ARTICLE !•'. — ÉTUDE GÉNÉRALE

§ 1. — Déûnitlon:

Le mot tumeur n'est plus employé aujourd'hui dans sod seQ> littéral ; on ne s'en sert plus pour désigner indifféreaimeQ' toute espèce de saillie anormale : il s'applique ezcIusiTeaien à certaines catégories de néoplasies dont la détermination e?: encore l'objet de divergences entre les auteurs.

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs. — Broci, Traité des <«m«rr». — Bft^t LAboulbène, Corail et Ranvier, Lancereauz, Cohnhejm, Péris, ouTragesau^ — Rindfleisch, Die Elemente der Pathologie. Leipzig, 1883.

Pour nous, les tumeurs doivent être définies des néoplasies peristantes^ produites par ta multiplication d'un groupe limité d'été' nents sous Finfluence d^un trouble immanent dans leur activité nuritive. Nous en séparons : 1*^ les néoplasies inflammatoires, qui ont d'origine exsudative, tendent à rétrocéder et sont provo- [uées par une irritation accidentelle ; 2<^ les néoplasies infecieoses, qui, considérées isolément, tendent également à dégénérer et à disparaître et doivent être considérées comme des nflammations (V. page 287) ; 3® les néoplasies parasitaires, lans lesquelles les éléments cellulaires de Torganisme no sont Qtéressés que secondairement et aussi suivant le mode inflam- Qatoire ; 4* les kystes par rétention, et enfin S"" les hyper- •lasies que provoquent les irritations locales (durillons, veraes, papillomes et condylomes). On nous objectera que nous lisons entrer dans notre définition une part d'hypothèse en dmettant que les éléments cellulaires des tumeurs sontprtmîvement atteints dans leur activité nutritive ; mais cette hypo* hèsenous parait devoir être acceptée par exclusion, car nous ne oyons pas quelle autre on pourrait formuler alors que ces éoplasmes se développent d'ordinaire indépendamment de >ute provocation apparente aussi bien que de toute modifiation appréciable de la santé générale. Nous verrons bientôt ue, pour Gohnheim, le trouble dans Tactivité nutritive des élélents cellulaires remonte à révolution embryonnaire.

§ 2. — Division.

Plusieurs divisions ont été admises dans Tétude des tuleurs. Yirchow distingue des tumeurs histioides, organoïdes, *ratoides et mixtes ; les premières sont formées par les éléments d'un môme tissu; plusieurs tissus se trouvent réunis ans les secondes ; les tératoïdes rentrent dans la catégorie des nalformations. Ces distinctions méritent d'être conservées sans voir une importance capitale.

Lebert partageait les tumeurs en deux grandes classes, les umeurs homœomorphes et les tumeurs hétérpmorphes^ suivant [u'elles étaient, on non, formées d'éléments appartenant à la onstîtuiion normale de l'organisme ; on sait aujourd'hui qu'il t*y a pas de véritable hétéromorphie ; les éléments des tu-

HALLOPCiko. — Pathologie générale. 25

meurs peuvent être tous ramenés, malgré des altérations souvent profondes, au type physiologique ; il faut donc renoncer à la division de Lebert.

Yirchow reconnaît des tumeurs homologues et des tameon hélérohgues. Celles-là sont constituées par les mêmes éléments que le tissu dans lequel elles se développent, celles-ci par dâ éléments différents. Cette division est également fort coq* testable, car, malgré les apparences, jamais une tumeur se renferme d'éléments étrangers à la constitution du tissu dim lequel elle nait primitivement. Si un enchondrome se défeloppc dans le poumon ou dans la parotide, c*est qu'il y avait dm ces organes du tissu cartilagineux. Le carcinome, que Yirchoi considérait comme le type de la tumeur hétérologue parce qn'd se rencontre le plus souvent dans le tissu conjoncUf et qui] renferme de Tépithélium, se développe en réalité, d'après ii grande majorité des observateurs, aux dépens de tissas épithéliaux et n*envaliit le tissu conjonclif que secondairemeai. La permanence des espèces est vraie en pathologie comme ec histoire naturelle : les tumeurs épithéliales naissent des épithéliums, et les tumeurs conjonctives des tissus conjonclilsi s'il se produit des transformations, c*est entre tissus d'os môme groupe, d'une même famille.

