ARTICLE III. — DB L'URÉMIE

L'insuffisance de l'excrétion urinaire donne lieu à un enseitble d'accidents que l'on désigne sous le nom d'ur^te; i^ peuvent se présenter sous des formes très variées, et si l^'^^ cherche à en pénétrer la cause prochaine, on reconnaît qu^eli^ est également loin d'être toujours identique.

Au point de vue clinique, on distingue en premier lieu, dV

(1) Jaccoad, Traité de pathologie interne.

(2) DieaUroy, Etudes sur quelques troubles de la maladie de Brigkt [Int ■ médicale. 1882).

irès le siège des accidents, une forme cérébrale^ une forme resnratoire^ une forme gastro-inteslinale et une forme articulaire ; a forme cérébrale peut elle-même différer dans son expression ymptomatique ; le plus souvent elle est caractérisée par des ccidents épileptiformes.

Les accès sont le plus habituellement précédés de phénomèles prodromiques ; c'est d'ordinaire une céphalalgie qui est ac^ ompagnée de somnolence et d*un notable degré d'hébétude ; 1 physionomie se modiûe ; le regard devient fixe ; certains naïades disent éprouver une sensation de vertige avec pesaneur dans les membres; d'autres ont des troubles de la vue et ic l'ouïe, des vomissements et des convulsions partielles ; leaucoup ressentent un prurit comparable à celui de Tictère Peter et Dieulafoy) ; ces troubles se prolongent pendant pluieurs heures ou plusieurs jours. L'accès débute le plus souvent tar une perte de connaissance; la sensibilité est amoindrie et lisparait entièrement, puis surviennent les contractions tonilues, bientôt suivies de convulsions cloniques; c'est le tableau le l'attaque épileptique. D'autres fois, les malades sont en )roie à une agitation maniaque ou affectés d'un délire mélanolique ; plus rarement les convulsions sont tétaniformes laccoud). Dans certains cas, elles gardent le caractère épilepiforme, mais ne s'accompagnent pas de perte de connaissance. )n peut donc admettre, avec M. Jaccoud, trois variétés dans la nrrae convulsive de l'urémie : le type éfAleptique^ le type con* iilsif, et le type tétanique. Certains malades ont un tremblement analogue à celui de la paralysiejagitante (Gharcot). Boumeville a trouvé la température constamment abaissée endant les accès convulsifs. Bartels a constaté, au contraire, ue chez ses malades elle était notablement plus élevée qu'à état normal (1) et quelquefois hyperpyrétique (42''). Wagner onsidère également le refroidissement comme exceptionnel, •e pouls est habituellement ralenti pendant les heures ou les ïurs qui précèdent l'accès.

Dans rintervalle des accès, les malades restent souvent dans » coma ; d'autres fois ils sont en proie à Tagitation maniaque Q affectés d'un délire mélancolique. Souvent des troubles

(1. Bartels, Handbuck der SierenkrankheUen^ 1876.

visuels persistent après les attaques ; c'est habituellement ddc amaurose ; les malades sont aveugles sans que rezamen do fond de Tœil y révèle aucune altération. Ce symptôme per^ siste d*ordinaire indéfiniment quand les malades surrÎTeot Quelquefois c*est l'ouïe qui est affaiblie (Dieulafoy).

Le coma peut s'établir en Tabsence de tout phénomène convulsif; il se développe d'habitude graduellement. C'est aadé but une sorte d'hébétude, de torpeur, qui cesse momentanément sous l'influence des excitations; plus tard, elle devient permanente, se prononce de plus en plus jusqu'au momeoi où la connaissance est complètement abolie.

Il faut admettre aussi une variété délirante. Nous avons observé dernièrement un fait dans lequel un délire tranquille a constitué, pendant plus de quinze jours, le symptôme le pioi saillant de l'encéphalopathie ; plus rarement le délire est violent et comparable à celui de la manie algue (Lasègue).

La forme respiratoire est sufflsamment caractérisée par aoe dyspnée que n'explique aucune lésion des poumons ni do cœur ; elle pourrait rentrer dans la forme encéphalique, car elle ne peut être rapportée qu'à un trouble dans rinnemiios bulbaire.

La forme gastro-intestinale se traduit par des vomissements, de la diarrhée, la sécheresse de la langue et Todear ammoniacale de l'haleine ; nous verrons qu'elle est d'origice toxique.

