DES LÉSIONS TH A L’.M ATI Q LI ES

des régions peu dangereuses, et lit où l’on soupçonne qu’un corps étranger est la cause d’accidents.

Souvent, en médecine légale, on demande au diagnostic de déterminer si la plaie a été laite pendant la vie ou après la mort, cl d’indiquer la direction du coup de leu. Les traités de médecine légale contiennent a cet égard des renseignements intéressants, et nous y renvoyons le lecteur; mais il devra se défier ici des préceptes trop absolus.

11 est une circonstance dans laquelle le diagnostic peut offrir quelque difficulté, c’est quand il existe une de ces lésions singulières attribuées naguère au vent du boulet, et qu’on sait aujourd’hui être produites par un certain mode d’action directe du projectile. Le refroidissement subit du malade, son état d’anxiété, sa faiblesse, pourront mettre sur la voie des désordres si graves qu’on ne peut constater de visu.

Pronostic. — Le pronostic des plaies d’armes à l’eu ne peut être l’objet d’indications générales, car il varie à l’infini, suivant les complications toujours si nombreuses de ces sortes de blessures.

Traitement. — La thérapeutique de ces plaies soulève un certain nombre de questions qui n’ont pu être traitées dans l’histoire générale des plaies, et qu'il nous faut passer en revue successivement : telles sont (‘elles relatives au débridement, à l’hémostase, à l 'extraction des corps étrangers , etc.

Si la balle n’a produit qu’une contusion ordinaire, il faut agir comme nous l’avons dit précédemment à l’article Contusion; mais si la cause vulnérante a été plus énergique, et s’il existe sans fracture une de ces désorganisations sous-cutanées profondes dues à l’action du boulet, nous conseillons, même lorsque la peau est inaltérée, de pratiquer de larges incisions. Un met ainsi à nu des parties qui doivent fatalement suppurer, et l’on facilite l’élimination des eschares et des caillots sanguins.

Les plaies par armes à feu ont plus souvent que les contusions fixé, l’attention des chirurgiens. Nous avons raconté plus haut pourquoi d’abord on les crut empoisonnées, et comment on les traitait par la cautérisation. Plus tard, dans l’espoir de maintenir une voie facile aux liquides et aux eschares qui sortent de la plaie, des chirurgiens se sont efforcés d’y passer un séton; mais ce séton n’a pu rester dans la chirurgie des plaies par armes à feu qu’à titre de pratique exceptionnelle, quoiqu’il rende dans certains cas d’incontestables services. La plupart des chirurgiens s’accordent aujourd’hui pour ne plus cautériser les plaies, ni les traverser de sétons, mais il n’en est pas de même quand il s’agit du débridement préventif. On désigne sous ce nom des incisions pratiquées, soit aux ouvertures d’entrée et de sortie des balles, soit dans toute l’étendue de leur trajet, pour transformer tout de suite la plaie d’arme à feu en une plaie par instrument tranchant largement ouverte au dehors.

Les chirurgiens, avons-nous dit, ont toujours été assez peu d’accord sur l’utilité^lu débridement, cl cela provient sans doute d’une application trop absolue du procédé, qui a laissé voir do la sorte, à côté de succès

PLAIES PAR ARMES A FEU

réels, des inconvénients sérieux. Ainsi quelques chirurgiens débrident dans tous les cas, d’autres limitent le débridement à certains cas déterminés, et d’autres enfin rejettent absolument cette opération.

Ceux qui, avec Larrey père, conseillent de débrider préventivement dans presque tous les cas voient dans ce procédé un moyen de changer la forme des ouvertures de la plaie, de prévenir la tuméfaction des parties, de faciliter leur dégorgement en même temps que l’issue des liquides épanchés, des corps étrangers et des eschares.

