HÉMORRHAGIE

ARTICLE rr. — • l'ATHOGÉNIE

Le sang normalement contenu dans le système vasculaire peut en sortir pour s'écouler au dehors ou s'infiltrer dans les tissus quand les parois des vaisseaux deviennent le siège d'une rupture ou quand une modification de nature encore indéterminée les rend perméables pour les globules rouges comme elles le sont pour les globules blancs dans l'inflammation : on dit dans ce dernier cas qu'il y a diapédcse. La réalité de ce mécanisme, considéré longtemps comme inadmissible en raison de la continuité de la paroi, n'est plus révoquée en doute depuis que l'issue des globules a pu être directement constatée, d'abord par A. Wallcr, puis par Cohnheim. Si l'on observe la membrane interdigitale d'une grenouille chez laquelle on a lié la veine fémorale correspondante, on voit bientôt les globules rouges faire saillie à la surface des capillaires et des veinules et passer dans le tissu interstitiel; le phénomène est plus prononcé si l'on a préalablement sectionné le sciatique (Zielonko) (4).

On pourrait contester cependant qu'il s'agisse là de véritables hémorrhagies, car le sang, dans ces conditions, ne sort pas en nature des vaisseaux ; le liquide exlravasé diffère du plasma, et les globules rouges n'y sont pas dans les mêmes proportions qu'à l'état normal; mais cette distinction ne peut être admise en pratique, car, pour un

(1) Auspitz, System der Hauikrankh. Wien, 1881.

(2) C.ornil et Babès, loc. cit.

(3) Alvarez, Anat. path. du rhinosclérome (Arch. de plujsiol., 1886). (i) Zielonko, Virchow's Archiv, LVH.

certain nombre d'hémorrhagies, on ne peut dire avec certitude s'il y a eu hemorrhagie ou diapédèse ; en réalilé, l'issue des globules roug^ suffit a caractériser l'hémorrhagie ; elle la dislingue des exsudais simplement colorés par l'hémoglobine (hémoglobinurie)

Les conditions dans lesquelles se fait la migration' des globule rouges à travers la paroi ne sont que très imparfaitement connues comme pour les globules blancs, on pense que les lieux de passage sont les, espaces intercellulaires; la matière unissante, l'espèce de ciment qui les remplit, semble, dans certaines circonstances devenir perméable aux éléments cellulaires (1). Arnold a constaté que sous l'influence de la stase et de la distension de la paroi, ils s'enlr'ouvrent (fig. 122 et 123). Ce phénomène présente avec celui de la migration inflammatoire cette différence que les globules rouges n'y jouent qu'un rôle purement passif et traversent la paroi comme des corps inertes, tandis que dans l'inflammation les globules blancs sont actifsfp. m

Les hémorrhagies peuvent résulter directement d'un traumatisme: d'autres fois elles sont provoquées ou favorisées par l'abaissement de là pression extérieure.

L'application de ventouses sèches provoque des hémorrhagies cutanées et sous-cutanées, quelquefois même intra-musculaires ; le sang afllue clans les parties où la tension est abaissée par suite de la diminution de la pression atmosphérique, et son reflux est entravé par la pression qu'exerce le rebord de la ventouse; il en résulte un excès de tension et l'issue du sang.

Dans les ascensions en montagne et en ballon, quand on arrive à une hauteur considérable, il se fait des hémorrhagies par les lèvres, les gencives, la conjonctive et le pharynx.

L'augmentation de la pression intravasculaire intervient souvent dans ia production des hémorrhagies. On attribue en partie à celte cause leur fréquence dans la néphrite interstitielle et dans l'arlério-sclérose généralisée. Les obstacles à la circulation veineuse y prédisposent et. peuvenl môme suffire aies provoquer. On sait en effet que la thrombose de la veine porte donne lieu à des hémorrhagies intestinales, et l'on a constaté des ecchymoses dans le tissu de l'encéphale chez les sujets morts d'une thrombose des sinus.

