ARTICLE XIX. — TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

§ i. — Douleur (1).

La douleur est une sensation de nature spéciale que peuvent provoquer la plupart des lésions de l'organisme : phénomène psychique comme la sensibilité dont elle est un mode, elle doit nécessairement se produire dans un groupe cellulaire qui n'a pu être encore localisé et qui est vraisemblablement le même que celui où sont perçues les sensations physiologiques ; il n'est pas prouvé que ce centre puisse être directement excité; constamment son action est mise enjeu par une excitation partie d'un point quelconque de l'organisme et transmise par les nerfs sensilifs.

(I) Dieularoy, article BouLeun, du Nouveau Dictionnaire «le Jaccoud. - Laboulbène. for Ndvrah/irs nisrrra/cs, 1860.

Les caractères de la douleur changent suivant qu'elle est d'origine cérébrale, spinale, nerveuse ou périphérique.

Les douleurs d'origine cérébrale sont tantôt vagues et étendues à une partie du crâne, le plus souvent à la région frontale, tantôt nettement localisées ; leur intensité varie à l'infini; elles sont parfois persistantes et durent pendant des mois, malgré tous les moyens que l'on dirige contre elles; elles paraissent alors liées le plus souvent à une lésion méningée. La substance des circonvolutions est insensible chez les animaux, et il est probable qu'il en est de même chez l'homme.

Les douleurs spinales ont des caractères analogues à ceux des précédentes quand elles sont dues à une lésion des méninges, avec cette particularité qu'elles augmentent par la pression et par les mouvements. Les lésions des cordons postérieurs donnent lieu à diverses variétés de douleurs; les plus communes sont les douleurs fulgurantes ; elles se produisent instantanément, d'ordinaire en un point limité des membres et souvent se renouvellent à de courts intervalles pendant un laps de temps qui varie de quelques minutes à quelques heures; quelquefois la douleur part du centre et parcourt rapidement le membre dans toute son étendue ; certains malades accusent une sensation de constriction : leur membre leur semble étreint par un étau ; d'autres enfin comparent leurs sensations à celles que pourrait produire la pénétration d'une vrille dans un os.

Les douleurs qui ont pour point de départ les cordons nerveux ou leurs racines, ont pour caractère essentiel de siéger sur leur trajet ou dans les parties où ils se distribuent ; on y peut distinguer d'ordinaire un élément continu et des élancements qui reviennent par accès. Elles présentent leur maximum d'intensité en un certain nombre de foyers qui sont toujours les mêmes pour les mêmes faisceaux nerveux. Elles peuvent déterminer, par action réflexe, des contractures durables qui, dans certains cas, sont suivies de déformations persistantes : telle est la scoliose consécutive à la sciatique (1).

Les douleurs liées aux lésions des plexus viscéraux reviennent également par accès ; elles sont remarquables par leur intensité et l'état de prostration et de trouble profond dans lequel elles font tomber le malade.

Les douleurs périphériques varient suivant l'organe qui est affecté ; la douleur musculaire a des caractères qui lui appartiennent en propre et ne permettent pas de la confondre avec l'hyperesthésie cutanée non plus qu'avec les douleurs aiguës des dents ou des os. Ce

(1) Observations de MM. f.havcot, Ballet, Bahi nski , Thèse de Texier, 1888. ■- Brissaud, Des scolioses dans les névralgies sciatiques {Archives de neurologie, 18901.

724 TROOBLES FONCTIONNELS (SYMPTOMES).

fait suffît à montrer que les extrémités nerveuses ne réagissent pas comme les cordons nerveux ; elles sont pourvues d'appareils spéciaux qui varient dans chaque organe et donnent lieu, lorsqu'elles sont excitées, à des impressions qui vont influencer différemment le centre encéphalique.