La pratique opposée, soutenue depuis Hunier par les chirurgiens anglais, avait trouvé dans Baudens un défenseur zélé. L’illustre chirurgien anglais s’était efforcé de montrer qu’il n’y a aucun bénéfice à agrandir une plaie, lorsqu’il n’existe pas de complication qui commande le débridement, soit une hémorrhagie, soit un corps étranger; et l’ancien chirurgien du Val-de-Grâce, adversaire énergique du débridement préventif, citait à l’appui de son opinion grand nombre de plaies par armes à feu, superficielles ou sous-aponévrotiques, qui avaient très bien guéri sans l’intervention du débridement, La voix de Baudens a été écoutée, et l’on peut dire que les chirurgiens d’armée ne pratiquent guère aujourd’hui le débridement préventif.

Entre ces deux doctrines, s’établit une doctrine mixte, soutenue tour à tour par Boyer, Dupuytren, Bégin, et tout récemment par Lustreman, après la guerre d’Orient, dans le Recueil des Mémoires de médecine et de chirurgie militaires. Ces chirurgiens conseillent de ne débrider que les plaies par armes à feu qui sont menacées d’étranglement; or on sait que ce sont celles qui ont leur siège dans des régions dont les différentes couches sont bridées par de fortes aponévroses. Ainsi Boyer limitait les débridemenls aux plaies des membres entourés d’une aponévrose résistante, surtout dans les cas de fracture ou séjournent des esquilles et d’autres corps étrangers. Bégin pensait aussi qu il fallait débrider toutes les fois qu’une balle avait traversé une région pourvue d’une forte aponévrose, et il racontait à ce propos que ( inq a six cents blessés sur le.champ de bataille de Lutzen furent trouvés le lendemain avec des membres gonflés et douloureux ; on débrida, et les malades furent immédiatement soulagés.

Cette pratique du débridement, restreinte à quelques plaies, a- été à peu près adoptée par tous nos maîtres dans les dernières guerres miles. Ainsi Roux admettait que c’était seulement une pratique utile et bonne a conserver pour les plaies en canal qui sont un peu superficielles et que l’on peut atteindre ; cependant il débridait peu. Malgaigne s’abstient, autant que possible, de débridemenls, que Velpeau ne pratique que tout à fait exceptionnellement.

L’opposition faite au débridement préventif, surtout depuis Baudens ne nous semble pas tout à fait justifiée, et nous pensons avec Legouost que, dans les conditions où s’exerce d’habitude et nécessairement la c îrurgie d’armée, cette opération rend plus de services qu’elle n'a d’inconvénients. Notre savant collègue a bien indiqué, dans les articles déjà

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cités des Archives, les raisons qui militent en faveur de son opinion.

Ainsi il a montré que le débridement préventif, opération en général innocente, avait l’avantage de permettre immédiatement l’extraction des balles, des esquilles, etc.; qu’il répondait bien aux premières indications du traitement des plaies, c’est-à-dire à une exploration minutieuse, etc.; qu’il pouvait prévenir un étranglement consécutif, mais qu’il prévenait surtout de regrettables erreurs. Donc, en principe, ce chirurgien est partisan du débridement des plaies, et s’il reconnaît que dans des mains habiles et expérimentées cette opération n’est pas toujours nécessaire, il établit que pour la majorité des chirurgiens, c’est un moyen précieux d’exploration des plaies.

Nous acceptons en partie les idées de Legoucst, et nous tenons le débridement préventif pour une opération toujours utile sur le champ de bataille, et qui, dans la pratique civile, peut souvent être avantageusement appliquée. Nous diviserons, à ce point de vue, les plaies en deux classes.

Les plaies cutanées ou sous-cutanées en gouttière, celles où la balle s’est tracé un trajet simple et peu étendu au-dessous des téguments, n’exigent point de débridement. En général, la peau, décollée des parties qu’elle recouvre, s’y agglutine de nouveau, et dans aucun de ces cas le débridement ne paraît devoir être de quelque utilité.

Les plaies sous-cutanées très étendues, ou sous-aponévroliques, à une ou deux ouvertures, avec ou sans fracture des os, se trouveront au contraire toujours bien de débridements préventifs qui agrandiront l’orifice d’entrée de la balle, en l’allongeant de façon à faire une plaie conique à base tournée en dehors. On peut ainsi extraire aisément les corps étrangers et prévenir de redoutables gonflements inflammatoires.

