ARTICLE V. — DE L* APHASIE

Vise dans son sens littéral, cette dénomination s'applique h s les troubles du langage qui mettent un malade dans l'imsibilité de s'exprimer. Cette signification est celle que leur a ribuée M. Jaccoud ; notre savant maître distingue cinq formes phasie qui sont l'hébétude, l'amnésie verbale, la logogie, la glosso-alaxie et la glosso-plégie. Malgré sa grande

) Motet, article balldcin ations, da Nouveau dictionnaire de Hccoxidt t.XVII> 9, 1873. — Bail et Cbambard, article somnambulisme du Dictionnaire enctjidique,

) Broca, Sur la faculté du langage articulé avec deux observations d'ànie [Bull, de la Soc. anat,, 1861). — Dax, coDgrès de Montpellier, 1830 \. Voisin et J. Falret, articles aphasie des nouveaux dictionnaires. — oud, De Valalie et de ses diverses formes {Gaz. hebdom. 1864 et Clinique icale. 1874. — Grasset, Traité des maladies du système nerveux, V édi* , Montpellier, 1881. — Knssmaul, Les troubles de la parole ^ trad. par d. Paris, 1884. — P. Marie, De Vaphusie d'après les leçons de M. Ciiarcot, ie de médecine. 1883. — Legroux, Thèse d'agrégrttion. 1875.

autorité, celte manière devoir ne parait pas avoir été généralement adoptée et la plupart des auteurs réseryent le nom diphasie aux troubles du langage qui sont indépendants d'à trouble de Tidéalion et de Tarticulation. On pourrait consenv le nom d'alalie pour désigner le symptôme décrit pr M. Jaccoud.

Pour étudier Taphasie» il est nécessaire, comme Ta fi>; Charcot, d*indiquer d*abord les différents actes qui inlervienDet: dans la fonction du langage.

On dislingue le langage parlé et le langage écrit.

Le langage parlé suppose la connaissance d*un grand nombr? de sons dont chacun représente un signe et par conséquent j! mémoire auditive ; le langage écrit suppose la connaissance k signes graphiques, dont le groupement représente égalemeit des signes et par conséquent la mémoire visuelle. Les même^ considérations sont applibables au langage des gestes. U réunion de ces mémoires constitue ce que Charcot appelle :il phase passive delà faculté du langage.

Dans la phase active^ les mémoires partielles dok^it entrer en communication avec les centres moteurs de co<^rdh nation qui préisidenl à Tarticulation des mots et à récriture. Charcot admet enfin que les sensations produites par 1^ mouvements nécessaire à Texécution de ces actes sonl e'Ji^> mêmes emmagasinées dans la substance cérébrale et y formes: deux autres mémoires partielles, la mémoire des mouvùp.''' de la parole et la mémoire des mouvements de récriture.

Ces notions nous permettent de comprendre le mode ^'. production des différentes formes d*aphasie ainsi que des trou: !^ désignés sous la dénomination de cécité et de surdité verb:

L'aphasie peut résulter de la rupture du rappotu gui fr^'* normalement entre le centre de la mémoire des mots (centre dlka:' ■ verbale) et le centre (Texpression verbale.

Un malade, dont la physionomie est intelligente, comprend >'? qu^on lui dit ; il n'a pas de paralysie appréciable des musde* des lèvres ni delà langue, et cependant il se trouve hors d'ét^: de répondre aux questions qu'on lui adresse ; le plus souv«r! il fait effort pour parler et n'arrive qu'à articuler une ou q»^'ques syllabes, toujours insignifiantes, sinon en elles-mén)e5,>i' moins pour le malade, et toujours les mêmes chez le méc-

