PLAIES SOUS-CUTANÉES

lièrement déformés ; puis ce blastème intermédiaire prend peu à peu une structure filamenteuse qui ressemble do plus en plus à celle du tendon. Enfin, au bout de quelques années, on ne découvre plus le tissu intermédiaire qu’avec une certaine difficulté ; sa couleur grisâtre et son apparence striée tranchent seules sur les tissus environnants. Il n’y a pas au microscope de différence histologique entre les éléments du nouveau tendon et ceux du tendon ancien. Quand le tendon n’adhère que peu à la gaine qui le recouvre, il peut arriver, comme dans la section du jambier postérieur, que les deux bouts du tendon ne se réunissent pas par une bande fibreuse, mais adhèrent à différents points de la paroi interne de cette gaine. Il est probable que la cicatrisation sous-cutanée d’autres plaies que celles des tendons s’opère par des procédés analogues.

Mais les plaies sous-cutanées comme les plaies exposées peuvent suppurer, et mille circonstances, dépendantes de l’étendue de la plaie, de la quantité de sang épanché, -de l’état constitutionnel du blessé, peuvent favoriser cette suppuration. Du reste, cet accident est plus à craindre dans la première phase de la plaie sous-cutanée que dans la seconde , et pour certains tissus que pour d’autres. Ainsi le tissu veineux s’enflamme et suppure plus facilement que les nerfs, et ceux-ci plus que les muscles et les tendons.

La suppuration qui se développe dans les plaies sous-cutanées est tantôt cutanée, tantôt sous-cutanée; dans les deux cas, du pus s’amasse entre les bords de la plaie et empêche la réunion immédiate; mais, dans le premier cas, les tissus profonds se réunissent bien, et c’est seulement la piqûre des téguments qui suppure, tandis que dans le second les tissus profonds suppurent malgré la cicatrisation de la piqûre, et celle-ci ne tarde pas à se rouvrir.

Du reste, la suppuration des plaies sous-cutanées peut bien ne pas être générale; on voit parfois dans toute l’étendue d’une plaie sous-cutanée des points qui ont suppuré, mais qu’on peut à peine découvrir à cause de leur petitesse,

La communication des plaies sous-cutanées avec l’extérieur est parfois primitive, parfois consécutive. Ainsi, dans certaines dispositions des plaies tégumentaires, les lèvres de la solution de continuité sont écartées et l’air y pénètre facilement. Si cette pénétration dure pendant quelque temps, les lèvres de la plaie restent écartées et se comportent comme les plaies exposées. Mais si, après l’introduction de l’air sous la peau, la piqûre des téguments vient à se •fermer, cet air est promptement absorbé et la cicatrisation se fait facilement. Des expériences bien connues de Malgaigne

Iont montré sur des animaux l’innocuité de l’air dans la guérison des plaies sous-cutanées, et chaque jour, sur l’homme, on constate que l’air n a point sur les sections tendineuses sous-cutanées, par exemple, l’influence fâcheuse qu’on supposait. Demarquay et Leconte (1) ont étudié

(1) Archives de médecine, 5e série, 1859, t. XIII, p. 751.

Ï'ES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

1 influence de 1 air, de 1 oxygène, de l’hydrogène et de l’acide carbonique sur la guérison des plaies sous-cutanées, et ils sont arrivés à des résultats qui confirment en grande partie les expériences de Malgaigne. Ainsi , après avoir établi que les ténotomies sous-cutanées, pratiquées sur des lapins et ii l’abri du contact de l’air, sont complètement et solidement réparées dans l’espace de dix-huit à vingt-deux jours, ces observateurs font voir que les mômes opérations, pratiquées avec des injections quotidiennes d’air, s’organisent sensiblement de la même manière et dans le même laps de temps.

Mais l’oxygène, mis en contact chaque jour avec des ténotomies souscutanées, s’oppose à la réparation du tendon divisé pendant un temps qui peut excéder la durée de la guérison normale. L’hydrogène retarde tellement la guérison , qu’elle est encore incomplète sopt mois et demi après l’opération. Il se produit en môme temps un grand développement de vaisseaux, et surtout de veines. Au contraire, l’acide carbonique favorise largement l’organisation des plaies sous-cutanées, et en amène la guérison dans un laps de temps beaucoup plus court que dans les ténotomies faites en dehors de l’air.

Les plaies sous-cutanées sont, à égalité d’étendue, bien moins graves que les plaies exposées. Leur traitement est des plus simples. On devra mettre la partie blessée dans une position telle que les tissus soient dans le relâchement, et l’on recommandera au malade de garder le repos. La piqûre des téguments sera exactement close à l’aide d’un emplâtre agglutinatif; enfin on pourra exercer sur la paroi cutanée de la solution de continuité une compression douce. S’il se manifestait dans la plaie de la tension, de la douleur, de la chaleur, enfin des signes de suppuration, on devrait, dès qu’on serait assuré de la présence du pus, pratiquer une incision évacuative.

ARTICLE VIII

PLAIES PAR ARMES A FEU

Les projectiles mis en mouvement par l’explosion de la poudre donnent lieu à deux ordres d’accidents : des contusions et des plaies contuses. Ces contusions sont déjà connues d’une façon générale, et sans qu'il soit besoin d’en faire longuement une étude à part, nous allons surtout consacrer cet article à l’histoire des plaies par armes à feu.

Historique. — Les plaies par armes à feu, désignées naguère sous le nom d a plaies par arquebuse ( ruinera a sclopetis), ont, depuis le xve siècle jusqu’à nos jours, souvent occupé les chirurgiens. C’est dans J. de Yigo ( 1 51 A ) qu’on commence à trouver quelques notions sur ce sujet. Le chapitre III du deuxième traité de son IIIe livre est intitulé : De vutnere facto ab instrumenta quod bombarda nuncupatur. Il y insiste sur trois complications de ces plaies : la contusion, la brûlure et 1 intoxication.

TLAJES PAR ARMES A FEU

Cotte dernière complication commandait, avant tout le reste, la cautérisation avec le fer rouge, l’emploi de l’onguent ègyptiac ou de l’huile bouillante ; puis, cela fait, on pansait avec les émollients en dedans et en dehors.

Cette thérapeutique était en honneur auprès de la plupart des chirurgiens, lorsque A. Paré fut amené, par un heureux hasard, à la faire disparaître de la pratique. On sait comment, dans son Discours premier sur le fait des harquebusades et autres bastons à feu (1), il raconte le changement qui s’opéra dans sa façon de traiter les plaies par armes à feu. En 1536, lorsqu’il était chirurgien de M. de Montejean, capitaine général des gens de pied, il eut à panser beaucoup de soldats blessés à l’attaque d un château fort. N’ayant point encore vu traiter les plaies par arquebuse, il fit comme les autres chirurgiens, et cautérisa les blessés avec l’huile bouillante. Mais un jour, l’huile manquant, il fut obligé d’avoir recours à un digestif simple composé de jaune d’œuf, d’huile rosat et de térébenthine. Alors l’illustre chirurgien nous raconte qu’il ne put dormir, craignant de trouver morts le lendemain les blessés qu’il n’avait pu cautériser la veille. Il se leva de bon matin pour aller les visiter ; et, à sa grande surprise, il les trouva avec peu de Mouleurs à leurs plaies, sans inflammation, sans engorgement, ayant assez bien reposé pendant la nuit. «Les autres, dit-il, où » l’on avait appliqué ladite huile, les trouvay fébricitans, avec grande dou- » leur, tumeur et inflammation aux environs de leurs playes; adonc, je » me délibéray de ne jamais plus brusler aussi cruellement les pauvres » blessés de harquebusade. »

A peu près vers la même époque, un chirurgien de Bologne, Bartholomeus Maggius, soutenait dans son ouvrage : De sclopetorum et bombardarum vulnerum curatione liber (1552), que la poudre ne renferme point de poison; et il démontrait d’autre part que les plaies par armes à feu ne sont point des plaies par brûlure.

