ARTICLE VII. — DYSPEPSIES

Pour que la digestion s'accomplisse régulièremeni, il faut que

(1) Beau, Traité des dyspepsies. — G. Sée, Des dyspepsies gastro-intestinales, clinique physiologique, 1881. — Damaschino, Leçons sur les 7iialadies des voies digestives. Paris. 1880. — Ch. Bouchard, De la dilatation de l'estomac (Soc. méd. des hôpitaux, 1884). — Laborde, C. R. de la Soc. de biologie. 1877. — Riegel, Beitr. z. Path. u. Diagn. d. Magenkrankh. (Deutsch. arch. f. lclin. Medic, 1884). — Ewald, Klinik d. Yerdanungs Krankh., 1882. — L. Georges, De l'anal, chim. du contenu stomacal (Arch. de ?nédec. expvrim., 1889). L. Georges, Quelques expériences propres à éclairer la thérapeutique de la dyspepsie gastrique (Arch. de médec. txpériment., 1890). - G. Hayem, Recherches sur le chimisme stomacal à l'état normal et à l'état pathologique (Bulletin médical, 1889). A. Robin, Leçons inédites professées à la Faculté de médecine, 1889-1890. Nous avons Iioutb dans ces leçons, empreintes d'une remarquable originalité, d'importantes indications pour la mise au courant de cet article.

bol alimentaire, convenablement mastiqué et insalivé, subisse dans l'estomac Faction du suc gastrique normalement sécrété, qu'il soit pour ainsi dire brassé par les mouvements de la tunique musculeuse, débarrassé de ses peptones au fur et à mesure de leur formation par l'absorption gastrique, et qu'il passe ensuite dans l'intestin pour y être de nouveau modifié par les sucs pancréatique et intestinal ainsi que par la bile. Il suffit qu'un de ces actes physiologiques ne s'accomplisse pas régulièrement pour que la digestion soit troublée, pour qu'il y ait dyspepsie gastrique ou intestinale (G. Sée), suivant la partie des voies digestives où le trouble se produit.

C'est dire que la dyspepsie peut se rencontrer dans les circonstances les plus diverses.

Souvent c'est une faute d'hygiène ou un écart de régime qui en est la cause; c'est ainsi qu'elle est fréquemment provoquée par l'introduction, dans l'estomac, d'aliments indigestes ou trop abondants. Il faut tenir compte à cet égard des idiosyncrasies : beaucoup de sujets ne peuvent digérer ni l'oignon ni l'ail ; chez d'autres, c'est l'abus, soit des farineux ou des herbacés, soit des condiments, soit des boissons alcooliques qui donne lieu à des digestions pénibles.

Une distension de V estomac trop considérable, trop souvent répétée, trop prolongée, quelle qu'en soit la cause, amène la dyspepsie et, tôt ou tard, la dilatation (Ch. Bouchard) de l'organe. On voit cet état pathologique se produire chez les grands buveurs et les grands mangeurs; d'après M. Comby, il peut survenir et donner lieu à des accidents dès la première enfance, chez les nouveau-nés qui teltenl trop longtemps; le même auteur assure que tous les enfants rachitiques ont l'estomac dilaté.

L'irrégularité des repas, ayant pour effet de ne laisser qu'un trop court intervalle entre certains d'entre eux et amenant par suite l'introduction d'aliments dans l'estomac alors qu'il contient encore une partie du repas précédent, est aussi une cause de surcharge, de dyspepsie et à la longue de dilatation gastrique (Al. Legendre) (1). Le dégagement considérable de gaz que provoque l'ingestion des légumes farineux peut avoir, s'il se renouvelle souvent, le même résultat.

Les émotions dépressives, les chagrins causés par les pertes de fortune ou les revers sociaux doivent être considérés comme des causes importantes et fréquentes de dyspepsie ; elle est due en pareils cas à un trouble encore indéterminé dans l'innervation de l'estomac; il en est de même de celle que l'on observe chez les névropathes, et particulièrement chez les hystériques et de celle qui se produit par voie rè-

(I) P. Legendre, Dilatation de l'estomac et fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1886.

flexe sous l'influence de l'altération d'un autre viscère, le plus ordinairement l'utérus; telle est, entre autres, la dyspepsie de la grossesse.

