ARTICLE VIII. — VOMISSEMENT

A. Mécanisme. — Le vomissement est Vexpulsion violente par la bouche des matières contenues dans Vestomac. Il reconnaît pour causes pro-

(I) Ch. Bouchard, loc. cit.

chaînes, d'une part, la contraction spasmodique du diaphragme et des muscles des parois du ventre produisant l'accroissement de a pression intra-abdominale ; d'autre part, un abaissement de la pre ! s ion thoracque ( qui est, d'après Arnozan, la condition nécess e au passage des aliments de l'estomac dans l'œsophage- cet abaS sèment est dû à la contraction spasmodique dJïnl cle n put eurs Arnozan e Frank, dans une série d'expériences bien condui s non démontré la réalité, et fait voir qu'il précède constamment 1 expulsion des matières; leurs tracés sont tout à fait démons-

L'ensemble de ces actes physiologiques se produit sous l'influence de 1 excitation directe ou réflexe d'un centre d'innervation que les auteurs s accordent à localiser dans le bulbe, tout près du centre respiratoire. Les contractions des fibres musculaires lisses de l'estomac ne sont pas nécessaires à la production du vomissement; Arnozan considère de même comme très douteuse l'intervention des fibres longitudinales striées qui produiraient, en se contractant, la dilatation de la partie inférieure de l'œsophage et, par suite, l'ouverture du cardia; il a constaté, après MM. Sappey, Cornil et Ranvier, qu il n y a plus de fibres striées au niveau du cardia; la différence de pression entre l'abdomen, où elle est positive, et le thorax, où elle est négative, explique suffisamment, d'après lui, le passage des matières a travers le cardia qui ne leur oppose qu'une médiocre résistance; si elles ne franchissent pas l'orifice pylorique, c'est parce qu'il est entoure d un puissant sphincter, et surtout parce que la pression est la même dans le duodénum que dans l'estomac.

L'expulsion des matières est habituellement favorisée par les contractions ant.péristaltiques de l'œsophage; elle est plus facile chez les enfants du premier âge, alors que l'estomac occupant encore la même position que chez le fœtus fait suite à l'œsophage, et que son grand cul-de-sac n'est encore que fort peu accentué.

On appelle vomituritions des efforts identiques à ceux du vomissement, mais non suivis de résultats. Arnozan croit qu'ils restent stériles parce qu'ils ne sont pas accompagnés des inspirations forcées qui, dans le vomissement, amènent l'abaissement de la pression thoracique et le passage des matières dans l'œsophage.

B. Causes. — Le vomissement, ne pouvant se produire que par le concours d'actes physiologiques multiples, suppose l'intervention d'un centre d'innervation qui les coordonne ; ce centre peut être excité directement ou indirectement, mais son excitation directe ne peut

(1) Arnozan, Élude expérimentale sur les actes mécaniques du vr>77iissement (Thèse de Paris, 1880). v

guère être admise qu'hypothéliquement et dans des cas exceptionnels.

L'excitation initiale porte souvent sur la muqueuse gastrique; ses lésions, lorsqu'elles sont étendues, comme dans les diverses variétés de gastrites parmi lesquelles il faut comprendre l'affection nommée embarras gastrique, s'accompagnent le plus souvent de vomissements. C'est en excitant cette membrane et les filets du nerf vague qui s'y distribuent que certains ingesta, parmi lesquels nous citerons les boissons alcooliques, les poisons irritants, l'ipéca et les trichines, donnent lieu au vomissement; il suffit de l'introduction dans l'estomac d'une quantité exagérée d'aliments pour en amener le rejet.

Le vomissement peut s'observer également clans les cas où la muqueuse présente une lésion limitée, comme dans le cancer et dans l'ulcère simple, mais il est loin d'être un symptôme constant de ces affections : le cancer le produit surtout lorsqu'il siège au cardia ou au . pylore et s'oppose ainsi mécaniquement au passage des aliments ; il n'est pas rare de voir cette maladie rester silencieuse et ne se révéler que par des troubles de la santé générale, quand la tumeur occupe la grande courbure ou la grosse tubérosité.

Le vomissement est dit mécanique lorsqu'il résulte d'un obstacle au cours des matières; il survient tardivement si l'obstacle siège au niveau du pylore et de l'intestin grêle ; les matières s'accumulent quelquefois pendant plusieurs jours ; elles s'altèrent et finissent par être rejetées, par le fait en partie de la réaction que suscite la distension de l'estomac, en partie de l'irritation que provoquent les produits de décomposition; les choses se passent de même dans la dilatation de l'estomac où la rétention des matières provient, non plus d'un obstalacle mécanique à leur passage, mais d'un défaut de propulsion dû à l'état de paresse et d'atonie de la tunique musculeuse.

