ARTICLE V. — PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS

§ 1. ' Résorption oa élimination de rexsodat.

L*exsudat inflammatoire peut se résorber^ s'éliminer ou /^rsister en totalité ou en partie.

Dans le cas de résorpiion [résolution) la parlie liquide est reprise directement par la circulation; les éléments figurés subis-

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sent la dégénérescence graisseuse et se dissocient en fines granulations que les globules blancs peuvent s'incorporer.

Vélimination peut se faire par les surfaces tégumentaires privées de leur membrane de revêtement ou par les conduits excréteurs sous forme de pus, de sérosité ou de produits mélangés à ceux que sécrètent normalement ces organes (albuminurie, diarrhée).

Quand Texsudat persiste^ tantôt il subit des métamorphoses régressives, s'infiltre dégraisse (caséification), plus rarement de se s calcaires, et séjourne dans l'organisme à la manière d'un corps étranger; tantôt il s'organise et constitue un néoplasme. Nous devons, avant d*aller plus loin, insister tout particulièrement, en raison de son importance capitale» sur ce dernier mode d'évolution du processus inflammatoire ; nous reviendrons sur les autres ultérieurement.

§ 2, — Organisation de raxsndat.

On trouve, dans le tissu de cicatrice, des vaisseaux, des cellules fixes et migratrices et une substance inter-cellulaire : nous devons rechercher d'où proviennent ces divers éléments «i comment ils se forment.

La néoplasie inflammatoire se développe-t-elle aux dépens de l'exsudat, ou nalt-^elle des éléments préexistants et des parties qui avoisinent le foyer? Les deux théories ont eu de nombreux partisans et sont encore en présence. C'est surtout à propos de lorigine des nouveaux vaisseaux que les discussions se sont élerées.

Ceux qui admettent la formation autogénique de ces éléments rappellent que, chez l'embryon, on voit apparaître des ilôts de globules rouges tout à fait isolés à une époque où le cœur ne renferme encore qu'un liquide incolore; ils font remarquer que, dans les exsudats fibrineux des séreuses» les mônties éléments forment des amas trop éloignés des vaisseaux de la séreuse pour qu'ils puissent en provenir; ces amas se disposent en lignes régulières et semblent contenus dans des vaisseaux également de nouvelle formation ; on n'en ^ pas cependant la preuve et il est possible que les globules rouges réiiident dans les interstices du tissu. Un argument

Hallopiau. — Pathologie générale. 18

d'une valeur plus grande repose sur ce fait qu'il se développe pendant la vie embryonnaire et chez le fœtus, par formation autogénique, des vaisseaux renfermant du sang ; ils naissent des cellules fusiformes (Kôlliker, Billroth). Ces éléments se disposent en cordons qui s*anastomosent et forment un réseau ; bientôt leur partie médiane se creuse d'une cavité qui se remplit d'abord d'un liquide, le premier plasma sanguin, et dans laquelle apparaissent ensuite les premiers globales rouges ; cette cavité s'agrandit et s'étend aux cordons celluUires anastomosés; il se forme ainsi un réseau vasculaire. On peut considérer le plasma comme un suc inter-cellulaire ou un produit de sécrétion des cellules vaso -formatrices ; les globales rouges semblent naître de leur protoplasma.

Ge mode de formation des vaisseaux n'est pas le seul ; Ranvier a découvert des cellules qu'il a nommées vaso-formatrices dans les taches laiteuses du péritoine du lapin ; ces éléments se distinguent des autres cellules conjonctives par l'éclat de leur protoplasma, leur noyau ovale et leurs prolongements qui en se divisant dichotomiquement et en s'anastomosaut constituent un réseau ; ils entrent en connexion avec les parois vasculaires et se creusent d'un canal qui peut être injecté par les vaisseaux. Rouget a également décrit, sous le nom d'angioblastes, des cellules qui concourent à former les vaisseaux. Il est très probable que des éléments semblables existent dans Texsudat inflammatoire et participent activement à la formation des nouveaux vaisseaux; plusieurs observations tendent à l'établir : Lubimof, en examinant l'encéphale de sujets morts de paralysie générale progressive, y a trouvé des cellules étoilées qui renfermaient des globules rouges ; Billroth a vu dans les néoplasies inflammatoires, et His dans la kératite, des éléments volumineux qui adhéraient aux vaisseaux et étaient creusés d'un canal renfermant des globules de sang. D'autres fois, ce sont des cordons cellulaires tantôt solides, tantôt creux qui se mettent en rapport avec les parois des vaisseaux.