La stase veineuse, dans l'attaque épileptique, amène l'apparition d'ecchymoses sur le cou et la poitrine. La congestion des poumons dans les maladies du cœur peut donner lieu à des hémoptysies.

Les congestions actives sont comptées également parmi les causes possibles d'hémorrhagies; il en est ainsi de celles qui se produisent

(1) Page 322.

HÉMORRHAGIB.i 361 dans lus poumons en remplacement des règles. L'inflammation peut être de même hémorrhagipare ; c'est ainsi qu'il n'est pas rare de voir les urines sanguinolentes au début d'une néphrite aiguc

Souvent enfin les hémorrhagies sont causées par une altération de la paroi vasculaire ; celle altération peut être la conséquence d'une maladie aiguë ou chronique de l'arlère, telle que l'athérome, l'endarlérite ou la périarlérite. MM. Charcot et Bouchard (1) ont démontré que la cause prochaine de l'hémorrhagie cérébrale est d'ordinaire la formation sur une artériole d'un anévrysme miliaire qui s'ouvre par usure de la paroi ou sous l'influence d'une congestion ■^Wpn\oijMm't eli tio-i6q b! ob aoièa^ùb sA &b io 98fiJ8 fil s> tt>n$M--

La paroi peut également s'altérer par le fait d'une intoxication, d'une maladie générale ou d'un trouble local de la circulation. Cohnheim a montré que la (unique interne souffre dans sa nutrition chaque fois qu'elle n'est pas en rapport avec un sang doué de ses qualités normales. Si l'on applique une ligature à la base de la langue d'une grenouille et si on l'enlève au bout de deux ou trois jours, on peut constater qu'au moment où la circulation se rétablit il se fait une exlravasation de globules rouges et de globules blancs qui dénote une altération de la paroi, bien que celle-ci ne présente aucun changement appréciable dans sa constitution physique. Un obstacle à la circulation a donc suffi pour amener cette altération et presque une hémorrhagie; c'est ainsi qu'il faut, selon toute apparence, expliquer les diffusions sanguines qu'entraînent les oblitérations vasculaires, qu'elles poitent sur les troncs ou sur les artérioles, sur les fines divisions ou sur les capillaires.

Nous verrons plus loin, en étudiant l'infarctus, qu'il est constamment hémorrhagique ; on a vu des embolies graisseuses, d'origine traumatique, donner lieu à des hémorrhagies pulmonaires; les hémorrhagies de la leucémie s'expliquent par l'accumulation de globules blancs dans les vaisseaux, qui deviennent ainsi imperméables au courant sanguin (Ollivier et Hanvier) (2). Les hémorrhagies multiples de certaines septicémies et celles de la variole ont pu être rapportées à l'obstruction des capillaires par des amas de microcoques (3). Il ne faudrait pas cependant étendre cette explication à toutes les hémorrhagies qui se produisent dans les maladies infectieuses. Lilten et Recklinghausen (4) ont en pareil cas cherché vaineaaievlaorj'àd 89b fi usil lanuob Jnsq "■ ; • i

([) Charcot et Bouchart, Arch. de physiologie, 1863. — H. Liouville, Gaz. des hôpitaux, 1873).' •« 1 '•[ Jn9ta9ifi§9 g09Jtjfrw J ••<••«»

(2) Ollivier ot Ranvier, Arch. de physiologie, 18(>9.

(S) Weigert, Central Dlatt f. die med. Wissen., 187t. — Die Pockenefflorescenz und anal, lieitrxge z. Lehre von den Poclcen. Breslau, 1874-1875. V) Littei;, Deutsch. Zeitschr. f. d. klin. Medichi, 1881.