Mais s’il peut y avoir de la part du chirurgien quelque hésitation pour le débridement préventif, tout le monde se hâte de débrider quand on s’aperçoit du début d’un étranglement aponévrotique. Les hémorrhagies et la présence certaine de quelques corps étrangers sont des conditions qui commandent encore un prompt débridement.

Le manuel opératoire du débridement est assez simple. Si la plaie permet l’introduction du doigt, on glisse sur la pulpe un bistouri boutonné, et quand il est arrivé à une profondeur convenable, on le retire en élargissant la solution de continuité de 1 à 2 centimètres. Cette manœuvre est ensuite répétée sur le côté opposé à la première incision. Quand la plaie n’a qu’une seule ouverture, on la transforme en une solution de continuité, de forme conique, à sommet profond et à base superficielle. S il existe deux ouvertures, les mêmes incisions seront pratiquées sur chacune d’elles, et le trajet de la balle sera transformé en une plaie à double cône dont les sommets sc touchent. Dans le cas où les plaies extérieures ne permettraient pas l’introduction du doigt, on devrait les agrandir en y faisant glisser une sonde cannelée qui servirait do conducteur à un bistouri. Les procédés de débridement que nous venons d’indiquer pourront souffrir des modifications que chaque opérateur saura saisir dans un cas

PLAIES PAR ARMES A FEU

donné. Quelques auteurs onl encore conseillé de porter surtout le débridement vers l’ouverture de sortie, de le diriger de façon à redresser la plaie et à lui donner une position déclive. Sans nous élever conlre ces façons d’agir, nous pensons qu’il faut surtout faire porter le débridement sur les aponévroses, qu’on incisera aussi largement que possible, en se rappelant bien les conditions anatomiques de la région, de façon à ne pas nuire.

La plus grave complication des plaies par armes à feu, l’hémorrhagie, exige l’emploi de moyens qui arrêtent promptement et sûrement l’effusion !i du sang. On ne doit guère compter, dans la chirurgie d’armée, sur la compression et sur la cautérisation. La ligature dans les hémorrhagies tant soit peu intenses, est le seul moyen qui offre des chances assurées de succès. Deux méthodes sont ici en présence : l’une, soutenue d’abord par un chirurgien anglais, Guthrie, et appuyée aujourd’hui par un grand nombre de chirurgiens français, consiste à ;)ller chercher par des incisions appropriées les deux bouts du vaisseau lésé; l’autre, qu'appuie l’autorité de Dupuytren, consiste à lier le tronc principal des membres à une certaine distance de la plaie. Entre ces deux méthodes, le choix ne saurait être douteux : s'il est anatomiquement possible d’aller à la recherche du vaisseau lésé, sans intéresser des organes importants, il laut préférer les conseils de Guthrie à ceux de Dupuytren. Il ne faut point craindre ici les incisions longitudinales et transversales ; la section de quelques faisceaux musculaires est évidemment assez insignifiante devant l’importance du but qu’on veut atteindre. La ligature directe des deux bouts du vaisseau lésé est praticable, comme nous le verrons plus loin, que l’hémorrhagie soit primitive ou consécutive. Ce n’est donc qu’après des tentatives inutiles et sur le point de devenir

dangereuses, qu’on doit avoir recours à la ligature du tronc artériel principal.

\ ient maintenant 1 extraction des corps étrangers. Quelques chirurgiens, et parmi eux le professeur (Jobert de Lamballe), regardent les corps étrangers comme presque inoffensifs pour nos tissus, et s’élèvent contre l’extraction immédiate des esquilles et des autres corps étrangers; mais les chirurgiens militaires contemporains professent des opinions diamétralement opposées. Ainsi, Baudens, Bégin, Larrey, Sédillot, conseillent l’extraction immédiate des halles et des esquilles. Si, disent-ils, quelques i individus vivent avec leurs corps étrangers, combien meurent? Combien aussi éprouvent pendant le reste de leur vie de profondes douleurs, et i lussent par réclamer 1 amputation du membre? Les raisons et les faits mis en avant dans cette question par nos confrères de l’armée ne permettent pas de mettre en doute l’utilité d’extraire immédiatement les corps étrangers, balles ou esquilles.