DES TROUBLES DBS FONCTIONS DMNNBRVATION. 575

ijet. Il est rare que le mutisme soit absolu, mais la répétition instante d*une même syllabe sans signification n*est-elle pas le sorte de mutisme? ces cas ne sont pas très rares. Nous rons observé à la Salpètrière, dans le service de M. Yulpian, 36 malade qui ne proférait d'autre syllabe que /a, ta, ta, et la pétait indéfiniment ; dautres aphasiques n*ont à leur dispolion que Tune des syllabes /^an, tan, te, etc. ; ordinairement le otun peu plus complexe comprend plusieurs syllabes sans siûlierrien davantage; tels sont coucici, saccon, etc. Le mot ou phrase que les malades répètent sans cesse peuvent avoir une unification, mais sans qu'ils s'en doutent en quoi' que ce soit; t:ii ainsi que certains aphasiques répètent à satiété les mots i ou non; un malade de Trousseau disait incessamment ah r/, un autre n'y a pas de danger. Nous verrons bientôt que ces alades paraissent le plus souvent atteints d'un trouble dans la émoire des mots, car ils ne peuvent nommer les objets qu'on ur présente ; mais cette amnésie n'est qu'apparente, car si m nomme devant eux un objet qu'on leur présente, leur lysionomie et leurs gestes témoignent qu'ils reconnaissent si lie dénomination est exacte ou non; de môme, ils peuvent habitude distinguer un objet d'après son nom ; ainsi donc, lez l'aphasique, on peut constater l'existence, non seulement '' ridée et de la phonation (les paroles articulées par ces aladeslesont toujours avec une remarquable précision), mais issi, leplus souvent, delà mémoire des mots; leur transmis^ )n seule se trouve entravée; l'amnésie verbale n'est qu'aprente ; elle varie d'ailleurs suivant les diverses formes d*apha- ). Chez certains sujets cependant l'amnésie est complète; ils

I peuvent reconnaître les objets qui les entourent quand on t désigne par leur nom.

II n'est pas rare de voir les malades, sous l'influence d'émo- >ns, laisser échapper des interjections, des exclamations verses et n'en garder ensuite nul souvenir; c'est que le centre innervation mésocéphalique de la parole semble pouvoir agir reclemenl sous l'influence de réflexes et indépendamment i& centres psychiques. Dans une autre forme, les malades mvent répéter les mots que l'on prononce devant eux, mais ^ restent incapables de les trouver spontanément, et ils les iblient de suite.

D*autres fois enfin Taphasie reste incomplète, et à cet égard on peut en distinguer plusieurs yariétés suivant le degré aoquc elle est portée : tantôt le malade ne prononce qu'an pei nombre de mots, tantôt au contraire il peut construire k: phrases et ne commet d'autres fautes que de laisser échapper le nom de certains substantifs; ce sont en effet le plus sourest les noms de choses et surtout les noms propres dont le soutcd.' se trouve perdu. Le malade substitue des mots à ceux qui h manquent {paraphrasie) ; souvent il commet des fautes è grammaire, ses phrases sont mal faites, il oublie le ?erbe ei met le sujet à la fin de la phrase {aggrammatisme). D'autres fo/ Taphasique altère les noms dont il se sert ; tel était le malacr de Trousseau qui terminait tous ses mots en t/, et disait bohtpour bonjour, venltfpour vendredi. Dans les cas où le troabk s'atténue, on peut voir se succéder plus ou moins rapidement les divers degrés d'aphasie que nous venons d'énumérer Dans l'aphasie incomplète, les malades se trompent scaventè mots; ce désordre est parfois si prononcé que le langage 6^ tout à fait incompréhensible. Il n'est pas très rare de voirie aphasiques auxquels on vient d'apprendre le nom d'un objet appliquer ce même nom à tous ceux qu'on leur présente ult^ rieurement ; si par exemple il s'agit du mot verre^ le malad après s'en être servi une première fois exactement, le répè» pendant plusieurs minutes pour tout autre objet qu*OD Ix montre.

Souvent, après s'être impatienté pour prononcer les mah qu'on lui demande, le malade s'imagine les avoir trooTés.^ c'est seulement en voyant par la physionomie de son ïnUécuteur qu'il n'en est rien, qu'il se désole et s'agite. Gepend»^ il a conservé la mémoire des mots, puisqu'il reconnaît le d.< des objets qui l'entourent lorsque Ton vient à le prononcer.

Le pouvoir d'écrire peut être aholi^ diminué ou cwitenéA*' a parfois une certaine difficulté à constater l'état de récntnn en raison de la paralysie du bras qui existe d'habitude^pareil cas, mais cet obstacle mérite rarement d'être pris senti* sèment en considération , car il est d'observation que, «i^^* le cas d'aphasie, cette paralysie est d'ordinaire fort pea p> noncée; on peut d'ailleurs en pareil cas, comme il s'agit de: hémiplégie, mettre la plume dans la main du côté sais t:

btenir ainsi, lorsqu'il n*y a pas d'agraphie, une écriture sible, bien que grossièrement formée. Cette écriture est incliée de haut en bas et de gauche à droite, par conséquent en ens inverse de celle de la main droite.