Souvent la dyspepsie est symptomatique, soit d'une maladie générale, soit d'une intoxication, soit d'une maladie de cœur, du système nerveux, des reins, du foie ou des voies digeslives.

Le mécanisme de la digestion peut être troublé suivant des modes très divers et souvent complexes.

Nous devons citer, en première ligne, V insuffisance des contractions péristaltiques de la tunique masculeuse : elle se produit quand les éléments de cette membrane sont altérés par le fait d'une maladie adynamique, d'une cachexie ou d'une phlegmasie de l'estomac ou de sa distension habituelle par une quantité exagérée d'aliments; d'autres fois, elle a pour causes l'adhérence anormale de l'estomac à l'un des organes qui l'entourent ou le développement dans ses parois d'une tumeur volumineuse.

Suivant MM. Bouchard et Legendre, les causes de dyspepsie et de dilatation que nous avons énumérées plus haut n'agissent pas chez tous les sujets, mais seulement chez ceux qui présentent une débilité particulière de la tunique musculeuse, liée elle-même à une débilité générale du tissu musculaire lisse, laquelle se traduit par des varices, et particulièrement des hémorrhoïdes, de la paresse vésicale et une flacidité du scrotum.

Il résulte de l'insuffisance des contractions de l'estomac que le mélange des parcelles alimentaires avec le suc gastrique est incomplet, que la sécrétion de ce liquide n'est plus excitée comme à l'état normal par leurs contacts réitérés avec les différentes parties de la muqueuse et enfin qu'elles ne sont plus propulsées en temps utile dans le duodénum ; elle entraîne donc l'insuffisance de la sécrétion du suc gastrique en même temps que son mélange incomplet avec la masse alimentaire.

La stagnation des aliments dans la cavité gastrique ne résulte pas seulement de l'atonie de la musculeuse, elle provient souvent d'un obstacle mécanique; elle a pour conséquence la fermentation des matières contenues dans l'estomac.

Les altérations du suc gastrique jouent un rôle prépondérant dans la genèse des dyspepsies. Elles peuvent être aujourd'hui, grâce aux progrès de la chimie biologique, étudiées scientifiquement. Leur connaissance repose surtout sur l'examen méthodique du contenu de l'estomac (1). M. A. Robin distingue à ce point de vue des dyspepsies H

(1) M. A. Robin formule ainsi le repas d'épreuve auquel il a recours pour l'étude de la digestion gastrique : un demi-œuf dur sans jaune, 70 grammes de pain et 200 grammes d'eau - on le retire au bout de 45 minutes à l'aide de la sonde; on peut alors en pratiquer

TROUBLES DES FONCTIONS DIGESTIVES. o<W

A, par excès des peptones; B, par dilution du suc gastrique ; C, par hyper chlorhydrie ; D, par anachlorhydrie; E, par fermentation.

A. Vexcès de peptones est une des causes de la dyspepsie des gros mangeurs ; il peut résulter aussi de l'obstacle qu'opposent à leur résorption les troubles de la circulation veineuse; il entrave l'action du suc gastrique comme l'alcool celle de la levure (A. Robin).

B. La trop grande dilution du suc gastrique résulte le plus souvent d'un excès de boissons; elle peut êLre également provoquée par une sécrétion anormalement abondante de mucus gastrique.

C. La dyspepsie par hyper chlorhydrie n'est connue que depuis le travail de Reichmann (1882); elle a été depuis lors bien étudiée en France par MM. G. Sée (1), Hayem et A. Robin.

