PLAIES PAL A P MLS A FL P

l’LAIES PAL A fl MES A FL P. UU9

Quelques indications thérapeutiques naissent des lésions osseuses qui aecompagnent souvent les plaies d’armes ;'i fou. Quand l’os a été seulement contusionné ou écorné, il n’y a point lieu d’intervenir avant que des accidents se déclarent. On voit en effet de semblables lésions osseuses ne rien ajouter à la gravité première de la plaie. Si, au contraire, l’os et le périoste s’enflamment, ce qui s’annonce par de la douleur et de la tuméfaction du membre, etc., il faut inciser largement jusqu’à la plaie de. l’os, sur lequel au besoin on appliquera une couronne de trépan; il y a là souvent un cas d’amputation. Si l’os est fracturé et si l’on peut s’assurer qu’il n’y a pas d’esquilles, on mettra le membre, soit dans un appareil à bandelettes séparées et à attelles, soit dans une gouttière, et l’on se comportera comme dans le traitement d’une fracture ordinaire compliquée de plaie. Le conseil de santé des armées fait placer dans les caissons d ambulance des gouttières de fd de fer, et ces appareils simples, légers, peu coûteux, d’une application commode, répondent bien à toutes les indications.

Les appareils inamovibles n’ont pas fait fortune dans la chirurgie d’armée, parce qu’ils exigent pour leur application de très grands soins et beaucoup de temps. De plus, ils ont l’inconvénient d’emprisonner le membre, de le soustraire à la vue du chirurgien, de s’opposer au gonflement des tissus, et de provoquer par là de la fièvre, des douleurs, de l’insomnie, etc., surtout quand les blessés sont obligés de faire un long trajet dans des voitures souvent mal suspendues.

Si la fracture est' accompagnée de nombreuses esquilles, il faudra les extraire en totalité, et, lorsqu’on aura vidé le foyer de la fracture des fragments osseux qu’il renferme, on placera de nouveau le membre dans une gouttière comme ci-dessus. Mais il y a deux sortes d’esquilles, les esquilles libres et les esquilles adhérentes : or tous les chirurgiens ne sont pas d’accord sur la nécessité d’extraire ces deux sortes d’esquilles, bercy et Larrey ne voulaient pas pratiquer l’extraction des esquilles adhérentes ; mais Guthrie, Roux, Baudens, Bégin et Legouest ont tour à tour soutenu, et avec raison, qu’il faut pratiquer l’extraction des esquilles libres et des esquilles adhérentes. Bégin a parfaitement exposé les raisons qui militent en faveur de l’extraction de toutes les esquilles. « 11 auf, dit-il, dans les fractures par armes à feu, extraire non-seulement outes les esquilles flottantes qu’on peut saisir, mais encore celles qui sont mobiles, quoique adhérentes, lorsque ces adhérences peuvent être détruites sans trop d’efforts. On n’oubliera pas qu’en arrachant les fragments très fortement adhérents, on peut dépouiller dans une’ certaine , uc les os qui restent, et préparer, en les privant de leurs moyens T nu(nllon> ‘les nécroses nouvelles à la place de celles qu’on redoute -e bistouri, clans quelques-uns de ces cas, pourra être substitué à la vio-

ence aveugle de la torsion et des déchirures Les fragments (adhérents)

je reprern.cn1 presque jamais leur vitalité, ils ne se réuniront pas au 1 des os ’ lnais> ordinairement enveloppés dans des productions nou- L *29

DES LESIONS TIUDMATIOl ES.

velles formées pur l’intermédiaire du périoste, ils constituent au milieu d’elles des corps étrangers. Très souvent ils entretiennent dans les parties blessées une irritation sourde qui s’exaspère de temps à autre, et provoque des abcès avec le pus desquels ils sortent en totalité ou en partie. »

Cette façon d’agir, confirmée par plusieurs travaux importants, et en particulier par un mémoire de Hulin (1), chirurgien en chef des Invalides, est entrée définitivement dans la pratique des chirurgiens français, et en Crimée comme en Italie, on procédait immédiatement à l’extraction de toutes les esquilles.

Les chirurgiens anglais et la plupart des chirurgiens allemands partagent la même opinion.

Dans certains cas, après avoir enlevé les esquilles, il conviendra de réséquer certaines pointes osseuses mal disposées pour la formation d’un cal solide.

Enfin il se développe assez souvent des collections purulentes qui commandent de faire à temps des contre-ouvertures convenables, pour éviter le croupissement du pus.

C’est dans cette seconde phase du traitement des plaies d’armes à feu qu’il convient de soutenir le malade par une nourriture réparatrice ; car la diète est une arme meurtrière.

Lorsqu’une plaie d’arme à feu est close, la mission du chirurgien n’est pas toujours terminée. En effet, les articulations demeurent roides, les muscles et les tendons ne glissent plus dans leurs gaines, et les nerfs contusionnés ou coupés ne portent plus l’activité nerveuse dans les parties qu’ils doivent animer. Pour combattre ces accidents, il faut avoir recours aux douches de vapeur, aux eaux sulfureuses, aux frictions excitantes, à l’électricité et aux mouvements combinés de façon à rendre aux parties leur mobilité normale. Les appareils inventés par Bonnet (de Lyon) pour faire mouvoir facilement par le malade certains groupes de muscles, sont surtout applicables dans celte circonstance. Enfin, si quelques mois ou quelques années après la clôture de la plaie il survient une inflammation phlegmoneuse qui se termine par une fistule, on devra rechercher si elle n’a point pour origine quelques fragments de projectile ou quelque esquille. Dans ce cas, on pratiquera un débridement suffisant pour donner issue à ces corps étrangers, source d’accidents si graves.

Au milieu de toutes ces lésions produites par les plaies d’armes à feu. d en est un certain nombre pour lesquelles on ne peut songer qu’à l'amputation. Cette ressource ultime de notre art a trouvé à toutes les époques de la chirurgie des partisans et des adversaires. Les chirurgiens civils, places pour le traitement des plaies d’armes à feu dans des conditions plus favorables que les chirurgiens militaires, se sont plu souvent à accuser ces derniers de sacrifier inutilement des membres. C’est dans la thèse si souvent citée de Bilguer, Pissertntio de membrorum amputatione rarissime administranda aut quasi abrogandd (1751), qu’on trouvera surtout 1 oppo-

(1) Mémoires de l’Académie de médecine, l. XVI, 1852.

PLAIES PA P ARMES A FKI

silion la plus vivo aux ampulalions. L’inlensité «le la douleur, la mutilation qui succède aux ablations de membre, la guérison de graves blessures qui semblaient nécessiter l’amputation, ne sont pas des raisons suffisantes pour détruire la justesse des vues générales sur lesquelles s’accordent aujourd’hui la plupart des chirurgiens militaires pour pratiquer cette opération dans les cas que nous allons indiquer.

Si un boulet enlève totalement ou en grande partie un membre, l’amputation sera indiquée. Quelquefois la plaie paraît nette; mais les parties molles sont conluses, l’os est brisé en esquilles, et si l’on ne régularise pas par le couteau ces vastes déchirures, il faudra s’attendre à des suppurations prolongées.

