ARTICLE XII. — DIARRHÉE

A. Définition. — On appelle ainsi Y évacuation de fèces liquides. On voit, d'après cette définition, qu'il n'y faut pas comprendre, comme on le fait souvent, les évacuations liquides non fécaloïdes. Les selles peuvent être hémorrhagiques, purulentes ou simplement muqueuses, sans qu'il y ait diarrhée.

B. Causes. — Nous avons vu précédemment que le chyle est encore liquide quand il passe de l'iléon dans le cœcum, et que c'est seulement dans le gros intestin qu'il prend d'ordinaire une consistance ferme par suite de la résorption partielle de l'eau qu'il renferme. Il

(1) Ch. Bouchard, Leçons sur les aulo-intoxiealions des maladies. Paris, 1887.

faut, pour que cette résorption ait lieu, qu'il séjourne durant un laps ' de temps suffisant dans cette partie, du tube digestif et aussi que la circulation en retour s'accomplisse régulièrement dans la muqueuse; on conçoit donc que la diarrhée doive résulter d'une activité trop grande des mouvements péristaltiques du gros intestin, et, en fait, ! telle semble être la cause la plus fréquente de ce trouble fonctionnel: les réflexes qui produisent ces mouvements et qui ont pour centres les ganglions situés dans les parois mômes de l'intestin ont le plus ,i souvent pour point de départ la muqueuse intestinale anormalement i excitée, soit par une phlegmasie, une ulcération ou un néoplasme, 1 soit par le contact de substances irritantes; ils semblent aussi poujvoir acquérir une intensité anormale sous l'influence de troubles psy- » chiques (diarrhée émotive), de troubles de la sensibilité cutanée . (diarrhée à frigore des arthritiques), et de la pénétration dans le sang de matières putrides. Le défaut de résorption des liquides du chyle (peut être invoqué dans les cas de stase veineuse dans l'intestin (diarrhée cardiaque), dans celui d'altération amyloïde des vaisseaux I (Cohnheim) et clans les phlegmasies de la muqueuse; mais, dans la plupart de ces circonstances, il se produit concurremmentun accroissement de l'activité des mouvements péristaltiques.

La diarrhée a été souvent attribuée à une exagération de la sécrétion des glandes intestinales ou à l'exsudat d'un liquide séreux à la surface de la muqueuse ; dans ces conditions, le mouvement d'absorption qui produit l'induration des matières doit être remplacé par un 1 mouvement d'exhalation. Sans nier que les choses puissent se passer i ainsi, on peut dire que l'importance de cette cause a été exagérée, i Thiry (1) a démontré que les sécrétions delà muqueuse n'augmentent pas sous l'influence des drastiques ; Radziejewsky (2), est arrivé à la jmême conclusion et il pense que les purgatifs agissent surtout, si ce n'est exclusivement, en augmentant l'activité des mouvements péristaltiques; tout au plus peut-on admettre que les sels neutres, en I raison de leur pouvoir osmotique élévé, produisent une inversion de phénomènes de diffusion et un appel de liquides dans la cavité intes itinale, et encore y a-t-il, en pareil cas, augmentation des péristaltiques. Dans la dysenterie, il se fait un exsudât qui est expulsé sous forme de selles liquides, mais cet exsudât ne se mêle pas aux matières stercorales, il n'y a pas de diarrhée, et s'il y a expulsion de fèces, c'est sous forme solide. La cause prochaine de la diarrhée est i donc, dans la grande majorité des cas, une activité exagérée des mouvements péristaltiques.

(1) Thiry, Wien. a/cadem. Sitzunr/sber., 1864.

(2) Radziejewski, Archiv f. Anat. und Physiologie, 1870.

Nous avons indiqué déjà la plupart des causes qui amènent la diarrhée ; il faut y ajouter les suivantes.

Elle se produit, clans l'indigestion, sous l'influence de l'irritation que les aliments exercent par leur surabondance ou leur qualité irritante sur la muqueuse intestinale ; on sait que les légumes verts, les fruits, les viandes faisandées et le laitage donnent lieu à cet accident chez beaucoup de sujets ; il faut tenir grand compte, à ce point de vue, des idiosyncrasies : le lait, par exemple, qui constipe la plupart des sujets, est pour d'autres un laxatif d'un effet certain; il est des personnes qui ne peuvent manger de gibier non plus que de certains légumes sans être dérangées.

Les entérites aiguës et chroniques s'accompagnent souvent de diarrhée; nous avons constaté chez beaucoup de sujets, à la fin du siège Paris, l'existence d'une entérite ulcéreuse qui avait été provoquée par l'usage de mauvais aliments et probablement surtout du pain noir ; ils avaient eu pour la plupart une diarrhée incoercible.

Chez les enfants du premier âge, la diarrhée est le résultat habi- • tuel d'une alimentation défectueuse ; elle est alors provoquée le plus ordinairement par une entérite liée au développement dans l'intestin de microbes pathogènes ou à l'introduction de substances toxiques.

