ARTICLE XX. — DES TROUBLES DE LA SENSIBIUTÉ

§ 1 . — De la doulear (i).

La douleur est une sensation de nature spéciale que peaveti provoquer la plupart des lésions de l'organisme ; phénomèot psychique comme la sensibilité dont elle est un mode, elled ' nécessairement se produire dans un groupe cellulaire quin* pu être encore localisé et qui est vraisemblement le m^sjr que celui où sont perçues les sensations physiologiques: n'est pas prouvé que ce centre puisse être directement excit' le plus souvent son action est mise en jeu par une exiitati' partie d'un point quelconque de l'organisme et transmise ^ les nerfs sensitifs.

Les caractères de la douleur changent suivant qu'elle ^ d*origine cérébrale, spinale^ nerveuse on périphérique.

Les douleui*s d'origine cérébrale sont tantôt vagues et éiefldues à une partie du crâne, le plus souvent à la région fn^^* taie, tantôt nettement localisées ; leur intensité varie à riQ^^; elles sont parfois persistantes et durent pendant des mois.io^

(I) Dieulafoy, article douleur, du Nouveau Dictionnaire de JacMoA - Uboulbène, Des Névrafgies viscérales, 1860.

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gré tous les moyens que Ton dirige contre elles; elles paraissent alors liées le plus souvent à une lésion méningée. La substance des circonvolutions est insensible chez les animaux, et il est probable qu*il en est de môme chez Thomme.

Les douleurs spinales ont des caractères analogues à ceux des précédentes quand elles sont dues à une lésion des méninges, avec cette particularité qu*elles augmentent par la pression et par les mouvements. Les lésions des cordons postérieurs donnent lieu à diverses variétés de douleurs ; les plus communes sont les douleurs fulgurantes; elles se produisent instantanément, d'ordinaire en un point limité des membres et souvent se renouvellent à de courts intervalles pendant un laps de temps qui varie de quelques minutes à quelques heures. Quelquefois la douleur part du centre et parcourt rapidement le membre dans toute son étendue ; certains malades accusent une sensation de constriction ; leur membre leur semble étreint par un étau ; d'autres enfin comparent leurs sensations à celles que pourrait produire la pénétration d'une vrille dans un os.

Les douleurs qui ont pour point de départ les cordons nert)eux ou leurs racines, ont pour caractère essentiel de siéger sur leur trajet ou dans les parties où ils se distribuent; on y peut distinguer d'ordinaire un élément continu et des élancements qui reviennent par accès. Elles présentent leur maximum d'intensité en un certiiin nombre de foyers qui sont toujours les mêmes pour les mêmes faisceaux nerveux.

Les douleurs liées aux lésions des plexus viscéraux reviennent également par accès ; elles sont remarquables par leur intensité et l'état de prostration et de trouble profond dans lequel elles font tomber le malade.

Les douleurs périphériques varient suivant l'organe qui est affecté ; la douleur musculaire a des caractères qui lui appar* tiennent en propre et ne permettent pas de la confondre avec rbyperesthésie cutanée non plus qu*avec les douleurs aiguës des dents ou des os. Ce fait suffit à montrer que les extrémités nerveuses ne réagissent pas comme les cordons nerveux; elles sont pourvues d'appareils spéciaux qui varient dans chaque organe, et donnent lieu, lorsqu'elles sont excitées, à des impressions qui vont influencer différemment le centre encéphalique.

Les douleurs sont loin de se faire sentir toujours au niveau

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même de la partie lésée; nous avons vu déjà les douleurs d'origine spinale siéger dans les membres ; des douleurs périphériques peuvent également èlre perçues loin du point où elles s' produisent; c*est ainsi que les malades ressentent à TextrémiU de la verge les douleurs provoquées par les lésions vésicale> et que les douleurs d'origine hépatique s'étendent à Tépaule droite; ces faits peuvent s'expliquer par la transmission à tra vers la moelle de l'excitation qui atteint ainsi un groupe cellalaire étranger au filet nerveux primitivement intéressé : c'est un mécanisme comparable à celui des réflexes.

La douleur, lorsqu'elle est intense, provoque des plaintes ou des cris; ce sont là des réflexes que Texpérimentation permet de localiser dans le bulbe et la protubérance, car ils conlinuent à se produire chez des animaux auxquels on a enlevé tout l'encéphale à l'exception de ces parties ; mais il nefautpas conclure de là que ces parties soient le siège des sensatim douloureuses : l'anesthésie produite par la lésion de la capsule suffit à réduire à néant cette hypothèse.

