A GS DES LÉSIONS TRAUMATIQUES

Il no s’agi l point là d’une affection grave, car elle cesse en général du deuxième au troisième jour, et c’est alors qu’on doit éviter tout mouvement qui peut favoriser le retour de ces accidents. 1

Le traitement de celle espèce de spasme consiste à relâcher les muscles en leur donnant une certaine position ; à réduire la fracture et à maintenir les fragments réduits; à appliquer fortement le membre contre un plan résistant à l’aide d’une longue alèze ; enfin, à pratiquer quelquefois la compression des principaux troncs nerveux des membres. Chez les individus vigoureux on ajoutera à ces moyens une large saignée; enfin, on conseille d’administrer l’opium ou le chloroforme lorsque cette saignée a été pratiquée.

2° Spasmes secondaires.

11 s’agit ici d’une affection spasmodique bien plus grave que la précédente, car elle entraîne assez souvent la mort. Elle commence du troisième au quatrième jour, après la blessure, lorsque les accidents inflammatoires sont dans leur plus complet développement.

C’est au moment où le malade s’assoupii pour dormir qu’il est subitement éveillé par une très vive secousse dans le membre, avec accompagnement d’une douleur très intense, mais passagère. Cette douleur et cette secousse reparaissent chaque fois que le malade veut se livrer au sommeil ; aussi s’efforce-t-il de combattre le plus possible cette tendance à l’assoupissement. Ce spasme est d’abord limité aux parties qui entourent la blessure ; aussi, quand il existe une fracture, les contractions musculaires énergiques empêchent les fragments osseux de rester en rapport. Les attelles et les liens .qu’on dispose pour maintenir les fragments en place ne font même qu’aggraver la douleur, et avec elle les accidents généraux et locaux.

Lorsque le spasme brusque et douloureux des muscles a cessé, on voit les parties revenir à l’état normal et les muscles se relâcher. En même temps le malade peut remuer, parler, boire, comme dans l’état le plus satisfaisant.

Le retour de semblables contractions se fait d’abord à des intervalles assez longs et assez irréguliers; mais peu à peu la durée de ces moments • de repos diminue, les crises se rapprochent et se régularisent. De la partie blessée le spasme gagne bientôt les parties voisines : ainsi, quand ; l’affection débute par la jambe, le spasme gagne bientôt les muscles de la cuisse, puis ceux de l’abdomen, du bras correspondant et graduellement l’autre côté du corps. A la fin, chaque muscle volontaire entre en action i au moment des crises.

Un observe chez les malheureux atteints de ces spasmes télanoïdes, une accélération considérable du pouls, qui n’a pas autant gagné en force qu’en vitesse; la peau se couvre de sueurs diffuses, froides, visqueuses, enfin l'état général est peu satisfaisant.

ACCIIIEXTS DES 1'LAIE‘S.

C’csl là une forme île spasme cpii est assez rapidement funeste ; la mort arrive par épuisement du second au sixième jour après l’invasion du mal; et l’on peut constater que l’intensité des accidents n’est pas en

(rapport avec l’origine de la blessure.

Les médications internes ont peu de prise sur cette forme de spasme. Cependant on commence par faire usage de l’opium â dose assez forte pour assoupir les accidents les plus violents ; mais l’opium, comme le chloroforme, reste sans résultat définitif. D’après Colles, le seul remède qui puisse produire un résultat satisfaisant, c’est l’amputation du membre avant que les spasmes soient devenus généraux et très fréquents. Larrey, qui n’avait pas fait de distinction entre le tétanos et cette forme de spasme, conseillait aussi l’amputation pour arrêter les accidents tétaniques, et dans les cas où il a réussi, il avait eu souvent affaire à cette variété de spasmes tétanoïdes. L’idée de l’amputation vient de ce fait, que la cause la plus habituelle de ce spasme traumatique est la présence d’un nerf entre les extrémités rompues de l’os. Les branches nerveuses comprimées s’enflamment, et de là les accidents réflexes signalés plus haut. On pourrait peut-être se borner à pratiquer la section du nerf qui se rend à la partie blessée; mais ce moyen offre certaines difficultés d’exécution et n’est pas aussi certain que l’amputation.

C’est là une forme de spasme qu’on a souvent confondue avec le tétanos; et, en faisant le diagnostic différentiel de cette dernière affection, nous reviendrons sur ce point.

3° Tétanos.

Le tétanos (de tst «vôeo, je tends) est une maladie caractérisée par une contraction permanente, et douloureuse de la plupart des muscles volontaires, qui commence dans les muscles des mâchoires et du cou, s’étend peu à peu aux autres muscles, et s’accompagne de redoublements convulsifs. On en distingue plusieurs espèces : le tétanos spontané et le tétanos traumatique, le tétanos aigu , chronique et subaigu. Des noms différents ont été assignés aux contractions tétaniques qui affectent plus particulièrement certaines catégories de muscles. On appelle trismus, celle qui occupe les muscles élévateurs de la mâchoire inférieure ; et emprosthotonos, opisthotonos, pleur osthotonos, celles qui envahissent les muscles de la partie antérieure, postérieure ou latérale du tronc. On désigne sous le nom de tétanos tonique , la contraction musculaire générale.

Historique.— Les publications sur le tétanos sont très nombreuses, mais malgré ce grand nombre de recherches, l’histoire du tétanqs est fort incomplète. L’anatomie pathologique, l’étiologie et la thérapeutique de cette affection ne reposent sur aucune donnée certaine. Nous allons seulement citer un petit nombre de travaux, en prévenant le lecteur qu’il trouvera dans les recueils périodiques et dans les collections de thèses des facultés une très grande quantité de faits isolés, mais intéressants, de tétanos.

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l)i:s LESIONS TllAlJMATiyUJiS.

IlEURTEI.OUP, Précis sur le tétanos des adultes. Paris, 1789. — Bajon, Mémoires

pour servir à I histoire de Cayenne et de la Guianc française. Paris, 1778.

I ournier Pescay, Du tétanos traumatique. Bruxelles, 1803. — Morgan Lecture on Tetanus, 1833 Jules Roux, De l’amputation et de l'éthérisme dans le tétanos traumatique , 18i8. Botson, Observations et réflexions sur le tétanos (thèse de

Montpellier, '1850). — W. Colles, On traumatic Spasms (Dublin quarterlij Journal r ehriiary I 852). — Simpson, Contributions to obslclric Patholocjy and Practice ’ n" XIII, Cases of Tetanus following lésions of the utérus, abortion and parturition (Monthly Journal, Febr. 1834). — J. Gimelle, Du tétanos, 1855. — Uelkft,

ùtatisticlie Berichte ilber den Tetanus (Deutsche Klinik, 1858, n° 3). Uemme

Bcitràije z. pathol. Anatomie des Tetanus. Leipzig, 1859.