Si une grande articulation, comme celle du genou, a été ouverte par une balle ou par un éclat d’obus, l’amputation constitue encore la plus ! grande chance de guérison. Il en serait de même pour l’articulation de l’épaule, si l’ouverture était large. Les plaies par armes à feu des i articulations du coude et du cou-de-pied sont assurément moins graves que les précédentes, et l’on doit tenter la conservation du membre.

Les fractures comminutives exigent l’amputation lorsque l’os et les parties molles sont réduits en bouillie. Si ces conditions fâcheuses ne se ren- 1 contrent pas, l’hésitation du chirurgien est souvent des plus grandes. Mais on peut dire que sur le champ de bataille l’amputation est la règle lorsqu’il existe une fracture comminutive étendue du fémur. Ribes a

soutenu, avec un certain crédit, qu’on ne sauvait pas les blessés atteints de fractures par armes à feu des deux tiers supérieurs de la cuisse. On pourrait citer quelques exceptions à cette règle trop absolue , mais elles ne peuvent guère servir a la conduite générale d’un chirurgien d’armée. Les fractures comminutives du bras sont assurément fort graves, mais permettent dans quelques cas de temporiser. Enfin, si les os de l’avanlbras et de la jambe sont rompus sans que la rupture atteigne les surfaces articulaires, on devra tenter encore la conservation de la partie.

La rupture des artères, des veines et des nerfs n’indiquerait l’amputation que dans le cas où l’épanchement sanguin, la rupture des parties molles et la perte de l’action nerveuse menaceraient le membre de gangrène. Nous possédons aujourd’hui assez de moyens hémostatiques pour n avoir plus à admettre une indication d’amputer dans un écoulement sanguin difficile à arrêter. On trouvera encore, dans lejlivre de Stromeyer, des indications très minutieuses sur les cas qui réclament l’amputation immédiate et l’amputation consécutive; mais, nous pensons que le chirurgien allemand, trop peu confiant dans les ressources de la réparation organique naturelle, a trop étendu le cercle de l’action chirurgicale.

Dès qu’une amputation est jugée nécessaire, doit-on la pratiquer immédiatement ou consécutivement? Nous pensons avec la plupart des chirurgiens militaires de notre époque, qu’il faut amputer immédiatement , e’csla-dire après la disparition de la stupeur et avant que se montrent les accidenLs inflammatoires. Cette règle de conduite donne en général au

DES LESIONS TUA ILMATKJl'Eâ.

chirurgien vingt-quatre à trente-six heures pour agir. Toute amputation pratiquée avant les premiers phénomènes inflammatoires sera une umpu- ■ tation primitive ; toute amputation pratiquée, au contraire, après la venue de ces phénomènes, sera une amputation secondaire ou consécutive.

Sédillot adopte dans sa pratique journalière une légère modification à la règle des amputations immédiates. «Au lieu d’opérer sur-le-champ les malades, nous attendons, dit-il, le moment où les douleurs et l’étendue des lésions viennent leur démontrer que la perte de leur membre est leur dernière ressource comme leur seul moyen de soulagement (1). » Ce moyen terme, à peine acceptable dans la pratique des hôpitaux civils, ne saurait être recommandé -dans les cas où, comme à l’armée, le blessé ne reçoit pas les soins continus de son chirurgien.

Le principe de l’amputation immédiate reçoit d’autant plus facilement son application sur le champ de bataille que, grâce aux ambulances volantes si bien organisées par Larrey, le blessé est secouru aussitôt qu’il est frappé. Jusqu’à la tin du siècle dernier, les malheureuses victimes de la guerre restaient souvent un ou plusieurs jours exposés sur le lieu du combat sans recevoir de secours, et de la sorte les opérations ne pouvaient être pratiquées que deux, trois ou quatre jours après l’accident. Durant les guerres de l’empire, les généraux de l’armée anglaise pensaient encore que le service des ambulances ne devait point entraver la marche des troupes, et qu’il ne fallait s’occuper des blessés qu’après la bataille. Heureusement aujourd’hui les secours sont régulièrement organisés et les blessés rapidement secourus.

Les chirurgiens ont souvent discuté sur cette question des amputations immédiates et consécutives. L’Académie de chirurgie en fit le sujet d’un de ses prix, en demandant qu’on déterminât les cas où il convient d’amputer tout de suite ou de différer l’amputation, celle-ci étant d’ailleurs jugée indispensable. Faure fut couronné par l’Académie; il soutint qu’on comptait un plus grand nombre de succès à la suite des amputations retardées, et il rapporta à l’appui de cette doctrine dix faits pris chez des blessés de Fontenoy, dont les lésions rendaient l’amputation indispensable, et qui guérirent à la suite d’amputations pratiquées le 29e, 40e, 4 2e, 4 2e, 43e, 44e, 46e, 46e, 47e, 47e jour de leurs blessures. Cependant Faure n’était point ce qu’on l’a fait plus tard, un adversaire absolu de l’amputation immédiate. S’il donne la préférence aux amputations consécutives, c’est qu’à l’époque où il écrivait, les blessés, recueillis longtemps après l’accident, ne subissaient leur opération qu’au milieu du développement des accidents primitifs. Mais dans différents points de son mémoire, Faure s’exprime en termes précis sur les avantages des amputations pratiquées tout de suite, et il ajoute qu’on ne saurait comparer avec justesse les succès des amputations tardives aux insuccès des amputations dites immédiates, puisque avant de pratiquer les premières on a dû perdre un certain

(1) Traité de médecine opératoire, l. I, p. 315.

PLAIES PATI ARMES A FEU

nombre de blessés des suites si graves des accidents primitifs, qu’on eût pu empêcher en amputant tout de suite après la blessure. D’ailleurs l’Académie de chirurgie, cl Faure avec elle, ne fixaient pas une limite de temps aussi courte que nous aux amputations immédiates, et c’est là une cause de confusion pour juger des opinions contradictoires.

Hunier repousse avec énergie l’amputation primitive, mais les raisons qu’il donne sont peu convaincantes, et montrent un observateur peu familiarisé avec la chirurgie des plaies d’armes à feu; elles ne sauraient servir aujourd’hui à ceux qui penseraient comme lui. 11 ne s’agit point d’amputer lorsque le malade est dans la stupeur, et encore moins, comme on le pratiquait à l’époque où il écrivait, dans la période des accidents primitifs, mais bien lorsque l’ébranlement général a disparu et qu’on ne voit point encore paraître les phénomènes inflammatoires.

Le principe de l’amputation immédiate, appliqué comme nous l’avons dit plus haut, donna de beaux succès à Larrey, après la bataille d’Eylau, et, depuis lors jusqu’à nos guerres de Crimée et d’Italie, il a été accepté complètement. Les opérations faites dans les premières vingt-quatre heures, dit Stromcyer, donnent les meilleures chances de vie; pratiquées le deuxième jour, le pronostic est moins favorable, surtout si les blessés ont été transportés et que leurs membres soient infiltrés ; le troisième et le quatrième jour, leur pronostic est mauvais; mais depuis le sixième jour il va s’améliorant d’une façon graduelle.