La douleur amène une altération souvent profonde de» traits, des troubles du caractère et des modifications dans ia nutrition générale ; elle peut conduire les malades à lliypochondrie et même au suicide.

Tous les changements dans Tétat des différentes parties de corps peuvent être la cause de douleurs ; il en est ainsi des lésions traumatiques, de celles qui résultent du refroidissemeni ou de la brûlure, enfin de toutes les altérations organiques, quelle qu'en soit la nature.

L'acuité de la douleur dépend d'une part de la nature et du siège de la lésion qui la provoque, d'autre part de la sensibilité du sujet ; il y a à cet égard de grandes différences entre le^ individus : celui-ci ne peut supporter, sans accuser de rives souffrances, de légères atteintes, tandis que celui-là semble n'éprouver que des sensations tolérables alors qu'on le soumet à une opération qui d'ordinaire est très pénible. La force du sujet, sa constitution, son caractère et surtout sa race peuvent exercer à cet égard une influence prédominante; il est d'observation que les races méridionales, dont la civilisation est très ancienne, supportent moins bien la douleur que celles do Nord.

§ 2. — De ranesthèaie (1) et de Tanalgéaie.

A l'état normal, les impressions reçues par les extrémités les nerfs sensitifs sont transmises par ces cordons, la moelle, Isthme de l'encéphale et la capsule interne aux centres de perception situés dans le cerveau. A Tétat pathologique, on roil Taltération de ces différentes parties produire un trouble le la sensibilité. Il peut porter sur les sensations tactiles^ sur es sensations douhureuses et sur les sensations de température; le plus souvent elles sont modifiées simultanément, nais elles peuvent aussi Tètre isolément : c*est ainsi que parfois les sensations tactiles persistent alors que les sensations douloureuses ne sont plus perçues. Ces faits sont difficiles à expliquer, mais ils ne démontrent pas Texistence de conlucteurs spéciaux pour chaque modç de sensibilité ; ils reconnaissent vraisemblablement pour causes des modifications dans ia texture des appareils nerveux destinés à la réception des impressions sensitives et dans leur mode de réaction.

On ignore encore quelles circonvolutions ont pour fonction le percevoir les sensations ; on est en droit de localiser la cause le Panesthésie dans Técorce de Tencéphale quand les signes de ébionsdes appareils conducteurs font complètement défaut et iu*il existe concurremment des désordres psychiques ; il en est insi par exemple dans les cas où elle se développe chez un licné; elle est fréquente surtout dans la mélancolie, la maie et ia paralysie générale ; on cite un lypémaniaque qui s'est rùlé volontairement les membres inférieurs et les a vus se caroniser sans accuser aucune souffrance (2) ; souvent on peut incer ou piquer des paralytiques généraux sans qu^ils s*en perçoivent ; il en est qui sont insensibles aux cautérisations ar le fer rouge. C'est sans doute également à la paralysie moleiitanée des centres de perception qu*il faut attribuer Tanesi6sie produite par les inhalations de chloroforme, et celle que DD observe dans les états comateux.

Les anesthésies produites par des lésions de la capsule interne 1 reconnaissent à leur localisation : elles occupent constam-

(1 H. Rendu, Det anesthésies spontanées, 1875. {2; Arch. f. Psychiatrie, XI. 1814.

ment la moitié opposée du corps, y compris souvent la face et les organes des sens. Il est très probable que les hémi-ane^thésies semblables que Ton observe dans Vhystérie sont due; à une altération de la même partie.

L'hémi-anesthésie peut également être provoquée par I^ lésion de Cun des pédoncules ou d'une moitié de Vaxe bulbo-rarl, dien; elle siège constamment du côté opposé à la lésion : c>5i dire qu*elle occupe les mêmes parties que la paralysie motrio quand l'altération siège au-dessous de Tentre-croisement de^ pyramides, et l'autre moitié du corps quand elle siège au-dessous. Dans la moelle, la transmission des impressions sensiliv^ parait se faire surtout par la partie postérieure de Vaxe gris.