On peut donc admettre que toute tumeur est due à la Tégétation d'un tissu normal ; et il en résulte que c'est dans TaQitomie normale qu'il faut chercher la base d'une division ntionnelle de ces produits morbides. On appelle fibrome li tumeur née du tissu fibreux, adénome celle qui nait d'une glande, etc.

Quand la structure d'une tumeur est complexe, ce qni ê»t le plus fréquent, on la caractérise par l'élément qui y ûovm ou plutôt par celui qui parait l'avoir constituée primitivetnai Il y a des carcinomes dont la masse est en grande partie formée de tissu connectif, ce n*en sont pas moins des épithe liomes.

Nous partageons^ avec Rindfleisch (i) et Lancereaux (2), les ^ meurs en deux grandes classes suivant que le tissu générâtes prc-

(1) Rindfleiich, Traité cThUtohgie pathologique^ traduit par Gnm. PaÂ*

ms.

(2) Lancereaux, loe. cit.

ient du feuillet moyen ou de$ feuillets interne et externe de Femryon.

Les premières sont les plus nombreuses : ce sont les fibromes, les lipomes, les myxomes, les gliomes, composés de issas fibreux, graisseux ou muqueux ou de néyroglie, les sarornes, caractérisés par la prédominance des éléments cellulires et leur union intime avec la substance interstitielle, et résentant, suivant la forme de ces éléments et leurs combiaisons diverses avec les autres néoplasies conjonctives, des iriétés que Ton désigne sous les noms de sarcomes fusosllulaires, giganto-cellulaires, globo-cellulaires, flbro-sarcotes, myxo-sarcomes, sarcomes alvéolaires, etc. Les autres ssus de substance conjonctive peuvent être également le m\ de départ de tumeurs ; tels sont les ostéomes^ les enckon- ^mes, les léiomyomes et les rhabdomyomes (formés de fibres musilaires lisses ou striées), les névromes et les angiomes. Parmi les tumeurs d*origine épithéliale on distingue moins e variétés ; les plus importantes sont Vadénome et le carcime : les éléments conjonctifs qu'elles renferment y sont sttement isolés des épithéliums. L*adénome est une tumeur landulaire formée d'éléments semblables à ceux de la glande ms laquelle elle se développe. Le carcinome est composé d*un roma de tissu conjonctif circonscrivant des alvéoles dans les- 2els sont contenus des éléments épithéliaux. Yirchow admet ne ces tumeurs se développent aux dépens du tissu conjonc^ l et cette manière de voir est également celle de Cornil et anvier ; mais depuis les travaux de Thiersch et de Waldeyer, grande majorité des auteurs, et particulièrement Cohnheim, iDdfleisch, Lancereaux et Malassez, les rangent parmi les épiiéliomes. Il faut reconnaître cependant que certains sarcomes résenlent une structure à peu près identique à celle du carnome; leurs éléments d'apparence épithéliale sont probableleot de grandes cellules plates de tissu conjonctif.

§ 3. -• Genèse et ètiologie.

Les tumeurs sont quelquefois héréditaires^ mais moins sou- KQt qu'on ne Ta dit. Elles se développent plus fréquemment hez des sujets qui ont atteint TAge de 40 ans, bien qu'elles

ne soient pas rares chez les enfants. Les traumalismes scnl dans un nombre de cas relativement faible (14 p. 100, d'aprtj une statistique de Langenbeck) (1), l'occasion de leur déTelop* pement; ils n'en sont pas la cause Téritable. On iroit souTeii les néoplasmes survenir sans aucune provocation apparecl et dans des organes qui ne sont soumis à aucune irritalicE c'est ainsi par exemple que le cancer utérin peut se développa' chez les vierges. Les émotions morales ont paru assez soutcl provoquer ou favoriser la production du carcinome, et ceîn' donne à penser que le système nerveux peut quelquefois juut' un certain rôle dans son développement, sans que Tod sâU: rien de positif à cet égard.

Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les 1/ meurs proprement dites ne sont pas parasitaires ; ce n*e>t:a' à dire que leur multiplication et leur reproduction en di^t' points de l'organisme ne les rapprochent des néopla^esi: factieuses, mais elles en diffèrent en ce sens que leur pisance de régénération semble être inhérente aux élérLt:'^ mêmes qui les constituent et non à un agent virulent ou par taire qui serait venu du dehors. Dans les tumeurs parasiUi*^ on trouve d'habitude, outre le parasite, dont la structure este :^ plexe, une enveloppe conjonctive produite par Tinflamm?. qu'a provoquée la présence dans les tissus de Télémenl et ger ; cette enveloppe peut s'indurer, s'incruster de sel caires, mais elle représente toujours le produit d'une inf. mation chronique ; rien de semblable dans la grande ma/ des tumeurs ; si les sarcomes offrent de l'analogie avec rj néoplasie inflammatoire, les fibromes, les myomes, les en< 1 i dromes sont formés d'un tissu d'une organisation plus éb- ^ et toutes les générations secondaires qui en émanent préseu.rl la môme structure.

On a lente d'inoculer les tumeurs, et Ton a presquec':^ tammeni échoué. Un fragment de cancer introduit sous la f ^ d'un animal peut proliférer pendant quelques jours, î -i bientôt il s'atrophie et au bout de 15 à 20 jours il n'en p-I plus trace (Cohnheim). Langenbeck a cependant trouve J noyaux cancéreux dans le poumon d'un chien, dans les Tt::|

(1) Cohnlieim, ouvrage cité, p. 632.

luquel il avait injecté du suc cancéreux, mais rien ne prouve lue le chien ne fût pas lui-même préalablement atteint de ancer; la même objection peut être opposée à une observation nalogue de Lebert et Follin ; le seul fait dans lequel les réaltats de Tinoculation paraissent avoir été positifs appartient

Goujon (i) ; il s*agissait d*un cancer épiUiélial pris sur on ochoQ d'Inde et inoculé à un animal de môme espèce.

Mais, en présence des succès des greffes animales, peut-on étonner qu'un produit pathologique soit susceptible d*ètre 'ansplanté d*un individu à un autre ?

Après avoir exposé ces quelques données pour la plupart néatives, sur Tétiologie des tumeurs, nous devons faire connaître ne théorie que Gohnheim a proposée récemment pour en Epliquer le développement et qui nous parait mériter au plus aut degré Tattention, comme tout ce qui sort de la plume de et éminent pathologiste.

D'après lui, toute tumeur reconnaît pour cause première un Duble dans l'organisation embryonnaire, dans le plan initial e révolution. Il ne peut en fournir la preuve directe, mais il kvoque à l'appui de sa proposition une série de faits d'une in* 3nlestable valeur : il rappelle d*abord quelle est Timportance u rôle que jouent les prédispositions immanentes dans l'évoition de l'individu, et il cite à ce sujet révolution des organes §nitaux, dont le développement tardif, à Tépoque de la puberté, e peut s'expliquer que par Thypothèse d'une prédisposition imlanente à leur tissu; il invoque ensuite les faits bien constatés ; assez fréquents dans lesquels des tumeurs se sont développées !)ez plusieurs membres d'une même famille, soit dans la ligne Ucrnelle, soit dans la ligne maternelle; ces faits témoignent, 3ur lui, d'un trouble dans la disposition immanente qui déterline l'évolution (idée directrice de Bernard), au même titre que s cas héréditaires d'organes supplémentaires. Dans l'hypothèse de Gohnheim, un groupe d'éléments emryonnaires ne participe pas à l'évolution de l'individu; sa uissance de multiplication n'est pas mise enjeu; elle reste lainle jusqu'au moment où, sous une influence le plus souvent (déterminée, elle se manifeste et donne lieu à la formation

■1) Cité par LancerMQX, oQTnge cité, p. 4)8.

ne soient pas rares chez les enfants. Les traumatismes sont, dans un nombre de cas relativement faible (14 p. 100, d*aprè$ une statistique de Langenbeck) (1), l'occasion de leur dévdop* pement; ils n'en sont pas la cause véritable. On voitsonTeLt les néoplasmes survenir sans aucune provocation apparenU et dans des organes qui ne sont soumis à aucune irritatio&; c'est ainsi par exemple que le cancer utérin peut se développer chez les vierges. Les émotions morales ont para assez souren: provoquer ou favoriser la production du carcinome, et ce fai: donne à penser que le système nerveux peut quelquefois jouer un certain r61e dans son développement, sans que Ton saclii? rien de positif à cet égard.