Les douleurs sont loin de se faire sentir toujours au niveau même de la partie lésée ; nous avons vu déjà les douleurs d'origine spinale siéger dans les membres; des douleurs périphériques peuvent également être perçues loin du point où elles se produisent ; c'est ainsi que les malades ressentent à l'extrémité de la verge les douleurs provoquées par les lésions vésicales et que les douleurs d'origine hépatique s'étendent à l'épaule droite ; ces faits peuvent s'expliquer parla transmission à travers la moeile de l'excitation qui atteint ainsi un groupe cellulaire étranger au filet nerveux primitivement intéressé; c'est un mécanisme comparable à celui des réflexes.

La douleur, lorsqu'elle est intense, provoque des plaintes ou des cris ; ce sont là des réflexes que l'expérimentation permet de localiser clans le bulbe et la protubérance, car ils continuent à se produire chez des animaux auxquels on a enlevé tout l'encéphale à l'exception de ces parties ; mais il ne faut pas conclure de là que ces parties soient le siège des sensations douloureuses : l'analgésie produite par les lésions de la capsule suffit à réduire à néant cette hypothèse.

La douleur amène une altération souvent profonde des traits, des troubles du caractère et des modifications dans la nutrition générale ; elle peut conduire les malades à l'hypochondrie et même au suicide.

. Tous les changements dans l'état des différentes parties du corps peuvent être la cause de douleurs ; il en est ainsi des lésions traumatiques, de celles qui résultent du refroidissement ou de la brûlure, enfin de toutes les altérations organiques, quelle qu'en soit la nature.

L'acuité de la douleur dépend, d'une part de la nature et du siège de la lésion qui la provoque, d'autre part de là sensibilité du sujet ; il y a, à cet égard, de grandes différences entre les individus : celui-ci ne peut supporter, sans accuser de vives souffrances, de légères atteintes, tandis que celui-là semble n'éprouver que des sensations tolérables alors qu'on le soumet à une opération qui, d'ordinaire, est très pénible. La force du sujet, sa constitution, son caractère et surtout sa race peuvent exercer à cet égard une influence prédominante ; il est d'observation que les races méridionales, dont la cmhsaUon est très ancienne, supportent moins bien la douleur que celles du Nord.

§ 2. — Anesthésie et analgésie (I).

Pour comprendre le mode de production des troubles de la sensibilité, il faut avoir présent à l'esprit le trajet des faisceaux sensitifs. Ceux qui émanent de la surface tégumentaire, après avoir pénétré dans la substance grise postérieure de la moelle avec les racines postérieures, gagnent le bulbe où ils occupent la partie postérieure des pyramides: ils reçoivent en cette région, par les nerfs trijumeau, glosso-pharyngien et auditif, les filets qui transmettent les impressions du goût et de l'ouïe ; dans la protubérance, ils se placent en dehors des faisceaux moteurs et dans les pédoncules ils constituent le faisceau externe de l'élage inférieur. On peut' les voir plus haut se détacher derrière l'extrémité postérieure du noyau lenticulaire, former la partie postérieure de la capsule interne, puis se diriger en arrière et gagner le lobe occipital en envoyant des filets aux régions pariétale et sphénoïdale : ce sont les faisceaux directs; d'autres tractus, dit faisceaux indirects, émanent des corps genouillés et des couches optiques et s'unissent aux précédents tout près, mais en dehors et en arrière de la capsule interne ; ils contiennent les fibres olfactives et visuelles. Les troubles de la sensibilité produits par les altérations de ces différentes parties peuvent porter sur les sensations tactiles, sur les sensations doulour cases, sur les sensations de température et sur les fonctions des sens spéciaux. Le plus souvent les sensations tactiles, douloureuses et thermiques sont modifiées simultanément, mais elles peuvent aussi l'être isolément : c'est ainsi que parfois, particulièrement dans la syringo-myélie, les sensations tactiles persistent alors que les sensations douloureuses ne sont plus perçues. Nous avons observé récemment, chez un syphilitique atteint de paraplégie, une perle des sensations thermiques sans anesthésie ni analgésie. Ces faits sont difficiles à expliquer; ils rendent vraisemblable, mais ils ne démontrent pas l'existence de conducteurs spéciaux pour chaque mode de sensibilité, car ils peuvent reconnaître pour causes des modifications dans la texture des appareils nerveux destinés à la réception des impressions sensitives et dans leur mode de réaction.