Étiologie. — La nature du tétanos est encore complètement inconnue; mais on a noté avec soin quelques-unes des conditions qui paraissent favoriser son développement. Ainsi on a constaté sa fréquence chez la race nègre, et dans quelques contrées où règne une haute température. T)’un autre côté, Pirogoff a avancé que le tétanos est rare en Russie, car pendant vingt-trois ans de pratique, il n’a vu succomber au tétanos que cinq malades (I). Bajon prétendait qu’à Cayenne les deux tiers des enfants nouveau-nés succombaient au tétanos à la suite de la ligature du cordon ombilical. Dans ce pays, le tétanos sévit surtout chez les enfants; en France, la môme maladie est incomparablement plus fréquente chez les adultes. Le sexe masculin paraît plus prédisposé au tétanos que le sexe féminin, dans la proportion de deux à un, mais cette différence est due à ce que les hommes sont plus souvent que les femmes soumis aux causes occasionnelles du tétanos. Toutes les plaies peuvent amener le tétanos: on l’a vu survenir à la suite d’une piqûre d’abeille (Dupuytren), d’une application de cautère au bras, de l’extraction d’une dent (2), d’une* petite coupure avec un fragment de verre, aussi bien qu’après une plaie très étendue, à la suite de l’accouchement et de l’avortement (Arétée, Simpson). Mais il importe de savoir que les plaies qui exposent le plus souvent à cet accident sont les plaies articulaires, surtout celles des doigts et des orteils, les plaies par morsure, par déchirure, celles dans lesquelles résident des corps étrangers, les fractures comminutives avec une solution de continuité aux parties molles. On a pensé que la suppression delà suppuration à la surface d’une plaie pouvait amener le tétanos, mais cela est loin d’ôtre prouvé. Quand la plaie est récente, la prédisposition au tétanos est plus grande qu’à une époque plus éloignée.

Une plaie étant donnée, la cause occasionnelle la mieux déterminée du tétanos nous paraît être l’influence du froid humide lorsque le corps du blessé est en sueur. A l’appui de cette opinion, Larrey rapporte dans ses Mémoires que, dans la nuit qui suivit la bataille de Bautzen, et après une journée assez chaude, nos blessés restèrent exposés à un froid très

(1) Clinischc Chirurgie, I85i.

(2) P rager Vierlcljahrsschrift, 1838, vol. IV, p. Il, «l Dublin quarterlij Journal, 1837, vol. XXIV, p. 138.

ACCIDENTS DES l’LAlES. 111

vif. Le lendemain, une centaine de ces malheureux étaient atteints de tétanos. Si de ce lait remarquable de Larrey on rapproche les observations de Bajon, qui vit le tétanos sévir surtout sur les habitants des bords delà mer, lorsque lèvent soufflait vers la terre, etqui constata la 'fréquence inusitée de la maladie dans un village où l’on venait d’abattre une haute futaie qui le protégeait contre les vents de la mer, on sera disposé a accorder une grande influence à l’action du froid sur la production de celle maladie. Pitre-Aubinais a publié dans le Journal de médecine et de chirurgie (186-7, t. V, p. 1A9), quelques faits confirmatifs de cette opinion. C’est l’observation de femmes en couches, qui furent atteintes de tétanos après avoir suhi un très grand refroidissement, le corps étant en sueur. On peut considérer ici les lésions produites dans 1 utérus par 1 accouchement comme de véritables plaies qui justifient autant l’expression de tétanos traumatique que celle de tétanos puerpéral. Les vétérinaires ont remarqué aussi que le tétanos se développait parfois chez des chevaux en sueur qu’on exposait à l’action d’un courant d’air froid. Si un brusque changement de température cl l’humidité favorisent la production du tétanos beaucoup plus que le froid continu ou la chaleur, on comprend que le tétanos se développe souvent aux mois de mars, avril, septembre et octobre.

Anatomie pathologique. — Depuis longtemps les anatomo-pathologistes recherchent avec soin les lésions du tétanos; mais le plus souvent ils ne rencontrent rien à l’autopsie des tétaniques. A la vérité, on a cité des faits où existaient des lésions de la moelle, de ses enveloppes, des nerfs, des muscles, etc. ; mais ces altérations anatomiques, qui d’ailleurs font souvent défaut, ne peuvent être considérées comme appartenant en propre à la maladie qui nous occupe : ce sont des lésions secondaires. Ainsi doivent être expliqués les cas dans lesquels Thomson, Gœlis, Brear, Monod, Clôt, Gendrin, Barbier (d’Amiens), etc., ont rapporté des lésions inflammatoires de diverses parties de la moelle épinière, avec injection et. diffluence de la substance nerveuse.

Quelques observations de Dupuytren, Nicolet et autres, ont pu faire croire qu’une inflammation des membranes de la moelle était la cause du tétanos; mais il existe un bien plus grand nombre de faits où l’on n’a trouvé aucune trace d’inflammation des méninges. L’expérience apprend aussi que le plus souvent les méningites ne sont point compliquées d’accidents tétaniques. Quelques observateurs ont cru pouvoir rattacher le tétanos il une lésion même des nerfs, et l’on cite à l’appui de cette opinion quelques faits, entre autres celui de Dupuytren, qui vit un tétanique a l’autopsie duquel on trouva la mèche d’un fouet engagée jusque dans 1 épaisseur du nerf cubital; et un autre fait de Jobert (d-e Lamballe) qui constata sur le cadavre d’un tétanique une rougeur cl une injection insolites de tous les nerfs. Enfin Piel.ro Labas a cru trouver à l’autopsie de quelques tétaniques un dépôt de matière gélatiniforme dans le névrilème et une augmentation de volume des nerfs. Ces lésions auraient été

l'KS LÉSIONS TR A L'M ATIQL'ES.

surtout vues dans des nerfs qui se trouvaient au voisinage d’un spinaventosa, d’un ulcère de la jambe, d’une fracture de l’humérus (1); mais il faut constater qu il s’agit encore ici de faits exceptionnels.

Les altérations des muscles dans le tétanos consistent en des épanchements sanguins ou des ruptures. Ces lésions qui ont été surtout observées dans les muscles des gouttières vertébrales et dans les muscles de 1 abdomen, ne sont que le résultat de violentes contractions musculaires. Enhn, quelques autres lésions, comme la rougeur du pharynx, de l’estomac, etc., 1 engorgement des poumons, ne peuvent s’expliquer que par les efforts violents du malade.

Demme, dans ses recherches histologiques sur le tissu nerveux des tétaniques, a signalé certaines lésions de la substance blanche de la moelle, dont les éléments auraient subi une abondante prolifération ; il y avait de plus hypérémie et ectasie des vaisseaux, mais ces résultats ont encore besoin d’être vérifiés plusieurs fois avant d’être acceptés.

Nature du tétanos. — On pourrait discuter longtemps sur la nature des spasmes tétanoïdes et du tétanos, sans arriver à une solution raisonnable. Les lésions trouvées sur le cadavre des tétaniques ne suffisent pas à jeter du jour sui cette question difficile, car elles sont des résultats secondaiies. Les spasmes traumatiques en général ne sont donc ni une inflammation de la moelle, ni une méningite spinale, ni un ramollissement du cordon nerveux, mais un état morbide du genre des actions réflexes. L’excitation morbide de la moelle paraît provenir, soit du stimulus du nerf lésé (spasmes traumatiques secondaires), soit d’une altération particulière du sang du genre de celle que crée l’empoisonnement par la strychnine (tétanos proprement dit). L’ensemble des symptômes observés dans les deux cas témoigne en faveur de ces hypothèses.

Symptomatologie. — Le tétanos traumatique peut naître à toutes les périodes du développement d’une plaie. A. Gooper assure même qu’il a pu se développer après la cicatrisation de la solution de continuité. Toutefois c’est dans les quinze premiers jours que d’ordinaire cet accident se manifeste.