Le plus ordinairement la parole et récriture se modifient arallèlement ; celle-ci est annulée quand celle-là est presque bolie. Dans les cas qui doivent guérir, les malades recouvrent raduellement la faculté d'écrire en môme temps que celle de arler : incapables au début de former des lettres, ils les desinent bientôt de mieux en mieux; puis ils les rassemblent D mots dans les premiers temps incompréhensibles, puis e plus en plus nets ; il n'est pas rare de les voir d'abord se ubstituer les uns aux autres de telle sorte que la phrase est épourvue de sens ; au bout d'un certain temps, quelquefois 'un petit nombre de jours, les malades peuvent avoir recouvré intégrité de leur écriture; un tracé publié par M. Grasset en 3urnit un remarquable exemple (1). On doit admettre que, ans ces cas, la lésion cérébrale a fait obstacle concurremnent aux communications entre les centres de mémoire aulitive et de mémoire visuelle avec les centres coordinateurs le la parole et de l'écriture, mais il n'en est pas toujours ainsi, t l'on peut voir ces communications ôtre interrompues isoléoent.

Le plus ordinairement c'est la parole qui ne peut plus s'exéuter alors que le langage écrit demeure possible. Trousseau et accoud en ont rapporté de remarquables exemples; chez es malades la mémoire des mots est entière, ils lisent menalement, ils écrivent aussi bien que leur paralysie leur perûet de le faire. Certains de ces aphasiques peuvent écrire sous a dictée seulement.

Chez d'autres sujets, les choses se passent inversement : les centres d'idéation verbale conservent leurs connexions avec es organes coordinateurs de la parole, mais les centres de mé- Doire visuelle cessent de communiquer avec celui de l'écriture, Toù l'impossibilité d'écrire sans aphasie proprement dite; telle (St du moins l'interprétation que, suivant nous, doivent i*ecevoir

.1) Grasset, Observ, d'aphasie complète suivie de guérison avec des spécinens de l'écriture du malade {Montpellier médical^ 1873).

Hallopsau. — Patliologie générale. 37

les faits de Forbes, de Winslow et d'autres auteurs qa*a cités M. J. Falret (i).

Certains aphasiques conservent la faculté de chanter, biea qu*ils soient incapables de dire un seul mot; une malade que nous avons observée à la Salpètrière, pendant notre intenut dans le service de M. Vulpian, était hors d*état de nommera objets qu'on lui présentait, et néanmoins elle chantait, en prononçant remarquablement bien les paroles, le premier couple: de la Marseillaise. Ces faits démontrent que le centre psycbiqcr oh se déposent les souvenirs musicaux est distinct du ceotn d'idéation verbale, même pour les paroles qui leur sont as>> ciées.

Le langage mimique est le plus souvent, mais non constamment conservé. Certains aphasiques ne semblent qu'en apparence exprimer leur pensée par les signes oui et non, car od peut se convaincre en les observant qu'ils font ces gestes purement au hasard. Trousseau a fait voir que les gestes nécessaires à l'expression de certains sentiments continuent à se produire par action réflexe, mais que les malades sont incapables de ie> faire spontanément.

Pour le dessin, il faut admettre les mêmes variétés; il est des aphasiques qui, auparavant artistes détalent, sont devenus incapables de tenir un crayon; d'autres peuvent copier un modèle: d'autres enfin dessinent comme ils le faisaient avant d'élre malades, mais cène peut être là qu'un fait très rare, en raison de l'hémiplégie qui coïncide presque constamment avec lasup* pression de la parole.

Il en est de même enfin du calcul: on voit des malades qui sont devenus incapables d'énoncer aucun chiffre, d'autres soo: hors d*état d'en apprécier la valeur ; un petit nombre seulement peuvent compter sur leurs doigts les chiffres qu'ils sont ïnczpables de prononcer.

L'intelligence est toujours assez bien conservée pour que IVc ne puisse s'expliquer par son altération le trouble de la parole. car autrement celui-ci ne peut être considéré comme ooe aphasie vraie, mais cela ne veut pas dire qu'elle reste intacU La question est fort difficile à juger en raison des difficultés que

(1) J. Falret, Arch, génér. de méd. 1864.