On est en droit de localiser le siège du trouble sensitif dans l'écorce de l'encéphale quand les signes de lésions des appareils conducteurs font complètement défaut et qu'il existe concurremment des désordres psychiques ; il en est ainsi par exemple dans les cas où l'analgésie se développe chez un aliéné ; elle est fréquente surtout

(l) H. Rendu, Des anesthésies spontanées, 1875.

dans la mélancolie, la manie et la paralysie générale; on cite un lypémaniaque qui s'est brûlé volontairement les membres inférieurs et les a vus se carboniser sans accuser aucune souffrance (1) ; souvent on peut pincer ou piquer des paralytiques généraux sans qu'ils s'en aperçoivent; il en est qui sont insensibles aux cautérisations parle fer rouge. C'est sans doute également à la paralysie momentanée des centres de perception qu'il faut attribuer l'anesthésie produite par les inhalations de chloroforme, et celle que l'on observe dans les états comateux.

La localisation de ces anesthésies d'origine corticale ne peut être faite avec certitude ; il n'y a pas de centres sensitifs comparables aux centres moteurs ; il n'est pas un point de l'écorce dont la lésion produise à coup sûr l'anesthésie : il faut faire exception pour la partie postérieure du lobule pariétal inférieur, où l'on peut localiser l'hémianopsie en même temps que la cécité verbale (voy. page 663); elle touche au pli courbe qui, d'après Munck et Ferrier, serait le centre cortical de la vision; les mêmes auteurs localisent dans la première temporale l'ouïe en même temps que la surdité verbale (page 662).

11 n'est pas probable que rien de semblable existe pour la sensibilité cutanée ; elle paraît en rapport avec une grande étendue de l'écorce ; on peut seulement déterminer dans leur ensemble les régions qui lui sont affectées. M. Ballet a établi que les lésions corticales produisent souvent des troubles fugaces de la sensibilité dans le cas où elles occupent les circonvolutions postérieures aux lobes frontaux; ils sont, d'après Tripier, constants et persistants, d'après M. Ballet, seulement possibles et fugaces, quand la zone motrice est intéressée ; ils se produisent aussi, mais plus rarement, dans les cas de lésion du lobe occipital. Suivant M. Ballet, l'anesthésie est passagère si les circonvolutions motrices ou occipitales sont atteintes isolément, durable si elles le sont simultanément; le faisceau sensitif aboutit à une vaste zone comprenant toute l'écorce en arrière du pied des circonvolutions frontales.

Les anesthésies produites par des lésions du tiers postérieur de la capsule interne se reconnaissent à leur localisation : elles occupent constamment la moitié opposée du corps, y compris la face et les organes des sens, souvent tous, ou seulement le goût et l'ouïe, quand le faisceau spécial à la vue et à l'odorat n'est pas lésé simultanément. Il est très probable que les hémi-anesthésies semblables que l'on observe dans l'hystérie sont dues à une altération de la même partie.

L'hémi-aneslhésie peut également être provoquée par la lésion de

(1) Arch. f. Psychiatrie, XI. 1844.

l'un des pédoncules ou d'une moitié de l'axe bulbo-rachidien ; elle siège constamment du côté opposé à la lésion : c'est dire qu'elle occupe les mêmes parties que la paralysie motrice quand l'altération siège au-dessus de l'entre-croisemenl des pyramides, et l'autre moitié du corps quand elle siège au-dessous.

Dans les lésions pédonculaires, le goût et l'ouïe peuvent être intéressés en même temps que la sensibilité cutanée.

Dans les lésions bulbo-protubérantielles, on observe quelquefois l'anesthésie du trijumeau ; tantôt elle alterne avec celle des membres, tantôt l'une et l'autre sont croisées, tantôt elle existe seule, du côté correspondant ou du côté opposé à la lésion.

