ARTICLE VI. — DYSPNÉE

La est caractérisée par une augmentation morbide dans

Intensité ou la fréquence des mouvements respiratoires; elle sW compagne généralement d'une sensation pénible toute particulier^ Les mouvements respiratoires sont sous la dépendance d'un centré d innervation que l'on peut localiser aux environs du bec du cala mus ; ce centre fonctionne automatiquement ; le sang en est l'excitant physiologique chaque fois qu'il renferme une quantité exagérée d acide carbonique et insuffisante d'oxygène ; il est en outre influencé par les excitations centripètes que lui transmettent le nerf vague et d autres nerfs sensilifs.

Pour que l'hématose se fasse régulièrement, il est nécessaire que les globules rouges se trouvent à de fréquents intervalles en rapport avec 1 oxygène de l'air dans les alvéoles pulmonaires. La dyspnée provoquée par l'insuffisance de l'hématose, se produira donc chaque fois quil y aura obstacle à l'afflux de l'air dans les alvéoles ou du sang dans les capillaires pulmonaires, et chaque fois que l'un de ces fluides présentera une altération capable d'empêcher l'absorption par l'hémoglobine d'une quantité suffisante d'oxygène.

Pour que l'air pénètre dans les alvéoles en quantité suffisante, il faut: 1° que les conduits respiratoires soient libres; 2° que les mus* cles inspirateurs produisent l'ampliation thoracique ; 3° que le pou-J mon reprenne son volume normal au moment de l'expiration.

Tous les obstacles au passage de l'air dans les fosses nasales, dans le pharynx, dans le larynx et les bronches produisent la dyspnée; il en est de même des exsudats alvéolaires quand ils occupent une partie étendue du poumon; nous citerons particulièrement, dans cet ordre de causes, la diphthérie, l'œdème laryngé, le spasme glottique et les bronchites généralisées.

L'inspiration a pour agents actifs le diaphragme, les inlercoslaux externes, les sterno-mastoïdiens et les scalènes. Certaines causes peuvent rendre inefficaces ou pénibles les contractions du diaphragme ; nous citerons la distension de l'abdomen par une tumeur, par du liquide ou par des gaz; dans ces conditions, la respiralion devient forcément coslo-supérieure comme elle l'est normalement chez la femme. La douleur provoquée parla péritonite, la pleurésie,

(I) Jaccoud, Clinique de Lariboisière. 1873.— Clinique de la Pitié, I88S.

la pneumonie ou la névralgie intercostale gêne de même l'ampliation du thorax, et est ainsi une cause de dyspnée.

Les altérations des muscles inspirateurs rendent leurs contractions insuffisantes; celte cause joue sans doute un rôle dans la dyspnée des cachectiques et des convalescents de maladies adynamiques ; dans l'atrophie musculaire progressive, on observe parfois l'atrophie des muscles intercostaux ; les malades ne respirent plus alors qu'à l'aide du diaphragme et des muscles inspirateurs auxiliaires, particulièrement des scalènes. Ces mêmes muscles peuvent être paralysés ; il en est ainsi dans les myélites dorsales ; dans les myélites cervicales, le diaphragme est également intéressé.

La rétraction des poumons dans les cas d'hydrothorax abondant et de pneumothorax est encore une cause qui empêche l'ampliation inspiratoire.

A côté de la dyspnée par insuffisance de l'inspiration, nous devons mentionner celle qui résulte d'un obstacle à l'expiration. Cet acte physiologique s'accomplit chez l'individu sain sans l'intervention d'aucune contraction musculaire ; la cessation de l'action des muscles inspirateurs jointe à la rétractilité du tissu du poumon suffit généralement pour faire reprendre à cet organe ses dimensions ordinaires. Dans le cas d'emphysème, sa puissance de rétractilité diminue en raison de J'atrophie de ses fibres élastiques : l'air tend à rester emprisonné dans les alvéoles ; l'expiration devenant difficile, les malades contractent Instinctivement leurs muscles expirateurs auxiliaires ; il y a en même temps insuffisance relative de l'inspiration, car l'ampliation normale du thorax n'introduirait qu'une quantité d'air insuffisante dans les alvéoles qui restent distendus: la dyspnée est donc en pareil cas inspiratoire et expiratoire. Dans l'asthme, la réplétion des bronches par un mucus que l'air traverse difficilement a le même résultat.

Une autre cause de dyspnée expiratoire est la contracture du diaphragme qui maintient en aspiration forcée la partie inférieure du thorax (1).

On peut, chez les animaux, ralentir la respiration et la rendre plus profonde en sectionnant le nerf vague, l'accélérer en l'excitant faiblement, la suspendre en l'excilant fortement; celte dernière action n'est donc pas, comme l'avait cru Rosenthal, particulière au laryagé supérieur (Bert).

11 est difficile de savoir dans quelle mesure ces données sont applicables à la pathologie humaine. Dans le cas où l'on a observé une paralysie du pneumogastrique, les désordres étaient trop complexes

(I) G. Sée. art. Asthme, du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Taris, 186b, tome III.

pour que l'on pût décider si la lésion retentissait directement sur la respiration.

L'innervation du centre respiratoire paraît troublée dans diverses formes d'encéphalopathies ; c'est ainsi du moins que la dyspnée semble devoir être expliquée dans l'urémie, dans certains cas d'hémorrhagie cérébrale et aussi dans l'bystérie.