Quelle est la nature de ces éléments ? s'agit-il de cellules spéciales, d'angioblastes, de cellules conjonctives ou de globules blancs transformés? Ziegler (1) a entrepris une série d'expé-

(1) Ziegler, Unters, ueberpath. Bindegeweôe und GefSssneubildung, WOrburg, 1876.

iences qui tendent à démontrer que ces derniers prennent la art la plus active à la genèse du nouyeau tissu. Ayant introduit oit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans les interstices nusculaires, des chambres capillaires constituées par l'accoleleot de deux plaques de verre réunies par un mastic, il a onstaté que les globules blancs pénétraient dans ces espaces t y subissaient une série de modifications qui amenaient leur ransformation définitive en cellules fixes et en vaisseaux. En épétant un grand nombre de fois ses recherches, l'auteur a pu bserver le phénomène dans toutes ses phases. Dès le cinquième Dur, on trouve dans la chambre capillaire, en même temps que es globules blancs, des éléments deux fois plus volumineux enfermant, pour la plupart, un ou plusieurs gros noyaux d'ap* larence vésiculeuse et offrant une remarquable ressemblance vec les cellules épithéliales, d'où la dénomination d'épithéii'ides sous laquelle les désigne Ziegler. Il les considère comme ormes par le fusionnement de plusieurs globules blancs ; l'on voit tn cQetde jour en jour, et parallèlement, augmenter le nombre le ces éléments et diminuer celui des globules blancs. On sait, railleurs, que les leucocytes sont doués d'une remarquable ui<sance d'absorption qui leur permet d'accaparer les parkiiles avec lesquelles ils se trouvent en contact. On peut oncevoir qu*ils agissent de la même manière à Tégard de leurs ongénëres et s'absorbent pour ainsi dire réciproquement. Les cellules épithélioîdes ainsi formées ont les mêmes projetés; elles s'incorporent également les substances qui les ntourent, augmentent de volume et deviennent granuleuses. I en est qui arrivent ainsi à se transformer en cellules géantes «^os lesquelles on peut retrouver des globules blancs intacts* C est à ces cellules épithélioîdes que Ziegler et Cohnheim ttribuent le rôle essentiel dans la genèse de la néoplasie (1); elles l'mnent naissance aux corpuscules fixes du tissu conjonctifen allongeant en fuseau ou en s'étendant en surface et en émet- ^Qt des prolongements extrêmement fins qui se divisent et unissent entre eux, de manière à constituer un réseau. Elles e transforment également en cellules angioplastiques. On les oit, sur la limite du foyer, se mettre en rapport avec les parois

il) HallopMu, De la genèse des néopiasies inflammatoires d'après les ira- *^ récetUt df CoHnhaini et de Z iegler (Hevue mensuelle^ 1877).

des capillaires préexistants par des prolongements qai se dilatent, se creusent, et deviennent perméables au courant sanguin. Plus loin le contact s'établit, non plus directemenl arec la paroi vasculaire, mais avec des vaisseaux qui en sont émanés. Le néoplasme inflammatoire se trouve ainsi parcouru par un réseau de jeunes vaisseaux qui peuvent devenir à leur tour le siège d*une migration globulaire, jusqu'au moment où cesse le processus phlegmasique.

Plus tard une partie des vaisseaux de nouvelle formation sV trophie, le néoplasme s'appauvrit de plus en plus en éléments embryonnaires, il se transforme finalement en tissu de cicatrice.