La première chose à faire dans le cas où l’on soupçonne qu’un corps . ‘ ranger est resté dans la plaie, c’est d’inspecter avec soin la blessure et ses environs. Le palper avec les mains est le meilleur procédé pour dé-

UUU es 1)alIes * souvent l’œil ne distingue pas une légère saillie des

Mk DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

téguments que le doigt révèle. Une balle au milieu des chairs donne la sensation d’un noyau circonscrit d’induration. Une compression un peu forte repousse facilement celle saillie, qui disparaît, et l’on est parfois obligé de tendre les chairs en les comprimant entre les doigts pour mieux sentir la résistance offerte par la balle. L’espèce de dureté qui accuse la présence des balles, ne trompe plus ceux qui ont eu l’occasion d’observer un certain nombre de ces faits.

Si l’exploration des téguments qui entourent les plaies n’a conduit à aucun résultat, c’est le trajet même de la plaie qu’il faut explorer. Le doigt est le plus parfait des instruments explorateurs ; mais si l’ouverture de la plaie est trop étroite pour permettre l’introduction de l’index, il convient de l’agrandir par une incision appropriée. Cette incision a ici un double but, elle permet de découvrir et, plus tard, d’extraire le corps étranger. Mais le doigt, introduit profondément dans la plaie, arrive parfois sur une surface où la solution de continuité disparaît. Dans ce cas, on est en droit de supposer que le doigt a atteint le véritable fond de la plaie, et que le projectile en est sorti ou qu’il s’est opéré un changement dans le parallélisme des diverses couches traversées par la balle dont le trajet est ainsi interrompu, ou bien enfin que le trajet de la balle est très brusquement coudé. J’ai vu avec les docteurs Becquet et Semelaigne un malade qui s’était tiré a bout portant un coup de pistolet dans la poitrine, et chez lequel la solution de continuité, faite sous les téguments du thorax, au niveau des dernières côtes gauches, disparaissait brusquement vers le côté de la poitrine. On ne pouvait pas suivre le trajet de la plaie au delà de ce point; mais, deux jours après l’accident, on eut l’explication de cette interruption brusque, car le malade rendit du sang par les gardcrobes, et succomba avec tous les signes d’une perforation de l’intestin. La balle avait été brusquement déviée. Pour retrouver, dans les cas où le parallélisme des couches perforées a été détruit, la continuité du trajet, la plupart des chirurgiens conseillent de placer le malade dans la position où il se trouvait au moment de la blessure. Mais le blessé n’a souvent pas gardé le souvenir de cette position; on peut alors, le doigt introduit dans la plaie, faire varier de différentes façons l’attitude du malade. On voit alors, dans l’une de ces positions, la résistance des muscles et des aponévroses céder, et le doigt pénétrer bien au delà du point qu’il occupait d’abord. Le relâchement de tissus qui résistaient est la seule cause de cette facilité plus grande d’exploration. C’est dans le cas où l’on observe une certaine résistance qu’il faut prendre garde de pénétrer dans les interstices musculaires, et de pratiquer des décollements dangereux.

