ARTICLE V. — EXPECTORATION

§ 1 . — Mode de production.

Ce mot sert à désigner l'expulsion des matières contenues dans les voies respiratoires. Ces matières penvent être constituées : 1° parles produits de sécrétion ou d'exsudation des bronches ou du poumon, ou par des débris de leur tissu ; 2° par des corpuscules venus du dehors et introduits dans les bronches avec la colonne d'air inspiré; 3° par des produits hétérologues développés dans le poumon (hydalides, cellules cancéreuses) ; 4° par des produits venant d'un autre organe qui se trouve en communication anormale avec les bronches (bile, urine, hydatides hépatiques).

On peut, avec Spring, distinguer trois modes d'expectoration suivant que les crachats sont expulsés avec toux, sans toux ou par flots.

L'expectoration avec toux est facile ou difficile, suivant que les crachais, plus ou moins visqueux et consistants, adhèrent plus ou moins à la muqueuse.

Dans l'expectoration sans toux, il suffit que le malade renforce brusquement l'impulsion de la colonne d'air expiré pour que les crachats soient expulsés; il en est ainsi fréquemment pour les crachats perlés des emphysémateux et aussi dans les cas de bronchorrhée et d'hémoptysie.

Dans l'expectoration par flots, les matières arrivent en telle abon-

(1) Trousseau et Belloc, Traité de la phtisie laryngée. Paris, 1837.

(2) Lasègue, Archives générales de médecine, 1864.

Bdance dans le pharynx et la bouche qu'elles remplissent ces cavités, Jet sortent involontairement comme si elles étaient vomies; il en est (ainsi dans les vomiqaes constituées par l'évacuation d'abcès pulmoanaires ou pleuraux et dans les hémoptysies très abondantes.

Il importe surtout de considérer dans l'expectoration la nature du ■produit expulsé : elle peut être séreuse, albumineuse, muqueuse, fibriwneuse, muco-purulente, fétide, pseudo-membraneuse ou sanguinolente; ■elle peut contenir des hydatides, des substances alimentaires, de \&bile ■ou de l'urine.

§ 2. — Caractères des crachats.

A. Les crachats séreux sont liquides, légèrement filants, un peu ■troubles, ordinairement abondants; ils renferment relativement peu ■de matière solide ; on y trouve cependant des globules blancs, des ■cellules épithéliales, de la sérine et des sels; on les rencontre dans- ■certaines formes de catarrhe bronchique.

B. L'expectoration albumineuse se produit parfois à la suite de la ■thoracenlèse ; elle doit être attribuée, selon toute vraisemblance, à I l'afflux du sang en quantité considérable, au moment de la décom- I pression, dans les capillaires du poumon dont les parois, altérées par I l'anémie locale que provoquait l'épanchement, laissent plus facilement llranssucler le sérum: elle est ordinairement très abondante, de coupleur cilrine ou rosée ; le liquide se prend en masse par l'acide nitrique ■et par la chaleur; l'analyse chimique a montré dans un cas qu'il ■renfermait, pour 1000 grammes, 93 gr., 6 de matières albumineuses et .16 gr., 7 de sels (1). On y trouve au microscope des globules blancs et ^(rouges en abondance.

C. Les crachats muqueux se rencontrent au début de la bronchite ■aiguë, dans l'asthme nerveux et, d'après nos observations, dans une ■variété de bronchite chronique qui se produit surtout chez les asthmatiques et les arthritiques et conduit à l'emphysème. Les crachats du ■début de la bronchite aiguë sont transparents, très visqueux et pau- ■vres en éléments cellulaires, de couleur grisâtre, assez souvent aérés ■et adhérents à la muqueuse; ils sont difficiles à détacher et provoquent de violents elForls de toux. On y voit au microscope un petit Hjnombre de leucocytes et quelques cellules d'épithélium vibratile; ce ■sont les crachats crus des anciens. Dans l'asthme, les crachats, ordinairement grisâtres, perlés et opalescents, sont remarquables par leur ^grande consistance: ils forment de petites masses à demi solides;

(1) Observation de Fernct. Thèse de Foucart, 1875. Hallopeau, 3e édition.

on y trouve des leucocytes plus ou moins déformés et des cellules - J épithéliales.

