CHAPITRE II

En étudiant les processus morbides et les symptômes, nous avons fait connaître les éléments des affections ; il nous reste à montrer quelle est révolution des maladies. Elle diffère suivant que la maladie

est aiguë ou chronique-

ARTICLE 1er. — ÉVOLUTION DES MALADIES AIGUËS.

On peut leur distinguer une période d'incubation, une période d'invasion, une période d'état et une période de déclin a laquelle fait suite la convalescence.

SI. — Incubation.

La période d'incubation est celle qui s'écoule entre le moment où l'organisme subit l'influence de la cause morbifique et celui où se manifestent les premiers symptômes de la maladie ; elle est surtout prononcée dans les maladies infectieuses ; sa durée varie dans des limites assez restreintes pour chacune d'elles ; elle est d'environ 12 jours pour la rougeole, 10 jours pour la variole, de 12 à 20 jours pour les oreillons ; il semble que l'agent infectieux doive, avant d'agir sur tout l'organisme, subir une élaboration, soil. au point d'inoculation comme dans la vaccine et la pustule maligne, soit peut-être dans le sang; en quoi consiste cette élaboration ? s'agit-il d'une mul-

•b* AFFECTION ET MALADIE.

Implication locale des microbres infectants? Le fait peut êlre considéré comme démontré pour la pusLule maligne, puisque sa destruction empêche les accidents généraux ; on peut vacciner avec succès un sujet en incubation variolique, preuve qu'à cette période la maladie n'est pas encore généralisée à toul l'organisme et que par conséquent l'incubation y est locale.

Dans les maladies accidentelles que provoquent les traumalismes ou les modifications brusques du milieu ambiant, la durée de l'incubation est beaucoup moindre et souvent nulle.

§ 2. — Types des maladies.

La maladie, une fois déclarée, peut être intermittente, rémittente ou continue.

L 'intermittence s'observe surtout dans les affections liées à l'infection palustre, mais elle peut également se présenter dans le cours des septicémies, dans certaines inflammations, dans les névralgies, dans l'hystérie, elc. Les accès se reproduisent souvent à des intervalles qui demeurent fixes ou se modifient régulièrement en s'accroissant ou en diminuant; la cause continuant à résider dans l'organisme, on peut s'expliquer cette marche, dans les maladies infectieuses, par la production à intervalles réguliers d'une nouvelle quantité de matière pyréLogène ou d'une nouvelle génération de microbes ; dans les affections du système nerveux, il faut invoquer l'épuisement que provoquent les douleurs ou les convulsions dans l'activité des centres.

La rèmittence s'observe dans la plupart des maladies aiguës d'une certaine durée ; à l'état physiologique, la température du soir dépasse toujours de quelques dixièmes de degrés celle du matin ; celte différence s'accentue beaucoup dans les maladies fébriles, et il n'est pas rare de voir la rémission matutinale ramener la chaleur au voisinage de la normale, alors que le soir elle atteint encore 40°. Il est de règle que, dans la fièvre typhoïde, ces rémissions du malin s'accentuent davantage à mesure que la maladie se prolonge, quand elle doit guérir.

Le type continu est celui que, dans nos contrées, affectent la plupart des maladies aiguës.

§ 3. — Invasion.

L'invasion peut êlre brusque ou graduelle : tandis que, chez un pneumonique ou un varioleux, le thermomètre monte dès le premier

ÉVOLUTION DES MALADIES. 765 jour à 40° ou au-dessus, la température d'un typhique ne s'élève d'ordinaire que graduellement et n'atleinl qu'au bout de trois jours au plus tôt son maximum; de même, chez un rhumatisant, la maladie peut débuter par des douleurs vagues dans un petit nombre de jointures pour se généraliser ensuite. Le début de la méningite tuberculeuse est, dans la plupart des cas, graduel et insidieux.

§ 4. — Période d'état.

La période d'état est celle dans laquelle la fièvre se maintient au voisinage de son chiffre le plus élevé; sa durée est très variable; de quelques heures seulement dans l'accès intermittent, elle peut se prolonger pendant des semaines chez un typhique. Certaines maladies ont une marche cyclique; leur durée est à peu près constante, si bien que l'on peut dire, sauf le cas de complications imprévues : la fièvre tombera de tel à tel jour. Il en est ainsi pour la rougeole, pour la variole, pour la pneumonie franche, pour la goutte aiguë; d'autres maladies au contraire ont tendance à se prolonger, soU que la maladie envahisse de nouvelles parties comme dans la broncho-pneumonie, dans la pleurésie, dans le rhumatisme articulaire aigu, soit que les affections secondaires qu'elle a provoquées durent plus longtemps qu'elle.

§ 5. — Période de déclin.

La période de déclin prend le nom de crise quand elle évolue rapidement, et celui de lysis quand elle évolue lentement.