Les relevés statistiques donnés par Macleod et par Legouest témoignent aussi en faveur de l’amputation immédiate; seulement, à la cuisse, les amputations consécutives à la suite de coup de feu paraissent être plus heureuses que les amputations primitives.

L’extension donnée depuis quelques années aux résections articulaires des tumeurs blanches a engagé quelques chirurgiens militaires à transporter ces opérations sur le champ de bataille; et, s’il faut en croire les chiffres, ces résultats auraient été assez brillants. Sur àO opérés de résection, cités par Esmark (1), 6 seulement moururent; mais ces relevés, i comme ceux de Macleod, sont trop insuffisants pour être de quelque utilité, et il faut attendre de nouveaux éléments de jugement. Du reste,

I c est surtout aux articulations du bras et du coude que ces résections !» sont applicables.

Ln résume, dans une plaie d’arme à feu, compliquée de fracture des

- os, il faut avoir recours, soit à l’amputation, soit à la résection, soit à l’ex- *' pectation ; mais il sera toujours difficile de déterminer, dans un certain

- nombre de cas, quelle devra être la règle de conduite du chirurgien. Car 1 11 ne faut Point oublier qu’à côté des cas où l’on doit sans aucun doute

pratiquer l’amputation immédiate, il en est un certain nombre où l’hésitation est permise, où le chirurgien n’a pour se guider que l’expérience personnelle de quelques faits semblables ou une heureuse confiance dans les ressources de la nature.

(I) l cher Resectionen nach Schusswwiden , 185R.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

ARTICLE IX

ACCIDENTS DES PLAIES

Les accidents locaux ou généraux qui nuisent à la réunion immédiate dos plaies, empêchent la cicatrisation ou troublent profondément la constitution des blessés, sont excessivement nombreux. Ces accidents peuvent se montrer immédiatement après la blessure (accidents primitifs) ou un certain temps après elle (accidents consécutifs). Nous n’avons pas l’intention de décrire maintenant tous ces accidents : ainsi l’érysipèle, l’angioleucite, etc., seront étudiés en même temps que les affections de la peau, des lymphatiques, etc. Nous nous bornerons donc à faire connaître ici certaines lésions ou certains troubles fonctionnels qui peuvent se rencontrer dans toutes les plaies, et qu’on est dans l’habitude de considérer comme les complications les plus ordinaires des lésions traumatiques.

Les accidents primitifs des plaies sont l 'hémorrhagie et la douleur ; la transition se fait vers les accidents consécutifs par V inflammation, souvent provoquée par des corps étrangers ; viennent ensuite les spasmes traumatiques, le tétanos, le délire nerveux , la pourriture d’hôpital , Y emphysème traumatique et Y infection purulente. L’histoire de cette dernière et si grave complication des plaies a déjà été faite page 55.

§ I. — Hémorrhagie.

Lorsque l’écoulement sanguin d’une plaie arrive à dépasser par sa quantité ou par sa durée les limites ordinaires, il porte atteinte à l’intégrité des fonctions, et s’appelle une hémorrhagie.

Historique. — On ne peüt pas donner des indications bibliographiques complètes sur les hémorrhagies, sans] entrer dans l’histoire des plaies d 'artères et de veines. Nous renvoyons donc ce que nous avons à dire sur ce sujet au moment où nous traiterons des lésions traumatiques des vaisseaux. Dans le présent article, nous nous bornerons à un exposé sommaire qui trouvera des développements ultérieurs, et nous ne citerons maintenant qu’une thèse de concours (Sanson, Des hémorrhagies traumatiques, 1836).

L’hémorrhagie peut survenir, soit au moment de la blessure, quand les vaisseaux sanguins viennent d’être divisés (hémorrhagie primitive), soil quelques instants après, quand leurs parois contractiles se relâchent (hémorrhagie récurrente) ; elle se montre encore un peu plus tard, lorsque l’oblitération de ces vaisseaux, momentanément produite, soit par des caillots, soit par des exsudais plastiques, vient à disparaître (hémorrhagie secondaire). Cette division des hémorrhagies en primitives et consécutives doit être conservée, elle répond à des indications pratiques; car, tandis qu’il est, en général, facile d’arrêter les hémorrhagies de la première

ACCIDENTS DES PLAIES

espèce, celles de la seconde se reproduisent souvent avec une désolante ténacité.

L’écoulement de sang peut venir de sources différentes ; de là des hémorrhagies artérielles , veineuses et capillaires. On distingue encore des hémorrhagies internes et externes , par épanchement et par in filtration , suivant que le sang s’écoule ou non en dehors, qu’il se répand dans quelque cavité naturelle ou s’infiltre dans les mailles du tissu cellulaire.

a. Hémorrhagie artérielle. — Elle se fait par une artère divisée dont les deux bouts peuvent à la fois verser du sang. L’orifice supérieur du vaisseau laisse écouler un sang rouge qui sort par un jet continu, animé par des saccades isochrones aux battements du cœur. Si l’on comprime la partie entre la plaie et le cœur, on arrête l’écoulement sanguin. L’orifice inférieur de l’artère ne donne parfois lieu à aucune hémorrhagie ; dans d’autres cas le sang coule par les deux orifices du vaisseau. La première condition se rencontre dans les plaies qui atteignent les gros troncs artériels : ici la mort peut arriver avant que la circulation anastomotique soif établie, car tout le sang destiné à la partie est en peu d’instants versé au dehors. C’est dans les plaies artérielles des extrémités et du cuir chevelu qu’on observe le plus souvent le double écoulement sanguin, car dans ces vaisseaux l’hémorrhagie se fait assez lentement par le bout cardiaque, pour que la circulation anastomotique, d’ailleurs très multipliée dans ces points, ait le temps de se rétablir. De là vient que dans les plaies des gros troncs artériels, c’est vers le bout supérieur qu’il faut porter la ligature, tandis que dans les plaies des extrémités, comme celles des radiales, des cubitales, des tibiales, des temporales, oh devra chercher et lier avec soin les deux bouts du vaisseau.

Cette hémorrhagie présente plusieurs nuances, comme lorsque l’artère a été incomplètement divisée ou que la plaie est anfractueuse et inégale. Si la section du vaisseau est incomplète, le jet sanguin pourra en partie passer au dehors, en partie continuer sa marche ordinaire ; de là une atténuation dans les phénomènes hémorrhagiques. Si la plaie est inégale et ne laisse point un libre cours à la sortie du sang, celui-ci s’infiltre à travers les tissus. S’agit-il d’une hémorrhagie artérielle dans un membre, on voit le sang s’infiltrer d’abord dans la gaine du vaisseau, puis s’en échapper pour gagner le tissu cellulaire voisin. Il se répand suivant les espaces celluleux qui séparent les muscles et les vaisseaux, s’y creuse des cavités, et finit par gagner le tissu cellulaire sous-cutané, où il s’annonce par une

! teinte d’un brun noirâtre. Pendant que ces phénomènes se produisent, l’écoulement sanguin s’arrête ou ne se manifeste que par intervalles, sous l’influence de quelque mouvement ou de l’accumulation du sang dans la partie qui est distendue et pesante.

La palpation fait assez souvent reconnaître des battements profonds, manifestes surtout au niveau de la plaie artérielle ; mais quand la distension est trop grande, on ne reconnaît parfois aucune pulsation. Dans tous les cas cette pulsation ne se distingue plus au-dessous de la plaie.