Leyden (1) y signale, en outre, une quantité de cristaux oclaé- J driques inclus dans des masses granuleuses; il croit que les angles i de ces cristaux peuvent exciter mécaniquement la muqueuse et I amener, par action réflexe, la contracture des petites bronches qu'il I considère, à tort, comme la cause prochaine de l'asthme.

Les mêmes crachats se rencontrent dans une forme de bronchite :|i que nous avons observée chez des asthmatiques, en dehors des accès ,|i et chez des arthritiques; l'expectoration se produit sans efforts de || toux ; elle augmente à la suile des fatigues vocales, des impressions de A j froid, de l'inhalation de poussières irritantes; c'est, suivant nous, une forme atténuée, larvée et prolongée de l'asthme : le même trouble Ai neuro-sécrétoire qui, lorsqu'il se produit d'une manière aiguë et dans *|i la totalité de l'arbre bronchique, donne lieu à l'accès d'asthme, se limite, dans ces cas, à une portion restreinte de la muqueuse; il naît lit sous l'influence des mêmes causes, donne lieu à la même expectora- -Il tion, et affecte les mêmes sujets que l'asthme nerveux auquel nous l'avons vu succéder. On perçoit parfois d'une manière persistante, li chez les sujets qui en sont atteints, des râles sous-crépitants fins à la 1 1 1 base des poumons.

D. Les crachats muco-purulents succèdent, dans la bronchite, aux f crachats muqueux dont ils sont une transformation; ils en diffèrent par leur couleur jaunâtre, par leur opacité, et par leur richesse en leucocytes; ils marquaient pour les anciens la période de coction de :l| la bronchite. La proportion relative de mucus et de pus y varie sui- - 1 n vant la période et la forme de la maladie. Recueillis dans un vase, ils peuvent se présenter sous des aspects différents. Souvent ils forment de petites masses jaunâtres contenues dans une quantité notable de sérosité; celles qui sont aérées nagent à la surface. D'autres ;l( fois, les crachats se confondent d'abord en une seule masse qui bientôt se sépare en plusieurs couches; les parties purulentes tombent au fond; au-dessus se forme une couche de liquide séreux qui tient en i|L suspension quelques flocons aérés ; la surface est mousseuse. Il n'est pas rare enfin de voir les crachats former des masses arrondies, à il \ contours ronds ou déchiquetés ; ils sont dits alors nummulaives; c'est surtout dans les cas de cavernes qu'on les rencontre, mais on peut les observer aussi dans les bronchites chroniques et c'est à tort qu'on les a considérés comme caractéristiques de la tuberculose au troisième degré.

(1) Leyden, Vircliow's Archiv, p. 54.

On trouve souvent dans les crachais des phlhisiques des fibres élastiques dont l'importance est grande au point de vue du diagnostic, car elles indiquent une destruction partielle du parenchyme pulmonaire ; il faut attacher une valeur plus grande encore aux bacilles que l'on rencontre exclusivement dans les crachats des tuberculeux (1); dans les cas douteux, ils peuvent servir à affirmer le diagnostic, mais l'on ne doit pas attribuer à leur absence une valeur négative absolue; nous avons vu en effet qu'ils manquent dans la tuberculose zoogléique décrite par Malassez; il faut reconnaître cependant que cette forme paraît ne se produire qu'exceptionnellement et que par conséquent l'on peutconclure del'absence de bacilles à l'absenceproôrtoie de tubercules.

On a signalé, chez les sujets atteints de cancer du poumon, la présence de grandes cellules épithéliales parmi les éléments figurés des crachats, mais c'est là un fait exceptionnel.

Les crachats composés exclusivement de pus se rencontrent surtout dans les cas de vomique d'origine pleurale ou pulmonaire ; le pus est réuni en une seule masse ou forme des agglomérats séparés suivant qu'il est rejeté en abondance ou par petites quantités; cette dernière circonstance se présente dans les cas où la communication des bronches avec la collection purulente est étroite ; assez souvent, l'expectoration se produit sous la forme d'une vomique le premier jour et de crachats purulents les jours suivants.

