelle chronique , et qui succéderait à des pressions longtemps prolongées sur la même partie. C’est dans celte classe de contusions chroniques qu’il faudrait placer cet épaississement des téguments prérotuliens, qui succède presque toujours à l’exercice de certaines professions où l’on travaille à genoux.
Les causes particulières des contusions sont, on le conçoit, très nombreuses. On peut les classer en : 1° celles qui agissent par pression, 2° celles qui agissent par percussion. Dans les premières, nous trouvons la pression de lourdes masses sur les membres, le tronc, etc. ; dans les secondes, il en existe un bien plus grand nombre : projectiles lancés par la poudre à canon, roues de voiture, chute d’un lieu élevé, contre-coups.
Certains individus sont plus aptes que d’autres à éprouver les effets des contusions. Ainsi certaines femmes pâles, un peu grasses, à peau très fine, molle , gardent très souvent l’empreinte ecchymotiquc des moindres pressions ; mais ces phénomènes s’observent surtout dans quelques conditions morbides, comme le scorbut, le purpura-, ou cet état mal défini encore, qu’on connaît soüs le nom de diathèse hémorrhagique , et dont nous parlerons plus loin. Chez ces derniers individus, les pressions les plus légères donnent lieu à des ecchymoses, et les chocs, même peu intenses, à des épanchements sanguins souvent assez notables.
Symptomatologie . — 1° Une confusion au premier degré ne se reconnaît parfois qu’à un peu de gonflement et à une légère douleur qui disparaissent très promptement. Une ecchymose qui varie du rouge-brun à la teinte jaunâtre est aussi un symptôme très fréquent des confusions légères, mais d n’exisle pas constamment, ou bien on ne l’aperçoit qu’incomplétcmcnl à travers l’épaisseur de la peau.
IH'-S LISSIONS TH AL' MAT J U L'ISS.
!2U L;i contusion au second degré se traduit par une ecchymose plus considérable, une douleur plus vive, un gonflement plus marqué, une gêne plus grande dans les mouvements. C’est dans cette variété de la contusion qu’on remarque des tumeurs sanguines, dont nous aurons plus loin à étudier les caractères. Le plus souvent, au bout de quelques jours, le gonflement diminue, la pression est moins douloureuse et l’ecchymose, qui persiste seule, rappelle encore pendant quelque temps le siège de la lésion. Mais cette terminaison heureuse n’est pas constante, et il n’est pas rare de voir la contusion suivie d’une inflammation phlegmoneuse qui Unit par un abcès sanguin difficile à cicatriser.
3° Dans le troisième degré, si la contusion est violente, la peau est désorganisée tout de suite; les téguments ont changé de couleur et sont transformés en une eschare grise ou brunâtre, sèche, insensible, qui se détache, comme nous avons pu le voir à l’article Gangrène. S’il n’existe pas en même temps d’épanchement sanguin, on n’aperçoit guère de graves désordres immédiatement après l’accident; c’est le lendemain que la peau prend une teinte livide, comme marbrée, qu’elle devient insensible au toucher direct, tandis qu’elle est très douloureuse si l’on cherche à la faire glisser sur les parties sous-jacentes. Si, au contraire, un épanchement sanguin accompagne cette mortification limitée de la peau, il faut s’attendre à le voir s’enflammer et donner lieu k une suppuration souvent longue et fétide.
C’est dans ce troisième degré de la contusion qu’on observe des décollements plus ou moins étendus de la peau sur l’aponévrose et de celle-ci sur les tissus sous-jacents. L’intégrité de la peau peut conduire k un pronostic trompeur : ainsi, on a vu des malades atteints d’une telle lésion marcher quelque temps encore après l’accident. Mais, si les plus grandes précautions ne sont pas prises, on voit l’inflammation, après avoir sommeillé pendant un ou deux jours, se réveiller avec une violence inouïe cl amener de très graves accidents, tels que des érysipèles phlegmoncux, des suppurations diffuses, de la gangrène.
k'1 Enfin, dans le quatrième degré où l’attrition des parties a pu réduire les tissus à l’état de bouillie, les accidents primitifs sont insidieux ; ils ne
semblent pas toujours très graves au début, et peuvent même conduire k une sécurité trompeuse. On doit surtout redouter les accidents consécutifs. Quand une contusion a été assez intense pour tout broyer dans un membre, il est facile d’imprimer k ce membre toutes sortes de mouvements, et la palpation fait reconnaître un détritus osseux k son centre ; puis surviennent des phénomènes inflammatoires effrayants. Le membre se gonfle, devient chaud, douloureux ; des gaz se manifestent et laissent percevoir une crépitation emphysémateuse ; enfin la vie des malades est très sérieusement compromise par des phlegmons diffus, îles gangrènes et d’autres accidents d’emphysème traumatique.
Les signes locaux de la contusion empruntent un certain caractère a la nature du tissu contusionné. Ainsi, quand la contusion porte isolément sur
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
un muscle, il se joint it la douleur une perte momentanée du pouvoir de ce muscle, et cette douleur augmente quand le muscle se contracte. Dans les nerfs, la douleur s’accompagne d’un sentiment de brûlure au niveau du point contus et sur le trajet des ramifications nerveuses. La contusion de certains organes, comme le testicule, les mamelles, ou de certaines parties comme l’épigastre, est suivie d’une douleur si vive, si pénétrante, que les blessés éprouvent souvent une demi-syncope, en même temps que leur pouls diminue de. fréquence et de force, que des vomissements se manifestent et qu’un sentiment de faiblesse profonde domine tout l’organisme.
Du reste, les contusions n’impriment pas toujours la même commotion à toute l’économie. Certaines lésions de ce genre, très graves, mais limitées à la main et au pied, seront suivies d’une commotion générale moins vive que celle qui accompagne des contusions plus superficielles, mais plus étendues du tronc.
En traçant le tableau général de la contusion, nous avons omis à dessein d’insister sur quelques points importants de cette lésion traumatique, et. nous allons maintenant les examiner isolément. Ce sont : 1° les ecchymoses, 2° les épanchements traumatiques de sang , 3° les épanchements traumatiques de sérosité.