Le vomissement est souvent un acte réflexe. C'est ainsi que les excitations violentes des parois intestinales le provoquent ; on l'observe particulièrement dans les diverses variétés d'étranglement et dans le choléra: l'irritation du péritoine a la même action, témoins les vomissements de la péritonite. Il faut encore citer, dans cet ordre de causes, les excitations des voies biliaires et des conduits excréteurs du rein (vomissements de la lithiase biliaire et rénale), ainsi que les névralgies de diverse nature qui siègent dans les plexus intra-abdominaux et particulièrement dans le plexus solaire (crises gastriques de l'ataxie, maladie d'Addison).

Chacun sait que la titillation de la luette fait vomir: les lésions qui intéressent cet organe et les parties voisines de l'isthme ont souvent le même effet. Parmi les organes dont les affections peuvent être

causes de vomissements réflexes, nous devons compter encore l'utérus et ses annexes; il nous suffira de rappeler la fréquence de ces accidents dans la grossesse.

Diverses affections des voies respiratoires donnent lieu à des vomis sements. Ils marquent souvent le début de la pneumonie ; les quintes de toux, quand elles sont violentes, les provoquent fréquemment • on sait quelle en est la fréquence dans la coqueluche; on les attribue alors d habitude a 1 effort, mais, s'il en était ainsi, les efforts violents que nécessitent souvent la défécation, l'expulsion de l'urine et le soulèvement d'un fardeau les produiraient de même, et il n'en est rienil est plus probable que l'excitation périphérique dont la toux est lé résultat agit simultanément sur le centre nerveux dont l'excitation ' produit le phénomène; le contact des matières expectorées avec les muqueuses qui tapissent l'isthme du gosier et l'orifice supérieur du larynx semble pouvoir de môme donner lieu au vomissement.

Souvent Je réflexe provocateur du vomissement a pour point de départ les centres nerveux ; on connaît la fréquence des crises gastriques dans le tabès; le vomissement appartient à la symptomalologie de la plupart des affections cérébrales; il existe habituellement dans la migraine; il constitue avec la céphalalgie et le vertige le signe le plus fréquent des tumeurs intra-cràniennes; il est de même presque constant dans les méningites; il accompagne assez souvent 1 l'ictus apoplectique; il s'observe enfin communément dans les affec- * lions cérébelleuses et bulbo-protubérantielles; il s'agit vraisemblable- 1 ment, dans ces diverses circonstances, presque toujours de vomisse- I ruenls réflexes.

L'impression produite parla vue d'objets répugnants et certaines! odeurs donnent lieu au vomissement chez les sujets prédisposés. Il en est de même de certains mouvements, tels que ceux de la valse, de la locomotion en voiture ou en chemin de fer et de l'escarpolette. Dans ces circonstances, le vomissement coïncide avec des vertiges et un trouble de la circulation capillaire que révèle la pâleur extrême de la face. Le mal de mer est un phénomène de même ordre. On n'en connaît pas la cause prochaine ; on ignore si la mise en activité du centre vomitif est due à l'ébranlement de ses éléments parles mouvements anormaux que subit le corps, à un trouble de circulation ou à l'excitation d'une autre partie du système nerveux.

Le vomissement peut être rapporté assez fréquemment à une altération du sang qui agit vraisemblablement en excitant le centre nerveux qui y préside; tel est celui qui marque le début des fièvres éruplives (on pourrait cependant invoquer également dans ce cas un trouble de circulation); tels sont les vomissements d'originé toxique qui

ne sonl pas dus à une action directe sur la muqueuse gastrique : nous citerons, en première ligne, ceux que produit l'apomorphine ; l'ipéca etl'émétine font vomir quand on les introduit dans le sang, mais leur effet ne se produit plus si l'on a préalablement coupé les pneumogastriques; c'est que ces substances agissent au moment où elles s'éliminent par la muqueuse gastrique et excitent les ramifications des pneumo-gaslriques qui s'y distribuent ; on peut en dire autant de l'urée, et expliquer le vomissement urémique par le passage de cette substance dans l'estomac, sa transformation en carbonate d'ammoniaque et son action irritante sur Ja muqueuse. Il n'en est pas de même de l'apomorphine : Chouppe a constaté que cette substance continue à agir alors que l'on a interrompu, par lasection des pneumogastriques, les communications nerveuses entre la muqueuse de l'estomac et le centre vomitif du bulbe.

L'action du tartre stibié paraît mixte; elle s'exerce à la fois sur la muqueuse et sur le centre bulbaire (1). Parmi les poisons qui peuvent agir sur le centre vomitif, nous mentionnerons encore l'éther, le chloroforme et l'oxyde de carbone, bien que l'on puisse également supposer qu'ils ne l'influencent que par l'intermédiaire des nerfs centripètes.