Si les vues de Ziegler se confirment, il faut en revenir à Tancienne théorie qui admettait l'organisation de l'exsudat, arec cette notion nouvelle que Télément actif de cet exsudât n'est plus le liquide appelé lymphe organisable, mais le globule blanc.

Recklinghausen (1) objecte à Ziegler qu'il ne peut déterminer avec certitude d'oti proviennent les cellules qui, dans l'interstice des lames de verre, s'organisent en tissu conjonctif et forment les vaisseaux ; il semble bien cependant résulter de sa relation qu'il a constaté, le premier jour, la présence d'éléments ayant tous les caractères de globules blancs et qu'il le> a vus successivement se modifier dans les préparations qu'il examinait les jours suivants. Plusieurs auteurs, et particaliè^^ ment Thiersch et Beck, ont soutenu que le sang passe des vaisseaux préexistants dans les espaces plasmatiques et qu'il forme des traînées qui s'entourent ultérieurement d'une paroi formée par les cellules environnantes ; ajoutons enfin que des prolougements cellulaires peuvent émaner de la partie convexe d une anse capillaire et se creuser à mesure que le sang y pénètre.

Nous avons vu que, d'après Ranvier, les nouveaux vaisseaox résultent de la formation de cavités dans des cellules anastomosées, tandis que Kôlliker et Biliroth admettent que les canaut se produisent par l'écartemeut et l'accolement des cellules. U est probable que les deux modes de formation peuvent avoir lieu concurremment.

Les mêmes discussions se sont élevées à propos des cellules

[\) RecklinghauHen, Bandbuch der allg. Path, des Kreislauft und dr Krnâhung, Stattgard, 1883.

el de la sabstance intercellulaire qui constiluent avec les vaisseaux la néo-formation conjonctive. S*il faut en croire Reinhardt, l'exsudat se résorbe en totalité pour faire place au tissu engendré par la prolifération des éléments anciens. G*est pour cela que, dans les thrombus vasculaires et dans les néo-membranes qui tapissent les séreuses, la couche en rapport direct avec la paroi parcourue par les vaisseaux est la première qui s'organise. Mais d'autre part, l'organisation deb globules lilancs exsudés parait bien établie par les expériences de Ziegler et elle est admise par la plupart des auteurs.

Après avoir étudié d'une manière générale l'organisation du néoplasme phlegmasique, nous devons indiquer les caractères particuliers qu'elle présente suivant le siège de la lésion.

Nous distinguerons à ce point de vue des inflammations de surfaces et des inflammations interstitielles. Les surfaces en- Oammées peuvent résulter d'un traumatisme ou être naturelles.

.4. Inflammation traumatique. — L'exsudat s'épanche entre les parties divisées et, en s'organisaot, tend à les réunir. La réuiiioD peut se faire par première ou par seconde intention.

0. Réunion par première intention. — La réunion ipsiv première intention n'est possible que si les parties rapprochées se trouvent ^pidement mises en contact et si aucune substance irritante le Tient entraver la cicatrisation. L'exsudat plasmatique rem- >lit de suite la solution de continuité, et il se forme bientôt me couche de tissu conjonctif assez mince pour passer facilenent inaperçue. Est-elle produite par l'organisation des proloits exsudés ou par la prolifération des tissus divisés? i question n'est pas résolue. Mais ce que l'on peut affirmer, ''e>i qu'il ne se fait jamais une réunion immédiate dans le >ens rigoureux du mot; les vaisseaux divisés ne peuvent s'abou- :ber; l'exsudat qui accole les lèvres de la plaie est très peu abonlant, mais il existe dans tous les cas.

b. Réunion par seconde intention. — La réunion se fait t^t seconde intention dans les cas où les bords de la plaie restent ioignés, ou sont contus etirréguliers, et dans ceux où une cause pielconque, telle que la mobilité, un appareil mal placé, ou Tinervention d'un agent infectieux empêchent la réunion imméliate : il se développe alors un tissu dit de granulations (mem-

brane des bourgeons cbarnus); son organisation se fait suivant le mécanisme que nous avons indiqué précédemment.

