ARTICLE X. — DOULEURS GASTRIQUES

La sensibilité de l'estomac n'est que rarement mise en jeu à 1 état physiologique ; on peut lui rapporter avec vraisemblance, mais non avec certitude, la sensation de pléniLude qui, chez certains sujets, suit souvent les repas copieux ; l'ingestion de matières dures ou irritantes provoque de la douleur; nous connaissons un jeune homme qui ne peut ingérer une amande sans éprouver, peu de temps après, une vive douleur àl'épigastre. Il n'est pas rare que les purgatifs donnent lieu à une sensation pénible dans la même région, mais c'est déjà là un phénomène morbide, car le purgatif produit une altération passagère de la muqueuse de l'estomac.

A l'état pathologique, la région de l'estomac devient souvent le siège de vives douleurs, mais il est, dans bien des cas, difficile de déterminer avec précision quel en est le siège ; on confond sous le nom de gastralgies les crampes provoquées par les contractions spasmodiques de la tunique musculeuse de l'estomac, les névralgies du plexus solaire, et les douleurs qui ont la muqueuse pour point de départ; c'est pour cette raison que nous étudions dans leur ensemble les douleurs gastriques.

La muqueuse en est bien manifestement le siège, chaque fois qu'elles se produisent dans le cours, soit d'une dyspepsie hyperchlorhydrique, soit d'une gastrite par intoxication, soit d'un ulcère ou d'un cancer de l'estomac.

La plupart des agents irritants donnent lieu à de la douleur quand ils pénètrent dans l'estomac: il en est ainsi du sublimé, do l'acide arsénieux, des acides, des alcalis, de l'alcool, etc. ; ces douleurs sont continues et augmentent par la pression.

Le cancer de l'estomac est le plus ordinairement indolent, et quand il provoque de la douleur, elle est sourde et discontinue. Dans l'ulcère simple, les douleurs sont au contraire d'une grande intensité, et se font sentir simultanément à l'épigastre et dans le point correspondant de la région dorsale. La douleur épigastrique correspond d'habitude exactement au siège de la lésion ; elle n'est pas continue ; souvent elle est réveillée par la digestion, vraisemblablement par suite du contact des aliments avec la partie malade et des mouvements qu'ils provoquent; elle atteint parfois un haut degré d'acuité.

Les douleurs gastriques sont fréquentes dans la chlorose et considérées alors comme des névralgies cœliaques ; il ne faut pas oublier cependant la fréquence de l'ulcère simple chez les sujets atteints de cette maladie.

Parmi les maladies générales qui donnent lieu aux mômes troubles fonctionnels, il faut citer l'intoxication palustre; on en décrit une forme gastralgique. Dans la tuberculose, les douleurs peuvent se rattacber à une inflammation de la muqueuse ou à la présence d'un ulcus rotundum. Rien de plus commun que les douleurs à l'épigastre chez les hystériques, mais rien de moins connu ; on ignore quel en est le siège exact et l'on ne peut faire à ce sujet que des hypothèses.

Les mêmes considérations sont applicables aux crises dites gastriques qui se produisent dans diverses maladies du système nerveux central et particulièrement dans l'ataxie, et aux douleurs de la maladie d'Addison.

Dans certains cas, la douleur gastrique a un point de départ périphérique, et elle est alors le plus souvent symptomatique d'une affection utérine ou péri-utérine ; les femmes chez lesquelles elle survient dans ces circonstances sont presque toutes des hystériques.

Rien de plus variable que les douleurs gastriques : celles-ci ne se produisent qu'au moment de l'ingestion des aliments, celles-là semblent apparaître spontanément et sans provocation appréciable; les unes sont calmées, les autres exagérées par la pression ; il y en a de continues et d'intermittentes; les malades les comparent tantôt à celles que produit une pression ou une constriction, tantôt à une brûlure, tantôt à un déchirement ; nul doute qu'elles ne soient de nature diverse, et c'est sans doute pour cette raison qu'on lésa décrites sous les dénominations de gastralgie, gastrodynie, cardialgie, crampes d'estomac, crises gastriques; mais il est trop souvent impossible d'en préciser le siège et le mode de production.

ARTICLE XI. — CONSTIPA TIOX.

A. Définition. — La constipation est caractérisée par la rareté des évacuations alvines et V endurcissement des matières fécales.

Il est difficile de tracer des limites précises entre cet étal, lorsqu'il est peu prononcé, et l'état physiologique, car rien n'est plus variable que la fréquence des selles chez les divers individus : tandis que certains sujets ont régulièrement deux garde-robes par jour, d'aufres ne vont à la selle que trois fois par semaine et ne s'en portent pas plus mal; il n'y a donc constipation que dans les cas où les évacuations deviennent plus rares et plus dures qu'elles ne l'étaient auparavant chez le même individu, et dans ceux où leur rareté occasionne des accidents.