Ecchymoses. — Les infiltrations de sang dans le tissu cellulaire, qu’on désigne sous le nom tY ecchymoses, se voient très fréquemment. Elles peuvent siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané et être tout de suite apparentes, ou bien n’exister que dans le tissu cellulaire profond et ne se montrer que tardivement à l’extérieur. Les ecchymoses se forment d’autant plus facilement dans les parties, que le tissu cellulaire est plus lâche, que la circulation capillaire est plus riche, enfin que le nombre des vaisseaux divisés est plus considérable.
Les parties constituantes des ecchymoses ne sont pas seulement du sang, mais aussi de la sérosité colorée par la dissolution de l’hématine, et, suivant la quantité d’hématine dissoute, la teinte des ecchymoses peut varier beaucoup. On peut se faire une juste idée de ce sérum coloré par ce qu’on trouve dans les vésicules, qu’on rencontre encore assez souvent au voisinage de certaines fractures compliquées de contusion des parties molles, comme le sont souvent celles du tibia.
Une ecchymose reste rarement circonscrite dans les limites où on la voit d’abord. Elle s’étend plus ou moins loin de son siège primitif, et cette extension des ecchymoses est favorisée par la laxilé du tissu cellulaire et par l’action de la pesanteur sur la partie déclive. Un tissu cellulaire très dense, des os, des aponévroses, servent de barrière à l’infiltration sanguine. Ainsi, certaines ecchymoses centrales d’un membre mettent plusieurs jours avant de traverser l’aponévrose d’enveloppe et de se montrer au dehors. C’est ce qu’on observe, par exemple, dans les ecchymoses qui accompagnent les fractures des extrémités articulaires, surtout celles du col du fémur, du col de l’humérus et de l’extrémité supérieure du
DES LÉSIONS T1UÜMA.TJQUES.
tibia. Cos ecchymoses, légères cl jaunes d’abord, se foncent peu à peu cl semblent prendre de la consistance. Si l’infiltration sanguine rencontre dans sa marche une gaine celluleuse lâche, elle y chemine avec plus de facilité qu’ailleurs, et onia voit alors apparaître dans des endroits où on ne la soupçonnait pas d’abord. Dans le transport de la matière colorante du sang, on observe quelquefois une particularité assez singulière en rapport avec la résistance dos tissus, et qui a été bien décrite par Lafaurie. « Lorsqu’une contusion, dit-il, a déterminé une collection considérable de sang dans un lieu où le tissu cellulaire est très lâche, comme le plat de la cuisse ou les parois abdominales, on voit, suivant les lois de la pesanteur, une tache jaune s’étendre vers les parties déclives jusqu’au genou, pour le premier cas, jusqu’à l’aine pour le dernier. Mais, arrivée à ces points, le tissu plus serré formant une barrière, la tache s’arrête, et il se forme une bande violacée disposée comme un croissant ouvert on haut, nettement limitée à sa périphérie, large de 5 à 15 millimètres, et séparée de la collection primitive par une large étendue de peau jaunâtre. Peu à peu ce centre premier d’extravasation disparaît; la bande inférieure persiste et se dissipe la dernière. Il semble que par une espèce de distillation successive, le sang accumulé au milieu de la cuisse se soit ainsi transporté sur le côté interne du genou, sans laisser de traces de son passage dans les tissus qu’il a traversés. »
Les chirurgiens ont tiré un grand profit de cette marche des ecchymoses pour établir le diagnostic. On sait les indications que fournit l’ecchymose sous-conjonctivale dans les fractures du crâne; Velpeau, dans sa thèse, si souvent citée, sur la contusion , a signalé celles que peuvent donner les ecchymoses d’autres régions du corps.
La coloration des ecchymoses varie du noir foncé au jaune^paille, suL vant l’intensité, la période de la contusion et quelques autres conditions. Si l’infiltration sanguine est considérable et située très superficiellement, l’ecchymose a une teinte noirâtre ou ardoisée. Quand la peau est très fine et dépourvue de son coussinet graisseux, comme aux paupières, au scrotum, l’ecchymose est tout à fait noire. Si une membrane très mince, comme la conjonctive oculaire, recouvre seule la couche de sang infiltrée au-dessous d’elle, l’ecchymose revêt une couleur rouge, due sans doute à l’action de l’air sur le sang à travers la pellicule épithéliale qui la sépare de l’atmosphère. Cette coloration d’un rouge vif des ecchymoses sous la conjonctive oculaire contraste avec la teinte noire des ecchymoses qui se forment au-dessous de la peau des paupières. Enfin, si l’ecchymose est moins intense ou si elle est située plus profondément, la coloration va en décroissant de la teinte bleuâtre à la teinte jaune plus ou moins foncée. D’autre part, une ecchymose ne conserve pas la même couleur à toutes ses périodes : ainsi l’ecchymose la plus noire passera de la teinte ardoisée au bleu foncé, puis de là au bleu clair, enfin à la colora tion jaune-paille. Ces changements ne se manifestent pas à la lois dans toute la surface de l’ecchymose; le centre peut être noir, tandis que les
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
limites les plus extrêmes sont déjà jaunâtres et se fusionnent avec la teinte un peu jaune (le la peau.
La cause des changements que subissent les ecchymoses dans leur couleur en passant graduellement par les teintes brun-olive, verdâtre et jaune, n’est pas connue. On a seulement, remarqué que ces changements sont fort rares dans les contusions de parties éloignées de l’air et de la lumière. Ainsi, quand on examine le sang infiltré profondément dans les muscles d’un membre, on trouve l’ecchymose noire, ou cramoisie, ou jaunâtre, enfin d’une de ces teintes qui se manifestent dans les caillots sanguins qui se décolorent; mais on ne la voit ni bleue, ni olivâtre, ni verte.
La durée d’une ecchymose est très variable ; elle est d’autant plus grande que l’épanchement sanguin est plus considérable et que la partie est formée d’un tissu cellulaire plus dense. Il n’est pas rare de voir dans les fractures du tiers supérieur de l'humérus, par exemple, l’ecchymose caractéristique persister assez longtemps après la consolidation de l’os; d’autre part, quand la teinte ecchymotique s’efface à la surface, l’infiltration sanguine persiste encore â l’intérieur; enfin tout disparaît par les voies si mystérieuses de l’absorption.