UES LÉSIONS TUA l'.MATMJUES,

b. Hémorrhagie veineuse. — Ji faut dislinguer ici les diverses pluies des veines. Si l’on coupe avec les parties adjacentes une veine volumineuse, on voit, en général, le bout supérieur s’aplatir et rester à peu près sec, tandis que le bout inférieur dilaté donne lieu à l’écoulement du sang veineux que lui versent les capillaires. Ce sang noir coule par un jet continu, sans saccades, ou s’épanche en bavant sur la plaie. La rapidité de cet écoulement est augmentée par les contractions musculaires ; on arrête, au contraire, subitement cette hémorrhagie en comprimant entre les capillaires et l’orifice inférieur de la plaie. Ce qui se passe ici explique pourquoi dans les amputations les veines n’exigent point habituellement de ligatures. Toutelois on a vu dans certains cas une hémorrhagie veineuse se manifester dans une plaie d’amputation ; on ne peut expliquer ce fait qu’en supposant l’abouchement d’une veine dans le tronc principal, au voisinage de la plaie et au-dessous d’une valvule. On conçoit alors la possibilité d’une hémorrhagie veineuse.

Si la plaie faite à la veine est, incomplète, la colonne sanguine, arrivée au niveau de la blessure, se divise en deux parties : l’une continue sa marche vers le cœur, l’autre s’écoule en nappe de la plaie. Mais vient-on h comprimer la veine au-dessus de sa section, le sang s'écoule en jet: " c’est là le cas de la saignée.

c. Hémorrhagie capillaire. — Lorsqu’une plaie atteint les parties molles, les capillaires coupés se rétractent légèrement dans leur gaîne; puis, sous la double irritation produite par l’instrument tranchant et le contact de l’air, leurs orifices se resserrent jusqu’à fermer complètement

■ la lumière du vaisseau. Celte occlusion momentanée suffit au dépôt d’un petit caillot sanguin dans l'intérieur des vaisseaux capillaires, et l’écoulement disparaît. La succession de tous ces phénomènes suppose une certaine plasticité du sang; mais chez les sujets affaiblis par la maladie, par une alimentation mauvaise ou insuffisante, etc., cette plasticité ne se rencontre plus, et l’on voit les moindres plaies donner lieu à un écoulement sanguin difficile à arrêter. En effet, chaque orifice des capillaires verse une gouttelette d’un sang séreux, incoagulable, qui ne tarde point à produire une nappe liquide qui se renouvelle à chaque instant à la surface de la plaie.

Mais en dehors de ces conditions, comme le scorbut, la leukémie et certaines maladies du foie (1), qui permettent de comprendre une altération du sang , on trouve chez quelques individus une funeste prédisposition aux hémorrhagies, et l’on a décrit cet état singulier sous le nom de diathèse hémorrhagique. Nous allons dire ici quelques mots de cette affection singulière, qui peut rendre très graves les plaies les plus simples, et nous renvoyons ceux de nos lecteurs qui voudront étudier complètement cette curieuse maladie aux travaux suivants :

(I) Monneret, Des hémorrhagies produites par les maladies du foie ( Archives de médecine■, juin 18 A4).

Théou. Wachsmuth, Die Bluterkrankheit [L’hémophilie], Magdeburg, 1849. — Lange, Slalistische Untersucliuvgen Hier die Bluterkrankheit [Recherches statistiques sur l’hémophilie] ( Oppenheim’s Zeitschrift fur d. cjcsam. Medicin, octobre 1851). — Bordmann, De l' hémophilie, ou de la diathèse hémorrhagique congénitale i thèse de Strasbourg, 1851).— Grandidier, Die Hémophilie, oder (lie Uluterkrankheil. Leipzig, 1855.

Les individus qui sont sous l’influence de la diathèse hémorrhagique voient leurs moindres piqûres saigner avec une ténacité qui témoigne de conditions particulières à ces blessés. Ni le vaisseau, ni le liquide qu’il renferme, ne semblent faire aucun effort pour obtenir la coagulation sanguine propre à la cessation de l’hémorrhagie.

Les causes de cette diathèse hémorrhagique sont tout à fait étrangères a une mauvaise hygiène ou à des conditions débilitantes, car la maladie existe assez souvent chez des individus adultes d’une santé vigoureuse. Un malade de ce genre, que j’ai observé, pouvait être cité comme un type d’une santé luxuriante et du tempérament sanguin. Cette diathèse est presque toujours congénitale; elle est quelquefois héréditaire, et Lange a noté sa transmission par hérédité dans trois générations ; enfin elle se montre en général sur plusieurs membres d’une même famille. Le même auteur, dans ses recherches statistiques, a recherché quelle était, parrapport, au nombre total des individus, la proportion de ceux atteints de cette affection dans des familles où elle existait déjà. Il a trouvé dans 27 cas, 87 garçons,. sur lesquels on en comptait 65 d’atteints, et 71 filles, sur lesquelles on trouvait 17 de ces diathésiques. Cette affection ne disparaît point par une modification du tempérament, et, par sa persistance durant toute la vie, elle influe plus ou moins sur les chances de mort. Ainsi elle peut faire mourir de jeunes enfants au moment où le cordon ombilical se sépare; chez la femme, elle crée des accidents spéciaux par son achon marquée sur les hémorrhagies des organes génitaux; mais, toutefois, elle n’empeche pas un grand nombre d’individus d’atteindre meme un âge assez avancé.

L’hémorrhagie, dans cette diathèse, peut être spontanée ou traumatique L écoulement sanguin spontané, qui chez les enfants, par exemple se fait par les gencives , par le nez, par l’urèthre ou le rectum, est quel-

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DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

et. non dans la plaie môme; sa quantité do fibrine est la même que celle du sang normal, mais quand l’hémorrhagie dure assez longtemps, il perd ses caractères normaux; il devient aqueux, sans consistance, et ne se coagule plus en dehors de la plaie.

Les individus qui sont dominés par la diathèse hémorrhagique sont sujets à la formation d’hémorrhagies spontanées dans divers tissus, à des ecchymoses cutanées sous l’influence de la moindre pression ou du choc le plus léger, à des bulles sous-épidermiques qui se remplissent de sang pur. On a noté encore que ces personnes éprouvent dans leur première enfance, et à l’époque du développement complet, certaines affections des jointures qui présentent les caractères du rhumatisme, et qui varient depuis la simple douleur jusqu’à un gonflement très notable. La douleur passe souvent d’une jointure à l’autre, et se lixe sur le genou, où se développe un gonflement indolore qui ressemble à une tumeur blanche; pendant ces gonflements articulaires, on ne constate aucune manifestation hémorrhagique.

Cette diathèse hémorrhagique a une importance qui ne doit pas échapper au médecin légiste. En effet, on pourrait croire à des contusions violentes chez un individu qui, dans ces conditions, n’aurait reçu que des chocs insignifiants.