Les signes précurseurs de la maladie manquent le plus souvent, et quand ils existent, ils sont très incertains ; en général, il n’v a dans la plaie aucun changement. Quelquefois on a noté une extension constante des membres durant le sommeil, une certaine gène des mouvements du tronc, de l’embarras gastrique, de l’insomnie.

Le tétanos débute le plus souvent par une roideur douloureuse de la nuque qui s’accompagne d’une difficulté dans les mouvements de la tête. En même temps se montrent une gêne considérable dans la mastication, de la dysphagie, une constriction énergique des mâchoires avec tension des muscles masséters et des temporaux. Le malade accuse des douleurs assez vives dans les joues et dans les tempes ; cette constriction des m;\-

(1) Gazette medicale, tstti, |>. 21.

ACCIDENTS DES PLAIES

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choires ne pennel point d’abord à la bouche de s’ouvrir complètement, mais peu à peu la maladie augmentant, on arrive à ne pouvoir plus écarter les arcades dentaires l’une de l’autre. De la tête et du cou, la maladie s’étend aux autres muscles, dont la contraction devient également douloureuse. Si cette contracture tétanique se généralise, le corps entier paraît inflexible, et l’on peut le soulever d’une seule pièce à la surface du lit sur lequel il repose. Le ventre est déprimé, et le masque facial donne aux traits du visage cette expression que l’on connaît sous le nom de rire sardonique.

La contraction tétanique n’envahit pas du môme coup la totalité du système musculaire. Ainsi les muscles qui servent à la respiration ne sont point affectés tout d’abord avec la môme énergie que les autres, leurs contractions sont faibles et peu persistantes ; les muscles qui meuvent les doigts et ceux du globe oculaire ne se contractent tétaniquement qu’assez tard aussi.

Au lieu d’être général, le tétanos peut n’affecter qu’un certain nombre de muscles. Envahit-il les extenseurs, c’est Yopisthotonos, caractérisé par une extension forcée de la tête, du tronc et des membres. Le corps forme ainsi un arc à concavité postérieure. Dans Y emprostkotonos les fléchisseurs sont contracturés, la tête est fléchie sur le sternum, le tronc se recourbe en avant, la jambe se fléchit sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. Quelquefois l’emprosthotonos est assez prononcé pour que la tête arrive au contact avec les genoux. Arétée a mentionné cette forme de tétanos, et Larrey en a cité quelques cas. Enfin, mais très rarement, on a constaté un tétanos latéral où pleur osthotonos , dans lequel la tête était appliquée sur une des épaules et la hanche relevée. De toutes ces formes de tétanos la plus fréquente est l’opisthotonos.

La roideur tonique des muscles est assez souvent interrompue par des contractions convulsives, pendant lesquelles s’exagèrent les poses diverses dont nous venons de donner la physionomie. Ces convulsions, remarquables encore par la violence des douleurs, naissent sous l’influence des causes les plus légères. L’expérimentation physiologique apprend qu’il suffit de toucher légèrement la peau d’une grenouille rendue tétanique artificiellement, pour y faire naître des contractions convulsives. Le tétanos est de la nature des actions réflexes; aussi les moindres mouvements du malade pour se remuer, pour parler, pour avaler, suffisent à faire renaître les contractions convulsives. Mais parfois aussi elles reviennent sans cause appréciable. L’énergie de ces contractions est très variable : tantôt elles sont assez faibles, et 1 on peut facilement imprimer au membre quelques mouvements; tantôt elles sont assez violentes pour que les parties restent, sous l’effort de la main, dans une immobilité absolue; enfin la contraction a pu être poussée jusqu'à la rupture des fibres musculaires. Le malade arrive dans un temps plus ou moins long à ce degré ultime du tétanos.

La marche des accidents est mâchoire au cou, au tronc, puis

assez fixe et la contraction s’étend de la aux membres. Les faits où la contraction

UES LÉSIONS TnAI MATlyUKS.

létanoïd (* a débuté par la parlio blessée, doivent être rapportés à la seconde espèce de spasmes traumatiques que nous avons déjà décrite.

Les tondions autres que la motilité éprouvent aussi dans le tétanos des troubles qu il convient de mentionner. Ainsi la circulation et la respiration s’accélèrent au moment des attaques, puis reviennent à l’état normal pendant les intermittences; mais sous 1 influence de ce passage successif d’un état normal à un état morbide, un mouvement fébrile finit par s’établii et devient continu. O11 a quelquefois observé des vomissements au début du tétanos, mais ils ne tardent pas à s’arrêter. La langue, poussée pendant les convulsions entre les arcades dentaires, peut être surprise et mordue. De là un léger écoulement sanguin qui colore en rouge une bave gluante qui s’écoule au dehors de la bouche et provient de la rétention de la salive et du défaut d’expulsion des mucosités buccales. Les tétaniques sont, en général, constipés; ils éprouvent aussi une plus ou moins grande difficulté dans la miction; on a môme observé une rétention d’urine complète ; en môme temps les malades se plaignent de sueurs froides et de frissons, qui font place à la chaleur et à l’injection de la peau, unies à des sueurs halitueuses.

Au milieu de ce trouble général, l’intelligence conserve pendant longtemps son intégrité ; mais peu à peu elle s’obscurcit, et le malade finit, par succomber dans un état de délire continu.

La durée du tétanos est très variable. On ne peut accepter que timidement l’observation d’un nègre qui aurait succombé un quart d’heure après le début d’un tétanos traumatique qui avait succédé à une écorchure du pouce. Le plus souvent le tétanos dure de vingt-quatre heures à huit ou dix jours. On a cité des cas de tétanos chronique, mais la nature de cette dernière affection a encore besoin d’une plus ample démonstration.

La mort arrive, soit par une suffocation qui survient au milieu d’une convulsion intense, et qui paraît succéder à un spasme des muscles du larynx et du cœur, soit par une asphyxie lente due à la gône des phénomènes physico-chimiques de la respiration, soit encore par la faim prolongée. On cite quelques cas de guérison spontanée; le dénoûment heureux de la maladie s’est effectué, tantôt sans manifestation nouvelle, par la diminution successive des symptômes convulsifs, tantôt à la suite de sueurs critiques. Quoi qu’il eu soit, une grande faiblesse succède à la guérison du tétanos; et les malades la conservent longtemps encore après la disparition de tous les phénomènes tétaniques. On a cité un cas curieux dans lequel le tétanos prit la forme d’une fièvre anomale, mais avec cette particularité remarquable, que les deux parties du corps ne furent jamais affectées à la fois par le paroxysme, mais eurent successivement de> crises alternatives.

Diagnostic. — Le diagnostic du tétanos n’est pas toujours très facile, car on peut confondre celte maladie avec diverses affections qui ont quelques caractères communs avec elle.

ACCIDENTS DES PLAIES

kl 5

Un observe parfois autour de la mâchoire inférieure une contraction musculaire énergique, lorsqu’il existe en même temps une maladie des alvéoles, des dents, des gencives; mais dans ce cas en ne voit point, comme dans le trismus, de contractions constantes augmentées par la douleur.