Si le doigt n’atteint, pas le fond de la plaie, il faut avoir recours à une sonde ou à un stylet d’argent qu’on glisse avec prudence suivant le trajet déjà exploré de la balle. On rencontre assez souvent ainsi le projectile. Enfin, si les instruments portés profondément dans la plaie sont arrêtes par quelque obstacle et ne découvrent point le corps étranger, que faut-il faire? Les chirurgiens qui croient à la nécessité d’extraire immédiatement

les balles, conseillent (le faire une contre-ouverture au point où les sondes exploratrices se sont arrêtées. Cette contre-ouverture peut être pratiquée en incisant sur l’extrémité d’une sonde qu’on introduit dans la plaie et qu’on fait saillir au-dessous des téguments. Sédillot conseille (1) d’engager dans le trajet de la plaie une première sonde cannelée ordinaire, qui sert à en diriger une seconde également cannelée, mais terminée, au lieu d’un cul-de-sac, par une pointe d’acier acérée. Dès que celle-ci est arrivée au point où l’on voulait la porter., on retire la première, et l’on traverse les parties de dedans en dehors avec l’extrémité pointue de la Seconde sonde. On engage alors dans la cannelure de J 'instrument l’extrémité d’un bistouri droit, qui sert à faire une contre-ouverture de plusieurs centimètres. Celle contre-ouverture représente alors l’entrée de la balle; on y introduit de nouveau une sonde exploratrice, et l’on peut de la sorte parcourir le trajet très étendu de certaines balles.

Si, malgré des recherches prolongées, on ne découvre pas le projectile, il faut attendre que sa présence se révèle par quelques-uns des signes que nous avons mentionnés plus haut.

Dès qu’on a reconnu un projectile, il faut essayer de l’extraire. Quand la balle l'ai Lune saillie notable à l’extérieur, on incise couche par couche jusqu’à elle, et on l’extrait facilement, soit avec les doigts, soit avec des pinces à pansement. Si le projectile est aplati, irrégulier, couvert d’aspérités, on cherche, en agrandissant l’incision, ale dégager sans violence du lit qu’il occupe. Mais les balles ne se présentent pas toujours dans desconditions aussi favorables; elles peuvent être enfoncées profondément dans les tissus ou enclavées dans les os, ou perdues au milieu des esquilles.

Les déformations qu’elles subissent ne contribuent pas peu à les fixer.

De la sorte, la main ne peut guère suffire alors à l’extraction des balles, et l’on a dû recourir à l’emploi d’instruments dits tire-balles dont le nombre s’était tellement accru à la fin du siècle dernier, que l’Académie de chirurgie crut devoir proposer comme sujet de prix, de restreindre le nombre des instruments imaginés pour extraire les corps étrangers des plaies, et spécialement de celles qui

SOn^ faites par aimes à feu. no. ou. — TriDuicon de Percy : Tic. 67. fri-

Ce n’est point le lieu de faire ici aa< branches isolées des pinces; hulcon, brailla description de ces instruments. L curette; c, tire-fond. cbMwucu|j*.

J. de Gersdorf (1 51 7) proposa différents tire-balles et tire-fond. Ferri en

(1) Traité de médecine opératoire, t. I, p. 181.

NES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

inventa un qui ressemble assez à la pince à trois branches des litholrileurs. Paré imagina à cet effet une pince à branches coudées; il représenta diflérentes autres pinces désignées sous les noms de bec-de-lézard et de bec-de-perroquet, et fit usage d’un tire-fond à canule. Scultet, simplifiant un instrument d’André de la Croix, proposa un tire-balle qui a la plus grande analogie avec nos litholabes. Enfin, Percy répondant au prix proposé par l’Académie de chirurgie, réunit dans un seul instrument, qu’il désigna sous le nom de tribulcon (fig. 66 e! 67), les pinces, la curette et le tire-fond, qui étaient depuis longtemps dans la botte du chirurgien d’armée. Aujourd’hui l’arsenal du chirurgien militaire est bien simplifié. Le tribulcon de Percy a disparu; la curette est presque complètement abandonnée, et l’on ne se sert plus, pour extraire les balles, que de longues

pinces droites ou courbes à mors bien dentelés. Dans quelques cas rares, on pourra faire usage d’un tire-fond, comme nous le dirons plus bas.