Les crachats muco-purulents sont très riches en matières inorganiques; les recherches de Bamberger et Kussmaul ont montré que leurs cendres renferment des chlorures, des sulfates et des phosphates de potasse, de soude, de chaux et de magnésie, ainsi que de l'oxyde de fer en quantité minime; parmi ces éléments, les plus abondants sont le chlorure de sodium et le phosphate de potasse. D'après Renk (2), les crachats des phlhisiques en contiendraient beaucoup plus que ceux des malades atteints de bronchite chronique. C'est là, comme l'ont montré cet auteur et G. Daremberg (3), une déperdition considérable pour l'organisme et une des causes qui amènent si rapidement la dénutrition chez ces sujets.

On trouve souvent des bactéries dans les crachats muco-purulenls : les observations de Furbringer ont montré qu'on peut également y rencontrer des spores el du mycélium d'aspergillus qui trouvent dans les parties malades du poumon un terrain favorable à leur développement (4).

(1) G. Sée, Bulletin de l'Académie de médecine, 1883.

(2) Renk, Ueber die Mengen der Ausiuurfs bei verschiedenen Erkranckungen der Jîespirationsorganes (Zeitsch. f. Biologie, 1875).

(3) G. Daremberg, De l'expectoration dans la phthisie pulmonaire, 1876.

(4) Furbringer, Beobacht. ùber Lungenmycose {Virchow's Archiv, t. LXV1).

Le pus est, suivant les cas, crémeux et louable ou séreux ou fétide. Les crachais fétides se rencontrent surlout dans deux affections, la gangrène pulmonaire et la bronchite dite fétide.

Dans la gangrène, ils sont d'un gris verdâtre ou brunâtre, fluides, d'une odeur fétide et nauséabonde, assez intense pour infecter là chambre où se trouve le malade et en rendre parfois le séjour insupporlable; si on les recueille dans un vase, ils se séparent bientôt en trois couches : la couche supérieure, recouverte d'écume, d'une couleur verdâtre, est formée de muco-pus aggloméré en masses plus ou moins étendues ; la couche moyenne, transparente et fluide, renferme de l'albumine, quelques flocons muqueux y flottent; le sédiment, verdâtre ou brunâtre, est formé de pus dans lequel on voit des amas noirâtres et très fétides; ce sont des débris de tissu pulmonaire ; la coloration de la masse est souvent foncée en raison des extravasations sanguines qui se produisent fréquemment en pareil cas. Au microscope, on trouve, dans la couche inférieure, des leucocytes plus ou moins altérés et des cristaux de phosphates; les amas qu'elle renferme sont composés surtout d'un détritus granuleux dans lequel on reconnaît des corpuscules pigmentaires et des fibres élastiques ; les masses jaunâtres sont formées de graisse et d'une quantité énorme de ces cristaux d'acide margarique que l'on trouve dans toutes les matières organiques en décomposition. Ôn y voit enfin, également en grande qnantité, des vibrioniens. Leyden et Jaffé y décrivent des granulations et des bâtonnets mesurant de 3 à 6 u. de longueur sur 1 \>. de diamètre et animés de mouvements rapides; ils y signalent en outre de petits filaments quelquefois articulés; les granulations prennent, sous l'influence de l'iode, une couleur pourpre ou violette. Ces auteurs admettent qu'il s'agit là d'un leplothrix pulmonaire analogue au leptothrix buccal.

L'expectoration des bronchites fétides est muco-purulente ; comme celle de la gangrène, elle se sépare en trois couches dans le crachoir: la plus inférieure, d'un jaune grisâtre ou verdâtre, est formée de muco-pus disposé, tantôt en masse homogène, tantôt en amas isolés; la couche moyenne est séreuse, trouble et jaunâtre ; la plus superficielle est formée d'écume et de muco-pus; l'odeur de ces crachats est d'une fétidité comparable à celle de la gangrène, quoique ordinairement moins prononcée ; elle est due, d'après Gregory (l),à la méthylamine et à l'acide butyrique.