B. Causes. — La régularité de l'expulsion des matières suppose l'intégrité des sécrétions, des mouvements et de la sensibilité de l'intestin,

le fonctionnement normal des centres nerveux qui président aux mouvements de défécation, et la perméabilité du tube digestif.

Le chyle est de consistance fluide dans l'intestin grêle ; c'est seulement dans le caecum que son résidu se solidifie par suite de la résorption de ses parties liquides; la lubrification de la muqueuse par son produit de sécrétion facilite le cheminement du bol fécal à travers les diverses parties du gros intestin et son expulsion. On conçoit que l'induration des matières puisse résulter, soit de l'insuffisance de la sécrétion muqueuse, soit d'une résorption plus active qu'à l'état normal des liquides qu'elles contiennent: ces deux causes interviennent concurremment pour produire la constipation que l'on observe dans les fièvres.

D'après Spring, la rareté des évacuations peut s'expliquer, chez les diabétiques et les nourrices, par la diminution des sécrétions ; chez les convalescents, par l'augmentation de la résorption. C'est sans doute aussi en réduisant les sécrétions que les préparations de tannin et les divers astringents produisent la constipation ; on a attribué la môme action à l'opium, mais on peut supposer que ce médicament agit en même temps en diminuant la sensibilité de la muqueuse et concurremment l'activité des réflexes.

L'usage prédominant d'aliments qui laissent peu de résidu, comme la viande et les œufs, favorise nécessairement la constipation.

M. Villemin insiste avec raison, dans son excellent article (1), sur l'importance qu'ont les troubles de la sensibilité de la muqueuse intestinale dans la pathogénie de la constipation. Parmi les différents actes qui se succèdent pour aboutir à l'évacuation des matières, le premier en date est souvent l'excitation de la muqueuse du gros intestin par son contenu ; alors même que la défécation se fait volontairement, sans avoir été sollicité par le besoin, la propulsion des matières par les premiers efforts a pour effet de solliciter par action réflexe les contractions des muscles de l'intestin et du petit bassin ; on conçoit donc que la constipation résulte de toute cause qui rend inexcitable la muqueuse intestinale ou s'oppose à la transmission des excitations génératrices des réflexes. C'est la constipation par anesthésie. On l'observe chez les hystériques, chez certains paraplégiques et dans l'aliénation; l'abus des lavements, en émoussant la sensibilité de la muqueuse rectale comme les attouchements répétés émoussent celle delà luette, peut également la produire (2). La diminution de la sensibilité peut de même entrer pour une part dans la constipation des vieillards.

(1) Villemin, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Constipation. ^2) Villemin, loc. cit.

L'atonie des fibres musculaires de l'intestin est une des causes les plus fréquentes de constipation ; la distension prolongée du réservoir par les matières peut la produire ; on l'observe à la suite des diarrhées intenses et des purgations réitérées. On sait, d'une manière générale que l'inflammation des membranes muqueuses ou séreuses a pour conséquence la parésie des tuniques musculaires qu'elles recouvrent; on peut s'expliquer de la sorte la constipation liée à la péritonite, mais ici un autre élément intervient et joue le rôle prédominant : nous voulons parler de la douleur; les malades, pour l'éviter, s'abstiennent instinctivement de contracter les muscles abdominaux. Il est possible aussi que les phlegmasies de la séreuse amènent la paralysie des ganglions nerveux qui siègent dans la paroi intestinale, et par suite la distension passive delà tunique musculaire; le météorisme qui les accompagne est en faveur de cette hypothèse.

Toutes les affections douloureuses de l'abdomen provoquent la constipation, surtout quand la douleur est augmentée par l'effort ; on l'observe ainsi clans les phlegmasies péri-utérines, dans la pérityphlite, dans l'adénile inguinale, dans la cystite, dans les fistules el> les fissures anales. Chez les convalescents et chez les vieillards, la constipation par atonie musculaire est fréquente.

Le même trouble est. produit par toutes les causes qui paralysent les muscles des parois abdominales et du petit bassin ; il appartient ainsi à la symptomatologie des myélites et des encéphalopathies paralysantes.

L'afflux de la bile dans l'intestin contribue à provoquer les contractions de ses parois; on a observé que sa suppression entraîne le ralentissement des mouvements périslaltiques; elle doit donc, par cela même, entraîner la constipation, et en effet ce trouble fonctionnel appartient à la symptomatologie des affections hépatiques.

L'atonie intestinale peut être produite par les altérations de la paroi, telles que les infiltrations cancéreuses et la dégénérescence des fibres lisses dans les fièvres graves.

Le spasme des fibres circulaires a été considéré comme une cause de constipation ; c'est lui qui s'opposerait à l'expulsion des matières dans la colique saturnine (Bamberger) et dans la méningite.