Symptomatologie des hémorrhagies. — Lorsque l’écoulement sanguin devient considérable, il amène une série de symptômes qui se traduisent du côté des appareils tégumentaire, digestif, circulatoire, respiratoire et du système nerveux. Ces signes généraux sont souvent les seuls qui accusent une hémorrhagie interne. Ainsi la peau se décolore, les lèvres et les extrémités des doigts acquièrent une pâleur remarquable, et le malade ressent un refroidissement général. Puis surviennent une sueur froide, apparente surtout au front, à la poitrine et à la paume des mains, des nausées, quelques vomissements, des mouvements respiratoires irréguliers, courts et précipités, un pouls petit, concentré etfréquent; le système nerveux se prend en dernier lieu. On constate des pandiculations, des vertiges, des horripilations, des tintements d’oreilles et quelques mouvements convulsifs; le malade, dont le pouls est devenu intermittent et irrégulier, éprouve des syncopes interrompues par un retour momentané à la vie, puis il succombe, soit par une de ces syncopes, soit dans le coma ou le délire. On voit, dans quelques cas, un malade atteint d’hémorrhagie mourir rapidement en se levant de la position horizontale où il était. Chaque jour on peut vérifier la plupart de ces phénomènes sur les animaux de nos abattoirs, qui meurent par la seule effusion de sang.

11 y a encore certains phénomènes graves qui ont été observés a la suite d’hémorrhagies tenaces, ce sont des amauroses ou d’autres hémorrhagies sur des points du corps éloignés de la blessure. Ainsi, on a constaté une hémorrhagie du cerveau en même temps qu’une grande hémorrhagie se faisait sur un autre point.

Diagnostic. — S’agit-il de reconnaître sur le vivant la source d’un érou-

ACCIDENTS DES PLAIES

lemeiit sanguin, la chose n’csl pas toujours facile. Ainsi une artère peut verser un sang noir, comme dans certaines asphyxies, et s’il sort par son bout inférieur, il peut s’écouler en nappe. Mais la compression faite audessus du vaisseau, du côté du cœur, suffira pour diminuer ou arrêter l’hémorrhagie artérielle, tandis qu’elle augmentera l’hémorrhagie veineuse. On voit, vice versa, dans certaines régions, une veine blessée donner lieu à un écoulement de sang rouge, et si cette veine est, comme au pli du coude, rapprochée d’une artère, le jet de sang pourra être saccadé. Mais pour s’assurer qu’on n’a point affaire à une hémorrhagie artérielle, il suffit de comprimer, même légèrement, au-dessous de la plaie. Le jet de sang s’arrête s’il s’agit d’une hémorrhagie veineuse, tandis qu’il augmente si la compression a lieu entre la plaie et le cœur.

Nous avons supposé ici l’existence d’une plaie ouverte ; mais l’hémorrhagie ne survient parfois qu’après le pansement. Le sang s’accumule alors sous forme de caillots dans la cavité de la plaie, puis il s’écoule ensuite entre la solution de continuité et le caillot qu’il décolle. Pour déterminer la nature du vaisseau lésé, il faut, si l’hémorrhagie est abondante, enlever les caillots en écartant les lèvres de la plaie. Cette manœuvre importante conduit souvent à découvrir de petits vaisseaux qui ont échappé au chirurgien et qui exigent une occlusion prompte.

Enfin, si la plaie est étroite et si l’hémorrhagie s’établit dans des proportions telles qu’elle distende la partie outre mesure, il devient convenable, pour assurer le diagnostic, d’agrandir la plaie dans la direction du vaisseau qu’on suppose lésé.

Pronostic. Le pronostic des hémorrhagies est toujours grave, car cet écoulement sanguin nuit à la réunion immédiate, en même temps qu’il diminue la force du blessé. Mais cette gravité est en rapport avec la quantité de sang perdu et avec l’énergie primitive du malade. L’hémorrhagie artérielle est un accident très sérieux lorsqu’elle provient de la lésion d’un vaisseau volumineux ou profondément situé. L’hémorrhagie veineuse n’est point inquiétante, si elle a sa source dans une veine superficielle ou dans une branche collatérale, mais elle acquiert une gravité fort grande si elle naît de la blessure de la veine principale d’un membre.

ans ce dernier cas la guérison n’a le plus souvent lieu qu’en amenant 1 occlusion du vaisseau, et partant un obstacle permanent au retour du •sang; de la un œdème qui peut durer toute la vie.

Traitement. - Dans les plaies où les capillaires seuls sont divisés, il , exposer pendant quelques instants la solution de continuité au contact de l’air ou de la lotionner avec de l’eau froide, pour voir l’écoulement sanguin s’arrêter. Mais si de petites branches artérielles et quelques roues veineux d’un moyen calibre ont été lésés, l’écoulement sanguin !-o!SIS'f ’ LVXIgG I empl01 de m°yeus plus actifs que nous allons faire ligature^6' ^ pr0cédés k mettre en usage, le plus sûr, c’est la

1° La ligature faite

avec un fil ciré de lin

, de chanvre ou de soie, est ap

Fia. 11.

Fie. 7-2.

M*' UES LISSIONS TRAUMATIQUES.

qui'C sur lo vaisseau divisé, soit à l’aide, d’une pince (fig. 71), soit avec le ténaculum (tig. 75). Celle constriclion détruit immédiatement les tuniques interne et moyenne, et sollicite un épanchement de lymphe plastique par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse; le cours du sang se trouve de la sorte arrêté dans l’artère, et l’oblitération du vaisseaujse fait par la cicatrisation des tuniques coupées et par le dépôt d’un caillot qui remonte en général jusqu’à la première collatérale, et finit par adhérer solidement aux parois vasculaires. Cette ligature doit être immédiate; mais si l’artère se cache au milieu des tissus, on est parfois obligé de comprendre dans l’anse une partie de ces tissus. Je ferai connaître, à l’article Plaies des artères, les diverses espèces de ligatures et leurs procédés d’application. Il suffira de dire maintenant qu’au niveau du point étranglé, s’opère un travail de désorganisation, et que du dixième au vingtième jour, suivant le calibre de l’artère et le degré de constriction, la ligature se détache.

Si l’hémorrhagie provenait d’une veine et si la compression avait été insuffisante pour l’arrêter, c’est encore à la ligature qu’il faudrait avoir recours. S’il ne s’agissait que d’une plaie latérale sur une grosse veine, on devrait essayer une sorte de ligature latérale qui comprendrait celte plaie dans l’anse du fil.

Mais quand la plaie de la veine est complète, il faut lier toute l’épaisseur du vaisseau. Il suffit, en général, de lier l’extrémité périphérique de la veine; mais il est quelquefois nécessaire d’appliquer une ligature à la fois au-dessus et au-dessous, lorsque le tronc intéressé reçoit une branche volumineuse à peu de distance de la plaie." Ainsi, pour éviter des pertes de sang considérables pendant l’ablation des tumeurs volumineuses, il est parfois utile de faire préalablement la ligature provisoire de quelques veines sous-cutanées qui peuvent être distendues au point d’acquérir le diamètre d’un doigt. Dans les cas de ce genre, on peut couper la veine entre deux ligatures, qu’on enlève à la fin de l’opération. Lorsque la jugulaire externe donne du sang, il faut toujours lier son bout central et le lier d’emblée.

Mais à cause de la pyohémie, si fréquente dans les hôpitaux, on doit s’abstenir le plus possible des ligatures des veines.