C’est là une époque remarquable dans la chirurgie des plaies par armes à feu ; toutefois les idées de Paré et de B. Maggius ne pénétrèrent pas dans la pratique sans opposition. Biolan se montra parmi les opposants; mais, grâce aux efforts de Guillemeau, la nouvelle méthode prit droit de domicile dans la chirurgie. A dater de cette époque, cette partie de notre art a .été souvent le sujet de recherches importantes et de discussions intéressantes. Sans oublier les travaux de l’Académie de chirurgie, on peut dire que nos connaissances sur les plaies par armes à feu se sont surtout enrichies par l’expérience, trop souvent renouvelée, des chirurgiens français, soit dans les grandes guerres qui ont ensanglanté l’Europe depuis la première république, soit dans les luttes de nos discordes civiles. Chacun de ces événements militaires a provoqué une série de travaux, souvent fort recommandables, sur les plaies par armes à feu. Ainsi les guerres de la république et de l’empire ont fait éclore les travaux de

(1) Tome II, p. 126, édition Malgaigne.

klk

T>KS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Percy, de Lombard, de Larrey, de Hennen et de Guthrie; les carnpagnes de la Belgique (1831) et de l’Algérie, ceux d’Hippoly te Larrey, lC au c^s’ 10 ^(ll|lot. Nos discordes civiles ont fourni des matériaux aux livres de Dupuytren, de Roux et aux discussions académiques, dont la plus récente, en 1848, a été surtout remarquable. La longue et douloureuse expédition de Crimée a servi de texte à un très grand nombre de recherches, insérées la plupart dans les Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires,' cl que nous aurons plus d’une lois l’occasion de citer dans le courant de cet article. Enfin la courte campagne d Italie, entreprise dans des conditions très favorables au traitement des blessures *de guerre, a aussi fourni son contingent à la littérature chirurgicale.

On peut, sans la moindre crainte d’être contredit, avancer que la chirurgie militaire française est la plus riche en travaux qui touchent, tant à l’organisation des secours à donner aux blessés qu’à l’histoire générale des plaies par armes à feu.

A 1 étranger, les monographies sur les plaies d’armes à feu sont plus rares qu’en France ; cependant ces dernières années ont vu paraître, tant en Allemagne qu’en Angleterre, quelques travaux tout à fait dignes d’être cités. Ainsi la guerre des duchés a sans doute donné lieu aux Maximes de chirurgie d'armée, par L. Stromeyer, chirurgien de l’armée du Schleswig- Holstein, œuvre didactique qui réunit en un corps de doctrine les principes de la chirurgie militaire allemande, et des indications précieuses sur les i enseignements que le chirurgien est appelé à fournir à l’administration pour le classement des blessures de guerre.

En Angleterre, avant l’expédition de Crimée, on n’avait à signaler, depuis les travaux de B. Bell et de J. Hunter, qu’un livre de Ballingall et les leçons de Guthrie, dont l’expérience sur la chirurgie d’armée s’était faite en 1815. La guerre d’Orient marque une ère nouvelle pour la chiiurgie militaire de la Grande-Bretagne. Nous ne mentionnerons pas les travaux qui eurent pour but d’étudier l’hygiène de l’armée, l’installation des ambulances, etc., et nous nous contenterons de signaler les deux ouvrages que cette mémorable époque a enfantés: ce sont une nouvelle édition de l’ouvrage de Guthrie (1 855), et un livre de G. H. B. Macleod, chirurgien de l’hôpital général du camp devant Sébastopol. Tous ces travaux, qui marquent le mouvement de la chirurgie militaire contemporaine, ont été remarquablement appréciés par Legouest dans une série d’articles insérés dans les Archives de médecine (janvier, février, avril 1859).

Après ces remarques historiques sommaires nous devons donner l’indication bibliographique des principaux travaux publiés sur les plaies d’armes a leu. Mais, devant le nombre immense de livres, de mémoires, d’articles de journaux qui traitent de ces plaies, nous •sommes forcés de faire un choix très restreint, et de citer seulement ceux de ces travaux qui ont un caractère général ou qui donnent un aperçu du mouvement chirurgical au moment de nos principales guerres et de nos

PLAIES PAH ARMES A FEU

grandes luttes civiles. Nous nous réservons d’indiquer plus lard les travaux qui ont un caractère spécial, à mesure que nous étudierons les sujets dont ils Irai lent.

Larrey, Mémoires de chirurgie militaire, 1 812. — Roux, Considérations cliniques sur les blessés qui ont été reçus à V hôpital pendant et après les journées des 27, 28 et 29 juillet. Paris, 1 830. — Jobert (de Lamballe), Plaies d’armes à feu. Paris, 1 833. • — Rupuytren, Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerre , publié par Marx et Paillard. Paris, 1834, 2 vol. (dans les Leçons ondes de clinique, tomes Y et VI, 1 839). — Discussion a l’Académie de médecine en 1848, Discours de Roux, Raudens, Malgaigne, Blandin, Velpeau, Huguier, Jobert, Bégin, etc. (voy. les Comptes rendus des séances des mois d’août, septembre, octobre, dans les principaux journaux de médecine. — Lohmeyer, Die Schusstounden uncl ihre Behandlung [Les plaies d’armes à feu et leur traitement]. Gœttingue, 1 855. — L. Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunst [Maximes de chirurgie d’armée] Hanovre, 1 855. — Guthrie, Commentâmes on the Surgery of War 1855. Londres, 6e édition. [La 1re édition de ce livre parut en 1815.] — Scrive, Relation médico-chirurgicale de la campagne d'Orient , 1857. — MACLEOD, Notes on the Surgery of the War in the Crimea, loith Remarks on the Treatment of the gunshot Wounds. London, 1 858. — Baudens, La guerre de Crimée, les campements, les abris, les ambulances, les hôpitaux. Paris, 1 858. — Legouest, La chirurgie militaire contemporaine ( Archives de médecine, janvier, février, avril 1 859. — On trouvera dans le Recueil des Mémoires de médecine, de chirurgie, et de pharmacie militaires, rédigé sousla surveillance du Conseil de santé, depuis 1816 jusqu’à nos jours, un très grand nombre de travaux publiés par les chirurgiens militaires sur les plaies d’armes à feu, et en particulier ceux de H. Larrey sur la relation du siège d’Anvers; de Hutin, sur la campagne de Constantine; de Bonnard, Cazalas, Legouest, Lustreman, Quesnoy, Salleron, Valette, etc., etc., sur beaucoup de points intéressants de la chirurgie d’armée.