Si, par le fait de la disposition des parties, deux surfaces bourgeonnantes se trouvent en contact, elles peuvent devenir adhérentes, et c*est là une circonstance favorable quand tlle aboutit à la réunion de parties séparées par le traumatisme, défavorable quand elle accole des surfaces qui normalemen: doivent être libres. La cicatrice, dans ces derniers cas, estdiie vicieuse, comme dans ceux où elle est saillante ou enfoncée, e: adhérente aux parties profondes. Composée d'un tissu rétractile> elle peut modifier l'attitude des parties, et produire ]e rétrécissement ou Tocclusion des cavités naturelles ou de leur» orifices.

B, Inflammation des membranes de revêien^ent. — Dans le< i:flammalions superficielles de la peau et des muqueuses, Vex-^idat est le plus souvent, éliminé ; les néoformations épithélialt-î qui se produisent souvent paraissent dues à une mulliplio tion des éléments préexistants, et rentrent dans la catégorie de? processus de régénération.

L'exsudat s'organise surtout quand il y a suppuration; il ^< forme alors une membrane granuleuse et la cicatrisation se fait comme dans le cas de plaie.

Les inflammations interslilielles des membranes (derme, chorions^ membranes artérielles; aboutissent parfois à la scie rose (Voy. plus loin), comme le font celles des viscères, oui d'autres néoplasies inflammatoires.

Dans les cavités séreuses, l'organisation de l'exsudat peut ^< faire dans des conditions différentes. Si le liquide est abondan'-. les surfaces pariétale et viscérale restent isolées et les néplasmes s'organisent isolément sur chacune d'elles. Si, au codtraire, il n'y a que peu ou point de liquide, des adhéreoct^^ plus ou moins nombreuses s'établissent entre les deux parois diminuent la cavité et quelquefois en amènent roblitératioQ complète.

C. Inflammations interstitielles. — L'exsudat, ainsi que nous l'avons vu précédemment, s'infiltre d'abord entre les élémeot^. puis assez souvent dans leur intimité (tuméfaction trouble- Dans les cas les plus favorables, il est repris plus ou moins rapidement par les vaisseaux quand la période active du procc^^u$

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est terminée ; les éléments propres qui se sont détruits sous rinfluence du trouble de nutrition produit par Tinflammation sont également résorbés sous forme de détritus granuleux, et ils sont remplacés par des éléments de même nature (régénération).

La suppuration est rare dans ces phlegmasies profondes quand le foyer ne communique pas avec Texlérieur directement ou indirectement; Tinfluence de Tair atmosphérique ou plutôt des ferments animés ou solubles qu*il renferme est alors prépondérante; Tabsence souvent presque complète de suppuration sous Tappareil de Lister en est un témoignage frappant; on peut, dans la plupart des cas de suppurations viscérales, reconnaître que des substances venues du dehors ont pénétré dans le foyer. Cest ainsi que la formation d*un abcès intra-hépatique peut être rapportée le plus souvent soit à la propagation d'une inflamma* tion des voies biliaires (lesquelles communiquent avec Tintestin i, soit à la pénétration dans les ramifications des vaisseaux d'embolies sepliques provenant d'un autre foyer ou deTintestin ; de même les suppurations rénales sont d'origine embolique ou consécutives à une phlegmasie suppurative des voies d'excrétion. Cependant la pathologie humaine ne permet pas de nier positivement que le pus ne puisse se former dans l'organisme en l'absence de toute provocation extérieure; on sait, par exemple, qu'il peut se développer dans les os des phlegmasies qui se terminent par suppuration, alors qu'aucune lésion de surface ne rend vraisemblable la pénétration dans l'organisme d un agent infectieux. Nous avons vu que la science expérimentale est arrivée à des conclusions plus précises et que la subordination rigoureuse de la suppuration à la présence de microbes parait bien établie par les recherches toutes récentes de Straus Voir p. 263),

Les abcès ainsi formés tendent ordinairement à s'ouvrir soit ^ l'extérieur, soit dans une cavité naturelle, et il reste une caviié dont les parois recouvertes d'une membrane granuleuse tendent à s'accoler; les choses se passent comme dans l'inflammation traumatique; d'autres fois les produits d'exsudation persistent sous la forme de masses caséeuses qui peuvent ellesmêmes plus tard s'éliminer.