Le suc gastrique contient, après les repas, de 4 à 6 p. 100 d'acide chlorhydrique au lieu de 1,5, cbiffre normal. Cette sécrétion trop active a pour effet un (rouble dans la digestion des féculents lié en partie à la suspension de l'action stomacale de la salive; on cherche en vain la diastase ; le mucus est peu abondant; la muqueuse n'étant plus protégée qu'insuffisamment devient bientôt le siège d'un catarrhe chronique; l'estomac se dilate; il peut se produire un ulcère simple. Celte dyspepsie peut être accidentelle, survenir par accès paroxystiques et entraîner alors des troubles fonctionnels analogues à ceux de la migraine ou devenir chroniques; elle s'accompagne de douleurs qu'explique l'irritation de la muqueuse; elle donne lieu à des troubles dans la sécrétion de l'urine qui devient alcaline , renferme un excès d'urée et d'acide phosphorique et s'appauvrit en chlorures (A. Robin). Le surmènement intellectuel el l'abus des excitants gastriques sont notés comme des causes habituelles de celle dyspepsie.

D. La dyspepsie anachlor hydrique est habituellement secondaire; on l'observe dans l'anémie, le diabète, l'urémie, la maladie d'Addison, les pyrexie, les gastrites et le cancer; elle peut résulter soit d'une altération du sang, soit d'une lésion de la muqueuse ; elle coïncide avec un défaut de pepsine.

E. La dyspepsie par fermentation succède souvent à la précédente. C'est l'acide chlorhydrique qui détermine l'asepsie stomacale: s'il fait défaut, ou si la quantité d'aliments introduite dans l'estomac est excessive, il se produit des fermentations; il en est de même dans les cas où le bol alimentaire séjourne trop longtemps dans la cavité gas-

l'cxamen physique, microscopique, chimique et rechercher quelle est l'activité fonctionnelle du suc gastrique.

(1) G. Sée, Mathieu el Durand-Fardel, Hyperclilorhydrie el atonie de l'estomac (Acad. de médecine, 1888). — Bourget, Nouveau procédé pour la reclierche et le dosage de l'acide chlorhydrique dans l'estomac (Arch. de médec. experiment., 1889).

trique par le fait, soit de l'insuffisance des mouvements péristalliques soit d un obstacle mécanique, soit d'une dilatation de l'estomac' celle-ci peut être la cause ou l'effet des fermentations anormales. Les féculents et les sucres subissent la fermentation lactique et l'acide lactique peut à son tour se transformer en acides butyrique, propionique et valérianique.

Concurremment, il se développe des gaz composés d'acide carbonique, d'hydrogène protocarboné, d'hydrogène, d'oxygène et d'azote.

On trouve enfin, dans le contenu gastrique, des organismes inférieurs, tels que les champignons et la levure de bière, différentes bactéries, la sarcine, etc. ; l'examen de l'urine y dénote une diminution de l'urée et parfois de l'oxalurie (A. Robin).

La fermentation lactique, d'après Lesage et Robin, est constante dans la dyspepsie infantile; elle coïncide le plus souvent avec la disparition de l'acide chlorhydrique.

Les différentes causes de troubles digestifs que nous avons énumérées coïncident fréquemment; on peut même dire que le plus souvent l'un entraîne l'autre : la paresse de la musculeuse relarde la digestion et favorise la stagnation des matières dans l'estomac ; la fermentation qui en résulte provoque à son tour une gastrite, ca'usejj nouvelle de dyspepsie; les digestions en devenant de plus en plus insuffisantes amènent la dilatation de l'estomac; Gohnheim dit avec raison qu'il y a là un cercle vicieux.

C'est ainsi qu'il faut considérer comme multiples les conditions prochaines qui amènent, comme l'ont montré M. G. Sée et Mathieu (I), A la dyspepsie et dilatation de l'estomac à la suite de la fièvre typhoïde : M. P. Legendre, qui en a publié vingt et une observations, invoque l'asthénie de la tunique musculeuse, reflet de l'adynamie générale qui ne! permet plus à l'estomac de résister à la pression intérieure du météo- ;| risme causé par les putréfactions intestinales et surtout les déterminations gastriques de la fièvre typhoïde, bien étudiées par A. Chauffard ; ce sont le plus souvent des lésions inflammatoires multiples, des altérations vasculaires par stase et thrombose, avec inflammation des radicules lymphatiques, artérielles et veineuses ou une dégénérescence granulo-graisseuse des glandes stomacales.