Étiologie et Anatomie pathologique. — Les projectiles des armes à feu mis en mouvement par l’expansion des gaz qu’amène la déflagration de la poudre, sont en général des balles, des boulets, des biscaïens, des éclats de bombe, d’obus, de grenade, des morceaux de mitraille et des grains de plomb. Mais dans les guerres civiles les armes à feu ont souvent été chargées avec des clous, des fragments de verre, de cuivre, de fer. Parfois la blessure n’est pas produite par le projectile primitif, mais celui-ci détache dans sa course rapide de petits morceaux de pierre, de fer ou de bois, qui deviennent à leur tour des agents de destruction.

Les trois espèces de poudre, dites de guerre, de mine et de chasse, qui mettent en jeu les projectiles, sont composées de soufre, de salpêtre et de charbon dans des proportions peu différentes. La poudre de guerre, par exemple, se compose de salpêtre, 75; soufre, 12,50; charbon, 12,50. Nous allons étudier séparément les effets de la poudre, et ceux des projectiles qu’elle lance sur le corps de l’homme.

1 Action de la poudre seule. — La déflagration de la poudre de guerre produit environ 450 fois son volume de gaz, composé, sur 100 parties, e 53 d acide carbonique, 42 d’azote et 5 d’oxyde de carbone. Mais, selon upuylien, le dégagement de chaleur produite élève énormément la force

JJES LÉSIONS TRAUMATIQUES,

élastique dos gaz, et l’on peut évaluer it /»() 000 atmosphères au moins la force que ce développement donne à la poudre (1). Les autres produits de la décomposition de la poudre, le sulfure de potassium, le sulfate et le carbonate de potasse, n’ont point d’importance au point de vue qui nous occupe.

Dans la déflagration de la poudre, il y a, outre un dégagement simultané de lumière et do chaleur, une production de gaz et de sels, la mise à nu d’une plus ou moins grande quantité de charbon, enfin un mouvement d’impulsion imprimé aux corps ambiants. Tous ces phénomènes, signalés avec soin par Dupuytren, n’ont pas, sur le corps de l’homme, une action également funeste, et l’on peut réduire à deux ces sortes de lésions : tantôt la poudre brûle, tantôt elle contusionne et déchire les tissus par l’expansion des gaz qu’amène sa déflagration.

La brûlure est un des accidents principaux de la déflagration de la poudre. Dans l’explosion des poudrières, des mines, dans 1 ’ignition de la poudre è l’air libre, ces brûlures ne sont pas rares : les cheveux, la barbe, les sourcils, sont souvent détruits par la combustion de la poudre; des organes plus importants, comme l’œil, peuvent aussi être brûlés. L’intensité de la brûlure est plus grande quand le feu s’étend de la poudre aux vêtements. Mais, dans cette déflagration, de la poudre il y a une production de gaz si subite et si grande, que les corps voisins sont projetés au loin, et il en résulte de fortes contusions ou des plaies contuses, Si la poudre est renfermée dans un espace étroit, comme dans des boîtes, leurs parois se rompent et viennent, lancées par une force immense, frapper les différentes parties du corps. Il suffira de lire l’effroyable récit de l’explosion de la poudrière de Grenelle pour se faire une juste idée de ces sortes de blessures. L’explosion de la poudre dans la bouche produit, outre une immense commotion, des déchirures multiples des lèvres, des joues, du voile du palais, déchirures disposées d’une façon rayonnée. Ces sortes de blessures se reconnaissent encore à la coloration bleuâtre des cicatrices. Celte coloration bleuâtre est due àl’insertion de grains de poudre qui restent emprisonnés dans la plaie et que la cicatrice recouvre plus tard. En effet, dans la déflagration d’une quantité donnée de poudre, tout n’est pas brûlé, et l’on sait que ces grains intacts pénètrent facilement dans la peau et y restent solidement insérés ; de là ces taches bleues ou noires qu’il est si commun de voir sur le visage des individus qui ont été exposés à une déflagration de la poudre,

Ces grains de poudre, si le coup n’a pas été tiré à une très courte distance, n’occupent parfois que les parties les plus superficielles de la peau; ils sont situés sous l’épiderme, et un simple lavage avec une solution caustique peut, en enlevant l’épiderme, mettre à nu ces grains, qu’il est possible d’enlever avec une aiguille à cataracte. D’autres fois ces grains sont plus profondément situés, et l’on peut avoir recours, pour les en-

(1) Leçons de clinique, t. V, p. 45.

PLAIES PAR ARMES A FEU. '

lever, au procédé recommandé par Busch(l), qui conseille de provoquer à la surface de la peau, par des applications d’que forte solution de sublimé, une inllammalion eczémateuse, après la guérison de laquelle les taches de la peau disparaissent. Cette phlegmasie eczémateuse, qui peut aussi guérir les éphélides dont le pigment se trouve dans le réseau de Malpighi, enlève, dit-on, les grains de poudre.

2° Action des projectiles. — Les projectiles sont lancés par des armes à vent, à vapeur ou à feu ; mais nous ne parlerons ici que des projectiles lancés par les armes à feu, telles que fusils, canons, obusiers, etc.

Les projectiles des guerres ordinaires sont : 1° des balles qu’on a faites d’or, de marbre, de fer et de cuivre, eL qui sont en général de plomb; ces balles ont pu être mâchées, cannelées, réunies deux à deux; 2° des grenades qu’on lance à la main; 3° des obus, des boulets, des bombes.

Le plomb est le projectile des chasseurs; dans la décharge d’une arme, tous les grains de plomb peuvent bien ne pas se séparer immédiatement, et faire balle. Dans les guerres civiles, les projectiles ont beaucoup varié : des clous, des fragments de fer, de verre, etc., ont assez souvent été trouvés dans les plaies par armes à feu. Pour bien comprendre les conditions si variées de ces plaies, il faut se rappeler encore que les blessures n’arrivent souvent que par ricochet ou par le détachement d’un fragment de bois, de métal, qui devient alors lui-môme corps vulnérant : c’est ce que l’on voit dans les combats sur mer ou dans les guerres civiles. Un homme eut, en 1852, la cuisse broyée par une barre de fer détachée violemment par un boulet d’un balcon voisin du blessé. Enfin les fragments d’une arme qui éclate doivent encore être rangés parmi les projectiles des armes à feu.

Il s’est produit depuis 18â2 d’assez grandes modifications dans la construction des armes à feu, de façon à obtenir une plus grande portée et un tir plus juste. Ces transformations de nos anciens fusils ont exigé l’emploi de nouvelles balles, dont les effets diffèrent un peu de ceux des balles anciennes.

Nous empruntons à l’article déjà cité de Legouest quelques détails techniques qui feront mieux comprendre ce que nous aurons à dire plus loin. Les fusils, dit-il, dont les canons étaient jadis à parois entièrement lisses, et dont l’ame était libre depuis le tonnerre jusqu’à la bouche, ont été, les uns simplement rayés, les autres rayés et mis à tige ; en d’autres termes, on s’est borné a graver sur les parois intérieures des premiers des cannelures disposées en hélice, et l’on a de plus vissé dans le centre de la culasse des seconds une lige cylindrique d’acier, longue de 38 millimètres, correspondant à l’âme, et destinée à supporter la balle chassée avec force par la baguette, et à empêcher la poudre d’être réduite en poussière.

Les balles, régulièrement rondes et lisses jusqu’alors, ont été confection-

(1) Archiv für path. Anal., 1859.

l ui. 03. — Balle Nessler, cylindroeonique, modèle

à28 DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

nées sous un plus grand nombre de modèles, se rapprochant tous plus ou moins de la forma oblonguc (balles cylindro-coniqucs, balles cylindroogivales, balles évidées); quelques-unes ont reçu des pièces additionnelles formant corps avec le projectile (balles à sabot, balles a culot, balles à clous); leur poids enfin s’est élevé, en France, de 26sr,60 à celui de à7Gr,50 et de ^9 grammes. Des calibres notablement différents sont donnés aux balles par les puissances étrangères.