Dans les hémorrhagies veineuses persistantes et graves, Langenbeck (1) a proposé et pratiqué la ligature de l’artère correspondante a la veine blessée. La ligature simultanée d’une artère et de la veine correspondante ne produit pas nécessairement la gangrène, comme on aurait pu le croire.

(1) BeitrUge zur chirurgischen Pathologie der Venen ( Archiv . fur kLin. Lhirurg ., 1S60. vol. I, p. 1).

ACCIDENTS DES PLAIES

ZiGl

En réalité, dans ces cas de double ligature, non-seulement le sphaeèle ne sc produit pas, mais encore les troubles de la circulation capillaire sont beaucoup moins prononcés qu’à la suite de la ligature de l’artère seule. Dans deux cas rapportés par Langenbeck où la jugulaire interne fut liée en même temps que l’artère carotide, la circulation cérébrale ne présenta pas le moindre trouble. Dans ces conditions, la circulation collatérale s’établit sans que l’équilibre entre les veines et les artères fût rompu. Langenbeck rapporte, à l’appui de sa doctrine, un cas dans lequel il a lié l’artère et la veine fémorale. En enlevant une tumeur sarcomateuse volumineuse de la cuisse, il blessa la veine fémorale, qui était friable cl dilatée. Il s’ensuivit une hémorrhagie épouvantable qui résista à tous les moyens usuels et qui compromit gravement les jours du malade. On lia alors l’artère fémorale, qui avait été mise à nu pendant l’opération. L’hémorrhagie s’arrêta aussitôt; le malade guérit.

2° La torsion est souvent appliquée aux petites artères qui donnent du sang, rarement on a ou 1 occasion de s’en servir pour les vaisseaux d’un foi t calibre. On saisit les bouts du tube artériel avec une pince et on les lord plusieurs fois sur eux-mêmes, afin de briser les deux tuniques internes. Nous indiquerons plus tard le mécanisme de cette torsion ; quoi qu il en soit, c’est là un très bon moyen d’arrêter le cours du sang dans les artérioles.

3» La compression directe ou indirecte rend encore ici de grands services. La compression directe se fait en appliquant sur le point d’où le sang s’écoule une petite boulette de charpie ou une rondelle d’amadou qu’on recouvre de compresses graduées et qu’on fixe à l’aide d’une bande Dans les hémorrhagies qui succèdent à la taille, dans celles des fosses nasales du vagin, le tamponnement compressif varie suivant les indications eL est ( une très grande utilité. Toutefois celte compression est souvent dou-

oureuse, diiticile à appliquer; et elle ne convient qu’aux hémorrhagies capillaires. °

La compression indirecte est celle qu’on pratique soit au-dessus de la plaie, sur le trajet de l’artère blessée, soit au-dessous, sur le trajet delà veine qui donne lieu à l’écoulement sanguin. Il ne faut regarder cette

SThlT “T "n “°yen hémostaliïue Provisoire, quand il veine 'C “ 8r0sse "»">! mai* pour une hémorrhagie

veineuse, la compression de la veine suffit assez souvent, et on l’exécute

™,Slmp'e bandaSe oculaire et quelques compresses graduées.

aàrireif "T"-8'6 ’U‘ pi'ov,ent des artères> >' faut avoir recours à .les se,v compressifs. C’est alors qu’on pourra se

une l ’ compresseurs de J.-L. Petit, de Dupuytren, etc que nus décrirons au chapitre des Maeadms nés amères. Mais pour que xs . ppareds agissent utilement, il faut qu’ils compriment assez forto- .itéré, de la des douleurs, des excoriations, des sphacèles de

l®live des SrPS qU'Unœdème conl>é™mt* compression totem-

DÛS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

4° La cautérisation, qui pendant de longues années a servi de puissant moyen hémostatique, n’est plus aujourd’hui réservée qu’à des cas exceptionnels. On peut la pratiquer avec des caustiques potentiels ou à l’aide du ' fer rouge.

Les caustiques sont peu recherchés comme hémostatiques; toutefois on cautérise souvent avec succès, à l’aide du nitrate d’argent, certaines petites plaies saignantes, comme celles qui résultent d’une piqûre de sangsue; mais cptte cautérisation n’est point applicable aux artères un peu volumineuses. Un autre caustique, le chlorure de zinc, paraît jouir d'un pouvoir coagulant qui le rend précieux comme agent hémostatique. Son action, qui se produit au contact et un peu à distance, permet de comprendre qu’on soit parvenu à arrêter l’hémorrhagie qui provient d’une artère volumineuse, comme la carotide, en plaçant dans les bouts du vaisseau deux petites lamelles de pâte au chlorure de zinc. Cette pâle caustique donne naissance à un caillot solide qui remplit le vaisseau. Quelquefois on peut encore appliquer la pâte latéralement sur le trajet de l’artère. Il se forme alors dans l’intérieur du vaisseau, et par une action endosmotique, un caillot solide, adhérent, qui suffit à retenir te sang après la chute de l’eschare. Il y a dans cette action coagulante et caustique du chlorure de zinc toutes les qualités d’un puissant moyen hémostatique.

Le fer rouge est le caustique hémostatique le plus employé, et c’est une précieuse ressource dont il faut bien comprendre le mécanisme. Bouchacourt nous semble avoir, dans sa thèse inaugurale (1), jeté quelque jour sur cette intéressante question. On dit généralement que c’est en produisant une eschare que le fer rouge arrête l’hémorrhagie; mais Bouchacourt a cherché à se rendre mieux compte de ce qui se passait à l’extrémité des tuniques artérielles coupées et cautérisées, et à cet effet il a institué quelques expériences. Ainsi, quand on approche sur Je cadavre un fer chauffé au rouge obscur de l’extrémité béante de l’artère crurale, on voit cet orifice se rétrécir graduellement de manière à se terminer en cul-de-sac; en même temps l’artère se double comme dans le refoulement, et toutes les tuniques prennent part à ce rebroussement. Lorsqu’on ouvre cette artère, après que le rebroussement a atteint quelques ■ lignes, voici ce qu’on constate : les trois tuniques se terminent en cul-desac vers le point cautérisé en dernier lieu; à partir de là, elles remontent en dedans du vaisseau; à l’extrémité de la portion refoulée existe une ouverture étroite à peine visible. Tel est l’effet de la première application de la tige chauffée. Un semblable résultat est obtenu sur les veines.

Bouchacourl s’est assuré sur le cadavre que, pour obtenir ce rebroussement, il fallait mieux opérer avec un fer un peu au-dessous du rouge obscur qu’avec un fer chauffé au blanc, et sur le vivant on arrive au même résultat dans les mêmes conditions. 11 faut aussi, loin de tenir le fer con-

stamment appliqué sur la portion d’artère qu’il louche, le retirer légèrc-

(1) Paris, 1 83G, il0 3GÜ.

ACCIDENTS DES CLAIES

li 63

ment pour le mettre eu oontacl avec de nouvelles libres à mesure qu’elles se retournent. Les artères collatérales peuvent entraver la marche du rebroussement, à moins qu’elles ne soient coupées à une faible distance du tronc. Bouchacourt a constaté, par des injections aqueuses, qu’après ces cautérisations bien instituées, il n’y a qu’un suintement à peine perceptible.