Le tétanos peut être surtout confondu avec la seconde forme de spasmes traumatiques décrite ci-dessus ; mais il y a des signes distinctifs assez tranchés entre ces deux affections, et Colles dans son travail les a bien indiqués. Ainsi le spasme traumatique se montre, en général, trois ou

(quatre jours après l’accident, et commence dans le membre blessé ; tandis que le tétanos apparaît rarement avant la seconde ou la troisième semaine, et débute par de la roideur des mâchoires et du cou. Dans le spasme traumatique, il existe entre les manifestations morbides des moj raents de repos durant lesquels les muscles sont tout à fait relâchés ; le

! malade peut avaler et se mouvoir avec aisance : dans le tétanos, au contraire, il y a une rigidité constante qui empêche le malade d’avaler, de se mouvoir, et qui lui donne une physionomie particulière. Le spasme s’accompagne de douleur principalement dans la plaie, et cette douleur, durant le spasme, est tout à fait torturante; le tétanos n’est pas douloureux, dans la blessure ; il n’existe souvent qu’une douleur, mais pas trop vive, à la région épigastrique. La première affection suit sa marche en trois ou quatre jours, tandis que le tétanos peut durer bien plus longtemps. Enfin, nous pouvons dire à l’avance, que le spasme peut guérir par l’amputation, tandis que ce moyen est sans résultat dans le tétanos.

Le tétanos a pu être confondu avec V hydrophobie, et la confusion vient de ce que, dans les deux cas, il y a un spasme des muscles de la déglutition, une crainte d’avaler. Mais dans l’hydrophobic, les spasmes sont cloniques et non toniques, comme dans le tétanos; c’est-à-dire que les contractions musculaires sont temporaires, et que dans les intervalles de repos la mâchoire est relâchée et s’ouvre facilement. Les malades ont le regard égaré, l’excitation, l’expression craintive des enragés. Leur soif et en même temps leur aversion pour les liquides sont des plus caractéristiques; enfin ces malheureux laissent couler une salive abondante, et aucun de ces signes-là. ne se voit dans le tétanos.

On a pris quelquefois les spasmes tétaniques du cou pour une affection

(r rhumatismale commençante, pour un léger torticolis ; il faut être prévenu de ce lait pour surveiller avec attention toutes les affections musculaires, qui, chez les blessés, se montrent au pourtour du cou ou de la mâchoire. Du reste, avec quelque attention on reconnaît que le rhumatisme se traduit par une douleur permanente dans le tissu musculaire, avec induration de*sa substance, tandis que le tétanos n’est qu’une affection spasmodique qui s’exprime à travers le système nerveux.

La méningite spinale a beaucoup d’analogie avec le tétanos, mais ces deux affections doivent être séparées l’une de l’autre (1). Ainsi la ménin-

(.') Kühler’ M°'l°0raphic der méningites spinalis (analyse par Fritz, Archives de médecine

>! avril 1861).

476 1>KS LÉSIONS TU A l'.M ATlni US.

gite spinale s’accompagne presque toujours d’une réaction fébrile à type sthénique; le tétanos, au contraire, est le plus souvent une affection apyrétique, et dans les cas où il en est différemment, le pouls acquiert une » fréquence beaucoup plus grande que dans la méningite spinale; il est, en outre, petit, déprimé ou encore mou et irrégulier. Le caractère le plus saillant du tétanos est une exagération énorme de l’excitabilité réllexe sous l’influence du plus léger contact ; les secousses musculaires qui se produisent de temps en temps chez les individus affectés de méningite spinale ne ressemblent en rien aux convulsions tétaniques.

Jamais on ne voit dans la méningite spinale, ni le trismus, ni cette expression singulière du visage que nous avons mentionnée plus haut ; le tronc n’est point incurvé dans un sens déterminé, et les contractions douloureuses du rachis, au lieu de se montrer à la région du cou, comme dans le tétanos, se manifestent par quelques troubles du côté des parties inférieure et moyenne de la colonne vertébrale.

Dans la méningite cervicale de la région spinale, on peut, comme dans le tétanos, observer de la roideur de la nuque, des douleurs dans la mastication, l’exercice de la parole et la déglutition rendus plus difficiles; mais les autres signes de la méningite spinale n’en persistent pas moins, et ne permettent pas de confondre cette maladie avec le tétanos.

On a pu croire, dans quelques cas de tétanos, que les individus avaient été empoisonnés, et réciproquement, dans un cas célèbre d'empoisonnement pa?' la strychnine , dans le procès Palmer, on a supposé que la victime avait succombé à un tétanos produit par des causes ordinaires. Il devenait donc nécessaire d’étudier à fond ce diagnostic différentiel.

Chez les animaux empoisonnés par la strychnine, on constate des convulsions à forme tétanique, de la rigidité musculaire, une forte incurvation de la tête et du cou en arrière, une violente roideur des jambes, enfin des spasmes provoqués au moindre attouchement, comme par un choc galvanique. On observe sur l’homme les mêmes contractions musculaires, la même incurvation de l’épine et du cou; puis des spasmes des muscles respiratoires, du laryngisme, et enfin la mort, qui arrive avec les larges doses en un quart d’heure, et avec de faibles doses après une demiheure ou une heure.

Voici, du reste, les principaux détails du cas de Cook, la victime du procès Palmer où la question de ce diagnostic différentiel a été soulevée. Cook se portait bien jusqu’au moment où, vers onze heures du soir, il prit quelques pilules. Alors, dans l’espace de trois heures, il éprouva des symptômes graves, une sorte d’agonie; il avait les extrémités froides et rigides, les yeux fixes et tout le corps convulsé, mais il conservait toute sa connaissance. Puis tous ces symptômes disparurent, et le malade tomba dans le repos et le sommeil; le jour suivant il se portait bien et était assez gai. A onze heures du soir, il prit de nouveau des pilules, et au bout d’une heure il se plaignit d’une roideur des muscles du cou, la tête et le cou se courbèrent en arrière, les convulsions avec anxiété se re-

produisirent et le malade criait : «Levez-moi, je vais suffoquer.:) Les convulsions durèrent de cinq à dix minutes et affectèrent tout le corps, qui était d’une extrême rigidité. Les contractions du cœur s’affaiblirent peu à peu et finirent par cesser. Cette seconde attaque ne dura pas plus de . quinze minutes, du commencement jusqu’à la mort.

La physionomie de ces accidents n’est pas celle du tétanos, qui n’a point de ces interruptions brusques avec retour à une santé parfaite, pour se montrer de nouveau avec une terminaison rapidement fatale; on voit là, au contraire, l’effet de deux prises successives de poison strychnique.

O11 a quelquefois observé un tétanos modifié par des phénomènes hystériques, mais on ne confondra pas l’hystérie ordinaire avec le tétanos (1).

L'épilepsie , qui débute par une perte de connaissance suivie de contractions musculaires, ne ressemble pas au tétanos, dans lequel le malade a conservé toute son intelligence.

Pronostic. — Le pronostic du tétanos traumatique aigu est très grave. Heurteloup rapporte qu’il n’a jamais vu un seul blessé guérir du tétanos dans ces conditions; cependant il ne faudrait pas conclure de là qu’il n’existe point d’exemples de guérison. On peut concevoir quelques espérances dans les cas subaigus, dans le tétanos idiopathique, si déjà plusieurs jours se sont écoulés depuis le début de la maladie, si le pouls, dès le premier jour, n’a pas atteint 120 pulsations; /nais il ne faut point se fier d’une manière absolue aux rémissions.