Tous les auteurs sont d*accord pour affirmer que les tumeurs proprement diles ne sont pas parasitaires ; ce n'est pj> à dire que leur multiplication et leur reproduction en diver> points de Torganisme ne les rapprochent des néoplasiesmfectieuses, mais elles en diCfërent en ce sens que leur puir sance de régénération semble être inhérente aux élémeob mêmesqui les constituent et non à un agent virulent ou parasitaire qui serait venu du dehors. Dans les tumeurs paraslUi^^ on trouve d'habitude, outre le parasite, dont la structure est complexe, une enveloppe conjonctive produite par rinflammatios qu'a provoquée la présence dans les tissus de l'élément étncger ; cette enveloppe peut s'indurer, s'incruster de sels acaires, mais elle représente toujours le produit d'une inflasmalion chronique ; rien de semblable dans la grande major.'* des tumeurs ; si les sarcomes offrent de l'analogie avec nu néoplasie inflammatoire, les fibromes, les myomes, les encktr dromes sont formés d'un tissu d'une organisation plus élevée, et toutes les générations secondaires qui en émanent présenUul la même structure.

On a tenté d'inoculer les tumeurs, et l'on a presque constamment échoué. Un fragment de cancer introduit sous la perj d'un animal peut proliférer pendant quelques jours, mais bientôt il s'atrophie et au bout de 15 à 20 jours il n'en reîU^ plus trace (Cohnbeim). Langenbeck a cependant trouvé tjo noyaux cancéreux dans le poumon d'un chien, dans les reine»

(1) Gohnlielm, ouTrage cité, p. 633.

duquel il avait injecté du suc cancéreux, mais rien ne prouve i{uele chien ne fût pas lui-môme préalablement atteint de cancer ; la même objection peut être opposée à une observation analogue de Lebert et Follin ; le seul fait dans lequel les résultats de rinoculation paraissent avoir été positifs appartient ï Goujon (i) ; il s'agissait d*un cancer épiUiélial pris sur un :ochoQ dinde et inoculé à un animal de môme espèce.

Mais, en présence des succès des greffes animales, peut-on ré tonner qu'un produit pathologique soit susceptible d'être transplanté d'un individu à un autre ?

Après avoir exposé ces quelques données pour la plupart négatives, sur rétiologie des tumeurs, nous devons faire connaître me théorie que Gohnheim a proposée récemment pour en expliquer le développement et qui nous paraît mériter au plus l^aut degré l'attention, comme tout ce qui sort de la plume de cet éminent pathologiste.

D'après lui, toute tumeur reconnaît pour cause première un trouble dans l'organisation embryonnaire, dans le plan initial ie révolution. Il ne peut en fournir la preuve directe, mais il invoque à l'appui de sa proposition une série de faits d'une incontestable valeur : il rappelle d'abord quelle est l'importance du rôle que jouent les prédispositions immanentes dans l'évolution de l'individu, et il cite à ce sujet l'évolution des organes génitaux, dont le développement tardif, à l'époque de la puberté, ne peut s'expliquer que par l'hypothèse d'une prédisposition immanente à leur tissu; il invoque ensuite les faits bien constatés et assez fréquents dans lesquels des tumeurs se sont développées chez plusieurs membres d'une même famille, soit dans la ligne patcraelle, soit dans la ligne maternelle; ces faits témoignent, pour lui, d'un trouble dans la disposition immanente qui détermine l'évolution (idée directrice de Bernard), au môme titre que les cas héréditaires d'organes supplémentaires.

Dans l'hypothèse de Gohnheim, un groupe d'éléments embryonnaires ne participe pas à l'évolution de l'individu; sa puissance de multiplication n'est pas mise enjeu; elle reste latente jusqu'au moment où, sous une influence le plus souvent indéterminée, elle se manifeste et donne lieu à la formation

1) Cité par LaneerMQX, onvrtge cHé, p. 4)8.