M. Marotte a signalé V inanition comme une cause de vomissements incoercibles. Telle est pour lui l'origine de ceux que l'on voit survenir dans la convalescence des maladies graves, sans qu'aucune altération appréciable de l'estomac puisse les expliquer (2).

G. Caractères. — Le vomissement est précédé d'un ensemble de troubles fonctionnels qui sont péniblement ressentis. Les malades éprouvent une anxiété épigastrique avec sensation de défaillance, de vertige et d'éblouissement; ils pâlissent; leur visage se couvre de sueurs visqueuses; leur respiration ralentie est souvent suspirieuse; ils salivent abondamment; le malaise augmente; il survient des mouvements de déglutition qui souvent introduisent de l'air dans l'estomac, puis une inspiration profonde immédiatement suivie d'une expiration forcée; c'est à ce moment que les matières contenues dans l'estomac sont rejelées.

Cependant, la face s'est injectée comme pendant l'effort, et parfois il se produit des vertiges, de l'obnubilalion des sens et du tremblement des membres; il peut se faire une émission involontaire d'urines et de matières fécales. Les nausées souvent se renouvellent à de courts intervalles et sont suivies de nouveaux vomissements qui, dans

(1) V. Grasset, De la médication vomitive. Thèse d'agrégation, 1875.

(2) Marotte, Etudes sur l'inanition dans les maladies aiguës (Bulletin général de théra' peutique, 1854).

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certains cas, se reproduisent pendant plusieurs heures et même peudant plusieurs jours : il en est ainsi dans les crises gastriques de l'alaxie et de l'hystérie.

L'intensité du malaise varie beaucoup suivant que le vomissement est facile ou difficile ; et cette condition dépend elle-même de la cause qui a amené le trouble fonctionnel, du mode de réaction du malade et de l'état de réplétion ou de vacuité de l'estomac.

Le vomissement laisse après lui un mauvais goût dans la bouche, une sensation pénible sur le trajet de l'œsophage et à l'épigaslre et de la douleur au niveau des muscles qui ont concouru à le produire.

Les efforts qu'il provoque ont pu, dans des cas très exceptionnels, occasionner la rupture d'anévrysmes, des hémorrhagies viscérales, la formation de hernies et même la perforation de l'estomac ; lorsque les vomissements se répètent pendant plusieurs jours consécutifs, comme chez les alaxiques, les malades tombent dans un état d'asthénie profonde.

Le vomissement s'accompagne de troubles complexes de la circulation; pendant qu'il se produit, on peut noter l'accélération des contractions cardiaques et la petitesse du pouls ; l'accélération serait due, d'après Harnak, à l'excitation réflexe des nerfs accélérateurs.

La pâleur, et aussi les vertiges, semblent devoir être attribués à l'excitation des petits vaisseaux; Chouppe a cependant nié cette action par les raisons suivantes : en observant directement chez la grenouille, pendant le vomissement, les vaisseaux de la membrane natatoire et de la langue, on ne les voit pas se contracter, et la tension artérielle n'augmente pas comme elle le fait dans les cas où il y a excitation des vaso-constricteurs. Ces raisons ne nous paraissent pas concluantes; on n'est pas en droit de conclure en pareille matière de la grenouille à l'homme ; le défaut d'élévation de la tension artérielle peut d'ailleurs s'expliquer par un affaiblissement concomitant des contractions du cœur, et il est possible que les phénomènes d'excitation vaso-constrictive soient localisés.

Certains vomitifs, tels que le tartre slibié, entraînent à leur suite un ralentissement passager des battements du cœur et aussi des mouvements respiratoires. Ces médicaments provoquent, par cela même, un abaissement momentané delà température périphérique.

Les matières vomies peuvent provenir de l'estomac ou des cavités qui se trouvent en communication naturelle ou accidentelle avec la sienne.

Les aliments contenus dans l'estomac sont toujours rejetés en premier lieu; leur aspect varie suivant qu'ils y ont séjourné plus ou moins longtemps ; ils contiennent souvent des microphyles et la sar-

TROUBLES DES FONCTIONS DlliESTIVES.

cine qui, d'après Bamberger, se rencontre surtout dans le cas d'affection organique ; lorsqu'il existe un obstacle au passage des aliments à travers le pylore, les vomissements peuvent renfermer des substances ingérées plusieurs jours auparavant.

Les aliments sont souvent en voie de décomposition partielle lorsqu'ils ont séjourné dans l'estomac dilaté ; c'est dans ce cas surtout qu'on y trouve en abondance des organismes inférieurs.

