ARTICLE XI. — TROUBLES DANS L'EXCRETION DE L'URINE

§ 1. — Incontinence de l'urine.

A l'état normal, la tonicité du sphincter uréthral s'oppose à l'écoulement de l'urine, et l'émission de ce liquide n'a lieu qu'à des intervalles plus ou moins éloignés sous l'influence de la volonté.

Il n'en est plus de même quand le sphincter est détruit ou paralysé. Les traumatismes et les tumeurs qui intéressent le col de la vessie, les paralysies d'origine périphérique, spinale ou cérébrale sont des causes relativement fréquentes d'incontinence ; d'autres fois il semble qu'il y ait simplement atonie du sphincter; certaines personnes

(1) Gilewski, Ucber die Muthmassliche Ursache der Hypertrophie im Morbus Brighti (Wiener med. Wochensch., 1869).

(2) On a rejeté l'influence de cette cause par la raison que la ligature d'une grosse artère ne produit pas l'hypertrophie du cœur; mais les conditions ne sont plus les mêmes, car, en interrompant le cours du sang dans un membre, on diminue ipso facto la masse du sang en circulation.

perdent leur urine au moment des efforts que provoquent le rire et la toux ; l'alonie vésicale est une des conséquences fréquentes de la lithiase ; on l'observe également dans les fièvres graves. L'incontinence résulte de la rétention quand la vessie se dilate à tel point que le col laisse couler l'urine par regorgement.

L'incontinence peut êlre complète ; le fait s'observe dans le cas o& une lésion intéresse la partie inférieure de la moelle lombaire; l'urine s'écoule alors au fur et à mesure qu'elle arrive dans la vessie; le catbétérisme donne des résultats négatifs.

Plus ordinairement, une certaine quantité d'urine s'accumule dans la vessie; la miction se fait à l'insu des malades, tantôt à des intervalles relativement éloignés, comme h l'état normal, tantôt fréquemment; c'est la miction inconsciente. Elle peut ne se produire qu'accidentellement; il en est ainsi dans l'épilepsie, où elle est le résultat d'une attaque convulsive ou larvée; chez les ataxiques elles paralytiques généraux, elle ne survient souvent que pendant une période de la maladie pour cesser ensuite (1).

M. Féré dislingue enfin une incontinence par miction involontaire consciente; le malade éprouve le besoin d'uriner quand la vessie arrive à un certain degré de distension, et aussitôt la miction se fait involontairement; cette forme s'observe, comme la précédente, dans l'ataxie et la paralysie générales ; elle peut être seulement nocturne. Certains sujets ne perdent leur urine que sous l'influence d'efforts, ceux, par exemple, que nécessite la toux.

Il est une variété d'incontinence qui a vivement préoccupé les cliniciens; c'est celle qui survient la nuit chez les enfants et les jeunes gens. C'est le plus souvent vers le matin que l'émission a lieu ; cette infirmité est aussi fréquente chez les sujets robustes que chez les individus débiles; assez souvent l'accident peut tenir à la paresse ou à la frayeur qu'inspire l'obscurité; mais cette cause ne peut être invoquée lorsque l'incontinence survient pendant le sommeil ; Trousseau l'a expliquée hypothétiquement par une exagération de la tonicité vésicale; il est plus probable que, dans ces circonstances, l'émission de l'urine se produit automatiquement, par acte réflexe, tantôt inconscient, tantôt accompagné de rêve : la volonté n'intervient pas seule dans l'acte de la miction ; une fois qu'il a commencé, qu'il est mis en train, si l'on peut dire ainsi, il continue à s'accomplir automatiquement, par voie réflexe; on suit que les sujets qui ont de la difficulté à uriner y parviennent souvent en se titillant le prépuce ou l'extrémité de la verge ; cette fonction doit donc être consi-

(1) Féré, Des troubles urinaires dans les mal. du syst. nerveux, etc. (Arch. de tieurologie, 1885).

dérée comme indépendante en partie de la volonté; quand le besoin d'uriner se produit pendant la nuit, comme c'est la règle chez beaucoup de personnes, il faut que la sensation de plénitude vésicale soit assez intense pour interrompre le sommeil : or on conçoit facilement que, chez les sujets qui dorment très profondément, la sensation n'ait pas l'intensité nécessaire pour éveiller la conscience, et que l'émission ait lieu automatiquement, par acte réflexe, sans que le sensorium en soit averti.

§ 2. — Rétention d'urine.

Pour que l'émission de l'urine se fasse dans des conditions normales, il est nécessaire : 1° que les voies d'excrétion soient perméables; 2° que les parois vésicales se contractent avec une énergie suffisante.