ment les champignons. M. Hayem pense que pour cerlaiues de ces hémorrhagies, comme pour celles du scorbut, on peut faire intervenir la coagulation par précipitation grumeleuse du sang. Celle coagulation que M. Hayem a provoquée expérimentalement par l'injection de sérum ou de sang étranger est caractérisée par la production de concrétions nombreuses, très petites, qui donnent lieu à des embolies •capillaires et à des infarctus multiples; elles ont pourpoint de dépari une précipitation des hémoblastes; on trouve parfois ces éléments par •centaines dans leur partie centrale; ils sont entourés par des amas -compactes et très cohérents de globules rouges; celte variété de coagulation n'a pas encore été observée chez l'homme, mais on sait qu'elle est due à l'action de substances chimiques déversées dans le san^ parles cellules animales; M. Hayem (1) est ainsi conduit à penser que, dans certains cas, le sang peut être intoxiqué par une déviation des acles de désasimilalion cellulaire ; il en serait ainsi dans les maladies qui viennent d'èlre mentionnées.

D'autres fois, on peut invoquer, pour se rendre compte de ces hémorrhagies dyscrasiques, un trouble de l'innervation. Il est incontestable, en effet, qu'il y a des hémorrhagies d'origine nerveuse; les sueurs de sang (2) en fournissent un bel exemple; dans le zona, affection liée manifestement à un trouble de l'innervation trophique, le liquide des vésicules est quelquefois hémorrhagique ; dans la péliose rhumatismale, on voit simultanément des nodosilés congestives el des lâches purpuriques ; les unes el les autres ne peuvent guère s'expliquer que par un trouble de l'innervation vaso-motrice. Ajoutons que les lésions de l'encéphale donnent lieu souvent à des ^hémorrhagies viscérales ; Brown-Sequard l'a constaté par expérimentation; Charcot et Vulpian l'ont observé chez l'homme. On a attribué une origine semblable aux pétéchies du typhus. Il est possible que l'altération du sang contribue également à les produire et que par conséquent leur mode de production soil complexe.

Il faut admettre enfin une classe d'hémorrhagies toxiques. On doit •considérer comme telles celles qui surviennent dans l'empoisonnement par le venin des serpents et celles que provoquent chez les sujets prédisposés l'usage de l'iodure de potassium (3) et l'ingestion du phosphore. Leur mode de production n'a pas encore élé déterminé; cependant les dernières doivent être, selon loule vraisemblance, rattachées à une altération de la paroi. Celles du venin sont considé-

(1) G. Hayem, Du sang et de ses altérations anatomigues. Paris, 1S80.

(2) l'arrot, Étude sur là sueur du sang et les hénwrr. ncorop. (Gaz. hebdom., 1S5!>).

(3) Fouruier, Bévue mensuelle de mcd. et de chir., 1877. — Hallopeau, Comptes rendus 4,9 la Société de biologie, 1880, et Bull, de la Soc. de thérap., 1885.

IIÉMORRtIÀGIE. 363 rées par M. Havcm comme dues très probablement à une substance toxique produisant des concrétions grumeleuses par une action analogue a celle qu'exerce dans ses expériences le sérum étranger.

Peut-être faut-il rapporter à la même cause une partie des hémorrbagies qui surviennent dans les maladies infectieuses et particulièrement dans la fièvre jaune, le typbus, certaines scarlatines, rougeoles et varioles. On ignore en réalité tout à fait par quel mécanisme elles se produisent, quand elles ne peuvent être expliquées mécaniquement par la présence dans les vaisseaux d'amas de microcoques.

On a attribué la prédisposition aux hémorrbagies que présentent certains sujets à une fragilité anormale de leurs parois vasculaires ; on a invoqué également, cbez les hémophiles, un défaut de proportion entre la masse du sang et la capacité du système vasculaire, une étroilesse congénitale des artères et une minceur anormale de leur membrane: par suite d'une hémopoièse trop active, ils feraient plus de sang que n'en peuvent contenir leurs vaisseaux, de l'a des ruptures et des hémorrbagies. Cette explication paraît également applicable aux hémorrbagies qui surviennent si communément chez les jeunes gens de 12 à 18 ans.