Ces modifications ont pour conséquence de donner au tir une plus grande justesse et une portée plus considérable, d’augmenter la quantité de mouvement et la force de pénétration à distance égale; enfin de communiquer au projectile, par les rayures du canon, un mouvement régulier hélicoïde suivant sa translation, mouvement bien différent de celui de rotation sur elle-même que prend la balle ronde dans un sens transmis au hasard par son dernier point de contact avec le canon.

En résumé, ces projectiles ont une configuration initiale moins régulière que les projectiles ronds, et ils éprouvent dans le chargement forcé, et sous l’influence des rayures, des déformations normales ; leur culot ou sabot reste parfois dans la plaie, etc.

Nous aurons à tenir compte bientôt de ces changements remarquables dans la construction de nos armes de guerre. Mais nous examinerons d’abord les plaies d’armes à feu dans les conditions anciennes avec les balles rondes et les fusils non rayés. Du reste, on verra plus loin que les modifications imprimées aux plaies par les nouvelles balles ne sont pas aussi considérables qu’on pourrait tout d’abord le supposer.

Les effets de ces divers projectiles sont de deux sortes : des contusions et des plaies. La contusion ne diffère pas souvent de celle dont nous avons déjà tracé l’histoire. Ainsi, on observe des lésions variées, depuis l’ecchymose simple jusqu’à l’attrition complète des tissus. Quand les projectiles sont d’un volume considérable et animés d’un mouvement rapide, ils peuvent broyer les os et les parties molles sous-cutanées, sans que la peau subisse de désorganisation apparente. Lorsque- ces étranges lésions se montrent dans les cavités splanchniques, on observe des déchirures du foie, de la rate, des intestins, des gros vaisseaux, etc., et la mort peut survenir sans qu’on soupçonne à l’extérieur l’existence de si graves désordres.

L’intégrité de la peau dans les lésions de ce genre fit penser à quelques chirurgiens que la mort résultait d’une contusion produite par l’ébranlement imprimé à l’air par le boulet. Mais l’opinion, qui attribuait tous ces accidents au vent du boulet, n’a plus aujourd’hui de crédit, et les expériences récentes de Pelikan (1) lui ont donné le dernier coup.

(I) Recherches expérimentales sur les causes des contusions produites par le vent du boulet ( Comptes rendus de l’Académie des sciences, 1857, n° 20).

PLAIES PAR ARMES A FEU

Il n’esl pas davantage démontré que tous ces accidents résultent d’un dégagement électrique du boulet qui , dans sa marche rapide à travers l’atmosphère, se serait chargé d’électricité.

Quelle que soit la vitesse qui anime le projectile, il hc peut imprimer à l’air une impulsion suffisante pour produire de si profondes lésions. D’autre part, l’expérience de chaque jour fait voir, que des bouts de doigt, de nez, d’oreille, ont pu être enlevés par des boulets sans que les parties - contiguës aient éprouvé un de ces délabrements énormes que la théorie ferait supposer. C’est donc au simple choc du boulet qu’il faut attribuer la déchirure multiple des parties profondes, et l’intégrité de la peau peut s’expliquer par son élasticité en même temps que par le mode d’action du boulet. Ce projectile est le plus souvent animé d’un double mouvement de projection et de rotation sur lui-même. S’il rencontre alors la peau sous une direction oblique, il roule sur elle, presse perpendiculairement sur chaque point qu’il touche, et finit par réduire les tissus souscutanés en une horrible bouillie.

Lorsque les balles pénètrent dans notre corps, elles y produisent des plaies de différentes formes. Ainsi, la balle peut s’enfoncer plus ou moins profondément dans un membre sans le traverser ; mais le plus souvent elle traverse complètement la région atteinte ; d’autres fois le projectile creuse une simple gouttière à la surface de la peau ; enfin, il n’est pas rare de voir des plaies multiples produites par une seule balle. Ce sont ces conditions variées que nous allons étudier dans les plaies produites par les balles sphériques et par les balles cylindre-coniques .

1° Balles sphériques. — Quand une balle ronde traverse la peau et s’arrête dans les tissus voisins, à une courte distance des téguments, elle forme un canal en cul-de-sac, au fond duquel on trouve le projectile. Alors il n’est pas rare de voir des lambeaux de vêtements, entraînés par la balle, venir doubler une plus ou moins grande étendue du canal traumatique; mais le plus souvent, le trajet de la balle est complet et pourvu de deux ouvertures, l’une d’entrée et l’autre de sortie.

Les auteurs sont loin de s’accorder sur la disposition des plaies d’entrée et de sortie des balles. De très nombreuses discussions ont eu lieu sur cette question, mais la matière ne semble pas épuisée. Nous examinerons maintenant les choses au seul point de vue des balles rondes, et nous verrons ensuite les lésions qu’amènent dans les plaies les nouvelles balles cylindro-coniques.

Quelques chirurgiens croient que les deux ouvertures faites par les balles ont des caractères distinctifs, et d’autres soutiennent qu’elles n’ont, pas de signes propres. C’est surtout dans la discussion de l’Académie de médecine sur les plaies d’armes ;'i feu en 1848, qu’on peut bien juger de l’incertitude des chirurgiens français à cet égard. Jusqu’à celte époque, on professait généralement avec Dupuylrcn, que l’ouverture d’entrée était nette, ronde, comme si elle eût été faite par un emporte-pièce, et plus étroite

des lésions traumatiques.

que l’ouverture de sortie; que celle-ci était inégale, déchirée et beaucoup plus grande que la première. Mais si la balle est lancée à bout portant, ajoute Dupuytren, les phénomènes seront différents : l’ouverture d’entrée sera au contraire plus large que l’ouverture de sortie ; en même temps elle sera évasée en forme d’entonnoir, brûlée et couverte d’un enduit noirâtre de charbon et de poudre. Dupuytren était confirmé dans son opinion par des expériences faites sur des corps inertes, tels que du bois, du plâtre, etc. En effet, lorsqu’une halle pénètre dans des corps revêtus de plâtre et perpendiculairement à leur surface, elle s’y creuse un canal d’une forme conique dont le sommet arrondi se trouve à l’entrée et la base au terme de sa course. Dupuytren explique cet élargissement successif du canal par un ralentissement dans la vitesse de la balle , qui ébranle aussi plus fortement les parties qu’elle traverse. On observe des phénomènes identiques sur les arbres ou les planches traversées par les projectiles des armes cà feu : formation d’un canal qui va en s’élargissant, et ouverture de sortie plus grande et plus irrégulière que l’ouverture d’entrée. Nos guerres civiles nous ont souvent fourni l’occasion de constater de semblables lésions sur les arbres de nos boulevards. 11 n’est pas moins curieux, cela soit dit en passant, d’étudier ce qui se passe consécutivement sur ces plaies des arbres ; car on y constate des phénomènes d’élimination et de réparation semblables à ceux que nous allons retrouver sur le corps de l’homme.