Les écrivains médico-légaux insistent avec raison sur le rapport qui existe parfois entre la forme du corps contondant et celle de l’ecchymose. Un coup de poing donnera lieu à une ecchymose plus ou moins quadrilatère, et un coup de fouet à une ecchymose rectiligne et étroite.
On ne peut guère confondre les ecchymoses avec d’autres colorations morbides. La persistance de la chaleur et des autres propriétés vitales ne permettra pas non plus de prendre une tache ecchymotique pour une tache gangréneuse.
Le médecin légiste est souvent appelé à dire si des taches constatées sur un cadavre sont ecchymotiques, et si l’on peut produire des ecchymoses sur un cadavre. Les vergetures de la putréfaction, les infiltrations sanguines qui se font hors des vaisseaux sur le trajet de certaines veines, après la mort, ne peuvent tromper un œil exercé. Quant à la production des ecchymoses sur un cadavre, des expériences, consignées dans la thèse do Hieux, établissent que si des violences sont exercées sur un cadavre refroidi, elles ne donnent lieu à aucun résultat; mais si au contraire le cadavre est encore chaud, on peut produire, non une ecchymose, mais une bosse sanguine,
Une ecchymose étant donnée, il s’agit encore de savoir si elle succède a l’action d’un corps contondant. La succion donne lieu à des ecchymoses qui traduisent assez bien par leur forme allongée celle de l’orifice buccal, Les vomissements, les efforts violents, produisent parfois dans certaines régions, comme aux paupières, dans la conjonctive, de petites ecchymoses pointillées. Enfin il faut savoir que certaines ecchymoses sont tout à fait spontanées,
Epanchements traumatiques de sang. — Au lieu de s’infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire, le sang se réunit parfois en collection, qu’on
hf.s lésions Tn asiatiques.
désigne sous le nom épanchement sanguin. Quelques auteurs ont cru devoir distinguer ici la bosse sanguine du dépôt sanguin , pour mieux exprimer certaines particularités de ces lésions.
Ainsi la bosse sanguine existe quand la quantité de sang épanché est peu considérable, et qu 'autour de la partie liquide de l’épanchement se trouve du sang infiltré qui donne aux tissus une notable fermeté. C’est surtout au crâne qu’on observe celte variété d’épanchement sanguin; mais Velpeau a justement fait remarquer qu’on peut la constater ailleurs.
Le dépôt sanguin est formé par un épanchement plus considérable de sang; on l’observe en général dans les parties où le tissu cellulaire est lâche. Son volume atteint parfois d’énormes proportions, et il n’est pas rare de voir une vaste collection sanguine tendre, comme une vessie pleine, les téguments d’un membre.
Ces bosses et ees dépôts sanguins se résorbent parfois avec une très grande rapidité. Dans certains cas, c’est la partie infiltrée qui disparaît d’abord, et la partie liquide persiste plus longtemps.
Ün voit assez souvent le sang rester à l’état liquide pendant un temps considérable, et, au bout de plusieurs années même, sortir de la poche qui le renferme, rutilant et limpide comme s’il s’échappait d’un vaisseau. L’examen microscopique n’a pas fait découvrir, dans quelques cas, d’altération des globules rouges du sang. Mais d’ordinaire, si le sang ne se résorbe pas, il se concrète en caillots fibrineux ou se dépouille en grande partie de son sérum, et ne forme plus qu’une masse poisseuse, qu’on a comparée avec raison au raisiné. Quand tout le sérum est résorbé, la matière fibrineuse, qui seule persiste, acquiert une dureté variable, qui peut arriver à la consistance osseuse et faire croire à une exostose. La durée de ces masses hématiques est souvent fort grande.
Enfin, dans d’autres cas, la partie séreuse du sang s’isole seule des matériaux solides, et de là résultent des collections liquides dont la coloration varie de la teinte chocolat à la teinte jaune-paille, suivant qu’au sérum se mêle ou non la matière colorante du sang. Nous reviendrons à l’instant sur ces épanchements traumatiques de sérosité.
Tels sont les seuls changements dont soient susceptibles les épanchements sanguins. Nous ne trouvons pas dans la science d’exemples qui démontrent la transformation du sang épanché en tumeurs fibreuses, cancéreuses, érectiles, etc.
Les symptômes des épanchements sanguins du premier degré sont une légère tuméfaction sans chaleur ni rougeur inflammatoire. Un peu de gêne et une légère douleur à la pression sont les seuls phénomènes qui rappellent au malade la lésion dont il est atteint.
Les véritables dépôts sanguins ne se traduisent souvent par aucun symptôme autre qu’une tuméfaction plus ou moins notable, accompagnée ou non d’ecchymose. Cette tuméfaction, dans la majorité des cas, diminue peu à peu et finit par disparaître. Mais plus rarement à cause de la violence ou à la suite du sphaeèle de la peau, ou bien encore sous quelque
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
influence indéfinissable, on voit, le loyer sanguin s’enflammer el suppurer. Ces phlegmons hématiques s’accompagnent le plus souvent d’une réaction inflammatoire très vive, le pus est mélangé de sang, et la maladie ne suit point la marche d’un phlegmon simple. Il s’agit là d’une affection grave, et, quand l’épanchement est très considérable, sa transformation en phlegmon est assez souvent suivie de la mort du malade.
Si cette transformation phlegmoneusc est le résultat immédiat de la confusion, elle survient alors peu de jours après l’action traumatique; d’autres fois l’inflammation n’apparaît qu’à la chute de l’eschare; enfin le phlegmon sanguin peut se montrer à toutes les périodes de la lésion, lorsqu’il est le résultat de quelque imprudence du malade.
Il est en général facile de reconnaître un épanchement sanguin, du moins quand il est récent. Son apparition rapide après la contusion suffira pour le laire distinguer des collections purulentes. Mais lorsque la tumeur date déjà de plusieurs jours et que les commémoratifs de l’accident ne sont pas très précis, on peut douter.