Il es't des dyspepsies dont le mode de production ne peut être déterminé : telle est celle, par exemple, qui annonce souvent l'apparition de l'accès de goutte ; telle est également celle qui alterne chez les herpétiques avec les affections cutanées. La dyspepsie peut exister sans donner lieu à des sensations qui la

(1) G. Sée et Mathieu, De la dilatation atoniquo de l'estomac {Revue denuid., 18S41.

révèlent ; elle se traduit alors seulement par un défaut d'alimentation, l'insuffisance de la digestion rendant insuffisante l'assimilation. Plus souvent, elle s'accompagne de symptômes qui varient suivant sa cause prochaine et le mode de réaction des sujets; elle peut revêtir ainsi les formes les plus diverses, constituant, suivant l'expression de M. A. Robin, un véritable Protée, désespoir des nosographes : l'appétit peut être conservé, perverti ou diminué ; les malades éprouvent souvent des sensalions pénibles dans la région de l'estomac, quelquefois des douleurs qui prennent rarement un caractère aigu; ces sensations commencent peu de temps après l'ingestion des aliments et persistent pendant plusieurs heures ; il survient souvent des éructations nidoreuses, acides ou ammoniacales en même temps que du ballonnement de la région épigastrique. Quand il y a dilatation, des fermentations anormales se produisent dans l'estomac; il se forme de l'acide acétique qui donne lieu à une odeur aigre des éructations ; la muqueuse s'enflamme et un catarrhe gastrique vient à son tour favoriser les progrès de la dilatation.

Les malades sont alourdis ; certains d'entre eux ne peuvent résister au sommeil; d'autres éprouvent des vertiges et de la céphalalgie; leur respiration est assez fréquemment gênée par suite du météorisme.

Nous devons encore noter, comme troubles des fonctions digestives, l'état fréquemment saburral de la langue, la fétidité de l'haleine, l'augmentation ou la diminution de la sécrétion salivaire.

Le tableau varie surtout, avons-nous dit, suivant la cause prochaine de la dyspepsie; c'est ainsi que, d'après A. Robin, l'hyperchlorhydrie se traduit, surtout de 3 à 6 heures après les repas, et par conséquent la nuit, par des sensations de tiraillements, de déchirements, de. crampes gastriques, par des régurgitations acides sans odeur, par une soif vive avec sensation de brûlure pharyngée, par de l'atonie intestinale, des vertiges, des palpitations avec intermittence et par de l'amaigrissement malgré l'ingestion de beaucoup d'aliments.

Les troubles de la digestion, quand ils sont très prononcés et persistants, compromettent la santé générale ; la réparation alimentaire n'est plus suffisante; il survient de l'amaigrissement et de l'anémie, et quelquefois un état de cachexie qui peut aboutir à la mort. Dans le cas de dilatation, on voit souvent, d'après M. Rouchard, se produire des congestions hépatiques que l'on peut rapporter, avec vraisemblance, à la résorption par les radicules portes de poisons putrides formés en excès dans l'intestin (1), l'ectopie du rein droit, des

(1) G.-H. Roger, C. R. de la Soc. de biologie, 188G.