La cautérisation par' le fer rouge ne peut rester dans la pratique pour les grosses artères ; mais c’est un hémostatique bien utile dans les hémorrhagies qui proviennent de ces artérioles profondément situées, et qui viennent verser en assez grande abondance leur liquide à la surface de la plaie. Cette cautérisation rend aussi quelques services dans les plaies des tissus érectiles.

5° Les réfrigérants sont des hémostatiques très simples et très souvent employés. L’eau froide ou la glace amène à l’orifice des vaisseaux capillaires ou des petites artères un resserrement concentrique qui va jusqu’à l’oblitération, et favorise de la sorte le dépôt d’un caillot. Mais les réfrigérants n’ont qu’une action temporaire; et dès qu’on cesse leur emploi, il s’établit une réaction qui favorise l’afflux sanguin et le retour de l’hémorrhagie. Ils n’en sont pas moins d’un usage journalier pour arrêter quelques hémorrhagies. Ainsi, en maintenant à l’aide d’une longue pince sur la plaie qui succède à l’ablation des amygdales un fragment de glace, on parvient souvent à arrêter l’écoulement sanguin lorsqu’il est exagéré.

6° Les styptiques sont des substances qui resserrent no's tissus et coagulent le sang. L’eau vinaigrée, l’eau alumineuse, les solutions de sulfate de fer et de sulfate de cuivre ont aujourd’hui été détrônées par le perchlorure de fer. Une boulette de charpie, trempée dans une solution de perchlorure de fer à 30°, coagule le sang avec une promptitude remarquable; mais à cette action styptique se joint, dans certains cas, une véritable action caustique, assez puissante pour détacher sous forme

d’eschare une certaine épaisseur des points touchés par le perchlorure de fer.

C’est dans la classe des styptiques qu’il faut placer les eaux de Brocchieri, Chapelain, Pagliari, etc., dont les vertus antihémorrhagiques ont aujourd’hui peu de partisans. Les styptiques sont des movens toujours incertains, impuissants contre les hémorrhagies intenses, et qui', dans tous les cas, irritent les plaies et font assez longtemps souffrir les malades.

} 7” Les absorbants, enfin, forment avec le sang une croûte solide qui s’oppose à son écoulement ultérieur. L’agaric, la charpie, la poudre de colophane, comptent parmi les principaux absorbants, mais exigent l’emploi concomitant de la compression : ce sont encore des moyens infidèles cl qui irritent les plaies.

Il nous resterait enfin à parler du froissement, du refoulement, des mâehurcs des artères; mais la description de ces moyens hémostatiques inusités trouvera sa place plus tard. Nous avons dû n’exposer ici que

ÙÛ4 DUS LÉSIONS TKAILUATJUUUS.

les procédés mis journellement en usage pour s’opposer aux hémorrhagies.

Enfin, dans un cas extrême, si l’on voyait un hlessé près de succomber ,[ après une hémorrhagie rapide, on pourrait songera pratiquer la transfusion. Lane (1) pratiqua la transfusion sur un enlant qui avait perdu la plus grande partie de son sang et qui était sur le point de mourir. On lui injecta environ cinq onces et demie de sang fraîchement extrait d’une jeune femme bien portante. Aucun changement immédiat ne suivit l’opération; mais au bout d’une heure ou deux, le garçon était assez remis pour se lever sur son séant et prendre de ses mains une lasse d’eau. Il n’y eut aucun retour de l’hémorrhagie.

Pour pratiquer cette transfusion, on met à nu une veine superficielle du pli du bras; onia soulève par un fil, on la ponctionne, et l’on introduit dans l’ouverture de la veine l’extrémité étroite, du bec de la seringue chargée de sang. On a fait des seringues assez compliquées pour servir à la transfusion; mais il est à craindre que ces instruments ne sortent jamais des mains de leurs inventeurs.

On doit prendre le plus grand soin pour éviter le refroidissement du liquide au-dessous de 32°, et l’entrée de l’air dans les veines.

§ II. — Douleur. — Inflammation. — Corps étrangers.

Nous avons déjà parlé de la douleur en décrivant les phénomènes primitifs des plaies; mais cette douleur, qui s’éteint en général promptement, peut au contraire, par son intensité ou sa durée, devenir un accident sérieux. Elle développe alors de l’inquiétude, de l’agitation, de la fièvre, de l’insomnie ; elle élève la chaleur de la peau, le nombre des pulsations et des mouvements respiratoires ; enfin elle peut provoquer du délire et même des spasmes traumatiques. Une certaine disposi- , Lion irritable du tempérament sollicite le développement des accidents. Cette douleur peut être produite par l’exposition de la plaie au contact de l’air, par des corps étrangers, par du sang interposé, par un pansement mal fait ou composé de substances âcres et irritantes. Dans toutes ces conditions, c’cst l’inflammation que la douleur traduit.

Cette inflammation peut se montrer dans des plaies qu’on cherche à réunir ou dans celles qu’on laisse suppurer. Si elle envahit les plaies réunies, le premier phénomène qui se manifeste, c’est la destruction des adhérences. On a pensé à tort que toute plaie était nécessairement suivie d’inflammation, et l’on s’en est laissé imposer par le mot inflammation adhésivc ; mais le liquide glutineux de la réunion immédiate ne ressemble point aux exsudais phlegmasiques. La suppuration qui s’établit dans les pluies est le signe d’un travail inflammatoire; toutefois, quand la pldeg-

(t) The Lancel, 18t0,p. 186.

ACCIDENTS DES PLAIES

masie dépasse un certain degré, il se produit à la surface de la plaie des changements spéciaux qui ne favorisent pas la cicatrisation. Ainsi cette plaie se boursoufle; elle devient rouge, chaude, douloureuse; elle n’a plus la coloration vermeille, mais une teinte d’un rouge foncé, grisâtre ou ecchvmolique; ses bords se renversent; enfin, on constate que le pus est moins lié, plus séreux et en moins grande quantité. Des phénomènes généraux semblables à ceux déjà signalés à l’occasion de la douleur accompagnent ces modifications locales de la plaie.

Une plaie enflammée peut revenir promptement à son état normal, c’est la résolution ; dans d’autres cas, l’inflammation se propage, et de là des abcès circonscrits, des fusées purulentes suivant les gaines celluleuses, des angioleucites, des phlébites, etc. Tout cela empêche la réunion immédiate, et détruit parfois les cicatrices déjà établies.

L’inflammation est encore assez souvent la conséquence de la présence d un cot'ps étranger dans la plaie, et les accidents varient suivant la nature de ce corps, son volume, certaines autres propriétés physiques et chimiques. Ainsi les corps métalliques qui ne s’altèrent pas au sein des tissus peuvent y rester renfermés fort longtemps sans produire d accidents sérieux; au contraire, les corps d’origine végétale

ou animale qui se décomposent sont souvent la source de désordres graves.

Loi squ un corps étranger est déposé dans certaines parties du corps, comme la cornée, il cause aussitôt une assez vive phlegmasie qui ne permet pas d en méconnaître la présence; mais ailleurs une cicatrice assez solide peut s’établir sur le corps étranger, tandis que dans d’autres cas un trajet fistuleux persiste.