Les chirurgiens contemporains n’ont point accepté complètement la doctrine de Dupuytren, mais ils sont loin toutefois d’être d’accord sur

la disposition de ces ouvertures d’entrée et de sortie. Ainsi, Blandin seul croyait que l’ouverture d’entrée était toujours plus grande que l’ouverture de sortie. Velpeau, au contraire, ne pense point qu’on puisse affirmer quelque chose d’absolu à cet égard; et il lait remarquer avec raison que si les balles frappent obliquement la partie ou pénètrent dans un creux, elles produiront des lésions bien différentes de celles qu’on observera dans d’autres conditions. Jobert (de Lamballe) partage à peu près la même opinion. Il dit avoir rencontré toutes les variétés de tonne, de grandeur, d’aspect, dans ces ouvertures d’entrée et de sortie. Ces variétés dépendent de la forme de la balle, de ses dimensions, de la direction imprimée au projectile lorsqu’il a rencontré le corps. Selon lui, la forme de l’ouverture d’entrée coïncide plus particulièrement avec la forme de la balle.

Cependant Bégin, éclairé par une grande expérience dans la chirurgie militaire, assignait pour caractère immédiat a l’ouverture d entrée d ètic plus grande que l’ouverture de sortie et avec perte de substance; à Couverture de sortie, d’être en même temps que plus étroite, déchirée, irrégulière et sans perte de substance. Ces caractères se modifient peu de temps après par l’engorgement et l’inflammation dont ces plaies deviennent le siège, et au bout de quelques jours on 11e peut plus reconnaître ces différences. Mais, selon Bégin, les caractères distinctifs sc

PLAIES PAR ARMES A FEU

reproduisent après la cicatrisation. A l’entrée, la cicatrice est large, concave, blanche et dure; à la sortie, elle est légère, superficielle, un peu irrégulière et quelquefois à peine visible.

Devergie, dans un mémoire lu à l’Académie de médecine (10 octobre 18â8), a reproduit une opinion de Dupuytren, en soutenant que les dilférences signalées dans les ouvertures d’entrée et de sortie des balles sont surtout dues à la distance. On peut, en ayant égard à ees faits-là, diviser selon lui les plaies en deux catégories : 1° L’une comprend les plaies dans lesquelles l’arme a été déchargée à très courte distance OU à bout portant. La destruction est large et l’ouverture d’entrée toujours plus grande que l’ouverture de sortie. 2° L’autre, qui renferme tous les cas où la balle a été tirée à une grande distance, se fait remarquer par une plaie d’entrée plus petite que celle de sorlie; mais, dans cette seconde catégorie de faits, le renversement en dehors de la plaie de sortie est plus prononcé que dans la première.

La question qui nous occupe maintenant renferme beaucoup d’opinions contradictoires et d’éléments complexes, tels que la forme souvent irrégulière des projectiles, la direction oblique de la plaie, la distance plus ou moins rapprochée du coup de feu, etc. Il faut donc, pour bien la comprendre, simplifier les termes du problème, en déterminant bien ce qui arrive dans certaines conditions déterminées. Ainsi, cherchons d’abord quelles seront les dimensions des trous d’entrée et de sortie , quand une balle sphérique traversera des tissus vivants perpendiculairement à leurs surfaces? Si un projectile provenant d’une assez grande distance rencontre une peau élastique et molle, un tissu cellulaire lâche et lamelleux, les plaies présentent toujours un diamètre moindre que celui du projectile, et la plaie d’entrée, où les téguments sont soutenus, est toujours plus large que la plaie de sortie. Dans les régions où la peau est doublée de muscles superficiels, comme au cou, on observe un agrandissement des plaies par les rétractions des fibres musculaires divisées; mais il n’est guère possible de rien préciser sur les dimensions respectives des plaies. Dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est dense et étroitement uni aux aponévroses, les plaies conservent un diamètre sensiblement égal au diamètre du projectile. La balle fait emporte-pièce et les ouvertures d’entrée sont nettement tranchées. On retrouve encore celte disposition à la paume des mains, au crâne, au devant du sternum. Ledran avait déjà dit qu’une balle, en traversant la tête, fait un trou de sortie égal au trou d’entrée.

Ces conditions sont établies seulement pour les plaies faites par des balles sphériques traversant perpendiculairement ces tissus ; il importe ensuite de tenir compte de la direction oblique des plaies, de la déformation des projectiles, de la distance du coup. Quand la balle arrive obliquement sur une partie, la plaie d’entrée est en gouttière, plus allongée dans un sens que dans l’autre, et surtout plus étendue que la plaie de sortie. Une balle irrégulièrement déformée, aplatie, peut entrer par une de scs faces et sortir de champ par un de ses bords; de là une plaie d’en-

DKS LÉSIONS TllAUMATlQUiSS.

troc large, et une plaie de sortie étroite et allongée, comme cela parait

avoir eu lieu dans la pièce représentée ci-contre. D’autres fois, dans son

trajet a travers nos tissus, une balle peut changer de forme ou se

diviser, et l’on conçoit toutes les conséquences

de ce fait pour les rapports à établir entre les

plaies d’entrée et de sortie des projectiles.

Enfin* quand les coups de feu sont tirés à

bout portant, les ouvertures d’entrée, plus

larges que les ouvertures de sortie, sont for-

ru:. r,4. coup de feu à la pariie teuicnt contusionnées, déchiquetées, noircies

inférieure du tibia ; plaie d'entrée par la poudre ou par des fragments de large, en entonnoir. , 1 °

bourre, etc.

De tout cela, il résulte que le médecin légiste doit mettre beaucoup de réserve quand il s’agit d’indiquer à la justice de quel côté est parti un coup de feu.

Fig. 05. — Face postérieure du tibia représenté dans la figure précédente ; plaie de sortie étroite, allongé?, avec stalactites osseuses.

Les balles sphériques suivent dans nos tissus un trajet plus ou moins long. Il n’est, pas rare d’en voir qui ont traversé de part en part le tronc et l’une ou l’autre des extrémités. C’est surtout dans les assauts et dans les guerres civiles, où l’on tire du haut des maisons, qu’on constate des faits de ce genre. Ces projectiles ont, dans d’autres cas, un trajet moins direct et subissent les plus étranges déviations. Ainsi, une balle qui frappe un point du crâne peut contourner la boîte osseuse au-dessous des téguments, et sortir dans un point diamétralement opposé ou très voisin de son point d’entrée. La même chose est observée au thorax et dans la région cervicale. Des balles peuvent également parcourir la concavité du thorax ou de l’abdomen, comme ces projectiles qui, atteignant un point de la concavité d’une corniche, en parcourent toute l’étendue et marquent leur trajet par une traînée de plomb. Ces déviations des balles sphériques sont soumises à des lois physiques, dont la démonstration est des plus évidentes dans le jeu du billard. Mais il faut savoir que des muscles tendus et des aponévroses peuvent, à chaque instant, changer la direction des projectiles.

Le mouvement de rotation dont sont animés certains projectiles peut encore rendre compte de ces déviations si singulières. Quand, une balle est lancée par une arme mal chargée, ou que dans son trajet elle rencontre un obstacle, on la voit s’animer d’un mouvement de rotation qui la fait glisser en roulant sur les tissus, et peut expliquer certains trajets tout à

fait singuliers des balles.

A toutes ces conditions, qui font si facilement dévier le trajet des balles, il faut ajouter le degré d’impulsion du projectile. Quand la balle est au maximum de sa vitesse, elle surmonte facilement les obstacles dont nous

PLAIES J' A 11 AllMES' A FEl'.

venons do parler; c’est donc' lorsqu’elle e.sl dans la seconde partie de sa » course, qu’elle subit plus facilement l’in fluence des moindres obstacles.