A, Crise. — Les anciens attribuaient à la crise une importance considérable; ils la regardaient comme « le dernier combat livré par la nature médicatrice au principe morbifique» (1); l'évacuation des humeurs peccantes par la peau ou les reins y jouait un rôle capital. La théorie a été abandonnée; mais les faits cliniques restent, et une observation attentive a permis de constater dans celte perturbation la plupart des phénomènes qui nous ont été signalés parles vieux auteurs.

Il y a lieu d'y<dislinguer trois phases qui correspondent, la première {procritique) à sa préparation, la seconde (critique) à sa réalisation, la troisième (èpicrilique) a son parfait achèvement.

a. Phase procritique. — La phase procritique est caractérisée par une légère rémission; la température, s'il s'agit d'une maladie fé-

(1) Hamelin, article Crise du Dictionnaire encyclopédique. — Hirtz, article Ciusk du Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques. — P.-E. Chauffard, Principes de pathologie générale, Paris, 1861. - A. Chauffard, Des crises dans les maladies, 1886.

™6 AKFliCTlON ET MALADIE.

brile, s'élève un peu moins haul ; le malaise général esl moins pro noncé, la peau devient moite; la durée de cette rémission est ordinai rement de 12 à 24 heures; elle est suivie d'une aggravation passagère; la température remonte aux chillres les plus élevés de la période d'étal, et quelquefois les dépasse; le malade est agité; son malaise augmente de nouveau ; puis, au bout de quelques heures, la défervescence commence. La perturbation peut marquer le début de la crise, sans être précédée par la rémission.

b. Phase critique proprement dite. — La phase critique proprement dite est caractérisée par la chute rapide de la température; le thermomètre peut descendre au chiffre normal ou même au-dessous en l'espace de quelques heures ; il en est ainsi non seulement dans l'accès intermittent, mais aussi dans beaucoup de pneumonies franches, d'érysipèles et de rougeoles; d'autres fois le retour à la température normale n'est complet qu'au bout de 36, de 48 ou 60 heures; l'ascension vespérale peut manquer le jour où se fait la défervescence. Les malades éprouvent dès ce moment une sensation marquée d'amélioration; ils dorment ; leurs forces commencent à se relever; l'aspect de leur physionomie devient plus favorable. Le pouls tombe à la normale ou au-dessous; il n'est pas rare de le trouver à 50 pulsations par minute; la langue redevient humide. C'est alors que l'on voit se produire assez souvent ces évacuations qui avaient attiré si vivement l'attention des anciens; elles se font surtout par la peau et parles reins.

La sudation peut commencer dès le début de la crise, au moment même où la température commence à s'abaisser ou même avant (Hecht); elle ne peut être considérée comme la cause de la défervescence, car on l'observe souvent dans la période d'état ; il en esl ainsi, par exemple, dans le rhumatisme articulaire aigu; peut-être cependant contribue-l-elle à modérer la fièvre. Elle se produit dans les défervescences passagères provoquées par les médicaments aussi bien que dans les défervescences spontanées. On l'observe constamment quand la température s'abaisse sous l'influence de la kairine, et elle cesse d'avoir lieu si l'on empêche la chaleur de s'élever de nouveau en continuant l'usage du médicament. Elle est donc liée à la défervescence sans êlre la cause.

On a considéré comme criliques les éruptions qui se produisent parfois au moment de la défervescence ; celte interprétation ne peut plus être admise; le développement de ces affections cutanées parait dû, soit à la sudation, soit au trouble que la fièvre provoque dans la nutrition des téguments, soit à la pénétration dans le derme de matières septiques.

Les urines sont éliminées en plus grande quantité ; elles laissent

déposer d'abondants sédiments uratiques. On y a constaté parfois une augmentation des matières extractives ou de l'urée. Les chlorures qui avaient presqu'entièrement disparu pendant la période detat deviennent surabondants ; il en est de môme de la potasse el^ de la soude. Dans une observation de M. Bouchard, la toxicité de l'urine, considérable pendant le cours de la maladie, est devenue énorme au moment de la crise pour décroître progressivement et tomber le cinquième jour au-dessous de la normale.

On a admis, sans preuves, des diarrhées et des vomissements critiques; quant aux hémorrhagies, elles sont le plus souvent accidentelles, et, si elles peuvent favoriser la crise, elles ne doivent pas être considérées comme une de ses manifestations.