On en distingue plusieurs variétés ; parmi celles dont la cause pro- • chaine a été en partie élucidée dans ces derniers temps, nous mentionnerons les diarrhées vertes et les diarrhées estivales.

Ladiarrhée verte a été particulièrement bien étudiée par MM. Hayem i et Lesage(l). Ils en distinguent deux variétés : la première, qui survient surtout dans les premiers temps de la vie et ne s'accompagne ni de dyspepsie ni d'amaigrissement, paraît due à Y augmentation de la sécrétion biliaire; la seconde, qui apparaît plus tard, doit sa coloration spéciale à un pigment sécrété par un bacille chromogène ; les selles sont souvent neutres; ce bacille est rectiligne; il présente de 1 à 3 p de longueur sur 1 u. de largeur et peut atteindre de 5 à 90 ji; il siège dans les deux tiers supérieurs de l'intestin grêle; il se multiplie par scissï parité dans l'intestin et sporulation en dehors de l'organisme ; dans ses différentes cultures, il produit un pigment vert caractéristique; en l'introduisant expérimentalement dans l'estomac, l'intestin et les veines d'un lapin, on lui donne la diarrhée verte. Ainsi s'explique la contagion de cette maladie.

La diarrhée estivale reconnaît pour cause, d'après Vanghan (2), le

m G Havcm et Lesape.Za diarrhée verte des enfants (Bull, de l'Acad de médecine, 1889). 2 V -C 1 Vanghan, The nature and treat. of choiera infant u,n (Med news Expert*, sïl on sali points connect. with the cause a Treat.n. ofthe summen dtarrhxas of rnfancy (Med. Neius, 1888).

TROUBLES DES FONCTIONS DIGESTIVES. 557 développement dans le lait d'un produit de fermentation et particulièment d'une ptomaïne qu'il appelle lyrotoxicon. Le même auteur rapporte la diarrhée simple des enfants à l'action des produits de putréfaction.

La présence de certains entozoaires peut être cause de diarrhée; M. Normand a démontré que la diarrhée de Cochinchine est liée au développement dans l'intestin, en quantité innombrable, de parasites qu'il appelle anguillules (V. page 118).

La diarrhée est un des symptômes habituels des affections ulcéreuses de l'intestin ; elle est due alors vraisemblablement à l'exagération des réflexes sous l'influence de l'irritation que provoque le contact des matières fécales avec la surface dénudée ; ce serait une erreur de l'attribuer à une exsudation séreuse qui se ferait au niveau de l'ulcération, car il suffit d'une lésion de fort peu d'étendue pour la produire ; nous n'avons trouvé, chez un tuberculeux qui avait eu pendant plusieurs semaines une diarrhée rebelle à tous les moyens de traitement, que deux ulcérations de petites dimensions.

Les grandes chaleurs et les vicissitudes atmosphériques sont des causes de diarrhée ; certains arthritiques ne peuvent sortir le soir sans en être immédiatement atteints : ici encore, il s'agit vraisemblablement d'une action réflexe sur les muscles de l'intestin.

La diarrhée est un des symptômes habituels d'un certain nombre de maladies infectieuses, et plus particulièrement de celles qui présentent des déterminations du côté de l'intestin, telles que la rougeole, la fièvre typhoïde, le choléra, la grippe, l'érysipèle, l'endocardite ulcéreuse, etc. ; elle peut cependant se produire en l'absence de toute lésion apparente de la muqueuse digestive : c'est ainsi qu'elle survient sans entérite dans l'infection puerpérale et la septicémie. On a signalé également une diarrhée palustre : on peut l'observer soit comme manifestation principale d'une fièvre larvée, soit dans l'intoxication cbronique.

G. Caractères cliniques. — La fréquence des évacuations diarrhéiques est très variable. Elles sont parfois presque ineessantes; lorsqu'elles se renouvellent très souvent, elles s'accompagnent bientôt d'une sensation pénible de cuisson dans la région anale, et on peut voir s'y développer une éruption érythémateuse ; l'expulsion des fèces étant alors facile ne donne pas lieu d'ordinaire à des douleurs très vives.

Les matières fécales peuvent être plus ou moins fétides; elles sont expulsées seules ou mélangées, soit avec du sang, soit avec du mucus, soit avec des pseudo-membranes, soit avec du pus. Elles renferment parfois des aliments non digérés et ayant conservé leur aspect naturel ; sans doute la rapidité des mouvements et par suite celle du cours

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des matières a été en pareil cas accrue, non seulement dans le gros intestin, mais aussi clans toute l'étendue du tube digestif.

La coloration des matières dépend surtout de la quantité de bile qu'elles renferment et de la forme sous laquelle s'y trouve ce produit; dans le cas où son afflux est complètement interrompu, les matières sont décolorées et grisâtres; nous avons vu que, chez les enfants, ce même liquide et aussi un microbe peuvent leur donner une couleur verte.