Il est une certaine disposition des bosses sanguines qui a pu les faire confondre par des médecins peu attentifs avec un enfoncement des os. Au crâne, la bosse sanguine, avec son centre mou, entouré d’un cercle dur formé par du sang infiltré, a pu être prise, en appliquant légèrement le doigt sur le centre fluctuant de la tumeur, pour une dépression de la Aoute crânienne. Mais si l’on déprime cette bosse sanguine d’une façon continue, on ne tarde pas à sentir la résistance osseuse du crâne. Les i dépôts sanguins font entendre assez souvent, lorsqu’on les presse, une crépitation qui ne peut s’expliquer que par l’écrasement des parties fibrineuses du sang. Cette crépitation n’a point la rudesse de celle des fractures ni la finesse de celle qu’on observe dans les kystes séreux dits | hydatiques. Elle présente un fait remarquable , c’est qu’elle ne peut se renouveler plusieurs fois de suite dans le même lieu. Dès qu’on a écrasé ' ces caiLots, la crépitation cesse, et pour qu’elle se reproduise, il faut qu’il se forme de nouveaux caillots.
Quand le malade a oublié ou caché l’origine de la maladie, le diagnostic acquiert paifois une grande obscurité. Ainsi, on a pu prendre pour une exostose cer tains épanchements voisins des os ; pour un lipome ou une
tumeur fibreuse, etc., d’autres dépôts sanguins situés dans l’épaisseur des masses charnues.
On est quelquefois mis sur la voie du diagnostic par l’existence d’une ecchymose superficielle. Un porteur d’eau, qui fut traité par Velpeau, avait reçu, sans vouloir l’avouer, un coup de pied clans la fesse, et il portait dans cette région une masse mobile, dure, peu douloureuse, qu’on auralt pu prendre pour une tumeur d’une autre nature, si l’on n’avait pas été mis sur la voie du diagnostic par l’existence d’une très légère ecchyniose qui recouvrait la bosse sanguine sous-jacente.
Les épanchements sanguins sont d’autant moins graves que la quantité de sang épanché est moins considérable, que la peau est
UES LESIONS TRAUMATIQUES.
moins altérée et que les chances d’une inflammation sont plus petites.
Épanchements traumatiques de sérosité . — Dans quelques cas, au lieu de sang', c’est de la sérosité qui se répand dans le tissu cellulaire, s’y accumule cl forme des épanchements d’un volume souvent assez considérable. Lamotte, Pellelan, J. Cloquct et Velpeau ont rapporté chacun des faits isolés de ce genre; mais c’est Morel-Lavallée qui, dans un mémoire inséré dans les Archives de médecine , a étudié avec le plus de soin cette singulière lésion. C’est donc à cet intéressant travail que nous emprunterons ce que nous avons à dire de cet accident.
Ces épanchements traumatiques de sérosité se produisent surtout quand, sous l’influence d’une contusion violente, la peau se décolle dans une
assez grande étendue des tissus sous-cutanés. La pression brusque d une roue de voiture qui surprend obliquement les parties et tourne un peu autour d’elles, est la cause la plus puissante de ces décollements traumatiques. Aussi sur onze cas Morel a-t-il noté huit lois, comme cause de cet accident, la pression d’une roue de voiture. Si l’on cherche maintenant é se rendre compte du mécanisme intime de cette lésion, on peut assez bien l’expliquer par la rupture des vaisseaux les plus fins, dont les extrémités froissées ne laissent échapper que la partie la plus séreuse du sang. C’est comme le suintement séreux d’une plaie qui ne saigne plus.
Le siège de ces épanchements traumatiques de sérosité est en général dans le tissu cellulaire sous-cutané, bien plus rarement dans le tissu cellulaire intermusculaire. Le plus souvent le liquide contenu dans ces épanchements est légèrement oitrin et d’une grande limpidité, quelquefois il est rougeâtre. Si on laisse déposer le sérum , alors môme qu’il paraît limpide, on voit se former on dépôt grenu, floconneux et un peu rougeâtre; l’analyse microscopique n’y révèle que des globules rouges du sang déformés, des globules blancs, des globules de graisse. L examen de la poche qui renferme ce sérum n’a pu jusqu’alors être fait que d une manière incomplète. On sait toutefois que c’est, une cavité creusée au sein du tissu cellulaire par la rupture de lames organiques. Plus tard, une fausse membrane se développe et enkyste 1 épanchement.
Quelques faits semblent établir que sous l’influence de contusions violentes, de la sérosité peut aussi s’épancher dans des cavités séreuses.
Il n’existe point de signes différentiels bien tranchés ontro les épanchements sanguins et les épanchements de sérosité. Ces derniers se montrent en général assez promptement après l’accident sous la forme d une tumeu globuleuse, mais plus souvent encore ces collections restent vagues ft aplaties. Cette dernière disposition parait due à ce que la sérosité se repand dans une cavité déjà toute préparée à l'avance par la ™lc extérieure, et ne la remplit pas complètement. Cette réplélmn mcompb e d'une vaste poche lui donne un certain degré (le mollesse, et fa.t quel flotte et tremble à l'œil lorsqu’on Imprime quelques mouvement , partie. Pour obtenir alors une fluctuation évidente, ,1 ^ut par pre 1 Rassembler le liquide en un seul point. Enfin, dan» ces déplacements
CONTUSIONS ET PLAIES CONTUSES
liquide, il arrive assez souvent de constater la sensation bien connue du Ilot. Il n’oxislc à la base de ces tumeurs qu’un bourrelet incomplet; la pression n’y lait point reconnaître la présence de caillots sanguins; enfin la transparence y a élé cherchée vainement, Les épanchements traumatiques de sérosité sont assez souvent primitivement indolents; mais à mesure qu’ils se prononcent davantage, la tension de la poche devient de plus en plus douloureuse,
La largeur de ces épanchements séreux a pu faire croire à un anévrysme diffus, et les phénomènes de tension douloureuse ont laissé supposer une transformation phlegmoneuse d’un foyer sanguin. Les faits réunis par Morel-Lavallée dans son travail ne témoignent pas d’un pronostic grave; mais ces épanchements n’ont point de tendance sensible à la guérison.
Un fluide gazeux se répand quelquefois dans les tissus à la suite des contusions. C’est là un fait assez rare, mais qui n’en est pas moins très nettement établi. Cet emphysème traumatique, qui succède d’ordinaire à des contusions un peu violentes, surtout à celles qui s’accompagnent de lésions des os, s’observe aussi à la suite de certaines plaies par instruments tranchants et piquants; j’en dirai donc quelques mots à l’article i Accidents des plaies.
