ARTICLE XVIII. — TREMBLEMENT
On désigne sous ce nom ['agitation involontaire des parties du corps par des oscillations. Nous examinerons successivement dans quelles circonstances ce trouble se produit, quelles formes il revêt et quel en est le mécanisme.
§ Ier. — Causes et caractères cliniques.
Toutes les causes qui abattent les forces peuvent, par cela même, donner lieu à un tremblement; on observe ce symptôme chez les convalescents de maladies adynamiques, et particulièrement de fièvres graves, chez les sujets atteints de cachexie et chez les vieillards.
Le tremblement sénile apparaît à une période plus ou moins avancée
(1) Hammond, Traité des maladies du système nerveux, trad. par Labadie-Lagrave. Paris,
(2) Charcot, ouvrage cité. — P. Oulmont, Thèse de Paris, 1878.
(3) Fernet, Thèse d'agrégation, 1872.
de la vie : il est loin d'atteindre tous les sujets âgés. Après avoir débuté lentement par les muscles du cou et ceux des membres supérieurs, il s'étend progressivement ; il manque lorsque l'individu est au repos, mais les contractions nécessaires à la station assise suffisent à le produire. Il affecte de bonne heure la tête et lui communique des oscillations, tantôt latérales, tantôt antéro-postérieures (tremblements négatif et affirmalif de Sanders); quand il atteint les membres inférieurs, il rend la marcbe incertaine et oscillante.
Le tremblement est souvent d'origine toxique; nous citerons parmi les poisons qui peuvent lui donner naissance, l'alcool, le plomb, le mercure, le tabac, l'opium, les champignons, la caféine et divers alcaloïdes, la cicutine, l'aconitine et la colchicine. Il est la manifestation la plus constante de l'alcoolisme chronique; il occupe alors surtout les extrémités des doigts et devient plus apparent lorsque l'on invite le malade à maintenir les mains dans l'extension ; chacun des doigts se trouve agilé par des oscillations rapides et peu étendues; le membre supérieur tout entier devient souvent le siège de secousses à l'occasion des mouvements volontaires; dans le cas de délire aigu, la violence et la fréquence des secousses augmentent beaucoup.
Le tremblement mercuriel (1) se manifeste d'abord par une fine trémulation de la pointe de la langue et par de légères oscillations des doigts; l'écriture devient hésitante; à un degré plus prononcé, les mouvements volontaires sont troublés par des contractions énergiques; si le malade cherche à exécuter un mouvement déterminé, si par exemple il veut boire, il ne parvient qu'avec difficulté à saisir son verre et à le porter à sa bouche, le membre soulevé décrit des oscillations d'autant plus brusques et plus amples que le but est plus près d'être atteint; le mouvement est troublé par les contractions violentes des antagonistes et quelquefois par des secousses dans les groupes musculaires les plus voisins ou même dans tout le corps; les muscles soustraits à l'intluence de la volonté peuvent également être intéressés ; chez un de nos malades, des contractions violentes et spasmodiques des crémasters produisaient à chaque instant l'ascension des testicules. Au début, les malades ont surtout de la peine à exécuter les menus ouvrages, ceux qui exigent des mouvements précis et délicats; plus tard, s'ils veulent écrire, les caractères qu'ils tracent sont irréguliers, car leur main est incertaine et inhabile ; leur démarche est oscillante. Il vient un moment où le désordre est tel que l'on est obligé de donner à manger aux malades et de les
(I) Hallopeau, Du mercure, action physiologique et thérapeutique. Paris, 1878.
"20 TRAUBLE8 FONCTIONNELS (SYMPTOMES),
habiller comme des enfants; le tremblement de la langue produit avec celui des lèvres une gêne de l'articulation assez considérable pour les empêcher de se faire comprendre. Ces mouvements augmentent sous l'influence des émotions morales et de la fatigue; ils peuvent diminuer pendant l'ivresse, et c'est là un fait important, car on peut en conclure que le tremblement alcoolique et le tremblement mercuriel résultent de troubles inverses de la contraction; nous verrons en efl'et plus loin que l'un est très probablement paralytique et' l'autre convulsif.
Le tremblement saturnin est plus rare que les précédents; il offrJ beaucoup d'analogie avec celui des alcooliques ; il coïncide d'habitude avec un certain degré de paralysie (1).
Les tremblements produits par le tabac, le haschich, l'opium, le camphre, les champignons, la fève de Calabar, la cicutine, l'aconitine et la colchicine n'ont été que mentionnés par les auteurs ; on ne peut en donner actuellement la description.
Le tremblement est fréquent dans les maladies du système nerveux central ; il est loin de s'y présenter toujours sous la même forme.
Dans la paralysie agitante, il débute d'ordinaire lentement par l'extrémité de l'un des membres ; il gagne peu à peu en intensité, en persistance et en étendue. Quand la maladie est confirmée, il est à peu près incessant : cependant les sujets peuvent, par un effort de volonté, l'arrêter momentanément, et il cesse souvent à l'occasion des mouvements volontaires. Il est peu étendu, rapide et régulier; aux mains, les oscillations rhythmiques rappellent l'image de certains mouvements coordonnés ; elles sont comparables à celles qu'exige l'action de rouler une cigarette ou d'émielter du pain. La tête ne tremble pas, elle subit seulement les mouvements qui lui sont communiqués (2).