On y trouve, au microscope, les mêmes cristaux de graisse et les mêmes organismes que dans la gangrène; ces éléments ne sont spé-

(1) Laycock, Med. Times, 1837.

ciaux à aucun processus, car Leyden et Jaffé ont montré qu'ils se développent rapidement dans les crachats exposés à l'air. Ces exsudais fétides s'observent le plus souvent dans le cas de bronchectasie ; ils indiquent parfois une gangrène des extrémités bronchiques.

E. Les crachats fibrineiix appartiennent en propre à la pneumonie lobaire ; on connaît leur coloration qui les fait comparer, suivant les cas, à la rouille, aux confitures d'abricots et au jus de pruneau ; on sait qu'ils sont très visqueux, adhérents au vase et aérés ; très riches en albumine et en mucine, ils renferment des globules blancs et des globules rouges et en outre des concrétions fibrineuses qui proviennent de petites bronches et en reproduisent le moule. Nous avons vu (1) que, d'après Friedlaender, on y trouve des micrococcus accouplés deux à deux ou en chaînettes, mais dépourvus de la capsule qui, suivant cet auteur, caractériserait les pneumocoques ; c'est cependant l'exsudat pneumonique lui-même que l'on a sous les yeux, mélangé avec une quantité variable d'exsudat bronchique.

Il n'est pas rare de voir la fibrine se coaguler dans l'intérieur des canaux bronchiques et former ainsi des concrétions ramifiées; elles font obstacle à la pénétration de l'air dans les parties malades et modifient ainsi les phénomènes stélhoscopiques ; celte variété de phlegmasie pulmonaire a été décrite par Grancher sous le nom de pneumonie massive.

F. Les moules fibrineux dont nous venons de parler ne sont pas considérés comme de véritables pseudo-membranes. Celles-ci peuvent se développer dans le cours de la diphlhérie et dans les inflammations chroniques des bronches; la bronchite pseudo-membraneuse complique souvent la diphthérie laryngée. Disposées en couches assez régulièrement stratifiées, les concrétions sonl formées d'une substance fibrino-albumineuse qui englobe des leucocytes, des cellules épilhéliales et des microbes; dans la forme chronique de la bronchite pseudo-membraneuse, elles présentent une disposition arborescente et semblent se prolonger jusque dans les alvéoles ; elles peuvent être rejetées par fragments qui mesurent jusqu'à 22 centimètres de long (2): ils sont généralement blancs ou légèrement rosés; leur surface présente une série de petites anfractuosités ; on y reconnaît des couches concentriques : on n'y distingue une lumière centrale que dans des cas exceptionnels ; M. Grancher, qui a pratiqué l'examen d'une de ces membranes (3), admet qu'elles sont composées d'une substance muco-albumineuse dans laquelle on distingue des formes

(1) Page 245.

(2) P. Lucas-Championnièrc, De la bronchite pseudo-membraneuse chronique, 1876.

(3) Grancher, cité par Lucas-Cliampionnicrc.

lubuleuses représentant des moules glandulaires; ces fausses membranes réduisent le champ respiratoire et produisent la dyspnéeelles ne semblent pas avoir de caractère infectieux et se distinguent par ce caractère, aussi bien que par leur structure, des concrétions diplitbériques.

G. Les crachats hêmoptyiques sont d'origine bronchique ou alvéolaire. Les hémorrhagies dont ils sont l'indice peuvent se produire sous l'influence des différents ordres de causes que nous avons passés en revue dans le chapitre consacré à l'étude des hémorrhagies en général (1). Les plus fréquentes sont celles qui surviennent dans le cours de la tuberculose pulmonaire ; elles semblent êlre provoquées, dans la première période de cette maladie, par les congestions actives que provoque la présence des granulations; celles qui surviennent tardivement résultent le plus souvent de la rupture d'artérioles dans une caverne; Rasmùssen a démontré que ces vaisseaux, dans ces circonstances, sont fréquemment le siège de petites dilatations anévrysmales au niveau desquelles leur résistance est fort amoindrie; une violente secousse de toux est parfois la cause de l'accident. Le sang des crachats hêmoptyiques peut encore provenir d'infarctus hémorrhagiques, de ruptures capillaires dans les parois des bronches dilatées ou de congestions pulmonaires. Chez les cardiaques, l'hémorrhagie peut être favorisée par l'excès de tension dans la petite circulation, mais sa cause la plus habituelle est un infarctus produit par une embolie dont le point de départ est dans la circulation veineuse ou dans les cavités droites du cœur, assez souvent dans l'auricule.