1*2" Halles cyl indro-coniques. — Les nouvelles balles cylindro-coniques, évidées ou non, que lancent les fusils rayés, ont-elles sur nos tissus une }i action telle qu’on puisse reconnaître à des caractères spéciaux les plaies qu’elles produisent? Quelques chirurgiens militaires, et en particulier Scrive, Quesnoy (1) et Macleod, ont soutenu que ces nouveaux projectiles devaient à l’extrême vitesse de leur mouvement de translation d’engendrer des plaies essentiellement différentes de celles que produisent les balles sphériques. Ainsi, Quesnoy a cru pouvoir présenter, dans un tableau comparatif, les signes auxquels on reconnaît ces deux sortes de plaies. L’ouverture d’entrée des balles cylindro-coniques est, selon

Ilui, oblongue, quelquefois presque linéaire et plus petite que celle de sortie, qui est régulière, plus longue que large, si la balle a suivi sa direction première ; irrégulière, très déchirée, à bords fortement relevés, si la balle a été déviée et qu’elle soit sortie par le travers. Au contraire, d’autres chirurgiens, etLegouest entre autres, prétendent qu’il n’y a pas là de différences bien tranchées; seulement les variétés sont plus grandes.

Mais le trajet des balles cylindro-coniques diffère de celui des balles sphériques; il est en général facile et direct à travers tous les tissus organiques, car le projectile ne se laisse pas sensiblement dévier de la part d un os ou d’un muscle. Les parties molles sont violemment contuses, broyées, déchirées ; si un os se rencontre sur le trajet de la halle, le plus souvent il y a une fracture comminutive, et les esquilles sont lancées dans les tissus voisins. Les balles cylindro-coniques se divisent bien moins souvent que les balles sphériques sur les crêtes osseuses, et moins souvent aussi elles présentent ces singulières déviations dont les balles sphériques nous ont quelquefois donné des exemples en contournant exactement certaines cavités, comme le thorax et le crâne, sans les pénétrer.

Du reste, les balles cylindro-coniques n’entrent pas toujours dans les lissus par leur pointe ; quelquefois elles basculent durant leur trajet dans I 1 air, et viennent frapper les parties, soit par leur base, soit en travers.

\ Elles peuvent éprouver aussi de violentes déviations dans les chocs qu’elles ; reçoivent contre différents corps, et alors on ne peut plus observer j l’étroitesse de leur ouverture d’entrée, la forme oblongue de la plaie, le trajet direct du projectile. Mais ici, comme pour les balles sphériques,’

B on doit tenir compte de la distance a laquelle le coup de feu a été tiré.

Il faut maintenant examiner séparément l’action des balles en général ! sur quelques tissus, et d’abord sur le tissu osseux. Quand une balle arrive sur un os, elle peut subir des changements intrinsèques sans briser l’os,

: ou au contraire le fracturer. Ainsi, sans briser l’os, elle peut s’y aplatir, s’y diviser en un ou plusieurs fragments qui suivent des voies diverses,

! oïl bien, si elle rencontre l’angle d’un os, s’v déformer en prenant, comme

(*) Police medico-chirurgicalc sur l'anucc d'Urieut, 1857.

DES LÉSIONS THAUMATIQÜES.

U'iU

jo l’ai observé, la disposition angulaire. Dans quelques cas plus rares, on l’a vue sc réfléchir à la surface de l’os sans le briser. La division des balles sur les os est un fait qui doit appeler toute l’attention du chirurgien, car on s’exposerait à quelques mécomptes si, après avoir retrouvé un fragment de projectile, on conservait une sécurité absolue.

Mais le plus souvent les balles fracturent les os, et c’est chose très rare de voir ici une fracture simple. Les balles, surtout celles qui ont une grande quantité de mouvement, produisent des fractures en éclats avec des esquilles et des fentes longitudinales. On observe encore d’autres lésions singulières : ainsi la balle peut écorner certaines saillies osseuses, comme la crête du tibia, l’épine de l’omoplate, etc.; dans d’autres cas, le projectile traverse de part en part l’os en s’y creusant un canal muni de deux ouvertures. C’est surtout dans les parties spongieuses des os qu’on constate des faits de ce genre. 11 est une autre lésion non moins remarquable, c’est l’incrustation de la balle qui se crée dans l’os un trajet de plus en plus large. Le projectile s’aplatit aussi en môme temps qu’il chemine à travers le tissu osseux, de telle sorte que le trou oii il est logé représente un cône dont le sommet est au point d’entrée de la balle et la base au lieu qu’elle occupe. Ces projectiles enclavés ainsi dans le tissu osseux ne peuvent en sortir que par une opération. C’est ici le lieu de signaler d’autres espèces d’enclavement des balles, quand elles restent fixées, soit dans le trou môme qu’elles viennent de faire à un os plat, soit entre deux os longs, le péroné et le tibia, ou deux métatarsiens, etc. A. Paré a rapporté le premier le fait curieux d’une balle tombée dans le canal médullaire d’un os long. A l’ouverture du corps du roi de Navarre, blessé, pendant l’assaut de Rouen, d’une balle dans l’articulation du bras avec l’épaule, on trouva que le projectile avait coulé « au beau milieu de la cavité de l’os du haut du bras » (1).

Les muscles, les tendons, les nerfs, les différents viscères, sont divisés par les balles sans présenter d’autres phénomènes que ceux qui résultent de l’interruption de leurs fonctions; mais il n’en est pas de môme de l'action des balles sur les artères. Quelques faits, mais en petit nombre à la vérité, semblent prouver que la contusion d’une artère par une balle peut amener la rupture des tuniques interne et moyenne, et consécutivement une exsudation de lymphe plastique qui oblitère le vaisseau. Dans d’autres cas, la contusion est assez énergique pour cscharifier la partie touchée, et l’artère peut ainsi être comprise dans l’eschare. Si l’oblitération du vaisseau a eu le temps de s’effectuer avant la chute de l’eschare, on ne voit souvent aucun accident survenir; mais, dans le cas contraire, c’est une hémorrhagie grave qui se manifeste. Quand la balle, au lieu d’une contusion produit une plaie, deux circonstances peuvent se présenter. Si le projectile, animé par une grande quantité de mouvement, sectionne tous les tissus, il en résulte, soit une hémorrhagie immédiate par solution de

(1) A. Paré, édit. Malgaigne, t. lit, p. 724.

PLAIES PAU Ali MES A FEU.

Zi 3 5

continuité du vaisseau, soit un anévrysme taux primitif; mais si la balle, à masse égale, a perdu une grande partie de sa vitesse, elle peut tirailler les vaisseaux et ne rompre que successivement les tuniques interne, moyenne et externe. On observe alors un rebroussement des deux tuniques les plus internes à l’intérieur du vaisseau, et Peffilement de la tunique externe, qui arrête ainsi, momentanément du moins, l’effusion du sang.

Les dégâts amenés par des projectiles plus volumineux, comme les boulets par exemple, contrastent, par leur étendue et leur physionomie hideuse, avec les plaies des balles, souvent si étroites et en apparence si bénignes. Un boulet peut, dans sa course rapide, détacher complètement une des extrémités; mais le plus souvent il sc borne à faire au membre une échancrure plus ou moins vaste, soit qu’il brise l’os, soit qu’il le laisse intact. Cette échancrure représente une plaie étendue, irrégulière, à lambeaux contus et déchirés; en même temps l’os brisé en éclats fait saillie dans la plaie. L’esprit se figure facilement les diverses lésions qui peuvent résulter de l’action si violente du boulet.