Dans la sclérose en iliaques, le tremblement est analogue à celui du mercurialisme ; comme lui, il ne se manifeste guère qu'à l'occasion des mouvements volontaires; comme lui, il augmente d'intensité à mesure que le but est plus près d'être atteint.
Dans la paralysie générale, le tremblement est de même presque constant ; si l'on invile le malade à propulser la langue, le mouvement s'accomplit irrégulièrement et l'organe est agité par des ondulations de durée inégale et d'intensité variable qui se produisent tantôt dans un point, tantôt dans un autre (3); au bout de quelques instants, les oscillations augmentent d'étendue et deviennent convulsives ; des
(1) Lafont, Étude sur le tremblement saturnin. Paris, 1869.
(2) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux.
(3) Fernet, Des tremblements. Thèse d'agrégation, 1872.
TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION. T2i
mouvements analogues se produisent dans les muscles de la face lorsque le malade veut parler; les mouvements de la main sont de même irrégulièrement exécutés ; l'écriture est le plus souvent modifiée.
L'hémiplégie ancienne s'accompagne parfois, quand elle est incomplète, d'un tremblement qui survient à l'occasion des mouvements volontaires et rappelle celui de la sclérose en plaques.
Dans les maladies de la moelle, le tremblement se manifeste le plus souvent sous la forme d'une trépidation convulsive que Ton peut provoquer en relevant brusquement la pointe du pied, mais qui se produit aussi spontanément quand le malade met pied à lerre ou veut faire un mouvement.
Les contractions fibrillaires que l'on observe souvent dans l'atrophie musculaire progressive peuvent quelquefois donner lieu à de légers mouvements.
§ 2. — Physiologie pathologique.
Si l'on compare les diverses formes de tremblements que nous venons d'énumérer, on reconnaît qu'elles peuvent être partagées en deux groupes très distincts : dans l'un, les oscillations sont légères, et elles coïncident avec un affaiblissement de la molilité ; dans l'autre, les contractions qui produisent les oscillations ont un caractère convulsif ; celui-là comprend les tremblements de la paralysie agitante, de l'alcoolisme et du saturnisme, celui-ci le tremblement mercuriel et celui de la sclérose en plaques. On est conduit ainsi à admettre deux espèces de tremblements, le paralytique et le convulsif ; l'un et l'autre semblent se rattacher à un trouble dans la contraction des muscles.
On sait que la contraction musculaire normale résulte de la fusion d'un nombre relativement considérable de secousses (trente environ): c'est un tétanos physiologique ; on peut concevoir de plusieurs manières la transformation de la contraction régulière en contraction tremblée. En premier lieu, ce phénomène devra se produire si le nombre des excitations parties de la moelle et des secousses qui en sont le résultat devient insuffisant: le tétanos physiologique ne se réalise que si les secousses se succèdent assez rapidement pour se fusionner; chacune des secousses non fusionnées donne lieu à une oscillation: le mouvement est tremblé. MM. Marey et Brouardel, dans une série d'expériences entreprises sur la demande de M. Fernet, ont constaté ce ralentissement des secousses dans la sclérose en plaques, le tremblement mercuriel et le tremblement saturnin.
Il doit également survenir du tremblement quand les secouses sont d'une intensité inégale par le fait d'une paralysie incomplète ou d'une IIam-opeau, 3" édition. 4.6
722 TUOUilLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).
exoitalioh trop forte; le tremblement sera paralytique dans le premier cas, convulsif dans le second.
Le tremblement qui se produit au repos peut s'expliquer d'une manière analogue; ce n'est plus la contraclion, mais la tonicité musculaire qui est enjeu; les excitations qui, normalement, partent incessamment de la moelle pour donner aux muscles leur tonus ne sont pas d'égale intensité, et il en résulte une trémulation continue produite par la prédominance alternative des antagonistes ; c'est ainsi vraisemblablement qu'il faut interpréter le tremblement continu que l'on observe dans la paralysie agitante et chez les vieillards.
Quel qu'en soit le mode de production, le tremblement paraît se rattacher à un trouble dans les fonctions de la moelle ou du bulbe; rien n'autorise à admettre un tremblement lié à un trouble primitif dans la contraclion des muscles ; les affections des nerfs périphériques ne donnent pas lieu à ce symptôme, non plus que celles du cerveau ; si, en effet, cet organe produit des mouvements parles excitations volontaires, il n'intervient en aucune manière dans leur exécution ; or, le tremblement est un trouble d'exécution, et, dans les cas d'encéphalopathie où il se manifeste, on trouve simultanément des lésions spinales ; il en est ainsi dans l'alcoolisme et la paralysie générale ; il en est de même dans les cas de tremblement post-hémiplégique qui peuvent être rapportés à la dégénération secondaire des cordons latéraux et de la substance grise.
Une expérience de M. Vulpian prouve que le tremblement toxique, produit chez les grenouilles par la nicotine, est sous l'influence du bulbe : persistant après l'ablation des autres parties de l'encéphale, il cesse lorsque l'on vient à séparer la moelle de cet organe.