L'hémoptysie peut survenir périodiquement à l'époque des règles qui sont alors supprimées ou ne viennent qu'incomplètement; le fait est rare, mais il en existe des exemples incontestables. Il n'en est pas de même des hémoptysies qui remplaceraient un flux hémorrhoidal ; nous craignons que les auteurs qui les ont signalées n'aient été guidés par les théories humorales autrefois en honneur plutôt que par l'observation des faits.

L'hémoptysie est au nombre des hémorrhagies qui se produisent du coté de divers organes clans certaines maladies générales, telles que le scorbut, l'hémophilie, les pyrexies hémorrhagiques, etc. ; elle peut encore résulter d'un traumatisme tel qu'une contusion du thorax.

On voit enfin cette expectoration survenir sans cause appréciable, particulièrement chez des jeunes sujets; il est alors très difficile de décider si elle est ou non symptomatique d'une tuberculose, et l'ob-

(I) Page 359.

TROUBLES DES FONCTIONS DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 519 servation ultérieure du malade peut seule décider la question ; ces tiémorrhagies peuvent être rapprochées des épislaxis que 1 on observe dans les mêmes conditions et recevoir la même interprétation

^Le'saîiK expectoré peut être pur ou mêlé aux produits de sécrétions broncho-pulmonaires; dans le premier cas, il est rejeté par petites fractions ou en masses. Quand l'hémorrhagie est abondante, elle est annoncée par une sensation de chatouillement et souvent de chaleur derrière le sternum ; le sang arrive à flots dans le pharynx et dans a bouche où il produit une sensation analogue à celle que donne le passage des matières provenant de l'estomac, de telle sorte que les malades croient réellement vomir du sang ; il n'est pas rare d ailleurs que l'excitation de l'isthme du gosier par le liquide expulsé provoque de véritables vomissements.

Ordinairement d'un rouge vif, fluide et aéré, le sang expectore peut se présenter sous forme de masses noirâtres ; il en est ainsi dans l'infarctus et dans les bémorrhagies alvéolaires et, d'une manière générale, chaque fois que le sang séjourne dans le poumon un certain temps avant d'être expulsé.

Dans l'hémoptysie svmptomalique de la tuberculose, il arrive souvent que les crachats, d'abord rutilants et formés de sang pur, se mélangent ensuite de mucosités en même temps qu'ils prennent une teinte brune ou noirâtre; c'est que le sang extravasé dans les alvéoles et les petites bronches n'est pas immédiatement expulsé en totalité ; une partie séjourne dans ces cavités et s'y modifie en même temps que son contact irrite la muqueuse et quelquefois provoque une phlegmasie qui est ordinairement de courte durée, mais qui semble pouvoir, dans certains cas, et peut-être sous l'influence de condi lions dialhésiques, prendre un caractère grave et devenir le point de départ d'une broncho-pneumonie à marche chronique ; c'est la phlhisie ab hemoptoe de Morton ; Niemeyer en avait singulièrement exagéré la fréquence ; aujourd'hui, au contraire, on tend, en raison des progrès de la doctrine qui considère la phthisie comme constamment tuberculeuse, à dénier à l'hémoptysie toute influence sur son développement, et M. Peter (2) fait remarquer à juste titre que les cardiaques ne deviennent jamais phlhisiques à la suite de leurs hémoptysies ; mais on peut se demander si les cardiaques sont comparables aux jeunes sujets chez lesquels on a signalé surtout la phlhisie ab hemoptoe, et nous ne pouvons méconnaître que Weber, Burdon-

(1) Graves, Leçons de clinique médicale, traduites par Jaccoud, 1863.

(2) Peter, Leçons de. clinique médicale. Paris, 1873, et Traité des maladies du cœur. Paris, 1883.

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