Le professeur Hayem (1) a signalé, à la fin des maladies aiguës, une modification subite et proionde dans la constitution anatomique du sang ; il admet que ce phénomène présente, par sa constance, par l'époque de son apparition, par son intensité, par sa durée éphémère, les caractères d'une véritable crise : c'est la crise hématique, caractérisée essentiellement par une accumulation passagère d'hématoblastes dans le sang. A l'étal normal, on compte en moyenne un hématoblaste contre vingt globules rouges ; dans les maladies aiguës, le nombre des hématoblastes devenant relativement plus grand, celte proportion s'élève sensiblement; elle est alors représentée par des chiffres qui varient entre 18 et 12; puis toul à coup, à un certain moment, le nombre des hématoblastes augmente rapidement, tandis que celui des hématies devient à peu près invariable; en quarantehuit heures, le chiffre des hématoblastes est doublé, mais vingtquatre heures plus tard il a déjà beaucoup diminué et il ne tarde pas à revenir d'une manière définitive à son point de départ. Il en résulte que, lorsqu'on représente les fluctuations dans le nombre des éléments sous une forme graphique, la courbe des hématoblastes prend l'apparence d'un pic à sommet très aigu.

La crise hématique débute vers la fin de la maladie, en général au moment oii la température fléchit; elle atteint presque toujours très exactement son fastigium le jour où la chaleur redevient pour la première fois la même qu'à l'état physiologique. Quels que soient le nombre initial des hématoblastes et celui des globules rouges, le rapport anormal constaté entre ces éléments à l'époque de la plus forte accumulation des hématoblastes est représenté presque toujours par le même chiffre, il est en moyenne de sept, et il n'oscille que dans d'étroites limites comprises entre huit et six.

(I) Hiiyem, Du saur/. Paris, 1889.

Ces modifications quantitatives dans la constitution du sang, obser-' vées à l'époque de la dérervescence critique, peuvent être interprétées' ainsi qu'il suit. Pendant le cours des maladies aiguës, la rénovation sanguine est entravée, elle est en tout cas moins active qu'à l'état sain; mais, au moment où le cycle morbide arrive à son terme, il se fait un effort de réparation qui débute par une production abondante de globules rouges nouveaux, c'est-à-dire d'hématoblasles. Bientôt ces éléments, encore imparfaitement développés, se transforment en bématies, et la proportion relative des hématoblastes et des globules rouges redevient progressivement normale. Ce n'est toutefois qu'au bout d'un temps relativement assez long que l'équilibre sanguin se rétablit complètement. L'augmentation dans le nombre des hématoblastes est suivie d'une multiplication notable des globules rouges; ceux-ci atteignent en général leur minimum au début de la crise hématique, au moment où les bématoblastes commencent à s'accumuler dans le sang, puis ils se multiplient progressivement pendant le cours même de la crise et surtout au fur et à mesure que les hématoblastes retombent à leur chiffre initial; mais ces globules de nouvelle formation sont moins riches en hémoglobine que les hématies normales et adultes. La crise hématique est en définitive un fait d'évolution; elle représente l'effort de réparation sanguine qui survient à la fin des maladies aiguës.

c. Phase épicritique. — Dans la phase épicritiquc, la température peut rester un peu inférieure à la normale; il en est de même de la fréquence du pouls ; la diaphorèse continue souvent à être abondante ; l'appétit revient, et les forces se relèvent ; les malades éprouvent une sensation de bien-être et de soulagement.

L'époque à laquelle commence la crise est soumise à des règles qui varient pour chaque maladie ; les anciens admettaient qu'elle débutait constamment les mêmes jours, et particulièrement les jours impairs ; cette manière de voir a été soutenue par Traube ; cet auteur affirme, par exemple, que, dans la pneumonie, la défervescence a lieu le cinquième, le septième ou le neuvième jour ; les observateurs qui ont entrepris de contrôler l'exactitude de ses assertions ne sont pas arrivés aux mêmes résultats.

On peut dire seulement que, dans cette affection, la défervescence a lieu presque toujours du cinquième au neuvième jour, comme, dans la rougeole non compliquée, elle se produit le troisième jour après l'éruption.

Dans les maladies à marche non cyclique, la crise peut avoir lieu au bout d'un laps de temps très variable; il en est ainsi dans la pleurésie, dans le rhumatisme articulaire, dans la broncho-pneumonie et

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dans l'érysipèle ; il semble que, dans ces maladies, il se fasse une série de poussées successives par l'extension du processus à de nouvelles parties et que chacune d'elles, en amenant une recrudescence de la fièvre, retarde le début de la crise.

On s'est occupé de déterminer à quelle heure la crise commence le plus souvent. Les anciens pensaient que c'était le matin ou vers la fin de la nuit. Thomas, de Leipzig, a reconnu que les premiers indices de défervescence se manifestent d'ordinaire à la fin de la soirée, de neuf heures à minuit.

B. Lysis. — Dans la terminaison par lysis, la perturbation critique n'a pas lieu, ou du moins elle ne se produit que d'une manière insensible ; la défervescence, au lieu de se faire en vingt-quatre ou quarantehuit heures, est graduelle, et ce n'est qu'au bout de quatre, cinq ou six jours qu'elle est complète (voyez page 742) ; c'est peu à peu seulement que l'état général s'améliore, que les forces se relèvent, et que les sécrétions reprennent leurs caractères normaux.