Dans la moelle, la transmission des impressions sensitives parait se faire surtout par la partie postérieure de l'axe gris. L'bémi-seclion de cet organe provoque une hyperesthésie du côté correspondant et une anesthésie du côté opposé ; M. Vulpian a montré qu'une simple piqûre produit les mêmes effets ; il s'agit là, selon toute vraisemblance, d'une anesthésie par inhibition.

Obersteiner(l) a étudié après M. Brown-Séquard (2), sous le nom d'a/lochirie, un trouble de sensibilité caractérisé par ce fait que les contacts, perçus par le patient, sont rapportés par lui, non à la partie touchée, mais à la partie symétrique du corps; c'est ainsi que la piqûre du membre inférieur droit est perçue dans le membre inférieur gauche. Ce symptôme s'observe surtout dans les cas où un état inflammatoire de la moelle a produit des relations nouvelles entre ses éléments nerveux ; on l'a vu également survenir sous l'influence des lésions de l'encéphale ou des nerfs périphériques; on sait aujourd'hui que des influences purement dynamiques peuvent aussi bien que des lésions organiques produire le transfert des troubles sensilifs ; il existe entre les deux moitiés de la moelle épinière comme entre les deux moitiés de l'encéphale de très nombreuses communications; chacune de ces moitiés peut remplir le rôle de l'autre ; on conçoit que des impressions sensitives venues d'un côté du corps puissent être perçues comme si elles provenaient du côté opposé (Brown-Séquard).

On observe souvent dans les maladies de la moelle qui intéressent la substance grise ou les cordons postérieurs, et particulièrement chez les ataxiques, un retard des sensations; ce n'est quelquefois qu'après trente secondes que le malade perçoit la douleur provoquée par une piqûre ou un pincement ; c'est surtout sur les sensations

(1) Obersteiner, On allor.hiria, The Brain, 1882. — R. Longuet, L'allochirie (Union médicale, 1884).

(2) Brown-Séquard, Journal de physiologie, etc., 1863-186o. — Bemarques sur le trouble de sensibilité connu sous le nom d'allochirie (C. B. de la Soc. de biologie, 1885).

douloureuses que porte ce trouble ; le contact de l'épingle peut être perçu immédiatement alors que la douleur n'est senlie qu'après quelques secondes; les réflexes sont généralement retardés en môme temps que la sensation douloureuse ; quelquefois au contraire ils se produisent immédiatement après l'excitation. Schiff a reconnu dans ses expériences que la section de la substance grise donne lieu à ce trouble fonctionnel ; clans ces conditions, la sensation est d'ordinaire prolongée en môme temps qu'elle est retardée; la douleur perçue dure plus longtemps. Ces deux phénomènes peuvent être constatés, alors même qu'ils sont peu prononcés, par ce fait que les impressions sensitives ne peuvent plus être comptées quand elles se succèdent rapidement; elles doivent être ralenties pour être perçues isolément.

Les lésions des racines postérieures des nerfs sensitifs et des nerfs mixtes donnent lieu à des anesthésies qui, d'une manière générale, mais non rigoureusement, sont limitées à leur sphère de distribution. Il faut tenir compte, dans leur étude, des anastomoses qui unissent les nerfs lésés aux nerfs restés sains et donnent lieu à la sensibilité récurrente. Indiquée par Magendie en 1834 dans les racines antérieures, l'existence de cette sensibilité y a été démontrée depuis par Cl. Bernard. Notre grand physiologiste a reconnu en effet qu'après la section des racines antérieures on peut provoquer des sensations en excitant leur bout périphérique. Il faut donc admettre l'existence dans ces racines motrices de filets récurrents provenant des nerfs sensitifs : la clinique devait démontrer que des filets semblables existent dans les nerfs périphériques.