'abolition du langage apporte à Tappréciation de l'activité Dtellectuelle. Les aphasiques qui, après guérison, ont fourni Jes renseignements sur cette question, ne sont pas d'accord; le professeur Lordat (i) assure qu'il restait capable de combiner les éléments d'une leçon ; le malade de M. Grasset a déclaré ]u'il comprenait ce qu*on lui disait, qu'il avait les idées pour f répondre et qu'il ne lui manquait pour cela que les mots. Au contraire M. Spalding (2) a reconnu que ses idées avaient perdu de leur netteté. L'observation directe des malades suffit d*ailleursà démontrer chez beaucoup d'entre eux un trouble considérable de l'intelligence; tels sont ceux qui pendant plusieurs semaines lisent la même page d'un journal. S^zie, élève le M. Magnan (3), croit que Tétat de l'intelligence peut être irès divers chez les aphasiques, et il établit à cet égard trois catégories comprenant : la première, les malades qui )nt conservé la presque' totalité de leur intelligence; la deuxième, ceuxquiTont manifestement affaiblie ; la troisième, ceux qui sont en démence. Cette dernière nous parait fort discutable, nous ne croyons pas qu'elle puisse être rattachée à l'aphasie, elle constitue une complication.

On décrit avec l'aphasie, bien qu'ils en soient distincts, les symptômes qui sont connus sous le nom de surdité et de f^écité verbales (A). Les malades qui en sont. atteints peuvent s'exprimer par la parole et par récriture, seulement les uns ne peuvent, malgré l'intégrité de l'ouïe, comprendre les mots qu'ils entendent, bien qu'ils puissent parler et qu'ils perçoivent les bruits les plus légers ; les autres ne peuvent, malgré l'intégrité de la vue et la conservation de la faculté d*écrire, lire l'écriture. Une malade de M. Giraudeau (5) lisait facilement les questions qu'on lui faisait par écrit et elle y répondait, mais elle ne comprenait pas les paroles qu'on lui adressait, bien

(1; Lordat, Analyse de la parole ^ etc., pour servir à l'histoire de Valalie et de la paralalie, 1813.

(3) Spalding, Archives de médecine. 1866. 3 Sazie, Thèse de Paris, 1880.

-fi Kassmaul, loc. cit. — Magnan, Bulletin delà Société de biologie, 1880.

— UademoUeUe Nadine SkwortzoflT, Thèse de Paris^ 1881. — Marie, loc. cU,

— Broadbendt, Cerebral-Mechanisms of through and speech (iied, chir. Tramnct, 1873).

(S) Giraudeau, Revue de médecine, 1882.

qn*elle entendit nettement le tic-tac d*une montre; elle éUil atteinte de surdité verbale. Un malade de M. Cbarcot ne pouvait lire ce qu'il écrivait non plus que les imprimés. Quand il parvenait à lire un mot, c^était en figurant une à une les lellra qui le constituaient ou en les retraçant dans Fespace arec les doigts; il les voyait nettement, mais ne pouvait les lire. M. Cbarcot formule l'interprétation physiologique de ce^ troubles en disant que, dans \sl cécité verbale^ le malade a perde la notion des signes du langage écrit au point de vue de la réception, tandis qu'il a conservé les phénomènes de récepUoc auditive et ceux de transmission graphique et verbale; dans la surdité verbale le malade a perdu, au point de vue de la réception, la notion des signes du langage parlé, tandis qu'il a codservé les phénomènes de réception visuelle et ceux de transmission graphique et verbale. Ces troubles fonctionnels coexistecl le plus souvent avec des signes d* aphasie, mais ils peuvent également se produire isolément.

L'aphasie est presque toujours provoquée par une lésion nettement appréciable de l'encéphale ; le ramollissement en est de beaucoup la cause la plus fréquente, viennent ensuite les tumeurs cérébrales et Thémorrhagie. On a observé exceptionnellement le même symptôme dans la fièvre typhoïde, daof la variole et dans l'infection puerpérale, sans qu*il ait été possible de déterminer quelle en était alors la condition prochaine: Charcot a décrit une aphasie de la migraine qui se rattache certainement à une extension aux vaisseaux encéphaliques de5 troubles d'innervation qui caractérisent cette affection.

