PREMIÈRE PARTIE

La cause vraie de la maladie, celle qui en constitue l'antécédent nécessaire et immédiat, est dite généralement cau*e prochaine; on lui a encore donné les noms de cause par faite, cause suffisante (aù-czé- Xviç, oovéxTtxos); elle suffit à produire l'état morbide et le produit nécessairement; elle est unie à la maladie par des liens si intimes que Galien, le véritable créateur de la palbologie générale, et, dans les temps modernes, Boerhaave et Gaubius, ses continuateurs, l'ont pour ainsi dire confondue avec elle : causa proxima est fere eadem res ipsi intègre- morbo (Boerhaave) (1). Disons tout de suite que cette conception, vraie pour les maladies dans lesquelles la cause prochaine est persistante, inhérente à l'organisme, telles que par exemple certaines intoxications, les infections et, à certains égards, les manifestations diathésiques, est loin de l'être dans tous les cas ; il n'est pas rare que cette cause n'ait qu'une durée passagère et cesse d'exister alors que la maladie dont elle a été le point de départ continue son évolution (cause procatarctique des anciens) (2). C'est ainsi par exemple que, dans les phlegmasies a frigore, rien ne prouve la persistance, pendant toute la durée de la maladie, des troubles qui ont été provoqués par l'action du froid dans la circulation et la nutrition des parties et ont été les causes prochaines de la lésion; celle-ci évolue suivant ses propres lois et, selon toute vraisemblance, indépendamment de la cause qui lui a donné naissance; il en est de même pour les troubles pathogéniques que provoquent les trauma* tismes: rien ne démontre qu'ils persistent, et l'on peut admettre avec plus de vraisemblance que le travail irritatif, une fois produit, se développe et évolue par son activité propre.

La cause prochaine n'est jamais simple; c'est toujours une résultante, et l'on peut, dans tous les cas, lui reconnaître deux facteurs, à savoir, d'une part, l'influence extrinsèque ou intrinsèque qui met en jeu dans des conditions anormales l'activité de l'organisme et suscite la réaction que nous appelons pathogénique; d'une autre part, l'état particulier

(1) Boerhaave, Institut ion ex me<Hcx,7b\.

(2) « Causa evidens (procatarctica) est qua: peracto opère diseessit. » (Galion.)

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de l'organisme qui permet à cette réaction de se produire et contribue à en déterminer la forme, l'intensité et la localisation.

Cette complexité explique pourquoi la cause prochaine n est jamais au'incomplètement connue. On peut assez souvent apprécier avec une certaine précision la nature de l'influence extrinsèque qui provoque la réaction, on peut également reconnaître, dans une certaine mesure par quel mécanisme s'opère cette réaction, mais ce que Ion ignore complètement, c'est pourquoi elle se produit, c'est la condition qui la détermine. Considérons par exemple une angine a fngore : l'influence extrinsèque est connue, c'est le refroidissement subit d'une partie du corps ; le mode de réaction consiste vraisemblablement en un trouble réflexe dans l'innervation vasculaire et trophique de l'isthme du gosier; mais ce que l'on ignore absolument, c'est la condition à laquelle est subordonné ce trouble réflexe et en raison de laquelle il se produit sous l'influence du refroidissement. Pourquoi cette môme influence provoque-t-elle chez ce sujet une angine, alors que chez un autre et dans les mêmes circonstances, elle donnera lieu à une pneumonie, à une névralgie ou à un rhumatisme, et que chez la plupart elle restera tout à fait inoffensive? On peut, dans certains cas, invoquer une diathèse, mais connaît-on cette dialhèse dans sa nature intime? sait-on en quoi elle consiste? En aucune façon ; on ne la connaît que par ses effets. D'autres fois, on fait intervenir le locus minoris resistentise pour expliquer la localisation, mais c'est encore là se payer de mots, car sait-on pourquoi et comment la résistance vitale est amoindrie dans tel ou tel organe? En réalité les conditions de la réaction pathogénique nous échappent complètement; il y a là une inconnue qui se représente dans toutes les maladies; c'est la limite de nos connaissances en étiologie ; nous sommes impuissants à la franchir comme nous sommes impuissants à reconnaître en physiologie la raison prochaine du mode de réaction des différents organes : « C'est là, a dit M. Raynaud, le mystère des mystères. »

On a appelé cause éloignée celle qui imprime à l'organisme une modification telle qu'il devient susceptible de contracter une maladie s'il se trouve soumis à l'influence d'une autre cause; jamais elle ne peut, par elle-même, suffire à produire le mal (1).