Les lésions des racines postérieures des nerfs sensitifs et dtf nerfs mixtes donnent lieu à des anesthésies qui, d*une manière générale, mais non rigoureusement sont limitées à leur sphère de distribution. Il faut tenir compte dans leur étude des àn^y tomoses q'ui unissent les nerfs lésés aux nerfs restés sains et donnent lieu à la sensibilité récurrente. Indiquée par Mageodie en 1834 dans les racines antérieures, l'existence de cette secsibilité y a été démontrée depuis par Cl. Bernard. Notre graQu physiologiste a reconnu en effet qu'après la section des racio^:: antérieures on peut provoquer des sensations en excitant lei.: bout périphérique. Il faut donc admettre Texistence dans <> racines motrices de ûlets récurrents provenant des nerfs sen ' tifs ; la clinique devait démontrer que des filets semblables eii^ tent dans les nerfs périphériques.

En 1864, le professeur Laugier constatait, après une plaie en médian, la réapparition rapide de la sensibilité dans lesparii'fi animées par ce nerf ; il crut pouvoir l'expliquer par une réuni •a' immédiate des parties sectionnées ; on sait aujourd'hui qu"! cette réunion ne se produit jamais et que le bout périphériq)^ d'un tube nerveux divisé doit nécessairement subir une déi"^^ nérescence incompatible pendant longtemps avec la conserution de ses fonctions.

On doit à M. le professeur Richet (1) d'avoir donné Tei^* cation scientifique du fait observé par Laugier. Ayant sous >^ yeux, en 1867, un cas analogue, il montra que le retour dfi

(1) Laugier, Bulletin de la Société de chirurgie, 1864. — A. Bf; - Vniori médicale^ 1867. — Comptes rendus de l'Académie des sciences. »■ -

sensibilité devait être attribué à des anastomoses unissant le bout périphérique des nerfs sectionnés aux nerfs restés sains ; il formulait ainsi pour les nerfs périphériques la loi de la sensibilité récurrente reconnue vraie par Cl. Bernard pour les racines antérieures; depuis lors, MM. Ârloing et Tripier (1) en ont complété la démonstration ; ils ont constaté qu*après la section de trois des collatéraux d*un doigt la sensibilité persiste dans toutes ses parties; de môme, après la section du médian, la sensibilité est conservée grâce aux filets récurrents du cubital et du radial, (tn sait que les tubes nerveux sensitifs subissent une dégénérescence quand ils sont séparés de leurs ganglions ; or, après la section d*un nerf, on peut reconnaître qu*il reste des fibres intactes dans le segment périphérique, tandis qu'un certain nombre de fibres dégénèrent dans les nerfs voisins. L'expérimentation est donc venue confirmer les faits acquis par l'observation clinique à la physiologie et à Tanalomie des nerfs sensitifs.

L'anesthésie par lésion des extrémités nerveuses peut se produire dans les cas où la membrane qui les reçoit s'altère; c'est ainsi que, dans la lèpre et la sclérodermie, les parties atteintes deviennent insensibles. Un simple trouble de vascularisation, celui qui résulte de la contraction des artérioles et amène l'arrêt de la circulation dans les téguments a le même effet; c'est ce que Ton observe dans l'asphyxie cutanée décrite par Maurice Raynaud.

L'anesthésie peut occuper, simultanément ou isolément, les téguments, les parties profondes et les organes des sens. L'anesthésie musculaire a une importance toute particulière, car elle engendre l'ataxie ; nous avons vu que la coordination des mouvements n'est possible que si des impressions venues des muscles indiquent dans quelle mesure ils se contractent ; du moment où elles font défaut, la locomotion devient désordonnée.

Il n'est pas nécessaire que les parties que nous venons d'énumérer soient profondément lésées pour qu'il se produise de l'anesthésie ; eHes ne sont que le siège d'une modification peu profonde dans l'hystérie, car on sait que les troubles de la sen-

1) Arloing et Tripier, Comptes rendus de VAcad, de$ sciences, 186S et Archives de physiologie. 1869. — Cartaz, Thèse de Paris. 1875.

sibililé qu'engendre cette névrose peuvent disparaître instantanément, en parliculier sous l'influence de Taimantation.

Certaines intoxications provoquent des aneslhésies diversement localisées ; nous mentionnerons particulièrement celles que produisent le plomb, le sulfure de carbone, la vapear de charbon et Talcool ; elles peuvent être limitées à une partie ou affecter tout un côté du corps ; il semble qu*elles soient dues tantôt à une lésion périphérique, tantôt à une lésion centrale.

Les aneslhésies qui surviennent dans la convalescence de plusieurs maladies aiguës, etparticulièrementdansla diphthérie, sont très vraisemblement d'origine spinale.