La forme articulaire^ décrite par M. Jaccoud, simule de toQ>, points un rhumatisme vulgaire : elle complique la forme céré- 1 brale : des douleurs vives, exagérées par la pression et limiléeS| aux grandes jointures, la caractérisent. 1

L'urémie peut être chronique; elle se traduit alors par def vomissements ou de la diarrhée, par de la dyspnée, p<r <:ij la céphalalgie souvent accompagnée de vertiges, d'hébétodi et quelquefois de légères convulsions; on peut voirdaosc<fi conditions apparaître sur la peau, ordinairement à U f^* seulement, quelquefois dans toutes les parties du corps, co dépôt pulvérulent formé d'urée ; il se manifeste le plus sooreck à la suite de sueurs visqueuses.

Le mode de production des accidents urémiques a été lo^jet de discussions qui ne sont pas encore épuisées ; aiosi ^"''

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nous Tavons indiqué déjà, il ne semble pas être le même dans tous les cas.

. La théorie mécanique de Traube attribue les accidents à un <Bdëine cérébral ; cet œdème reconnaît plusieurs facteurs : c*e$t, en premier lieu, Thydrémie qui favorise la flltration de la sérosité du sang ; c*est ensuite Thypertrophie du cœur qui, «n élevant la tension dans les artères, agit dans le même sens ; la sérosité épanchée comprime les capillaires de Tencéphale et en produit ainsi Tanémie, cause des convulsions. Traube aurait constaté plusieurs fois directement, chez des urémiques, Texistence de Tœdème cérébral. Munk a voulu apporter, à la théorie, Tappuide Vexpérimentation, et il a provoqué des accès convulsifs chez des animaux en leur injectant de Teaudans les carotides, après leur avoir lié ces vaisseaux ainsi que les jugulaires. Disons tout de suite que ces expériences n'ont aucune valeur, car les conditions y sont toutes difTérentes de celles dans lesquelles se produit l'urémie; d'ailleurs Bidder assure que les injections d'eau ne produisent ces accidents que si elles quadruplent la tension. D'autre part. Voit a reconnu que le cerveau des animaux auxquels on a enlevé le rein, et celui des urémiques, ne renferment pas plus de liquide que le cerveau normal. La théorie de Traube ne peut donc être appliquée à la généralité desfaits: on voit par exemple Turémie se produire chez des brightiques qui n'ont pas d'hydropisie; faut-il admettre alors un œdème cérébral ? Le plus souvent elle coïncide avec une insuffisance de l'excrétion urinaire et elle est alors, vraisemblablement, d'origine toxique; les seuls cas où la théorie de Traube paraisse la plus vraisemblable sont ceux où le chiffre de l'excrétion de l'urée et des matières extraclives reste normal pendant les accès (faits de Jaccoud). Th. Frerichs rapportait les accidents à la rétention de turée et à sa transformation en carbonate d'ammoniaque : il a démontré que l'air expiré parles urémiques pouvait renfermer ce produit; et, d'autre part, il a réussi à provoquer des convulsions chez des animaux en leur injectant dans les veines une solution du même sel. Cette théorie, accueillie d'abord avec faveur, paraît généralement abandonnée aujourd'hui. Hoppe- Seyler et Oppler (1) ont montré que les accidents toxiques

(1) Oppler, Beitrâge zur Lehrewm der Urâmie [Virchow's iIrcAîv, XI).

produits chez les animaux par le carbonate d^ammoniiqae diffèrent de ceux de Turémie parTabsence de phénomènes comateux ; d'autre part, le sang des animaux auxquels on a extirpé les reins ou lié les uretères ne renferme pas de trace de cette substance ; la transformation ne porte d'ailleurs que sur U quantité relativement faible d*uréequi s*élimineparrestomac: Kûhne et Strauch (i) sont arrivés aux mêmes résultats. L'action du carbonate d'ammoniaque ne peut donc rendre compte que de$ phénomènes gastriques de Turémie ; nous devons mentionner cependant l'opinion de Treitz (2) d'après laquelle le carbonate d'ammoniaque ainsi formé dans l'estomac serait absorbé et irait agir sur l'encéphale ; elle reste passible d'une objection capitale, l'absence de coma dans l'empoisonnement parce produit.