Diagnostic. — Le diagnostic de la contusion est en général facile, mais il ne l’est plus autant s’il s’agit de déterminer le degré de la lésion. La nature • du corps contondant, la violence du choc, la structure de la région frappée d’unepart, etde l’autre le degré de douleur, la teinte eochymotique, la quantité de sang épanché, fournissent des signes qui pourront éclairer le jugement du chirurgien. Souvent les médecins légistes sont appelés à déterminer la date d’une ecchymose et à rechercher, d’après la forme de i 1 infiltration sanguine, la nature du corps contondant. C’est en s’éclairant i de tout ce que nous avons dit plus haut à cet égard qu’on évitera des ' erreurs faciles.
Pronostic. — r II varie suivant la violence de la contusion et la nature des I organes blessés. Quelques contusions peuvent amener très promptement une syncope ou la mort; cependant le plus grand nombre des contusions n’a pas des résultats aussi funestes, mais on constate parfois des conséquences tardives assez fâcheuses de contusions en apparence bénignes. Ainsi, dans cei tains cas, le tissu cellulaire sous-cutané s’indure et se contracte au niveau de la contusion; il se forme là une sorte de cicatrice souscutanée qui se traduit à la surface de la peau par une légère dépression, ans cm tains organes glandulaires les contusions sont parfois suivies, soit a cès tardifs, soit d’un do ces noyaux indurés qui peuvent conserver ftssez longtemps une sensibilité assez vive et môme de la douleur au toucher. Il peut enfin se manifester une sensibilité douloureuse des parties contuses, sans qu’il y ait aucune altération de leur texture.
La contusion des os s’accompagne assez souvent d’un gonflement léger, quelquefois douloureux, du périoste; mais dans la majorité des cas ce garnement ne persiste pas, et le malade guérit, La contusion des muscles
396 HKS LESIONS TRAUMATIQUES.
s'annonce surtout par la porte relative ou absolue de la contraction musculaire. La contractilité musculaire renaît vite en général ; mais dans quel- , ques cas rares le muscle a tout à fait perdu le pouvoir de se contracter. Quand la puissance contondante limite son action sur un nerf, la douleur, extrêmement vive d’abord, s’apaise peu à. peu; mais on a vu des contusions de branches nerveuses être suivies de paralysies ou de douleurs persistantes, soit au niveau du point contus, soit sur le trajet de ses ramifications. Enfin on doit tenir compte dans ce pronostic d’une conséquence assez rare, mais cependant possible, des contusions : c’est la production au niveau du point frappé de quelque manifestation locale d’une affection générale, cancer ou syphilis.
Traitement. — Le traitement doit varier, on le conçoit, suivant qu’il s’agit d’une contusion légère ou d’une contusion violente. Les contusions légères et moyennes, avec infiltration sanguine dans nos tissus, peuvent guérir par la seule expectation. Toutefois on favorise l’absorption par j quelques moyens que nous allons faire connaître.
Le froid, uni à quelques astringents, tient ici le premier rang. On appli- I quera sur la partie contuse des compresses trempées dans de l’eau très froide, simple ou additionnée de quelques résolutifs, comme l’extrait de j Saturne. Le froid agit en amenant une constriction des tissus; il empêche \ l’afflux sanguin et arrête la réaction inflammatoire. Il faut continuer pen- ; dant plusieurs jours cette action réfrigérante. On aidera puissamment la diffusion et la résorption du sang infiltré en faisant sur la partie contuse j des frictions légères et en y exerçant une compression méthodique.
La contusion s’accompagne souvent d’une douleur fort vive, qu’il est possible de calmer soit avec des cataplasmes opiacés, soit avec une application de ventouses scarifiées.
Si la contusion est très violente et laisse peu d’espoir d’éviter une réaction inflammatoire très vive, il faut avoir recours, dès le lendemain de l’accident, à une médication antiphlogistique assez énergique : des ventouses ou des sangsues, quelquefois une petite saignée générale, des cataplasmes : émollients, le repos absolu de la partie contuse, et une position telle que l’afflux sanguin n’y soit pas favorisé.
Nous n’avons jusqu’alors parlé que du traitement de la contusion en général. Celui des bosses sanguines et des épanchements sanguins exige souvent une autre façon d’agir. La bosse sanguine et le dépôt sanguin, de médiocre volume, guérissent très bien et très vite par les répercussifs et la compression. Au crâne, par exemple, certaines bosses sanguines se dissipent à merveille par ces seuls moyens. Mais quand l’épanchement de sang est plus considérable, il arrive parfois que sa résorption s arrête, et u le kyste sanguin exige alors un autre traitement.
Champion (de Bar-le-Duc) a le premier proposé de ramener les dépôts s sanguins à l’état d’infiltration par une pression brusque. Sa méthode, décrite par lui-même dans les Archives de médecine (1), consiste: t" à com-
(1) lr<> série, 1827, t. XV, p. 139.
XTUSlOiN'S JS T l’J.A I lis (JO-NTISES.
primer la tumeur avec les mains brusquement et assez fortement pour produire la rupture du kyste sanguin; 2" à obliger, par des pressions ménagées, le sang qui s’échappe de ce kyste à s’infiltrer dansie tissu cellulaire voisin; 3° à presser de nouveau, et à l’instant même, le lieu que la tumeur occupait pour en exprimer le sang qui peut y être contenu ; U° à l’éloigner par de nouvelles manipulations, que l’on continue jusqu’à ce que le sang qui chemine dans le tissu cellulaire ne forme plus de bosselures, si l’épanchement est superficiel, ou jusqu’à ce qu’on présume qu’il est suffisamment divisé, s’il est profond. On termine l’opération par l’application d’un appareil légèrement compressif, qui permet le recollement des parois du foyer. Le sang, disséminé de la sorte dans le tissu cellulaire, se résorbe assez facilement.
Pour obtenir cette infiltration artificielle du sang dans le tissu cellulaire, A. Bérard a conseillé, si le kyste résiste à la compression brusque, de pratiquer, à l’aide d’une ponction sous-culanée, une ou plusieurs incisions sur la paroi interne du kyste.
Si l’on ne peut obtenir la résorption d’un épanchement sanguin, il faut songer à évacuer le liquide contenu dans le kyste. Pour cela, on peut procéder par incision ou par ponction. L’incision sera préférable si le sang est pris en caillots et a perdu sa liquidité; la ponction conviendrait si le sang avait conservé toutes ses propriétés. L’étendue de l’épanchement commandera parfois plusieurs incisions.