En 1864, le professeur Laugier constatait, après une plaie du médian, la réapparition rapide de la sensibilité dans les parties animées parce nerf; il crut pouvoir l'expliquer par une réunion immédiate des parties sectionnées ; on sait aujourd'hui que cette réunion ne se produit jamais et que le bout périphérique d'un tube nerveux divisé doit nécessairement subir une dégénérescence incompatible pendant longtemps avec la conservation de ses fonctions.

On doit à M. le professeur Richet (1) d'avoir donné l'explication scientifique du fait observé par Laugier. Ayant sous les yeux, en 1867, un cas analogue, il montra que le retour de la sensibilité devait être attribué à des anastomoses unissant le bout périphérique des nerfs sectionnés aux nerfs restés sains ; il formulait ainsi pour les nerfs périphériques la loi de la sensibilité récurrente reconnue vraie par Cl. Bernard pour les racines antérieures; depuis lors, MM. Ar-

(I) Laugier, Bulletin de la Société de chirurgie, 186*. — A. Richet, Union médicale, 1807. — Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1875.

loing et Tripier (1) en ont complété la démonstration; ils ont constate qu'après la section de trois des collatéraux d'un doigt la sensibilité persiste dans toutes ses parties ; de même, après la section du médian, la sensibilité est conservée, grâce aux filets récurrents du cubital et du radial. On sait que les tubes nerveux sensitifs subissent une dégénérescence quand ils sont séparés de leurs ganglions; or, après la section d'un nerf, on peut reconnaître qu'il reste des fibres intactes dans le segment périphérique, tandis qu'un certain nombre de fibres dégénèrent dans les nerfs voisins. L'expérimentation est donc venue confirmer les faits acquis par l'observation clinique à la physiologie et à Fanatomie des nerfs sensitifs.

L'anesthésie par lésion des extrémités nerveuses peut se produire dans les cas où la membrane qui les reçoit s'altère ; c'est ainsi que, dans la lèpre et la sclérodermie, les parties atteintes peuvent être aneslbésiées. Un simple trouble de vascularisation, celui qui résulte de la contraction des arlérioles et amène l'arrêt de la circulation dans les téguments, a le même effet ; c'est ce que Ton observe dans l'asphyxie cutanée décrite par Maurice Raynaud.

L'anestbésie peut occuper, simultanément ou isolément, les téguments, les parties profondes et les organes des sens. L'anesthésie musculaire a une importance toute particulière. La plupart des physiologistes admettent aujourd'hui que les fonctions de locomotion ne s'accomplissent qu'à l'aide de sensations indiquant aux centres nerveux quelle est la direction, l'intensité et la durée des mouvements (2) et nous donnant « conscience de la sensation de notre corps par rapport à lui-même et aux objets extérieurs » (3). Ces sensations peuvent provenir des muscles eux-mêmes, des parties qui les avoisinent et des centres moteurs en activité. Divers auteurs ont attribué à chacune de ces sensations une valeur prépondérante ou exclusive ; l'opinion mixte compte le plus d'adhérents : le sens musculaire serait ainsi à la fois d'origine centrale et périphérique; la persistance de la coordination chez les hystériques dont la sensibilité périphérique est abolie montre que les sensations centrales d'activité nerveuse suffisent à l'assurer (4).

Il n'est pas nécessaire que les parties asthésiodiques soient profondément lésées pour qu'il se produise de l'anesthésie; elles ne sont en effet le siège que d'une modification peu profonde dans l'hystérie, car

(1) Arloinget Tripier, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1868 et Archives de physiologie, 1869. — Caria*, Thèse de Pai-is, 1875.

(2) P. Sollier, Du sens musculaire (Archives de neurologie, 1887),

(3) Gley, Congrès international de psychologie physiologique, Paris, 1889.

(4) Charcot, Œuvres, t. III. — Babinsky, Bull, de la Société de psychologie physiologique, 1889.

on sait que les troubles de la sensibilité engendrés par cette névrose peuvent disparaître instantanément, en particulier sous l'influence de l'aimantation.