390 DES PROCESSUS MOBBIDES.

d*ane tumeur; on peut dire qu'il y a là une hétérochrme. C'est aussi, dans beaucoup de cas, une hétérotùpie; on voit souvent eo effet les tumeurs se développer dans des points où des tissus d'origine différente viennent se réunir ; dans l'œsophage, le siège ordinaire de l'épithéliome est le point où Tœsopbage priioitil est en connexion avec le conduit aérifère. La même tumeur se développe dans la partie du rectum où Tépithélium intestinal ti'unit au prolongement anal du feuillet externe. Le cancer utérin se manifeste surtout à Torifice externe du col, là même où répithélium pavimenteux du sinus uro-génital se continue avec répithélium cylindrique des conduits de MûUer. On voit de même enfin le cancer de Testomac affecter le plus souvent les points où son épithélium se continue avec celui de l'œsophage ot de l'intestin. Gohnheim pense qu*il y a, dans ces différents cas, une inclusion du tissu embryonnaire.

Cette hypothèse acquiert un haut degré de vraisemblance pour les tumeurs dont la structure diffère de celle des tissus où elles se développent. Si les os deviennent le siège d*enchondromes, c*est parce qu'il y reste des dépôts de tissu carlilagineax embryonnaire. Les enchondromes de la parotide proviennent lie fragments de cartilage de Meckel inclus dans la glande. Les mêmes tumeurs se développent dans le testicule parce que, pendant la période embryonnaire, des cellules cartilagineuses des vertèbres primitives se sont trouvées englobées dans cet organe s^itué au-devant du racbis. Les adénomes de Taisselle proTiennent, selon toute vraisemblance, de glandes mammaires accessoires que l'on trouve souvent dans cette région. On peat »*expliquer Tenchondrome du poumon par la persistance d'ilôts de cartilage embryonnaire.

On comprend enfin facilement, dans cette hypothèse, comment un grand nombre de tumeurs sont formées d'éléments embryonnaires.

Tels sont les principaux arguments que Gohnheim développe à l'appui de sa manière de voir ; ils nous semblent d'une valeur incontestable, particulièrement pour certaines catégories de tumeurs, telles que les enchondromes ; mais on ne peut se dissimuler que plusieurs faits restent inexpliqués.

Pour quelle raison la puissance de germination de ces dépôts embryonnaires, après être restée latente pendant de longui^

innées, vient-elle se manifester au moment môme où Tactivité Je la nutrition diminue dans tout Torganisme? Gomment ces lépôls donnent-ils lieu à des formations beaucoup plus volunineuses que Torgane même dont ils devaient constituer une )etîle partie? L'hypothèse nous paraît impuissante à rendre iompte de ces particularités.

§ 4. — Évolntion des inmeurs.

On n*a pas de renseignements précis sur le mode de producion des éléments des tumeurs. On retrouve ici en présence la héorie du blastème générateur et celle de la prolifération celulaire. Celle-ci parait la plus vraisemblable.

Les tumeurs se vascularisent, et c*est là une condilion néessaire à leur développement. Leurs vaisseaux diffèrent des fpes normaux; leur structure est, d*après Lancereaux (i), en apport avec celle du tissu dont est formée la néoplasie; ils ont es parois très minces quand la tumeur est composée de tissu mbryonnaire, et des parois épaisses s*il s*agit d*un tissu dulte.

Les vaisseaux volumineux à parois capillaires se rompent souent et donnent lieu ainsi à des hémorrhagies interstitielles qui mènent instantanément une augmentation de volume de la éoplasie.

Les tumeurs renferment aussi des vaisseaux lymphatiques; D a démontré la communication des alvéoles cancéreux avec ts radicules lymphatiques.

Les tumeurs peuvent subir différentes espèces de dégénèresences; on trouve souvent leurs cellules inûltrées dégraisse, e matières colloïdes» muqueuses ou pigmentaires, quelquefois le sels calcaires.

Leur développement est ordinairement progressif; il est cependant susceptible de s*arrèter; on peut même voir certaines umeurs diminuer de volume (cancer atrophique), mais elles ne lisparaissent jamais.

Les limites des tumeurs sont souvent mal tracées; elles emi>iètent sur les tissus voisins en se propageant dans les interstices cellulaires et le long des vaisseaux lymphatiques. Elles

>0 Laneereani, /oc. cit.