La diarrhée, lorsqu'elle est abondante et qu'elle persiste, provoque, bientôt des troubles graves de la nutrition; ils ont été bien étudiés chez les enfants par Parrot sous le nom d'athrepsie; on peut les observer également chez les adultes et les vieillards; ils peuvent par euxmêmes entraîner la mort et c'est à eux qu'il faut attribuer surtout la grande mortalité qui s'est produite dans Paris à la fin du siège et pendant les mois qui ont suivi. Quand l'accélération du mouvement d matières ne commence que dans le gros intestin, elle ne peut avoir de graves inconvénients, car c'est plus haut que se fait l'absorption des éléments nutritifs ; mais, le plus souvent, le chyle lui-même ne séjourne pas assez longtemps dans l'intestin grêle et les évacuations sont constituées par les substances qui devaient être absorbées et devenir les éléments de la réparation des tissus; on ne saurait donc s'étonner que, dans les cas où la diarrhée se prolonge, les malades maigrissent rapidement, que leur teint s'altère et que leurs forces baissent.

Il n'est pas rare de voir la diarrhée chronique se compliquer de tuberculose; il est vraisemblable qu'elle y prédispose en diminuant la résistance des sujets; mais on peut se demander également si les • ulcérations développées dans l'intestin ne forment pas une porte d'entrée ouverte au contage tuberculeux. I

ARTICLE XIII. — GASTRORRHAGIE ET ENTÉRORRIIAGIE.

A. Causes. — Les hémorrhagies de l'intestin et de l'estomac peuvent résulter : 1° d'une lésion de la muqueuse; 2° d'un trouble de la circulation; 3° d'une maladie générale qui agit par l'intermédiaire d'une altération du sang ou des vaisseaux.

a. Hémorrhagies par lésions de la muqueuse. — Son inflammation peut donner lieu à un exsudât mêlé de sang; il en est ainsi particulièrement dans la dysenterie et dans les gastrites toxiques. Les ulcérations qui se développent dans la tuberculose, dans la fièvre typhoïde, dans l'entérite chronique et dans le cancer, sont autant de causes d'entérorrhagie; cet accident peut également se produire au début de l'invagination. Les ulcères simples de l'estomac et du duodénum pro-

TROUBLES DES FONCTIONS DIGESTIVES. 5o9

voquent souvent des hémorrhagies très abondantes; s'accroissant par une véritable digestion de la muqueuse, ils entament les parois des artères qui ne sont pas oblitérées, car il n'y a pas d'inllammation. Les ulcérations dont l'intestin peut devenir le siège à la suite des grandes brûlures sont parfois le point de départ d'entérorrhagies ; il en est de même des déchirures que produisent les corps étrangers et les contusions de l'abdomen. Bamberger admet une hémorrhagie par rupture de varices de la muqueuse intestinale.

b. Hémorrhagies par troubles de la circulation. — Toutes les causes qui amènent la stase du sang dans la muqueuse gastro-intestinale peuvent y provoquer des hémorrhagies, mais c'est surtout dans les cas où l'obstacle siège dans la circulation porte que l'on observe ces accidents; ils comptent parmi les manifestations fréquentes de la cirrhose du foie, et ils peuvent se produire au début de celle maladie, alors que ses autres symptômes n'ont pas encore paru; on les voit survenir également dans les cas de thrombose de la veine porte.

La suppression des règles peut donner lieu à des hématémèses supplémentaires.

c. Hémorrhagies de cause générale. — Les hémorrhagies multiples qui caractérisent certaines formes de fièvres (scarlatine, variole, rougeole hémorrhagiques) et certaines maladies générales (le scorbut, le purpura) se produisent assez souvent du côté de l'intestin ou de l'estomac.

B. Caractères cliniques. — Le sang exhalé dans la cavité de l'estomac est le plus souvent rejeté par vomissement; il peut cependant passer en partie dans l'intestin et colorer les fèces.

Le sang de l'hémalémèse n'est rouge que lorsque l'hémorrhagie, très abondante, a provoqué immédiatement les efforts de vomissement, car l'action des sucs digestifs altère rapidement l'hémoglobine et lui donne une coloration brune ou noirâtre; on compare d'ordinaire le sang ainsi altéré à du marc de café ou à de la suie délayée et on lui donne le nom de melœna.

Quand l'hémorrhagie est abondante, les extrémités se refroidissent, la face pâlit et se couvre de sueurs, il survient des vertiges avec tendance à la syncope, le pouls est petit; on observe en un mot tous les symptômes des grandes pertes de sang; ils se produisent plus facilement dans le cas d'hématémèse, par l'effet de l'impression que cause la vue du sang et des troubles vaso-moteurs auxquels donne lieu par elle-même la nausée.

L'hémorrhagie de l'intestin peut rester interne, alors même qu'elle est assez abondante pour amener la mort.

TROUBLES FONCTIONNELS (SYMFTOMKSj.