Certaines intoxications provoquent des aneslhésies diversement localisées ; nous mentionnerons particulièrement celles que produisent le plomb, le sulfure de carbone, la vapeur de charbon et l'alcool ; elles peuvent être limitées à une partie ou affecter tout un côté du corps; il semble qu'elles soient dues tantôt à une lésion périphérique, tantôt à une lésion centrale.

Les anesthésies qui surviennent dans la convalescence de plusieurs maladies aiguës, et particulièrement clans la diphthérie, sont très vraisemblablement d'origine spinale.

Parmi les anesthésies limitées aux sens spéciaux, les plus importantes sont celles qui portent sur la vue et sur Vouïe.

Les nerfs optiques s'entre-croisent dans le chiasma de telle sorte que chaque bandelette optique transmet les impressions venant d'une moitié de chaque rétine et que sa lésion a pour effet Yhémi-anopsie ; il en est de même des corps genouillés et du tiers postérieur de la couche optique que traversent ensuite les faisceaux; leur entre-croisement se complète dans les tubercules quadrijumeaux dont la lésion produit Yamblyopie croisée. Il en est de même de celles qui intéressent ces conducteurs dans le point, voisin de la capsule interne, où ils vont se joindre au faisceau de la sensibilité générale; plus haut, il se fait une nouvelle dissociation ; on en a pour témoin l'hémi-anopsie que produisent, en même temps que la cécité verbale, les lésions du lobule pariétal inférieur (voy. page 663). Munck localise enfin dans le pli courbe une cécité psychique caractérisée par ce fait que le malade verrait les objets sans avoir notion de ce qu'ils sont. Ch. Richet (1) a produit chez le chien cette cécité psychique en pratiquant l'ablation des deux lobules occipitaux; Reinhard, d'après ses observations, l'a localisée dans ces mêmes parties (2).

L'amblyopie peut être complète ou partielle. Quand l'acuité visuelle est réduite, on peut reconnaître, en pareil cas, un rétrécissement concentrique du champ visuel pour les couleurs: il se produit ainsi une achromatopsie. Toutes les régions de ce champ ne sont pas, en effet, également aptes à percevoir ces sensations ; il est plus étendu à l'état physiologique pour certaines que pour d'autres : présentant pour le bleu ses plus grandes dimensions, il se rétrécit graduellement pour le jaune, l'orange, le rouge, le vert et le violet; celui-ci n'est perçu que parle centre de la rétine. Les myopes ne le distinguent pas, non plus

(1) Ch. Richet, Congrès international de psychologie physiologique, Paris, 1889.

(2) Reinhard, Arch. /'. physiologie, 1S89.

TROUBLES DES FONCTIONS D'INNERVATION . 731 quelquefois que le verl et le rouge. Dans l'amblyopie, les cercles correspondant aux différentes couleurs se rétrécissent et Ton voit disparaître, d'abord le violet et le verl, puis le rouge, l'orange et le jaune; le bleu persiste le plus longtemps ; l'acbromatopsie est parfois complète.

La surdité d'origine nerveuse peut reconnaître pour cause une lésion du labyrinthe, du nerf auditif, du bulbe, de la capsule interne ou des circonvolutions temporo-sphénoïdales ou temporo-occipitales. Dans d'autres cas, c'est par action réflexe qu'elle se produit ; M. Gellë (1) a montré que les lésions expérimentales du trijumeau déterminent des altérations du labyrinthe en même temps que de l'oreille moyenne ; il y a des exemples authentbiques de surdité vermineuse ; certains médicaments ou poisons ont une action sur l'ouïe : tels sont, en première ligne, les sels de quinine et les préparations salicylées.

Relativement aux centres des sensations gustalives et olfactives, Ferrier, se basant sur les résultats de ses expériences, a cru pouvoir les localiser dans le subiculum de la corne d'Ammon. La clinique n'a pas jusqu'ici confirmé cette manière de voir.