Schottin a donné son nom à la théorie qui attribue l'urémie au défaut d'excrétion des matières extractives (3).

L'accumulation de l'urée dans le sang est généralement considérée comme inoffensive par elle-même; on l'a constatée chez des sujets qui n'ont pas présenté de phénomènes urémiques; il faut cependant que ce produit puisse s'éliminer librement. Dans une expérience de Voit et Oertel, un chiefi a pu absorber, sans en éprouver d'inconvénients, 18 gr. 4 d'urée par jour aussi longtemps qu'on l'a laissé boire autant qu'il toqlait ; mais du jour où on l'a privé d'eau, il a été pris de vomissements, de convulsions, et il est tombé dans le coma; or, chei un brightique, l'excrétion de l'urine est souvent entravée.

En résumé, aucune des théories invoquées pour expliquer l'urémie ne peut expliquer tous les faits; celle de Traube est la plus vraisemblable pour les cas, d'ailleurs exceptionnels, oà l'urine est aussi riche ou plus riche en urée et en matières eitractives qu'à l'état normal (Jaccoud) ; pour ceux au contraire où l'excrétion de ces produits ne se fait plus qu'incomplètetement, les accidents doivent être imputés à leur rétention et aux troubles qui en résultent dans la désassimilation des albominoïdes.

Les brightiques sont sujets aux inflammations viscérales et

(1) Kaline und Strauch, CentralblaiL 1864.

(î) Treiti, Ueber uraemische Darmaffeciion {Prager Vierteijahrt. 1835-

(3) Schottin, At-chiv f, physioiog. Heilkunde, 1851-I8S3.

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cutanées, et ces inflammations ont tendance à se terminer par suppuration ; on ne peut guère se rendre compte de ces faits que par l'action irritante des produits anormaux qui s'accumulent dans le sang.

ARTICLE IV. — DE LA NÉPnRORRflAGIE.

Ce symptôme, qu'il ne faut pas confondre avec l'hémoglobinurie (page 289), peut reconnaître pour cause une altération du rein lui-même , un trouble de circulation^ ou une maladie générale,

a. L'urine est assez souvent sanguinolente dans les néphrites aiguës, particulièrement dans celles qui sont provoquées par l'ingestion de cantharides ou d'huile de térébenthine ou par raction du froid. Nous avons vu que l'exsudation inflammatoire contient souvent des globules rouges en même temps que des globules blancs ; la proportion de ces éléments varie avec chai]ue cas particulier. La signification de ce symptôme n'est pas Qécessairement fâcheuse ; nous l'avons observé chez des malades qui ont complètement guéri ; il est probable que, dans ces :as, le processus ne s'étendait pas à toute la masse du parenchyme rénal. Les traumatismes, le cancer et les infarctus des *eiDS sont des causes fréquentes d'hémorrhagies.

6. Lesnéphrorrhagiespar stase veineuse sontexceptionnelles ; celles que l'on observe dans les maladies du cœur sont dues le )lus souvent à des infarctus.

c. Les maladies générales hémorrhagiques, telles que les py- 'exies, la maladie de Webrlofl*, le scorbut, ne donnent lieu que .rès rarement à une véritable hémorrhagie rénale ; le plus sourent le sang provient, en pareil cas, des voies d'excrétion (I).

Dans le cas de néphrorrhagie, on retrouve dans l'urine des globules sanguins le plus souvent altérés, quelquefois réduits i leur stroma ; on y voit également des coagulations flbrineues dont la forme et les dimensions varient suivant qu'elles se ont développées dans les tubes de Bellini ou dans les voies l'excrétion. L'examen spectroscopique donne les raies caracéristiques de l'hémoglobine. Les urines sanguinolentes sont

[\) Bartols, ouvrage cité.

constamment albumineuses, et c*est souvent, en pareil cas, un problème délicat de décider si Talbumine vient exclusivement du sang épanché ou s*ily a à la fois hématurie et albuminurie; il faut doser Talbumine et rechercher si la quantité que Ton es trouve est en rapport avec celle que devrait contenir le sang épanché ; on ne peut y parvenir que très approximativement, puisque l'on ne peut apprécier Tabondance de l'hémorrhagie que par le degré de coloration de Turine. La coagulation do sang dans les tubes excréteurs peut faire obstacle à rémission de l'urine et favoriser ainsi la production de Turémie.