On doit d’abord découvrir le corps étranger à l’aide d’incisions assez grandes pour permettre son issue facile. Ces incisions faites, on le saisira à l’aide d’une pince dont les liges croisent l’une sur l’autre, et, en s’écartant parallèlement, ne prennent que peu de place. Ces pinces solides, droites ou courbes (fig. 68 et 69), sont terminées par de petites cuillers fenétrées et garnies Fig. ou. deiltelures qui saisissent la balle et la main-

tiennent solidement. Quand les balles sont incrustées dans les os, on est parfois obligé, pour les soulever, d’avoir recours à des élévatoires particuliers ou à la petite extrémité des spatules. Si I on ne réussit point de la sorte, on pourra se servir avec avantage du tire-fond simple ou à canule (fig. 70). La canule conduite à travers la plaie jusque sur la balle, on y glisse le tire-fond, qu’il est en général facile d’engager dans l’épaisseur des balles lorsque celles-ci reposent sur un plan résistant. Cela fait, on exerce des tractions ménagées sur le projectile ainsi saisi, et l'on cherche a 1 amener en dehors sans briser les os qui le renferment. Quelquefois, malgré les plus intelligentes tentatives , la balle, fortement enclavée dans le tissu osseux, résiste, et si l’on voulait l’extraire de force, on courrait grand risque de briser l’os et de produire de dangereuses esquilles. C’est alors qu’il faut dégager le projectile, soit en appliquant le trépan perforatif sur l’un de ses côtés, soit, comme l’ont conseillé quelques chirurgiens, en enlevant à la fois la balle et une rondelle osseuse à l’aide d’une couronne de trépan sans pyramide; enfin, d’autres fois, on s’est vu forcé de déloger les balles à l’aide de la gouge et du maillet. Dans toutes ces manœuvres on prendra grand soin de ne point pousser trop en

Fig. 08.

Fig. 70. — Tiro-lund à canules.

PLAIES l’Ail A U Al ES A FEU. à à 7

avant les balles. Celle recommandation esl utile, surtout quand il s’agit do projectiles situés au voisinage des cavités splanchniques ou du canal central des os longs. Mais il convient de dire que rarement on est obligé d’avoir recours à l’emploi des tire-fond et des trépans; car sur huit mille blessés, Percy n’employa que trois fois le tire-fond et une fois le trépan.

Les corps étrangers autres que les balles, comme des portions de vêtements, de buflleleries, etc., ne se reconnaissent pas aussi bien que les projectiles métalliques, et c’est, avec de longues pinces qu’on pourra les extraire facilement.

Les manœuvres que nécessite l’extraction des projectiles doivent être pratiquées avant l’apparition du gonflement inflammatoire des plaies, car, à ce moment, toute tentative d’extraction ne pourrait avoir que des conséquences funestes en exaltant la sensibilité des parties et en ajoutant encore à l’inflammation primitive; d’ailleurs, quand la détente des tissus engorgés a eu lieu, au moment de la suppuration, on voit quelquefois les projectiles se dégager et sortir facilement au dehors.

Nous avons déjà parlé plus haut des incrustations produites par les grains de poudre qui s’enfoncent dans le derme, et y persistent comme un tatouage indélébile, si on ne les en extrait. Pour en faire disparaître les dernières traces autour de la plaie, il faut, avec la pointe d’une aiguille et lorsque 1 accident vient d avoir lieu, ôter minutieusement chaque grain de poudre et laver avec soin les parties. Il importe surtout de ne point attendre que les plaies des grains de poudre soient cicatrisées.

Le pansement des plaies d’armes à feu a beaucoup varié depuis l’époque où, d’après de fausses idées théoriques, on les cautérisait, soit avec le fer rouge, soit avec l’huile bouillante. Nous avons raconté plus haut comment Paré fut conduit à supprimer ces pansements barbares qui restèrent encore quelque temps après lui dans la chirurgie, et dont on retrouve la trace éloignée dans certains pansements excitan ts conseillés par des chirurgiens de la fin du siècle dernier et du commencement du nôtre Larrey pansait les plaies avec un linge troué enduit d’onguent styrax qu’il recouvrait de charpie et de linges humectés d’eau camphrée. Les pansements a l’eau et même à la glace ont été mis en pratique depuis longtemps par