Quand ces projectiles atteignent le visage, ils peuvent en détacher certaines parties sans entraîner la mort du sujet. Il ne manque pas de faits où la mâchoire inférieure a été enlevée dans sa partie antérieure, et ces horribles blessures ont pu guérir. J’ai vu, durant les journées de juin I8Z18, un cas de ce genre : un boulet avait enlevé tout le menton, os et parties molles d’un individu; la langue, qui n’avait plus de point d’attache en avant, était projetée en arrière, et malgré ces larges désordres, ce blessé a guéri. Mais si le boulet frappe directement le tronc, la mort en est le plus souvent le résultat.

Les divers plombs de chasse produisent des accidents variables, suivant la distance à laquelle le coup a été tiré. Quand le coup a été tiré de très près et a tait balle, on constate seulement une ouverture d’entrée ; mais ces grains si rapprochés sc séparent bientôt et sortent par des ouvertures multiples, ou restent à des profondeurs variab es dans les tissus. La bourre et un lambeau détaché des vêtements pénétrent en Général avec le plomb dans la plaie. Si le coup a été tiré à une distance plus éloignée, les grains de plomb pénètrent dans la peau par un grand nombre de petites plaies plus ou moins écartées les unes des autres. Ces grains ne vont pas également loin dans nos tissus; quelques-uns restent dans la

rriifrS,^Uenl ,es,couches muscu|aires; j’™ ai vu qui étaient incru tes dans l’épaisseur de la face postérieure de l’humérus; enfin, on

lrofé JUSfJl,c dans la Paroi de l’aorte. Il n’est pas rare d’en rencontrer dans le globe oculaire, qui ont entraîné la perte de la vue*. Nous c parlerons point maintenant îles plaies produites par d’autres projecl

pourraient

Symetomatologie. - Depuis longtemps il n’a point échappé aux obser- •

de Tm r CS P a!eS d armeS à feu s’accompagnent d’un certain nombre s,JrnPtûmei< generaux ou locaux, qui leur donnent un cachet spécial.

DK. S LÉSIONS TRAL'.M ATIOUKS.

De ces symptômes, lt;s uns sont primitifs et les autres consécutifs .

1° Symptômes généraux. — Très souvent, dans les plaies graves par arme à l'eu qui atteignent les cavités splanchniques ou la profondeur des membres, on observe immédiatement après la blessure un refroidissement subit et général, avec horripilation, pâleur du visage, concentration du pouls, tendance à la syncope, du hoquet, des nausées et des vomissements. Quelquefois le malade perd connaissance et est agité de mouvements convulsifs. Il est assez difficile d’assigner une cause à ces phénomènes généraux qu’on observe chez les militaires les plus braves, et qui ne se montrent guère après les grandes opérations ni même après des écrasements très étendus; mais on peut supposer que l’ébranlement instantané du système nerveux provoque une série d’actions réllexcs du côté du cœur et des troubles nerveux secondaires.

2" Symptômes locaux. — Les contusions causées par les projectiles des armes à feu ne produisent pas de lésions bien différentes de celles des autres confusions. Ainsi, on peut observer, par l’action des balles, une ecchymose, une tumeur sanguine sous-cutanée, une eschare superficielle de la peau, et, si la partie frappée repose immédiatement sur un os, il n’est pas rare d’y voir se former plus tard une périostose et môme une exostose. Si la contusion a eu pour agent un boulet, les phénomènes varieront suivant la partie frappée. Au tronc, on observe souvent des phénomènes rapidement mortels, soit par la déchirure, soit par l’inflammation traumatique des viscères, et si le boulet a frappé quelque autre partie, la contusion s’accompagne souvent de phlegmon diffus et de gangrène.

Quant aux plaies proprement dites, elles ont encore certains caractères communs qu’il est bon de mettre en relief. Ainsi, la surface et le contour de ces plaies sont le plus souvent colorés en noir violacé par du sang infiltré. Celte teinte ecchymotique a môme pu faire croire à tort à d’anciens chirurgiens qu’il y avait là quelque brûlure ; mais s il ne s’agit pas

dans cc cas d’une véritable brûlure, les conséquences de la lésion sont identiques dans les deux cas. En. effet, le trajet des plaies d’armes a feu est contusionné assez fortement pour qu’une mince couche de tissus se sphacèle et se détache.

En général, ces plaies sont assez sèches; on n observe que peu d écoulement sanguin à leur surface, et cela s’explique par 1 ’attrition des a aisseaux; mais cette remarque ne s’applique, ni aux plaies des régions vasculaires, ni à celles qui atteignent de gros troncs artériels ou veineux. Quant aux plaies des grosses artères, il faut bien distinguer celles qui divisent incomplètement ou complètement le vaisseau. Les premières peuvent être suivies d’un écoulement sanguin mortel, e( les secondes, môme lorsqu’elles ont lieu sur un point où le vaisseau est volumineux, ne s’accompagnent souvent d’aucune hémorrhagie immédiate. Il faut attribuer cette heureuse circonstance au rebroussement des tuniques interne cl moyenne à l’intérieur du vaisseau, à rendement de la tunique externe, et à la formation consécutive de quelques caillots obturateurs. A moins

PLAIES PAll A U. MES A PEU.

qu'il n’existe une lacération irrégulière et incomplète des nerfs, les plaies d’armes à feu ne sont pas douloureuses, et souvent un soldat ne s’en aperçoit que par le sang qui coule de la blessure dont il est atteint. Lorsque le projectile est animé d’une grande vitesse et que la partie résiste beaucoup, on observe dans le membre frappé une sorte de stupeur locale qui se traduit par de l’insensibilité, du refroidissement, de la pesanteur. Cet état favorise un œdème des tissus, et ce n’est pas chose rare de voir la gangrène survenir en dernier lieu ; mais, le plus souvent, cette asphyxie locale des tissus disparaît, et le membre recouvre sa sensibilité et sa chaleur.

Les phénomènes consécutifs des plaies d’armes à feu di lièrent en plusieurs points de ce que l’on observe dans les plaies ordinaires. Ainsi , la réunion immédiate est rare à cause de la couche de tissus sur lesquels la contusion a porté, et les faits de ce genre, cités par Larrey, Sanson et Jobert (de Lamballe), ne sont que d’heureuses exceptions. Si la balle n’a fait qu’une plaie superficielle en gouttière, on constate une élimination de la couche superficielle de la plaie, et au-dessous d’elle liait une couche granuleuse de bonne nature qui suit la marche des plaies ordinaires. Quand les balles traversent complètement une partie, il importe encore de distinguer le cas où le projectile a suivi un trajet au-dessous des téguments, de celui où il a franchi la limite des aponévroses. Les trajets sous-cutanés suppurent et se ‘cicatrisent après l’élimination de leur couche interne. Mais si la balle a traversé les couches musculaires profondes, il survient assez souvent un engorgement très notable. Tantôt la partie s’infiltre d’une sérosité blanchâtre: elle devient pâteuse, reste indolente, et le sphaeèle peut se montrer sans aucune réaction; tantôt la partie blessée rougit, s’échauffe, devient douloureuse, et l’on ne tarde point à constater, soit la gangrène par inflammation,' soit une infiltration purulente considérable.