L incision ou la ponction pratiquée, il faut espérer encore qu’on pourra facilement obtenir la réunion par première intention. C’est pour arriver à 1 ce résultat que Chassaignac conseille de laver à plusieurs reprises la cavité I du dépôt sanguin, dont on rapprochera les parois à l’aide de quelques compresses graduées soutenues par un bandage circulaire. Mais si la vio- : lence de la contusion ou le développement d’accidents inflammatoires dans le dépôt sanguin pouvaient faire soupçonner une suppuration pro- | chaine, il ne faudrait point hésiter a fendre la poche traumatique, qu’on remplirait ensuite de charpie afin de favoriser une suppuration louable.
Les épanchements traumatiques de sérosité, lorsqu’ils atteignent un volume considérable, ne se résorbent pas très facilement. On se débarrassera de ce liquide à l’aide d’une ponction faite avec un bistouri étroit, ou mieux avec un trocart assez volumineux. Si au bout de quelques' jours le liquide se reproduit, on le vide de nouveau. L’expérience apprend que tes ponctions îopclées ont été assez souvent suivies de succès. Mais si la reproduction du liquide était incessante, il faudrait songer à oblitérer la poche qui le renferme. On y a réussi en favorisant l’écoulement continu du liquide à travers une mèche insérée dans la plaie, en même temps qu’on exerçait sur la tumeur une légère compression. Enfin Morel-Lavallée rapporte dans son travail qu’un épanchement séreux considérable de la cuisse, négligé pendant deux mois, puis traité sans résultat pendant cinq mois par les ponctions successives aidées de la compression et des résoiulifs, guérit à la quatrième ponction suivie d’une injection iodée.
DES LÉSIONS THAUMATIOUES.
Quant à l’emphysème traumatique* s’il est en petite quantité, il faut en abandonner la résorption à la nature; si au contraire il menace grave- , ment la vitalité 'des tissus, il faut donner issue aux gaz par une large .ouverture.
Une contusion étant guérie, il reste souvent un état douloureux des parties, qui commande des frictions sèches, quelques mouvements, des douches sulfureuses ou froides. Dans les cas de contusion des muscles ou des nerfs avec diminution de la contractilité musculaire, on doit avoir recours à l’application de. l’électricité.
§ XI. — Plaies contuses.
Sous ce titre général de plaies contuses, on pourrait décrire celles qui sont produites par tous les instruments contondants, et l’on y rattacherait les plaies par armes à feu. Mais les caractères spéciaux de ces dernières plaies autorisent à les étudier séparément. En effet, elles se montrent bien quelquefois avec certaines lésions des plaies contuses ordinaires ; mais le plus souvent leur lésion fondamentale est si caractéristique, qu’elle suffit, à justifier une étude spéciale.
Les plaies contuses peuvent s’observer sur toutes les régions du corps ; mais la tète, par sa structure osseuse, et les extrémités par leurs usages, sont les parties qui sont le plus exposées à ces sortes de plaies.
Symptomatologie. — On peut distinguer dans les plaies contuses deux degrés : l’excoriation et la plaie confuse proprement dite. L’excoriation est une plaie légère qui n’intéresse que les couches superficielles dti derme. Elle est en général produite par des corps qui agissent obliquement ou par des instruments raboteux. Si la couche épidermique seule est détachée, il y a à peine de l’écoulement sanguin, et l’on aperçoit de petits lambeaux d’épiderme irrégulièrement flottant à la surface du derme.
Si la cause vulnérante a agi avec plus de force, tout l’épiderme est enlevé, et quelquefois avec lui la couche superficielle du derme. L’excoriation donne lieu alors à un léger suintement sanguin. La douleur des excoriations est le plus souvent fort vive, et la chose est facile à comprendre quand on se rappelle la richesse des téguments en nerfs de sensibilité, qui dans certaines parties, comme aux doigts, sont munis de corpuscules particuliers pour la sensation du tact. Immédiatement après l’excoriation, la peau rougit, puis un liquide séreux ou du sang se concrète à la surface de la partie excoriée, et donne lieu à une croiitc dure cl d’une coloration brunâtre; en même temps le derme sous-jacent a acquis une certaine dureté. Cet étal persiste pendant quelques jours, puis le malade éprouve une assez vive démangeaison autour cl au-dessous de la croûte, qui se détache, et tombe en laissant le derme recouvert d’un nouvel épiderme, à travers lequel on aperçoit la couleur rouge des tissus sous-jacents. Cette coloration persiste assez longtemps, mais finit par disparaître. Quel- i quefois l’excoriation devient le siège d’un travail suppuratif, et alors d
CONTUSIONS ET l’LAIES CONTBSES.
eu forme une cicatrice qui peut être comparée à celle des brûlures au troisième degré»
La plaie confuse proprement dite représente une solution de continuité dont les bords sont en général inégaux et irréguliers. Mais, comme nous l’avons déjà dit, un corps contondant, à surfaces courbes, agissant sur une petite couche de parties molles peu éloignées des os, produit une plaie à bords nets, comme celle d’un instrument tranchant. Ainsi certains corps contondants qui frappent l’angle orbitaire externe produisent de dedans en dehors une plaie dont les lèvres sont assez régulières. Il faut songer à la possibilité de ce fait quand il s’agit de déterminer, en médecine légale, l’origine d’une blessure. C’est dans les plaies confuses qu’on observe d’ordinaire des lambeaux irréguliers. Quand la violence est modérée, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané font seuls partie du lambeau ; les muscles n’entrent dans sa composition que dans les cas où la cause traumatique est de beaucoup plus énergique.
11 est rare de voir une plaie confuse se réunir seule par première intention dans toute son étendue ; plus souvent, on observe quelques points de la peau qui sont le siège de réunions partielles, mais en général les plaies confuses s’enflamment et. suppurent. C’est dans cette variété de plaies que la gangrène est le plus à craindre. Elle peut être primitive quand la violence désorganise immédiatement les tissus ou y éteint, par une sorte de stupeur, les propriétés vitales; elle est souvent consécutive à ! une réaction inflammatoire très vive ou à une circulation insuffisante dans ' les lambeaux. Il est rare que la gangrène détruise complètement ces lambeaux; mais il est difficile de prévoir tout de suite quelle sera l’étendue de la perte de substance. Le plus souvent ces plaies confuses, après une suppuration abondante et fétide, se détergent et laissent voir une perle de substance moindre que celle qu’on supposait tout d’abord.