Le docteur Helfft, qui a établi une statistique du tétanos d’après des tables de mortalité, a trouvé qu’en Angleterre on comptait, de 18A7 à 185à, 3 370 à8à décès, et llOà par le tétanos, c’est-à-dire 1 sur 2980, ou 0,033 pour 100.

Traitement. — Quelques chirurgiens ont cherché à prévenir le développement du tétanos dans les plaies contuses avec écrasement des os, etc., etc.; mais leurs essais ne reposent point sur des bases assez solides pour qu’on puisse avoir à cet égard des données certaines. Toutefois l’expérience semble avoir démontré l’influence favorable des précautions que nous allons faire connaître. De toutes ces précautions la plus urgente, c’est d’éviter le froid; on aura soin aussi de débarrasser la plaie de tout corps étranger et d’éviter tout pansement irritant. Si, au milieu d’un grand nombre de blessés, le tétanos venait à faire quelques ravages, faudrait-il préventivement pratiquer des amputations là où. dans d’autres temps, on se serait borné à une sage expectation? L’influence préventive des amputations ne nous paraît pas assez démontrée dans le tétanos vrai pour que nous puissions recommander une telle pratique.

Lorsque le tétanos débute, le chirurgien doit, malgré la gravité du pronostic, combattre tout de suite et d’une façon continue une aussi redoutable affection; mais avant d’essayer contre la maladie en général une médication énergique, il faut obvier à la contraction tétanique des mâ-

(1) Ert. Fnrley, Case of liyslcrical T< tonus (Mcdic. Times, juillet IS37).

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

ehoires, cl aviser au moyen d’introduire des boissons dans l'estomac. Si le trismus est peu intense, on engagera entre les arcades dentaires un coin de liège ou de bois qui en facilitera l’écartement; si, au contraire, le rapprochement des mâchoires est considérable, on introduira les liquides soit par l’ouverture que laisse une dont absente, soit par l’espace vide qui existe entre la dernière molaire et le bord extérieur de l’apophyse eoronoïde. Il est facile, en glissant une sonde à la face interne des arcades dentaires, de la faire pénétrer dans la cavité buccale. C’est par ce procédé qu on injectera facilement dans la bouche des boissons alimentaires ou médicamenteuses. S’il existait une contraction tétanique de l’isthme du gosier ou de la partie supérieure de l’œsophage, l’introduction des liquides dans la bouche ne serait point suffisante. Il conviendrait alors d avoir recours au cathétérisme de l’œsophage, que le chirurgien pratiquerait en introduisant la sonde par les fosses nasales. Des lavements alimentaiies ou chargés de substances médicamenteuses ne pourraient que faiblement suppléer à la digestion stomacale.

Des moyens locaux et généraux ont été opposés au tétanos. Nous allons les passer successivement en revue, en n’oubliant pas de rappeler que ces moyens ont été indistinctement appliqués aux spasmes traumatiques secondaires et au tétanos proprement dit. De là une confusion regrettable qui peut conduire à des espérances qui ne se réalisent pas; mais dans une maladie aussi grave que le tétanos, on ne(doit. oublier aucune des ressources de la thérapeutique.

De tous les moyens locaux le plus énergique est l 'amputation. Vantée par Larrey, "Valentin, Jules Roux (de Toulon) (1) Hobart (2), elle n’a point donné des succès qui lui créent drôit de domicile dans la pratique, et l’on ne devrait y avoir recours que dans le cas où l’étendue de la lésion traumatique suffirait seule à la justifier.

L’amputation, selon les partisans de ce moyen, a l’avantage d’éloigner une irritation locale qui, par action réflexe, produit le tétanos. On peut comprendre alors que, si l’on attend trop longtemps, l’irritation locale n’est plus la seule cause du mal. Il s’est produit du côté de la moelle allongée et de ses enveloppes des états congestifs, des inflammations, qui par eux-mêmes peuvent entretenir les symptômes du tétanos. Malheureusement ces vues sont plus applicables aux spasmes traumatiques secondaires qu’au véritable tétanos, et les preuves qu’on veut tirer de ce qu’on observe chez les enfants dont les convulsions cessent souvent lorsqu’une dent a percé les gencives ou que des vers ont été expulsés, ne sont pas démonstratives. Les convulsions de la dentition sont des spasmes tout à fait différents de cette unité morbide qu’on appelle le tétanos. En deux mots, l’amputation ne nous paraît pas justifiée dans le véritable tétanos; mais elle nous semble applicable aux cas de spasmes traumatiques secondaires, qui prennent peu à peu une très grande gravité.

(1) L 'Union médicale, 1848.

(2) Dublin rjuarterly Journal, 1857, vol. XXIV, p. 133.

ACCIDENTS DES PLAIES

h' anesthésie locale semble indiquée parla nature du tétanos, pour éteindre le principe de l’action réflexe, et Jules Roux, persuadé que la cause de la maladie existe d’abord au lieu de la blessure, a proposé l’éthérisation directe de la plaie, moyen puissant qui éteint promptement la douleur dans les solutions de continuité traumatiques. Nous n’avons point employé oe moyen dans le tétanos; mais plus d’une fois il nous est arrivé de rendre insensibles, par l’éther, des plaies remarquables parleur irritabilité. Il suffira, dans ce cas, de verser goutte à goutte sur la plaie de l’éther sulfurique; sa surface ne tarde point à blanchir, et devient insensible à l’action du doigt, du stylet, etc., etc.

Il ne faudrait pas toutefois fonder sur cette anesthésie locale de grandes espérances, et nous en dirons autant de la section des nerfs , de V application d’un cautère actuel ou potentiel , et de larges vésicatoires à la surface et au pourtour de la plaie. Les rares succès mentionnés par Larrey ne doivent pas donner une grande confiance dans l’emploi de ces moyens, car ils se rapportent la plupart à des cas de spasmes traumatiques différents du tétanos.

Telle est la série assez restreinte des moyens locaux dont le chirurgien peut disposer; les moyens généraux ont au contraire été largement multipliés. Un assez grand nombre d’observations apprennent que le tétanos ! a pu guérir spontanément en s’accompagnant de sueurs abondantes. Le fait si connu d’A. Paré, qui vit guérir un tétanos chez un amputé du ; coude resté pendant trois jours sous une couche de fumier (1) ; le fait ; observé par Fournier, d’un marin tétanique oublié pendant quatre heures : de combat dans une cale où la chaleur était extrême, et retiré guéri après ■ des sueurs abondantes; quelques autres cas de tétanos cessant avec une ; diaphorèse exagérée; tous ces fails-là, dis-je, placent en première ligne la médication sudorifique. Les bains de vapeur, les boissons chaudes et ! théiformes provoquent la sueur, et des appareils ingénieux permettent i d’administrer la vapeur sans sortir le malade de son lit.

Les narcotiques, sous des formes et à des doses variées, ont quelquefois,

J rendu de grands services. On peut administrer l’extrait gommeux d’opium l depuis 5 jusqu’à 25 centigrammes toutes les trois heures, ou en petits f. lavements laudanisés, ou enfin par la méthode endermique avec l’acétate I ou l’hydrochlorate de morphine. On est arrivé ainsi progressivement à jf donner jusqu’à 2 grammes d’opium dans les vingt-quatre heures. La dose de l’opium doit être augmentée jusqu’à ce qu’on note soit une rémission f dans les convulsions tétaniques, soit une abondante diaphorèse. Cela fait,

! on continue pendant quelques jours encore à la même dose, puis on \ diminue peu à peu jusqu’à revenir à la quantité initiale.