névralgies intercostales el dorso-lombaires qui ont pour caractères d être bilatérales, de donner lieu à une sensation de conslrictiou et de subir les alternatives d'amélioration et d'aggravation que présente 1 affection gastrique (1); d'autres troubles de l'innervation consistent en des céphalalgies, de la tristesse, de l'insomnie, des vertiges de l'amblyopie, de l'hémiopie et de la diplopie, des paralysies vaso-motrices, des hallucinations de la vue, des terreurs nocturnes (R. Blache) (2), l'engourdissement partiel et passager d'un membre, la contracture des extrémités, l'abolition du réflexe rotulien, l'aphasie transitoire, de l'asphyxie des extrémités, des palpitations, de la fausse angine de poitrine, des sueurs nocturnes localisées à la tête, au cou ou au thorax, du pityriasis versicolore, de l'eczéma, de l'urticaire et de l'acné. M. Bouchard rapporte à la résorption des matière toxiques qui se produisent dans l'estomac ces manifestations cutanées; il y a autointoxication. Le même auteur mentionne encore, parmi les symptômes que produit la dilatation de l'estomac, des bronchites persistantes et rebelles, des accès de dyspnée rappelant ceux de l'asthme, des coryzas; MM. Ruault et Legendre ont observé dans les mêmes' conditions la pharyngite granuleuse. Signalons encore l'albuminurie constatée souvent par M. Bouchard, la peptonurie, et enfin des troubles généraux de la nutrition, l'abaissement des forces, l'amaigrissement, l'apparition de phlébites, le purpura, el des rhumatismes dont I on peut observer toutes les formes. Les nodosités des articulations des secondes phalanges appartiennent en propre à la dilatation sloma-ÏJ cale; elles se présentent, sous la forme de saillies dorsales ou latérales avec déviation des doigts; on peut voir les quatre doigts des deux! mains présenter simultanément ces déformations; elles sont souvent! précédées de douleurs. Quelquefois d'autres articulations sont atteintes : telle est l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce; telles sont beaucoup plus rarement celles du poignet, la sterno-clavi- I culaire et celles des deuxièmes articulations des orteils. Ces arlhro- \ pathies, comme les autres symptômes, s'améliorent et s'aggravent parallèlement à l'étal de l'estomac (3). Celles des doigts sont caractérisées surtout, d'après P. Legendre, par un épaississement et une saillie anormale du rebord osseux qui sert de support à la poulie el aux condyles de l'extrémité de la phalange, ainsi que des tubercules arrondis situés sur les côtés de la surface arliculaire de la phalangine. M. Bouchard pense que la résorption de l'acide acétique qui

(1) Chantcmcsse et Le Noir, Névralgies bilatér. dans la dilat. de l'estom. (Arch. gén. de méd., 1885).

(2) R. Bl.iche, Acad. de médec, 1885.

(3) Ch. Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies, Paris, 1887.

TROUBLES DES FONCTIONS DIGESTIVES. 541 résulte des fermentations dans l'estomac dilaté peut être considérée comme la cause prochaine de ces dystrophies osseuses.

Pour terminer rémunération des troubles morbides dont la dilatation gastrique peut entraîner ou favoriser l'éclosion, nous devons signaler, d'après M. P. Legendre, les maladies infectieuses, soit chroniques, comme la tuberculose, soit aiguës, comme la fièvre typhoïde, et aussi le taenia et les autres parasites. La pauvreté du suc gastrique en acide chlorhydrique, agent antiseptique, permettrait d expliquer la pénétration plus facile des parasites morbigènes, grands ou petits, jusque dans l'intestin.

Les différents symptômes de dilatation gastrique signales par M. Bouchard ne se trouvent pas tous réunis simultanément : on peut distinguer, d'après leur mode de groupement, une forme dyspeptique, avec lympanisme, éructations, pyrosis; une forme entéritique, avec alternatives de constipation et de diarrhée; une forme hépatique, avec un foie congestionné, une ectopie du rein droit; des formes larvées a type névrosique ; des formes cardiaque, arthritique, rénale, dermatoide, rhumatismale, et une forme consomptive qui peut être aiguë ou chronique (1).

Quant aux relations qui unissent la dilatation stomacale aux ainerentes manifestations morbides qui viennent d'être mentionnées, M. Bouchard formule l'hypothèse suivante, déjà indiquée précédemment : le premier effet de la dilatation de l'estomac est d'entraver rélaboration de la masse alimentaire ; ce défaut d'élaboration favorise la production des fermentations et la multiplication des éléments figurés qui sont incessamment introduits avec les aliments dans l'estomac. Ces fermentations dégagent une quantité de produits nuisibles ou toxiques : leur présence dans le sang et les tissus, leur élimination par la peau, les reins ou les poumons expliquent les différents troubles fonctionnels et nutritifs énumérés plus haut.

M. Bouchard invoquait, il y a cinq ans, plus de quatre cents observations à l'appui de ses conclusions; elles ont été confirmées par ceux qui depuis lors ont étudié la question : la théorie de Beau se trouve ainsi réédifiée sur une base réellement scientifique, et considérablement amplifiée.