Pronostic. »- Le pronostic des excoriations est en général très bénin ; mais si la partie contusionnée est soumise à quelques causes d’irritation,’ il n’est pas rare d’y voir naître une phlegmasic diffusé du tissu cellulaire ou une angioleucite. Cet accident est fréquent aux membres inférieurs.
Le pronostic des plaies contuses est plus grave fine celui des autres plaies que nous venons de passer en revue.
Traitement. — Le traitement des excoriations doit être très simple. Pendant les premiers moments, de l’eau froide pour calmer la douleur et arrêter l’écoulement sanguin; plus tard, un pansement avec un linge fin et sec ou un peu d’amidon pour former là une croûte artificielle qui protège l’excoriation contre toutes les violences du dehors. Si l’éxeoriaûon est large et siège sur les membres inférieurs, on ne saurait trop conseiller le repos et la position un peu élevée du membre.
Quand il s’agit de plaies contuses, il y a de grands avantages à tenter la réunion immédiate» On rapprochera donc les bords des plaies, et l’on disposera les lambeaux décollés d’une façon favorable à leur cohésion. Mais ns loules ces tentatives de réunion immédiate, il importe de procéder
LS LESIONS THAUMATlUliES.
avec mie certaine prudence. Ainsi, on aura soin de ne pas trop serrer 1rs bandages agglutinatifs ou les sutures, car les plaies contuses, plus (pie d’autres, subissent un gonflement notable. Dès qu’on a rapproché suffisamment les bords ou les lambeaux des plaies contuses, on peut, si la région le permet et si l’intensité de la contusion ne peut pas faire craindre la gangrène, soumettre le membre à des irrigations continues. On combattra aussi l’afflux sanguin en donnant à la partie malade une position élevée.
Quelques praticiens recommandent d’éviter toute tentative de réunion dans les plaies contuses des doigts et du cuir chevelu; mais en surveillant avec attention la partie malade, et en renouvelant chaque jour ce pansement, on ne doit rien craindre de la réunion immédiate.
C’est pour les plaies contuses du visage que la réunion immédiate est rigoureusement prescrite ; on serait même autorisé dans ce cas à ébarber les lèvres de la plaie contuse, à les aviver sur d’autres points, si l’on croyait pouvoir, par ces divers moyens, faciliter la réunion immédiate. Il est bien entendu qu’avant de procéder à la réunion de ces plaies, on les débarrassera de tous les corps étrangers qu’elles peuvent contenir; enfin, lorsque la suppuration est franchement établie , on les pansera comme nous l’avons déjà indiqué pour les plaies qui suppurent.
ARTICLE IV
PLAIES PAR ARRACHEMENT
Ce sont des solutions de continuité produites par une traction violente et qui s’offrent avec des caractères tout particuliers qu’il importe de mettre en relief pour bien comprendre le mécanisme de ces lésions.
Il serait facile de recueillir aujourd’hui un grand nombre d’observations de ces plaies ; les plus communes ont trait à l’arrachement de phalanges, accompagnées alors d’une étendue plus ou moins grande de tendons extenseurs ou fléchisseurs. On observe plus rarement l’arrachement d’un membre entier; mais les Transactions philosophiques pour 1738 contiennent un fait d’arrachement du bras avec l’omoplate par une corde qu’entraînait le moteur d’un moulin ; et Benomont rapporte, dans le tome II des Mémoires de l'Académie de chirurgie , page 79, à côté de plusieurs autres observations de membres arrachés, un fait d’arrachement de la jambe dans l'articulation du genou.
Nous allons citer presque textuellement cette dernière observation, qui donne tout de suite une bonne idée de ces sortes de plaies.
«Un enfant de neuf à dix ans, fort vif, ne connaissait point de plus grand plaisir que de monter derrière les carrosses. En ayant trouvé par hasard im à six chevaux, sans domestique derrière, l’occasion lui parut trop belle pour la manquer; mais, s’y prenant mal pour monter, le malheur voulut qu’une de ses jambes passât au travers des rayons de la roue: la voiture allant grand train et entraînant rapidement la jambe avant que
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l’enfant pùl se débarrassai', la jambe fut arrachée et séparée du genou. Elle tomba dans la rue, et l’enlant, par une position singulière du reste du corps, resta pour ainsi dire cramponné derrière le carrosse; le cocher, qui ne savait point ce malheur et qui allait fort vite, fit encore faire deux cents pas de chemin à son carrosse avant d’arrêter... Examinant, dit le chirurgien, la plaie avec attention, nous vîmes la partie inférieure du fémur entièrement dénudée dans l’étendue d’environ trois travers de doigt, les muscles et les tendons déchirés fort inégalement, suivant la résistance plus ou moins grande qu’ils avaient opposée à l’arrachement; au surplus il ne coulait pas une goutte de sang de cette grave blessure. On jugea à propos d’égaliser les chairs à niveau de l’os sain, et pour cela on en coupa les parties délabrées avec un couteau courbe; l’os fut scié, et l’appareil convenable appliqué sans qu on eût besoin ni qu’on crût devoir chercher à faire aucune ligature. L’enfant fut porté chez son père; après quoi nous examinâmes la jambe. Nous trouvâmes qu’elle avait entraîné avec elle une grande portion des principaux vaisseaux de la cuisse ; un bout de cinq à six travers de doigt de long de l’artère crurale pendait à la jambe séparée. H n y eut point d’hémorrhagie ni dans le moment, ni à la suite de ce terrible accident; l’enfant guérit. »
On cite également des plaies par arrachement du cordon ombilical, de a Aerge, des testicules, de l’utérus, des téguments du crâne (1). J’ai eu 1 occasion d’observer, dans le service de Velpeau, un homme auquel une femme avait fendu le scrotum et arraché un testicule ; il existait une plaie aux bourses et un long trajet traumatique sous-cutané suivant la direction du cordon rompu dans le canal inguinal, assez loin du testicn e. H ny eut point d’hémorrhagie et presque pas d’inflammation. Un • p , re™arquab|e est le suivant, où la malade résista à d’épouvantables csordres. On trouve, en effet, dans un journal italien (2), un cas d’arrac icment total de l’utérus, avec guérison. Une femme, âgée de vingt-huit ans venait d’accoucher, mais après l’expulsion du placenta elle souffrait < (’ douleurs excessives dans l’hypogastre, et d’un poids considérable dans ! ,3°; Tjne femme ^expérimentée crut que ces symptômes étaient dus la natif T d Un secoïdfœt'dS> et se déposa à l’extraire. Elle fit maintenir volnmi par,q,1! hommes robustes, et tirant fortement sur un corps v: — q,a Cl,e S(f alt dans le elle parvint à le faire sortir de la el qu,ello "®.1C Semi l0rte“ent avec un mouchoir, afin qu’il ne rentrât pas nièie oiif 1 eXfrCCr SU1‘ U1 des tractlons l)]ns puissantes. De cette mab’ couchéeT! a am ' ,G C°rps Sur lc(Iuel faisait des efforts, s onna de fr T TT dT hém0rrhaSie considérable qui occatrou 1 5 i lipothymies. On appela le docteur Perrachi, qui
^pèr^Tr/ Un T d’abatlement complet» avec un pouls perceptible, et d énormes caillots de sang vers les parties génitales d'où
fl) Annales de la chirurgie, l. VI, p. 95.