Les obstacles à l'afflux du sang provoquent la dyspnée comme les obstacles à l'afflux de l'air ; ce trouble s'observe fréquemment dans les maladies du cœur ; la compression du poumon chez les pleurétiques, l'atrophie des capillaires alvéolaires chez les emphysémateux réduisent le champ de la circulation pulmonaire et font ainsi obstacle à l'hématose ; le sang chargé d'acide carbonique et insuffisamment oxygéné excite le centre bulbaire et augmente de la sorte l'intensité et le nombre des mouvements respiratoires (1).

Dans le choléra, la dyspnée peut être produite par l'affaiblissement des contractions cardiaques, par l'obstacle que l'épaississement du sang oppose à sa circulation, et peut-être aussi par le spasme des artérioles pulmonaires ou bulbaires.

Toutes les causes qui appauvrissent le sang en hémoglobine, la chlorose, les maladies adynamiques, les cachexies, la leucémie, agissent dans le même sens.

Il en est de même de la fièvre qui, en augmentant les combustions, nécessite une hématose plus active. Fick (2) a démontré expérimentalement que l'élévation de la température excite par elle-même le centre respiratoire ; on voit ainsi, dans la pneumonie, la dyspnée diminuer beaucoup au moment de la défervescence, bien que l'obstacle mécanique à l'hématose reste le même. Cette dyspnée ou polypnée thermique a été étudiée expérientalement par le professeur Ch. Richet (3) qui est arrivé aux conclusions suivantes: 1° la dyspnée thermique survient, soit quand les nerfs périphériques sont excités par la température extérieure élevée, soit quand les centres nerveux sont échauffés; elle est donc tantôt d'origine réflexe, tantôt d'origine centrale; 2° cette polypnée n'est possible que si la pression à l'expiration et à l'inspiration est réduite à son minimum; 3° elle a pour etfet de permettre à l'animal de se refroidir par évaporation de l'eau du sang à travers la muqueuse pulmonaire; 4° la section des pneumogastriques et, dans une certaine mesure, la chloralisation profonde de l'animal ne modifient pas ces phénomènes : ils sont donc de cause centrale,

(1) Hardy et Béliier, Traité de pathologie interne, t. I, 2e édition.

(2) Firk, Wiirzburger Yerhandlungen, 1S71, 136-169.

(3) Richet, De quelques conditions qui modifient le rhythme respiratoire (Mémoires de la Société de biologie, 1889.

TROUBLES DES FONCTIONS DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. K23 dus à l'innervation propre du bulbe, et non de cause périphérique, dus à une stimulation réflexe.

Les dyspnées d'origine bématique ne sont pas nécessairement permanentes ; la quantité d'oxygène introduite dans le sang par chaque (inspiration peut suffire pour les besoins de l'organisme lorsque la (dépense est peu considérable, c'est-à-dire lorsqu'il est à l'état de repos ; mais dès que la consommation d'oxygène augmente sous l'influence de l'exercice musculaire, l'hématose n'est plus assurée par la respiration normale, les mouvements respiratoires s'accélèrent, il survient de la dyspnée ; ces phénomènes s'observent journellement chez les convalescents, les cachectiques et les chlorotiques ; à un degré moindre, il faut un exercice violent pour les produire.

L'altération de l'air peut amener la dyspnée plus rapidement que celle du sang ; les troubles de la respiration sont au premier plan parmi les accidents de l'asphyxie oxycarbonée, de l'air confiné et du mal des montagnes.

La dyspnée peut se présenter à l'observation sous des formes diverses ; nous avons signalé déjà la forme inspiratoire et la forme expiratoire ; celle-ci est le plus souvent mixte en ce sens que la difficulté de l'expiration, en gênant l'hématose, produit secondairement une difficulté de l'inspiration, alors même que l'obstacle ne porte pas simultanément, comme c'est la règle en pareil cas, sur les deux temps de la respiration.

Le trouble des mouvements respiratoires peut consister en une augmentation de leur nombre ou de leur intensité.

Dans les dyspnées de cause encéphalique, la respiration est souvent profonde et ralentie ; dans les dyspnées de cause abdominale, dans la péritonite aiguë par exemple, elle est superGcielle et très accélérée.

La dyspnée prend le nom d'orthopnée quand elle rend impossible le i décubitus dorsal; elle constitue alors un symptôme des plus pénibles ; ! les malades font appel à toutes les puissances inspiratrices ; ils i cherchent autour d'eux un point d'appui pour aider la contraction des : muscles inspirateurs qui s'insèrent à l'humérus et à l'omoplate.

L'orlhopnée exige la persistance d'un certain degré de force et de t conscience (Traube) (1), et c'est un signe fâcheux quand, dans une | maladie adynamique ou fébrile, elle fait place au décubitus dorsal malgré la persistance des lésions thoraciques.

La dyspnée est une réaction physiologique utile ; elle lutte contre tous les obstacles à l'hématose que nous avons énumérés précédem-

(1) Traube, Die Symptom. der Krankheit. der Respirations und Circulations Apparats, i867, p. 10.

ment. ; Filehne (1) a contesté l'utilité de celle qui. se produit dans leg » alléchons cardiaques en faisant remarquer que l'afflux de l'air en plus grande quantité ne peut rien contre l'obstacle apporté à l'hématose par la stase du sang dans les veines pulmonaires; mais Cohnheim , observe avec raison que les mouvements respiratoires normaux favorisent la c.rculation pulmonaire, et qu'il en est de même aforlivri . des mouvements dyspnéiques.