392 DfS PROCESSUS MORBIDES.

envahissent aussi fréquemment les ganglions auxquels ceai-ci se rendent.

11 peut se faire à distance des dépôts secondaires qui altèheih rement augmentent de volume et forment de nouvelles tumeurs : c'est ainsi qu'on peut le mieux s*expliquer la récidiye des tumeurs après leur ablation. Dans certains cas, les nodosités secondaires ne se développent que plusieurs années après Tenlèvement de la tumeur initiale (i).

Lorsque les lymphatiques envahis par le néoplasme sont en rapport avecr une cavité séreuse, il peut s*y former un semis de nodosités tout à fait comparables, par leur aspect, aux granulations tuberculeuses (carcînose miliaire).

Ce n'est pas seulement au voisinage des tumeurs initiales, mais dans tout Torganisme qu'il peut se développer des néoplasies secondaires. On attribuait autrefois rapparition des nouvelles tumeurs à la même cause qui avait provoqué celle de U tumeur initiale, et Ton admettait que cette cause était une prédisposition générale qu'on appelait diathèse. L'expression dmthèse cancheuse est encore employée par beaucoup de médecins: il faut y renoncer.

La première tumeur paraît se développer en raison d*une prédispositionpurementlocale,etc*estellequiengendredirectemeot les tumeurs secondaires. Nous ne voulons pas nier cependant que plusieurs tumeurs de lûôme nature ne puissent se développer chez un même sujet indépendamment les unes des autres; mais il semble bien que ce soit l'exception, et il n'est nullement Décessaire, même en pareil cas, d'invoquer une diathèse dont rien ne prouve l'existence.

Voici d'ordinaire comment les choses se passent : les éléments de la tumeur pénètrent dans la cavité des vaisseaux sanguios ou lymphatiques situés dans sa masse ou à sa périphérie; delà ils sont transportés, quelquefois avec des caillots dont ils onî provoqué la formation, dans la circulation veineuse, puis dans différents organes (flg. 87) : c'est dans ces organes que se développent les néoplasmes secondaires. Leur structure est identique à celle de la tumeur initiale.

(1) Noag avons tu, avec M. Jaecoad, une tumeur du médiattin se manifester 30 ans après Tablation d*une tumeur du sein chez une femme doot U saoté avait été bonne dans l'intervalle.

Deux hypothèses ont été émises pour expliquer leur formaan : dans Tune, le fragment de néoplasme, apporté par la circution dans un organe sain jusque-là y détermine, par une sorte action de contact, le développement d'une néoplasie semblae; dans Tautre, de beaucoup la plus vraisemblable, c^est le igment même qui prolifère et forme une nouvelle tumeur. Au point de vue pratique, on distingue avec raison des tueurs bénignes et des tumeurs malignes. Celles-ci ont tendance s*accroitre rapidement, à s'ulcérer et à se généraliser; cellesrestent stationnaires, isolées et ne s'ulcèrent pas. Parmi les meurs d*une même structure, les unes peuvent être malignes les autres bénignes. En général, la malignité est en raison recte de la quantité d*éléments cellulaires que renferme la menr, de sa vascularité et de sa tendance à envahir les parties isines et à se multiplier.

§ 6. — Symptômes.

Les tumeurs peuvent provoquer des accidents locaux et des cidents généraux»

Les accidents locaux sont surtout des phénomènes de comession dont Timportance varie essentiellement suivant le .^ge et le volume de la tumeur, et des phénomènes d'inimmation.

Les accidents généraux peuvent résulter secondairement des Dubles fonctionnels locaux que produit la tumeur ; il en est Qsi par exemple dans les cas de cancer de l'œsophage ou du ^ flore ; les hémorrhagies et les pertes de matériaux consécures aux ulcérations contribuent à produire Tanémie et la calexie. Dans les cas où les tumeurs sont volumineuses et se loltiplient rapidement, la quantité de substances assimilées i^elles absorbent constitue pour Torganisme une perte difflle à réparer.

Ces différentes causes d'affaiblissement et de détérioration exiquent suffisamment le développement de la cachexie qu*enainent les tumeurs malignes, et point n*est besoin pour s'en indre compte d*invoquer, avec Rindfleisch, une intoxication urement hypothétique par les produits émanés de la tumeur.