(-) Annali universali di medicina , janvier 1842, vol Cl
UES LÉSIONS TRAUMATIQUES.
s’échappaient des anses intestinales. Effrayé à ce spectacle, le médecin demanda à voir le corps expulsé, et il reconnut l’utérus avec toutes scs annexes ; il réduisit l’intestin, fil placer la malade de façon que le ' bassin fût plus élevé que le reste du corps, et donna quelques cordiaux. Après avoir traversé de graves accidents inflammatoires, cette femme finit par guérir de cette affreuse plaie par arrachement.
Je citerai enfin un dernier fait qui est un des plus remarquables et des plus tristes exemples de ces grandes plaies par arrachement. 11 a été publié par Jacquet dans le Bulletin de l'Académie de médecine , en 1852. Une femme qui travaillait dans une fabrique de drap eut les cheveux accrochés par le cylindre tournant d’une machine puissante. Ces cheveux s’enroulèrent sur le cylindre, et ne cédant pas, finirent par entraîner le cuir chevelu, de la racine du nez à la nuque cl d’une oreille à l’autre. Une hémorrhagie abondante eut lieu, mais la blessée souffrait si peu, qu’après avoir été dégagée de la machine, elle voulut retourner à pied chez elle. Cette malheureuse ne put guérir d’une aussi vaste plaie, et succomba au bout d’un an environ.
Pour produire de telles plaies il faut une force considérable, et l’on se rendra parfaitement compte de celle force en lisant les détails du supplice affreux que dut subir Damiens (1). La traction qui produit l’arrachement doit être continue, et elle n’exerce aucune action directe sur le point où
se fait la solution de continuité.
Symptomatologie. — Quand on examine les surfaces d’une plaie par arrachement, tant du côté du moignon que du côté de la partie séparée, on conslate une résistance très inégale des différents tissus aux efforts de traction. Dans les parties molles, les ligaments articulaires et les nerfs sont des tissus qui cèdent plus facilement que d’autres; ainsi s explique
l’arrachement plus fréquent au niveau des articulations.
L’inégalité de traction sur les différents points de la peau montre comment, dans un sens, on voit des lambeaux cutanés étendus, tandis que dans l’autre ce sont les muscles qui dépassent le niveau des téguments. De là résultent des plaies très irrégulières. Les muscles sont plutôt arrachés dans leur corps charnu que dans leur portion tendineuse ; c est ainsi qu’on voit de longs tendons, séparés entièrement de leur masse musculaire, pendre avec les parties arrachées (fig. 58). Ce mode d arrachement produit, dans l’épaisseur de la plaie, des canaux plus ou moins
allongés et terminés en cul-de-sac.
Le mécanisme de l’arrachement des artères mérite surtout, d être éludit. Quand les membres sont arrachés au niveau d’une articulation, ces vaisseaux ne sont point détachés au niveau des surfaces articulaires, .o p «• souvent, un bout plus ou moins allongé de l’artère pend du côté do a partie séparée, tandis que, dans la partie attenante au trône, le va.ssu> se perd plus un moins loin dans les tissus. Voici comment cela arme. Les
•ils du duo de Croy, l. XlV.
(1) Lemonlcj', Extrait des mémoires manuso
PLAIES l’Ail ARRACHEMENT.
tuniques artérielles sont inégalement élastiques et résistantes; pendant la traction, les tuniques interne et moyenne se rompent les premières, et, en vertu de leur élasticité, elles reviennent sur elles-mêmes en diminuant à la fois la longueur et le calibre du vaisseau. La membrane externe, au contraire, tiraillée de plus en plus, s’cflile comme ces verres qu’on allongea la lampe, et finit par se rompre. La partie rompue de l’artère représente, du côté du moignon, un cône très allongé dont la base est bouchée par les membranes interne et moyenne primitivement rompues.
Ces plaies par arrachement sont remarquables par l’irrégularité de leur surface, l’état frangé de leurs bords, l’absence d’hémorrhagie malgré le volume des vaisseaux rompus, et le peu d’intensité de la douleur comparée à l’étendue des désordres. L’absence d’écoulement sanguin trouve sa raison d’être dans la disposition des artères rompues, qui ne donnent plus passage au sang, et permettent la facile formation d’un caillot sanguin.
La marche d une semblable blessure n’est point le plus souvent entravée par de graves accidents, comme on a pu le voir dans les observations citées plus haut. Il y a peu de réaction; la réunion dans les parties qu’on peut aflronter se fait par première intention, et les fusées purulentes sont rares.
Diagnostic . — Le diagnostic des plaies par arrachement est en général fade mais ,1 doit s’éclairer par l’examen de la partie arrachée, qui pumet de bien apprécier l’étendue des désordres.
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Fig. 58. — Pouce airaché avec une grande longueur du tendon du fléchisseur propre. (Figure empruntée aux Mémoires de l'Académie de chirurgie, tome II, page 00.)