Quelle que soit la nature de la lésion, elle paraît occuper constamment les mêmes parties de l'encéphale qui sont U troisième circonvolution, la partie voisine de Tinsula et les vaisseaux qui les relient au corps opto-strié; dans la grande majorité des cas, c'est le côté gauche qui est intéressé. Ces propositions, très vivement discutées il y a peu d'année^ encore, comptent des adhérents de plus en plus nombreoi* On le doit aux travaux successifs du professeur Bouillaad (f' a localisé le langage dans la partie antérieure des hémisphères du cerveau, du D' Dax qui le plaça dans l'hémisphère gauche, et enfin de Broca qui le fit siéger dans la troisième circonvolution du côté gauche. C'est vrai dans la grande majo-

rite des cas, et ceux qui semblent faire exception ne font au contraire que confirmer la règle. Meynert a montré que les parties de Vinstda qui touchent à la troisième circonvolution étaient parfois intéressées dans les cas d*aphasie, et Lépine a observé un fait dans lequel la lésion était limitée à cette partie; il faut donc admettre que, chez certains sujets au moins, le foyer dont la lésion produit Taphasie est un peu plus étendu que ne Tavait pensé Broca. D'une autre part on pouvait soupçonner a prioH que les altérations des faisceaux blancs qui font communiquer le foyer de Taphasie avec les tractus sous-jacents pouvaient donner lieu à ce trouble fonctionnel, et Tobservation est venue bientftt confirmer cette manière de voir; Grasset a réuni treize cas dans lesquels l'aphasie a été provoquée par la lésion des faisceaux pédiculo-frontaux inférieurs droits, faisceaux qui sont sous-jacents à la troisième circonvolution.

Le siège de la lésion n'est pas toujours à gauche, et Ton possède maintenant un assez grand nombre de faits dans lesquels elle portait sur la troisième circonvolution du côté droit; mais, chose remarquable, on a constaté presque constamment (H.Jackson) (i) qu'il s'agissait en pareil cas de sujets gauchers. Ces faits sont des plus importants au point de vue de la doctrine des localisations cérébrales ; ils montrent non seulement que le lieu de rapport entre l'idéation verbale et l^Bxpression par le langage siège dans la troisième circonvolution, mais aussi qu'il est localisé dans une moitié de l'encéphale, la môme où siège d'habitude la dextérité plus grande du membre supérieur et particulièrement son aptitude à écrire et à coudre; c'est une nouvelle preuve que Ykomme gauche doit être difl'érencié de Vhomme droit. On pourra certainement aller plus loin dans la voie que nous venons d'indiquer; une étude attentive des lésions permettra de déterminer en quels points siègent les lésions qui donnent lieu aux différentes variétés passées en revue plus haut et particulièrement à l'agraphie, à l'aphasie proprement dite, etc.

Déjà Exner a cru pouvoir établir un rapport entre l'agraphie et les lésions de la frontale moyenne du côté gauche.

La surdité verbale a coïncidé plusieurs fois avec une lésion

(I) H. Jackson, On aphasia with left Hemipiegia {Lancet,\SSO). —Grasset, Traité des maladies du système nervetix. MontpeUier, ISSl.

de la première circonvolution temporale gauche, et la cécité verbale paraît due à une lésion du lobule pariétal inférieur gauche. M . Charcot fait remarquer que, dans un certain nombre de cas, des lésions siégeant dans celte même partie de Tencéphale paraissent avoir produit l'hémiopsie latérale droite; il y aurait juxtaposition de deux centres et en fait on a va plusieurs fois la cécité verbale coïncider avec Thémiopie latérale droite.

On a cherché à reproduire par Texpérimentation la démonstration que donne la clinique relativement à la localisation da troubles du langage ; on ne pouvait en attendre que des résui* tais bien incertains puisque Thomme seul possède le langage articulé. Il est intéressant cependant de constater que Hilziget Ferrier ont paralysé chez le singe les lèvres et la langae eo détruisant la partie de l'encéphale qui représente chez lui la troisième circonvolution, et que M. Duret a vu chez le chien sod extirpation lui faire perdre la faculté d'aboyer ; il a réussi à suspendre et à rétablir alternativement cette fonction en pratiquant et en cessant successivement la compression de Tarière qui se distribue à cette partie.

L'aphasie, en raison du voisinage de la troisième circonvolation frontale et de la frontale pariétale ascendante, coîQcide le plus souvent avec une hémiplégie qui siège presque toujours à droite ; cette paralysie est d'ordinaire peu développée à la face: l'aphasie, en règle générale, est d'autant plus légère que U paralysie du membre inférieur prédomine davantage sur celle du membre supérieur.

Pour les cas très rares où Ton ne trouve pas de lésions, il faudrait admettre des troubles fonctionnels dans rinnenratioc de l'encéphale; on peut interpréter dans le même sens lesfait-^ absolument exceptionnels dans lesquels on a trouvé une lésioc éloignée de la troisième circonvolution.