Les sudorifiques et l 'opium tiennent donc ici la première place; mais ils f nefont Pas oublier d’autres moyens comme la belladone, le tafia à haute dose, le sulfate de quinine, le chloroforme, la nicotine, le cannabis > indica, l’aconit, etc.

(t) Liv. X, chap. 28, Dns contusions, combustions et gangrènes, édit. Malgaigne.

l»ES LÉSIONS TUAUMATIQUES.

La belladone n a point donné dos succès incontestables; on trouve cependant, dans la Gazette médicale pour 18A9, un fait de tétanos traumatique guéri par de larges frictions avec AO à 50 grammes de teinture de belladone plusieurs fois par jour. Il y eut, sous l’inlluencc de ce moyen, une I détente générale et immédiate; mais une tendance à la réapparition des mêmes symptômes se montra au bout de deux heures, et, combattue par les mêmes moyens, fut suivie de guérison. La belladone à l’intérieur, jointe aux bains de vapeur, était le traitement que recommandait Lenoir, et qui lui avait donné quelques succès.

L’ivresse alcoolique , à défaut d’autres moyens, pourrait être employée.

On trouvera dans la thèse de Botson de curieux renseignements sur cette méthode de traitement employée aux Antilles. On administre du tafia, soit pur, soit mêlé de sirop simple, par doses fractionnées et répétées de manière à déterminer promptement l’ivresse; quand cet effet est obtenu, on éloigne les doses de liqueur et l’on ne donne plus que ce qui est nécessaire pour l’entretenir. Sur quatre tétanos ainsi traités, on compte deux guérisons complètes et deux améliorations notables.

Le sulfate de quinine administré à haute dose amène un état d’ivresse qui dans un cas a été 'suivi de guérison. Le chloroforme pris à l’intérieur, à la dose de quarante gouttes dans une potion, a produit chez un tétanique un narcotisme qui a duré dix-sept minutes. Une nouvelle dose du médicament fut donnée toutes les quinze minutes, pendant une heure; un sommeil de deux heures se manifesta; enfin la guérison fut assurée par une nouvelle dose ordonnée après la réapparition d’un léger spasme. L’éther et le chloroforme en inhalation comptent aussi quelques succès. Petit a publié (1) trois observations de tétanos traité avec succès par les inhalations éthéréés. Les crises ont paru diminuer sous l’influence de ce moyen; mais il ne faut point oublier qu’il s’agit ici de tétanos durant depuis huit jours, et l’on sait que quand la maladie étend ainsi sa durée, elle offre plus de chances de guérison spontanée. On trouvera encore d’autres faits à rapprocher des précédents, mais nous n’avons qu’une confiance limitée dans l’emploi de l’anesthésie générale. Il nous souvient, en effet, que dans un cas de tétanos aigu, l’inhalation de l’éther a produit devant nous un arrêt des mouvements respiratoires et une congestion asphyxique du visage qui ne permirent pas de continuer l’emploi de cet agent thérapeutique.

La teinture et l’extrait de cannabis indien ( haschich ) ont été employés jusqu’à narcotisation par Béron (de Kasan) (2), Cock et AVilks (3), et par Skues (de Honduras) (A), et dans les trois cas avec succès. Le malade de Cock et Wilks prit jusqu’à 110 drachmes de cette teinture. La malade du médecin de Honduras était une petite fille qui s’était coupée au poignet

(1) llevue mcdico-chirurgicale, 1848, t. IV, p. 293.

(2) Graevcl Nolizen, 1851.

(3) Aledic. Times, 3 juillet 1838.

(1) Allgem. Mcdicin. Central-'/.eitung, 26 juin 1838.

ACCIDENTS DES PLAIES

i il roi l avec du verre; on lui lit prendre de 1/4 de grain à 18 grains de cet extrait par jour : la guérison était complète au bout de douze jours, ■j Mais on doit craindre, après l’emploi de ce moyen, un affaiblissement consécutif 4 la narcotisation. On a traité quelques cas de tétanos par V aconit, par la nicotine (1), mais les succès cités une première ibis ne se é sont pas souvent renouvelés une seconde.

On trouve encore, en parcourant les recueils périodiques, un très grand nombre de faits de tétanos traités et guéris, assure-t-on, par des médications exceptionnelles, qui n’ont eu de succès qu’entre les mains de leurs inventeurs. Ainsi Carpenter (2) prétend avoir réussi quinze fois sur seize à guérir le tétanos en appliquant de la glace sur l’épine dorsale. Un autre médecin américain, aurait traité et guéri un tétanos par une forte potion I stibiée. On a cité un cas de guérison par le galvanisme : un malade qui s’était fait une piqûre au doigt fut pris de douleurs et de roideurs dans la nuque ; le chirurgien lit envelopper le pouce du malade avec de la charpie humide, et agir l’un des'pôles de l’appareil galvanique sur le pouce, l’autre i sur la partie supérieure de la moelle épinière; on dirigea un courant 1 continu à travers le corps jusqu’à cessation des symptômes tétaniques (3).

Un médecin allemand, Stulz (4), a proposé de traiter le tétanos par les > alcalins administrés à l’intérieur à haute dose, et à l’extérieur sous forme de bains. Les faits qu’il rapporte sont peu probants, et les essais d’autres chirurgiens n’ont point confirmé la valeur de ce moyen. On peut en dire j autant de l’emploi du camphre, du musc, de l’arnica, de l’eau de Luce.

Les émissions sanguines ne sont indiquées que dans le cas où le tétanos . s’accompagnerait d’une congestion asphyxique de la tête chez un indii vidu pléthorique. Les faits de tétanos guéri par les seules émissions sanguines sont trop peu nombreux et trop peu certains pour qu’on doive à priori recourir à ce moyen.

Les bains tiècles ont donné quelques succès à Bajon, mais il s’agissait encore de la forme chronique du tétanos ; d’autre part, on a vu la maladie s’aggraver sous l’influence de ce moyen et quelques malades mourir dans le bain.

ÏLe froid sous la forme de bains et d’aflusions a été aussi préconisé. Barrère, se fondant sur sa pratique à la Guyane, lui rapporte quelques succès. Dans l’ouvrage d’Heurteloup, on trouve un cas de tétanos traité par les i bains froids, et guéri au moment où, vers le cinquième bain, se manifesta \ une abondante diaphorèse. Un des procédés de l’hydrothérapie associé à | l’opium est, selon Wright, d’un emploi commun aux Indes occidentales. Le malade, soumis à l’action des affusions froides, est placé ensuite dans un lit chaud, en même temps qu’on lui administre de l’opium. Cette

(I) Noirot, Annuaire médical, 4e année, 1860, p. 52.

(2) American Medical Monthly Journal, 1800.

(3) Can&latl's Jahresberichl, 1855, t. III, p. 62.

4) Bibliothèque germanique, l. VI, p. 127,

482 DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

méthode de traitement sollicite des sueurs abondantes, terminaison souvent heureuse du tétanos ; mais l’expérience ne nous a point encore permis d’apprécier ici sa valeur.