Quand la plaie s est cicatrisée au-dessus d’un corps étranger, on reconnaît parfois la présence de ce corps à une sensibilité assez vive qui se manifeste sur un point déterminé lorsqu’on y exerce une certaine pression. Souvent même cette pression développe un sentiment de piqûre très marqué, surtout lorsque la partie exécute quelques mouvements. Ce corps ne reste pas toujours libre au sein de nos tissus, mais il s’enkyste et il se forme autour de lui une certaine induration plastique.

D’autres fois des corps métalliques pointus se déplacent à travers nos organes, et c’est ainsi qu’on voit des aiguilles faire dans le corps un trajet souvent très étendu. Ces aiguilles peuvent traverser impunément des régions dangereuses, mais il arrive parfois qu’elles rencontrent une articulation, un gros vaisseau, et qu’elles entraînent des désordres graves Le corps étranger développe souvent des inflammations répétées qui conduisent a la suppuration et à la formation d’une fistule qui tour à tour s ouvre et se ferme. Une sonde introduite par ce trajet fistuleux doit conduire sur le corps étranger.

■JZT savons pas trop ce que peuvent donner pour le diagnostic des rps étrangers a base de fer, les indications fournies par des aimants- ,riaiS nous Heu de penser que ces indications doivent être fort £

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

freintes. Cependant on lira avec intérêt un travail publié sur ce sujet par le docteur Benoe Jones (1).

On peut réunir ici le traitement de la douleur, de l’inflammation et des corps étrangers. Si la douleur et l'inflammation reconnaissent pour cause un corps étranger, il faut s’efforcer de l’extraire; des incisions conduites avec ménagement permettent d’aller à la recherche d’esquilles, de fragments de métal, de pièces de vêtement déposés dans nos tissus. Si du sang interposé entre les bords d’une plaie agit à la façon d’un corps étranger, il faut l’en faire sortir; des pressions douces suffiront pour chasser le sang qui est resté à Pélat fluide dans la cavité de la plaie, et si l’on n’est point éloigné du moment de la blessure, on peut bien encore ne pas désespérer de la réunion immédiate. Mais si ce sang est en caillots, s’il a déjà subi un commencement d’altération, il ne tant point hésiter à écarter les lèvres de la plaie et a y projeter un liquide qui chassera le sang retenu. On remédiera facilement à un pansement trop serré ou fait avec des médicaments irritants. La cause de l'inflammation éloignée, si celle-ci persiste, il faut avoir recours à une médication antiphlogistique ou substitutive. Quelques sangsues autour d’une plaie ont suffi quelquefois pour en changer la nature inflammatoire ; on a vu d’autre part le nitrate d’argent modifier promptement la surface des plaieà enflammées. D’autres fois il suffit de soustraire la plaie au contact de l’air pour en faire disparaître l’état inflammatoire. Les anciens attribuaient la douleur des plaies à la piqûre des tissus aponévrotiques ou tendineux. Plus tard une saine observation démontra que ces tissus étaient insensibles, et l’on crut pouvoir trouver la cause de la douleur dans une

division incomplète des filets nerveux. Celte dernière opinion fit conseiller des incisions larges et profondes dans les plaies douloureuses. Mais ou s’accorde aujourd’hui à reconnaître que la douleur et l’inflammation des plaies tiennent souvent à un étranglement dû à la résistance des plans fibreux. Quoi qu’il en soit de la théorie, la pratique n’en est pas moins bonne, et l’on doit regarder le débridement par de grandes incisions comme un excellent moyen d’enrayer 1 inflammation, qui de la plaie gagne les parties profondes sous-aponëvro tiques.

5 Enfin, en dehors du travail phlegmasique, et sans qu’on puisse la rattacher à aucune des causes précitées, on voit la douleur persister énergiquement dans certaines plaies ; des narcotiques intus et extra ont. réussi souvent alors à combattre cet accident. On pourrait provoquer ici avec avantage une anesthésie locale à l’aide d’instillations d’éther; j ai vu comme JuleS'Roux (de Toulon), qu’il est possible d’éteindre la sensibilité dans une plaie,- en y projetant une certaine quantité d’éther sulfurique. Tl m a été souvent très facile d’explorer des plaies douloureuses, en ayant soin d abord d’y laisser tomber goutte à goutte une certaine quantité de cet éther. Ce liquidese volatilise avec une granderapidité, il refroidit très promptement la

(1) Proceedings oflhe Med. Chir. Society , vol. I, P- 7t.

ACCIDENT.? DES PLAIES

Zi 6 7

surface de la plaie et ce mode d’anesthésie par le froid peut être appliqué sans danger à des plaies très douloureuses.

On a confondu, sous le titre de tétanos, un certain nombre de spasmes traumatiques qui doivent être nettement séparés les uns des autres. Cette distinction, faite surtout par Colles dans un travail que je citerai k l’Historique du tétanos, préviendra de regrettables erreurs, en permettant d’appliquer k certaines catégories de spasmes une médication rationnelle.

Il y a des spasmes qui prennent naissance dans la partie lésée, et d’autres qui commencent d’une façon régulière par des parties du corps souvent éloignées de la blessure.

Les spasmes de la première espèce se montrent quelquefois immédiatement après l’accident (spasmes primitifs), ou plus tard, du troisième au

quatrième jour ( spasmes secondaires), ou bien enfin lorsque la cicatrice est déjà formée.

Les spasmes de la seconde espèce sont le tétanos proprement dit, qui ; commence par la roideur des mâchoires, du cou, etc., et les spasmes consécutifs k quelque lésion cérébrale.

Je ne parlerai pas ici de cette dernière variété de spasme qui est une complication des plaies de tête, et je renvoie k l’article Lésions des cica- ( trices ce que j’ai a dire des cicatrices douloureuses qui amènent des contractions spasmodiques. Mais il me reste à étudier les autres espèces de spasmes.

1 0 Des spasmes primitifs.

Les spasmes primitifs sont très fréquents à la suite des plaies conluses ou des fractures des membres. On les observe surtout dans les fractures de la jambe. C’est immédiatement après l’accident qu’ils apparaissent, et ils durent quelquefois pendant plusieurs jours. Ces spasmes peuvent se manifester sans aucune provocation ; mais ils succèdent souvent, soit k un imperceptible mouvement du blessé, soit aux tentatives les plus délicates du chirurgien pour panser les plaies ou les fractures.

Le spasme musculaire est soudain et s’accompagne d’un éclat de très poignante douleur; il augmente le déplacement des os fracturés, ou bien étriut la coaptation déjà établie des parties rompues. Dès que ce mou- «.f1116,1!,1 spasra°dique cesse, les parties reviennent au repos, les muscles •e relâchent, enfin la douleur disparaît jusqu’à ce qu’il se produise de nouveau quelque mouvement convulsif.

La cause de ces spasmes primitifs est difficile k préciser. On a supposé qu ils étaient dus k la piqûre d’une esquille, k un défaut de support pour , action musculaire, a une lésion portant spécialement sur un nerf; mais i aucune de ces hypothèses n’est suffisamment démontrée.