(,00Per’ Guthne et les autres chirurgiens anglais sortis de leur école Bégm dit aussi que l’eau à la température ordinaire est le meilleur des topiques qu’on puisse employer. On applique alors sur la plaie un linge ienetre, enduit d’un corps gras ; au-dessus de ce topique, on étend une compresse imbibée d’eau fraîche et fixée par un petit bandage ; enfin de temps en temps, lorsque la compresse se réchauffe, on l’imbibe de nouveau de liquide. Quel choix faut-il faire au milieu de tous ces pansements? L’expérience a aujourd’hui démontré que le pansement simple compose de linge troué et cératé, de plumasseaux de charpie, etc convient très bien comme premier appareil aux plaies par armes à feu des parues molles, ou à celles qui atteignent le tronc et le segment supérieur

DKS LÉSIO.NS TllAUAlATIQ.lKS.

îles membres. C’est pour les plaies de la main et du pied, pour colles de la jambe, du genou, de l’avant-bras et du coude qu’on a surtout proposé l’irrigation continue, méthode de traitement qui nous paraît avoir été trop vantée et que nous avons souvent vu remplacer avec avantage, soit pailles pansements simples, soit par des cataplasmes modérément chauds.

Il 11e faut point espérer la réunion immédiate dans les plaies par armes à feu, quoique G. Simon, considérant les plaies d’armes à feu comme des plaies par instruments tranchants avec perle de substance en forme de tube, cherche à les réunir par la suture. Si Desault avait recommandé de rafraîchir les bords des plaies d’armes à feu de ht face pour en opérer la réunion immédiate, c’était seulement pour prévenir l’irrégularité des traits du visage; d’ailleurs son conseil n’a guère été suivi. Cependant si la lésion portait sur une partie du visage où l’on pût, à l’aide de quelque petite incision, régulariser la plaie et éviter une difformité, on pourrait tenter alors la réunion immédiate.

Les blessés par armes à feu ne réclament, comme traitement général, que du repos, de la chaleur intus et extra, quelques antispasmodiques, un régime alimentaire composé d’aliments légers.

Un a conseillé la saignée préventive dans ces sortes de blessures; mais c’est une pratique qui doit être abandonnée. La saignée ne trouve d’indication que dans le développement exagéré d’une fièvre inflammatoire traumatique, comme à la suite d’une plaie des articulations ou des cavités splanchniques. Un s’est quelquefois bien trouvé d’administrer un vomitif ou un purgatif, chez des malades surpris par leur blessure à la suite d’un repas copieux.

En campagne, 011 ne lèvera le premier appareil que du troisième au quatrième jour; mais, dans la pratique civile, on pourra ôter les parties superficielles du pansement dès le lendemain. Si l’engorgement inflammatoire se manifeste, on le combattra par quelques cataplasmes émollients, et, au besoin, par une application de sangsues au voisinage des parties frappées; si, au contraire, il n’y a point de réaction inflammatoire, on sc trouvera encore bien d’un pansement simple. Au bout de quelques jours, la suppuration s’établit et le pus est versé par les ouvertures d’entrée et de sortie des balles. On continue les pansements simples, en surveillant la chute des eschares, trop souvent suivie d’hémorrhagies graves. Si l’on reconnaissait les signes d’une hémorrhagie capillaire en nappe, il faudrait la combattre par des applications styptiques, d’alun en poudre, d’acide chlorhydrique, d’une solution de perchlorure de fer. S’il s’agit d’une

hémorrhagie artérielle plus considérable, la ligature directe du vaisseau lésé ou celle du tronc principal doit sc présenter tout de suite à l’esprit du chirurgien. Persuadé, comme nous le sommes, que les artères, même dans les plaies enflammées, n’ont pu perdre de leur résistance, nous conseillons de tenter, à l’aide d’incisions ménagées, la ligature des deux bouts du vaisseau lésé. C’est en dernier lieu qu’il faudrait lier le tronc principal de la partie blessée.