Le plus souvent, l'organisation de l'exsudat interstitiel abou-

lit à la sclérose ; un tissu conjonciif de nouvelle formatida sMnterpose aux éléments propres des tissus qui, gênés daos leur nutrition, tendent à s'atrophier. L'organe diminue de tolume, s'indure, se creuse de sillons, et prend une forme lobolée ; sur une coupe, il apparaît cloisonné par des tractus fibreoi plus ou moins volumineux: les cirrhoses hépatiques et rénales sont les types de cette altération que l'on peut rencontrer dans tous les viscères et aussi dans les muscles, le tissu nerveux elles membranes. M. Duplaix (1) a montré récemment que la scléro^ se développe souvent sous l'influence d'une cause générale et qu'elle affecte alors primitivement le système artériel; c'est l'artério-sclérose qui commande l'évolution du processus dans l'épaisseur des organes. Il n'est pas certain que la sclérose soit constamment de nature inflammatoire. M. Hippolyte Martin (â) a soutenu récemment que le tissu ronjonctif des viscères prolifère chaque fois que leurs cellules propres s'atrophient ; ce serait comme une végétation parasitaire qui se substituerait aux éléments nobles au fur à mesure de leur disparition. 11 est possible en effet que, sous l'influence des idées de Yirchow.qui considérait l'inflammation comme suffisamment caractérisée par la tuméfaction des cellules et leur prolifération, on ait rapporté à ce processus des lésions qui, d'après les idées nouvelles» ne lui appartiennent pas.

Quoi qu'il en soit, les cellules propres souffrent dans lear nutrition : tantôt elles sont infiltrées par l'exsudat (inflammations dites parenchymatemes)^ tantôt elles sont seulement comprimées ou privées, en raison des troubles de vascularisation. des matériaux nécessaires aux échanges qui doivent s'y produire. Dans ces conditions elles subissent des métamorphoses régressives. On les trouve tantôt tuméfiées et infiltrées de gnnulations graisseuses, tantôt plus ou moins diminuées de uv lume. Dans les scléroses anciennes, elles disparaissent pourU plupart, et ne sont plus représentées que par des amas de granulations.

M. Lancereaux rapporte à l'inflammation les néoplasmes décrits sous les noms de granulations tuberculeuses^ syphiiiiiques, lépreuses et farcineuses; il en est de môme de Rindfleisch, et

(t) Duplaix, Contribution à Vétude de la sclérose, Paris, 1 883. (2) H. Martin, Revue de médecine. 1881.

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récemment M. Hanoi s'est rattaché à celte manière de voir (f ); sUe nous paraît reposer sur une saine interprétation des faits. }q peut opposer ainsi une forme nodulaire de Tinflammation inerstilielle à la forme diffuse que nous venons de décrire; les iléments qui entrent dans la constitution des granulations^ lellules embryonnaires (ou globules blancs), cellules géantes^ cellules épithélioïdes, se rencontrent également dans les néoilasmes inflammatoires ; ils n'y présentent de particulier que eur mode de groupement et leur tendance à la caséification. in sait d'autre part que ces nodules ne se développent pas ans cause occasionnelle apparente comme le font les tumeurs» Qais qu'ils sont constamment provoqués par la pénétration lans les tissus d'agents infectieux; ou sait enfin qu'ils n'ont pas omme les tumeurs une tendance persistante à s'accroître. Si tous leur consacrons un article spécial, c'est en raison des paricularités qui leur font une place à part dans les néoplasmes 'origine phlegmasique.