Toutes les causes qui font obstacle au passage des matières dans l'intestin produisent par cela même laconstipation ; on peut les diviser en causes extra-pariétales, intra-pariê taies et cavitaires.

Parmi les causes extra-pariétales, nous citerons les tumeurs qui compriment l'intestin, telles que l'utérus gravide, dégénéré ou déviêj les phlegmons du petit bassin, les kystes de l'ovaire, l'étranglement par brides péritonéales ou par l'engagement de l'intestin dans un

orifice naturel ou artificiel; le volvulus et l'invagination produisent de même l'arrêt des matières.

Les tumeurs développées dans les parois, en faisant saillie dans la cavité de l'intestin, peuvent donner lieu à une constipation opiniâtre.

Les causes cavitaires enfin sont représentées par tous les corps volumineux, tels que les amas de bactéries, les bézoards, les calculs biliaires et surtout les masses de matières durcies qui peuvent séjourner dans l'intestin.

Aux causes qui précèdent, on en pourrait ajouter d'ordre psychique: chez les sujets les mieux portants, la défécation nécessite assez souvent un effort ; si la volonté et l'énergie que nécessite cet effort font défaut, la constipation survient ; c'est là certainement une de ses causes les plus communes.

On a pu voir que l'action d'un certain nombre de causes est mixte et peut rentrer dans plusieurs des catégories que nous venons d'étudier. D'autres fois, le mode de production de la constipation reste indéterminé : c'est ainsi que, dans la colique de plomb, on a invoqué l'arrêt des sécrétions, le spasme de l'intestin et l'action de la douleur; de même, dans la méningite, le spasme de l'intestin n'est nullement I démontré. Il est également difficile de préciser pour quelle raison le t. défaut d'exercice donne lieu au trouble qui nous occupe ; on peut I supposer cependant que c'est en supprimant l'affluence adjuvante que

■ la marche exerce mécaniquement sur la progression du bol fécal.

C. Caractères cliniques. — La constipation donne lieu surtout à Ides accidents locaux, à des troubles digestifs et à des troubles psy- I chiques.

Les masses indurées peuvent léser mécaniquement les parois de

■ l'intestin et produire ainsi, soit des hémorrhagies ordinairement peu <j| abondantes, soit de l'entérite ; il n'est pas rare que les personnes qui il souffrent de cette incommodité rendent, à la suite d'une débâcle, des ! matières membraniformes, dont l'aspect rappelle, tantôt celui du a taenia, tantôt celui du vermicelle, tantôt celui des membranes diphthéijjriques. Lorsque l'entérite occupe l'extrémité inférieure de l'intestin, q elle peut déterminer une sorte de blennorrhée rectale.

Les veines du rectum sont comprimées par les masses fécales et il len résulte une sensation de pesanteur anale et quelquefois la production d'hémorrhoïdes. Spring admet que la compression exercée par Iles matières sur les organes contenus dans le petit bassin peut doni ner lieu à de la spermatorrhée, à de la cystite du col, à de la leucor- 1 rhée, et même à de l'œdème des membres, à de la sciatique et à un y certain degré de paralysie des membres inférieurs ; ces conséquences

graves doivent être bien exceptionnelles, et nous n'avons pour notre part jamais rien observé de semblable.

Souvent la constipation est bien tolérée et ne provoque aucun phénomène anormal, si ce n'est au moment des débâcles qui s'accompagnent de violentes coliques et parfois de vomissements et d'élm syncopal.

Parmi les accidents qu'elle produit, il faut citer ceux qui résultent de l'effort, et, parmi eux, les bémorrhagies et les hernies. Certains sujets éprouvent une sensation de pesanteur dans le bassin, d'autres accusent de l'inappétence et de la dyspepsie; mais les sensations qu'ils éprouvent dépendent surtout de leur état psychique ; la constipation, que beaucoup de sujets supportent sans en souffrir et sans y penser, devient chez d'autres la source de préoccupations constantes qui les conduisent à l'hypochondrie ; tristes, sombres et irritables, ils accusent de la céphalée, des vertiges, de l'insomnie, des malaises et de la dyspepsie ; leurs évacuations sont l'objet incessant de leur attention ; ils abusent des purgatifs, des lavemenls et des aliments laxatifs. Il faut, d'après Bouchard, faire une part, dans la production de ces troubles fonctionnels, à une auto-intoxication par la résorption partielle des matières fécales. En effet le contenu intestinal est toxique par les aliments, même les plus inoffensifs en apparence, par la bile, et surtout par ses matières colorantes et ses sels, par la putréfaction possible des résidus alimentaires, enfin par la potasse et l'ammoniaque contenus dans les fèces ainsi que par leurs principes organiques; cette auto-intoxication se réalise avec intensité dans les cas d'altération intestinale ; si elle est peu prononcée dans la constipation, c'est que le bol fécal, alors qu'il est solidifié, se trouve dans les conditions les plus défavorables à l'absorption (1).