Nous avons déjà remarqué que la guérison du tétanos coïncidait assez souvent avec l’apparition de sueurs excessives. Une abondante excrétion de salive a paru aussi servir heureusement la guérison ; de là l’indication des mercuriaux. Valentin (1) a réuni un certain nombre de ces faits où la guérison a coïncidé avec l’apparition de la salivation mercurielle. On peut avoir recours à ce moyen ; mais il faut craindre, toutefois, que la salivation soit longue à s’établir, et, si l’on veut l’obtenir promptement, on cherchera à la provoquer en administrant le sublimé à dose fractionnée, en même temps qu’on pratiquera de larges onctions mercurielles. Nous ne verrions aucun inconvénient à associer ce moyen aux sudorifiques.

Dans ces derniers temps, on a essayé de guérir le tétanos par l’introduction dans l’économie du curare ou woorara , soit injecté sous la peau, soit pris par l’estomac. La première idée de traiter ainsi cette maladie se •trouve déjà consignée dans une leçon sur le tétanos, publiée en 1833 par Morgan; on y lit: « Il existe une analogie complète entre le tétanos et quelques affections spasmodiques produites par des poisons; presque tous les symptômes du tétanos peuvent être reproduits chez les animaux, à l’aide d’une plaie empoisonnée par le chetik, espèce de strychnos ; il me sembla que si je pouvais obtenir un poison également actif qui produisit des effets diamétralement opposés, je pourrais combattre les effets de l’un par l’action de l’autre. Le ticunas ou wourali se trouva avoir celle action, et je pus vraiment combattre la rigueur des spasmes et prolonger la vie en l’inoculant. Dans plus d’un cas je parvins à rendre la santé à l’animal en me servant de l’antidote, dès que les premiers effets du chetik étaient observés, et en régularisant ses conséquences et coupant tout à fait ou partiellement, à l’aide d’une ligature, toute communication nerveuse entre la plaie et le cerveau. Dans tous les cas, j’ai pris soin d’insérer dans la plaie une quantité de poison tétanique suffisante pour amener la mort, si l’on n’avait pas fait usage de certains remèdes. »

Ces remarques de Morgan n’avaient point reçu leur application sur l’homme, car ce médecin terminait sa leçon en disant : «Ne supposez pas que je vous donne le conseil de traiter un tétanique par ce moyen, l’inoculation du wourali. » En 1857, Hobart publiait dans le Dublin quarterly Journal un mémoire sur la nature et la pathologie du tétanos, avec des remarques sur l’action du chloroforme, de la nicotine et du poison nommé le wourali. 11 est curieux de voir que déjà, à cette époque, deux ans avant Vella, Hobart proposait d’appliquer le wourali au traitement du tétanos; mais ce qui est plus digne de remarque, c’est que déjà on avait observé que le wourali paralysait les muscles volontaires, et parmi eux ceux de la respiration. A coté de ce renseignement, le médecin anglais

(1) Coup d’œil sur les différents modes de traiter le tétanos on Amérique, 1811.

ACCIDENTS DES PLAIES

avait placé une sage prescription : c’esl, en appliquant .e wourali, de bien surveiller la respiration, de façon à la rétablir si elle devenait sérieusement embarrassée. Mais c’est seulement en 1859 qu’un médecin italien, Vella (de Turin), a appliqué le curare au traitement du tétanos chez l’homme. Il avait été conduit k cette idée par les expériences faites depuis quelques années pour étudier l’action du curare sur les nerfs et les muscles. Ses deux premiers essais ne purent empêcher une terminaison fatale, mais le troisième malade fut plus heureux (1). Il s’agissait d’un soldat qui, après une blessure k la jambe par une balle, fut pris d’accidents tétaniques formidables avec roideur complète de tous les membres et menace 8 imminente de suffocation. Après quelques médications inutiles, Vella débrida la plaie et l’arrosa avec une solution de 0,08 de curare dans 40 grammes d’eau : trois quarts d’heure après ce pansement, les accidents avaient disparu et le malade put s’asseoir sur son lit. Mais les accidents reparurent au bout de peu de temps en commençant par la jambe blessée ; on renouvela le pansement, et une demi-heure ou trois quarts d’heure ne ; s’étaient pas écoulés, que tout était rentré dans l’ordre. Ces alternatives ; se montrèrent les jours suivants ; on combattit les symptômes tétaniques i k l’aide du même moyen, et, afin de rendre l’absorption plus rapide, on dénuda une assez grande surface de la jambe au moyen de vésicatoires. Le douzième jour, le malade était guéri du tétanos, et il sortit bientôt de l’hôpital pour rentrer en France.

Mais ce fait ne se montre pas avec les caractères habituels du tétanos traumatique aigu. Le début des accidents par la jambe blessée, les interi mittences, et la cessation rapide des symptômes, la longue durée de la ! maladie, doivent jeter quelques doutes sur l’action thérapeutique du B: curare dans ce cas.

Quelques jours après la publication de Vella, Manec communiquait k A l’Académie des sciences (2) un nouveau cas de tétanos traumatique traité, mais sans succès, par le curare. Le tétanos avait succédé à des fractures de l’omoplate et de l’avant-bras le lendemain de l’accident. Le troisième jour, dans la matinée, on administra le curare en l’instillant, dissous dans l’eau, dans de petites incisions de la peau. Depuis deux heures quarante-cinq minutes jusqu’à huit heures du soir, on employa ainsi 27 centigrammes de curare, mais toute cette quantité n’a pas été absorbée, et il fauL compter au moins 8 k 10 centigrammes de perte. Pendant toute i la durée du traitement, on n’a pu constater aucune amélioration, et le malade est mort trente heures après l’invasion du tétanos.

Peu de temps après la publication de ces faits, on fit connaître de nouveaux cas de tétanos traités par le curare. Gintrac (de Bordeaux) (3) publia un insuccès complet: le malade mourut après dix jours de durée du mal,

(l) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 29 août 1839.

(k) Ibidem., 12 septembre 1859.

(3) Ibidem, 21 novembre 1859. ,

kük KKS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

cl lorsqu'on avait déjà injecté sous la peau de notables quantités du poison. Chassaignac communiqua à la Société de chirurgie (1) un cas qui peut sembler lavorable à la thérapeutique du tétanos par le curare, quoiqu’il y ait lieu à faire ici quelques réserves: c’est le fait d’un homme qui, a la suite d’un coup de Jeu sur le pied, eut des accidents tétaniques graves le quinzième jour après l’accident. Un eut successivement recours au chloroforme, a l’opium, au musc, et l’on se décida à employer le curare, après avoir vu échouer les moyens précédents; il y avait un refroidissement général et une teinte asphyxique pâle. Le curare a été administré à 1 intérieur sous forme de potion (125 grammes dcjulep, 10 centigrammes de curare), en même temps qu’on faisait sur la plaie des applications de i compresses trempées dans une solution aqueuse de la même substance. Au bout de huit heures une amélioration survint, et la guérison s’effectua ! peu à peu au bout de quinze jours. La longue durée des accidents a dû faire croire que. l’on avait affaire ici à un de ces tétanos chroniques qui guérissent parfois tout seuls.

Le fait que j’ai publié (2) a été un nouveau cas d’insuccès : c’était un tétanos traumatique aigu, suite d’une plaie contuse de la face dorsale de l’avant-bras; il était survenu quatre ou cinq jours après l’accident. Le traitement par le. curare a commencé le jour même où le tétanos a été conlirmé, et a consisté en injections sous-cutanées d’une solution titrée de curare; le malade a reçu en vingt heures 50 centigrammes de curare sous . la peau. Les intervalles de repos ne purent guère être attribués au médicament, et. le malade mourut vingt heures après le début des accidents.