Le mucus se rencontre dans la plupart des vomissements, sous forme de matière filante et visqueuse; il est surtout abondant dans le cas de gastrite chronique.

Les vomissements piluiteux, formés de matières aqueuses d'un goût acide et désagréable, paraissent constitués, en partie par un produit de sécrétion anormale, en partie, d'après Frerichs, par de la salive. Ils surviennent souvent le malin chez les alcooliques.

Labile peut refluer du duodénum dans l'estomac et se mêler à son contenu qu'elle colore en jaune verdâtre ; ce phénomène est si fréquent que l'on a considéré son absence comme un signe de rétrécissement pylorique.

Le vomissement de sang peut se produire dans des conditions très différentes : dans des cas exceptionnels, il résulte d'une gastrite suraiguë; les slases dans la circulation de la veine porte, qu'elle qu'en soit la cause, peuvent donner lieu à l'hémorrhagie gastrique ; le même accident s'observe dans les maladies générales hémorrhagipares, et particulièrement dans les fièvres hémorrhagiques, la fièvre jaune, le scorbut et l'hémophilie ; on le voit de même se produire chez les hystériques; d'autres fois, il parait constituer une hémorrhagie supplémentaire des règles.

Les lésions traumaliques de l'estomac peuvent également lui donner naissance, mais, le plus souvent, il est symptomatique d'un carcinome ou d'un ulcère simple; il présente dans les deux cas des différences essentielles : dans le carcinome, le sang s'écoule en petite quantité à la surface de l'ulcération ; il subit l'action du suc gastrique qui le colore en noir, et il communique cette même coloration à la masse des vomissements ; dans l'ulcère simple, l'hémorrhagie, résultant le plus souvent de l'ulcération d'un petit vaisseau, est beaucoup plus abondante et le sang est rejeté en masse et coagulé. Dans certains cas, le -sang provient d'une simple érosion hémorrhagique (Balzer).

Les vomissements de pus sont tout à fait exceptionnels; ils proviennent presque constamment d'un foyer développé en dehors du viscère et ouvert dans sa cavité.

Les vomissements fécaloïdes résultent toujours d'un obstacle au

548 THOUBLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

cours des matières dans l'intestin ; leur odeur est caractéristique; ils sont presque constamment liquides; les concrétions solides ne se forment que dans le gros intestin et peuvent difficilement franchir la valvule iléo-cœcale ; il y en a cependant des exemples. Les vomissements fécaloïdes peuvent s'observer dans tous les cas d'obstruction intestinale; ils ne surviennent d'habitude que tardivement. Jaccoud et Dieulafoy les ont vus se produire chez une hystérique.

Les entozoaires contenus dans l'intestin peuvent exceptionnellement être rejetés par les voies supérieures.

ARTICLE IX. — RÉGURGITATION.

Le rejet par la bouche des matières ingérées peut se produire sans nausées et sans efforts; il prend alors le nom de régurgitation. C'est un phénomène très analogue à la rumination; il est physiologique chez les enfants à la mamelle et chez certains sujets, ordinairement des aliénés ou des hystériques, qui prennent l'habitude dégoûtante de ramener leurs aliments dans leur bouche pour les avaler ensuite une seconde fois ; la régurgitation peut s'observer également à la suite de l'ingestion d'une quantité exagérée d'aliments ; d'autres fois, elle est liée à l'éructation et les aliments semblent entraîués par les gaz.

Dans les cas de rétrécissement de l'œsophage, les aliments que le malade essaye d'ingérer sont régurgités, soit immédiatement, soit au bout d'un laps de temps variable, quand une dilatation s'est formée au-dessus du point rétréci ; ils sont alors d'une fétidité repoussante.

Le mécanisme de la régurgitation n'est pas nettement déterminé: il est probable que les malades chez lesquels elle se produit arrivent à exécuter volontairement les mouvements qui, dans le vomissement, se font automatiquement ; nous ferons remarquer que les physiologistes font intervenir l'abaissement de la pression thoracique dans la rumination au même titre qne Frank et Arnozan la font intervenir dans le vomissement.

Nous devons une mention spéciale à une forme particulière de régurgitation dans laquelle les matières rejetées sont aqueuses, abondantes, et ordinairement acides ; elle s'accompagne souvent de douleurs violentes à l'épigaslre et sur le trajet de l'œsophage et prend le nom de pyrosis; cet accident appartient surtout à la gastrite alcoolique ; on peut l'observer dans la grossesse, l'hystérie, l'hypochondrie, et aussi dans la dilatation et les affections organiques de l'estomac. On a constaté dans le liquide ainsi rejeté la présence des éléments de la salive (Frerichs) et des acides lactique, butyrique et acétique.