Cette interprétation n'est pas admise par tousles auteurs. Recklinghausen considère comme névropatbique la diathôse hémorrbagiqué ; il invoque à l'appui de son opinion l'influence des excitations psychiques sur ta production des hémorrhagies. On a voulu aussi rapporter les accidents de l'hémophilie à une diminution de la coagulabilité du sang ; dans deux cas, M. Ilayem a constaté que la coagulation subissait un relard remarquable, mais il ne s'agissait pas de la véritable hémophilie, de celle qui est transmise par l'hérédité. Considérant que certaines matières albuminoïdes d'origine animale, particulièrement les peplones, jouissent de la remarquable propriété d'enlraver la coagulation du sang, M. Hayem admet qu'une modification dans l'élaboration des matières albuminoïdes peut avoir une influence considérable sur la coagulabilité du sang; les hémophiliques auraient un sang comparable à celui des animaux peplonisés (l).

■UW-ci-ililll i (t) IfiUioëBJOÛ 3b 9'liJl)Ui * &u L^--iJi «JcOqciD JUJ •*!» ARTICLE II. — CARACTÈRES DU FOYER UÉMORRllAGIQUE

Lorsque le vaisseau divisé communique avec l'extérieur, le sang s'écoule au dehors jusqu'au moment où la formation d'un thrombus vient lui faire obstacle.

On admettait autrefois que l'arrêt spontané de lïiémorrhagie était

(I) G. Hayem, loc. cil.

304 PROCÉSSOS ' MORBIDES.

dù surtout à la! coagulation du 'sang; des recherches de Zahn, de Pitres et deHayem ont fait voir que cette manière devoir est erronée: la masse qui oblitère le vaisseau n'a pas la constitution d'un caillot ; elle est formée surtout d'hématoblastes et de globules blancs; ce sont ces éléments qui, en s'accumulant autour de l'orifice, le rétrécissent graduellement et finissent par l'oblitérer ; ce sont eux également qui, • mi adhérant à la paroi, obstruent la liMffèrè du vaisseau; ce sont, d'après Cohnheim dont la manière de voir est contestée, ces globules blancs qui s'organisent en tissu conjonctif ; l'oblitération peut rester complète ; plus souvent le caillot se rétracte et se canaliculise et le vaisseau demeure simplement rétréci.

Le sang épanché dans l'interstice des tissus et dans les cavités organiques y subit une série de transformations.

D'ordinaire, il se coagule plus ou moins complètement : le foyer se présente alors sous la forme d'une bouillie noirâtre dans laquelle on peut retrouver les éléments dissociés des tissus ; les cellules extravasées se modifient rapidement; les globules rouges s'altèrent, et leur matière colorante, devenue libre, prend la couleur de la laque carminée ; une partie est résorbée ; une autre se transforme en cristaux d'hématoïdine. Un certain nombre de globules rouges sont absorbés par des globules blancs qui augmentent le volume et se transforment en cellules 'géantes ; en se dissociant, ils forment des granulations d'un rouge brun, inégales, plus ou moins volumineuses, qui peuvent ultérieurement devenir libres lorsque la cellule géante se détruit; telle serait, d'après Langhans, l'origine des granulations pigmentaires ; il est probable que, conformément aux vues de Virchow, elles peuvent aussi se former directement aux dépens des globules •'âiïéPëS11 8J3Cf ^s 11 6rirJdh sJJso «dura jsIlBvToJni nieliso au oeq ?zn\us>

En même temps que se produisent ces phénomènes de régression, il se fait habituellement dans le foyer un travail de réparation ; on y trouve, au bout d'un certain temps, ùn tissu conjonctif vasculaire. d'autant plus résistant qu'il est plus ancien; on admet généralement qu'il se développe aux dépens des tissus ambiants sous l'influence d'une phlegmasie provoquée par la présence du foyer, et l'on considère le sang comme étranger à sa production ; nous devons dire cependant que plusieurs auteurs ont attribué aux globules blancs contenus dans le foyer une part dans le travail d'organisation. Huguenin admet ainsi que, dans la pachyméningite, l'hémorrhagie peut être le phénomène primitif, et que la production de la fausse membrane reconnaît alors pour cause l'organisation des globules blancs contenus clans le caillot; Sperling a également conclu de ses expériences que la fausse membrane produite par l'injection de sang dans

L cavité arachnoïdienae est due à l'organisation de ce liquide ; il faul attendre de nouvelles recherches pour se prononcer sur ce po.nt adressant de physiologie pathologique.