L'excrétion peut être empêchée mécaniquement par un rétrécissement de l'urèlhre ou une tumeur du petit bassin. D'autres fois l'obstacle reconnaît pour cause un spasme des sphincters; il en est ainsi parfois dans le tabès spasmodique, dans la myélite transverse, quand une partie du renflement lombaire reste indemne au-dessous du foyer, dans certaines formes de sclérose en plaques ; c'est suivant ce mécanisme que, d'après M. Féré, la rétention d'urine se produit le plus souvent chez les hystériques. Ce pathologisle considère le spasme de l'urèthre, que l'on observe parfois chez l'homme, comme la manifestation d'un état névropathique, comme une sorte d'hystérie locale. Celte rétention, d'origine spasmodique, peut être complète ou incomplète ; dans ce dernier cas, le malade arrive à uriner en poussant violemment; le jet est fort.

L'insuffisance des contractions peut être due :

1° À Yatonie des parois vésicales; 2° à leur paralysie ; 3° à l'existence d'une affection douloureuse de l'abdomen.

Vinertie des parois s'observe quand l'organe a été distendu à l'excès; elle peut être consécutive à l'inflammation de la muqueuse; elle se produit aussi dans les fièvres graves et les autres maladies adynamiques.

La paralysie des parois peut être provoquée, comme celle du sphincter, par une affection des nerfs périphériques, de la moelle ou de l'encéphale; on l'observe dans le coma apoplectique, sous l'influence du choc ; elle disparaît le plus souvent quand les paralysies d'origine cérébrales se sont localisées.

Une affection douloureuse de l'abdomen peut avoir le même résultat si la douleur est aggravée par les contractions de la vessie et des parois abdominales au moment de la miction.

Dans certains cas, l'obstacle à l'excrétion ne siège pas dans la vessie, mais plus haut, clans l'uretère, et il est alors constitué le plug ordinairement par une concrétion calculeuse.

La rétention peut ôlre complète ou incomplète. Dans le premier cas, la vessie se distend et l'urine coule goutte à goutte à travers le col dilaté mécaniquement; dans le second, la miction volontaire est possible, mais le malade ne peut vider complètement sa vessie et le jet est faible. Assez souvent, particulièrement chez les ataxiques, la, miction se fait en plusieurs temps; le mala'de est obligé de se titiller le prépuce pour obtenir par voie réflexe une contraction momentanée de la vessie; celle-ci n'est pas assez durable pour amener l'expulsion de l'urine qui s'y trouve contenue et la même manœuvre doit être répétée un certain nombre de fois. Ce peut être là un symptôme précoce; M. Feré l'a vu précéder de huit ans les douleurs fulgurantes. Assez souvent cette rétention incomplète s'accompagne d'incontinence ; la vessie se vide incomplètement pendant les efforts de miction, et une petite quantité d'urine s'écoule involontairement après qu'ils sont terminés.

La rétention d'urine a, pour peu qu'elle dure, les conséquences les plus graves. MM. F. Guyon et J. Albarran (1) les ont étudiées scientifiquement et leurs conclusions peuvent être résumées ainsi qu'il suit : si l'on pratique chez un animal la ligature de la verge, on voit se produire une série de troubles fonctionnels et de lésions.

Pendant vingt-quatre heures, la rétention se produit seulement dans la vessie qui se distend; bientôt, la couche musculaire se dissocie, son épilhélium s'aplalit et tombe; rien ne s'oppose plus à la résorption. D'autre part, la stase s'étend l'uretère, aux calices, aux bassinels et aussi aux canalicules des reins; ils deviennent le siège d'une pression excentrique; le courant descendant se trouve ainsi amoindri, puis annihilé; il y a stagnation dans tout l'appareil excréteur; si des microorganismes ont pénétré dans l'urine, ils peuvent remonter en surnageant.

A ces conséquences purement mécaniques s'ajoutent des troubles dynamiques : le premier en date et le plus important est la congestion; chez le chien, elle est appréciable dans les reins de la quinzième à la vingtième heure ; elle est liée d'abord à une dilatation réflexe des vaisseaux; plus tard, la distension des canalicules agit dans le même sens en comprimant les veinules.. Des hémorrhagies se produisent dans les canalicules; leur épithélium desquame, et il en résulte un trouble profond dans les fonctions des reins ; leur activité diminuant

(1) P. Guyon et J. Albarran, Anat. et physiol. path. de la rétention d'urine (Arch. M méd. expérimentale, 1890).

l'urine n'est plus sécrétée en quantité suffisante tandis qu'au début il y avait polyurie.

La mort résulte de la rétention des produits excrérnentitiels normalement éliminés avec l'urine; elle survient chez les animaux en expérience du deuxième au troisième jour; elle est beaucoup plus rapide si des microbes infectieux ont été introduits dans la vessie, comme il arrive trop souvent quand le cathétérisme n'est pas pratiqué avec de rigoureuses précautions antiseptiques.