Les influences qui mettent en jeu dans des conditions anormales l'activité de l'organisme et provoquent la réaction pathogénétique

(1) « Causa reruota morbi dicitur illa quaB corpus ita mutât ut aptum sit suscipere morbum 8i adhuc alia accesseat. Non est ergo intégra unquam, nue sufficiens il 1 L niorbo producendo; nec alia illi accédons sola eum pai-eret, at utraque simul, ambœ junctae faciunt causant primam, « (Boerhaave, Inetitutionea, 741.)

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sont dites causes déterminantes, efficientes ou occasionnelles ; celles qui favorisent cette réaction ou la rendent possible sont généralement confondues sous le nom de causes prédisposantes. Ces dilférentes qualifications ne doivent pas être toujours prises dans leur sens littéral. C'est ainsi que, par prédisposition, il semble qu'i-1 faille nécessairement entendre une propension, une tendance à subir certaines perturbations et certaines modifications ; les étals que nous nommons diathéses en fournissent des exemples, et, en fait, cette dénomination nous paraît être devenue synonyme de prédisposition; or la plupart des causes que les auteurs groupent sous le nom de prédisposantes, l'âge, le sexe, la race, etc., n'ont rien de commun avec ces états et ne satisfont nullement à la condition que nous avons indiquée; il est d'observation que les enfants sont plus fréquemment que les adultes atteints de fièvres éruptives; cela tient probablement à ce que leur organisme constitue un milieu plus favorable au développement des contages ; l'enfance ne constitue pas pour cela une prédisposition au développement de ces maladies, mais seulement une condition de réceptivité pour le contage. La fréquence de la pneumonie chez les vieillards ne prouve pas non plus que ces sujets soient prédisposés à contracter cette maladie, mais seulement que leur organisme ne réagit plus comme celui de l'adulte sous l'influence du froid, condition que l'on peut indiquer en disant qu'ils sont plus vulnérables. La diminution de résistance produite par les excès, les fatigues, ou les privations, agira dans le même sens. On a donc confondu sous le nom de prédispositions des conditions très diverses.

Les dénominations de causes efficientes et occasionnelles ne doivent pas être employées indifféremment.

On appelle plutôt efficientes celles qui agissent sur un organisme non ou peu prédisposé et jouent évidemment le rôle essentiel dans la genèse de la maladie; il en est ainsi par exemple, le plus souvent pour les traumatismes, les intoxications et les infections, bien que, pour ces dernières en particulier, les conditions de réceptivité varient dans des proportions considérables suivant les individus et les circonstances.

Les influences accidentelles qui provoquent l'apparition d'un étal morbide qu'une modification préexistante de l'organisme a, en quelque sorle, préparé depuis longtemps, méritent la qualification de causes occasionnelles ; « solis nocenl pnedispositis » ; tels sont, par exemple, le refroidissement ou le traumatisme qui provoquent une attaque de rhumatisme articulaire, l'écart de régime qui amène un accès de goutte, et la légère violence qui produit une fracture chez un ataxique. Dans ces conditions, les modifications qu'a subies l'organisme, soit par le fait

ÉTI0L0G1E. 1 d une prédisposition héréditaire (diathèse), soit par le fait du milieu du climat, de l'alimentation, d'une maladie antérieure ou de toute aut^drlstance, jouent le rôle essentiel dans la production de la maladie ; la cause occasionnelle, suivantune vieille comparaison, n est que l'étincelle qui allume l'incendie.

On peut à un autre point de vue, distinguer des causes initiales et des causes secondes. Les causes initiales sont celles qui agissent sur un organisme sain ou donnent lieu chez un sujet déjà malade a une évolution morbide intercurrente et tout à fait indépendante de la maladie préexistante; les causes secondes sont constituées par un état pathologique antérieur. Par exemple, l'action sur l'organisme d un contage ou d'un poison est, dans tous les cas, une cause initiale; au contraire les phlegmasies chroniques qui donnent lieu secondairement à des lésions de canalisation (affections valvulaires, adhérences, rétrécissements), la formation dans les liquides excrétés de concrétions calculeuses, les altérations hématiques consécutives aux troubles de l'hémopoèse, constituent des causes secondes; d'après notre définition, elles produisent des affections et non des maladies.

Les distinctions que nous venons d'établir entre les divers éléments étiologiques ne peuvent fournir les bases d'une division pour leur étude objective ; les mômes influences peuvent, suivant les circonstances, jouer le rôle de causes prédisposantes, déterminantes ou occasionnelles; l'action du froid peut prédisposer au rhumatisme ou au scorbut et déterminer l'apparition de phlegmasies; une alimentation trop riche peut prédisposer à la goutte et à la gravelle et en déterminer les accès. Il nous paraît préférable, pour l'étude, de partager les causes en trois sections, comprenant : la première, celles qui sont inhérentes à l'organisme (causes intrinsèques) ; la seconde, celles qui lui sont étrangères (causes extrinsèques); la troisième, celles qui sont constituées par une maladie (causes pathologiques).

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