Si ces accidents ne surviennent pas ou sont enrayés, on voit, après quelques jours d’une suppuration sanieuse qui s’explique par l’élimination des parties sphacélées, un changement notable dans l’aspect de la matière purulente. Enfin le trajet de la balle s’oblitère par l’agglutination des bourgeons charnus, et les ouvertures d’entrée et de sortie finissent par se fermer.

Il s’agit jusque-là de plaies des parties molles ; mais, quand les os sont fracturés, la marche de la plaie est bien différente, et c’est une très rare exception de voir ici une fracture simple qui se consolide comme les fractures ordinaires, car les deux bouts des fragments osseux sont contusionnés et tendent à se nécroser. Le plus ordinairement l’os est brisé en éclats, une inflammation très vive prend naissance, la suppuration devient abondante, les ouvertures d’entrée et de sortie ne se ferment fias, et la guérison' n’a lieu qu’après l’expulsion des esquilles.

On désigne sous le nom d’esquilles primitives, les fragments séparés de l’os par la violence du projectile; elles sont de volume et de forme très

I>ES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

variables, et ne contribuent pas peu à produire des douleurs vives, de l'inflammation de la plaie, et ces mouvements convulsifs qui commencent dans la partie blessée, et dont nous parlerons plus loin. On appelle esquilles , secondaires des pièces osseuses qui tenaient d’abord au reste de l’os par des lambeaux musculaires ou périostiques, et qui en ont été séparées par 1 ulcération ou la gangrène des parties molles. Ces esquilles entretiennent au sein de la plaie une suppuration qui ne se termine qu’après leur expulsion. Enfin, on connaît avec Dupuytren, sous le nom d’esquilles tertiaires , des séquestres formés par la nécrose des bouts de l’os fracturé qui plongent dans la suppuration. Cette nécrose survient, soit par la contusion directe de l’os, soit par l’inflammation du périoste.

Ces lésions des os s’accompagnent souvent d’accidents très graves, tels que phlegmon diffus, infection purulente, épuisement progressif par l’abondance de la suppuration. Quand les malades guérissent, ils conservent un membre atrophié dans lequel les articulations sont roules, et les muscles ont perdu leurs mouvements par suite d’adhérences morbides,

On voit fréquemment, à la suite de ces fractures par armes à feu, des cicatrices en apparence solides se rouvrir avec une grande facilité. Cela lient, soit à la ténuité du tissu cicatriciel, soit à la présence d’esquilles qui, emprisonnées au sein du cal, masquent pendant quelque temps leur présence, et finissent par déterminer là un travail de suppuration. De semblables esquilles ont pu rester ainsi pendant un temps assez long, et ne produire que tardivement des accidents graves. Enfin, dans quelques cas, les fractures par armes à feu ne se consolident pas, et des trajets fisluleux persistent indéfiniment.

Quand une balle a traversé une grande articulation en la fracturant, la gravité des accidents augmente encore. Chacun sait combien sont mortelles les plaies par armes à feu du genou, et l’on regarde comme d’heureux hasards les Cas où de semblables blessures ont guéri.

Une autre complication très grave des plaies d’armes à feu, c’est l’hémorrhagie. Nous avons parlé plus haut des hémorrhagies primitives ; les hémorrhagies secondaires surviennent du dixième au vingtième jour, et succèdent, soit à la chute d’une eschare qui bouchait une plaie artérielle, soit au détachement d’un caillot de sang. L’écoulement sanguin survient souvent sans être provoqué par aucun mouvement intempestif du blessé. Le sang s’écoule alors par les deux ouvertures de la plaie, et si le vaisseau ouvert est volumineux, l’hémorrhagie peut être promptement mortelle. Quelquefois une syncope interrompt l’écoulement sanguin; un caillot se forme dans le vaisseau, et le sang s’arrête. De semblables accidents peuvent se renouveler plusieurs fois à quelques jours d’intervalle, et finissent, si l’on n’y porte remède, par conduire le malade au tombeau; malheureusement, il n’en existe point de signes précurseurs. On a vu, mais bien plus rarement, des hémorrhagies qui reconnaissent pour cause l’ulcération du vaisseau par une esquille, et l’on conçoit qu’un tel

PLAIES PAR ARMES A FEE

accident puisse être tardif. Nous décrirons plus longuement cette grave complication des plaies d’armes à feu à l’article Hémorrhagie.

Nous n’avons point jusqu’alors parlé des corps étrangers dont la présence peut compliquer les plaies par armes à feu. Ainsi, un grand nombre de fois les balles restent dans les tissus à une profondeur plus ou moins grande; il en est de môme des éclats de bombe, des biscaïens. Les chirurgiens militaires ont rapporté quelques exemples de petits boulets qui ont pu se loger dans les chairs et y rester un temps plus ou moins long. Il faut citer aussi, parmi ces corps étrangers, des morceaux de vêtements, lies pièces de monnaie, des fragments de bourre, et des objets qui ont été mis en mouvement par les projectiles des armes à feu; enfin des parties même du blessé, comme des lambeaux de peau, d’aponévrose, sont entraînées dans le trajet que parcourt le projectile.

Ces corps étrangers se comportent là de diverses façons. Les uns s’enkystent tout de suite, et ne manifestent plus leur présence par aucun phénomène : ainsi certains individus ont pu porter pendant de longues années, au milieu d’organes importants, comme le cerveau, les poumons, etc., des balles dont l’autopsie seule a révélé l’existence. Hans d’autres cas les corps étrangers, surtout lorsqu’ils sont voisins des ouvertures (l’entrée et de sortie, sont entraînés par les différents liquides qui s’écoulent de la plaie et s’échappent au dehors. Lorsque ces corps sont engagés profondément dans les tissus, ils déterminent souvent k l’endroit qu’ils occupent une inflammation phlegmoneuse qui passe à suppuration , et quand on ouvre cette collection purulente, on trouve au milieu d’elle le corps étranger.

Après être restés inoffensifs au milieu des tissus vivants, certains projectiles peuvent se déplacer, gagner la surface du corps, et déterminer un abcès. Quelquefois leur présence s’annonce alors par de vives douleurs, par une grande gêne dans les mouvements des membres et par l’explosion d’accidents inflammatoires formidables. Dans d’autres cas, les corps étrangers se bornent à retarder la cicatrisation des plaies, à entretenir des fistules, qui successivement se ferment et se rouvrent jusqu’à l’ex-

! pulsion du corps étranger.

Diagnostic. — Les commémoratifs de l’accident facilitent en général beaucoup le diagnostic de ces sortes de plaies; mais souvent on demande au chirurgien d’autres renseignements que la simple indication de la nature de la plaie. 11 s’agit en effet de déterminer le trajet du projectile, les organes blessés, la présence ou l’absence des corps étrangers, la direction présumée du coup de feu, etc. Pour répondre à quelques-unes de ces questions, les anciens chirurgiens sondaient toujours et dans tous les sens les plaies par armes à feu; mais aujourd’hui cette pratique est à peu près abandonnée, surtout dans les régions où existent des organes importants à lavie. L’extrémité d’une sonde peut en effet déplacer certains caillots obturateurs, ou achever la perforation d’une cavité splanchnique. Le cathétérisme des plaies d’armes à feu ne peut se justifier que dans

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