Daas certains cas, le travail phlegmasique provoque par le fojei aboutit à la formation d'une enveloppe conjonctive qui peut ultérieurement se remplh de liquide; a s'est formé alors un kyste dans lequel on ae recoaaait plus que diffîcilemenl la lés.on initiale ; la préseace de matière coloraate daas le liquide et de graaulat.oas pigmentaires dans les parois rappelle cependant leur origine.

yëililOÎIjînJSO 98 J9 9lOBllè'T 9? JOllIXîO 9J JdQfUOà 2Ulq , SJaiqniUJ a ^ ARTICLE III. — TROUBLES PROVOQUES PAR LIIÉMORRH KC.K.

.10 ?9Jivey aol encb euasil esb &nteishù'l snob èidonr.qè £np sJ , L'hémorrhagie peut troubler les fonctions des orgaaes daus lesquels elle se développe, au moment où elle se produit, par l'ébranlement (choc) qu'elle leur imprime, ultérieurement par la perte de substance qui en résulte et la compression qu'elle exerce ; complètement silencieuse dans certains viscères (tels que La rate), elle donne heu dans d'autres organes, et particulièrement dans les centres nerveux, aux plus graves désordres: les uns sont passagers et doivent être rapportés à la paralysie fonctionnelle que produit le choc initial ; les autres persistent et sont dus à la deslruclion par le foyer de parties dont l'action ne peut être suppléée (paralysies, aneslhésies, aphasie). Si le foyer est considérable, il eu résulte un état d'anémie plus ou moins prononcé, quelquefois une mort rapide.

La fibrine du sang a tendance à diminuer dans le cours dune hémorrbagie unique; sa proportion augmente d'une manière 1res sensible à la suite d'hémorrhagies multipliées, séparées les unes des autres par un certain intervalle; mais cette fibrine n'est pas normale, «lie est plus lâchée, plus molle, moins rétraclile; chauffée avec de l'eau elle se dissout comme du jaune d'omf ; il se produit en outre une diminution plus ou moins notable de la coagulabil.té du sang, souvent temporaire : l'hémonha-ie appelle en quelque sorte l'hemorrhagie (1).

Lorsque l'hémorrhagie est modérée et quelle ne se renouvelle pas, le sang se répare aisément par une production surabondante d'hématoblastes ; cependant les éléments nouveaux restent un certain lemps plus petits que les globules normaux et leur activité fonctionnelle est nécessairement moins grande. Les hémorrhagies sont-elles très abondantes, ou viennent-elles à se renouveler? il se produit une altération profonde du sang; le nombre des globules rouges di-

(I) G. Ilayem, loc. at.

306 PROCESSUS MOBMOES.

minué dans des proporlions plus ou moins considérables, on peut le voir tomber de o,000,000 par millimètre cube à 1,000,000 et même à 800,000; la valeur individuelle d'une partie de ces éléments est de même le plus souvent affaiblie; l'examen chromomélrique • du sang, pratiqué en comparant la couleur de ce liquide étendu d'eau à celle du sang normal au même degré de dilution, permdt de constater que sa richesse en hémoglobine est considérablement amoindrie; mais celle différence tient surtout à l'hypoglobulie, car on trouve, à côté des petites globules, des hématies plus grandes qu'a l'état normal, de sorte que la moyenne des dimensions des globules du sang altérés par l'hémorrhagie dépasse celle des éléments du sang normal. On peut dire, en général, que le volume moyen de ces éléments est en raison inverse de leur nombre. Le chiffre des hématoblastes peut également être abaissé.

Lorsque les hérnorrhagies cessent, il se fait un travail de réparation dont les hématoblastes sont les principaux facteurs : ces éléments se multiplient et se transforment en globules rouges et l'on trouve en abondance des formes intermédiaires.