Si maintenant on rapproche des trois cas de Vella les trois faits observés à Paris, celui de Gintrac, (de Bordeaux), trois autres cas recueillis à Londres, dont deux aigus et un chronique suivi de guérison, on trouve en tout dix cas, dont sept suivis de mort et trois de guérison. Ce résultat serait assez satisfaisant, si l’on ne savait pas que les trois cas de guérison appartiennent à ces cas chroniques qui guérissent souvent tout seuls, ou bien à des spasmes traumatiques secondaires.

On ne peut donc pas attacher une grande importance à ces résultats, et les espérances des chirurgiens* semblent devoir encore une fois être trompées. Cependant on pourra peut-être faire quelques nouvelles tentatives , et, dans cette pensée, on doit se demander sous quelle forme il convient surtout d’administrer le curare.

Les premières expériences des physiologistes conduisirent à l’employer surtout par inoculation, soit en applications à la surface d’une plaie, soit en injections sous-cutanées, à l’aide de la seringue à gouttes de Pravaz. Un peut, par ce dernier moyen, faire pénétrer sous la peau une solution titrée de curare, et savoir toujours la dose employée du médicament. Quelques expériences autorisent même à supposer qu’une inoculation

(1) Bulletin de la Société de chirurgie , t. X, p. 170.

(2) Ibidem, p. 210.

ACCIDENTS DK, S PLAIES.

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de j centigrammes de curare toutes les deux heures peut être pratiquée sans inconvénient. On a longtemps cru que le curare, administré à l’intérieur par la muqueuse digestive, était sans effet toxique ; mais des expériences anciennes de Fontana, et de récentes recherches de Martin Magron et Buisson (1) ont mis hors de doute l’absorption du curare par l’estomac, et ainsi on peut comprendre son utilité réelle sous forme de remède interne.

Martin Magron et Buisson pensent que le curare doit avoir une influence sur les convulsions du tétanos , tant qu’elles sont sous la dépendance du système nerveux ; mais quand les muscles sont arrivés à une période de contracture par le fait même de l’irritation propre des fibres qui les constituent, le curare ne peut plus produire le même effet, attendu qu’il n’agit pas sur la contractilité musculaire.

Mais le résultat le plus important des recherches d’Hobart, de Martin Magron et Buisson, c’est que, par l’administration du curare, on court le risque de faire succéder, à une contraction musculaire convulsive qui amène l’asphyxie, un relâchement absolu qui produit le même effet. Toutefois, on doit savoir qu’on peut combattre ce dernier phénomène par la respiration artificielle, jusqu’à ce que le curare en excès soit éliminé par les urines.

II est assez difficile de dire quelle dose de curare pourra être administrée à 1 intérieur; mais on peut sans crainte commencer par quelques cuillerées, d heure en heure, d’une potion contenant, pour 125 grammes de véhicule, 50 centigrammes de curare. On peut associer ce moyen aux injections sous-cutanées, et, en tout cas, on se tiendra prêt à pratiquer la respiration artificielle.

Enfin, pour mentionner la plupart des indications thérapeutiques du tétanos, nous dirons que Physick (de Philadelphie), et plus récemment Mai shall-Hall, ont conseillé la trachéotomie dans la période du tétanos où le malade est près de succomber à une asphyxie imminente.

Après cette longue énumération des divers traitements du tétanos, il faut encore déclarer l’impuissance de l’art dans un très grand nombre de cas aigus. La nature du tétanos permet de comprendre comment il peut guérir sous l’influence des médications qui, comme la sudation, la narcotisa-

tion, etc., modifient assez profondément l’organisme; mais il est impossible

de déclarer que la maladie guérira par une médication donnée. Cependant

0 chirurgien est forcé de choisir au milieu de ces traitements si divers, et celui que nous adoptons en général peut se résumer dans les préceptes suivants: \ 0 Dégager la plaie de tout corps étranger et la panser par des émoihen s et des narcotiques. 2" Administrer à dose progressivement croissante

1 extrait de belladone ou l’exlrait gommeux d’opium jusqu’à effets physiologiques très marqués. 3- Soumettre le malade.» des bains de vapeurs souvent répétés, de façon à amener une forte diaphorèse. 4” Enfin soutenir par des aliments légers les forces facilement cpnisahles du malade.

(I) Journal de physiologie, 1859, t. Il, p. 473.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

ARTICLE X

DÉLIRE NERVEl'X TRAUMATIQUE.

Dupuytren ;i décrit sous le nom de délire nerveux un certain nombre do troubles intellectuels qui surviennent chez des blessés, et ne s’accompagnent point de réaction fébrile. Cette complication des plaies, incidemment signalée dans quelques traités anciens de chirurgie, n’est bien connue que depuis le moment où ce grand chirurgien en fit le sujet d’une étude particulière (1).

Cette affection ne se révèle par aucune lésion anatomique; car à l’autopsie des malades qui ont succombé pendant ce délire, on n’a pu constater aucune altération matérielle qui pût expliquer la mort.

Étiologie. — Le délire nerveux se montre à la suite des plaies, des blessures graves, comme les luxations et les fractures non réduites, des opérations chirurgicales en général, chez des individus très impressionnables. Il est assez fréquent chez les suicidés qui n’ont attenté à leur vie qu’après avoir brisé une grande résistance morale, ou chez ceux qui ont subi une opération avec un sentiment de terreur profonde ou d’exaltation contre nature. On l’observe plutôt chez les hommes adultes et chez les vieillards que chez les femmes; Dupuytren ne l’a jamais vu chez les enfants.

Le délire nerveux traumatique a la plus grande analogie avec le delirium tremens des ivrognes, et les individus adonnés à l’ivrognerie sont très disposés à délirer après les blessures ou les opérations qu’ils ont subies. Déjà Lind avait constaté que chez les ivrognes une affection externe excite facilement le delirium tremens : « Multis sane et variis ejusmodi » observatis, edocti meritô conjicimus quameumque externam affec- » tionem, dolore sive febre stipatam, in potatoribus facile delirium ex- » citare. n

Symptomatologie. — Le délire nerveux traumatique débute en général peu de temps après la blessure, par une certaine agitation qui s’accompagne d’une loquacité qui n’est point habituelle à l’individu. La parole est brève, l’œil vif, l’expression du visage trop gaie. Bientôt se montrent les troubles intellectuels : le malade éprouve une étrange confusion d’idées sur les lieux, les hommes, les choses qui l’entourent. Le sommeil a disparu, et, dans cette insomnie continuelle, le blessé est en général poursuivi par une idée fixe qui se rapporte à sa profession, à ses habitudes, à ses passions, etc. ; il lui arrive souvent ici de communiquer ses pensées les plus intimes. Sous l’influence de ces idées délirantes, il s’exalte; sa face s’anime, ses yeux deviennent brillants et injectés, la partie supérieure de son corps se couvre de sueur ; et si ce blessé éprouve ou croit éprouver quelque contradiction, so*n exaltation devient extrême, il profère des menaces et vocifère. C’est, alors qu’on voit des blessés, atteints

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique, etc,, 1859, t. Il, p. 222.